TA crescută este principalul factor de risc pentru mortalitate la nivel mondial, fiind mai important decât fumatul, condițiile de igienă precare sau bolile infecțioase. Este un factor de risc major pentru afecțiuni precum fibrilația atrială, accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic acut și boala renală cronică terminală. Hipertensiunea este definită ca fiind creșterea persistentă a TA în circulația arterială și este cea mai frecventă afecțiune cronică pentru care pacienții primesc tratament de la medicul lor generalist. Un număr tot mai mare de adulți suferă de această afecțiune, iar costurile anuale pentru tratamentul hipertensiunii depășesc 1 miliard de euro în Marea Britanie.
Hipertensiunea este diagnosticată comparativ cu nivelurile de referință ale TA, aceste valori fiind stabilite în studii multicentrice de amploare la nivel mondial. Totuși, având în vedere legătura continuă între TA, bolile cardiovasculare și afecțiunile renale, există o tendință către începerea tratamentului chiar la valori limită mai mici și folosirea riscului cardiovascular pentru a decide beneficiile reducerii TA în anumite cazuri specifice. Majoritatea pacienților hipertensivi sunt tratați în ambulatoriu, cu servicii medicale specializate fiind de obicei rezervate pentru cauzele secundare sau pacienții cu anumite tipuri problematice de TA sau intoleranțe la medicamente.
Cu toate că există numeroase instrumente diagnostice disponibile și tratamente eficiente (diverse clase de medicamente) pentru controlul TA, rata de reducere a TA la pacienții hipertensivi sub nivelul țintă este sub 50% în majoritatea populațiilor, reprezentând o preocupare centrală la nivel local, național și internațional.
Hipertensiunea arterială este o afecțiune care apare odată cu înaintarea în vârstă. Este rară la copii și adolescenți, iar diagnosticarea acestei boli la cei sub 30 de ani necesită o investigare attentă a posibilelor cauze secundare subiacente. Din cauza rigidizării arterelor mari asociate cu înaintarea în vârstă (arterioscleroză), tensiunea arterială tinde să crească la persoanele de vârstă medie sau înaintată.
Se pare că hormonii sexuali feminini protejează împotriva creșterii TA, deoarece femeile au valori tensionale mai mici până la menopauză, după care atât prevalența hipertensiunii arteriale, cât și valorile efective ale TA sunt aproximativ egale cu cele ale bărbaților. Hipertensiunea arterială este mai frecvent întâlnită în anumite grupuri etnice (de exemplu, rasa neagră, afro-caraibienii) și este asociată cu urbanizarea și imigrația, deși nu există un consens clar pentru a explica aceste fenomene.
Hipertensiunea arterială este în mare parte fără simptome evidente, deși poate fi asociată cu o frecvență crescută a durerilor de cap, sângerărilor nazale și, mai puțin frecvent, a altor simptome neurologice, precum tulburările de vedere și amețelile. În absența unei situații de urgență hipertensivă, simptomele legate de creșterea TA nu sunt considerate motive pentru începerea tratamentului. De fapt, terapia antihipertensivă este mai probabil să cauzeze unele efecte secundare, cum ar fi intoleranța ortostatică, decât să amelioreze simptomele. Istoricul medical și examenul clinic ar trebui să investigheze posibilele cauze ale creșterii tensiunii arteriale și leziunile la organele care pot să nu prezinte simptome.
Există patru aspecte esențiale în evaluarea clinică a pacienților cu hipertensiune arterială care pot fi determinate prin istoric medical, examen fizic și investigații paraclinice:
Aceasta ar trebui să evidențieze următoarele aspecte:
Acestea ar trebui să cuprindă:
Datorită naturii pulsatile, discontinuue a fluxului de sânge datorată ciclului cardiac, tensiunea arterială (TA) este determinată de două valori distincte: presiunea sistolică (cea maximă, în timpul contracției cardiace) și presiunea diastolică (cea minimă, în timpul relaxării cardiace). TA este exprimată sub forma unei raportului între tensiunea sistolică și cea diastolică, măsurată în unități de milimetri de mercur (mmHg). Este o mărime dinamică, caracterizată de variabilitate în intervale de timp foarte scurte (legată de respirație, activarea sistemului nervos simpatic), minute (efort fizic), ore (stadii de veghe și somn, variații hormonale circadiene) și pe termen lung (variații sezoniere).
Prin urmare, măsurarea TA și folosirea acesteia pentru ghidarea tratamentului antihipertensiv sunt asociate cu un grad de imprecizie, deoarece o singură determinare a TA nu reflectă întotdeauna valoarea obișnuită (reală) a TA și contribuția acesteia la riscul cardiovascular general. La fel ca în cazul oricărei mărimi biologice, TA obișnuită sau de referință este mai bine estimată prin efectuarea mai multor măsurători la fiecare consultație și, uneori, prin efectuarea de măsurători multiple la cabinetul medical, înainte de a lua decizii cu privire la modificările în tratament.
TA poate fi măsurată în diferite locuri de pe corp, dar în mod obișnuit măsurătorile sunt realizate la nivelul brațului non-dominant. În mod ideal, TA ar trebui verificată inițial pe ambele brațe; dacă există o diferență semnificativă (de obicei considerată a fi mai mare de 10 mmHg), atunci măsurătorile ulterioare vor fi făcute la brațul cu TA mai mare.
