Diabetul este cea mai comună și semnificativă tulburare endocrină din punct de vedere clinic, afectând aproximativ 10% din adulții din majoritatea țărilor.
Un număr considerabil de pacienți dezvoltă complicații care pot reduce speranța de viață, cum ar fi afecțiunile cardiovasculare, renale, oftalmologice sau neurologice.
De obicei, medicii specializați în diabetologie sunt instruiți în diabet și endocrinologie, dar și în medicina internă generală. Cu toate acestea, unii dintre acești specialiști se concentrează exclusiv pe diabet. Unii se specializează și mai mult în subdomenii precum îngrijirea pacienților spitalizați, diabetul în timpul sarcinii, tehnologii precum pompele de insulină și monitorizarea continuă a glucozei, sau efectuarea de transplanturi de pancreas sau celule insulare.
Majoritatea persoanelor cu diabet zaharat sunt tratați în regim ambulator în cadrul asistenței medicale primare sau secundare, deși aproximativ 15% dintre toți pacienții internați au diabet. Mulți dintre aceștia sunt spitalizați pentru alte motive, însă diabetul poate complica tratamentul lor în timpul spitalizării.
Diabetul trebuie înțeles și abordat prin intermediul ascultării și implicării active a pacienților, iar abilitățile cheie în gestionarea diabetului includ învățarea de către pacienți a modului de gestionare a bolii lor pe termen lung și înțelegerea rolului echipei multidisciplinare în prevenirea și gestionarea complicațiilor diabetice pe termen lung, precum și cunoașterea tratamentului pentru situațiile de urgență diabetică. Este important de subliniat că, deoarece diabetul este o afecțiune cronică pe termen lung, construirea unor relații pe termen lung cu pacienții este o oportunitate valoroasă. Urgențele diabetice sunt adesea motive pentru internările în spital, iar acești pacienți pot necesita îngrijiri în departamentele de urgență sau în secțiile clinice pentru afecțiuni acute.
Diabetul zaharat este o afecțiune cronică, iar cei care suferă de aceasta pot accesa serviciile de asistență medicală atât pentru monitorizarea periodică a stării lor de sănătate, cât și pentru o serie de alte motive, care pot sau nu avea legătură cu diabetul. În ceea ce urmează, ne concentrăm pe modul în care să abordăm persoanele cu diabet în contexte care nu implică situații de urgență.
Toate persoanele cu diabet trebuie examinate periodic pentru a evalua nivelul lor de control glicemie şi apariţia complicaţiilor.
Starea generală:
Controlul glicemic:
Dezvoltarea complicaţiilor:
Riscul cardiovascular:
Examenul fizic efectuat la persoanele cu diabet se adaptează în funcție de contextul clinic specific și de prezența eventualelor complicații. Figura de mai jos ilustrează diverse semne fizice care pot fi observate la persoanele cu diabet zaharat: unele dintre aceste semne sunt direct rezultatul complicațiilor hiperglicemiei, în timp ce altele sunt afecțiuni asociate cu diabetul (de exemplu, vitiligo, o boală autoimună care apare uneori la persoanele cu diabet zaharat tip 1).
Caracteristici ale bolii vasculare periferice:
Caracteristici ale neuropatiei:
Aspect clinic general:
Elementele care trebuie căutate în examinarea pacientului cu diabet zaharat (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Obiectivele examenului obiectiv la pacienţii cu diabet zaharat:
Diabetul zaharat reprezintă o tulburare metabolică complexă caracterizată prin prezența cronică a nivelurilor crescute de glucoză în sânge, cauzată de un deficit relativ de insulină, de insulinorezistență sau de o combinație a ambelor. În anul 2017, conform estimărilor Federației Internaționale de Diabet, aproximativ 425 de milioane de oameni (adică 1 din 11 din populația globală) sufereau de diabet, iar prognozele indică o creștere la aproximativ 693 de milioane până în anul 2045.
Diabetul este asociat cu o serie de complicații care pot avea un impact pe termen scurt și lung asupra calității vieții și speranței de viață, și care sunt asociate cu costuri semnificative pentru sistemul de sănătate. Aceste complicații includ evenimente metabolice acute, precum și complicații macrovasculare care cresc riscul bolilor coronariene, a bolilor vasculare periferice și a accidentelor vasculare cerebrale. De asemenea, diabetul poate duce la leziuni microvasculare, care sunt responsabile pentru dezvoltarea retinopatiei, nefropatiei și neuropatiei.
În anul 2017, diabetul a fost cauza a aproximativ 4 milioane de decese, reprezentând 10,7% din totalul deceselor la nivel global. Această cifră depășește numărul total de decese provocate de HIV/SIDA, tuberculoză și malarie combinate. Diagnosticul de diabet la un bărbat sau o femeie la vârsta de 55 de ani reduce speranța de viață cu 5 și, respectiv, 6 ani. În contrast, diabetul de tip 2 diagnosticat după vârsta de 80 de ani are un impact limitat asupra speranței de viață. De asemenea, trebuie menționat că boala coronariană reprezintă cea mai comună cauză de deces la persoanele cu diabet zaharat în vârstă de 65 de ani sau mai în vârstă, reprezentând două treimi din totalul deceselor din această categorie.
Prevalenţa diabetului, ajustată în funcţie de vârstă, la adulţi cu vârste cuprinse între 20 şi 79 de ani în 2017 (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Insulina este un hormon crucial în reglarea producției de energie la nivelul celulelor și a echilibrului macronutrienților proveniți din alimente. Acest hormon este format dintr-un lanț peptidic de 51 de aminoacizi, cuprinzând două lanțuri polipeptidice, A și B, și este sintetizat în celulele β ale insulelor pancreatice Langerhans.
Structura aminoacizilor insulinei (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
(A) Insulina umană. (B) Modificarea insulinei umane produce analogi de insulină cu acţiune rapidă. Lispro este creat prin inversarea ordinii aminoacizilor prolină şi lizină în poziţiile 28 şi 29 ale lanţului B. Aspart este un analog similar, creat prin înlocuirea pralinei în poziţia 28 a lanţului B cu un reziduu de acid aspartic. Glulisina este un analog similar, creat prin înlocuirea asparaginei în poziţia B3 cu lizina, iar lizina în poziţia B29 este înlocuită cu acid glutamic. (C) Modificarea insulinei umane produce analogi de insulină cu acţiune lungă. Insulina glargină este creată prin înlocuirea asparaginei în poziţia 21 a lanţului A cu un reziduu de glicină şi adăugarea a două arginine la capătul lanţului B. Detemir elimină treonina din poziţia 30 a lanţului B şi adaugă un lanţ de acid gras la lizină în poziţia B29. Degludec este creat prin îndepărtarea treoninei din poziţia 30 a lanţului B şi ataşarea, printr-un link de acid glutamic, a unui acid gras cu 16 atomi de carbon, la lizină, în poziţia 29 a lanţului B.
Sinteza, procesarea în interiorul celulei și secreția insulinei de către celula β reprezintă un aspect caracteristic al modului în care organismul produce și utilizează mai mulți hormoni peptidici. După secreție, insulina intră în circulația portală și este transportată la ficat, care este principala țintă a acestui hormon. Aproximativ jumătate din insulina secretată este eliminată și degradată în ficat, în timp ce restul este descompus în principal în rinichi. Peptidul C este eliminat parțial de ficat (și oferă, astfel, o măsură utilă a ratei de secreție a insulinei), dar este preponderent eliminat în rinichi.
Porţiune a unei celule beta (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Ribozomii produc preproinsulina din ARN-ul mesager al insulinei (ARNm). Porţiunea hidrofobă „pre” a pre-proinsulinei îi permite să se transfere în aparatul Golgi şi, ulterior, este scindată enzimatic. Pro-insulina este inclusă în granule secretoare din aparatul Golgi. Acestea se maturizează şi trec spre membrana celulară, unde sunt depozitate înainte de eliberare. Molecula de proinsulina suferă apoi un process de împăturire şi este stabilizată prin legături disulfidice. Fragmentul de peptidă inertă biochimic cunoscută sub denumirea de peptid de legătură (peptid-C) se desparte de proinsulină în procesul secretor, lăsând insulina ca un complex de două lanţuri peptidice legate. Cantităţile echimolare de insulină şi peptid-C sunt eliberate în circulaţie prin „calea reglementată”. O cantitate mică de insulină este secretată de celula beta direct prin „calea constitutivă”, care ocoleşte granulele secretorii.
Secreția insulinei se caracterizează printr-o rată de bază redusă pe tot parcursul zilei, ceea ce duce la o concentrație plasmatică scăzută de insulină între mese și în timpul nopții. După consumul de alimente, are loc o creștere rapidă a concentrației de insulină în circulație, care revine la nivelurile de bază în aproximativ 2 ore.
Reglarea locală a secreţiei de insulină la nivelul celulei beta (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Glucoza (în stânga) intră în celula beta prin proteina transportoare GLUT-2, care este strâns asociată cu enzima glicolitică glucokinază. Metabolismul glucozei din celula beta generează adenozin trifosfat (ATP). ATP-ul închide canalele de potasiu în membrana celulară (a). Şi sulfonilureele pot determina închiderea canalelor de potasiu prin legare de receptorul celulei beta. Închiderea canalelor de potasiu determină depolarizarea membranei celulare, permiţând ioniilor de calciu să intre în celulă prin canalele de calciu din membrana celulară (b). Creşterea calciului intracelular declanşează activarea protein-kinazei dependente de calciu care, prin etapele intermediare de fosforilare, conduce la fuziunea granulelor ce conţin insulină cu membrana celulară şi la exocitoza conţinutului de granule bogate în insulină. Mecanisme similare produc secreţie hormon-granulă în multe alte celule endocrine.
Profilul glicemie şi al insulinemiei la persoanele fără diabet (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Insulina își exercită efectele prin interacțiunea cu un receptor prezent în membrana celulară a numeroase celule. Acest receptor constă dintr-un dimer format din două subunități alfa, care conțin site-uri de legare pentru insulină, și două subunități beta, care traversează membrana celulară. Atunci când insulina se leagă de subunitățile alfa, acest eveniment provoacă o modificare în structura subunităților beta, declanșând activarea tirozinkinazei și inițierea unei serii de reacții în cascada semnalizării intracelulare. Complexul format din insulină și receptor este ulterior internalizat de către celulă, insulina este degradată, iar receptorul este reciclat pentru a putea fi folosit din nou la suprafața celulei.
Acţiunea insulinei la nivelul celulelor periferice (de ex. muşchi şi ţesut adipos) (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Receptorul de insulină este format din subunităţi alfa şi beta legate de punţi disulfidice (stânga sus). Subunităţile beta traversează membrana celulară. Proteina transportoare GLUT-4 (dreapta jos) este depozitată în veziculele intracelulare. Legarea insulinei la receptorul său iniţiază multe acţiuni intracelulare, inclusiv translocarea acestor vezicule la membrana celulară, purtând GLUT-4 cu ele; acest lucru permite transportul glucozei în celulă.
Nivelele de glucoză sunt strict reglate la persoanele sănătoase și rareori depășesc intervalul de 3,5-8,0 mmol/L (63-144 mg/dl), indiferent de efectele diferitelor alimente, post sau activitatea fizică. Această reglare atentă a glicemiei este esențială deoarece anumite țesuturi, cu precădere creierul, depind de glucoză ca sursă de energie, însă concentrațiile ridicate de glucoză pot provoca modificări ireversibile ale proteinelor celulare.
Principalul organ implicat în menținerea homeostazei glicemiei este ficatul. Ficatul preia glucoza din sânge și o stochează sub forma glicogenului în perioadele postabsorptive (perioadele dintre mese), eliberând-o ulterior în circulație pentru a se potrivi ratei de consum de glucoză de către țesuturile periferice. Prin procesul de gluconeogeneză, ficatul generează glucoză prin combinarea moleculelor cu trei atomi de carbon provenite din descompunerea grăsimilor (glicerol), din glicogenul muscular (lactat) și din proteine (de exemplu, alanina), pentru a forma molecule de glucoză cu șase atomi de carbon.
În ceea ce privește producția de glucoză, peste 90% din cele aproximativ 200 de grame de glucoză consumate zilnic provin din glicogenul hepatic și gluconeogeneza hepatică, iar restul provine din gluconeogeneza renală.
Utilizarea glucozei în organism implică în principal creierul, care are nevoie constantă de acest substrat pentru a funcționa corect. La o persoană de 70 de kilograme, creierul necesită aproximativ 1 mg/kg de greutate corporală pe minut, adică aproximativ 100 de grame pe zi. Creierul preia glucoza independent de insulină și o oxidează la dioxid de carbon și apă. În ceea ce privește alte țesuturi, cum ar fi mușchii și țesutul adipos, acestea au transportori de glucoză sensibili la insulină și preiau glucoza în răspuns la creșterea glicemiei și a nivelurilor de insulină după mese. În alte momente, cerințele energetice ale acestor țesuturi sunt acoperite în principal prin oxidarea acizilor grași. Glucoza preluată de către mușchi poate fi stocată sub formă de glicogen sau metabolizată pentru a forma lactat sau dioxid de carbon și apă. Țesutul adipos utilizează glucoza pentru sinteza trigliceridelor; prin procesul de lipoliză, acizii grași sunt eliberați din trigliceride împreună cu glicerolul, care reprezintă un substrat pentru gluconeogeneza hepatică.
Membranele celulare nu permit trecerea glucozei prin ele. Pentru a facilita intrarea glucozei în celule, există o familie de proteine specializate în transportul glucozei, denumite GLUT (transportatori de glucoză). Funcția GLUT-1 până la GLUT-3 nu depinde de insulină, însă insulina stimulează absorbția glucozei în țesutul muscular și adipos prin intermediul GLUT-4. De obicei, GLUT-4 se găsește în citoplasmă, dar după ce insulina se leagă de receptorul său, acest transportator de glucoză se mută la suprafața celulei, unde facilitează intrarea glucozei.
În ceea ce privește reglarea hormonală, insulina joacă un rol major în reglarea metabolismului intermediar, dar efectele sale în repaus alimentar și în perioada postprandială sunt diferite. În timpul repausului alimentar, principalul rol al insulinei este de a controla eliberarea glucozei din ficat, în timp ce în perioada postprandială, aceasta favorizează absorbția glucozei în țesuturile muscular și adipos.
Există și o serie de „hormoni contra-regulatori” care antagonizează acțiunea insulinei și sunt, de asemenea, importanți pentru menținerea nivelului normal al glicemiei. Atunci când glicemia scade sub limita normală, pancreasul secretă glucagon din celulele alfa. În același timp, se eliberează și alți hormoni, precum noradrenalina (norepinefrina), cortizolul și hormonul de creștere. Acești hormoni contra-regulatori cresc producția de glucoză în ficat și reduc utilizarea glucozei în țesutul muscular și adipos, indiferent de nivelul insulinei.
Efectele prandiale şi postprandiale ale insulinei (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
În stare de post, concentratiile de insulină sunt scăzute si actionează în principal ca un hormon hepatic, modulând producţia de glucoză (prin glicogenoliză şi gluconeogeneză) din ficat. Producţia de glucoză hepatică creşte pe măsură ce nivelul insulinei scade. În starea postprandială, concentraţiile de insulină sunt mari, suprimă producţia de glucoză din ficat şi promovează intrarea glucozei în ţesuturile periferice, în special muşchii scheletici şi ţesutul adipos (utilizarea crescută a glucozei).
Diabetul poate fi împărțit în două categorii principale:
Diabetul gestațional se referă la intoleranța la glucoză care apare pentru prima dată în timpul sarcinii.
Diabetul primar este clasificat în următoarele categorii:
Diabetul secundar poate fi împărțit în următoarele categorii:
Spectrul diabetului: comparație între diferitele tipuri de diabet zaharat
Deși diabetul de tip 1 și diabetul de tip 2 sunt considerate două entități distincte din punct de vedere epidemiologic, din perspectivă clinică ele pot apărea ca un spectru – distincte la cele două extremități, dar cu zone de suprapunere în mijloc.
Un aspect important de menționat este că aproximativ 1-3% dintre cazurile de diabet diagnosticate la persoanele sub vârsta de 30 de ani sunt cauzate de mutații genetice unice (mutații monogenice). Deși rare, identificarea acestor cazuri este crucială, deoarece implicațiile și tratamentele sunt diferite în comparație cu diabetul de tip 1 sau de tip 2.
Toate formele de diabet rezultă din secreția inadecvată de insulină în raport cu necesitățile organismului, iar scăderea progresivă a secreției de insulină este o trăsătură comună a ambelor forme obișnuite de diabet zaharat. Prin urmare, este posibil ca unele persoane cu diabet de tip 1 mediat imun să nu necesite insulină la momentul diagnosticului, în timp ce mulți pacienți cu diabet de tip 2 pot avea nevoie de terapie cu insulină în cele din urmă.
Diabetul de tip 1 este caracterizat de un deficit de insulină și reprezintă aproximativ 5-10% din totalul cazurilor de diabet. Acest tip de diabet este de obicei diagnosticat la copii și adulți tineri, cu o incidență maximă în jurul perioadei pubertății, dar poate apărea la orice vârstă. În anul 2017, peste un milion de copii și adolescenți aveau diabet de tip 1, iar aproximativ 132.600 de cazuri noi erau diagnosticate în fiecare an. Incidența diabetului de tip 1 variază semnificativ în întreaga lume, cu cele mai mari rate înregistrate în regiunile nordice ale Europei și în Orientul Mijlociu.
Diabetul de tip 1 poate fi clasificat în două subtipuri:
În majoritatea cazurilor, în special în țările occidentale, diabetul de tip 1 este de tip 1A, caracterizat prin mecanisme imune care atacă celulele producătoare de insulină. Există, totuși, o variantă mai rară a acestui tip de diabet, cunoscută sub numele de diabet latent autoimun al adultului (LADA), care se caracterizează prin progresia mai lentă a deficitului de insulină și care apare la vârste mai înaintate în viață.
Există anumite afecțiuni specifice ale organelor care pot fi asociate cu diabetul de tip 1, cum ar fi bolile tiroidiene autoimune, boala celiacă, boala Addison și anemia pernicioasă. Mecanismele moleculare care stau la baza dezvoltării diabetului de tip 1 nu sunt încă pe deplin înțelese, dar implică declanșarea unei reacții autoimune care duce la distrugerea celulelor producătoare de insulină la persoanele cu o predispoziție genetică. Inițial, în circulație apar autoanticorpi direcționați împotriva insulelor pancreatice, deseori cu mulți ani înainte de debutul clinic al bolii. Antigenele insulelor pancreatice includ:
Anticorpi anti-insule pancreatice (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Pentru determinarea anticorpilor anti-insulari (ICA) se utilizează tehnica imunofluorescenţei care detectează legarea autoanticorpilor de celulele insulei. O mare parte din această reacţie de colorare se datorează anticorpilor specifici pentru decarboxilaza acidului glutamic (GAD) şi proteina tirozin-fosfataza (IA-2, cunoscută şi sub denumirea de ICA512). Alţi autoanticorpi insulari implicaţi, sunt transportorul cationic ZnT 8 şi mai recent identificat, tetraspanina 7. Autoanticorpii insulinici apar şi în circulaţie, dar nu contribuie la reacţia ICA.
Această etapă este urmată de o fază în care se pierde treptat capacitatea celulelor beta de a secreta insulină, manifestată histologic prin prezența unui infiltrat cronic de celule mononucleare inflamatorii, cum ar fi limfocitele T și macrofagele, la nivelul insulelor pancreatice (fenomen cunoscut sub numele de insulită). În cele din urmă, când celulele beta nu mai pot produce suficientă insulină pentru a satisface nevoile organismului, apar simptomele caracteristice ale diabetului.
Insula pancreatică și infiltrarea cronică cu celule inflamatorii (insulită) (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Un aspect notabil este faza de recuperare parțială a secreției endogene de insulină, care poate surveni în primele luni după diagnosticare și inițierea tratamentului (numită uneori „luna de miere”). În această perioadă, doza de insulină poate fi redusă sau chiar temporar întreruptă. Studiile recente au relevat că unele persoane cu diabet zaharat de tip 1 continuă să producă cantități mici de insulină chiar și după multe decenii de la diagnostic.
Motivul acestui fenomen nu este pe deplin clar, dar pare să fie asociat cu un control strict al nivelului glicemiei după diagnostic, ceea ce poate prelungi funcționarea celulelor beta.
Posibilitatea detectării autoanticorpilor la copii înainte de apariția diabetului de tip 1 deschide perspectiva unor studii pentru prevenirea bolii prin intervenții de imunomodulare, însă aceste abordări sunt încă în curs de dezvoltare.
