De la identificarea primelor cazuri de SIDA în 1981 și a agentului patogen HIV în 1983, se estimează că peste 78 de milioane de persoane au fost infectate, iar 39 de milioane de persoane au pierit din cauza acestei infecții. Potrivit celei mai recente estimări, 36,9 milioane de oameni din întreaga lume trăiesc cu infecția cu HIV, reprezentând 0,8% din adulții cu vârsta cuprinsă între 15 și 49 de ani. Dintre aceștia, 21,7 milioane beneficiază de terapie antiretrovirală (ARV). Implementarea eficientă a terapiei antiretrovirale a redus semnificativ rata de mortalitate la cei care au acces la îngrijire medicală, transformând HIV dintr-o infecție fatală într-o afecțiune gestionabilă pe termen lung, cu o creștere corespunzătoare a prevalenței globale.
Terapia ARV eficientă contribuie, de asemenea, la reducerea transmiterii HIV, determinând o scădere cu 38% a numărului de cazuri noi la nivel global din 2001. Cu toate acestea, există încă o varietate semnificativă în ceea ce privește distribuția geografică, cu o creștere continuă a ratei de infecție în Europa de Est și anumite zone din Asia Centrală. HIV are un impact major asupra stării generale de sănătate la nivel global, reprezentând principala cauză de invaliditate pentru persoanele cu vârste între 30 și 45 de ani și fiind cea mai importantă cauză de deces la femeile cu vârste cuprinse între 15 și 49 de ani.
În anul 2014, Programul HIV/SIDA al Națiunilor Unite (UNAIDS) a stabilit noi obiective globale pentru intensificarea tratamentului HIV, cu scopul de a pune capăt epidemiei de SIDA până în 2030. Aceste obiective, cunoscute sub denumirea de „90-90-90″, sunt după cum urmează:
Regiunea subsahariană a Africii rămâne cea mai grav afectată de epidemia de HIV. Chiar dacă în această zonă trăiește doar 6,2% din populația globală din Africa de Sud și de Est, peste jumătate din totalul persoanelor diagnosticate cu HIV la nivel mondial se găsesc aici, iar 43% din cazurile noi de HIV sunt înregistrate anual în această regiune. Swaziland deține cea mai mare prevalență a HIV la nivel mondial, cu 27,2% dintre adulți cu vârste cuprinse între 15 și 49 de ani. În Africa subsahariană, infecția cu HIV afectează aproape de două ori mai mult femeile tinere (cu o prevalență medie de 3,2%) decât bărbații (cu o prevalență de 1,6%). Explicațiile pentru această discrepanță sunt complexe, iar principala cale de transmitere a HIV în regiune este contactul heterosexual. Cu toate provocările semnificative asociate cu infecția cu HIV în această regiune, s-au înregistrat progrese către atingerea obiectivelor „90-90-90″, astfel încât în 2017 aproximativ 2,9 milioane de persoane au început terapia antiretrovirală (ARV).
Desigur, în multe țări cu nivel de trai ridicat, numărul de cazuri noi diagnosticate scade, dar prevalența HIV continuă să crească. Un exemplu în acest sens este Marea Britanie, unde, începând cu 2015, s-a înregistrat o descreștere a numărului de cazuri noi, ajungând la 4,363 de persoane diagnosticate în 2017. Cu toate acestea, reducerea ratei de decese și eforturile sporite de depistare a cazurilor noi au condus la o creștere a numărului total de persoane care trăiesc cu HIV. În 2017, aproximativ 101,600 de persoane din Marea Britanie erau estimate a trăi cu HIV, iar 92% dintre acestea își cunoșteau diagnosticul. De asemenea, 98% dintre cei diagnosticați erau în tratament ARV, iar 97% dintre aceștia prezentau supresie virală.
Descreșterea ratei de noi infectări se explică prin diverse factori, printre care se numără intensificarea și repetarea testării, începerea rapidă a terapiei ARV pentru cei depistați cu infecție HIV, și utilizarea tot mai frecventă a profilaxiei pre-expunere (PrEP) pentru cei neinfectați cu HIV, dar expuși la un risc semnificativ de infectare. În Marea Britanie, grupurile populaționale cu cel mai mare impact în ceea ce privește persoanele care trăiesc cu HIV sunt bărbații care întrețin relații sexuale cu bărbați (BSB) și populațiile heterosexuale din Africa subsahariană, dintre care 30% sunt femei. Pe măsură ce rata mortalității scade, populația care trăiește cu HIV îmbătrânește, aproximativ o treime dintre aceștia având acum peste 50 de ani.
În Marea Britanie, principalul factor de morbiditate și mortalitate asociat HIV este reprezentat de diagnosticul tardiv. Chiar dacă procentul de persoane diagnosticate tardiv (cu un număr al limfocitelor T CD4+ sub 350/ml în primele 3 luni de la diagnostic) a înregistrat o scădere de la 52% în 2004 la 43% în 2017, această cifră rămâne încă semnificativă. Reducerea numărului de cazuri nedescoperite sau diagnosticate tardiv, prin facilitarea accesului la teste, în special pentru pacienții cu condiții clinice asociate cu HIV sau care trăiesc în zone cu o prevalență ridicată a HIV, reprezintă un aspect esențial atât pentru sănătatea individuală, cât și pentru sănătatea publică.
Datorită eficacității terapiei antiretrovirale (ARV), un număr tot mai mare de persoane diagnosticate cu HIV beneficiază de o supresie virală durabilă pe termen lung. În țările în care terapia ARV este constant accesibilă, bolile definitorii ale SIDA au fost înlocuite cu afecțiuni netransmisibile, care au început să devină probleme majore de sănătate pentru această categorie de persoane. Deși bolile cronice se dezvoltă de obicei pe parcursul vieții, persoanele cu HIV prezintă șanse mai mari de a dezvolta comorbidități multiple la o vârstă mai tânără decât cei neinfectați. Fragilitatea fizică și dizabilitățile asociate pot apărea, de asemenea, în rândul persoanelor mai tinere.
În Europa, în anul 2017, principalele motive de spitalizare pentru persoanele cu HIV au inclus afecțiuni respiratorii, psihiatrice, cardiovasculare, renale și neurologice. Datele raportate în Marea Britanie indică faptul că 75% dintre cei care trăiesc cu HIV au cel puțin o afecțiune cronică, precum probleme de sănătate mentală, hipertensiune arterială, tulburări ale metabolismului lipidic și diabet zaharat. Prevenirea, identificarea și tratamentul comorbidităților, prin intermediul unei abordări integrate, centrate pe pacient și pe evoluția acestora, devin acum esențiale în gestionarea îngrijirii pentru persoanele cu infecție HIV.
Chiar dacă virusul HIV poate fi identificat într-o varietate largă de fluide și țesuturi ale corpului, majoritatea infecțiilor sunt transmise prin contact sexual, în special prin spermă, secreții cervicale și/sau sânge. Un indicator crucial al riscului de transmitere rămâne încărcătura virală a HIV, care atinge niveluri maxime în faza acută a infecției și poate fi redusă semnificativ prin terapia antiretrovirală (ARV) eficientă. Stigmatizarea și discriminarea asociate cu HIV, violența domestică și, în unele țări, statutul social al celor expuși la un risc crescut, pot crea obstacole în calea accesului la serviciile medicale adecvate și pot crescut riscul de transmitere și de contractare a HIV.
La nivel global, majoritatea infecțiilor cu virusul HIV sunt rezultatul relațiilor sexuale heterosexuale. Bolile cu transmitere sexuală coexistente, în special cele care cauzează ulcerații genitale, pot contribui la transmiterea HIV. Se pare că transmiterea infecției HIV este mai semnificativă de la bărbați la femei și la partenerul receptiv în relațiile sexuale anale decât în sens invers. După ce încărcătura virală a fost redusă sub limita de detecție prin terapia antiretrovirală (ARV), HIV nu mai este transmis partenerilor sexuali. S-a constatat că circumcizia poate reduce atât riscul de dobândire, cât și riscul de transmitere a HIV.
În Marea Britanie, relațiile sexuale între bărbați (BSB) reprezintă peste jumătate din cazurile noi raportate, dar există, de asemenea, o rată constantă de transmitere heterosexuală. În Africa centrală și subsahariană, epidemia a fost întotdeauna asociată cu transmiterea heterosexuală, iar mai mult de jumătate dintre adulții cu infecție HIV în aceste regiuni sunt femei. În Asia de Sud-Est și subcontinentul indian, se confruntă cu o epidemie în creștere, produsă prin relații sexuale heterosexuale și o incidență crescută a altor boli cu transmitere sexuală (BTS).
Transmiterea verticală, adică de la mamă la copil, reprezintă cea mai comună modalitate de răspândire a infecției cu virusul HIV la copii. Conform studiilor europene, în absența intervențiilor, aproximativ 15% dintre nou-născuții proveniți din mame seropozitive pentru HIV pot contracta virusul, deși în Africa și SUA au fost raportate rate de până la 40%. O rată crescută de transmitere verticală este asociată cu stadiul avansat al infecției la mamă, încărcătura virală maternă crescută, ruperea prelungită și/sau prematură a membranelor și corioamniotita. Transmiterea poate avea loc chiar și în timpul sarcinii, deși majoritatea infecțiilor apar în perioada perinatală.
În era anterioară tratamentului antiretroviral (ARV), s-a observat că alăptarea dublează riscul de transmitere verticală a HIV, însă acest risc este semnificativ redus atunci când femeile folosesc terapia ARV eficientă. În țările cu nivel de trai ridicat, intervențiile menite să reducă transmiterea verticală, inclusiv screening-ul pentru depistarea infecției în timpul sarcinii, utilizarea ARV și evitarea alăptării, au condus la o scădere semnificativă a numărului de copii infectați cu HIV. În Marea Britanie, riscul unei infecții cu transmitere verticală este de 1 la 1000. Cu toate acestea, din cauza lipsei de acces la aceste intervenții, în țările cu nivel de trai redus se înregistrează 90% din totalul infecțiilor transmise de la mamă la copil, reprezentând încă o problemă majoră la nivel global.
În Europa și America de Nord, testarea sângelui și a produselor sanguine a fost introdusă în anul 1985. Înainte de această dată, infecția cu HIV era adesea asociată cu utilizarea factorilor de coagulare (în cazul hemofiliei) și cu transfuziile de sânge. În unele regiuni ale lumii, în care produsele sanguine nu pot fi testate și în zonele în care rata de noi cazuri de HIV este foarte mare, transmiterea prin această cale încă persistă.
Folosirea comună a acelor și seringilor în scopul consumului de droguri prin injectare rămâne o cale semnificativă de transmitere a virusului HIV în anumite regiuni din sud-estul Asiei, America Latină și Europa de Est. Programele educaționale și schimbul de seringi au potențialul de a reduce rata de transmitere în aceste condiții. În țările cu nivel de trai scăzut sau mediu, au fost raportate cazuri de transmitere iatrogenă prin reutilizarea acelor și seringilor. Personalul medical prezintă un risc de aproximativ 0,3% în urma unei singure înțepături cu un ac contaminat cu HIV, deși aceste date au fost obținute înainte de utilizarea extinsă a terapiei antiretrovirale (ARV), care contribuie la reducerea încărcăturii virale.
Nu există nicio dovadă că virusul HIV se poate răspândi prin contact social sau domestic sau prin intermediul insectelor care se hrănesc cu sânge, precum țânțarii și tăunii.