În cazul în care se observă o diferență semnificativă de tensiune arterială (TA) între brațele unei persoane, se recomandă efectuarea măsurătorilor ulterioare la brațul cu TA mai mare. Este crucial să efectuăm măsurătorile TA într-un mod corect, deoarece variațiile metodologice pot duce la supraestimarea sau subestimarea falsă și semnificativă a valorii TA. În timpul măsurătorilor statice (în cabinet, acasă), TA ar trebui să fie măsurată în timp ce persoana este așezată, după cel puțin 5 minute de odihnă continuă, cu spatele sprijinit și picioarele nesuprapuse. Camera cu aer din manșeta aparatului de măsurare a TA ar trebui să acopere cel puțin 80% din circumferința brațului și să fie plasată la nivelul inimii, în timp ce brațul este sprijinit.
Deși unitatea de măsură a TA rămâne ,,milimetri coloană de mercur” (mmHg), aparatele de măsurare a TA cu mercur sunt învechite. Dispozitivele moderne de măsurare sunt de obicei electronice, oscilometrice, automate și au fost validate prin comparație cu aparatele de măsurare cu mercur sau cateterele intra-arteriale. Metodele auscultatorii, care utilizează o manșetă și un stetoscop pentru ascultarea pulsului la nivelul arterei brahiale, sunt preferate în cazul fibrilației atriale (vezi pagina 1059), deoarece variațiile amplitudinii pulsului și variabilitatea rapidă a TA pot duce la măsurători inexacte cu aparate oscilometrice, în special atunci când frecvența ventriculară nu este controlată. În această situație, TA diastolică poate fi subestimată.
Aceasta se referă la măsurarea tensiunii arteriale de către un profesionist medical specializat, într-o unitate medicală, cum ar fi un cabinet de medicină generală sau un centru ambulatoriu. Această metodă este cea mai validată pentru determinarea tensiunii arteriale și toate studiile clinice care investighează medicamentele antihipertensive au folosit-o pentru criteriile de includere și pentru stabilirea dozelor către țintele terapeutice. Practica stabilită este de a efectua cel puțin două măsurători consecutive ale tensiunii arteriale și de a utiliza fie media acestora, fie valoarea cea mai mică, ca fiind tensiunea arterială de referință.
Problemele asociate cu această abordare includ:
Deși măsurarea tensiunii arteriale în cabinet medical nu mai este recomandată ca singura metodă de diagnosticare conform ghidurilor actuale, este încă justificată pentru monitorizarea continuă și ajustarea dozelor de medicamente, deoarece nu există niciun studiu de prognostic cardiovascular care să includă măsurători efectuate în afara cabinetului medical pentru a orienta tratamentul.
Reprezintă măsurarea tensiunii arteriale acasă de către pacienți cu același tip de aparat folosit în clinică. Este o modalitate de a monitoriza tensiunea arterială „în afara cabinetului”, asemănătoare cu monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe parcursul unei zile. Această metodă este utilă în special pentru:
Recomandările actuale sugerează ca tensiunea arterială să fie măsurată de cel puțin două ori consecutiv, dimineața înainte de administrarea tratamentului și o dată seara, timp de 4-7 zile. Prima măsurare nu este luată în considerare, iar pentru celelalte măsurători se calculează o medie, care reprezintă tensiunea arterială acasă. Această valoare a tensiunii arteriale este un indicator puternic al evenimentelor cardiovasculare și pare să fie cu aproximativ 5/5 mmHg mai mică decât valorile măsurate în cabinetul medical.
Problemele asociate cu această metodă includ:
Aparatele portabile oscilometrice de măsurare a tensiunii arteriale în ambulator sunt dispozitive care determină TA intermitent pe o perioadă de 24 de ore, de obicei la intervale de 20-30 de minute în timpul zilei și de 30-60 de minute în timpul somnului. Numărul mare de măsurători efectuate de aceste aparate oferă o estimare precisă a valorii reale a tensiunii arteriale. Media măsurătorilor diurne și nocturne pe durata a 24 de ore este un indicator mai fiabil pentru evenimentele cardiovasculare decât măsurătorile de la cabinetul medical sau de acasă. În Marea Britanie, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale este actualmente recomandată pentru diagnostic în locul măsurătorilor de la cabinet, în timp ce în alte țări dezvoltate este văzută ca o strategie complementară la măsurătorile de la cabinet.
Similar cu măsurarea tensiunii arteriale acasă, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale permite:
Tensiunea arterială măsurată ambulator în timpul zilei este cu aproximativ 5-10/5 mmHg mai mică decât tensiunea arterială măsurată în cabinet pentru același pacient. Una dintre problemele cu această abordare este disconfortul cauzat de măsurarea repetată a tensiunii arteriale, în special pe timp de noapte.
Tehnicile de măsurare descrise anterior pot identifica diferite forme de hipertensiune. Chiar dacă atât hipertensiunea de tip „alb” cât și hipertensiunea de tip „mascat” reprezintă profile de risc cardiovascular intermediare, pentru gestionarea hipertensiunii mascate se iau în considerare valorile măsurate în afara cabinetului, în timp ce tratamentul cu medicamente antihypertensive nu este recomandat pentru hipertensiunea de tip „alb” din lipsa de dovezi clinice, în ciuda riscului cardiovascular semnificativ.
Există și alte tipuri comune de hipertensiune.