Susceptibilitatea crescută la diabetul de tip 1 este în parte ereditară, dar boala nu este exclusiv determinată de factorii genetici. De exemplu, gemenii identici ai unei persoane cu diabet de tip 1 au o probabilitate de 30-50% de a dezvolta și ei boala, ceea ce sugerează că sunt implicați și factori non-genetici în dezvoltarea bolii. Riscul de a dezvolta diabet până la vârsta de 20 de ani este mai mare dacă tatăl are diabet (5-7%) decât dacă mama are diabet (2-5%). În cazul în care un copil are diabet de tip 1, fiecare frate sau soră are un risc de 4-6% de a dezvolta diabet. Acest risc crește la aproximativ 20% la frații cu același tip de antigen leucocitar uman (HLA, human leucocyte antigen) ca și persoana cu diabet.
Sistemul antigenic leucocitar uman
Susceptibilitatea genetică la diabetul de tip 1 implică mai multe gene, dar contribuția cea mai semnificativă o au polimorfismele din regiunea HLA. Genele HLA sunt extrem de variabile și influențează sistemul imun al organismului. Peste 90% dintre persoanele cu diabet de tip 1 au anumite variante ale genelor HLA, cum ar fi HLA-DR3-DQ2, HLA-DR4-DQ8 sau ambele, în comparație cu aproximativ 35-40% din populația generală. Cu toate acestea, unele alele HLA pot conferi protecție împotriva bolii, cum ar fi alela DQB1*0602.
Alte gene sau regiuni genice
Pe lângă genele HLA, cercetările genetice au identificat mai mult de 50 de gene non-HLA și regiuni genice care pot influența riscul de a dezvolta diabet de tip 1. Aceste gene includ gena care codifică insulina și altele implicate în răspunsul imun.
Chiar dacă susceptibilitatea la diabetul de tip 1 are o componentă genetică, este important să menționăm că 80-90% dintre persoanele recent diagnosticate cu diabet de tip 1 nu au un istoric familial de diabet, iar doar 10% dintre persoanele cu gene de susceptibilitate HLA dezvoltă de fapt diabet de tip 1. Acest lucru sugerează că factorii genetici nu sunt singurii responsabili pentru apariția diabetului de tip 1 și că factorii de mediu au, de asemenea, un rol crucial.
Au fost identificați numeroși potențiali factori de mediu care pot influența apariția diabetului de tip 1, dar niciunul dintre aceștia nu este considerat necesar sau suficient pentru a declanșa boala. Acești factori includ:
Mecanismul prin care acești factori de mediu interacționează cu sistemul imunitar pentru a declanșa diabetul de tip 1 este încă incert și există mai multe teorii care încearcă să explice această interacțiune:
Diabetul de tip 2 este cea mai răspândită formă de diabet și cuprinde aproximativ 90% din toate cazurile de diabet. Este, de asemenea, una dintre cele mai comune boli netransmisibile. Prevalența diabetului de tip 2 este în creștere rapidă, datorită unei combinații de factori, cum ar fi creșterea populației, prelungirea speranței de viață, supraviețuirea mai îndelungată a persoanelor cu diabet de tip 2, debutul mai timpuriu al bolii și îmbunătățirea diagnosticului.
Diabetul de tip 2 poate fi considerat o boală asociată cu excesul de nutrienți, iar incidența sa a crescut odată cu epidemia de obezitate, alimentația necorespunzătoare și scăderea nivelului de activitate fizică.
Prevalența diabetului de tip 2 variază semnificativ în întreaga lume, cu cele mai ridicate rate înregistrate în Insulele Orientului Mijlociu și în regiunile din Pacific, iar cele mai scăzute rate în Africa și Europa. Deși deseori este perceput ca o boală a prosperității, este important de menționat că aproximativ trei sferturi dintre persoanele cu diabet de tip 2 trăiesc în țări cu venituri mici și medii. De asemenea, este interesant faptul că cea mai rapidă creștere a incidenței diabetului de tip 2 are loc în țările cu economii în dezvoltare rapidă, precum India și China. Mai mult de două treimi dintre persoanele cu diabet trăiesc în mediul urban.
Persoanele care sunt gemeni identici cu altele afectate de diabet de tip 2 prezintă un risc mai mare de 50% de a dezvolta și ele această afecțiune, ceea ce indică o influență semnificativă a factorilor genetici asupra bolii. Diabetul de tip 2 este o afecțiune cu o bază genetică complexă și, asemenea diabetului de tip 1, studiile genetice de asociere au permis identificarea locurilor de susceptibilitate legate de boală.
Multe dintre aceste locuri genetice sunt asociate cu dezvoltarea sau funcția celulelor beta din pancreas și nu prezintă suprapunere cu genele sistemului imun implicate în diabetul de tip 1.
Un exemplu notabil în cazul diabetului de tip 2 este factorul de transcriere 7-like 2 (TCF7-L2), care este o variantă genetică frecventă la persoanele de origine europeană. În cazul persoanelor de origine asiatică, o variantă relevantă este KCNQ1 (un canal de potasiu dependent de voltaj). Cu toate acestea, majoritatea acestor markeri genetici prezintă un risc relativ mic, iar împreună explică mai puțin de 20% din ereditatea diabetului de tip 2.
În ceea ce privește vârsta, este important de menționat că funcția celulelor beta pancreatice tinde să scadă odată cu înaintarea în vârstă, ceea ce contribuie la creșterea incidenței diabetului de tip 2. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu această formă de diabet au peste 40 de ani, iar un număr semnificativ are peste 65 de ani. Cu toate acestea, diabetul de tip 2 devine tot mai comun și la copii și adulți tineri.
Un alt aspect important este legat de originile fetale ale diabetului de tip 2. S-a constatat o relație între greutatea scăzută la naștere și în primul an de viață și dezvoltarea ulterioară a intoleranței la glucoză, în special la persoanele care dobândesc ulterior exces de greutate în viața adultă. Această teorie sugerează că condițiile nutriționale deficitare în primii ani de viață pot afecta dezvoltarea și funcționarea celulelor beta pancreatice, predispoziționând astfel la dezvoltarea diabetului mai târziu în viață. De asemenea, trebuie menționat că greutatea scăzută la naștere poate predispune la alte afecțiuni cronice la vârsta adultă, cum ar fi bolile cardiovasculare, hipertensiunea arterială și osteoporoza.
Obezitatea reprezintă un factor major de risc pentru dezvoltarea diabetului de tip 2, crescând acest risc cu până la 80-100 de ori. De fapt, aproximativ 80-85% din riscul general de a dezvolta diabet de tip 2 este atribuit obezității. În regiuni precum Europa de Vest și America de Nord, între 80% și 90% dintre adulții cu diabet de tip 2 sunt supraponderali, iar aproape jumătate dintre aceștia sunt obezi. De asemenea, trebuie menționat că distribuția grăsimii în corp, în special acumularea de grăsime viscerală în zona abdominală, crește semnificativ riscul de diabet de tip 2. Cu cât cantitatea de grăsime viscerală este mai mare, cu atât riscul este mai crescut, indiferent de nivelul general de obezitate.
Dieta joacă, de asemenea, un rol important în riscul de dezvoltare a diabetului de tip 2. Anumite tipuri de alimente și modele alimentare sunt asociate cu un risc crescut sau redus. Alimentele și obiceiurile alimentare care cresc riscul includ grăsimile alimentare, în special cele saturate, consumul de carne roșie și carne procesată, alimentația bogată în mâncare prăjită, inclusiv cartofi prăjiți, consumul crescut de orez alb și băuturile îndulcite cu zahăr. Pe de altă parte, consumul de cereale integrale, cantitățile sporite de fructe și legume, produsele lactate fermentate, peștele gras și urmarea unui model de dietă mediteraneană sunt asociate cu un risc mai mic de dezvoltare a diabetului de tip 2.
Un alt factor de risc important este sedentarismul, adică lipsa activității fizice și comportamentul sedentar. Inactivitatea fizică contribuie semnificativ la creșterea riscului de diabet de tip 2.
Există și alți factori de risc care includ urbanizarea, sărăcia, modele neregulate de somn, expunerea la toxine din mediu și boli mintale. Acești factori pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea diabetului de tip 2.
Dezbaterea despre importanța relativă a defecțiunilor în secreția și funcționarea insulinei în dezvoltarea diabetului de tip 2 a fost intensă și variază între indivizi. Cu toate acestea, ambii factori sunt esențiali pentru apariția diabetului.
În ceea ce privește diabetul de tip 2, eficacitatea insulinei scade datorită creșterii rezistenței la insulină. Acesta este un fenomen în care insulina nu poate produce efectele sale biologice normale la niveluri obișnuite în organism. Manifestările acestei rezistențe includ incapacitatea insulinei de a:
Deși nu avem o înțelegere completă asupra motivelor apariției rezistenței la insulină, se pare că excesul de nutrienți joacă un rol. Trigliceridele se acumulează la nivel celular în ficat și mușchi, blocând astfel activitatea unui element crucial în răspunsul la insulină, cunoscut sub numele de IRS-1. Această problemă afectează modul în care insulina gestionează glucoza și lipidele. Cu toate acestea, insulina poate încă să activeze o cale specifică, numită calea proteinkinazei activate de mitogen (MAP), care este implicată în diverse procese, precum inflamația, creșterea celulelor și ateroscleroza.
Rezistența la insulină, în sine, nu determină apariția diabetului. Doar aproximativ 20% dintre cei cu o rezistență caracteristică diabetului ajung să sufere de această afecțiune. În situații de rezistență crescută la insulină, corpul răspunde printr-o secreție mai mare de insulină, iar persoanele recent diagnosticate cu diabet sunt adesea marcate de o producție excesivă de insulină. Acest aspect a făcut ca unii să se întrebe dacă celulele beta au un rol determinant în cauza diabetului.
Cu toate acestea, disfuncțiile legate de secretarea insulinei apar la debutul diabetului de tip 2 și se agravează cu timpul.
Un indicator timpuriu este dispariția primei etape din procesul tipic bifazic de secreție a insulinei. Deși nivelurile circulante de insulină sunt superioare la cei cu diabet comparativ cu cei sănătoși, aceste niveluri sunt insuficiente pentru a menține echilibrul glucozei. La momentul diagnosticării, cel puțin jumătate din funcționalitatea și masa celulelor β sunt compromise.
Un deficit relatic de insulină se corelează cu o producție crescută de glucoză din ficat și o absorbție redusă a glucozei în țesuturile periferice, mediată de insulină. Tantoamele hiperglicemice și excesul de lipide au efecte toxice asupra celulelor β, fenomen numit glucotoxicitate, care se presupune că amplifică pierderea celulelor beta și dezechilibrul glucozei. Cu trecerea timpului, producția de insulină diminuează, fenomen denumit „curba Starling” a pancreasului. Durata și evoluția acestei curbe sunt foarte variabile între indivizi.
În esență, diabetul de tip 2 reprezintă o condiție în care insuficiența insulinei, în contextul unei cereri crescute, duce la o producție excesivă de insulină de către un set redus de celule beta funcționale, evoluând în timp către o lipsă totală de insulină și necesitatea tratamentului cu insulină.
În cazul diabetului de tip 2, există o secreție sporită de glucagon, probabil din cauza scăderii nivelelor de insulină intrainsulară, ce conduce la o producție crescută de glucoză la nivel hepatic.
Reacția organismului la glucoză administrată pe cale orală este mai intensă decât la cea administrată intravenos, un aspect numit „efect incretinic”. Acesta este influențat de doi hormoni – GLP-1 (glucagon-like peptide-1) și GIP (glucose-dependent insulinotrophic polypeptide) – care sunt eliberați din sistemul digestiv după consumul de mâncare. Rolul lor esențial este de a stimula producția de insulină din celulele β, la prezența glucozei, în timp ce inhibă secreția de glucagon. Acești hormoni au și capacitatea de a încetini evacuarea gastrică și de a induce senzația de sațietate. Ambii au o durată de viață scurtă în organism, fiind rapid degradați de enzima DPP4 (dipeptidil peptidaza-4). În diabetul de tip 2, efectul incretinic este diminuat.
Referitor la reabsorbția glucozei la nivel renal, proteina SGLT2 (sodium-glucose transporter 2), localizată în tubulii renali proximali, are rolul de a reabsorbi glucoza din filtrul renal și de a o reintroduce în circulație. Aceasta stabilește pragul renal pentru glucoză, care în mod normal este de aproximativ 10-11 mmol/L (180-200 mg/dl). Acest mecanism previne eliminarea glucozei prin urină, dar în contextul diabetului de tip 2, este contraproductiv. Procesul devine hiperactiv și contribuie la menținerea unui nivel crescut al glucozei în sânge.
Aproximativ 1-3% dintre persoanele diagnosticate cu diabet înainte de a împlini 30 de ani suferă de diabet monogenic, cunoscut anterior ca „diabetul de maturitate la tineri” (MODY – maturity-onset diabetes of the young). Acest tip de diabet este cauzat de o singură mutație genetică, adesea moștenită, ce afectează în primul rând funcționarea celulelor β. Alte particularități pot apărea și în afara pancreasului. De multe ori, persoanele cu diabet monogenic sunt greșit diagnosticate cu diabet de tip 1 sau 2. Astfel, trebuie avut în vedere acest tip de diabet la persoanele cu debut timpuriu care au un istoric familial în acest sens. Se așteaptă ca, odată cu creșterea conștientizării, diagnosticarea corectă să devină mai frecventă.
Diabetul de tip 1 nu apare la copii cu vârsta sub 6 luni. Prin urmare, nou-născuții care dezvoltă diabet în această perioadă ar putea avea un defect monogenic. Diabetul neonatal tranzitoriu se manifestă imediat după naștere, dar de obicei dispare după aproximativ 12 săptămâni. Cu toate acestea, la aproape jumătate dintre acești pacienți, diabetul revine mai târziu în viață. Majoritatea au anomalii legate de genele ZAC și HYMAI de pe cromozomul 6q. Printre cauzele frecvente ale diabetului neonatal permanent se numără mutațiile în gena KCNJ11, responsabilă de codificarea subunității Kir6.2 a canalului de potasiu-ATP din celulele beta.
La un procent de 20% dintre acești copii pot apărea tulburări neurologice. Diabetul este rezultatul unor deficiențe în secreția de insulină și nu a distrugerii celulelor β. Acesta poate fi eficient tratat cu sulfoniluree, chiar și după perioade îndelungate de terapie cu insulină.
Cauze monogenice de diabet
Debutul diabetului poate fi manifestat rapid, gradual sau fără simptome evidente, sau poate fi identificat prin intermediul unei complicații asociate diabetului.
De obicei, copiii și tinerii adulți prezintă simptomele tradiționale într-un interval de 2-6 săptămâni, care includ:
La tineri, adesea apare prezența cetonuriei, care, dacă nu este identificată și tratată, poate evolua către cetoacidoză.
Manifestarea clinică poate fi întinsă pe o perioadă de luni sau chiar ani, în mod particular la adulții mai în vârstă. Simptomele precum setea, urinarea frecventă și pierderea în greutate sunt des întâlnite. Cu toate acestea, pot apărea și alte semne cum ar fi oboseala, probleme de vedere (legate de schimbările refractive cauzate de nivelul crescut de zahăr) sau mâncărimi la nivel genital datorate infecției cu Candida.
Complicațiile pot fi variate, incluzând:
Se crede că aproape jumătate dintre persoanele cu diabet nu sunt conștiente de această afecțiune. Rata de conștientizare diferă la nivel global, fiind de aproximativ o treime în țările dezvoltate și ajungând până la trei sferturi în unele țări mai puțin dezvoltate. Astfel, până la o treime dintre diagnosticele de diabet sunt identificate întâmplător. Multe țări au implementat programe de detectare precoce pentru a identifica persoanele cu diabet care nu prezintă simptome evidente.
Persoanele pot manifesta pierderea în greutate și deshidratare, iar respirația lor poate avea un miros asemănător cu cel al cetonelor. Indivizii mai în vârstă pot avea complicații. Uneori, pot exista indicii fizice ale unei afecțiuni care cauzează diabet secundar. Cei cu o rezistență înaltă la insulină pot prezenta acantosis nigricans, o pigmentare întunecată la nivelul gâtului și în zona axilei. Jumătate dintre cei cu diabet de tip 2 au hipertensiune arterială, procentul fiind mai mare în rândul persoanelor de origine africană și caribeană.
Criterii de diagnostic ale diabetului – Organizaţia Mondială a Sănătăţii:
O singură valoare anormală a glicemiei este suficientă pentru diagnostic în cazul pacienților simptomatici, iar în cazul pacienţilor asimptomatici sunt necesare două determinări anormale. Testul de tolerență la glucoză este necesar doar în cazul unui diagnostic incert şi pentru diagnosticul diabetului asociat fibrozei chistice şi a celui gestaţional.
Testul oral de toleranță la 75 grame de glucoză: criteriile Organizației Mondiale a Sănătății
Odată suspectat, diagnosticul diabetului devine simplu. Acesta se poate confirma prin teste de laborator care măsoară glicemia de bază, glicemia la oricare moment al zilei sau glicemia la 2 ore după un test cu 75 g de glucoză. Un alt mod de diagnosticare, introdus în 2011, este prin măsurarea hemoglobinei glicate (HbA1c), care arată nivelul mediu al glicemiei pe parcursul mai multor săptămâni și ghidează tratamentul.
Dacă glicemia de bază este de cel puțin 7,0 mmol/l (126 mg/dl), sau dacă glicemia la oricare moment sau la 2 ore după testul de toleranță la glucoză este de cel puțin 11,1 mmol/l (200 mg/dl), sau dacă HbA1c este de cel puțin 48 mmol/mol (6,5%), se poate confirma diagnosticul de diabet. Dacă există simptome, un singur test poate confirma diagnosticul, dar fără simptome, sunt necesare două teste.
Glicemia de bază, glicemia la 2 ore și HbA1c identifică diferite grupuri de pacienți cu diabet. Aceasta înseamnă că un individ poate fi diagnosticat folosind un criteriu, dar nu neapărat toate.
Criteriile de diagnostic identifică două niveluri atipice de glucoză: glicemia bazală modificată (GBM) și scăderea toleranței la glucoză (STG). Acestea sunt adesea etichetate ca „pre-diabet”, deși această denumire nu este complet adecvată, având în vedere că mulți dintre cei diagnosticați nu vor dezvolta diabet. GBM și STG nu reprezintă condiții clinice distincte, dar marchează persoanele cu risc crescut de a avea diabet sau afecțiuni cardiace. Cei cu STG au un risc similar pentru boli de inimă ca și cei cu diabet, fără a prezenta complicații la nivelul micilor vase sanguine. Există o suprapunere parțială între GBM și STG, și riscurile legate de boli cardiace și diabet nu pot fi comparate direct.
Diagnosticul scăderii toleranței la glucoză se face prin intermediul unui test de toleranță la glucoză, iar acuratețea valorilor măsurate la 2 ore poate varia. GBM se referă la un nivel de glucoză, în stare de post, cuprins între 6,1 și 6,9 mmol/l (110-126 mg/dl). Un beneficiu al identificării GBM este evitarea testului de toleranță la glucoză. Totuși, definiția GBM potrivit ADA variază față de cea a OMS, cu un prag stabilit la 100 mg/dl (5,6 mmol/l).
Prezența glicozuriei, deși nu confirmă diabetul, necesită investigații suplimentare. Aceasta apare mai des la seniori, având un prag renal diferit pentru glucoză. De asemenea, poate fi semnul unei afecțiuni genetice numite glicozurie renală familială, care afectează modul în care sodiul și glucoza sunt transportate, fiind întâlnită la 1 din 400 de indivizi.
Alte investigații
Deși pentru diagnosticul diabetului nu sunt imperativ necesare alte analize, evaluarea auto-anticorpilor, peptidului C și a insulinei poate contribui la identificarea tipului de diabet. Peptidul C, care poate fi detectat în sânge sau urină, este frecvent prezent la diagnosticul diabetului de tip 1, dar tinde să scadă odată cu evoluția bolii, devenind o analiză relevanta în special pentru cei cu o istorie diabetică de peste 5 ani. Testele standard includ analiza proteinelor din urină, hemograma, ureea, electroliții, teste hepatice și determinarea lipidelor. Acest ultim test este esențial pentru identificarea hiperlipidemiei asociate; dacă se observă anomalii, acesta trebuie refăcut după stabilizarea diabetului. Examinări suplimentare care analizează cauzele subiacente ale diabetului sau bolile autoimune conexe pot fi de asemenea considerate.
În timpul celui de-al doilea război mondial, când hrana era limitată, s-a observat o scădere semnificativă a cazurilor de diabet ce debutează la vârsta adultă. Studii recente pe persoane cu STG indică faptul că apariția diabetului de tip 2 poate fi prevenită sau măcar amânată prin adoptarea unui stil de viață sănătos sau prin tratamente medicamentoase. Măsurile legate de stilul de viață includ scăderea în greutate, reducerea consumului de grăsimi, în special cele saturate, creșterea aportului de fibre și practicarea unei activități fizice de minim 30 de minute zilnic.
Deși medicamente precum metformin și orlistat pot scădea incidența diabetului, acestea sunt adesea mai puțin eficace decât modificările stilului de viață. Astfel, ar trebui să fie o opțiune pentru cei care nu reușesc să-și schimbe obiceiurile sau pentru cei a căror glicemie rămâne crescută în ciuda eforturilor. Chirurgia bariatrică poate echilibra glicemia la pacienții cu obezitate morbidă, având un efect direct metabolic, posibil influențat de hormonii intestinali, și un efect pe termen lung legat de scăderea în greutate.