HIV este un lentivirus care face parte din familia retrovirusurilor, cu două tipuri principale: HIV-1 și HIV-2. Infecția cu HIV-1 este cea mai răspândită la nivel global, în timp ce infecția cu HIV-2 este în mare parte limitată la țările din Africa de Vest, cu posibilitatea întâlnirii sale în Europa, în special în Franța și Portugalia. HIV-2 prezintă doar 40% similaritate structurală cu HIV-1 și, deși este asociat cu imunodepresie și progresia către SIDA, pare să evolueze mai lent decât HIV-1. Numeroasele medicamente antiretrovirale utilizate în tratarea infecției cu HIV-1 sunt ineficiente în cazul infecției cu HIV-2.
Retrovirusurile sunt caracterizate de prezența enzimei numite reverstranscriptază, care permite transcrierea ARN-ului viral în ADN și ulterior încorporarea acestuia în genomul celulelor gazdă. Transcrierea inversă este un proces susceptibil la erori, cu o rată semnificativă de încorporare defectuoasă a bazelor nucleotidice. Aceasta, împreună cu o rată mare de turnover viral, conduce la o varietate genetică considerabilă și la o diversitate de subtipuri și clade virale. Pe baza secvențierii ADN-ului, HIV-1 este împărțit în patru grupuri distincte, care reprezintă patru căi independente de transfer între specii: trei (M, N și O) sunt tulpinile înrudite cu cele de cimpanzei ale virusului imunodeficienței simiene (SIV), iar al patrulea (P) poate reprezenta transmiterea de la cimpanzeu la gorilă și apoi la om.
Grupul M, care reprezintă 98% din infecțiile cu virusul HIV la nivel global, este caracterizat de o înaltă diversitate, cu subtipuri (clade) notate de la A la K. În Europa, America de Nord și Australia, subtipul B domină, însă în regiunile din Africa Centrală și subsahariană se întâlnesc mai multe subtipuri M, cu subtipul C fiind cel mai frecvent întâlnit. Fenomenul de recombinare a materialului viral generează diverse forme recombinate circulante (CRF), contribuind la creșterea diversității genetice și devenind tot mai frecvente.
Grupul N (new) este în mare parte restrâns la anumite zone din vestul Africii Centrale, cum ar fi Gabonul.
Grupul O (outlier) este foarte diferit de grupul M și se întâlnește într-un număr redus de cazuri, cu prezența predominantă în Camerun.
Grupul P, înrudit cu tulpinile de SIV ale gorilei, a fost identificat inițial într-un pacient din Camerun.
Interacțiunea dintre virusul HIV și sistemul imunitar al gazdei constituie baza patogenezei infecției cu HIV. În momentul expunerii inițiale, virusul este transportat de către celulele dendritice de pe suprafețele mucoasei către ganglionii limfatici regionali, unde se stabilește o infecție permanentă, de obicei, prin intermediul unui „virus fondator” (founder virus). Receptorul celulei gazdă recunoscut de glicoproteina de suprafață a HIV (gp120) este molecula CD4, care definește populațiile de celule susceptibile la infecție.
Interacțiunea dintre CD4 și coreceptorii pentru chemokine (CCR5 sau CXCR4) ai gazdei, împreună cu glicoproteina de suprafață a HIV (gp120), este responsabilă pentru intrarea virusului HIV în celule. Deși limfocitele T CD4 și CCR5 pozitive din toate sistemele organismului sunt susceptibile la infecție, cele din tractul gastrointestinal sunt infectate masiv încă de la începutul procesului. Aceste limfocite sunt rapid distruse, conducând la compromiterea funcției imune a mucoasei și, în consecință, permit penetrarea lipopolizaharidelor microbiene în circulație (cunoscută sub numele de „translocație microbiană”).
Infecția cu HIV poate să apară și independent de receptorii CD4, la nivelul astrocitelor și în celulele epiteliale renale, ceea ce duce la deteriorarea acestor organe vitale.
Studiile asupra turnover-ului viral au relevat că virusul HIV prezintă un timp de înjumătățire în circulație de aproximativ 6 ore. Pentru a menține nivelurile observate de viremie în plasmă, se estimează că trebuie să fie eliberate și eliminate zilnic între 108 și 109 particule virale. Producția de virus de către celulele infectate durează aproximativ 2 zile și este probabil limitată de moartea celulei, generată de efectele directe ale HIV.
Replicarea virusului HIV este strâns legată de procesul de distrugere și epuizare a limfocitelor T CD4. Pierderea progresivă a limfocitelor T CD4 activate prin distrugerea lor de către limfocitele CD8 reprezintă un factor cheie în imunopatogeneza infecției HIV. Celulele natural killer (NK) sunt implicate în răspunsul imun al gazdei, însă mutațiile „de scăpare” produse la nivelul populației virale compromit efectele lor antivirale. Anticorpii neutralizanți, care se dezvoltă la unele persoane și pot fi direcționați împotriva mai multor subtipuri virale, apar aproximativ la 12 săptămâni de la momentul infecției.
Deficitul în imunitatea mediată celular predispune gazda la infecții cu agenți patogeni intracelulari, în timp ce coexistența unor anomalii umorale favorizează apariția infecțiilor cu bacterii capsulate. HIV este asociat cu fenomenul de activare imună, o stare de inflamație prelungită care reprezintă o fază crucială în evoluția bolii. Activarea celulelor T este observată încă din stadiile incipiente ale infecției, conducând la o creștere a numărului de celule CD4 susceptibile de a fi infectate și distruse.
Această stare cronică de inflamație este asociată atât cu infecția HIV în sine, cât și cu alți copatogeni, precum virusul citomegalic, și cu translocația produselor microbiene, în special lipopolizaharide, din intestin în circulația sistemică în urma distrugerii de către HIV a imunității normale a mucoaselor. În consecință, se produc nivele crescute de citokine inflamatorii și o activare a procesului de coagulare. Aceste răspunsuri inflamatorii pot persista, chiar și în cazul terapiei antiretrovirale eficiente, și pot juca un rol în afectarea organelor esențiale, precum și în creșterea riscului de apariție a infarctului miocardic și a unor afecțiuni maligne.
Manifestările clinice ale infecției cu HIV pot fi clasificate în faza de primoinfecție (faza acută) și în faza de latență. Diversitatea tulburărilor asociate cu infecția cu HIV este amplă și rezultă din efectele directe ale virusului, disfuncția imună asociată cu HIV, utilizarea medicamentelor pentru tratamentul afecțiunii, precum și prezența comorbidităților și/sau co-infecțiilor concomitente. În țările cu nivel de trai ridicat, majoritatea persoanelor cu infecție HIV beneficiază de tratament antiretroviral eficient încă din stadiul asimptomatic, înainte de instalarea unei imunosupresii semnificative. Prin urmare, progresia către o afecțiune definitorie a SIDA este rară în prezent.
În absența terapiei antiretrovirale (ARV), imunosupresia avansează, iar pacientul devine vulnerabil la o gamă tot mai extinsă de infecții oportuniste și tumori, unele dintre acestea fiind criterii pentru diagnosticul de SIDA .
Există diverse sisteme de clasificare a infecției cu HIV, cel mai frecvent utilizate fiind clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și cea a Centrului pentru Controlul Bolilor (CCB – Centers for Disease Control). Aceste clasificări sunt predominant utilizate în scopul monitorizării și supravegherii stării de sănătate a populației, având în vedere că orientarea lor principală este în domeniul monitorizării epidemiologice, mai degrabă decât în cadrul asistenței clinice de rutină. Clasificarea CCB (stadiile 0-3) include criterii bazate pe rezultatele de laborator (cum ar fi serologia HIV pozitivă), numărul de limfocite CD4 și prezența condițiilor clinice care definesc SIDA. În sistemul de clasificare al OMS, sunt integrate markeri imunologici și criterii clinice, împreună cu un test pozitiv pentru anticorpii anti-HIV.
CLasificarea CDC (Centers for Disease Control a infecției HIV)
Primoinfecția se referă la perioada de 6 luni de la contractarea virusului HIV și este caracterizată de o replicare virală rapidă, generând un nivel crescut de particule HIV în circulația sanguină și în tractul genital, ceea ce conduce la o înaltă infectivitate. Această etapă este recunoscută ca fiind crucială pentru intervenția terapeutică, atât în ceea ce privește reducerea efectelor adverse pe termen lung, cât și diminuarea transmiterii HIV.
În primele 2-4 săptămâni după infecție, pot exista perioade de liniște clinică și serologică. În unele cazuri, între săptămânile 3-6 după expunere, poate apărea o boală virală acută, autolimitată, care poate fi confundată cu mononucleoza infecțioasă. Simptomele pot include febră, dureri articulare, mialgii, letargie, limfadenopatie, durere în gât, ulcerări ale mucoasei și, ocazional, o erupție cutanată maculopapuloasă, rozată și tranzitorie. Simptomele neurologice sunt frecvente și pot include cefalee, fotofobie, mielopatie, neuropatie și, în cazuri rare, encefalopatie. Boala are o durată de până la 3 săptămâni, iar recuperarea este, de obicei, completă.
Această etapă reprezintă un moment critic pentru stabilirea diagnosticului de infecție cu HIV; cu toate acestea, HIV nu este adesea luat în considerare în diagnosticul diferențial al pacienților care prezintă astfel de simptome virale nespecifice.
Schimbările de laborator în faza incipientă a infecției HIV includ limfopenie cu limfocite reactive atipice, vizibile pe frotiul sanguin, trombocitopenie și creșteri ale enzimelor hepatice. Limfocitele CD4 pot înregistra scăderi semnificative, iar raportul CD4:CD8 poate suferi inversarea. Majoritatea persoanelor cu HIV dezvoltă anticorpi în primele 2-4 săptămâni de la infecție, aceștia fiind detectabili prin teste serologice actuale cu o sensibilitate crescută. Cu toate acestea, anticorpii împotriva HIV pot să lipsească în etapele timpurii ale infecției, chiar dacă nivelul ARN viral plasmatic este crescut și proteina p24 poate fi detectată. Testele de amplificare a acidului nucleic (NAAT) pentru ARN-HIV pot stabili diagnosticul cu 7 zile înaintea unui test de antigen p24 și cu 12 zile înaintea unui test de anticorpi HIV cu sensibilitate crescută. În cazul unei bănuieli de infecție HIV acută, dar testele standard de diagnostic sunt negative, se va efectua o retestare după 7 zile și se va apela la recomandările unui expert.
Rata de progresie clinică a infecției HIV netratate variază. Majoritatea persoanelor cu infecție HIV sunt asimptomatice pentru o perioadă lungă, dar variabilă, de timp. Cu toate acestea, virusul continuă să se multiplice, iar persoana rămâne infecțioasă. Majoritatea persoanelor cu HIV prezintă o scădere treptată a numărului de CD4 pe o perioadă de aproximativ 10 ani înainte de a progresa către boala simptomatică sau SIDA. Alte persoane pot progresa mult mai rapid, având un nivel permanent crescut de ARN viral și o scădere rapidă a numărului de CD4. Alți pacienți pot menține un nivel normal de limfocite T CD4 pe parcursul mai multor ani și sunt denumiți „long-term non-progressors”. Dintre aceștia, o subpopulație denumită „elite controllers” poate menține o viremie mai mică de 2.000 copii/ml sau chiar nedetectabilă, în absența terapiei antiretrovirale.