Fenotipurile de hipertensiune arterială şi valorile TA corespunzătoare acestora
Datorită rigidității arteriale asociate cu înaintarea în vârstă, tensiunea arterială sistolică continuă să crească la pacienții cu vârsta peste 50 de ani, în timp ce tensiunea arterială diastolică scade corespunzător. Această creștere a presiunii pulsului (diferența dintre tensiunea arterială sistolică și cea diastolică, în mod obișnuit <50 mmHg) este legată de un risc crescut de leziuni vasculare.
Tratamentul medicamentos pentru hipertensiunea sistolică izolată este similar cu cel pentru hipertensiunea arterială mixtă (în care ambele tensiuni arteriale sistolică și diastolică sunt crescute), dar este esențial să se acorde atenție pentru a nu reduce tensiunea arterială diastolică sub 60 mmHg, deoarece acest lucru ar putea afecta fluxul sanguin coronarian (care depinde în mare măsură de fluxul/presiunea diastolică). Insuficiența aortică poate, de asemenea, să producă un fenotip de hipertensiune sistolică izolată, deși această condiție patologică poate fi diagnosticată în mod obișnuit prin auscultație cardiacă și/sau ecocardiografie.
Această condiție se definește prin scăderea considerabilă a tensiunii arteriale, cu peste 20 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică sau peste 10 mmHg pentru tensiunea arterială diastolică, după 3 minute de la trecerea în poziția ortostatismului. Este mai des întâlnită la persoanele în vârstă și în afecțiuni asociate cu neuropatii autonome, cum ar fi diabetul zaharat și boala Parkinson. De obicei, este lipsită de simptome, dar poate provoca intoleranță posturală sau instabilitate, amețeli și chiar căderi. Ar trebui efectuat un screening activ la persoanele care prezintă simptome caracteristice sau factori de risc. Majoritatea ghidurilor recomandă folosirea tensiunii arteriale măsurate în poziție ortostatică ca standard pentru orientarea tratamentului.
Deşi tensiunea arterială este o variabilă care fluctuează foarte mult, uneori gradul de variabilitate poate fi exagerat la anumiți pacienți. Acest lucru se datorează adesea unor disfuncții ale sistemului nervos autonom sau endocrin. O evaluare corectă se poate face doar printr-un set de măsurători repetate pe termen scurt (în regim ambulatoriu) și pe termen lung (la domiciliu). Tratamentul acestor pacienți este adesea complex și este cel mai bine efectuat în centre specializate.
Până la 90% dintre pacienți nu prezintă nici măcar o singură cauză identificabilă a creșterii tensiunii arteriale; acest aspect este cunoscut sub denumirea de hipertensiune arterială primară (preferată în locul termenului clasic de „hipertensiune arterială esențială”). Progresele în domeniul cercetărilor genetice au evidențiat impactul poligenic asupra tensiunii arteriale (a se vedea pagina 30). Se cunoaște acum că cele câteva sute de gene implicate sunt asociate individual cu valori crescute ale tensiunii arteriale, însă fiecare contribuie în mod individual într-o măsură redusă (probabil între 0,5-1 mmHg).
Combinate însă, aceste gene pot influența până la 60% din nivelul tensiunii arteriale al unei persoane. De aceea, prezența unei istorii familiale de hipertensiune arterială este frecvent întâlnită, dar prezența antecedentelor familiale de hipertensiune arterială sau accidente vasculare cerebrale la vârste foarte tinere ar trebui să determine o evaluare detaliată pentru identificarea unor cauze secundare. Deși există numeroase influențe genetice distincte în reglarea tensiunii arteriale, pentru evaluare și abordare clinică, principalele mecanisme care afectează tensiunea arterială sunt volumul și tonusul vascular, precum și debitul cardiac. Alți factori care influențează tensiunea arterială (până la 40%) sunt determinați de factori de mediu (cum ar fi temperatura sau zgomotul) și de stilul de viață (cum ar fi dieta).
Se recomandă ca apariția bruscă a unei hipertensiuni arteriale severe sau agravarea uneia care era bine controlată anterior să atragă atenția specialiștilor asupra necesității de a efectua o evaluare detaliată a respectării tratamentului, precum și de a lua în considerare evaluarea stilului de viață și a posibilelor cauze secundare ale hipertensiunii arteriale, în cazul în care pacientul respectă tratamentul prescris. Problemele legate de aderența la tratament și eventualele cauze de hipertensiune arterială secundară ar trebui, de asemenea, luate în considerare la pacienții cu hipertensiune arterială rezistentă (definită de obicei ca fiind tensiunea arterială necontrolată în ciuda administrării a trei antihipertensive din clase diferite, conform recomandărilor ghidurilor).
Informațiile dietetice furnizate de pacienți sunt adesea imprecise. Cu toate acestea, există anumite aspecte legate de dietă care sunt clar asociate cu creșterea tensiunii arteriale:
Ambele tipuri de exerciții, atât cele cardio, cât și cele de forță, sunt legate de scăderea tensiunii arteriale, oferind în plus și alte beneficii pentru sănătate.
Dat fiind efectele potențiale ale problemelor de stil de viață și ale obezității (detaliate mai jos), intervențiile sociale sunt tot mai mult luate în considerare pentru reducerea tensiunii arteriale, incluzând:
Mulți pacienți cu hipertensiune arterială pot avea și alte afecțiuni concomitente care necesită tratament medicamentos suplimentar, iar prin urmare, trebuie avut în vedere posibila interferență a acestora cu menținerea sub control a tensiunii arteriale.