Datorită resurselor medicale limitate, intervențiile sunt direcționate spre cei cu risc crescut și care ar avea cel mai mare beneficiu. Există numeroși algoritmi pentru evaluarea riscului, care ajută la identificarea celor mai expuși la diabet. Monitorizarea nivelului de glucoză poate indica prezența GBM sau STG.
Pentru majoritatea celor cu diabet, aceasta este o condiție pe care o vor avea pe tot parcursul vieții. Deși pot avea întâlniri ocazionale cu medicii specializați, cei mai mulți pacienți cu diabet se vor autoîngriji. De aceea, este esențial să își însușească tehnicile adecvate de gestionare a bolii. Există patru piloni principali ai tratamentului diabetului:
Este îmbucurător că majoritatea diabeticiilor nu se confruntă des cu situații critice. De exemplu, incidența cetoacidozei diabetice este rară, iar simptomele hiperglicemiei sunt, în general, ușor de abordat. Astfel, accentul în discuțiile privind diabetul se pune pe menținerea unui echilibru: controlul riguros al diabetului pentru a preveni complicații pe termen lung și evitarea efectelor secundare pe termen scurt ale tratamentului. Este bine cunoscut faptul că hiperglicemia poate cauza complicații la nivelul vaselor mici, și studiile au arătat clar beneficiile unui control bun al glicemiei în prevenirea problemelor precum retinopatia și nefropatia.
Cercetarea denumită Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) a evaluat diferențele dintre tratamentul cu insulină standard și cel intensiv la tinerii cu diabet de tip 1. Unele dintre aceste persoane nu prezentau semne de retinopatie sau microalbuminurie la începutul cercetării (grupul de prevenție primară), în timp ce alții aveau deja aceste complicații (grupul de prevenție secundară). Chiar dacă se administra terapia intensivă, glicemia medie era cu 40% mai ridicată comparativ cu cea normală. Cu toate acestea, după 7 ani de tratament intensiv, riscurile legate de complicații precum retinopatia au scăzut cu 60%, nefropatia cu 30% și neuropatia cu 20%. Avantajele acestui tratament s-au menținut chiar și după încheierea studiului.
În alt studiu, UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), s-a analizat diferența dintre tratamentul standard și cel intensiv pentru pacienții recent diagnosticați cu diabet de tip 2. Abordarea intensivă a redus evenimentele microvasculare cu 25%, albuminuria cu 33% și necesitatea de tratament cu laser pentru retinopatie cu 30% în grupul care a primit terapia intensivă. La fel ca în DCCT, beneficiile s-au menținut timp îndelungat după finalizarea studiului. Această cercetare a subliniat și importanța controlului tensiunii arteriale în prevenția retinopatiei. Totuși, spre deosebire de controlul glicemiei, menținerea tensiunii arteriale este esențială pe termen lung, deoarece nu se observă un „efect de moștenire”.
Există o legătură între nivelul glicemiei și deteriorarea vaselor mari, chiar și la niveluri normale de glicemie în populația generală, fără un prag clar care să indice o scădere a riscului. Cu toate acestea, avantajele controlului glicemiei sunt mai neclare pentru cei cu afecțiuni macrovasculare. Este esențial să reținem că diabetul nu influențează doar metabolismul glucidelor, ci și pe cel al lipidelor și proteinelor. Persoanele cu diabet prezintă frecvent și alți factori de risc cardiovascular, cum ar fi dislipidemia, hipertensiunea sau obezitatea. Acești factori pot avea un impact chiar mai mare decât nivelul glicemiei în sine.
Atât DCCT, cât și UKPDS au indicat o scădere a evenimentelor cardiovasculare la pacienții tratați intensiv, sugerând că un control precoce al glicemiei poate avea efecte pozitive asupra riscului cardiovascular pe termen lung.
În ambele studii, DCCT și UKPDS, nivelurile glicemice atinse erau mai ridicate decât în populația fără diabet. Din această cauză, s-au realizat cercetări suplimentare pe persoane cu diabet de tip 2, pentru a vedea dacă o reducere mai mare a glicemiei ar aduce beneficii suplimentare. Deși aceste studii au evidențiat avantaje în ceea ce privește deteriorarea microvasculară, nu au prezentat îmbunătățiri semnificative în privința rezultatelor cardiovasculare. În studiul Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), mortalitatea a fost chiar mai mare în grupul intensiv comparativ cu grupul standard. Motivele pentru aceste rezultate rămân neclare, dar se crede că efectele pozitive ale unui control glicemic riguros ar fi putut fi anulate de efectele secundare, precum hipoglicemia sau creșterea în greutate.
Majoritatea liniilor directoare recomandă obiective pentru HbA1c între 48 mmol/mol și 58 mmol/mol (6,5-7,5%). Cu toate acestea, avantajele și dezavantajele unui control eficient al glicemiei variază de la o persoană la alta. Prin urmare, obiectivele specifice legate de glicemie ar trebui stabilite individualizat. Este esențial să se stabilească ținte realiste împreună cu fiecare pacient, având în vedere ceea ce este fezabil. Aceasta este deosebit de relevant pentru persoanele vârstnice sau pentru acele persoane cu o perspectivă de viață restrânsă.
Factori consideraţi pentru individualizarea ţintelor glicemice la persoanele cu diabet:
Control glicemic strict:
Control glicemie mai puţin strict:
Fiindcă persoanele cu diabet sunt responsabile de gestionarea bolii lor, este crucial să fie echipate cu cunoștințele necesare pentru a face față acestei responsabilități. Aceștia trebuie să fie conștienți de pericolele asociate diabetului și de avantajele unui control corespunzător al glicemiei, precum și de importanța menținerii unei greutăți sănătoase, renunțării la fumat și îngrijirii adecvate a picioarelor. Dacă specialiștii în sănătate nu oferă informații corecte, informațiile inexacte de la alții vor umple acest vid. Din această cauză, instruirea în domeniul gestionării diabetului a devenit o componentă crucială a tratamentului, furnizată de întregul colectiv de specialiști în îngrijirea diabetului. Este esențial ca instruirea să fie adaptată fiecărui individ, având la bază o „perspectivă focalizată pe pacient”.
Programele educaționale bine structurate, bazate pe principii clare, precum „Ajustarea dozelor pentru o dietă normală” (DAFNE), care sunt coordonate de formatori calificați folosind un curriculum bine definit, sunt văzute ca fiind de referință. Astfel de programe sporesc înțelegerea diabetului, îmbunătățesc calitatea vieții, optimizează controlul nivelului de zahăr din sânge și diminuează mortalitatea. Procesul educativ nu ar trebui văzut ca un eveniment izolat, ci ca un efort continuu care necesită suport constant și actualizări periodice.
Membrii echipei de diabet (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Alimentația ocupă un loc central în gestionarea și îngrijirea persoanelor cu diabet. Chiar dacă s-au purtat numeroase dezbateri privind dieta perfectă sau cea mai adecvată pentru cineva cu diabet sau predispus la această boală, tendința actuală este de a sublinia importanța unor alimente specifice și a unor regimuri alimentare. Așa cum este recomandat pentru populația largă, se sugerează ca aceste persoane să consume mai multe vegetale, fructe, cereale integrale, pește, nuci și leguminoase, reducând totodată aportul de carne roșie, carne procesată, carbohidrați procesați și băuturi zaharate. Având în vedere că nu există o dietă universal valabilă pentru gestionarea diabetului, este esențial să se personalizeze abordarea, ținând cont de gusturile și contextul cultural al fiecărui individ.
Un aspect distinct în recomandările dietetice se referă la consumul de carbohidrați, esențial pentru cei care folosesc terapii intensive cu insulină, mai ales pentru cei cu diabet tip 1. La persoanele sănătoase, producția de insulină este reglată în funcție de aportul de glucide. Pentru a controla eficient nivelul de zahăr din sânge, persoanele cu diabet ar trebui să își ajusteze doza de insulină în funcție de cantitatea de carbohidrați pe care o consumă, devenind astfel vital să învețe „numărarea carbohidraților”. Există numeroase resurse și aplicații pentru a facilita acest proces.
Reacția glicemiei după mese poate varia în funcție de tipul de carbohidrați consumat. De exemplu, nivelul de zahăr din sânge după consumul de paste este mai stabil decât cel observat după ingestia aceleiași cantități de carbohidrați dintr-o băutură dulce, datorită unui „index glicemic” mai redus al pastelor. Se recomandă alimentele cu un index glicemic scăzut pentru a evita fluctuațiile bruste ale nivelului de zahăr din sânge.
Rezumat prescurtat al ghidurilor nutriționale bazate pe dovezi pentru tratamentul diabetului, hiperlipidemiei și hipertensiunii
Mulți ani, diabetul de tip 2 a fost văzut ca o boală progresivă fără leac. Cu toate acestea, cercetările recente pun sub semnul întrebării această percepție. Indivizii care reușesc să slăbească 10-15 kg prin schimbări în stilul de viață, medicamente sau intervenții chirurgicale pot atinge stadiul de remisie.
Pentru cei cu obezitate pronunțată, chirurgia bariatrică sau metabolică poate fi luată în considerare ca tratament.
Organizația NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sugerează analizarea opțiunii chirurgicale pentru cei cu un indice de masă corporală (IMC) peste 40 kg/m2, sau peste 35 kg/m2 dacă sunt prezente și alte afecțiuni, precum diabetul. Standardele stabilite în SUA de către FDA pentru IMC sunt mai indulgente. Procedurile chirurgicale des întâlnite sunt bypass-ul gastric și gastrectomia verticală. Aceste intervenții rezultă, în medie, într-o scădere a greutății cu 30% și remisia diabetului la aproximativ 70% dintre pacienți, variabilă în funcție de vechimea diagnosticului. Aceste operații îmbunătățesc calitatea vieții, reduc afecțiunile cardiovasculare și rata mortalității. Riscul de deces în urma operației este redus (1 din 1.000), dar există potențiale implicații pe termen lung legate de nutriție, sănătatea osoasă și predispoziția către suicid.
Exercițiile fizice sunt esențiale în tratamentul diabetului, având numeroase avantaje precum ameliorarea condiției fizice, reducerea necesității de insulină, un control optim al nivelului de zahăr din sânge, diminuarea riscului cardiovascular și prelungirea speranței de viață. Principiul potrivit căruia orice activitate este preferabilă absenței acesteia, și că un volum crescut de mișcare este și mai benefic, rămâne valabil. Se recomandă ca persoanele cu diabet să efectueze cel puțin 150 de minute de activități aerobice și exerciții de rezistență săptămânal, împărțite în cel puțin 3 zile. Cu toate acestea, înainte de a începe un program de exerciții, este crucial să se evalueze prezența oricăror complicații macro sau microvasculare, care s-ar putea agrava prin activitate fizică la cei nepregătiți.
Pacienții cu diabet de tip 1 trebuie să fie conștienți că mișcarea poate scădea nevoia de insulină, având ca rezultat variații ale glicemiei în timpul și după efort, și, ulterior, un risc crescut de hipoglicemie gravă.
Fumatul poate afecta negativ controlul glicemiei, precum şi creşterea riscului unor afecţiuni medicale, astfel încât personalul medical ar trebui să încurajeze persoanele care fumează să renunţe.
În perioada anterioară descoperirii insulinei în 1921, persoanele diagnosticate cu diabet de tip 1 supraviețuiau doar 3-4 luni. Cetoacidoza diabetică era principala cauză de deces, deși unele persoane trăiau câțiva ani cu ajutorul unor diete extrem de restrictive de 500-700 de calorii pe zi. Acestea însă aveau o calitate a vieții foarte scăzută și, de multe ori, mureau din cauza înfometării sau abandonării regimului. Inovația adusă de descoperirea insulinei a marcat un moment crucial în medicina secolului XX, salvând viețile a milioane de pacienți cu diabet. Insulina este esențială pentru tratamentul diabetului de tip 1 și devine adesea necesară pentru cei cu diabet de tip 2 pe măsură ce afecțiunea evoluează.
Abordarea curentă în insulinoterapie urmărește să simuleze cât mai fidel secreția naturală de insulină a organismului. Acest lucru înseamnă să se utilizeze insuline cu acțiune prelungită pentru a menține nivelele bazale și insuline cu acțiune rapidă pentru gestionarea creșterilor de glicemie după mese.
Chiar dacă inițial insulina provenea din pancreasul animalelor, precum vită sau porc, în zilele noastre este predominant folosită insulina produsă prin biosinteză, obținută prin inserția secvenței genetice responsabile pentru producerea insulinei în culturi de drojdii sau bacterii.
Insulina umană solubilă este absorbită gradual, ajungând la maxim între 60 și 90 de minute după administrare subcutanată. Tendința sa de a persista postprandial poate duce la hipoglicemie. Absorbția lentă se datorează faptului că această insulină formează structuri hexamerice (compuse din șase molecule de insulină înconjurate de zinc) care se disociază în unități mai mici înainte de a fi introduse în circulație.
Această caracteristică poate fi dificilă pentru diabetici, având în vedere că insulina ar trebui administrată cu 20-30 de minute înainte de mese, lucru care nu este întotdeauna fezabil. Au fost creati analogi ai insulinei cu durată scurtă de acțiune (cum ar fi lispro, aspart și glulizină) care se disociază și se absorb mai rapid, fără a altera efectul lor terapeutic. Acesti analogi apar și se elimină din circulație mai repede decât insulina tradițională solubilă. O versiune avansată de insulină aspart a fost elaborată pentru a fi chiar mai rapidă.
La persoanele cu diabet de tip 1, utilizarea acestor analogi scade frecvența episoadelor de hipoglicemie și îmbunătățește controlul nivelului de zahăr din sânge, lucru evidentiat de valorile glicemice postprandiale și de nivelul HbA1c. În cazul celor cu diabet de tip 2, avantajele sunt mai subtile, dar analogii cu acțiune rapidă oferă un control mai optim al nivelului HbA1c și al glicemiei postprandiale față de insulina solubilă tradițională.
Efectul insulinei umane poate fi extins adăugând zinc sau protamină. Odată, forma predominantă folosită era NPH (neutral protamine Hagedorn) sau insulina izofan. Cu toate acestea, popularitatea acesteia a scăzut datorită inconstanței acțiunii sale, necesității de a amesteca insulina înainte de injectare și vârfului său de acțiune, care survine adesea la miezul nopții. S-au creat analogi de insulină cu efect prelungit pentru a decelera absorbția și a extinde perioada de efect.
Insulina glargin este disponibilă sub o formă solubilă, ușor acidă, în flacon, dar se transformă într-un precipitat la nivel subcutanat, prelungind astfel timpul său de activitate. Există și o versiune concentrată de insulină glargin cu o durată de acțiune extinsă și mai uniformă față de versiunea standard. Atât insulina detemir, cât și insulina degludec au un acid gras anexat, care se leagă de albumina din sânge. Acest lucru prelungește durata de acțiune datorită eliberării lente din starea asociată. În cazul insulinei degludec, aceasta creează structuri hexamerice extinse la locul de injectare, care se disociază foarte încet. Acești analogi de insulină au tendința de a provoca mai puține episoade de hipoglicemie, mai ales pe timp de noapte, pentru persoanele cu diabet de tip 1 sau 2.
Deoarece acești analogi sunt mai costisitori decât insulina NPH, NICE sugerează că, în cazul diabetului de tip 2, aceștia ar trebui folosiți doar la pacienții care nu au beneficii suficiente de pe urma tratamentului cu insulina NPH. Ghidurile Asociației Europene pentru Studiul Diabetului și ale Asociației Americane a Diabetului privind managementul diabetului zaharat tip 2 recunosc avantajele analogilor de insulină, dar accentuează faptul că metoda de administrare a insulinei influențează mai mult eficiența și reacțiile adverse decât variațiile dintre tipurile de insulină.
Majoritatea soluțiilor de insulină au o concentrație de 100 unități/ml, dar există și variații mai concentrate, precum insulina glargin la U300 (300 unități/ml), cum s-a menționat mai devreme. Insulina degludec se găsește în concentrații de 100 și 200 unități/ml. Dispozitivele folosite pentru injectarea acestor tipuri de insulină, cum ar fi stilourile de insulină, arată numărul de unități injectate. Cu toate acestea, există un risc mare de a administra o doză prea mare dacă insulina este extrasa din stilou și injectată cu o seringă obișnuită. Pentru a contracara acest risc, s-au emis avertismente pentru a evita această procedură.
Unii pacienți cu diabet prezintă o rezistență crescută la insulină și au nevoie de cantități mari de insulină. Pentru aceste persoane, este disponibilă insulina U500, care le permite să injecteze doza necesară în doar 20% din volumul obișnuit. Există cazuri rare de rezistență la insulină, iar în majoritatea situațiilor cauza nu este clară. S-a observat rezistența la insulină asociată cu anticorpi împotriva receptorului de insulină la indivizii cu acanthosis nigricans.
Există o varietate de combinații de insulină folosite în tratamentul pacienților cu diabet. Cu toate acestea, există câteva abordări mai comune. Alegerea metodei de tratament trebuie să se bazeze pe discuții cu pacientul pentru a determina cea mai adecvată soluție în funcție de necesitățile și stilul său de viață.
Regimurile de insulină (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Profilele de acţiune ale insulinelor solubile sunt prezentate ca linii întrerupte; insulinele cu durată intermediară şi lungă de acţiune ca linii continue (mov) şi insulinele cu durată scurtă de acţiune ca linii punctate (albastre). Săgeţile indică momentul în care se administrează injecţiile.
Acesta constă în combinarea insulinei cu acțiune rapidă și a celei cu acțiune prelungită. Insulina cu durată lungă de acțiune se injectează o dată sau de două ori pe zi, asigurând un nivel constant de insulină (nivel bazal) și menținând glicemia în intervalul normal în perioadele dintre mese. Insulina cu acțiune rapidă este administrată înainte de mese pentru a gestiona creșterea nivelului de zahăr după mâncare.
Acest tratament reproduce cel mai fidel modul în care funcționează insulina în organism și oferă o flexibilitate sporită, deoarece fiecare doză poate fi adaptată în funcție de nevoie.
Această abordare este preferată pentru persoanele cu diabet de tip 1 și devine tot mai populară pentru tinerii cu diabet de tip 2. Este deosebit de utilă pentru cei cu joburi exigente, cu schimburi de ture sau care călătoresc frecvent. Totuși, un neajuns semnificativ este numărul crescut de injecții necesare.
O combinație de insulină cu acțiune rapidă și acțiune prelungită se administrează înainte de prima și ultima masă a zilei. Există diverse variante de insulină preamestecată disponibile, dar pacienții pot opta și pentru amestecarea individuală a tipurilor de insulină. Acest tratament este mai comun pentru cei cu diabet de tip 2, însă poate fi o opțiune și pentru cei cu diabet de tip 1, în cazul în care patru injecții zilnice nu sunt fezabile. Un neajuns major al acestei abordări este absența unei doze de insulină la prânz și niveluri mai ridicate de insulină în organism între mese, făcând mai probabilă apariția hipoglicemiei.
Pentru persoanele cu diabet de tip 2, care încă pot produce insulină într-o anumită măsură, poate fi adecvat un tratament cu insulină mai moderat. Adminstrarea insulinei cu acțiune prelungită în timpul nopții, combinată cu alte medicații non-insuline pe parcursul zilei, poate fi la început la fel de eficace ca tratamentele cu multiple injecții de insulină și este mai puțin susceptibilă să determine creșterea în greutate. Cu timpul, poate fi necesară introducerea insulinei înainte de masă pentru gestionarea nivelului crescut al glicemiei după masă.
Insulina este administrată sub piele, fie prin injecții ocazionale, fie prin dispozitive speciale, precum pompele de insulină. Zonele comune de injectare includ fața frontală și superioară a coapsei, abdomenul, fesele și părțile laterale ale brațelor. Tehnicile de injectare au evoluat mult de la introducerea insulinei. Deși se poate folosi seringi specializate pentru a extrage insulina din flacoane, tot mai mulți pacienți cu diabet optează pentru stilourile de insulină, care pot fi fie de unică folosință, preumplute, fie reutilizabile, cu cartușe înlocuibile. Aceste stilouri sunt compacte, utilizează ace subțiri de 4-5 mm și simplifică procesul de setare a dozei. Comparativ cu seringile tradiționale, stilourile sunt mai practice, mai precise, mai intuitive și cauzează mai puțin discomfort. Deși majoritatea injecțiilor sunt practic nedureroase, este firesc ca pacienții cu diabet să aibă anumite rezerve, așa că este esențial să învețe să se injecteze corect și în siguranță.