Vârsta înaintată este asociată cu o progresie mai rapidă a bolii. Genul și sarcina în sine nu par să influențeze rata de progresie, deși femeile pot avea uneori o evoluție mai gravă din diverse motive. Un subgrup de pacienți cu infecție asimptomatică poate prezenta limfadenopatie generalizată persistentă (LGP), definită ca limfadenopatie (>1 cm) în două sau mai multe zone extra-inghinale cu durata de peste 3 luni, în absența altor cauze decât infecția cu HIV. Ganglionii sunt de obicei simetrici, fermi, mobili și nedureroși. Se poate asocia și splenomegalie. La nivelul ganglionilor limfatici apare o hiperplazie a foliculilor și o proliferare a endoteliului capilar. Biopsia ganglionară nu este în general indicată. Prezența LGP nu pare să influențeze evoluția bolii, deși pe măsură ce boala progresează, adenopatia poate să regreseze.
Pe măsură ce infecția HIV avansează, încărcătura virală crește, numărul de limfocite CD4 scade, iar pacientul dezvoltă o serie de simptome. Aceste manifestări clinice sunt rezultatul:
Infecția sistemului nervos debutează în stadiile incipiente, iar deteriorarea neurologică se accentuează pe măsură ce infecția HIV progresează. Aceste manifestări includ demența asociată infecției HIV (ADC – AIDS dementia complex), polineuropatie senzitivă și meningita aseptică. Frecvența acestor afecțiuni a înregistrat o scădere după introducerea terapiei antiretrovirale (ARV). Mecanismul patogenic implică eliberarea de substanțe neurotoxice de către HIV și niveluri anormale de citokine, ca urmare a dereglărilor sistemului imun.
ADC poate manifesta grade variate de severitate, de la pierderi ușoare de memorie și dificultăți de concentrare până la deficite cognitive severe, tulburări de personalitate și lentoare psihomotorie. Schimbările de comportament sunt frecvente, iar fenomenele depresive sau psihotice pot să apară. Din punct de vedere histologic, se observă mielopatie vacuolară la nivelul măduvei spinării în cazurile severe. În evaluarea neuroimagistică cu ajutorul computer tomografiei (CT), se pot evidenția semne de atrofie cerebrală de diferite grade de severitate. Modificările sugestive identificate prin rezonanța magnetică (RMN) constau în leziuni la nivelul substanței albe, evidențiate ca hiperintense pe secvențele ponderate T2. Electroencefalograma (EEG) poate indica modificări nespecifice, corespunzătoare encefalopatiei. De regulă, lichidul cefalorahidian este în parametri normali, cu excepția unei posibile creșteri a concentrației de proteine. Pacienții cu afectare neurologică moderată pot prezenta o sensibilitate exagerată la alte simptome, precum febra, dereglările metabolice sau la medicamentația psihotropă, oricare dintre acestea putând afecta semnificativ funcția cognitivă.
Polineuropatia senzitivă apare în stadiile avansate ale infecției HIV, manifestându-se predominant la nivelul membrelor inferioare, dar având capacitatea de a afecta și membrele superioare. În formele severe, această afecțiune poate cauza dureri intense, de obicei localizate la nivelul picioarelor, afectând somnul, mobilitatea și, în general, reducând calitatea vieții.
Neuropatia autonomă poate să se manifeste prin hipotensiune posturală și diaree. Leziunile nervoase autonome sunt de obicei localizate în intestinul subțire.
Medicamentele antiretrovirale (ARV) care pătrund în bariera hematoencefalică și ajung în sistemul nervos central (SNC) pot aduce îmbunătățiri semnificative în funcția cognitivă a pacienților cu ADC și pot juca un rol neuroprotector.
Patologia oculară poate să apară în stadiile târzii ale infecției. Cea mai importantă afecțiune este retinita cauzată de infecția cu virus citomegalic, care poate duce la pierderea vederii. Infecția HIV în sine poate cauza apariția unor pete retiniene, asemănătoare fibrelor de bumbac, care rareori afectează funcția vizuală, dar pot fi confundate cu retinita produsă de citomegalovirus. Uveita anterioară se manifestă sub forma unui episod acut, însoțit de roșeață la nivelul ochilor, și este rezultatul tratamentului cu rifabutină, utilizată pentru infecțiile micobacteriene asociate cu HIV. Tratamentul local cu corticosteroizi este, în general, eficient, dar pentru a preveni recăderile, se recomandă și ajustarea dozei de rifabutină. Infecțiile cu Pneumocystis, toxoplasmoza, sifilisul și limfomul pot determina manifestări retiniene, astfel încât afecțiunile oculare pot reprezenta o primă formă de manifestare a infecției cu HIV.
Tegumentul este o locație des întâlnită pentru diverse afecțiuni asociate cu infecția HIV, deoarece funcția celulelor dendritice și Langerhans, ambele fiind ținte ale virusului, este afectată. Hipersensibilitatea de tip întârziat, un indicator bun al imunității mediate celular, este frecvent redusă sau absentă chiar înainte de apariția semnelor clinice de imunodepresie. Pruritul este un simptom des întâlnit în toate stadiile infecției HIV. Tegumentele devin în general uscate, friabile, cu senzație de usturime, iar părul poate deveni subțire și uscat.
De asemenea, poate apărea o erupție papuloasă, intens pruriginoasă, cu precădere la nivelul extremităților, mai ales la pacienții de origine africană. Foliculita eozinofilică se manifestă prin leziuni urticariene, frecvent localizate pe față, brațe și membre inferioare. Apar frecvent reacții adverse la medicamente, erupții apărând mai ales după administrarea de produse ce conțin sulf. Ulcerațiile aftoase recurente, severe, cu vindecare lentă, pot afecta capacitatea pacientului de a se alimenta. Biopsia poate fi indicată pentru a exclude alte cauze ale ulcerațiilor. Corticosteroizii administrați topic pot fi utili, iar pentru cazurile rezistente se poate administra talidomidă. De asemenea, tegumentul poate fi frecvent afectat și în cazul unor infecții oportuniste.
Aceste manifestări sunt frecvente în stadiile avansate ale infecției HIV.
Limfopenia progresează odată cu scăderea numărului de limfocite CD4.
Anemia din infecția HIV este, de obicei, ușoară, normocromă și normocitară.
Neutropenia este frecventă și, de obicei, ușoară.
Trombocitopenia izolată poate apărea precoce în infecția HIV și poate fi singura manifestare a bolii pentru o perioadă de timp. Numărul de trombocite este, de obicei, moderat scăzut, dar poate scădea dramatic până la 10-20 x 109/L, producând sângerări spontane și echimoze. Anticorpii circulanți antitrombocitari determină distrugerea periferică. Numărul megacariocitelor este crescut în măduva osoasă, dar funcția lor este alterată. Terapia ARV eficientă produce frecvent creșterea numărului de trombocite. Pacienții cu trombocitopenie supuși unor intervenții dentare, medicale sau chirurgicale pot avea nevoie de tratament cu imunoglobuline umane, ceea ce determină o creștere tranzitorie a numărului de trombocite sau de transfuzie de masă trombocitară. Terapia cu corticosteroizi ar trebui evitată.
Pancitopenia este cauzată de infecții oportuniste subiacente, în special M. avium-intracellulare (MAI) și infecția diseminată cu virus citomegalic sau de neoplazii (limfoame).
Alte complicații pot fi determinate de medicamentele cu efect medulotoxic, reprezentate de:
Scăderea ponderală și scaunele diareice sunt simptome comune la pacienții cu infecție HIV avansată și netratată. Cașexia (sindromul de „wasting” asociat infecției HIV) este caracteristică stadiilor tardive ale infecției HIV și apare frecvent ca efect al anorexiei, deși inițial a fost atribuită efectului direct al HIV asupra metabolismului. Există o ușoară creștere a consumului de energie în toate stadiile infecției HIV, dar greutatea și masa musculară rămân de obicei normale pe durata perioadelor de latență clinică, atunci când pacientul se alimentează normal.
Enteropatia HIV, cu diverse grade de atrofie a vilozităților intestinale, a fost descrisă în asociere cu diareea cronică, atunci când nu s-a identificat niciun alt agent patogen. La pacienții cu infecție HIV în stadiu avansat, a fost descrisă hipoclorhidria, ceea ce poate avea consecințe asupra gradului de absorbție al medicamentelor și asupra dezvoltării excesive a bacteriilor la nivel intestinal. În timpul contactului sexual pe cale anală, celulele de la nivelul țesutului limfoid rectal devin o țintă pentru HIV și pot deveni un rezervor pentru răspândirea infecției în întreg organismul.
Nefropatia asociată infecției HIV (HIVAN), deși rară, poate provoca insuficiență renală severă, mai ales în stadiile avansate. Este mai frecvent întâlnită la bărbații de rasă neagră și poate fi exacerbată de utilizarea heroinei. Se dezvoltă o formă de glomeruloscleroză focală segmentară asociată cu tubulopatie prin infectarea directă a celulelor tubulare. Evoluția este progresivă și poate determina apariția, în timp, a insuficienței renale severe, cu necesitatea terapiei de substituție renală sau transplantului renal.
O altă afecțiune renală întâlnită la pacienții cu HIV este reprezentată de boala renală prin complexe imune asociată infecției HIV (HIVICK – HIV-immune complex kidney disease), care poate prezenta diverse forme de glomerulopatii, cum ar fi nefropatia cu IgA și microangiopatia trombotică (TMAJ).
În tratamentul infecției HIV, se utilizează numeroase medicamente nefrotoxice, cum ar fi foscarnet, amfotericina B, pentamidina și sulfadiazina. Tenofovirul este asociat cu sindromul Fanconi.
Plămânii și căile aeriene superioare acționează ca o barieră mecanică împotriva microorganismelor transmise pe cale aerogenă, iar deteriorarea lor va diminua eficacitatea protecției, conducând la creșterea numărului de infecții ale tractului respirator superior și inferior. Funcția mucoasei sinusale este, de asemenea, afectată în infecția cu HIV, ceea ce o poate face adesea predispusă la inflamații cronice. Tratamentul topic cu antibiotice și steroizi este eficient, însă în unele situații poate fi necesară intervenția chirurgicală. Un proces similar poate fi observat și la nivelul urechii medii, ducând la otită medie cronică.
Pneumopatia interstițială limfoidă (LIP) este frecvent descrisă la copiii cu infecție HIV, dar este rar întâlnită la adulți. La nivelul țesutului alveolar, apare un infiltrat ce conține limfocite, plasmocite și limfoblaști. Virusul Epstein-Barr poate fi, de asemenea, detectat. Clinic, pacienții prezintă dispnee și tuse seacă, iar simptomele pot fi confundate cu cele ale infecției cu Pneumocystis. Radiografia pulmonară poate identifica modificări reticulo-nodulare. În unele cazuri, corticoterapia poate aduce ameliorări atât din punct de vedere clinic, cât și histologic.
S-au observat diverse disfuncții endocrine la pacienții infectați cu virusul HIV, precum scăderea nivelului de testosteron și funcționarea anormală a glandelor suprarenale. Importanța clinică a afectărilor endocrine devine evidentă în stadiile avansate ale bolii, când infecțiile asociate pot precipita insuficiența suprarenaliană, necesitând administrarea de gluco- sau mineralocorticoizi. Virusul citomegalic poate fi, de asemenea, implicat în disfuncția glandelor suprarenale.