Este important să se ia în considerare atât medicamentele eliberate fără prescripție medicală, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), cât și substanțele recreaționale, precum alcoolul și stimulentele simpatomimetice, deoarece pacienții ar putea omite să le menționeze în timpul anamnezei, cu excepția cazului în care sunt întrebați direct. Substanțele care sunt adesea implicate în creșterea tensiunii arteriale includ alcoolul, drogurile stimulante recreaționale, pilulele contraceptive orale, AINS, corticosteroizii, inhibitorii de calcineurină, inhibitorii factorului de creștere endotelial vascular și unele antidepresive (de exemplu, venlafaxina).
Hipertensiunea arterială poate fi cauzată de o singură cauză identificabilă, iar eliminarea sau corectarea acesteia poate duce la normalizarea tensiunii arteriale. Acestea reprezintă cauzele secundare ale hipertensiunii arteriale și sunt în general clasificate ca fiind de natură renală, vasculară, endocrină și neuro-vegetativă. Aceste cauze secundare sunt prezente doar la aproximativ 10% dintre toți pacienții cu hipertensiune arterială (deși această proporție este mai mare în rândul celor sub 30 de ani).
Printre cele mai frecvente cauze ale hipertensiunii secundare se numără hiperaldosteronismul primar (care implică o creștere a retenției de sare/apă), apneea obstructivă de somn și obezitatea (ultimele două determinând o exacerbare a sistemului nervos simpatic). Cu toate acestea, proporțiile exacte atribuite acestor cauze și altor posibile cauze variază în funcție de diferitele studii din cauza progreselor în evaluarea și diagnosticarea diverselor patologii.
Deși sarcina nu este în mod obișnuit considerată o cauză secundară a hipertensiunii, aceasta poate fi asociată cu creșterea tensiunii arteriale. Răspunsul fiziologic normal la sarcină implică o creștere a volumului circulant, compensată de o vasodilatație semnificativă, care duce la reducerea tensiunii arteriale, în special în al doilea trimestru. Cu toate acestea, la unele femei însărcinate, problemele în formarea sau vascularizarea placentară pot duce la hipertensiune și/sau pre-eclampsie indusă de sarcină.
Hipertensiunea arterială asociată sarcinii se ameliorează adesea la câteva luni după naștere, dar femeile care au avut tulburări hipertensive în timpul sarcinii sunt mai predispuse să devină hipertensive înainte de vârsta medie. Anamneza ar trebui să pună în evidență dacă femeile de vârstă fertilă încearcă activ să rămână însărcinate, deoarece multe dintre medicamentele antihipertensive de primă linie nu sunt recomandate în această situație.
Cauze primare sau secundare ale hipertensiunii arteriale
Hipertensiunea arterială primară a fost numită „esențială”, deoarece în secolul al XIX-lea, creșterea tensiunii arteriale era în general considerată o adaptare fiziologică adecvată. Cu toate acestea, odată cu dezvoltarea studiilor clinice randomizate și a terapiilor moderne, s-a observat că scăderea tensiunii arteriale aduce beneficii semnificative, reducând atât evenimentele cardio-renale, cât și mortalitatea generală.
Primul studiu realizat de Veterans Administration Cooperation a randomizat pacienții cu o tensiune arterială diastolică între 115-129 mmHg în două grupuri, unul care primea tratamente active și altul care primea placebo. Deși conform standardelor actuale această valoare ar fi considerată hipertensiune arterială severă, studiul a evidențiat beneficiile reducerii tensiunii arteriale și aceste constatări au fost confirmate și în studiile ulterioare.
Începând cu anul 1990, valoarea prag pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale a fost stabilită în general la o tensiune arterială la cabinet mai mare de 140 mmHg pentru valoarea sistolică sau mai mare de 90 mmHg pentru valoarea diastolică (oricare dintre acestea este depășită prima). În principal, tratamentul era recomandat celor cu hipertensiune arterială de gradul 2, deoarece există ample dovezi care susțin beneficul reducerii tensiunii arteriale prin tratament farmacologic la acești pacienți. Pentru cei cu hipertensiune arterială de gradul 1, se obișnuia să se încerce inițial modificări ale stilului de viață pentru a reduce tensiunea arterială și se recomanda tratament doar pentru cei cu risc cardiovascular total ridicat (>1% pe an, conform unor ecuații validate pentru calculul riscului cardiovascular) sau pentru cei cu leziuni ale organelor țintă cauzate de hipertensiunea arterială (injurie hipertensivă la organele țintă). Cu toate acestea, terapia medicamentoasă era recomandată dacă tensiunea arterială nu reușea să se normalizeze după 3-12 luni de modificări de stil de viață bine tolerate.
Pentru o bună perioadă de timp, obiectivul a fost de a ajunge la o tensiune arterială la cabinet sub 140/90 mmHg, cu ținte mai stricte pentru pacienții diabetici sau cu boli renale cronice proteinurice (<130/80 mmHg). Cu toate acestea, studii recente, precum SPRINT și meta-analizele altor studii clinice, au sugerat că există un mare beneficiu în ghidarea terapeutică a tuturor pacienților către valori țintă ale tensiunii arteriale sub 130/80 mmHg. Acest aspect este reflectat în cele mai multe ghiduri internaționale, deși încă nu se regăsește în cele create de Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) din Marea Britanie.