Lansate acum mai bine de trei decenii, pompele de insulină sunt dispozitive compacte care eliberează continuu insulina în straturile subepidermice ale pielii. Cu timpul, tehnologia s-a perfecționat, oferind utilizatorilor posibilitatea de a seta doze diferite de insulină pentru necesarul zilnic și doze suplimentare în timpul meselor, cu ajutorul software-ului incorporat. Modelele moderne de pompe se pot sincroniza cu dispozitivele de monitorizare continuă a glucozei, permițând oprirea livrării insulinei în cazul în care nivelul glucozei este sau se preconizează a fi prea scăzut. Viziunea de viitor este realizarea unui „pancreas artificial” – un sistem unde monitorizarea și pompa de insulină lucrează împreună pentru a regla nivelul glucozei, fără intervenția directă a persoanei.
Utilizarea pompelor de insulină la persoanele cu diabet de tip 1 sporește controlul asupra nivelului de zahăr din sânge, diminuează riscul de hipoglicemie și îmbunătățește calitatea vieții, comparativ cu injecțiile multiple. Beneficiile observate au dus la o adopție crescută a pompelor, cu o prevalență diferită în lume: de exemplu, 40% dintre pacienții cu diabet de tip 1 din SUA folosesc pompe, în comparație cu 12,2% în Marea Britanie. Totuși, există și dezavantaje, cum ar fi inconvenientul de a purta în permanență dispozitivul, potențiale infecții cutanate, riscul de cetoacidoză dacă livrarea insulinei se oprește (deoarece nu se beneficiază de o doză de bază injectată) și costurile asociate.
Formațiuni grase, denumite lipohipertrofie, pot să apară din cauza folosirii repetate a aceluiași loc pentru injectarea insulinei, indiferent de tipul de insulină folosit. Uneori, reacțiile alergice locale pot surveni la începutul tratamentului, dar acestea se remit, de cele mai multe ori, de la sine. Datorită purificării avansate a insulinei moderne, reacțiile alergice la insulină sunt neobișnuite. Cu toate acestea, pot apărea reacții cu formarea de complexe imunoglobulinice G împotriva insulinei, cauzând atrofierea locală a țesutului gras, cunoscută sub numele de lipoatrofie.
Pe lângă aspectul lor neplăcut, atât lipohipertrofia, cât și lipoatrofia pot afecta modul în care organismul absoarbe insulina, influențând astfel eficacitatea insulinei. Reacțiile alergice la nivelul întregului organism și formarea de abcese la locul injecției sunt evenimente foarte rare.
În ceea ce privește insulina inhalabilă, prima variantă a acesteia a fost retrasă din comercializare în 2007, din cauza cererii reduse și a preocupărilor legate de posibilitatea apariției cancerului pulmonar. O altă formulă, numită Afrezza, a fost aprobată de FDA în iulie 2014.
Deși s-au înregistrat progrese în ceea ce privește insulina și metodele de administrare a acesteia, menținerea unui control al glicemiei adecvat reprezintă o provocare pentru cei cu diabet, datorită mai multor factori:
Este esențial ca persoanele cu diabet să primească instrucțiuni adecvate pentru a utiliza insulina într-un mod corect și securizat. Acest aspect este un element central în educația pentru autogestionarea diabetului. Odată cu modificarea nevoii lor de insulină, persoanele cu diabet ar trebui să fie motivate să-și ajusteze dozele astfel încât glicemia să rămână între 4 și 7 mmol/l (70-126 mg/dl) înainte de a mânca și între 4 și 10 mmol/l (70-180 mg/dl) după mese, având în vedere că acest lucru poate fi realizat fără riscul hipoglicemiei.
Dacă persoanele cu diabet se confruntă cu dificultăți, ar trebui să aibă acces la recomandări de la specialiști. Prescrierea corespunzătoare și sigură a insulinei este o datorie a profesioniștilor din domeniul medical. Erorile în prescrierea insulinei, care pot avea rezultate potențial letale, se numără printre cauzele principale ale complicațiilor din greșelile medicale. Existența multor tipuri de insulină, uneori cu nume similare, folosite în moduri variate, poate contribui la neclaritățile asociate prescrierii.
Ghid de ajustare a dozelor de insulină în funcție de rezultatul glicemiilor
Cei şase paşi spre administrarea în siguranţă a insulinei:
Hipoglicemia, care înseamnă niveluri scăzute de glucoză în sânge, este cea mai comună problemă secundară legată de tratamentul cu insulină și constituie un impediment major în atingerea nivelurilor ideale de zahăr în sânge. Un acord recent în comunitatea științifică definește „hipoglicemia semnificativă” ca fiind o valoare sub 3,0 mmol/l (54 mg/dl). Totuși, orice măsură sub 4,0 mmol/l (70 mg/dl) este considerată ca fiind o „valoare de atenție”, care necesită intervenție. „Hipoglicemia gravă” este descrisă ca acea hipoglicemie care necesită asistența altei persoane pentru a ajuta pacientul să se refacă.
Cele mai multe persoane care se tratează cu insulină vor avea episoduri simptomatice de hipoglicemie de mai multe ori pe săptămână și aproximativ unul sau două episoade severe anual. Deși terapia cu insulină a avansat, frecvența hipoglicemiei nu a fluctuat în ultimii 25 de ani. Notabil este faptul că, cu ajutorul monitorizării continue a glucozei, s-a descoperit că hipoglicemia fără simptome este mult mai comună decât se presupunea anterior. Hipoglicemia este mai obișnuită la persoanele cu diabet de tip 1, unde există o lipsă completă de insulină, și la cei cu o istorie mai lungă a diabetului. Aceasta este mai frecventă în rândul copiilor foarte tineri și al persoanelor care urmăresc un control riguros al glicemiei.
Hipoglicemia poate afecta semnificativ calitatea vieții, provocând anxietate și neliniște în rândul persoanelor cu diabet și al celor care le sunt apropiate. Conform unui studiu anterior, frica de hipoglicemie gravă era mai intensă decât temerea de orbire sau de evoluția bolii renale la stadiul terminal. Hipoglicemia care apare noaptea poate fi deosebit de riscantă. Dincolo de impactul psihologic, hipoglicemia poate avea și consecințe medicale pe termen lung, cum ar fi complicații cardiovasculare și riscul crescut de căderi.
Hipoglicemia se manifestă atunci când este administrată o cantitate de insulină mai mare decât este necesar. Factori precum alimentația neregulată, activitatea fizică neprevăzută și consumul excesiv de alcool pot duce la apariția hipoglicemiei. Totuși, erorile în administrarea insulinei și variațiile în absorbția ei, precum cele cauzate de lipohipertrofie, sunt de asemenea factori contribuitori semnificativi. Perioadele cu risc major de hipoglicemie sunt înaintea meselor, pe timpul nopții și în jurul sesiunilor de exerciții fizice.
Mecanismele corpului care previn apariția hipoglicemiei pot fi afectate datorită funcționării defectuoase a celulelor insulare sau a secreției inadecvate a hormonilor ce contracarează efectele insulinei. După administrarea unei injecții, efectul insulinei nu poate fi stopat, iar răspunsul hormonului glucagon este compromis datorită nivelului redus de insulină. Chiar și mecanismele secundare de apărare, precum răspunsul hormonilor de contrareglare și al sistemului nervos simpatic la hipoglicemie, pot fi afectate la persoanele cu o istorie îndelungată a diabetului sau cu episoade repetate de hipoglicemie.
Câteva consecinţe ale hipoglicemiei:
Autonome:
Neuroglicopenice:
Simptomele hipoglicemiei se pot clasifica în două tipuri principale: autonome și neuroglicopenice, deși pot apărea și alte simptome nespecifice. Simptomele autonome sunt rezultatul activării adrenergice și colinergice ale sistemului nervos autonom. Deoarece creierul se bazează în principal pe glucoză ca sursă de energie, simptomele neuroglicopenice sunt cauzate de aportul insuficient de glucoză către creier.
În mod tipic, simptomele autonome apar înainte de orice deteriorare cognitivă. Acest aspect este crucial din perspectivă clinică, deoarece simptomele autonome avertizează individul despre o posibilă hipoglicemie, motivându-l să acționeze corespunzător. La persoanele cu diabet de lungă durată sau care au avut episoade repetate de hipoglicemie, simptomele autonome se manifestă doar atunci când nivelul glicemiei scade sub limita la care apar simptomele neuroglicopenice. Când se întâmplă acest lucru, percepția hipoglicemiei se diminuează, crescând riscul unei hipoglicemii grave. Totuși, această percepție se poate îmbunătăți dacă hipoglicemia este evitată o perioadă. După tratarea hipoglicemiei și restabilirea nivelului normal al glicemiei, simptomele și semnele acesteia dispar.
Hipoglicemia reprezintă o situație medicală de urgență care cere o intervenție rapidă prin administrarea a 15-20 g de glucoză orală. Dacă, în 15 minute, nivelul glicemiei nu se ridică peste 4,0 mmol/l (70 mg/dl), procedura trebuie repetată. Glucoza se poate oferi sub formă lichidă sau ca aliment solid bogat în carbohidrați de acțiune rapidă, precum tabletele de glucoză sau dulciuri, cum sunt jeleurile. Este esențial să nu se dea mai mulți carbohidrați decât este strict necesar, pentru a evita supraîncărcarea cu zahăr.
Dacă hipoglicemia duce la confuzie sau comă, diagnosticarea este în general clară și se bazează pe simptome clinice, confirmate printr-un test al glicemiei. Mulți diabetici poartă o insignă, o brățară sau un colier care semnalizează boala lor, iar acestea trebuie identificate la pacienții inconștienți. Soluția terapeutică în aceste cazuri este administrarea de glucagon intramuscular sau de glucoză intravenos. Glucagonul acționează mobilizând glicogenul din ficat și are un efect aproape la fel de rapid ca glucoza. Poate fi administrat și la domiciliu de către membrii familiei. Cu toate acestea, nu are efect atunci când rezervele de glicogen sunt epuizate, de pildă după o perioadă îndelungată de post. După ce pacientul se stabilizează, trebuie să consume carbohidrați cu eliberare lentă pentru a reface rezervele de glicogen.Este crucial ca, după remedierea situației acute, să se determine cauza hipoglicemiei pentru a preveni recidivele.
Insulina, având rol anabolic, lipsa ei poate conduce la o scădere accentuată a greutății. Astfel, nu este neobișnuit ca multe persoane să înregistreze o creștere ponderală odată cu inițierea tratamentului cu insulină. Deși ajungerea la o greutate adecvată este un rezultat pozitiv al tratamentului, unii pacienți pot experimenta o creștere ponderală excesivă, în special dacă doza de insulină este ajustată inadecvat. Creșterea ponderală nejustificată poate fi cauzată de episoade frecvente de hipoglicemie, în cazul în care persoana consumă prea mulți carbohidrați pentru a contracara sau preveni starea de hipoglicemie, cunoscută și sub numele de „alimentație de precauție”. Totuși, această creștere ponderală poate fi parțial echilibrată prin regim alimentar corect și activitate fizică.
În comparație cu diabetul de tip 1, diabetul de tip 2 beneficiază de opțiuni terapeutice alternative atunci când schimbările legate de dietă și stilul de viață nu reușesc să regleze nivelurile glicemice. Totuși, aceste tratamente sunt considerate complementare și nu înlocuiesc necesitatea adoptării unui stil de viață sănătos.
Exemple de medicamente non-insulinice utilizate pentru tratamentul diabetului
În momentul de față, metforminul este singura biguanidă disponibilă. A fost adus în atenția medicilor în anii ’50, alături de fenformin și buformin. Cu toate acestea, ultimele două au fost retrase din uz datorită riscului crescut de acidoză lactică.
Chiar dacă modul exact în care metforminul funcționează nu este pe deplin înțeles, se crede că acesta ar putea activa enzima AMP-kinază, care are un rol în reglarea metabolismului energetic la nivel celular. Metforminul scade procesul de gluconeogeneză, reducând astfel producția hepatică de glucoză și crescând sensibilitatea la insulină. Acesta nu influențează secreția de insulină, nu cauzează hipoglicemie și nu contribuie la acumularea în greutate. Pe lângă efectele sale asupra nivelurilor de glucoză, poate și reduce apetitul, contribuind astfel la menținerea unei greutăți stabile.
Metforminul reprezintă un tratament de referință pentru diabetul de tip 2, fiind recomandat ca prima opțiune farmacologică în majoritatea ghidurilor privind această afecțiune. Acesta poate fi combinat cu alte tratamente orale, precum și cu agoniști ai receptorului pentru peptide de tip glucagon-like (GLP-1) sau insulină. Metforminul reduce glicemia bazală cu 2-4 mmol/l (36-72 mg/dl), echivalând cu o diminuare a HbA1c de 1-2%. Studiul UKPDS a evidențiat că metforminul poate reduce semnificativ evenimentele cardiovasculare. Deși a fost încercat și în tratamentul diabetului de tip 1, eficacitatea sa a fost limitată.
Metforminul poate determina reacții adverse gastrointestinale (10-20%) precum: pierderea apetitului, senzația de greață, disconfort abdominal și diaree. Administrarea inițială a unei doze reduse și creșterea graduală poate reduce aceste efecte secundare. Formulele cu eliberare lentă par să prezinte o tolerabilitate mai bună. Metforminul nu este recomandat pentru cei cu afecțiuni renale, cardiace sau hepatice din cauza riscului de acidoză lactică. Acesta nu ar trebui început la pacienți cu o rată de filtrare glomerulară estimată (RFGe) sub 45 ml/min/1,73m2 și ar trebui întrerupt dacă RFGe scade sub 30 ml/min/1,73m2.
Este recomandată oprirea metforminului înainte de a se folosi substanțe iodate de contrast pentru a preveni insuficiența renală și acidoza lactică. Tratamentul poate fi reluat după 48 de ore dacă funcția renală nu s-a deteriorat. De asemenea, metforminul ar trebui întrerupt temporar înaintea procedurilor chirurgicale sau în cazul bolilor acute care ar putea influența eliminarea lactatului. Consumatorii de alcool ar trebui să evite acest medicament.
Metforminul poate scădea absorbția vitaminei B12 din tractul gastrointestinal, însă rar cauzează anemie.
Sulfonilureele provin din sulfonamidele antibiotice, după ce s-a descoperit că acestea determinau hipoglicemie în timpul unei epidemii de febră tifoidă în Marsilia, Franța, în 1942.
Acestea stimulează celulele β să secrete insulină. Nu au efect asupra persoanelor care nu dispun de un set funcțional de celule β, fiind astfel ineficiente pentru diabetul de tip 1. Sulfonilureele interacționează cu receptorul specific de pe celulele β, influențând canalele de potasiu dependent de ATP și stopând fluxul de potasiu. Rezultatul este o depolarizare care facilitează intrarea calciului și stimulează eliberarea insulinei.
Multe ghiduri medicale sugerează folosirea sulfonilureelor ca opțiune de tratament în situațiile în care metforminul nu poate fi utilizat sau nu este bine tolerat. Utilizate singure, acestea pot reduce glicemia cu 2-4 mmol/l (36-72 mg/dl), tradusă printr-o diminuare a HbA1c de 1-2%. Deși inițial sunt mai eficiente decât alte tratamente orale pentru diabet pe termen scurt (1-3 ani), eficiența lor scade odată cu reducerea masei celulelor β. Sulfonilureele pot fi folosite și în combinație cu alte tratamente antidiabetice sau insulină, dar sunt adesea întrerupte atunci când se introduce insulina prandială.
Creșterea în greutate (între 1-4 kg) și hipoglicemia sunt cele mai comune efecte secundare. Aproximativ 20% dintre pacienți experimentează hipoglicemie, însă evenimentele severe de hipoglicemie sunt rare. Risc de hipoglicemie este amplificat de sulfonilureele cu durată extinsă, consumul excesiv de alcool, vârsta avansată sau în timpul unor infecții. Hipoglicemia gravă cauzată de sulfoniluree necesită monitorizare spitalicească pentru 48 de ore și administrare de glucoză până la eliminarea completă a medicamentului din organism. Este necesară precauție atunci când se administrează sulfoniluree la persoanele cu afecțiuni hepatice sau renale.
Meglitinidele sunt medicamente cu acțiune rapidă ce stimulează secreția de insulină după mese.
Asemenea sulfonilureelor, meglitinidele funcționează inhibând canalul K+-ATP din celulele β. Acestea sunt metabolizate rapid, având un timp de acțiune sub 3 ore. S-au creat pentru a reface eliberarea rapidă de insulină după mese, fără a o stimula continuu în perioadele de post.
Meglitinidele pot fi administrate pentru a controla hiperglicemia după mese, în situațiile cu niveluri normale ale glucozei în repaus. Sunt potrivite în special pentru pacienții vârstnici și fragili, unde evitarea hipoglicemiei este crucială. Totuși, meglitinidele nu sunt la fel de eficiente ca alte medicamente și locul lor în managementul diabetului nu este pe deplin definit.
Cele mai comune efecte secundare sunt hipoglicemia și creșterea în greutate, însă acestea sunt de obicei mai blânde decât cele observate la administrarea sulfonilureelor.
Deși au fost introduse trei tiazolidindione, troglitazona a fost eliminată datorită toxicității la nivel hepatic, iar rosiglitazona a fost fie retrasă, fie limitată din motive de preocupări legate de siguranța cardiovasculară. În multe regiuni, pioglitazona rămâne singura tiazolidindionă accesibilă.
Tiazolidindionele acționează prin diminuarea rezistenței la insulină, legându-se de receptorul PPAR-y (receptor activat de proliferatorul de peroxisom gamma), un receptor nuclear care influențează multe gene, inclusiv cele legate de metabolismul lipidic și de activitatea insulinei. Mecanismul exact prin care aceste medicamente, care se leagă de receptorii nucleari prezenți în principal în celulele adipoase, influențează metabolismul glucozei nu este complet elucidat. Se presupune că ele funcționează indirect prin ciclul glucoză-acizi grași, diminuând nivelurile de acizi grași liberi și astfel promovând utilizarea glucozei în mușchi. Acestea scad producția hepatică de glucoză, un efect care se adaugă la cel al metforminului, și îmbunătățesc de asemenea captarea glucozei la nivel periferic. Asemenea metforminului, glitazonele amplifică efectul insulinei, fie ea endogenă sau injectată.
Tiazolidindionele pot fi prescrise ca tratament unic sau în asociere cu alte tratamente antidiabetice, inclusiv cu insulina. Atunci când sunt folosite singure, tiazolidindionele nu induc hipoglicemie. În special, pioglitazona poate fi de ajutor pentru pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică, o afecțiune adesea asociată cu diabetul de tip 2. Datorită acțiunii lor indirecte asupra nivelului de glucoză din sânge, poate fi necesar un interval de până la 3 luni pentru ca aceste medicamente să își atingă efectul maxim.
Cel mai comun efect secundar este creșterea în greutate, care poate fi de 5-6 kg. Pioglitazona poate determina acumularea de lichide în organism, ceea ce poate agrava insuficiența cardiacă. Alte reacții adverse raportate includ anemia ușoară și osteoporoza, care pot duce la fracturi ale oaselor.
Inhibitorii enzimei dipeptidil-peptidază-4 (DPP4) sunt utilizați din 2006 și reprezintă una dintre clasele de medicamente ce optimizează controlul nivelului de glucoză din sânge prin intensificarea efectului incretinic.
Aceste substanțe blochează activitatea enzimei DPP4, prevenind astfel degradarea rapidă a GLP-1. Aceasta conduce la o stimulare a producției de insulină și o inhibare a eliberării de glucagon.
Inhibitorii DPP-4 sunt cel mai eficienți atunci când sunt administrați în fazele incipiente ale diabetului de tip 2, perioadă în care producția de insulină este încă relativ prezervată. Sunt recomandați ca tratament de linia a doua, în asociere cu metformin sau o sulfoniluree. Chiar dacă efectele lor asupra reducerii nivelului glicemic sunt moderate, aceste medicamente sunt frecvent recomandate în protocoalele de tratament pentru diabetul de tip 2, grație tolerabilității lor bune. Inhibitorii DPP-4 nu promovează acumularea în greutate, prezintă un risc redus de hipoglicemie și sunt siguri pentru persoanele cu afectare renală.
S-ar putea să se manifeste senzații de greață, iar în unele cazuri s-a raportat apariția pancreatitei acute. Deși inhibitorii DPP-4 nu afectează frecvența infarctului miocardic, saxagliptina poate mări riscul de insuficiență cardiacă.
Disponibili din 2011, inhibitorii SGLT2, pe lângă reglarea nivelurilor de glucoză din sânge, contribuie la reducerea masei corporale, îmbunătățesc funcționarea rinichilor și diminuează riscul de complicații cardiovasculare aterosclerotice și de insuficiență cardiacă.