Cercetările recente au relevat că persoanele cu infecție HIV prezintă un risc de două ori mai mare de a dezvolta afecțiuni cardiovasculare în comparație cu populația generală. Dislipidemia a fost asociată cu terapia antiretrovirală (ARV), dar s-a constatat că nivelul lipoproteinelor cu densitate mare (high-density lipoprotein, HDL) este mai scăzut la pacienții cu infecție HIV netratată în comparație cu persoanele neinfectate din grupul de control.
În cadrul studiului internațional SMART, s-a observat o prevalență mai mare a ischemiei cardiace la pacienții care au primit terapie ARV intermitentă, în comparație cu cei care nu au întrerupt tratamentul și, prin urmare, au menținut o încărcătură virală constant nedetectabilă. Infecția cu HIV poate, de asemenea, să cauzeze cardiomiopatie, asociată cu insuficiență cardiacă congestivă, deși în era terapiei ARV, pacienții prezintă mai frecvent boală coronariană ischemică. De asemenea, s-au descris miocardita necrotică și limfocitară în infecția cu HIV. În situațiile în care diagnosticul este incert, se poate recurge la biopsia endomiocardică pentru a exclude alte cauze tratabile ale miocarditei.
Imunodeficiența predispune la apariția infecțiilor oportuniste. Acestea sunt afecțiuni cauzate de microorganisme care, de obicei, nu sunt considerate patogene, de agenți etiologici cunoscuți, dar care determină manifestări clinice neobișnuite, precum și de tumori ce pot avea ca etiologie virusuri oncogene. Susceptibilitatea crește odată cu scăderea imunității celulare, iar numărul de limfocite CD4 este utilizat ca marker pentru a evalua riscul apariției infecțiilor oportuniste. Pacienții cu un număr de limfocite CD4 peste 200 celule/mm3 au un risc mai scăzut de a dezvolta afecțiuni definitorii pentru SIDA. Cu toate acestea, odată cu scăderea numărului sub această valoare, se poate realiza o ierarhizare a riscului de a dobândi infecții specifice.
Mecanismele care cresc susceptibilitatea la infecții includ:
Majoritatea microorganismelor care cauzează infecții oportuniste sunt prezente în mod obișnuit în mediul înconjurător sau pacienții sunt deja purtători ai acestora. La un pacient imunodeprimat, diagnosticul poate fi dificil din cauza lipsei semnelor caracteristice, având în vedere faptul că răspunsul inflamator este alterat. Unele exemple pot include absența semnelor de redoare de ceafă în meningita criptococică sau modificări clinice minime în stadiile incipiente ale pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii. De asemenea, pot coexista mai multe microorganisme patogene. Testele serologice indirecte au, adesea, sensibilitate și specificitate reduse și sunt nesigure. Probele biologice trebuie recoltate din zonele corespunzătoare infecției și necesită efectuarea de culturi pentru a obține un diagnostic concludent.
Pentru fiecare pacient, implicațiile clinice ale afectării sistemului imun prin HIV depind de cel puțin trei factori:
Testarea pentru HIV poate fi realizată în diverse contexte, iar diagnosticul infecției se stabilește fie prin detectarea anticorpilor specifici anti-HIV, fie prin identificarea directă a materialului viral. În prezent, teste moderne de „generația a 4-a”, care identifică simultan anticorpii anti-HIV și antigenul p24, reprezintă standardul de îngrijire în numeroase țări.
Acest test reprezintă cel mai obișnuit marker al infecției HIV. Testele de screening folosite în mod obișnuit se bazează pe tehnicile ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), care pot fi confirmate prin teste Western blot. Anticorpii anti-HIV devin detectabili după aproximativ 3 luni (în medie 6 săptămâni) de la momentul infecției (perioada de latență serologică sau „fereastră serologică”). Acești anticorpi nu oferă protecție și rămân prezenți pe tot parcursul vieții. Similar cu toți anticorpii de tip IgG, anticorpii anti-HIV trec prin placentă. Prin urmare, toți nou-născuții ai mamelor HIV-pozitive vor avea acești anticorpi la naștere. În această situație, anticorpii anti-HIV nu indică o infecție activă la nou-născuții neinfectați cu HIV, iar titrul lor va scădea treptat până la dispariție în primele 18 luni de viață.
Pentru detectarea infecției recente, poate fi utilizat un algoritm de testare serologică pentru seroconversia recentă HIV (STARHS). Un test ELISA cu sensibilitate ridicată, care poate detecta anticorpii anti-HIV în sânge la 6-8 săptămâni de la infecție, este folosit pentru a testa pacienții cu rezultat pozitiv la testul salivar, alături de un test mai puțin sensibil care identifică anticorpii anti-HIV apărând mai târziu, până la 130 de zile. Rezultatul pozitiv la testul cu sensibilitate ridicată, împreună cu rezultatul negativ al testului mai puțin sensibil, sugerează o infecție recentă, în timp ce rezultatul pozitiv al ambelor teste indică o infecție cu o vechime de peste 130 de zile. Aceste metode de testare sunt folosite în investigații epidemiologice și pentru monitorizare.
Antigenul p24 (p24ag) este o proteină localizată în capsida virală a HIV și poate fi identificată în sânge la scurt timp după infecție, dar de obicei dispare la 8-10 săptămâni de la expunere. Acesta poate reprezenta un marker util în cazul pacienților recent expuși la HIV, dar care încă nu au dezvoltat anticorpi. Anticorpii anti-p24 (anti-p24) pot fi detectați încă din primele săptămâni ale infecției și persistă pe durata perioadei asimptomatice. Titrul lor scade pe măsură ce infecția progresează.
Există teste bazate pe detectarea acidului nucleic care amplifică și identifică părți componente ale genomului HIV. Aceste teste sunt utilizate pentru a confirma diagnosticul de infecție HIV la copiii născuți din mame HIV pozitive sau în situații în care testele serologice au furnizat rezultate neconcludente, cum ar fi în cazul infecției recente, când anticorpii nu sunt încă detectabili. De asemenea, ele pot fi folosite pentru subtiparea variantelor virale în scopuri medico-legale.
Aceasta este o tehnică specializată, accesibilă în anumite laboratoare, folosită pentru diagnosticare și ca metodă de cercetare.
Persoanele diagnosticate cu infecție HIV în diferite centre ar trebui transferate rapid către un serviciu de îngrijire specializat. Toți pacienții nou-diagnosticați cu infecție HIV ar trebui să fie evaluați de către un medic specialist în termen de două săptămâni de la diagnostic sau chiar mai rapid, dacă prezintă simptome sau alte afecțiuni acute. În fiecare caz nou-diagnosticat, se impune o anamneză completă și o evaluare clinică și de laborator pentru a determina stadiul infecției, prezența comorbidităților și coinfecțiilor, și pentru a evalua starea generală de sănătate fizică, mentală și sexuală a pacientului. Evaluarea inițială ar trebui, de asemenea, să includă informații despre statusul socio-economic al pacientului, detalii legate de relații și familie, suport social, precum și informații despre consumul de droguri și date de contact ale partenerilor. În cazul testării copiilor, se recomandă consult specializat. Investigațiile de bază pot varia în funcție de fiecare clinică în parte.
Analiza genotipului viral este recomandată pentru toți pacienții nou-diagnosticați cu infecție HIV. HIV prezintă variații genotipice, atât între subtipurile virale, cât și prin mutații bine definite asociate cu rezistența la tratamentul antiretroviral (ARV). Această analiză permite identificarea cazurilor noi de infecție HIV cu tulpini rezistente la tratament. Cea mai adecvată probă este cea recoltată cât mai aproape de momentul diagnosticului, iar rezultatele sunt folosite pentru a orienta terapia ARV.
Pacienții sunt supuși monitorizării periodice, luând în considerare statusul clinic, aspecte virologice și evoluția tratamentului antiretroviral (ARV).
Cei cu infecție HIV care optează să nu înceapă terapia ARV sunt evaluați de 2-4 ori pe an sau la intervale mai mari, mai ales în cazul celor cu număr crescut de limfocite CD4. Acest proces permite evaluarea ratei de progresie a infecției și discutarea opțiunilor de tratament.
Monitorizare imunologică
Se realizează monitorizarea numărului absolut (și proporțiilor relative) al limfocitelor CD4. Pe măsură ce infecția HIV progresează, atât numărul absolut al limfocitelor CD4, cât și procentul acestora din totalul limfocitelor scad. Pacienții cu un număr de limfocite sub 200/mm3 prezintă un risc crescut de a dezvolta afecțiuni specifice HIV. Scăderea rapidă a numărului de limfocite CD4 și un număr sub 350/mm3 reprezintă o indicație pentru inițierea imediată a terapiei antiretrovirale (ARV). Există și alți factori, independenți de infecția HIV, care pot influența numărul de celule CD4 (cum ar fi fumatul, exercițiile fizice, infecțiile intercurente și variațiile diurne). După ce pacientul devine stabil din punct de vedere virologic și are un număr de limfocite CD4 peste 350/mm3 sub tratament ARV, monitorizarea CD4 se efectuează aproximativ o dată pe an. Pentru cei care nu urmează tratament ARV, evaluarea imunității celulare se face la un interval de 4-6 luni, cu excepția situațiilor în care valoarea limfocitelor CD4 se apropie de un nivel critic, caz în care monitorizarea se va efectua mai des.
Monitorizare virusologică
Evaluarea încărcăturii virale a virusului HIV (ARN-HIV) are importanță atât în ceea ce privește tratamentul, cât și din perspectiva prognosticului. HIV se multiplică rapid pe parcursul întregii infecții, generând zilnic miliarde de noi particule virale. Clearance-ul viral este relativ constant, motiv pentru care nivelul viremiei reflectă rata de replicare virală.
În practica curentă, se utilizează trei tehnici pentru detectarea ARN-HIV:
Rezultatele sunt exprimate în copii de ARN viral per mililitru de plasmă sau pot fi convertite la o scală logaritmică. Existe o corelație bună între aceste teste. Cel mai sensibil test poate detecta până la 20 de copii de ARN viral per mililitru. Creșteri tranzitorii ale încărcăturii virale HIV pot să apară după imunizări (de exemplu, pentru gripă și pneumococ) sau în timpul episoadelor acute de infecții intercurente (cum ar fi tuberculoza), motiv pentru care evaluarea încărcăturii virale nu ar trebui efectuată la mai puțin de o lună de la aceste evenimente.
După aproximativ 6 luni de la seroconversia HIV, se identifică un punct de referință viral (viral setpoint) pentru fiecare individ, existând o corelație între nivelurile de ARN viral și prognosticul pe termen lung, independent de numărul de limfocite CD4. Pacienții cu o încărcătură virală mai mare de 100.000 de copii/ml prezintă un risc de progresie către SIDA de 10 ori mai mare în următorii 5 ani față de cei cu o încărcătură virală constantă sub 10.000 de copii/ml.
ARN-HIV este markerul standard pentru evaluarea eficacității tratamentului antiretroviral (vezi în continuare). Durata și magnitudinea supresiei virale pot fi considerate indicatori ai evoluției clinice. Scopul terapiei este să asigure supresia virală pe termen lung, iar o creștere a încărcăturii virale la un pacient aderent la tratament indică un eșec terapeutic. Evaluarea inițială este urmată de monitorizări repetate la 4-6 luni. Încărcătura virală începe să scadă la 4 săptămâni după inițierea terapiei antiretrovirale sau după modificarea schemei terapeutice, atingând o scădere maximă în săptămânile 10-12, când se repetă testarea pentru încărcătura virală.