În cazul persoanelor în vârstă (peste 80 de ani), există dovezi mai puține pentru tratamentul hipertensiunii arteriale ușoare, iar cele mai multe linii de ghid recomandă tratamentul doar pentru hipertensiunea arterială moderată (gradul 2). Anumite recomandări (de exemplu, cele emise de NICE) sugerează un obiectiv mai permisiv pentru tensiunea arterială la cabinet, de 150/90 mmHg pentru pacienții hipertensivi cu vârsta peste 80 de ani. Cu toate acestea, vârsta este adesea utilizată greșit ca substitut pentru un status fizic fragil și, deși există motive valide pentru a scădea cu precauție și cu discernământ tensiunea arterială la persoanele vârstnice fragile sau la cei cu un risc crescut de căderi sau hipotensiune ortostatică, există o tendință similară în anumite ghiduri internaționale actuale, precum cele ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) și Societății Europene de Hipertensiune (ESH), de a reduce tensiunea arterială la cabinet sub 130/80 mm Hg la pacienții vârstnici cu un status biologic adecvat, dacă sunt tolerabile.
Există considerente suplimentare legate de aceste valori. Așa cum am menționat deja, s-a produs o schimbare importantă către utilizarea preferențială a metodelor de diagnostic în afara cabinetului medical, precum cele ambulatorii. Având în vedere că aceste metode evită efectul halatului alb, pragurile pentru diagnostic se bazează pe valori numerice diferite, tipic cu 5-10/5 mmHg mai mici decât cele determinate la cabinet.
Valori prag pentru diagnosticul hipertensiunii
Hipertensiunea arterială poate determina schimbări în structura sau funcționarea inimii, rinichilor și sistemului nervos central, care pot fi considerate obiective intermediare pentru a reduce apariția unor afectiuni grave, cum ar fi infarctul miocardic, insuficiența cardiacă, boala renală cronică și accidentele vasculare cerebrale.
Oftalmoscopia directă (fundoscopia) a ochiului după dilatarea pupilei este recomandată în mare parte a ghidurilor pentru evaluarea modificărilor vasculare asociate hipertensiunii. Sistemul de clasificare cel mai des utilizat este cel Keith-Wagener-Barker, care definește patru tipuri distincte de retinopatie hipertensivă. Cu toate acestea, o analiză mai recentă a sugerat combinarea a două tipuri de retinopatie cu leziuni oculare reduse, reducând numărul claselor la trei:
În cazul hipertensiunii arteriale, mușchiul cardiac va dezvolta hipertrofie ca răspuns la creșterea post-sarcină. Remodelarea ventriculului stâng este inițial un mecanism compensatoriu pentru reducerea stresului pe pereții ventriculului, dar în cele din urmă poate duce la o creștere patologică a masei ventriculare.
De obicei, hipertrofia ventriculului stâng cauzată de hipertensiune este asimptomatică, însă poate fi detectată printr-un șoc apexian puternic la palparea regiunii precordiale. Uneori, aceasta poate fi evidențiată și în electrocardiograma (ECG) standard cu 12 derivații, care arată diferite tipuri de creștere a amplitudinii complexului QRS și anomalii ale undei T. Există mai multe scoruri disponibile pentru diagnosticarea hipertrofiei ventriculului stâng pe ECG; toate acestea au o sensibilitate moderată (20-50%), dar o specificitate mai mare (>90%), ceea ce înseamnă că odată ce criteriile sunt pozitive, probabilitatea existenței hipertrofiei ventriculare stângi este ridicată.
ECG-urile sunt recomandate pentru toți pacienții cu hipertensiune arterială, deoarece sunt larg disponibile, accesibile din punct de vedere financiar și nu necesită o pregătire complexă pentru interpretare, mai ales că echipamentele ECG moderne includ algoritmi de raportare integrate. Cu toate acestea, imagistica cardiacă, folosind ecocardiografia transtoracică și RMN cardiac, este mai sensibilă și mai specifică decât ECG (conform datelor obținute din studii de autopsie), cu toate că accesul, costul și necesitatea personalului specializat pentru efectuarea și interpretarea acestor investigații limitează disponibilitatea lor pe scară largă. Aceste proceduri de imagistică cardiacă pot oferi o estimare a masei reale a ventriculului stâng, indexată la înălțimea și greutatea corporală și prezentând valori normale specifice în funcție de sex.
Boala renală poate fi atât o cauză, cât și o consecință a hipertensiunii arteriale. Stadiile incipiente ale afectării renale asociate hipertensiunii pot fi detectate cel mai ușor folosind bandeletele pentru testarea urinei, care indică o creștere a microalbuminuriei sau o creștere a raportului albumină: creatinină. De asemenea, se pot obține estimări ale ratei de filtrare glomerulară (RFG) pe baza nivelului seric de creatinină și a datelor demografice, mai ales că unele medicamente antihipertensive pot avea efecte nefrotoxice potențiale.
Cu toate acestea, de obicei există o scădere inițială a RFG asociată cu scăderea cronica a tensiunii arteriale din diverse motive, reflectând modificări hemodinamice în rinichi mai degrabă decât leziuni renale intrinseci. Prin urmare, o reducere de până la 10% a RFG este considerată acceptabilă la începutul terapiei antihipertensive. Monitorizarea regulată este esențială pentru a evidenția orice deteriorare progresivă a funcției renale.