Inhibitorii SGLT2 ajustează pragul renal pentru glucoză, provocând astfel o creștere a eliminării glucozei prin urină. Aceasta duce la scăderea atât a glucozei cât și a caloriilor din sânge, ceea ce diminuează glicemia cu 7-13 mmol/mol (0,6-1,2%) și contribuie la pierderea în greutate (~2-4 kg în 6-12 luni). Acești inhibitori influențează dinamica glomerulară, lucru care pare să explice beneficiile asupra funcției renale. Chiar dacă mecanismul precis prin care acești inhibitori diminuează riscul de complicații cardiace este încă neclar, există câteva teorii, printre care:
Deși inhibitorii SGLT2 pot fi administrați ca tratament unic, de cele mai multe ori sunt combinați cu alte medicamente antidiabetice. Popularitatea lor în domeniul medical a crescut rapid, în special datorită beneficiilor lor legate de sistemul cardiovascular, reducerea greutății și risc minim de hipoglicemie. Efectul de control al glicemiei este maxim în prezența unei funcții renale adecvate, dar avantajele pentru rinichi sunt vizibile și la cei cu funcție glomerulară redusă. Aceasta a facilitat o utilizare extinsă a medicamentelor și pentru cei cu funcție renală diminuată. În cazul diabetului de tip 1, inhibitorii SGLT2 sunt recomandați ca tratament adjuvant al insulinei, oferind beneficii suplimentare prin scăderea valorilor HbA1c cu 5-6 mmol/mol (0,4 – 0,5%), chiar și la doze mici de insulină și contribuind la pierderea în greutate. Deși aceasta nu amplifică riscul de hipoglicemie, poate spori riscul de cetoacidoză diabetică și infecții fungice.
Efectele secundare des întâlnite includ infecțiile genitale cu candida și deshidratarea. Printre efectele secundare mai puțin frecvente se numără cetoacidoza diabetică, gangrena Fournier și amputațiile la nivelul extremităților inferioare. Cetoacidoza diabetică poate să apară chiar și la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Adesea, acești pacienți pot avea un deficit de insulină, sugerând posibilitatea unui diabet de tip 1 nediagnosticat. Un aspect de reținut este faptul că, în aceste circumstanțe, valorile glicemice pot fi normale sau doar ușor crescute.
Inhibitorii alfa-glucozidazei, cum ar fi acarboza, sunt medicamente concepute pentru a diminua absorbția carbohidraților consumați odată cu alimentele.
Acești inhibitori blochează enzima alfa-glucozidază, care este esențială pentru procesul de digestie a carbohidraților, transformând dizaharidele în monozaharide. Prin urmare, acest lucru încetinește absorbția glucozei după consumul de alimente, rezultând într-o scădere a nivelului glicemiei după masă.
Deși inhibitorii alfa-glucozidazei pot fi prescriși fie ca tratament de sine stătător, fie în asociere cu alte medicamente pentru diabet, utilizarea lor nu este foarte răspândită datorită eficienței reduse și a efectelor secundare de natură gastrointestinală.
Principalele efecte secundare sunt de ordin gastrointestinal, incluzând balonare, umflare abdominală și diaree. Aceste simptome apar deoarece carbohidrații care nu sunt absorbiți sunt fermentați în intestin.
Un ritm circadian perturbat a fost corelat cu apariția rezistenței la insulină, obezității și diabetului. Administrând bromocriptina cu eliberare imediată la începutul zilei, se pare că aceasta reajustează ritmul circadian asociat cu secreția de dopamină din hipotalamus. Reușește să reducă HbA1c cu 0,5-0,7%, utilizat atât ca tratament unic, cât și în combinație cu alte medicamente pentru diabet. Este un medicament general bine acceptat de pacienți.
Colesevelamul este o rășină care se leagă de acizii biliari, contribuind la scăderea colesterolului. De asemenea, pare să reducă glicemia, printr-un mecanism gastrointestinal încă neelucidat.
Agoniștii receptorilor GLP-1 reprezintă o varietate de medicamente care amplifică efectul incretinic. Există două categorii majore în această clasă. Prima categorie include medicamente bazate pe proteina exendin, descoperită în saliva unei șopârle din deșertul Arizonei. Exendin prezintă o similaritate de 53% cu GLP-1 uman și nu este descompus de DPP-4. Cea de-a doua categorie cuprinde analogii ai GLP-1 uman. Pentru a extinde durata de acțiune, s-au efectuat ajustări la nivel farmacocinetic. Deși primele varietăți de agoniști GLP-1 erau administrate de două ori pe zi, acum există versiuni care se administrează săptămânal. Curent, acești agoniști sunt administrați pe cale parenterală, dar se lucrează la variante orale. Studiile au arătat că analogii GLP-1 umani (nu și cei bazati pe exendin) scad riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral și alte complicații cardiovasculare.
Agoniștii GLP-1 intensifică efectul incretinic, stimulând receptorii GLP-1. Comparativ cu inhibitorii DPP-4, care normalizează nivelurile de GLP-1, agoniștii GLP-1 obțin niveluri farmaceutice și astfel sunt mai eficienți. Pe lângă stimularea secreției de insulină și diminuarea producției de glucagon, acești agoniști interacționează cu hipotalamusul, reducând apetitul și contribuind la pierderea în greutate. Datorită impactului lor semnificativ, liraglutida a fost aprobată ca terapie pentru obezitate. De asemenea, agoniștii GLP-1 cu acțiune de scurtă durată încetinesc procesul de evacuare gastrică.
Receptorii GLP-1 sunt prezente în mare măsură în sistemul cardiovascular. Se pare că analogii GLP-1 oferă protecție contra deteriorării ischemice a inimii, atât prin acțiuni directe asupra inimii, cât și prin efecte indirecte, cum ar fi reducerea tensiunii arteriale și scăderea nivelurilor de acizi grași liberi.
Deși necesită administrare injectabilă, recomandările medicale promovează folosirea acestora. Astăzi, agoniștii GLP-1 sunt frecvent folosiți alături de alți compuși antidiabetici, ca tratamente de linia a doua sau a treia. Nu ar trebui să fie combinați cu inhibitori DPP-4, deoarece acesta din urmă nu aduce beneficii suplimentare. Există variații de eficacitate între diferiți agoniști GLP-1, iar cercetările directe indică o scădere a HbA1c între 9-19 mmol/mol (0,8-1,8%) și o pierdere în greutate cuprinsă între -0,6 și -4,3 kg. Datorită capacității lor de a reduce greutatea corporală, agoniștii GLP-1 sunt în special recomandați pentru persoanele cu probleme de obezitate.
Reacțiile secundare cele mai comune la agoniștii GLP-1 sunt de natură gastro-intestinală, incluzând simptome precum greața, vărsăturile, balonarea și diareea. Cu toate acestea, aceste efecte au tendința de a se atenua în timp și sunt mai puțin prevalente la administrarea agoniștilor GLP-1 cu acțiune prelungită. Există un risc redus de hipoglicemie, însă acesta poate fi prezent dacă se combină agoniștii GLP-1 cu insulină sau sulfoniluree. Este recomandat să se evite utilizarea agoniștilor GLP-1 la persoanele cu istoric de pancreatită, datorită riscului crescut de pancreatită acută. Cercetările recente nu susțin îngrijorările anterioare legate de riscul crescut de cancer la pancreas sau tiroidă.
Pramlintida, un analog al amilinei, este autorizată pentru utilizare în SUA pentru pacienții cu diabet de tip 1 sau 2 care sunt tratați cu insulină. Amilina este eliberată simultan cu insulina, având efecte precum întârzierea golirii stomacului, reducerea secreției de glucagon după masă și creșterea senzației de sațietate. Utilizarea sa nu este foarte răspândită.
Pe măsură ce se dezvoltă mai multe medicamente pentru tratamentul diabetului de tip 2, selecția corectă și timingul inițierii terapiei devin esențiale. Diabetul de tip 2 evoluează cu o scădere graduală a funcției celulelor beta, ceea ce face ca gestionarea nivelurilor de zahăr din sânge să devină mai provocatoare în timp. Se necesită o abordare incrementală și anticipativă a tratamentului. Studiile indică că, în realitate, intensificarea tratamentului este adesea amânată, expunând pacienții la perioade extinse de niveluri ridicate de zahăr din sânge și riscul complicațiilor asociate.
În momentul de față, majoritatea liniilor directoare sugerează metformina ca primă alegere pentru cei mai mulți pacienți cu diabet de tip 2, ai căror niveluri de zahăr nu sunt controlate prin măsuri legate de stilul de viață. Totuși, etapele ulterioare în managementul diabetului de tip 2 sunt deschise la discuție. Pe măsură ce apar noi tratamente și se acumulează dovezi cu privire la eficacitatea lor, recomandările se modifică în mod corespunzător. Organizații majore precum Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului și Asociația Americană pentru Diabet au formulat recomandări comune privind controlul nivelurilor de zahăr din sânge.
Alegerea tratamentului trebuie să fie adaptată fiecărui pacient și discutată împreună cu acesta. Accentul este pus pe educația pacienților pentru a-și gestiona eficient afecțiunea și a lua decizii informate. Se așteaptă ca medicii să țină cont de particularitățile și nevoile individuale ale fiecărui pacient atunci când propun opțiuni de tratament.
Dacă un pacient cu diabet prezintă boală cardiovasculară aterosclerotică confirmată, se sugerează utilizarea unui agonist al receptorului GLP-1 sau a unui inhibitor SGLT2, ambele având beneficii cardiovasculare atestate. Dacă pacientul are insuficiență cardiacă sau afectare renală cronică, alegerea corectă este un inhibitor SGLT2. Circa 25% dintre persoanele cu diabet intră în această categorie. Pentru majoritatea celorlalți pacienți cu diabet de tip 2, dacă scopul principal este de a evita creșterea ponderală sau de a favoriza pierderea în greutate, atunci agonistii receptorului GLP-1 sau inhibitorii SGLT2 sunt sugerați. Alături de acești agonisti și inhibitori, inhibitorii DPP4 și tiazolidindionele pot fi alese dacă se dorește prevenirea episoadelor de hipoglicemie. Sulfonilureele sau tiazolidindionele sunt opțiuni potrivite atunci când factorul cost joacă un rol decisiv.
În situații unde este cerută o terapie triplă, pot fi introduse și alte categorii de medicamente. De pildă, dacă se adaugă un agonist al receptorului GLP-1 la metformin pentru pacienții cu boală cardiovasculară confirmată, un inhibitor SGLT2 poate fi o opțiune rezonabilă ca terapie de a treia linie. Odată trecut de tratamentul triplu, insulinoterapia devine esențială, deoarece alte opțiuni adiționale oferă beneficii reduse.
Există, de asemenea, mai multe combinații fixe orale și combinații injectabile de insulină și agonisti GLP-1, care scad numărul de pastile sau injecții necesare pacientului, facilitând intensificarea tratamentului.
Elemente de luat în calcul la alegerea tratamentului pentru diabet zaharat tip 2:
Monitorizarea nivelului de glicemie este esențială pentru a ghida atât persoanele cu diabet zaharat, cât și specialiștii în sănătate în luarea deciziilor informate referitoare la tratament. În ultimele trei decenii, tehnologiile de monitorizare au evoluat semnificativ. Testările actuale de glicemie au înlocuit testările urinare tradiționale, iar acum se poate realiza și monitorizarea continuă a glucozei interstițiale. Monitorizarea glicemiei poate fi segmentată în evaluări pe termen scurt, care furnizează o viziune imediată asupra nivelului curent de glucoză, și evaluări pe termen lung, care reflectă media nivelului de glucoză pe parcursul săptămânilor sau lunilor anterioare.
Tehnologia glucometrelor a oferit persoanelor cu diabet posibilitatea de a-și verifica în mod constant nivelul de glucoză din sângele capilar, indiferent de locul în care se află. Sângele se extrage din partea laterală a vârfului degetului, folosind un instrument de înțepare, deoarece zona superioară este foarte inervată. Deși o singură măsurătoare a glucozei poate avea o relevanță redusă datorită fluctuațiilor, monitorizările consecutive oferă un feedback valoros pentru ajustarea tratamentului. Unele glucometre sunt echipate cu calculatoare de bolus care sfătuiesc pacientul asupra dozei optime de insulină, bazându-se pe nivelul curent de glucoză și pe carbohidrații estimativi din masa viitoare. Parametrii acestui calculator trebuie setați în aparat, de regulă, în cadrul unei consultații medicale.
Se recomandă ca toți cei tratați cu insulină să utilizeze auto-monitorizarea nivelului de glucoză. Totuși, anumite persoane cu diabet tip 2 care urmează un tratament fără insulină pot considera această metodă utilă pentru optimizarea regimului lor terapeutic. Este esențial ca rezultatele măsurătorilor să ducă la ajustări adecvate ale tratamentului. Dacă pacienții nu sunt dispuși sau nu pot să-și ajusteze regimul, atunci monitorizarea fără acțiune ulterioară ar trebui evitată. Utilizarea unui glucometru, de la sine, nu garantează un control optim al glicemiei, dar este vitală pentru cei determinați să își mențină nivelurile în limitele sănătoase.
Sistemele de monitorizare continuă a glucozei verifică nivelul de glucoză interstițială la intervale de câteva minute, permițând utilizatorului să observe variațiile glicemiei pe parcursul zilei, inclusiv în momente în care, de obicei, nu ar face teste, cum ar fi noaptea. Observând aceste fluctuații, utilizatorul poate interveni prompt dacă nivelul glucozei începe să varieze. Aceste instrumente constau din trei părți: un senzor subcutanat, un transmițător atașat la senzor și un ecran care afișează concentrația glucozei. Deși senzorii se schimbă periodic, unele pot fi folosiți până la 14 zile.
Există două modalități de monitorizare a glucozei în continuu:
Progresele tehnologice sunt rapide în acest domeniu; unele sisteme au alarme pentru nivelurile ridicate sau scăzute de glucoză. Cele mai recente dispozitive de monitorizare continuă pot fi integrate cu pompe de insulină, suspendând administrarea acesteia dacă glucoza este sau se estimează a fi scăzută. Cercetările arată că utilizarea continuă a monitorizării glucozei îmbunătățește HbA1c, reducând fluctuațiile glicemiei și minimizând riscul de hipoglicemie în diabetul de tip 1.
Totuși, un neajuns al monitorizării continue este decalajul de 15-20 de minute dintre variațiile reale ale glicemiei și cele ale glucozei interstițiale. Este esențială precauția atunci când glicemia fluctuează rapid. Dacă apar simptome de hipoglicemie, este recomandat un test de glucoză capilară, chiar dacă monitorizarea arată valori normale. Deși multe persoane cu diabet de tip 1 găsesc această monitorizare extrem de utilă, cantitatea mare de informații și alarme poate deveni obositoare.
Monitorizarea continuă a glucozei (MCG) este indicată persoanelor cu diabet de tip 1 care se confruntă cu provocări legate de hipoglicemie, cum ar fi episoduri frecvente de hipoglicemie severă, dificultatea de a identifica simptomele hipoglicemice sau frica intensă de hipoglicemie. MCG este de asemenea sugerată pentru cei cu niveluri persistente ridicate de glucoză, chiar dacă monitorizează regulat glucoza din sânge.
Evaluarea controlului glicemic pe termen lung se bazează pe hemoglobina glicată (HbA1c). Așa cum a fost menționat anterior, HbA1c oferă o imagine a nivelului mediu de glucoză din sânge în ultimele 6-8 săptămâni. Procesul de glicare implică formarea unei legături între o moleculă de glucoză și hemoglobină, iar rata acestei reacții depinde de nivelul glucozei. HbA1c se exprimă ca un procentaj al hemoglobinei totale sau ca o concentrație specifică (de obicei între 4-6%; 20-42 mmol/mol). Având în vedere că HbA1c reflectă nivelul de glucoză pe durata vieții unei molecule de hemoglobină (aproximativ 6 săptămâni), rezultatele pot fi influențate dacă durata de viață a celulelor roșii este alterată.
Fructozamina este o altă metodă de evaluare a controlului glicemic, oferind o imagine a ultimelor 2-3 săptămâni. Aceasta poate fi relevantă pentru persoanele cu anemie sau alte afecțiuni legate de hemoglobină, dar este rar folosită în practică.
Limitările HbA1c:
Din 2000 încoace, au existat avansări semnificative în tehnica procesării insulelor pancreatice și în succesul transplantării acestora. Procedura constă în prelevarea insulelor pancreatice de la donatori post-mortem (de obicei se necesită două sau trei pancreasuri) și injectarea lor în vena portă pentru a se implanta în ficat. Aceasta este considerată una dintre metodele de transplant cel mai puțin invazive și mai sigure. Transplantul insulinar este recomandat pentru pacienții cu diabet tip 1 care nu percep simptomele hipoglicemice, au hipoglicemii severe și o variabilitate mare a glicemiei. Deși principalul obiectiv este prevenirea hipoglicemiei severe, se estimează că 50-70% dintre cei care se supun acestei proceduri obțin un control al glicemiei fără a necesita insulină în următorii 5 ani.
La nivel global, s-au efectuat peste 42.000 de transplanturi pancreatice. Acestea sunt, în principal, pentru persoanele cu diabet tip 1 și insuficiență renală terminală, fiind adesea combinate cu transplantul renal. Uneori, transplantul pancreatic se efectuează izolat sau după un transplant renal anterior. Urmare a acestui transplant, pacienții pot atinge un nivel normal al glicemiei și o calitate a vieții îmbunătățită. Deși există dovezi care indică faptul că transplantul poate proteja sau chiar inversa unele complicații ale diabetului, aceste beneficii vin la pachet cu necesitatea imunosupresiei pe termen lung.
Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicație serioasă și potențial letală a diabetului, având o rată de mortalitate de aproximativ 1%. Datele demografice indică între 5-8 incidente anuale la fiecare 1.000 de diabetici. Tinerii sunt mai susceptibili să dezvolte CAD, însă rata mortalității este mai mare în rândul seniorilor. Chiar dacă metodele de tratament evoluează și devin mai eficiente, incidența CAD continuă să crească. Datorită lipsei acute de insulină, CAD este mai comună în rândul persoanelor cu diabet de tip 1, deși poate apărea și la cei cu tipul 2.
Situații tipice în care se manifestă sunt:
Multe dintre aceste cazuri ar putea fi evitate printr-un diagnostic timpuriu, o comunicare mai strânsă între pacient și medic și prin educație adecvată referitoare la gestionarea diabetului. O greșeală comună este diminuarea sau oprirea dozelor de insulină din cauza lipsei poftei de mâncare sau a simptomelor precum greața. Astfel de decizii conduc la aproximativ 25% dintre internări. Chiar dacă ajustarea dozei de insulină poate fi necesară, oprirea completă a acesteia nu este recomandată. De asemenea, UK National Diabetes Inpatient Audit a identificat o tendință îngrijorătoare: un număr în creștere de pacienți dezvoltă CAD în timpul spitalizării, sugerând că și personalul medical poate comite astfel de greșeli.
Termenii utilizați în descrierea diabetului zaharat necontrolat
Cetoacidoza ilustrează o condiție metabolică intensă generată de un deficit pronunțat de insulină combinat cu o creștere a hormonilor care contracarează efectele insulinei. Acest deficit de insulină provoacă hiperglicemie, rezultând din creșterea producției de glucoză de către ficat și din reducerea absorbției de glucoză în țesuturile periferice. Rezultatul este o eliminare intensă de apă și electroliți din organism. Cu toate acestea, principalul dezechilibru biochimic în CAD nu e dat de hiperglicemie, ci de descompunerea necontrolată a grăsimilor în țesutul adipos și de formarea excesivă de corpi cetonici în ficat.
Absența insulinei permite descompunerea grăsimilor în acizi grași liberi, care ajung în ficat și sunt transformați în corpi cetonici. Deoarece organismul nu utilizează eficient acești corpi cetonici, aceștia se acumulează în sânge și pot fi detectați în urină sau în respirație, având un miros caracteristic de acetonă. Acești corpi cetonici sunt acizi puternici, depășind capacitatea corpului de a menține echilibrul acid-bază, rezultând într-o acidoză metabolică profundă. Acest exces de acizi provoacă simptome precum greață și vărsături, amplificând deshidratarea și pierderea de electroliți. Acest dezechilibru poate altera funcționarea rinichilor, compromițând eliminarea acizilor și a corpurilor cetonici, agravând astfel acidoza. Un efect secundar este o respirație accelerată, descrisă adesea ca un „răspuns de sufocare”. Dacă aciditatea sângelui scade sub un anumit nivel (sub 7 ([H+] >100 nmol/l), funcționarea normală a celulelor este afectată, iar cetoacidoza severă, dacă nu este tratată, poate fi fatală.
Cetogeneza (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
În timpul deficitului de insulină, lipoliza devine accelerată şi acizii graşi liberi preluaţi de către hepatocite devin substratul pentru formarea de corpi cetonici (acetoacetat, acetonă şi f3-hidroxibutirat) în mitocondrii. Aceşti corpi cetonici trec în sânge şi produc acidoză. CoA, coenzima A.
Deshidratarea apare în timpul cetoacidozei ca o consecinţă a două procese paralele (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Semnele cetoacidozei se aseamănă cu cele ale diabetului zaharat necontrolat, manifestându-se prin oboseală, confuzie, deshidratare, sentimente de greață, vărsături și uneori dureri abdominale. Aceste dureri pot fi atât de puternice încât se pot asemăna cu simptomele unei urgențe chirurgicale. Deși unii pacienți pot fi lucizi și receptivi, alții pot fi dezorientați, iar o minoritate pot fi în comă. Deși o respirație accelerată poate fi evidentă, aceasta poate fi diminuată în cazuri severe datorită afectării respirației. Prezența unui miros specific în respirație, asemănător cu cel al acetonei, poate facilita diagnosticul rapid pentru cei care pot identifica mirosul.