Monitorizarea altor aspecte ale stării de sănătate la pacientul cu infecţie HIV
Evaluarea periodică este esențială pentru monitorizarea afecțiunilor medicale intercurente, regimurilor terapeutice, vaccinărilor, consumului de droguri recreative, istoricului activității sexuale, deciziilor privind reproducerea, citologiei cervicale, situației sociale, serviciilor de suport, locului de muncă și locuinței. Depresia și anxietatea sunt întâlnite frecvent la pacienții cu infecție HIV și pot influența negativ calitatea vieții și aderența la tratament. De aceea, starea mentală și funcția cognitivă ar trebui evaluate regulat. Consilierea psihologică poate fi necesară atât pentru pacient, cât și pentru familie.
Este recomandat un monitorizare regulată pentru evaluarea sănătății sexuale și a reproducerii, împreună cu sfaturi pentru reducerea riscului de transmitere a HIV. Informații detaliate trebuie oferite pentru a permite pacienților să facă alegeri informate privind eventualele sarcini, ținând cont de implicațiile pentru partenerii sexuali și familie; în cazul necesității, se va propune testarea acestora.
Monitorizarea regulată a greutății, indicele de masă corporală, markerii metabolici și osoși, tensiunii arteriale și riscului cardiovascular este obligatorie. Consilierea privind dieta și evaluarea acesteia trebuie să fie accesibile. Promovarea sănătății generale este esențială, prin avertizarea cu privire la efectele dăunătoare ale fumatului, consumului de alcool, dietei neechilibrate și consumului de droguri, având în vedere riscul crescut de afecțiuni cardiovasculare și comorbidități metabolice asociate infecției HIV și tratamentului antiretroviral.
Tratamentul antiretroviral (ARV) eficient a contribuit la îmbunătățirea parcursului clinic al pacienților cu infecție HIV, conducând la o creștere a speranței de viață apropiată de cea a populației generale. Acesta a redus morbiditatea și transmiterea bolii. Strategiile actuale vizează îmbunătățirea calității vieții prin terapii care să asigure suprimarea virală pe termen lung și să abordeze comorbiditățile asociate infecției HIV.
Speranța de viață a pacienților cu infecție HIV se apropie de cea a populației generale atunci când aceștia sunt aderenți la tratamentul ARV și când acest tratament este eficient și bine tolerat. Cu toate acestea, nu există încă un tratament curativ pentru infecția HIV, iar pacienții trăiesc cu o afecțiune cronică, cu potențial infecțios și cu apariția, uneori, a unor condiții imprevizibile. Terapia ARV întâmpină limite în eliminarea virusului din spațiile intracelulare, poate genera reacții adverse, necesită aderență la tratament, implică interacțiuni medicamentoase complexe și poate duce la apariția de tulpini virale rezistente la tratament. Deși realizează o supresie virală completă, terapia ARV nu conduce la vindecare, iar infecția tratată poate fi asociată cu diverse complicații și comorbidități, inclusiv cele cardiovasculare, anumite tipuri de cancer și modificări ale stării mentale. Evaluările calității vieții indică rezultate mai scăzute la pacienții cu infecție HIV în comparație cu populația generală.
Terapia antiretrovirală (ARV) pentru infecția HIV este într-o continuă evoluție și dezvoltare. Apariția medicamentelor cu eficacitate crescută, toxicitate redusă, formule farmaceutice tot mai convenabile, posibilitatea de a utiliza în combinații compuși cu mecanisme de acțiune diferite și o mai bună înțelegere a mecanismelor de rezistență la tratament au îmbunătățit semnificativ evoluția clinică și virală a infecției HIV. În același timp, creșterea numărului de componente disponibile și riscul crescut de interacțiuni medicamentoase au condus la o complexitate mai mare a tratamentului, iar succesul pacienților este strâns legat de expertiza medicului și de numărul de pacienți tratați. De asemenea, apariția unui număr tot mai mare de medicamente generice și scăderea costurilor la unele medicamente a condus la o atenție crescută asupra raportului cost-eficacitate pentru a justifica utilizarea noilor agenți terapeutici.
Ghidurile de tratament, actualizate periodic, sunt publicate în Marea Britanie de către Asociația Britanică HIV (BHIVA, British HIV Association) și în Statele Unite ale Americii de către Departamentul pentru Sănătate și Servicii Umane (DHHS, Department of Health and Human Services). Cele mai recente versiuni pot fi consultate pe site-urile acestor organizații, iar variantele actualizate trebuie luate în considerare în toate situațiile.
Prescrierea medicamentelor ARV: recomandări practice
Terapia antiretrovirală (ARV) trebuie să fie oferită tuturor pacienților cu infecție HIV, indiferent de numărul de limfocite CD4, și ar trebui inițiată atunci când pacientul este pregătit, uneori chiar de la momentul diagnosticării. Renunțarea la recomandările vechi, care se bazau pe inițierea terapiei ARV în funcție de numărul de limfocite CD4, a fost susținută de datele din studii clinice care au demonstrat beneficiul terapiei ARV în reducerea morbidității și mortalității, chiar și atunci când numărul de CD4 este peste 500. Acest beneficiu se adaugă la impactul terapiei eficiente în reducerea transmiterii virusului.
La pacienții cu o afecțiune definitorie pentru SIDA sau o infecție oportunistă, terapia ARV trebuie inițiată în termen de două săptămâni de la începerea tratamentului pentru afecțiunile intercurente.
La pacienții cu primoinfecție HIV, tratamentul ARV trebuie inițiat imediat.
Este important să se ofere explicații privind reducerea infecțiozității prin terapia ARV fiecărui pacient diagnosticat cu HIV. Implicarea lor deplină în luarea deciziilor terapeutice este esențială pentru succesul tratamentului. Există mai multe ghiduri și modele pentru tratament, cum ar fi ghidurile de la BHIVA și DHHS, precum și recomandările de la IAS (Societatea Internațională pentru SIDA). La baza deciziilor terapeutice stau diverși parametri de laborator, cum ar fi încărcătura virală, genotipul, numărul de celule CD4, comorbiditățile și medicamentele actuale, alături de circumstanțele individuale. În cazul în care pacientul este eligibil pentru terapie, dar alege să nu o inițieze, se recomandă o monitorizare intensivă, atât clinică, cât și de laborator.
Chiar dacă beneficiile terapiei antiretrovirale (ARV) în cazul infecției HIV sunt incontestabile, este de așteptat ca tratamentul să se desfășoare pe întreaga durată a vieții și să implice un angajament pe termen lung pentru a atinge un nivel înalt de aderență. Datorită noilor agenți terapeutici și formulărilor farmaceutice îmbunătățite, multe dintre dificultățile asociate cu regimurile ARV menționate anterior s-au redus semnificativ. Principalele riscuri ale terapiei includ acum efecte secundare pe termen scurt și lung, interacțiuni medicamentoase și potențialul de selecție a unor tulpini virale rezistente la tratament. Pe pagina 1440 sunt detaliate situațiile speciale în care se utilizează terapia ARV, cum ar fi coinfecția cu hepatita B și C, seroconversia, sarcina și profilaxia post-expunere.
Regimul terapeutic folosit pentru a începe tratamentul trebuie adaptat individual pentru a se potrivi nevoilor fiecărui pacient, stării clinice și stilului de viață. Tratamentul trebuie inițiat întotdeauna cu trei medicamente: două din clasa inhibitorilor nucleozidici/nucleotidici de revers-transcriptază (INRT) în combinație cu un al treilea agent terapeutic – fie un inhibitor de integrază, fie un inhibitor de protează a cărui acțiune terapeutică va fi potențată sau un inhibitor non-nucleozidic de revers-transcriptază (INNRT). Faptul că există combinații fixe disponibile a condus la reducerea polipragmaziei și a promovat creșterea aderenței.
Medicamente antiretrovirale (ARV) utilizate în practica clinică
Regimurile ARV de primă linie; alegerea terapiei inițiale și regimurile preferate
Inhibitorii nucleozidici ai revers-transcriptazei (INRT) sunt analogi nucleozidici care blochează revers-transcrierea și sinteza ADN-ului, conducând, de asemenea, la întreruperea formării lanțului de ADN. Acești agenți terapeutici necesită fosforilare intracelulară pentru a deveni activi. Analogii nucleotidici ai revers-transcriptazei (INtRT), precum tenofovirul, acționează în mod similar, dar necesită doar două etape de fosforilare intracelulară pentru activare, spre deosebire de analogii nucleozidici, care necesită trei etape.
De obicei, combinarea a două medicamente din această clasă terapeutică formează baza terapiei antiretrovirale. Pe piață, există acum mai multe combinații cu doze fixe de INRT pentru a simplifica administrarea medicației. Alegerea a două INRT pentru a constitui baza terapeutică este influențată de eficacitate, toxicitate și ușurința de administrare. Tabletele cu doze fixe, luate o dată pe zi, cum ar fi Truvada (tenofovir/emtricitabină) și Kivexa (abacavir/lamivudină), au devenit opțiuni comune pentru pacienții inițiați la tratament. Se remarcă că Kivexa trebuie utilizată doar la pacienții cu test HLA-B*5701 negativ. De asemenea, la pacienții cu încărcătură virală mare, Kivexa este indicată doar în cazul contraindicațiilor la Truvada.
INRT sunt asociate cu toxicitate mitocondrială, datorită efectului lor asupra ADN-polimerazei mitocondriale, iar utilizarea pe termen lung poate avea consecințe precum boli renale și osoase. Tenofovir alafenamida (TAF) este un prodrog al tenofovirului care reduce concentrațiile plasmatice de tenofovir, comparativ cu formula tradițională (Tenofovir disoproxil fumarat, TDF), menținând în același timp eficacitatea antivirală, ceea ce contribuie la reducerea riscului de toxicitate renală și osoasă. Pe piață, există acum diverse formule farmaceutice cu doze fixe care includ TAF și alte medicamente antiretrovirale.
Inhibitorii non-nucleozidici de revers-transcriptază (INNRT) acționează prin interferarea directă cu revers-transcriptaza, fiind în general molecule mici cu un timp de înjumătățire crescut. Acești inhibitori influențează activitatea citocromului P450, având o gamă extinsă de interacțiuni medicamentoase. Este important de menționat că INNRT sunt ineficienți împotriva HIV-2, iar nivelul ridicat de rezistență încrucișată în cadrul acestei clase este semnificativ.
Toți membrii acestei clase au fost asociați cu efecte adverse, cum ar fi apariția erupțiilor cutanate și creșterea enzimelor hepatice. INNRT de generația a doua, precum etravirina și rilpivirina, prezintă mai puține efecte adverse și manifestă o oarecare activitate împotriva virusurilor rezistente la alți compuși din această clasă.
Efavirenz, deși eficient și cu efect antiviral durabil chiar și la viremii HIV crescute și valori scăzute ale CD4, este acum recomandat mai degrabă ca alternativă decât ca terapie de elecție. Aceasta se datorează efectelor secundare asupra sistemului nervos central, cum ar fi disforia, insomnia și creșterea riscului suicidar. Rilpivirina, în comparație cu efavirenz, s-a dovedit a fi superioară, prezentând o mai bună toleranță clinică atunci când este utilizată la pacienții cu încărcătură virală sub 100.000 de copii/ml. Ca urmare a acestor date, ghidurile terapeutice britanice au reevaluat statutul rilpivirinei, mutând-o de la alternativă terapeutică la terapie de elecție (ca al treilea component). Rilpivirina trebuie administrată împreună cu alimente și are interacțiuni medicamentoase, inclusiv contraindicații cu antiacide și inhibitori ai pompei de protoni.