Analizele meta ale unor studii clinice randomizate și extinse au arătat că o scădere a tensiunii arteriale cu 10/5 mmHg este asociată cu o reducere cu 15% a mortalității de toate cauzele, o reducere cu 35% a accidentului vascular cerebral, o reducere cu 40% a insuficienței cardiace și o reducere cu 20% a infarctului miocardic. Tratamentul hipertensiunii arteriale este esențial pentru reducerea acestor evenimente majore cardiovasculare și renale. De aceea, gestionarea hipertensiunii arteriale fără corectarea altor factori de risc cardiovascular modificabili (precum colesterolul ridicat, diabetul zaharat, fumatul sau obezitatea) este considerată suboptimală.
Scorurile de evaluare a riscului cardiovascular, precum QRISK2, sunt utile pentru integrarea tuturor acestor factori de risc și pentru identificarea situațiilor în care tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială aduce un beneficiu clinic. La pacienții tineri, estimările riscului pe o perioadă de zece ani pot fi mai puțin relevante decât estimările pe întreaga durată a vieții, având în vedere impactul semnificativ al vârstei asupra scorurilor de risc cardiovascular.
Este recomandat ca toți pacienții cu hipertensiune arterială, indiferent de gradul sau durata bolii, să adopte modificări în stilul de viață pentru a obține reduceri ale tensiunii arteriale. Aceste reduceri, care se obțin prin schimbările stilului de viață, sunt complementare și de amploare similară (în comparație cu monoterapia semi-standard) cu cele obținute prin terapia cu medicamente antihipertensive.
Chirurgia bariatrică este recomandată persoanelor cu hipertensiune arterială și cu un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 35 kg/m2, dar de obicei nu se efectuează în absența diabetului de tip 2. Datele recente susțin eficacitatea unei astfel de intervenții chirurgicale în reducerea tensiunii arteriale, care poate fi atribuită atât pierderii de greutate anticipată, cât și modificărilor hormonale intestinale care apar suplimentar după operație.
Impactul modificărilor stilului de viață asupra TA
Un singur medicament antihipertensiv administrat în doza standard reduce tensiunea arterială cu aproximativ 9/5 mmHg în cazul hipertensiunii ușoare. În timp ce pacienții cu hipertensiune ușoară pot obține controlul tensiunii arteriale doar cu un singur medicament, cei cu hipertensiune moderată sau severă necesită de obicei o combinație de mai multe medicamente. O eficacitate mai mare poate fi obținută prin combinarea medicamentelor din diferite clase, care vizează diverse mecanisme patogenice. Administrarea a trei medicamente antihipertensive la o doză jumătate din doza standard reduce tensiunea arterială cu 20/11 mmHg.
Majoritatea efectelor adverse ale medicamentelor antihipertensive, care sunt similare pentru majoritatea produselor farmaceutice, sunt de tip A și, prin urmare, sunt dependente de doză. Menținerea dozelor la un nivel minim, dar combinarea medicamentelor din clase diferite, minimizează riscul de efecte adverse și maximizează șansele de a reduce eficient tensiunea arterială la niveluri țintă.
După cum am menționat anterior, conform rezultatelor recente, aderența pacienților la tratament este considerată tot mai mult o barieră cheie în obținerea controlului tensiunii arteriale. Deși există mai multe modalități validate pentru a evalua aderența, cum ar fi utilizarea Scalei Morisky-8 pentru aderența la tratament, împreună cu monitorizarea ratei de reînnoire a rețetelor medicale (pentru a asigura că pacienții primesc rețete suplimentare în momentul potrivit pentru a urma tratamentul în mod regulat), studiile moderne care analizează concentrația de medicament din plasmă sau urină demonstrează că evaluările bazate pe chestionare și reînnoirea rețetelor nu reflectă întotdeauna nivelul obiectiv de medicament prezent în organism.
Conform acestor noi tehnici, până la două treimi din pacienții tratați pentru hipertensiune se pare că nu iau medicamentele prescrise, fie parțial, fie deloc. Nu există soluții simple pentru a aborda problema aderenței la tratament, dar menținerea unei abordări deschise și non-critice poate facilita comunicarea voluntară a informațiilor relevante. Prin luarea deciziilor în mod colectiv, se poate determina cel mai potrivit curs de acțiune și ce preferințe au pacienții în ceea ce privește propria sănătate.
Având în vedere aceste aspecte și datele suplimentare care sugerează un risc cardiovascular crescut atunci când controlul tensiunii arteriale este obținut doar după o perioadă îndelungată (>6 luni), ghidurile recente indică o tendință de abandonare a monoterapiei și propun începerea terapiei cu o combinație de medicamente pentru a obține controlul tensiunii arteriale într-un mod eficient și rapid.
Ghidurile ESH/ESC actuale merg mai departe, prezentând dovezi care susțin faptul că asocierea a două sau mai multe medicamente antihipertensive într-o singură tabletă îmbunătățește aderența la tratament, sugerând că majoritatea pacienților ar trebui să înceapă terapia combinată în acest mod. Există mai multe clase de medicamente antihipertensive disponibile. Cel mai recomandat este ca, la începutul tratamentului, să se aleagă unul sau două din următoarele trei clase de medicamente:
Conform ghidurilor britanice NICE actuale, vârsta și etnia sunt folosite drept surse de informație pentru activitatea reninei plasmatice. Persoanele în vârstă și cei de descendență neagră africană prezintă niveluri scăzute de renină și, implicit, răspund mai puțin la medicamentele tip IECA și ARA administrate ca monoterapie; de aceea, pentru aceste grupuri se recomandă utilizarea blocantelor ale canalelor de calciu. Pacienților albi mai tineri li se sugerează începerea tratamentului cu un IECA sau ARA. Aceste medicamente sunt considerate în mare parte interschimbabile, cu excepția faptului că ARA sunt mai bine tolerate decât IECA, cu o probabilitate mai mică de apariție a tusei sau angioedemului.