Diagnosticul cetoacidozei diabetice se bazează pe identificarea hiperglicemiei împreună cu prezența crescută de corp cetonici în sânge sau urină și acidoză, astfel:
Testarea glicemiei și a corpilor cetonici se poate efectua rapid, la fața locului, cu dispozitive portabile. Este esențial să se evalueze nivelurile electrolitilor, deoarece potasiul poate prezenta anomalii; acidoza metabolică poate provoca creșteri ale potasiului în sânge, efect amplificat de insulina care facilitează transportul de potasiu și glucoză în celule. Chiar dacă nivelul potasiului din sânge pare crescut, organismul în ansamblu poate avea un deficit major de potasiu datorită pierderii sale semnificative prin vărsături și urină.
Indicatorii cetoacidozei diabetice severe
Recomandările pentru tratamentul cetoacidozei diabetice (CAD)
1. realizaţi o evaluare clinică pentru a stabili severitatea episodului de CAD
2. efectuați investigaţii iniţiale, inclusiv cetonemia, glicemia din sânge capilar şi venos, creatinina serică şi electroliţii, gazomelria din sânge venos, hemoleucograma completă, culturi, ECG, radiografia toracică dacă este indicată şi monitorizarea cardiacă
3. inițiaţi infuzia intravenoasă cu soluţie de clorură de sodiu 0,9%:
4. începeţi o infuzie intravenoasă de insulină la o rată fixă de 0,1 U/kg/oră cu insulină umană; estimaţi greutatea pacientului dacă este necesar
5. continuaţi insulina bazală cu acţiune lungă la doza şi momentul obişnuit al zilei
1. reevaluaţi pacientul:
2. continuați administrarea intravenoasă de fluide:
3. măsuraţi cetonemia şi glicemia din sângele capilar în fiecare oră:
4. măsuraţi gazometria din sânge venos (pH, bicarbonat, potasiu) la 60 minute şi ulterior o dată pe oră:
5. identificaţi şi trataţi factorii precipitanţi
reevaluaţi pacientul şi repetați investigaţiile biochimice şi metabolice pentru a verifica ameliorarea CAD
convertiţi pacientul la un regim de insulinoterapie subcutanat adecvat atunci când este stabil biochimic (cetonemie sub 0,6 mmol/L, pH peste 7,3) şi este pregătit şi capabil să se alimenteze
Este esențial ca aceste proceduri să fie puse în aplicare cu implicarea unei echipe cu expertiză în gestionarea diabetului zaharat. Pacienții cu o formă gravă de CAD ar trebui îngrijiți într-o unitate de terapie intensivă.
De obicei, pacienții cu CAD au un deficit de lichide de aproximativ 100 ml/kg, adică în jur de 7,5 litri pentru un adult de 75 kg. Se recomandă reînnoirea cu soluție salină de 0,9% clorură de sodiu. În cazuri specifice, soluția Hartmann poate fi folosită, dar numai dacă există protocoale clare pentru administrarea securizată a potasiului (nu se adaugă potasiu direct în soluția Hartmann). Primele lichide administrate vizează stabilizarea presiunii arteriale, compensarea deficitului de volum și echilibrarea electroliților. Este vital să evităm reînnoirea prea rapidă, deoarece aceasta poate provoca edem cerebral, mai ales la copii și tineri. În următoarele 48 de ore, fluidoterapia trebuie făcută cu precauție. Este important să ajustăm administrarea de fluide pentru persoanele în vârstă sau cu afecțiuni renale sau cardiace.
Deficitele tipice includ sodiul (7-10 mmol/kg), clorul (3-5 mmol/kg) și potasiul (3-5 mmol/kg). După ce se începe tratamentul cu insulină, nivelurile de potasiu pot scădea rapid datorită acțiunii insulinei asupra celulelor. Se pot utiliza soluții care conțin 0,9% clorură de sodiu și 40 mmol/L clorură de potasiu, asigurând un aport controlat și sigur de potasiu. Atât niveluri scăzute, cât și niveluri ridicate de potasiu pot fi periculoase în timpul tratamentului CAD, astfel încât monitorizarea este esențială. La pacienții cu deshidratare severă există un risc de disfuncție renală, de aceea trebuie avută grijă la administrarea de potasiu, mai ales dacă nivelul din sânge este peste 5,5 mmol/L. Pe parcursul tratamentului, poate apărea o acidoză cauzată de un exces de clor (acidoză hipercloremică). De regulă, rinichii ajustează acest dezechilibru în câteva zile.
În cele mai multe situații, odată restabilit volumul circulant, acidoza metabolică se corectează rapid. Utilizarea bicarbonatului este rar necesară și poate contribui la formarea edemului cerebral sau poate agrava acidoza în lichidul cerebrospinal. Bicarbonatul se recomandă doar dacă pH-ul scade sub 7,0 ([H+] >100 nmol/L) și este de preferat să fie administrat ca soluție izotonă (1,26%).
Se recomandă administrarea insulinei intravenos, într-un regim constant de 0,1 U/kg/oră (în general, 6-10 unități/oră). Această doză mică este eficientă în inhibarea formării de corpuri cetonice, în reducerea nivelului de zahăr din sânge și în corectarea dezechilibrelor electrolitice. Pentru pacienții deja sub tratament cu insulină, se continuă administrarea subcutanată a insulinei cu durată lungă de acțiune.
Este necesară continuarea administrării insulinei intravenos până când cetoza este eliminată. Adesea, poate fi necesar să se adauge glucoză intravenos împreună cu soluția salină 0,9% pentru a evita hipoglicemia. Se recomandă soluția de glucoză 10% atunci când glicemia scade sub 14 mmol/L (250 mg/dl), continuând până când pacientul poate mânca și bea normal.
Scopul terapeutic este reducerea concentrației de corpuri cetonice cu 0,5 mmol/L/oră, creșterea nivelului de bicarbonat venos cu 3 mmol/L/oră și scăderea glicemiei cu 3 mmol/L/oră (50 mg/dl/oră), menținând potasiul seric între 4 și 5,5 mmol/L. Dacă obiectivele nu sunt îndeplinite, doza de insulină administrată trebuie ajustată.
O evaluare medicală poate ajuta la identificarea unei eventuale infecții. Simptome obișnuite ale infecției pot fi înșelătoare: febra poate fi rară, chiar și atunci când infecția este activă, iar un număr crescut de polimorfonucleare poate fi prezent chiar dacă nu există infecție. Metode de investigație recomandate includ radiografia pulmonară, urocultura, hemocultura și electrocardiograma (pentru a exclude un infarct miocardic). În cazul în care se bănuiește o infecție, se recomandă inițierea unui tratament antibiotic de spectru larg după colectarea probelor pentru culturi.
Având în vedere că pacienții pot fi sever deshidratați la admitere, este posibil să nu poată urina în primele ore după ce a început rehidratarea. Dacă pacienții nu prezintă diureză în primele 2-4 ore după admitere, se poate lua în considerare introducerea unei sonde vezicale.
Pentru monitorizarea corectă a echilibrului hidric, pacienții în vârstă sau cei cu afecțiuni cardiace pot necesita instalarea unei canule venoase centrale.
În cazul pacienților cu o stare de conștiență diminuată, aspirarea conținutului stomacal poate fi periculoasă, astfel se poate lua în considerare introducerea unei sonde nazogastice. Deshidratarea, sângele mai vâscos și predispoziția la formarea de cheaguri în CAD măresc riscul de tromboembolism, care poate fi fatal. Prin urmare, la pacienții în vârstă sau la cei cu risc ridicat, și dacă nu există contraindicații, se poate considera profilaxia cu heparină cu greutate moleculară redusă.
Deși întâlnit rar, edemul cerebral reprezintă o complicație gravă asociată cu o rată crescută de mortalitate, fiind mai frecvent observat la copii și adulți tineri. O altă problemă poate fi hipotermia acută, unde temperatura centrală atinge valori peste 33°C. Aceasta riscă să fie neglijată dacă nu se efectuează o măsurare rectală cu un termometru adecvat pentru temperaturi scăzute.
Când pacientul este capabil să se alimenteze fără a avea vărsături, se recomandă reluarea sau inițierea tratamentului cu insulină injectată sub piele. La fiecare masă, se va administra o doză de insulină. Pentru cei care au continuat tratamentul cu insulină de durată lungă în timpul episodului de CAD, infuzia de insulină și lichide poate fi întreruptă în aproximativ 30 de minute după ce se consumă masa. Dacă tratamentul cu insulină de durată lungă a fost întrerupt, infuzia intravenoasă de insulină și lichide ar trebui să continue până la introducerea insulinei bazale. Perioada în care pacientul este internat în spital constituie un moment propice pentru instruire, analizând motivele apariției CAD și discutând măsurile esențiale pentru evitarea unui nou episod.
Complicația metabolică acută tipică a diabetului zaharat tip 2 necontrolat este starea hiperosmolară hiperglicemică, unde apare o hiperglicemie intensă fără o prezență notabilă de cetoză. Adesea, persoanele afectate de această complicație sunt de vârstă medie sau avansată și, nu de puține ori, diabetul lor nu a fost diagnosticat anterior. Declanșatorii obișnuiți ai acestei stări includ consumul de băuturi cu un conținut ridicat de glucoză, medicamente ca diureticele tiazidice sau steroizii și alte boli concomitente. Mai degrabă decât a vedea starea hiperosmolară hiperglicemică și cetoacidoza ca două afecțiuni separate, acestea ar trebui înțelese ca două manifestări ale aceleiași probleme.
Explicațiile parțiale pentru diferențele biochimice sunt:
Tabel – Comparație între modificările electroliților din cetoacidoza diabetică și starea hiperosmolară hiperglicemică
Intervalul normal de osmolaritate este 285-300 mOsm/kg. Poate fi măsurată direct sau poate fi calculată cu aproximaţie cu ajutorul formulei: Osmolaritatea = 2(Na+ + K+) +glucoză+ uree.
Gaura anionică normală este <17. Este calculată astfel (Na+ + K+)-(CI– + HCO3–)
În exemplul cetoacidozei, gaura anionică este 40, iar în exemplul stării hiperosmolare hiperglicemice, gaura anionică este 25. Pe parcursul tratamentului poate să apară o acidoză hipercloremică uşoară. Aceasta se observă prin creşterea nivelului clorului plasmatic şi prin persistenţa unui nivel scăzut de bicarbonat, cu toate că gaura anionică a revenit la normal.
Simptomele și semnele dominante includ deshidratarea și o stare de letargie sau chiar comă. Starea de conștiență redusă este direct influențată de nivelul crescut de hiperosmolaritate. S-ar putea să observe și semne ale unor boli concomitente, cum ar fi pneumonia sau pielonefrita. De asemenea, această stare poate crește riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic sau ischemie acută la nivelul membrelor inferioare.
Acestea se aseamănă, în mare parte, cu cele recomandate pentru cetoacidoză. Osmolaritatea plasmației tinde să fie foarte crescută. Poate fi măsurată direct sau dedusă folosind formula: (2(Na+ + K+) + glucoză + uree), toate valorile fiind în mmol/L. Componenta esențială a tratamentului o reprezintă rehidratarea. Soluția ideală este clorura de sodiu 0,9%, dar și clorura de sodiu 0,45% poate fi considerată dacă osmolaritatea nu se normalizează cu o rehidratare corespunzătoare. Este crucial ca nivelul sodiului plasmatic să nu scadă cu mai mult de 10 mmol/L într-o zi, deoarece modificările osmolarității pot duce la leziuni cerebrale.
Doar rehidratarea poate adesea normaliza glicemia. Cu toate acestea, dacă glucoza rămâne ridicată sau dacă se detectează un nivel crescut de cetone în sânge, ar trebui considerată administrarea de insulină (0,05 U/kg/oră). Mulți pacienți pot fi foarte sensibili la insulină, astfel încât glicemia poate să scadă rapid. Pentru a evita leziunile cerebrale, această scădere nu ar trebui să fie mai rapidă de 5 mmol/L/oră (sau 90 mg/dl pe oră).
Preventiv, se recomandă utilizarea heparinei cu masă moleculară mică.
Pacienții mai în vârstă și cu afecțiuni concomitente prezintă un risc mai mare,mortalitatea variind până la 15-20%. Contrar cetoacidozei, starea hiperosmolară hiperglicemică nu necesită neapărat tratament cu insulină pe termen lung; unii pacienți pot fi gestionați doar cu ajutorul dietei sau al medicamentelor antihiperglicemiante orale.
Există un risc minim de acidoză lactică la cei care iau metformin, atât timp cât se respectă doza prescrisă și medicamentul nu este administrat celor cu afecțiuni severe la nivelul ficatului sau rinichilor. Pacienții care dezvoltă această complicație pot prezenta o acidoză metabolică intensă, având o gaură anionică crescută (normal <17mmol/L), de obicei fără niveluri ridicate de glucoză sau cetone în sânge. Tratamentul implică rehidratarea și administrarea de bicarbonat izoton 1,26%. Rata mortalității este, în aceste cazuri, peste 50%.
După ce tratamentul adecvat a făcut posibilă supraviețuirea pacienților în fața impactului metabolic acut al diabetului zaharat, s-a constatat că evoluția pe termen lung a bolii poate duce la apariția unor complicații. Acestea pot fi clasificate în două categorii: complicații microvasculare ce vizează în special capilarele și arteriolele și afectează predominant ochii (retinopatia), rinichii (nefropatia) și nervii (neuropatia); și complicațiile macrovasculare care cresc riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral și afecțiuni arteriale periferice. Cu toate că tratamentul optimizat a redus incidența complicațiilor la nivel individual, numărul total de cazuri a crescut odată cu majorarea pacienților diagnosticați cu diabet.
Acest tip de complicații afectează majoritatea pacienților cu diabet, mai exact peste 80% dintre ei. Deși sunt rare în primii 10 ani după diagnosticul de diabet de tip 1, ele pot fi prezente la 20-50% dintre pacienții recent diagnosticați cu diabet de tip 2, datorită unei hiperglicemii preexistente nedetectate. Cu introducerea evaluărilor periodice pentru diabetul de tip 2, complicațiile detectate la diagnostic tind să scadă.
Îngroșarea membranei bazale a capilarelor și arteriolelor este un atribut fundamental al complicațiilor microvasculare asociate diabetului. Această îngroșare se observă la majoritatea persoanelor cu diabet zaharat, dar afectarea organică specifică este mai rară. Cu timpul, vaselor mici le este afectată structura, devenind treptat mai înguste și eventual obstruate, ceea ce duce la ischemie și daune la nivelul țesuturilor. Țesuturile cele mai vulnerabile la hiperglicemie sunt cele cu un flux sanguin mare și care nu pot limita absorbția de glucoză în condiții de glicemie elevată.
Mecanismele exacte ale lezării nu sunt pe deplin înțelese, părând să fie influențate de multiple factori. Este clar că durata și severitatea hiperglicemiei sunt elemente cheie în apariția complicațiilor. Cu toate acestea, există și alți factori care par să joace un rol, deoarece unii pacienți sunt relativ rezistenți la complicațiile microvasculare, chiar și în prezența diabetului de durată lungă. Cercetările pe gemeni indică faptul că variabilitatea genetică poate afecta susceptibilitatea la complicații. De asemenea, există diferențe etnice în prevalența nefropatiei, cu rate variate observate în diverse grupuri rasiale din Statele Unite.
Procesele rezultate din hiperglicemie sunt considerate a fi contribuitoare majore la dezvoltarea complicațiilor microvasculare. O caracteristică comună a acestor procese este generarea excesivă de superoxid de către lanțul respirator mitocondrial, un fenomen stimulat de hiperglicemie.
Când proteinele sunt expuse la nivele ridicate de glucoză, aceasta se atașează ireversibil de ele, formând produse finale avansate de glicare (PFGA). Concentrația acestor produse se corelează direct cu nivelul glicemiei și cu durata expunerii. Un exemplu notabil al acestui proces este HbA1c, utilizată în detectarea și monitorizarea diabetului zaharat. PFGA contribuie la leziuni tisulare și inflamație, activând factori proinflamatori ca complementul și citokinele.
În contextul hiperglicemiei, surplusul de glucoză se convertește în sorbitol prin procesul poliol. Acest lucru duce la acumularea de sorbitol și fructoză, determinând schimbări în permeabilitatea vaselor, creșterea celulelor și modificarea structurii capilarelor. Aceste efecte sunt mediate de activarea protein kinazei C și a factorului de creștere tumorală β (TGF-β).
Cu fluxul sanguin microvascular neobișnuit, hiperglicemia depășește capacitățile naturale de ajustare ale fluxului sanguin la nivel tisular. Acest flux sanguin mărit poate deteriora țesutul, în special în prezența hipertensiunii arteriale. Se produce o deteriorare a endoteliului, cu eliberarea de substanțe care provoacă constricția vaselor, precum endotelinele, și substanțe care favorizează coagularea, ceea ce poate duce la blocarea vaselor microvasculare. Ca rezultat, aprovizionarea cu oxigen și nutrienți este restricționată. Inhibarea sistemului renină-angiotensină pare să amâne evoluția complicațiilor microvasculare mai eficient decât alte medicamente pentru hipertensiune, ceea ce sugerează că acest sistem ar putea juca un rol în apariția acestor complicații.
Datorită amplificării expresiei protein kinazei C β (PKCβ), unele citokine mitogene și factori de creștere, ca TGF-β, factorul de necroză tumorală și factorul de creștere vasculară endotelială (VEGF – vascular endothelial growth factor), își intensifică efectul.
Scăderea nivelului de insulină modifică abilitatea hormonului de creștere de a produce IGF-I în ficat, situație ce determină secreția crescută de hormon de creștere de către glanda pituitară. Nivelurile ridicate de hormon de creștere au fost asociate cu apariția complicațiilor microvasculare. De fapt, ablația glandei pituitare a fost utilizată pentru a trata retinopatia înainte ca tratamentul cu laser să devină accesibil.
Retinopatia diabetică, reprezentând afectarea retinei, este cea mai des întâlnită complicație a diabetului zaharat. Incidența acesteia crește odată cu timpul de evoluție al diabetului, afectând în jur de o treime din totalul pacienților diabetici. Aproximativ o cincime dintre cei cu diabet tip 1 vor avea afectări retiniene în primii 10 ani, proporție care ajunge la 90% după 20 de ani. Între 20-30% dintre persoanele cu diabet tip 2 au retinopatie la momentul diagnosticului. 10% din totalul diabeticii dezvoltă o formă de retinopatie ce poate duce la pierderea vederii, iar la nivel global, aceasta este principala cauză de orbire la adulții sub vârsta de pensionare. Circa 30% dintre diabetici vor necesita tratament laser pentru a împiedica sau a încetini evoluția spre retinopatie proliferativă.
Primele semne de afectare retiniană sunt denumite retinopatie neproliferativă sau inițială. Afectarea vaselor mici produce microanevrisme (puncte roșii) în retină. Când aceste vase se rup, apar hemoragii în straturile retinei. Vasele afectate lasă lichidul să se scurgă în retină, care se acumulează și produce exsudate proteice și lipidice, văzute ca exsudate dure. Aceste exsudate sunt apoi eliminate de macrofage. Ocluzia vaselor duce la apariția petelor de vată, care reprezintă edemul nervilor retinieni, cauzat de întreruperea transportului normal celular. Ulterior, aceste reziduuri sunt eliminate, lăsând în urma lor pete albe cunoscute ca corpi citoizi.
Fotografii consecutive ale retinei au relevat că aceste afectări pot regresa. Astfel, nu este rar ca aceste modificări să fie vizibile la un consult, dar să dispară la un control ulterior.
Caracteristicile patologiei oftalmologice diabetice (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
(A) Macula normală (centru) şi discul optic (stânga). (B) Microanevrisme (cercurile mici) şi hemoragie în pată (cercul mai mare) – retinopatie neproliferativă incipientă. (C) Exsudate dure (încercuite) şi o „pată de vată” (săgeată) alături de multiple hemoragii în pată în cadrul retinopatiei neproliferative. (D) Anomalii microvasculare intraretinale (AMIR) – retinopatie preproliferativă (încercuite). (E) Ansă venoasă (încercuită) care indică modificări preproliferative. (F) Vase de neoformaţie pe discul optic şi în alte regiuni (proliferativă, încercuite). (G) Hemoragie preretinală în retinopatia proliferativă. (H) Exsudate dure în cadrul suprafeţei unui disc al maculei (maculopatie). (I) Cataracta corticală şi (J) cataracta centrală pot fi observate în cadrul reflexului roşu cu ajutorul oftalmoscopului.