Etravirina, aparținând celei de-a doua generații a clasei de inhibitori non-nucleozidici de revers-transcriptază (INNRT), manifestă o anumită activitate împotriva tulpinilor virale rezistente, fiind benefică în terapia pacienților cu experiență anterioară în tratamentul antiretroviral (ARV). Cu toate acestea, erupțiile cutanate reprezintă cea mai frecventă reacție adversă asociată cu utilizarea sa.
Nevirapina, deși a demonstrat siguranță și eficacitate în tratamentul persoanelor deja aflate sub terapie, nu mai este opțiunea preferată la începutul terapiei antiretrovirale în Marea Britanie. Riscurile relativ reduse de toxicitate hepatică severă și de reacții alergice cutanate nu pot fi justificate în contextul existenței unui spectru larg de alternative terapeutice. În cazul în care totuși se ia în considerare, se recomandă evitarea utilizării nevirapinei la femeile cu un număr de limfocite CD4 peste 250/mm3 sau la bărbații cu un număr de limfocite CD4 peste 400/mm3, deoarece aceștia prezintă un risc crescut de hepatotoxicitate și erupții cutanate.
Inhibitorii de protează (IP) acționează în mod competitiv asupra enzimei aspartil protează a virusului HIV, implicată în producerea de enzime și proteine virale funcționale. Prin urmare, este afectată maturarea virală, rezultând particule virale imature și disfuncționale. Majoritatea IP sunt eficienți la concentrații foarte mici, și în studiile de laborator s-a demonstrat că acționează sinergic cu inhibitorii de revers-transcriptază. Totuși, există diferențe semnificative în ceea ce privește toxicitatea, farmacocinetica, tipul de rezistență și costurile acestor IP, aspecte care pot influența decizia de prescriere.
Rezistența încrucișată poate apărea și în cadrul acestei clase de medicamente. Interacțiunile semnificative ale acestei clase cu sistemul citocromului P450 sunt exploatate terapeutic prin tehnica de „boosting”, unde se folosește ritonavir sau cobicistat în doze mici pentru a mări concentrația de IP în sânge. Această tehnică crește eficacitatea, reducând numărul de pastile necesare și minimizând riscul de rezistență. Cu toate acestea, dezavantajele includ polipragmazia, interacțiuni medicamentoase suplimentare și un risc crescut de tulburări ale metabolismului lipidic, cum ar fi creșterea nivelului de trigliceride. IP pot contribui la tulburări ale metabolismului lipidic și glucidic, iar unele medicamente din această clasă au fost asociate cu afectarea coagulării la pacienții cu hemofilie.
În general, inhibitorii de protează au o barieră geneticală mai înaltă comparativ cu alte clase terapeutice, iar medicamentele mai noi, precum Darunavir, au demonstrat eficacitate împotriva tulpinilor virale rezistente la medicamentele mai vechi din aceeași clasă. Atazanavir și Darunavir „boostat” sunt adesea utilizați ca agenți terapeutici de primă linie. Ambii pot provoca tulburări gastro-intestinale și ale metabolismului lipidic. Atazanavirul poate determina creșterea nivelului de bilirubină neconjugată și poate provoca icter. Symtuza este o combinație fixă care conține darunavir, cobicistat, emtricitabină și tenofovir alafenamidă și este primul regim terapeutic de pe piață bazat pe inhibitori de protează, administrat într-o singură tabletă zilnică.
Inhibitorii de integrază (INSTI) acționează prin blocarea selectivă a integrazei HIV, proces esențial pentru replicarea virală, împiedicând integrarea ADN-ului viral în genomul uman. Mai multe substanțe din această clasă sunt utilizate în practica clinică, atât pentru pacienții cu experiență în terapia ARV, cât și pentru cei la început de tratament. INSTI prezintă un profil superior de tolerabilitate și siguranță în comparație cu inhibitorii non-nucleozidici de revers-transcriptază (INNRT) și inhibitorii de protează (IP). Din aceste motive, INSTI precum raltegravir și dolutegravir sunt din ce în ce mai recomandați ca al treilea agent terapeutic în regimurile antiretrovirale.
Raltegravir, primul compus autorizat din această clasă, a demonstrat eficacitate crescută împotriva HIV, atât la pacienții la început de tratament, cât și la cei cu experiență în terapie. Acesta prezintă efecte adverse reduse și interacțiuni medicamentoase limitate. Dolutegravir, un INSTI de a doua generație, are o barieră geneticală mai înaltă decât raltegravir, manifestând efecte adverse reduse și putând fi administrat o dată pe zi. De menționat este că dolutegravir poate asocia o ușoară creștere a nivelurilor de creatinină, deoarece blochează secreția tubulară. O combinație fixă de dolutegravir cu abacavir și lamivudină este disponibilă sub denumirea de Triumeq.
Elvitegravir este metabolizat prin intermediul citocromului P450, necesitând administrarea concomitentă cu un inhibitor al citocromului P450 pentru a asigura concentrații plasmatice adecvate. Aceasta crește potențialul de interacțiuni medicamentoase. Combinarea acestei substanțe într-un singur comprimat există în asociere cu tenofovir, emtricitabină și cobicistat, sub denumirea comercială de Stribild. Bictegravir este cel mai nou membru al clasei INSTI și prezintă activitate împotriva tulpinilor rezistente la integrază.
Maraviroc este un antagonst al receptorului chemokinic, acționând prin blocarea receptorului CCR5 și, astfel, împiedicând intrarea tulpinilor HIV cu tropism CCR5 în celulă. Aceste tulpini se regăsesc în stadiile incipiente ale infecției cu HIV, însă pe măsură ce infecția progresează, au loc adaptări care favorizează exprimarea predominantă a receptorului CXCR4, împotriva căruia Maraviroc nu este eficient.
Acest medicament este metabolizat prin calea citocromului P450 (3A), prezentând astfel un risc crescut de interacțiuni medicamentoase. Pentru a determina eligibilitatea unui pacient pentru acest tratament, sunt necesare analize de laborator care să identifice dacă acesta este purtător al virusului cu tropism pentru CCR5.
Enfuvirtide reprezintă singurul compus aprobat pe piață din clasa sa terapeutică. Este furnizat sub formă de peptid injectabil derivat din gp41 HIV, acționând prin inhibarea fuziunii mediate de gp41 între HIV și celula țintă. Enfuvirtide manifestă sinergie cu inhibitorii de revers-transcriptază INRT și inhibitorii de protează IP. Desigur, s-a observat rezistență la enfuvirtide, însă nu există dovezi de rezistență încrucișată cu alte categorii de medicamente. De asemenea, datorită mecanismului său de acțiune extracelular, enfuvirtide generează puține interacțiuni medicamentoase. Cele mai frecvente reacții adverse sunt asociate cu administrarea subcutanată, incluzând reacții locale la locul injectării.
Ibalizumab, un anticorp monoclonal umanizat, se administrează intravenos și are capacitatea de a bloca intrarea virusului HIV în celulă. S-a constatat că este eficient și a primit aprobare pentru utilizare la pacienții cu infecție HIV rezistentă la tratament, fiind administrat prin perfuzie intravenoasă la intervale de 14 zile.
Rata de succes pentru terapia antiretrovirală (ART) inițială, utilizând medicamente moderne, este extrem de ridicată: după 4 săptămâni de tratament, încărcătura virală ar trebui să înregistreze o scădere de cel puțin 1 log10 copii/ml, iar între săptămâna 12-24, supresia virală ( <50 copii/ml) ar trebui să fie realizată. Pacienții sunt supuși unei reevaluări la 2-4 săptămâni de la începerea tratamentului pentru a identifica posibilele efecte adverse și pentru a asigura o bună aderență la tratament. Viremia este reevaluată la 1, 3 și 6 luni de la inițierea ART, iar un rezultat suboptimal necesită o reevaluare completă și, eventual, schimbarea terapiei în orice moment.
Ulterior, după obținerea supresiei virale și în condiții de stabilitate clinică, viremia trebuie evaluată regulat la fiecare 6 luni. Numărul de limfocite CD4 trebuie evaluat la 3 luni de la începerea ART și ulterior la fiecare 3-4 luni. Atunci când încărcătura virală rămâne la valori sub 50 copii/ml, iar numărul de CD4 depășește 350 de celule/mm3 timp de cel puțin 12 luni, monitorizarea se poate face la intervale de 6 luni sau chiar mai rare. Refacerea imunologică este mai lentă la pacienții la care tratamentul este inițiat într-un stadiu mai avansat al infecției (cu un număr mic de limfocite CD4 și un diagnostic tardiv) sau la persoanele în vârstă.
Evaluarea clinică periodică, la intervale de 6-12 luni, ar trebui să includă monitorizarea aderenței la tratament, tolerabilitatea acestuia și măsurarea greutății, a tensiunii arteriale, precum și efectuarea de teste urinare. Pacienții trebuie supravegheați pentru toxicitatea medicamentoasă și pentru comorbidități, prin efectuarea de analize complete de sânge, evaluarea profilului hepatic, renal și osos, precum și a funcției metabolice, inclusiv profilul lipidic și hemoglobina glicozilată (HbA1c).
Rezistența la tratamentul antiretroviral (ART) apare ca urmare a mutațiilor la nivelul genelor HIV care codează enzimele virale (protează, revers-transcriptază și integrază). HIV se caracterizează printr-un turnover rapid, cu o rată de replicare de peste 108 ori pe zi. În acest context, frecvența apariției erorilor este înaltă, generând o diversitate genetică semnificativă în cadrul populației virale la un individ, inclusiv mutații de rezistență.
Atunci când medicamentele inhibă doar parțial replicarea virusului, apare o presiune de selecție care favorizează apariția tulpinilor rezistente. Viteza cu care o tulpină virală dobândește rezistență depinde de frecvența variantelor preexistente și de numărul de mutații necesare pentru a dezvolta rezistența. Rezistența la clasa INRT și IP apare prin acumularea mai multor mutații virale, în timp ce o singură mutație punctiformă poate determina rezistență la clasa INNRT. Au fost identificate cazuri de transmitere a tulpinilor HIV cu rezistență la majoritatea sau chiar la toate clasele de medicamente. Studiile efectuate la pacienții cu infecție primară HIV au evidențiat rate de prevalență între 2 și 20%. Prevalența mutațiilor primare responsabile de rezistența la tratament la pacienții cu infecție HIV cronică care nu primesc tratament antiretroviral variază între 3 și 10%, conform diferitelor studii.
Testele de rezistență la medicamentele antiretrovirale sunt efectuate în mod obișnuit la momentul diagnosticului infecției HIV și înainte de inițierea tratamentului ART, în special la pacienții care prezintă eșec terapeutic. Aceste teste se realizează prin tehnica amplificării materialului genetic viral (PCR, Polymerase Chain Reaction) și reprezintă o metodă indirectă de evaluare a sensibilității la tratament a variantelor virale predominante. Cu toate acestea, testele sunt limitate atât de concentrația inițială a virusului, cât și de capacitatea lor de a detecta tulpinile minoritare.
Pentru a fi utile în cazurile de eșec terapeutic, probele de la pacient trebuie analizate în timpul administrării tratamentului antiretroviral. Întreruperea terapiei ART duce la scăderea presiunii de selecție asupra virusului, astfel încât varianta sălbatică (wild type) devine din nou predominantă, iar mutațiile de rezistență anterioare nu mai pot fi detectate.