În cadrul studiului PATHWAY-2, există dovezi clare care susțin faptul că spironolactona este cel mai eficient medicament de linia a patra, preferabil în fața beta-blocantelor sau alfa-blocantelor, chiar dacă în majoritatea țărilor nu este aprobat pentru această indicație, iar pacienții necesită o consultare adecvată înainte de administrare. Atunci când un pacient este tratat cu trei sau patru medicamente antihipertensive și tensiunea arterială rămâne necontrolată (hipertensiune arterială rezistentă), este necesar să fie îndrumat către o evaluare realizată de specialiști.
Având în vedere importanța reducerii riscului cardiovascular total, terapia de scădere a colesterolului, în special prin utilizarea dozelor mici de statine puternice, este recomandată tuturor pacienților cu un risc cardiovascular total mai mare de 1% pe an. Este posibil ca acest prag să nu fie atins în cazul pacienților mai tineri, din cauza impactului semnificativ al vârstei asupra calculării scorurilor de risc, motiv pentru care pentru această categorie de pacienți ar trebui să fie luată în considerare o abordare mai pe termen lung în reducerea riscului.
Cu toate că aspirina în doze mici a fost utilizată pentru prevenirea bolilor cardiovasculare primare timp de mulți ani, studiile contemporane la scară largă nu au demonstrat un beneficiu net în reducerea mortalității, nici chiar în cazul pacienților diabetici, deoarece beneficiile obținute prin scăderea evenimentelor cardiovasculare au fost contrabalansate de creșterea incidenței evenimentelor hemoragice. Având în vedere aceste constatări, aspirina nu mai este recomandată pentru niciun grup de pacienți în scopul prevenției primare.
Scala Morisky de aderență la medicație
Principalele clase de medicamente antihipertensive și caracteristicile lor cheie
Controlul deficitar al hipertensiunii arteriale este evidențiat prin medicamentele disponibile prescrise, în principal din cauza problemelor de non-aderență la tratament, mai degrabă decât din cauza ineficienței efective a medicamentelor. Cu toate acestea, există pacienți interesați să încerce tratamente antihipertensive care să nu implice substanțe medicamentoase. Există dovezi ale unei scăderi semnificative a tensiunii arteriale folosind măsurători moderne în afara cabinetului medical, însă amploarea acestor efecte este similară cu cea a utilizării unor medicamente antihipertensive ca monoterapie, ceea ce indică faptul că majoritatea pacienților vor necesita în continuare terapie medicamentoasă pentru a controla tensiunea arterială pe termen lung.
În plus, aceste tehnologii sunt relativ noi: siguranța pe termen lung a procedurilor nu este clară, nici în ceea ce privește artera renală, nici în alte aspecte, și nu există studii de prognostic care să investigheze obiectivele finale care implică apariția evenimentelor cardiace, renale, accidente vasculare cerebrale sau deces, utilizând o altă tehnologie în afara utilizării de medicamente.
Semnalizarea simpatică neuronală joacă un rol crucial în homeostazia vasculară, cu efecte mediate prin fibrele baroreceptoare renale și aortice/carotidine aferente. Anumite abordări intervenționale recente care vizează modificarea acestei semnalizări simpatică sunt în prezent sub evaluare pentru a îmbunătăți tensiunea arterială la pacienții hipertensivi fără un tratament anterior, dar și la cei deja sub tratament medicamentos. Un exemplu de procedură avansată este denervarea simpatică renală, care folosește tehnici moderne bazate pe proceduri de cateterizare endovasculară pentru a accesa nervii simpatici renali situați în proximitatea arterei renale.
Cateterele pot elibera diferite forme de energie (radio-frecvență, ultrasunete) sau neurotoxine (cum ar fi alcoolul) pe peretele arterei renale pentru a ajunge la nervii simpatici și a întrerupe semnalizarea către centrii vasomotorii, reducând astfel activarea simpatică totală și, implicit, tensiunea arterială. Cu toate că avansurile tehnologice sunt impresionante și există dovezi ale scăderii semnificative a tensiunii arteriale folosind măsuratori moderne în afara cabinetului medical, amploarea acestor efecte este similară cu cea a utilizării monoterapiei antihipertensive, ceea ce indică faptul că majoritatea pacienților vor necesita în continuare terapie medicamentoasă pentru a controla tensiunea arterială pe termen lung.
De asemenea, aceste tehnologii sunt relativ noi și siguranța pe termen lung a procedurilor nu este clară, nici în ceea ce privește artera renală, nici alte aspecte, și nu există studii de prognostic care să exploreze obiectivele finale care presupun apariția evenimentelor cardiace, renale, accidente vasculare cerebrale sau deces, și care să utilizeze o altă tehnologie în afara utilizării de medicamente.