Prevalența retinopatiei (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Gradele de severitate şi tratamentul modificărilor morfologice din cadrul retinopatiei diabetice
Următoarea etapă a retinopatiei este denumită retinopatie pre-proliferativă. Afectarea venelor conduce la modificări în diametrul lor (dilatații venoase) și la prelungirea lor, formând anse venoase.
Pe măsură ce boala avansează, apare retinopatia proliferativă. Blocarea vaselor sanguine creează zone nealimentate de capilare. Lipsa de oxigen din aceste zone stimulează eliberarea de factori care promovează formarea de noi vase sanguine, precum VEGF. Astfel, se dezvoltă noi vase sanguine în retină (neovascularizație).
Unele dintre aceste vase sunt benefice și se situează în interiorul retinei. Alături de altele care au pereți deteriorați sau dilatați, acestea formează anomalii microvasculare intraretiniene (AMIR), specifice retinopatiei preproliferative. Există și vase care se extind în afara retinei, fiind localizate pe suprafața acesteia, adesea la marginea unei zone unde capilarele s-au închis. Tensiunea normală din interiorul ochiului poate determina sângerarea acestor vase fragile, formând astfel hemoragii preretinale. Sângerări ulterioare pot cauza hemoragii în vitros, cu pierderea abruptă a vederii. În timp, zonele cu vase noi pot dezvolta țesuturi fibroase care pot provoca tracțiuni asupra retinei, generând mai multe sângerări și chiar dezlipirea acesteia. Uneori, vasele pot crește chiar la marginea pupilei și în unghiul interior al ochiului, ducând la creșterea presiunii intraoculare, cunoscută sub numele de glaucom rubeotic.
Pentru a determina gravitatea retinopatiei cu risc de orbire, se poate apela la angiografia cu fluoresceină, un test în care se injectează un colorant într-o venă a brațului și se capturează imagini ale circulației acestuia în vasele retiniene.
Retinopatia neproliferativă poate compromite vederea dacă se localizează în regiunea maculei, zona responsabilă pentru percepția detaliată. Datorită anatomiei distincte a acestei zone comparativ cu restul retinei, fluidele provenite din scurgerile vasculare nu sunt eliminate eficient. Atunci când acumularea fluidelor depășește un anumit nivel, se produce edem macular, care cauzează modificări și îngroșarea retinei în zona maculei.
Dacă aceasta situație persistă, vederea centrală poate fi afectată. De asemenea, blocarea capilarelor în această zonă poate duce la pierderea vederii centrale.
Edemul macular nu poate fi detectat cu un oftalmoscop sau prin fotografie retiniană. Prin urmare, se utilizează tomografia în coerență optică (TCO) pentru a examina structura maculei și pentru a determina grosimea retinei.
Cel mai eficient mijloc de a combate retinopatia este prevenția. Cercetările efectuate în cadrul studiilor DCCT și UKDPS au demonstrat că riscul apariției și agravării retinopatiei diabetice poate fi diminuat prin controlul atent al nivelului de zahăr din sânge și al tensiunii arteriale. Cu toate acestea, este posibilă o înrăutățire temporară a retinopatiei în urma unei corectări rapide a glicemiei, în timpul sarcinii sau în contextul nefropatiei. De asemenea, s-a constatat că medicamentul hipolipemiant fenofibrat frânează evoluția retinopatiei, inclusiv a edemului macular. Este esențial să se renunțe la fumat.
Injecțiile recurente cu substanțe anti-VEGF, cum ar fi bevacizumab, aflibercept și ranibizumab, sunt eficiente în gestionarea retinopatiei diabetice proliferative și a maculopatiei ce poate conduce la orbire. Cercetările indică avantaje comparativ cu fototerapia laser pentru această formă de maculopatie, dar pot exista riscuri precum infecții, glaucom, cataractă sau desprindere de retină. Triamcinolonul, un corticosteroid, oferă o ameliorare temporară a edemului macular și poate fi eficient, în timp ce alte tratamente oferă soluții mai longevive.
Această metodă este aplicată în abordarea vaselor neoformate din retinopatia proliferativă. Vasele recent apărute în apropierea discului optic sunt cele mai problematice și necesită o intervenție laser imediată. Laserul este focalizat pe vasele neoformate și pe regiunile asociate cu lipsa perfuziei capilare (ischemie). Dacă retinopatia proliferativă avansează cu formarea de noi vase pe discul optic, se apelează la o metodă numită fotocoagulare panretinală. Rubeoza este, de asemenea, tratată prin această tehnică. Aceasta presupune numeroase aplicări laser pe retina periferică, mai ales în zonele fără perfuzie capilară. Scopul este de a diminua stimulul ischemic pentru formarea de noi vase, prin eliminarea retinei periferice. Maculopatia poate fi de asemenea abordată cu ajutorul fotocoagulării laser punctuale.
Chiar dacă tratamentul laser previne orbirea, el vine cu unele neajunsuri datorate distrugerii țesutului retinian. Viziunea periferică este permanent afectată, reducând câmpul vizual și adaptabilitatea la lumini slabe. În esență, se sacrifică vederea la periferie pentru a păstra claritatea vederii centrale.
La chirurgia la nivelul vitre-retiniană se apelează atunci când sunt hemoragii repetitive ce obstrucționează aplicarea terapiei laser. Această procedură este utilizată și pentru a încerca păstrarea unei părți din vedere în cazurile în care hemoragia din vitros nu se resoarbe, sau pentru a aborda dezlipirea retiniană datorată tracțiunii fibrotice în retinopatie avansată.
Cataracta se produce datorită modificării proteinelor și altor componente din cristalin, ducând la opacifierea acestuia. Persoanele cu diabet sunt predispuse la dezvoltarea cataractei mai devreme decât indivizii sănătoși. Un control inadecvat și persistent al diabetului, asociat cu cetoză, poate provoca apariția rapidă a cataractei acute, numită și „cataractă în fulg de zăpadă”. Dacă cataracta afectează vederea sau împiedică examinarea corespunzătoare a retinei, se recomandă extracția și implantarea unui cristalin intraocular. Procedura de extracție este simplă în absența retinopatiei, însă retinopatia existentă poate fi agravată post-intervenție.
Modificările nivelului de glicemie pot influența și cristalinul, provocând schimbări de refracție datorate variațiilor osmolarității din cristalin (acumularea apei în cristalin duce la hipermetropie temporară). Acestea se manifestă prin dificultăți fluctuante în lectură. Pacienții ar trebui asigurați că aceste simptome se ameliorează odată cu un control mai riguros al diabetului.
Cele mai afectate sunt adesea nervii cranieni al III-lea și al VI-lea, așa cum este detaliat în secțiunea privind neuropatia. În general, aceste afectări nervoase se vindecă spontan într-o perioadă de 3-6 luni.
Incidența glaucomului cu unghi deschis este mai mare la persoanele cu diabet.
Dacă apare o pierdere de vedere, pacienții ar trebui consiliați să se înregistreze ca persoane cu dizabilități vizuale. Acestora s-ar putea să le fie necesar sprijinul cuiva pentru gestionarea diabetului. O scădere moderată a acuității vizuale poate contraindica conducerea auto.
Ar trebui verificată acuitatea vizuală cu ajutorul ochelarilor pacientului sau a unei diagrame pinhole, dacă acesta folosește asemenea dispozitive. Se evaluează mișcarea ochilor pentru a depista posibilele tulburări motorii. Se inspectează irisul pentru a identifica rubeoza și apoi, utilizând tropicamidă 1%, se dilată pupilele. După 5-10 minute, ochii sunt examinați pentru a depista eventualele semne de cataractă, folosind oftalmoscopul și o lentilă +10 pentru a analiza cristalinul și pentru a vedea reflexul roșu caracteristic. Toate zonele retinei, inclusiv macula, sunt examinate metodic. Macula este verificată la final, deoarece această examinare poate cauza disconfort și constricție pupilară.
În Regatul Unit, Comitetul Național pentru Screening a implementat un program național de screening bazat pe tehnica fotografiei digitale. Datorită identificării timpurii a retinopatiei, diabetul nu mai este principala cauză de orbire la persoanele sub 65 de ani în această țară. Toți pacienții cu diabet și cu vârsta peste 12 ani beneficiază anual de evaluări ale acuității vizuale și de fotografii ale retinei. Se discută posibilitatea de a mări intervalul dintre evaluări pentru pacienții fără retinopatie și, în schimb, de a intensifica screeningul pentru anumite categorii, precum femeile însărcinate. Standardele sunt revizuite periodic.
Criteriile pentru o schemă logică de screening de succes, pentru retinopatie diabetică potenţial cauzatoare de cecitate:
Nefropatia diabetică se definește printr-o acumulare graduală a albuminei în urină, creșterea tensiunii arteriale și reducerea constantă a ratei de filtrare glomerulară, culminând cu boala renală în stadiu terminal. Această afecțiune evoluează încet și de obicei se manifestă la 15-25 de ani de la diagnosticarea diabetului. Totuși, afectează 25-35% dintre pacienții diagnosticați cu diabet înainte de 30 de ani și este principalul motiv de deces prematur în rândul tinerilor diabetici.
Deși incidența bolii renale în stadiu terminal a cunoscut o scădere în ultimele decenii (în cazul diabetului de tip 1, cu o rată de 2,5-7,8% după 30 de ani de evoluție), numărul total de persoane cu această afecțiune a crescut din cauza prevalenței crescute a ambelor tipuri de diabet. Chiar dacă un procent mai mic din pacienții cu diabet tip 2 dezvoltă boala renală terminală, majoritatea persoanelor care au nevoie de terapie renală de substituție suferă de diabet de tip 2, dat fiind că acest tip de diabet este mult mai răspândit comparativ cu tipul 1. Nefropatia diabetică amplifică riscul de boli cardiovasculare, și mulți dintre pacienții cu această afecțiune mor din cauza complicațiilor cardiovasculare înainte de a atinge stadiul terminal al bolii renale cronice.
La rinichiul afectat de diabet, prima anomalie observabilă este hipertrofia renală, care vine la pachet cu o rată crescută de filtrare glomerulară. Această schimbare apare rapid după diagnosticare și are legătură cu nivelurile crescute de zahăr din sânge. În contextul diabetului, arteriola care alimentează glomerulul (arteriola aferentă) se dilată mai mult decât arteriola care iese din glomerul (arteriola eferentă). Din cauza acestui dezechilibru, presiunea de filtrare în glomerul crește, ducând la deteriorarea suplimentară a capilarelor glomerulare. Această presiune mărită poate, de asemenea, intensifica forțele mecanice locale, ceea ce poate stimula hipertrofia celulelor din zona mezangială și acumularea de substanțe în matricea extracelulară din aceeași zonă. În final, acest ciclu poate duce la glomeruloscleroză.
Primul semn al leziunii la nivel structural în glomerul este îngroșarea membranei bazale. Acest fapt distorsionează rețeaua proteică a membranei, afectându-i capacitatea de a filtra eficient. Drept urmare, moleculele mari, în special proteinele, încep să fie eliminate în urină. Se pot observa și schimbări microscopice, incluzând glomeruloscleroza difuză și nodulară. Aceste leziuni nodulare sunt adesea numite leziuni Kimmelstiel-Wilson. În stadiile avansate ale glomerulosclerozei, glomerulul este în cele din urmă înlocuit cu material hialin.
Excreția crescută și graduală a albuminei în urină este un semn distinctiv al nefropatiei diabetice tradiționale. Primul indiciu al acesteia este microalbuminuria, numită astfel deoarece nivelul albuminei în urină este atât de mic încât nu poate fi identificat prin teste urinare convenționale. După un număr de ani, microalbuminuria poate evolua spre o albuminurie sporadică, care ulterior poate deveni proteinurie constantă.
În faza de proteinurie continuă, nivelul creatininei din sânge rămâne în parametri normali. Cu toate acestea, odată ce acest stadiu este atins, boala renală terminală se poate manifesta în următorii 5-10 ani, deși ritmul de evoluție poate varia de la o persoană la alta. Creșterea valorilor creatininei în sânge este un simptom ce apare mai târziu în evoluție. Proteinuria poate deveni atât de accentuată încât să conducă temporar la un sindrom nefrotic, manifestat prin edeme periferice și niveluri scăzute ale albuminei din sânge.
O proporție redusă de pacienți cu diabet de tip 1 și până la jumătate din cei cu diabet de tip 2 prezintă o formă atipică de nefropatie diabetică. În acest context, capacitatea de filtrare a rinichilor scade gradual, dar nivelul de albumină în urină rămâne redus sau chiar inexistent.
Reprezentarea schematică a istoriei naturale a nefropatiei (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Debutul tipic este după 15 ani de la diagnostic. Proteinuria intermitentă duce la proteinurie persistentă. În timp, creşte creatinina serică odată cu scăderea ratei filtrării glomerulare.
Alte aspecte ale nefropatiei diabetice includ asocierea frecventă cu anemie de tip normocrom și normocitar, o rată crescută de sedimentare a celulelor roșii și un nivel ridicat al proteinei C reactive. Hipertensiunea arterială este o manifestare comună și poate contribui la agravarea afectării rinichilor.
Pacienții cu diabet zaharat ar trebui să-și verifice urina periodic (minim o dată pe an) pentru a detecta microalbuminuria. Indicatorul dintre albumină și creatinină (RAC), măsurat dintr-o probă medie de urină colectată dimineața, este sub 2,5 mg/mmol pentru bărbații sănătoși și sub 3,5 mg/mmol pentru femeile sănătoase. În cazul în care microalbuminuria este identificată, testul ar trebui refăcut de două ori, dat fiind că există o frecvență crescută a rezultatelor eronate pozitive.
Dacă se constată proteinurie, este esențial să se exploreze și alte posibile cauze. După ce acestea sunt eliminate, se poate ajunge la concluzia unui diagnostic preliminar de nefropatie diabetică. Un istoric medical neconvențional, lipsa retinopatiei diabetice (care este adesea, dar nu întotdeauna, asociată cu nefropatia diabetică) și detectarea globulelor roșii în urină pot ridica semne de întrebare legate de o posibilă cauză non-diabetică a nefropatiei. În astfel de situații, ar trebui considerată posibilitatea unei biopsii renale, deși aceasta nu este adesea nici imperativă, nici informativă. Monitorizarea regulată a creatininei din sânge și a ratei de filtrare glomerulară estimată (RFGe) este esențială.
Tratamentul pentru nefropatia diabetică se aseamănă cu cel pentru alte tipuri de afecțiuni renale cronice, având însă anumite particularități. Chiar dacă nefropatia diabetică tinde să avanseze, progresia sa poate fi semnificativ decelerată printr-o intervenție antihipertensivă promptă și eficientă, în special folosind inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanții receptorilor de angiotensină. De asemenea, un control riguros al glicemiei este esențial. Obiectivul privind tensiunea arterială ar trebui să fie sub 130/80 mmHg. Cu toate acestea, medicamentele care inhibă sistemul renină-angiotensină ar trebui prescrise și pacienților cu tensiune arterială în limite normale, dar cu microalbuminurie constantă.
Declanșarea nefropatiei influențează și abordarea tratamentului pentru glicemie. Medicațiile antihiperglicemiante care se elimină parțial prin rinichi, precum glibenclamida sau metformina, ar trebui evitate. Datorită faptului că rinichii nu mai elimină eficient insulina în stadii avansate de boală renală, dozele de insulină pot fi adesea reduse. Cercetările recente sugerează că inhibitorii SGLT2 pot încetini avansarea nefropatiei diabetice și pot menține funcția renală stabilă. De asemenea, este esențial să se acorde o atenție specială tratării factorilor de risc cardiovascular.
În ceea ce privește abordarea bolii renale în stadiu terminal, tratamentul devine mai complex, având în vedere că pacienții pot avea și alte complicații ale diabetului, cum ar fi orbirea, neuropatia autonomă sau afecțiunile vasculare periferice. Conexiunile vasculare pentru dializă pot fi mai predispuse la calcifiere, astfel dializa peritoneală efectuată în ambulatoriu ar putea fi mai potrivită decât hemodializa. De asemenea, pacienții diabetici pot avea o rată ușor mai mare de eșec în cazul transplanturilor renale, comparativ cu cei fără diabet.
Pacienții cu diabet pot dezvolta leziuni arteriolare, manifestate prin hipertrofie și hialinizare a vaselor. Aceste modificări sunt similare cu cele observate în bolile hipertensive și conduc la afectări ischemice ale rinichilor.
Femeile cu diabet zaharat sunt mai predispuse la infecții ale tractului urinar comparativ cu bărbații. Există o tendință crescută pentru infecțiile ascendente datorită stazei vezicale care apare din cauza neuropatiei autonome. Infecțiile pot afecta mai ușor țesutul renal deja deteriorat. Deși analizele post-mortem indică adesea modificări interstițiale ce sugerează infecții, alterările similare pot fi cauzate și de ischemie, astfel încât prevalența reală a pielonefritei în diabetul zaharat rămâne neclară. Infecțiile nediagnosticate la persoanele cu diabet pot duce la o afecțiune numită necroză papilară renală, în care papilele renale sunt eliminate prin urină. Totuși, această complicație este astăzi extrem de rară.
Diabetul poate afecta țesutul nervos din diverse motive. Una dintre teorii sugerează că ocluzia vaselor nervilor este principala cauză. Acest mecanism pare plauzibil pentru anumite tipuri de mononeuropatii, dar caracterul general și simetric al neuropatiei diabetice sugerează o origine metabolică. Supraîncărcarea cu glucoză poate conduce la acumularea de sorbitol și fructoză în celulele Schwann, având ca rezultat alterarea funcționalității și structurii lor.
Primul indiciu de disfuncție la nivelul nervilor la diabetici este o viteză de conducție nervoasă diminuată. Din punct de vedere histologic, prima alterare notabilă este demielinizarea segmentară cauzată de deteriorarea celulelor Schwann. La început, axonii rămân intacți, sugestionând un potențial de recuperare. Cu toate acestea, în fazele avansate, se observă o degenerare axonală care nu poate fi inversată. Există multiple moduri în care neuropatia diabetică se poate manifesta.
Efectele neuropatiei la pacienții cu diabet (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)zaharat
În fazele sale incipiente, neuropatia diabetică poate trece neobservată. Primele semne clinice sunt legate de sensibilitate și implică scăderea sensibilității la vibrații, durere și temperatură în regiunea picioarelor. Pe măsură ce starea avansează, pacienții pot descrie sentimentul de „a umbla pe vată” și pot pierde echilibrul în situații specifice, cum ar fi în întuneric, din cauza alterării senzației de poziție. Dacă simptomele afectează mâinile în fazele timpurii, ar trebui considerate și alte cauze în afara diabetului. O consecință gravă poate fi lezarea din cauza absenței senzației de durere.
Atrofia musculară a mușchilor mici din picioare duce la modificări fizice distinctive, precum arcuirea accentuată a piciorului și deformarea degetelor. Aceste schimbări pot duce la o distribuție neuniformă a presiunii când se merge, cauzând calozități în anumite puncte. Mâinile pot prezenta atrofii ale mușchilor și modificări senzitive, dar acestea trebuie diferențiate de sindromul de tunel carpian, care este mai frecvent în diabet și care poate fi tratat.
Neuropatia difuză și dureroasă este mai rar întâlnită. Pacienții relatează adesea senzații de arsură sau furnicături în regiunea picioarelor, în special la nivelul tibiei și pe partea frontală a coapselor. Tipic, aceste simptome sunt mai pronunțate noaptea, iar simpla atingere a lenjeriei de pat poate deveni insuportabilă. Această complicație poate apărea chiar de la diagnosticarea diabetului sau după o îmbunătățire rapidă a nivelului de glucoză din sânge (de exemplu, la începutul terapiei cu insulină). În general, dacă se păstrează un control corespunzător al glucozei, simptomele se ameliorează de la sine în 3-12 luni. O variantă cronică care se dezvoltă mai târziu în evoluția diabetului poate fi adesea refractară la majoritatea tratamentelor. Examinarea neurologică poate fi dificilă din cauza sensibilității sporite a pacientului, dar atrofia musculară nu este evidentă și alte simptome pot fi limitate.
Este esențial să se considere și alte cauze care nu sunt legate de diabet. Dacă nu se identifică o altă sursă, oferirea de informații suplimentare și asigurarea pacientului că simptomele se pot ameliora în câteva luni pot fi adesea suficiente. Medicamentele precum duloxetina, antidepresivele triciclice, gabapentinul, pregabalinul (recomandat ca tratament de primă linie de NICE), mexiletina, valproatul și carbamazepina pot atenua durerea neuropatică, dar nu întotdeauna la nivelul așteptat de pacient. Stimularea nervoasă transepidermică poate fi utilă pentru unii. Unguentele cu capsaicină pot fi benefice în anumite situații. Acupunctura a fost de asemenea raportată ca având efecte pozitive pentru unii pacienți.