Universitatea Stanford actualizează în mod regulat o bază de date care conține toate secvențele HIV publicate, inclusiv secvențele de protează, împreună cu toate mutațiile de rezistență asociate. Testele de fenotipare virală reprezintă o metodă mai directă de evaluare a sensibilității la tratament, dar complexitatea acestora limitează disponibilitatea lor.
Tratamentul în infecția cu HIV este un proces complex, iar probabilitatea apariției interacțiunilor medicamentoase este crescută. Inhibitorii de protează (IP) și inhibitorii non-nucleozidici de revers-transcriptază (INNRT) pot acționa atât ca inhibitori, cât și ca inductori ai citocromului P450, afectând atât propriul lor metabolism, cât și metabolismul altor medicamente. Uneori, inhibitorii și inductorii citocromului P450 sunt prescrisi simultan. Fenomenul de inducție a metabolismului poate duce la concentrații subterapeutice ale medicamentelor antiretrovirale, cu riscul de eșec terapeutic și de apariție a mutațiilor de rezistență la tratament, în timp ce inhibarea metabolismului poate determina creșterea concentrației plasmatice a medicamentelor până la doze toxice și poate favoriza apariția efectelor adverse.
Atât tratamentele convenționale (de exemplu, rifampicina), cât și cele complementare (de exemplu, sunătoarea), pot influența activitatea citocromului P450 și pot genera interacțiuni medicamentoase semnificative. Monitorizarea concentrației plasmatice a medicamentului (TDM, terapeutic drug monitoring), cu identificarea concentrațiilor plasmatice minime și maxime, poate fi utilă în anumite situații.
Potențialele interacțiuni medicamentoase pot fi verificate online prin intermediul bazei de date furnizate de Universitatea din Liverpool.
De asemenea, există și alte medicamente prescrise în mod obișnuit care pot interacționa cu tratamentul antiretroviral printr-o varietate de mecanisme. De exemplu, nivelurile plasmatice ale inhibitorilor de integrază (INSTI) pot fi reduse de antiacide, care par să influențeze absorbția medicamentului. Cu toate acestea, INSTI prezintă un risc mai scăzut de interacțiuni medicamentoase datorită faptului că sunt metabolizați în mare parte prin glucuronoconjugare.
Percepțiile pacienților referitoare la necesitatea tratamentului antiretroviral (ARV), precum și preocupările legate de efectele acestuia, influențează modul în care aceștia își administrează medicamentația. Aderența la tratament este esențială pentru succesul terapeutic. Nivelele de aderență sub 95% au fost asociate cu un răspuns virusologic și imunologic mai slab, în special în cazul terapiilor mai vechi, care aveau biodisponibilitate și absorbție mai scăzute; în schimb, ARV-urile mai noi au rate de răspuns mai bune. În cazul unor medicamente, concentrațiile minime (C trough) pot influența în mod critic suprimarea adecvată a replicării virale, iar omiterea unei singure doze poate duce la scăderea concentrației plasmatice a medicamentului până la un nivel critic. Aderența intermitentă poate facilita apariția variantelor de virus rezistente, conducând în timp la eșec terapeutic.
Factorii care influențează aderența scăzută la tratament pot fi legați de medicație, de pacient sau de furnizorul de servicii de sănătate:
Acceptarea și tolerabilitatea regimului terapeutic, împreună cu evaluarea aderenței la tratament, ar trebui documentate la fiecare vizită medicală. Asigurarea unui suport multidisciplinar pentru menținerea aderenței pe termen scurt și lung ar trebui să fie o preocupare constantă. Dispozitivele de avertizare/reminder pentru medicamente pot fi utile pentru unii pacienți.
Eșecul tratamentului antiretroviral (ARV) se manifestă prin persistența replicării virale, determinând deteriorarea sistemului imunitar și progresia clinică a bolii. Acest eșec poate fi cauzat de diverse factori, printre care se numără aderența scăzută la tratament, eficiența redusă a medicamentelor și influența anumitor alimente sau medicamente care pot compromite absorbția ARV. De asemenea, pot interveni interacțiuni medicamentoase sau o penetrare limitată a medicamentului în sisteme și organe, cum ar fi sistemul nervos central, permițând astfel replicarea virală la acest nivel. În plus, reacțiile adverse și alți factori legați de pacient contribuie la o aderență scăzută la tratament.
Reevaluarea regimului terapeutic antiretroviral (ARV) este necesară în situații precum creșterea încărcăturii virale, progresia clinică a infecției cu HIV sau apariția unor noi comorbidități. Eșecul virusologic, definit prin două măsurători consecutive ale viremiei HIV cu valori peste 400 de copii/ml la un pacient cu istoric de supresie virală, impune investigații suplimentare. Genotiparea virală devine esențială pentru alegerea unui nou regim terapeutic, bazat pe cel puțin doi agenți la care virusul este sensibil. În cazul disponibilității unei opțiuni terapeutice adecvate, aceasta trebuie inițiată cât mai curând posibil.
Eșecul terapeutic la pacienții cu experiență anterioară multiplă la ARV poate reprezenta o provocare semnificativă. Totuși, noile clase de ARV, eficiente și împotriva tulpinilor rezistente, fac ca supresia virală pe termen lung să devină un obiectiv realizabil, chiar și pentru cei cu istoric extins de scheme de tratament.
În cazul în care un pacient cu viremie nedetectabilă necesită modificarea regimului terapeutic din cauza intoleranței la un anumit medicament, acesta ar trebui înlocuit cu un alt medicament din aceeași clasă terapeutică, la care virusul este sensibil. De asemenea, se poate lua în considerare simplificarea regimurilor complexe dacă pacientul întâmpină dificultăți în ceea ce privește aderența la tratament.
Terapia antiretrovirală (ARV) trebuie întreruptă în situații de toxicitate cumulativă sau potențiale interacțiuni medicamentoase cu alți agenți esențiali pentru tratarea altor afecțiuni mai urgente. În cazul unei aderențe scăzute, oprirea terapiei poate fi preferabilă în locul continuării cu doze inadecvate, pentru a minimiza riscul dezvoltării rezistenței virale. Calitatea vieții și opinia pacientului cu privire la tratament ar trebui, de asemenea, luate în considerare.
Efavirenz și nevirapina au un timp de înjumătățire lung, iar, în funcție de celelalte componente ale schemei terapeutice, poate fi necesar să fie întrerupte înaintea altor medicamente din combinație pentru a reduce riscul de dezvoltare a rezistenței. În cazul în care acest lucru nu este fezabil, se poate recurge la utilizarea temporară a unui inhibitor de protează (IP) „boostat” ca substitut al inhibitorului non-nucleozidic de revers-transcriptază (INNRT), pentru a asigura acoperirea perioadei în care pot apărea niveluri subterapeutice.
Pe măsură ce eficacitatea și tolerabilitatea tratamentului antiretroviral (ARV) s-au îmbunătățit, iar speranța de viață a persoanelor cu HIV a crescut, importanța siguranței pe termen lung a devenit tot mai accentuată. Efectele secundare pot deveni o preocupare în cadrul terapiei ARV. Unele efecte sunt acute și se manifestă la începutul terapiei, în timp ce altele devin evidente mai târziu, după o expunere îndelungată la tratament.
Reacțiile alergice sunt mai frecvente la persoanele cu infecție HIV și au fost înregistrate în cazul utilizării tuturor medicamentelor antiretrovirale (ARV). Utilizarea abacavir poate fi asociată cu o reacție de hipersensibilitate potențial fatală (în strânsă legătură cu prezența alelei HLA-B*5701), care apare de obicei în primele 6 săptămâni de la începerea tratamentului. Aceasta se manifestă prin apariția unei erupții cutanate, adesea însoțită de febră, stare generală de rău și simptome gastro-intestinale și respiratorii. Diagnosticul se bazează pe manifestările clinice, iar simptomele se remit odată cu întreruperea tratamentului cu abacavir. Reînceperea tratamentului poate avea consecințe fatale și, din acest motiv, este contraindicată. În Marea Britanie, screening-ul regulat pentru alela HLA-B*5701 a redus incidența reacțiilor de hipersensibilitate la abacavir.
Alergiile la inhibitorii de transcriptază inversă non-nucleozidici (INNRT), care apar frecvent în a doua sau a treia săptămână de tratament, se manifestă de obicei prin apariția unei erupții maculopapuloase pruriginoase generalizate, adesea însoțită de febră și modificări ale parametrilor hepatici. De obicei, reacțiile alergice se remit, chiar și în timpul continuării terapiei, dar tratamentul trebuie întrerupt imediat în cazul afectării mucoaselor sau apariției disfuncției hepatice severe.
Sindromul de lipodistrofie, observat la pacienții cu HIV sub tratament antiretroviral (ARV), implică modificări morfologice distinctive și anomalii metabolice. Caracteristicile principale ale acestui sindrom includ:
Acest sindrom poate fi asociat cu o creștere a morbidității cardiovasculare. Incidența sa este mai mare în rândul pacienților care urmează terapii cu combinații de inhibitori de transcriptază inversă nucleozidici (INRT) și inhibitori de protează (IP). Medicamentele mai vechi, precum stavudina și zidovudina, sunt asociate cu un risc crescut de lipoatrofie. Adoptarea unei diete adecvate și practicarea regulată a exercițiilor fizice pot ameliora unele dintre aceste probleme metabolice. Slatinele și fibrații sunt recomandate pentru a reduce nivelul lipidelor circulante, în timp ce simvastatina este contraindicată datorită potențialelor interacțiuni medicamentoase semnificative cu inhibitorii de protează.
Toxicitatea mitocondrială, asociată în special cu medicamentele mai vechi, cum ar fi stavudina și didanozina din clasa inhibitorilor de transcriptază inversă nucleozidici (INRT), conduce la creșterea nivelului lactatului și la apariția acidozei lactice, uneori cu consecințe fatale. INRT-urile inhibă gamma-ADN-polimeraza mitocondrială și alte enzime necesare pentru menținerea funcției normale a mitocondriei. Simptomele toxicității mitocondriale sunt adesea vagi și insidioase, incluzând anorexie, greață, dureri abdominale și stare de rău general. Nivelul lactatului este crescut. Acesta reprezintă o urgență medicală, necesitând întreruperea imediată a tratamentului antiretroviral și administrarea de tratament suportiv adecvat până la normalizarea parametrilor biochimici. Toți pacienții trebuie avertizați cu privire la posibilele simptome și încurajați să se prezinte imediat la spital.
Diverse tulburări ale metabolismului osos au fost raportate în rândul pacienților cu HIV, în special reducerea densității minerale osoase (DMO) și apariția fracturilor în contextul fragilității osoase. Prevalența acestor afecțiuni a variat semnificativ în diferite studii. Deși se credea inițial că infecția HIV netratată influențează direct metabolismul osos, inițierea terapiei antiretrovirale (ARV) a fost asociată cu o scădere a densității osoase, în special în cazul regimurilor terapeutice bazate pe tenofovir. Modificările pot fi rezultatul unui efect direct al medicamentului asupra osului sau a unui efect indirect mediat renal. Tenofovir alafenamidă (TAF) pare să prezinte o toxicitate osoasă mai redusă. Este recomandată evaluarea riscului de fractură prin utilizarea scorului FRAX pentru toți pacienții cu vârsta peste 50 de ani, în special pentru femeile aflate la menopauză sau în cazul altor factori de risc.