Hipertensiunea arterială necontrolată este un motiv frecvent pentru amânarea procedurilor chirurgicale electice. Pacienții cu hipertensiune severă (cu o tensiune arterială peste 180/110 mmHg) prezintă un risc mai mare în perioada perioperatorie, cu posibilitatea de a suferi leziuni miocardice; totuși, nu există dovezi clare că scăderea bruscă a tensiunii arteriale în perioada preoperatorie la niveluri controlate aduce beneficii. Pacienții cu hipertensiune necontrolată (cu o tensiune arterială cronică modest controlată sub 160/100 mmHg la pacienții tratați sau cu măsurători sporadice în evaluarea preoperatorie cu valori peste 180/110 mmHg la pacienții anterior normotensivi) sunt de obicei îndrumați către medicul de familie pentru inițierea unui tratament adecvat al hipertensiunii arteriale, acest lucru având aplicabilitate în cazul procedurilor electice și neimpedind o intervenție chirurgicală de urgență.
Deși administrarea inhibitorilor de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA) și a blocantelor receptorilor de angiotensină (ARA) este adesea amânată cu 24 de ore în mod arbitrar înainte de intervenția chirurgicală, de obicei este necesar să se continue tratamentul antihipertensiv pe toată durata perioperatorie, cu excepția situațiilor de hipotensiune arterială sau alte complicații, cum ar fi întreruperea medicamentelor antihipertensive care pot afecta rinichii în cazul unor leziuni renale acute.
În timpul inducerii anesteziei generale, activarea simpatică poate duce la o creștere a tensiunii arteriale de până la 30 mmHg sau chiar mai mult la pacienții cu hipertensiune arterială netratată. Pe parcursul menținerii anesteziei, tensiunea arterială are tendința de a scădea datorită efectului direct simpatolitic și vasodilatator al substanțelor anestezice și pierderii reglării baroreflexe a tensiunii arteriale. Pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată preexistentă prezintă un risc mai mare de variații intraoperatorii ale tensiunii arteriale (hipotensiune sau hipertensiune arterială), ceea ce poate fi un factor de risc pentru ischemie și injurie miocardică.
Hipertensiunea arterială intraoperatorie este de obicei asociată cu o dozare inadecvată a anestezicului, însă se recomandă în primul rând identificarea și soluționarea eventualelor probleme respiratorii severe, precum cele legate de căile respiratorii sau de aprovizionarea cu oxigen de către ventilatoare.
Cele cauze cele mai comune ale hipertensiunii arteriale postoperatorii sunt durerea post-intervenție și omiterea (din neatenție) a administrării medicamentelor antihipertensive. După corectarea acestor factori și în absența semnelor de leziuni acute ale organelor țintă, nu există dovezi care să susțină necesitatea unei scăderi active suplimentare a tensiunii arteriale în perioada postoperatorie, deși se recomandă menținerea tensiunii arteriale sub 180/110 mmHg, în parte pentru a reduce riscul de complicații hemoragice postoperatorii.
Pacienții cu hipertensiune arterială sunt adesea spitalizați pentru alte probleme medicale. Mai mulți factori pot contribui la creșterea acută a tensiunii arteriale, precum omiterea administrării medicamentelor antihipertensive, hipertensiunea indusă de anumite medicamente, anxietatea, durerea, distensia vezicii urinare, sevrajul după consumul de droguri recreative și leziunile neurologice. În absența unei situații de urgență hipertensivă sau a altor comorbidități care necesită un tratament imediat al tensiunii arteriale (de exemplu, pentru facilitarea trombolizei în caz de accident vascular cerebral acut), hipertensiunea necontrolată nu necesită intervenție imediată.
Totuși, există o valoare prag care atrage atenția specialiștilor din cauza creșterii riscului pentru probleme cerebrale și cardiovasculare, chiar și la pacienții spitalizați, motiv pentru care este recomandat să se trateze constant valorile tensiunii arteriale peste 180/110 mmHg, mai ales în lipsa altor factori declanșatori. Utilizarea medicamentelor antihipertensive cu acțiune rapidă, precum nitroglicerina sublinguală sau nifedipina, nu este recomandată, fiind preferabilă ajustarea terapiilor cronice standard sub supraveghere tensională continuă.
Doar o mică parte dintre pacienții cu niveluri semnificativ crescute de tensiune arterială (de obicei >180/120 mmHg) prezintă semne sau simptome de leziuni acute ale organelor țintă, situție cunoscută sub denumirea de urgențe hipertensive. Rapiditatea și intensitatea creșterii tensiunii arteriale pot fi mai importante decât valoarea absolută a tensiunii arteriale în determinarea gravității leziunilor organelor; acest aspect este de o importanță crucială în obstetrică, deoarece tensiunea arterială obișnuită la femeile mai tinere poate fi confundată cu hipotensiunea (90-110/60-70 mmHg), iar pre-eclampsia poate apărea chiar și la o tensiune arterială peste 140/90 mmHg.
În toate cazurile de urgență hipertensivă, terapia medicamentoasă intravenoasă este necesară pentru a reduce rapid tensiunea arterială, deoarece se consideră că acest lucru minimizează leziunile viscerale și previne sau reduce riscul de complicații și mortalitate.
Managementul urgențelor hipertensive
Cei mai mulți pacienți cu hipertensiune arterială sunt tratați în centrele de îngrijire primară. Pe lângă situațiile de urgență hipertensivă descrise anterior, există și alte motive pentru a trimite pacienții către centrele medicale de specialitate:
Acest text nu poate fi copiat.