Orice nerv din corp poate fi afectat de mononevrita cauzată de diabet, manifestându-se în mod obișnuit brusc și adesea însoțit de durere. Există și posibilitatea apariției radiculopatiei, care reprezintă afectarea rădăcinii unui nerv spinal. Este mai comun să observăm deficiențe izolate ale nervilor care alimentează mușchii oculari externi, în special nervii III și VI, la persoanele cu diabet. Un aspect distinctiv al leziunilor diabetice ale nervului III este că ele nu sunt dureroase și reflexele pupilare rămân intacte, datorită faptului că fibrele care controlează pupilele nu sunt afectate. Majoritatea episoadelor de mononevrită se vindecă complet în mod natural în 3-6 luni. Aceste leziuni tind să apară în zone predispuse la paralizie din cauza presiunii externe sau comprimării nervilor, cum ar fi nervul median în tunelul carpian.
Amiotrofia asociată diabetului este tipic întâlnită la bărbații mai în vârstă cu această afecțiune. Simptomele se manifestă adesea prin atrofie musculară dureroasă, frecvent asimetrică, în zona mușchilor cvadriceps. Degradarea musculară poate fi semnificativă, iar reflexele la nivelul genunchiului pot fi reduse sau chiar absente. Zona afectată poate fi foarte sensibilă la atingere. Uneori, reflexul extensor al piciorului poate fi prezent, iar nivelul de proteine din lichidul spinal poate fi crescut. Această formă de amiotrofie este adesea corelată cu niveluri ridicate de glucoză în sânge și poate fi evidentă chiar de la momentul diagnosticării diabetului. De obicei, simptomele se atenuează pe măsură ce controlul nivelului de glucoză se îmbunătățește.
Tulburări ale sistemului nervos autonom, chiar dacă sunt asimptomatice, pot fi identificate la teste pentru mulți pacienți cu diabet zaharat, dar manifestările clinic evidente ale neuropatiei autonome sunt rare. Aceasta afectează atât sistemul nervos simpatic, cât și parasimpatic, având ca potențial efect o hipotensiune posturală marcată.
În ceea ce privește sistemul cardiovascular, neuropatia care afectează nervul vag poate conduce la tahicardie în repaus și la dispariția ritmului sinusoid normal al inimii. Pe măsură ce afecțiunea progresează, inima poate fi complet denervată, asemănându-se cu inima unui pacient transplantat. Unele reflexe, cum ar fi manevra Valsalva, sunt perturbate. Hipotensiunea posturală se manifestă datorită diminuării tonusului simpatic al arterelor mici. Adesea, în cazul polineuropatiei, un picior poate părea anormal de cald și cu un puls proeminent, din cauza dilatării vaselor de sânge periferice.
Referitor la sistemul gastro-intestinal, deteriorarea nervului vag poate determina gastropareză, adesea fără simptome, dar în unele cazuri poate provoca vărsături severe. Soluții precum dispozitivele care stimulează golirea stomacului sau injectarea de toxină botulinică în pilor (pentru a reduce activitatea sfincterului) au adus ameliorări. Alte simptome, ca rezultat al motilității gastrointestinale afectate, includ dificultate la înghițire, indigestie, durere abdominală, constipație, diaree și incontinență. Diareea autonomă tipică apare noaptea și este adesea incontrolabilă. Funcționarea anormală a intestinului subțire poate duce la o creștere excesivă a bacteriilor, cauzând probleme digestive, diaree și chiar anemie și mărirea celulelor roșii din sânge; tratamentul pentru aceasta constă în administrarea de antibiotice, cum ar fi tetraciclinele.
Pierderea tonusului vezicii urinare, evacuarea incompletă și stagnarea urinei pot duce la infecții. Cu timpul, acest lucru poate evolua spre o vezică flască, indoloră și dilatată. Abordările terapeutice includ autocateterizarea intermitentă, iar dacă aceasta nu este eficientă, cateterizarea permanentă. Pentru cei cu risc crescut de infecții recurente, se recomandă administrarea profilactică de antibiotice.
În privința disfuncției sexuale, aceasta este o problemă comună atât pentru bărbații cât și pentru femeile cu diabet zaharat. Rata generală de prevalență la bărbați este de 35-40%, însă aceasta crește odată cu înaintarea în vârstă. Se estimează că 60% dintre bărbații diabetici cu vârsta de peste 60 de ani întâmpină această problemă. Disfuncția poate începe cu erecții parțiale și poate evolua spre impotență totală. De asemenea, în cazul bărbaților cu neuropatie autonomă, ejacularea poate fi retrogradă.
Cauzele disfuncției erectile în diabet sunt variate și pot include circulația slabă cauzată de depunerile de aterom, dezechilibre hormonale, hipotiroidism, anxietate, depresie, consumul excesiv de alcool sau efecte secundare ale anumitor medicamente, cum ar fi diureticele tiazidice sau beta-blocantele. Evaluarea unui bărbat cu disfuncție erectilă ar trebui să cuprindă o discuție amănunțită și un examen clinic pentru a identifica aceste potențiale cauze. Investigarea nivelurilor de hormoni precum hormonul luteinizant, hormonul foliculostimulant, testosteronul, prolactina și funcția tiroidiană este, de asemenea, esențială.
Un tratament ideal ar presupune o abordare comprensivă și sensibilă, având în vedere nevoile ambilor parteneri. Inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5, precum sildenafil, tadalafil, vardenafil și avanafil, care potențează acțiunea oxidului nitric asupra musculaturii netede, favorizând astfel circulația la nivel penian, sunt opțiunea principală de tratament pentru cei care nu sunt sub tratament cu nitrați pentru angină. De menționat este faptul că eficacitatea lor poate fi redusă în cazul pacienților cu diabet, însă cam 60% dintre bărbați observă beneficii.
Alte opțiuni terapeutice includ:
De asemenea, femeile cu diabet pot prezenta simptome precum uscăciunea vaginală și scăderea libidoului.
Aproximativ jumătate dintre persoanele în vârstă cu diabet de tip 2 prezintă factori de risc pentru complicații la nivelul picioarelor, iar între 10-15% dintre diabetici se confruntă cu ulcere la nivelul tălpii la un moment dat în viața lor. Problemele picioarelor în contextul diabetului zaharat sunt cauza a circa 50% dintre spitalizările legate de această boală. Deși diabetul este principalul motiv al amputațiilor non-traumatice la nivelul picioarelor, multe dintre aceste intervenții ar putea fi amânate sau chiar evitate printr-o îngrijire adecvată și prin monitorizare medicală.
Complicațiile cauzate de boala arterială periferică, neuropatie și infecții pot duce la deteriorarea țesutului și la ulcerații. Pacienții cu diabet sunt predispusi la apariția bolii arteriale periferice în regiuni mai îndepărtate ale picioarelor și la o vârstă mai fragedă. Prezența ischemiei agravează capacitatea de vindecare în urma unor traumatisme minore sau infecții.
Datorită neuropatiei periferice, durerea, care în mod normal ar funcționa ca un mecanism de alertă, este diminuată, făcând ca pacienții să nu realizeze imediat dacă au suferit o leziune. Acest lucru poate duce la agravarea rănii dacă persoana continuă să meargă pe piciorul afectat. Neuropatia autonomă poate, de asemenea, scădea transpirația și altera fluxul sanguin, favorizând astfel apariția unei piele uscate, predispusă la crăpături.
Deși pot fi prezente atât ischemia cât și neuropatia, există caracteristici specifice care permit identificarea predominanței uneia față de cealaltă.
Piciorul diabetic (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
(A) Boltă înaltă şi degete în gheară. (B) Ulcer plantar neuropat tipic. (C) Aspect vascular al ulceraţiei.
Artropatia Charcot reprezintă o manifestare a neuropatiei avansate și se dezvoltă la nivelul unui picior cu o perfuzie adecvată. Evoluția sa poate fi descrisă în trei etape:
Atunci când se confruntă cu această afecțiune, pacienții pot avea un picior inflamat și cald la atingere, iar unii pot simți durere. La acest nivel, este o provocare să se distingă artropatia Charcot de o inflamație a țesutului, precum celulita; în cazul în care există dubii, e recomandat să se abordeze tratamentul pentru ambele condiții. Alte afecțiuni, precum criza acută de gută sau tromboza venoasă profundă, pot prezenta simptome similare cu artropatia Charcot. Dacă nu se intervine la timp, deformarea piciorului poate apărea rapid din cauza distrugerii osoase, uneori în doar câteva săptămâni.
Procesul distructiv se oprește în general după 6-12 luni. Reabilitarea este crucială după o perioadă de imobilizare, iar în unele cazuri poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru reparare.
Obiectivul tratamentului este să evite sau să limiteze deteriorarea osoasă și deformarea. O deformare existentă poate modifica modul în care presiunea este distribuită pe picior, crescând riscul apariției ulcerațiilor. Tratamentul principal constă în imobilizarea piciorului cu ajutorul unei orteze ușoare, până când inflamația și căldura piciorului dispar complet.
În ceea ce privește îngrijirea piciorului diabetic, accentul trebuie pus pe prevenire. Educarea pacienților privind bunele practici de îngrijire a piciorului este crucială. Specialiștii în sănătate ar trebui să efectueze controale regulate ale piciorului cel puțin o dată pe an. Aceasta ar trebui să implice o discuție despre eventualele ulcerații anterioare sau prezente, examinarea piciorului pentru a identifica orice anomalie sau calozitate și evaluarea prezenței neuropatiei sau a bolii arteriale periferice. Deși un control clinic poate evidenția o scădere a sensibilității în periferie, un test standardizat este utilizarea monofilamentului, care se aplică perpendicular pe picior și se îndoaie cu o presiune de 10 g. Dacă pacientul simte această presiune, atunci sensibilitatea sa este considerată suficientă pentru a proteja împotriva ulcerațiilor. Ultrasunetele Doppler pot fi folosite în combinație cu examinarea clinică a pulsului membrelor inferioare. Dacă se constată neuropatie sau circulație sanguină deficitară, pacienții ar trebui informați că picioarele lor sunt mai predispuse la ulcerații.
Principiile îngrijirii piciorului diabetic:
Pentru vindecarea unei ulcere, este esențial ca piciorul afectat să nu fie supus presiunii sau greutății corpului. Odihna piciorului afectat poate implica folosirea unor pantofi sau tălpi ortopedice care reduc presiunea în zonele problematice, sau a unor orteze care pot fi sau nu detașabile. Odată ce ulcerul s-a vindecat, este posibil ca pacientul să aibă nevoie în continuare de încălțăminte ortopedică sau tălpi pentru a proteja piciorul și a preveni reapariția leziunilor din cauza presiunii neadecvate. Dacă pacientul suferă de neuropatie la nivelul piciorului, este recomandată debridarea chirurgicală de către un specialist pentru a proteja structura piciorului și pentru a evita deteriorarea pielii sănătoase înconjurătoare.
Semnele de ischemie pot fi validate printr-o angiografie a arterei femurale, ce ajută la identificarea zonelor de obstrucție ce pot fi corectate chirurgical sau prin angioplastie.
Infecțiile la nivelul piciorului se pot instala rapid și necesită tratament imediat. Unele persoane au comparat această situație cu un „atac al piciorului”, similar cu atacul de cord, pentru a sublinia gravitatea acestei complicații. Simptomele includ: puroi, înroșirea pielii, creșterea temperaturii locale și umflături.
Administrarea rapidă a antibioticelor cu spectru larg este crucială, ajustându-se apoi tratamentul în funcție de rezultatele analizei bacteriologice. Microorganismele identificate pe suprafața pielii nu sunt neapărat cauza infecției profunde. Abcesele trebuiesc drenate, iar în cazul unei osteomielite care nu răspunde la tratamentul cu antibiotice, se poate impune excizarea osului afectat. Monitorizarea periodică prin radiografie este esențială pentru a urmări evoluția favorabilă.
Se folosesc pansamente sau comprese pentru a reține sau elimina secrețiile, a menține umezeala în zona afectată și a proteja rana de contaminanți; acestea trebuie să poată fi schimbate fără dificultate. În ultimele decenii s-au explorat numeroase metode noi pentru vindecarea ulcerelor diabetice, incluzând pansamente cu factori de creștere, terapie cu oxigen hiperbaric, tratamente cu presiune negativă sau alternative de piele create prin inginerie biologică.
Echipa multidisciplinară a piciorului diabetic
Crearea unei echipe interdisciplinare specializate în tratarea piciorului diabetic, care să cuprindă diabetologi, podiatri, ortopezi, chirurgi vasculari și alți profesioniști din domeniul medical, îmbunătățește rezultatele pentru pacienții cu ulcer la picior cauzat de diabet. Este esențial ca pacienții să aibă acces rapid la servicii medicale și să știe cum să ia legătura cu această echipă în cazul apariției unor probleme.
Diabetul este un element care predispune la formarea aterosclerozei. Riscul de a avea un atac de cord, un accident vascular cerebral, probleme ale arterelor periferice și de a muri din cauze cardiovasculare este de 2-3 ori mai mare la cei cu diabet decât la restul populației. Pentru femeile premenopauzale, acest risc crește de 10 ori, pierzându-și protecția naturală față de bolile cardiovasculare.
Bolile cardiovasculare legate de ateroscleroză tind să se manifeste mai devreme la diabetici, evoluează mai rapid și afectează arterele într-un mod mai extins și răspândit comparativ cu non-diabeticii. Deși nivelurile ridicate de zahăr din sânge joacă un rol în apariția bolilor macrovasculare, alte factori și mecanisme metabolice sunt mai relevante. Există o corelație mai slabă între nivelul de glicemie și bolile cardiovasculare comparativ cu bolile microvasculare. Alți factori care contribuie sunt hipertensiunea, un nivel scăzut de colesterol HDL, trigliceride ridicate, un nivel crescut de insulină și prezența proteinuriei, inclusiv albuminuriei.
Tratamentul pentru a minimiza riscul de boli cardiovasculare se bazează pe abordarea activă și metodică a tuturor factorilor care cresc riscul. Este esențial un control riguros și timpuriu al glicemiei pentru a reduce riscul de boli cardiovasculare pe termen lung. La persoanele cu diabet de tip 2 și afecțiuni cardiovasculare, se recomandă administrarea de inhibitori SGLT2 și agoniști ai receptorilor GLP-1 pentru protecția lor. Terapia antihipertensivă contribuie semnificativ la reducerea complicațiilor cardiovasculare și microvasculare. Pentru a atinge nivelurile țintă de tensiune arterială, majoritatea diabeticiilor necesită o combinație de medicamente.
Ținte terapeutice pentru tratamentul factorilor de risc cardiovascular la pacienții cu diabet zaharat
Utilizarea inhibitorilor ACE sau a blocantelor receptorilor angiotensinei poate oferi avantaje adiționale. Tratând persoanele cu diabet și cel puțin un alt factor de risc cardiovascular cu un inhibitor ACE, riscul de atac de cord, accident vascular cerebral, nefropatie evidentă și mortalitate datorată bolilor cardiovasculare scade cu 25-35%. Blocantele receptorilor angiotensinei sunt uneori opțiunea de primă alegere și sunt de asemenea folosite când pacienții nu tolerează inhibitorii ACE.
Se recomandă administrarea statinelor pacienților diabetici care au peste 40 de ani sau după 10 ani de la diagnostic, în special dacă au complicații microvasculare. Aceasta deoarece riscul de complicații cardiovasculare scade cu 20% pentru fiecare scădere a LDL colesterolului cu 1 mmol/L. Dacă statinele nu sunt tolerate sau dacă ținta de colesterol nu este atinsă, se pot utiliza alte medicamente care scad lipidele, cum ar fi ezetimibul sau inhibitorii PCSK9.
La fel ca pentru întreaga populație, renunțarea la fumat este crucială, și ar trebui să se ofere sprijin celor care doresc să renunțe. Aspirina la doze reduse diminuează riscul de complicații macrovasculare, dar poate crește riscul de sângerări. Aspirina este mai benefică decât riscantă când este folosită pentru prevenția secundară, însă în Europa nu se recomandă pentru prevenția primară.
Insuficiența cardiacă este mai răspândită la persoanele cu diabet zaharat comparativ cu boala cardiovasculară aterosclerotică, iar ambele forme de insuficiență cardiacă – cu fracție de ejecție conservată și cu fracție de ejecție redusă – sunt mai frecvente. La cinci ani de la diagnosticul diabetului tip 2, în jur de două treimi din pacienți manifestă semne de disfuncție a ventriculului stâng. Prognosticul după apariția insuficienței cardiace nu este favorabil, cu doar 10% dintre pacienți supraviețuind după 5 ani.
Chiar cu aceste informații, insuficiența cardiacă a primit mai puțină atenție decât boala cardiovasculară aterosclerotică și adesea rămâne nediagnosticată. Riscul unei insuficiențe cardiace nediagnosticate este mai mare în rândul persoanelor în vârstă, obeze, cu hipertensiune arterială, sau la femei care prezintă simptome precum dispnee sau oboseală rapidă.
Abordarea diagnostică și terapeutică a insuficienței cardiace la pacienții diabetici este similară cu cea pentru populația generală, însă este esențial să se ia în calcul impactul medicamentelor pentru scăderea glicemiei asupra inimii. Anumite medicamente, cum ar fi pioglitazona și saxagliptinul, au fost asociate cu un risc crescut de insuficiență cardiacă în studii, în timp ce cercetările epidemiologice indică o legătură între insulina și sulfoniluree și această afecțiune. În contrast, agonistii GLP-1 nu par să influențeze insuficiența cardiacă, în timp ce inhibitorii SGLT2 par să reducă acest risc.
Steatoza hepatică non-alcoolică se manifestă prin acumularea de grăsime în ficat, însoțită de diferite nivele de inflamație și fibroză hepatică. Deși doar o mică parte dintre acești pacienți dezvoltă ciroză, această afecțiune se regăsește la aproximativ 20% din populația generală și este mai frecventă la cei cu diabet zaharat tip 2. Mai mult de o treime dintre pacienții cu această steatoză au diabet, afecțiunea fiind un indicator de risc pentru apariția diabetului și a problemelor cardiovasculare. Se asociază cu obezitatea centrală și rezistența la insulină. Remedierea se bazează pe pierderea în greutate și activitatea fizică, iar pioglitazona poate ajuta la reducerea grăsimii hepatice.
Deși malabsorbția datorată problemelor de motilitate gastrointestinală a fost menționată, persoanele cu diabet pot avea malabsorbție și din cauza insuficienței pancreasului exocrin. Cu toate acestea, această situație este rară, deoarece doar 10% din funcția pancreatică este esențială pentru digestie. Se tratează cu enzime pancreatice. Diabeticii de tip 1 pot avea o frecvență mai mare a bolii celiace.
Chiar dacă diabeticii controlați nu sunt mai expuși infecțiilor, un nivel ridicat de zahăr în sânge poate crește riscul de infecții datorită perturbărilor imunității. Cu toate acestea, imunitatea bazată pe anticorpi pare să fie relativ stabilă. Complicațiile microvasculare pot agrava imunitatea, crescând severitatea unor infecții specifice. Unele bacterii devin mai agresive în medii cu niveluri crescute de zahăr.
Infecțiile urinare și bacteriuria asimptomatică sunt mai comune la diabetici, cu neuropatia autonomă fiind un factor major. Infecțiile genitale fungice sunt, de asemenea, mai prevalente, în special la femei. Infecțiile cutanate sunt și ele mai comune. Diabeticii prezintă un risc mai mare de tuberculoză, iar anumite infecții virale, precum hepatita C sau tratamentele pentru HIV/SIDA, pot crește riscul de diabet.
Pacienții cu diabet zaharat tip 2 prezintă un risc mai mare pentru anumite forme de cancer. Carcinoamele uterine și pancreatice au un risc de aproape două ori mai mare, în timp ce cancerul colorectal și cel de sân au un risc crescut cu 20-50%. Obezitatea pare să fie un factor contributiv în aceste asocieri, chiar și în absența nivelurilor ridicate de zahăr din sânge. De asemenea, se crede că pancreasul poate cauza sau precipita diabetul. Metformin, un tratament comun pentru diabet, pare să reducă riscul de cancer, ceea ce a determinat cercetările privind potențialele sale beneficii antitumorale.
Referitor la afectările pielii și ale articulațiilor, cheiroartropatia diabetică cauzează deformări ale articulațiilor mâinii în urma unei evoluții pe termen lung a diabetului. Un test simplu de diagnostic presupune așezarea palmelor una împotriva celeilalte ca într-o rugăciune, unde pacientul nu poate alătura complet degetele. Alte simptome includ îngroșarea și luciul pielii de pe dosul degetelor, posibil cauzate de modificări ale colagenului.
Afecțiuni precum „umărul înghețat”, contractura Dupuytren, degetul în resort și sindromul de tunel carpian sunt mai comune la diabetici. În plus, pacienții cu orice tip de diabet au un risc mai mare de fracturi. Chiar dacă densitatea osoasă este redusă în diabetul zaharat tip 1, riscul există și în tipul 2, sugerând implicații ale altor mecanisme. Anumite medicamente, precum tiazolidindionele, pot crește riscul de fracturi, iar vindecarea post-fractură poate fi mai lentă la diabetici. Diabetul zaharat tip 2, de asemenea, crește riscul de gută.
Acest text nu poate fi copiat.