După începerea terapiei antiretrovirale (ARV), pot să apară reacții inflamatorii paradoxale, cunoscute sub denumirea de sindromul inflamator de reconstituție imună (IRIS). Acest fenomen se manifestă în mod obișnuit la persoanele care au experimentat un grad semnificativ de imunosupresie în momentul inițierii tratamentului ARV. Odată cu restabilirea sistemului lor imunitar, acești pacienți devin capabili să genereze un răspuns inflamator față de diverse agenți patogeni, ceea ce poate duce la exacerbarea simptomelor prin agravarea semnelor clinice existente sau apariția altora noi (de exemplu, apariția unor noi mase adenopatice în cazul infecțiilor cu micobacterii sau agravarea imaginilor radiologice în cazul tuberculozei).
Au fost, de asemenea, descrise leziuni inflamatorii la nivelul retinei asociate infecției cu citomegalovirus, deteriorarea funcției hepatice la pacienții cu infecție cronică cu virus hepatitic B, precum și apariția leziunilor veziculoase sugestive pentru herpes zoster. Pentru a preveni apariția sindromului IRIS, în anumite afecțiuni, în special cele cauzate de Mycobacterium tuberculosis și Cryptococcus, tratamentul specific (antimicrobian/antifungic) trebuie administrat cu câteva săptămâni înainte de începerea terapiei ARV (în medie 4 săptămâni), cu scopul de a reduce încărcătura acestor agenți microbieni.
Terapia antiretrovirală (ARV) trebuie inițiată imediat la toți pacienții care se prezintă cu infecție acută cu HIV. Acest stadiu al bolii oferă o oportunitate unică pentru începerea tratamentului, deoarece în acest moment diversitatea virală este redusă, iar capacitatea imunologică a organismului uman este încă intactă. Studiile sugerează că încărcătura virală poate fi semnificativ redusă dacă terapia ARV este începută în această fază. Pacienții cu simptomatologie severă în faza acută a infecției cu HIV pot experimenta o ameliorare semnificativă a stării de sănătate după inițierea tratamentului ARV.
În Marea Britanie, rata de transmitere a infecției HIV de la mamă la făt este de 1% pentru toate femeile diagnosticate înainte de naștere și de 0,1% în cazul femeilor care urmează tratament ARV și au o încărcătură virală sub 50 copii/ml. Îngrijirea gravidelor cu infecție HIV se desfășoară printr-o strânsă colaborare între medicii specializați în obstetrică-ginecologie, boli infecțioase și pediatrie, având ca scop nașterea unui copil sănătos, neinfectat cu HIV, având o mamă cu stare de sănătate bună și fără a afecta opțiunile terapeutice viitoare ale acesteia.
Chiar dacă sarcina trebuie luată în considerare în deciziile clinice, ea nu reprezintă o contraindicație pentru a furniza îngrijiri necesare femeilor seropozitive la HIV. Mamele cu infecție HIV sunt încă sfătuite să nu alăpteze, cu toate că, cu un tratament ARV eficient, riscul transmiterii HIV prin alăptare este extrem de scăzut. Deși nașterea prin cezariană a redus semnificativ riscul de transmitere verticală a infecției în era pre-ARV, în prezent, dacă femeia urmează un tratament ARV eficient și nu apar complicații în timpul travaliului, nașterea pe cale vaginală nu crește riscul de transmitere a infecției la nou-născut.
Femeile care rămân însărcinate în timp ce urmează un tratament ARV trebuie să continue tratamentul. Pentru femeile neinițiate la tratament, indiferent de prezența sau absența sarcinii, tripla terapie este alegerea principală. Riscul de transmitere verticală crește direct proporțional cu încărcătura virală. Cu toate că fătul va fi expus la ARV, șansele de a reduce încărcătura virală și, prin urmare, de a preveni infectarea nou-născutului sunt mai mari dacă gravida urmează o triplă terapie eficientă. În aceste condiții, tratamentul trebuie inițiat cât mai rapid la gravide și trebuie continuat pe parcursul sarcinii și la momentul nașterii. Nou-născutul trebuie să primească zidovudină sub formă de sirop timp de 4 săptămâni după naștere, în timp ce mama continuă tratamentul ARV sub stricta monitorizare.
În cazuri rare în care o femeie nu dorește inițierea ARV pentru ameliorarea stării ei de sănătate și pentru a reduce riscul de transmitere a infecției HIV la făt, inițierea terapiei ARV poate avea loc la începutul celui de-al II-lea trimestru de sarcină, dacă încărcătura virală depășește 30.000 de copii/ml sau chiar mai devreme, când încărcătura virală depășește 100.000 de copii/ml.
Perioada dintre momentul expunerii și stabilirea statusului de infecție HIV oferă o oportunitate pentru intervenții preventive. Studiile pe modele animale susțin utilizarea terapiei triple ca profilaxie post-expunere (PEP), însă nu există studii prospective care să indice cea mai eficientă opțiune; fiecare situație trebuie evaluată individual pentru a estima riscul potențial de infectare și beneficiul potențial al tratamentului.
Personalul medical expus în mod ocupațional și persoanele expuse pe cale sexuală ar trebui să primească profilaxie post-expunere. Riscul de a contracta infecția HIV în urma expunerii variază în funcție de riscul ca sursa să fie seropozitivă pentru HIV (ceea ce este adesea necunoscut în cazul expunerii sexuale) și de tipul specific de expunere. PEP poate fi benefică dacă este administrată în primele 72 de ore după expunere. În Marea Britanie, regimul standard constă în Truvada cu raltegravir, dar acesta poate varia în funcție de informațiile cunoscute despre sursa de infecție.
Când sursa este un pacient cunoscut cu încărcătură virală nedetectabilă (<200 de copii de ARN HIV/ml), PEP nu este recomandată. Tratamentul se administrează timp de 4 săptămâni, iar pacientul trebuie monitorizat pentru reacții adverse. Persoanele expuse la risc ar trebui să fie testate pentru HIV înainte de începerea PEP, iar testele rapide pot fi deosebit de utile în astfel de situații. Este important de menționat că administrarea PEP în urma expunerii pe cale sexuală nu ar trebui să înlocuiască alte metode de protecție, chiar dacă pacienții cu încărcătură virală nedetectabilă nu sunt contagioși.
Chiar dacă tratamentul actual este eficient, acesta este costisitor, complex și trebuie urmat pe toată durata vieții. În prezent, există un interes crescut privind posibilitățile unui tratament curativ pentru infecția HIV: fie o vindecare „funcțională”, care implică controlul pe termen lung al virusului fără a utiliza medicamente, fie o vindecare definitivă, care presupune eliminarea tuturor celulelor infectate cu HIV.
Există câteva raportări despre intervenții reușite în acest sens, inclusiv cazuri de pacienți cu infecție HIV care au fost supuși unui transplant de celule stem pentru tratamentul altor afecțiuni maligne concomitente sau care au beneficiat de intervenții agresive în stadiile incipiente ale infecției HIV, permițând astfel menținerea sistemului imunitar. În prezent, se explorează noi metode prin care limfocitele T latente pot fi eliminate, iar cercetările se concentrează și pe posibilitatea creării celulelor rezistente la HIV prin modificarea receptorului CCR5, care mediează intrarea virusului în celule, folosind tehnici genetice. Cu toate acestea, chiar dacă rezultatele inițiale sunt încurajatoare, este evident că drumul către vindecare este încă lung, iar cel puțin în prezent, nu există o alternativă realistă la tratamentul cu antiretrovirale pe termen lung.
Tratamentul infecțiilor oportuniste la pacienții cu imunodepresie este folosit în special în regiunile în care accesul la terapia antiretrovirală (ARV) este limitat, în cazul pacienților diagnosticați în stadii avansate ale infecției HIV (CD4 <200/mm3) sau în situația pacienților cu aderență scăzută la tratament. Tipul de infecții întâlnite la pacienții cu infecție HIV s-a schimbat în timp, cu o reducere a frecvenței infecțiilor oportuniste „clasice”, cum ar fi pneumonia cu Pneumocystis jirovecii sau infecția cu CMV, și o creștere a incidenței infecțiilor cauzate de germenii comunitari, precum Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae.
Sindromul inflamator de reconstituție imună, care apare după inițierea tratamentului antiretroviral (ARV), poate determina manifestări neobișnuite în cazul infecțiilor oportuniste, modificând prezentarea clinică. Prin urmare, prevenirea și tratamentul infecțiilor oportuniste reprezintă o componentă crucială a gestionării infecției HIV.
Cauze de pneumonie cu germeni oportuniști la pacienții imunodeprimați
Pacienții cu infecție HIV și imunodepresie severă pot evita expunerea la anumite microorganisme prin respectarea unor reguli stricte de igienă și precauții. Adoptarea măsurilor de igienă alimentară contribuie la reducerea expunerii la microorganisme precum Salmonella, Toxoplasma sau Cryptosporidium. De asemenea, practicarea contactelor sexuale protejate contribuie la limitarea expunerii la virusul herpes simplex, virusurile hepatitice B și C, precum și la papilomavirusuri.
Pacienții care nu au avut contact cu citomegalovirus (CMV) ar trebui să primească sânge și derivate de sânge de la donatori care sunt negativi pentru CMV. Pentru a minimiza riscul de infecții asociate călătoriilor, este important să beneficieze de consiliere adecvată înainte de a călători.
Ghidurile de vaccinare pentru pacienții cu infecție HIV, disponibile prin Asociația Britanică HIV (BHIVA), indică faptul că eficacitatea vaccinurilor ar putea varia în cazul pacienților cu infecție HIV și imunodepresie severă. Se recomandă vaccinarea împotriva hepatitei A și B pentru pacienții fără imunitate naturală și expuși la un risc crescut de a contracta aceste infecții, în special în cazul celor cu afecțiuni hepatice asociate, cum ar fi hepatita C.
Vaccinarea la adulții cu infecție HIV
În situația lipsei unui răspuns imun normal, tratamentul antibiotic poate întâmpina dificultăți în eradicarea multor infecții oportuniste, cu o probabilitate crescută de recurență. Profilaxia primară și/sau secundară poate fi considerată pentru a diminua incidența unor infecții oportuniste specifice.
Totuși, beneficiile profilaxiei trebuie cântărite cu atenție în raport cu posibilele efecte adverse, riscul de interacțiuni medicamentoase și costul adăugării fiecărui medicament într-un regim de tratament deja complex.
Profilaxia primară s-a dovedit eficientă în reducerea riscului de infecții oportuniste precum cele cauzate de Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma și Mycobacterium avium-intracellulare (MAI).
În general, nu se recomandă profilaxia primară pentru infecțiile cu citomegalovirus, herpesvirus sau fungi.
După inițierea terapiei antiretrovirale (ARV) și refacerea statusului imun, se poate lua în considerare întreruperea profilaxiei la pacienții la care numărul de celule CD4 rămâne constant peste 200 celule/mm3. În regiunile cu acces redus la ARV, profilaxia secundară pe termen lung poate rămâne utilă. În unele cazuri, infecții mai puțin severe, dar recurente, ar putea necesita de asemenea profilaxie (de exemplu, herpes simplex, candidoză).
Pneumocystis jirovecii este în mare măsură asociat cu pneumonie, dar poate declanșa și o infecție diseminată. Această infecție apare, în general, la pacienții cu imunodepresie severă, caracterizată de un număr de limfocite CD4 sub 200/mm3.
Implementarea terapiei antiretrovirale (ARV) eficiente și a profilaxiei primare la pacienții cu număr de CD4 sub 200 celule/mm3 a dus la o scădere semnificativă a incidenței acestei afecțiuni în Marea Britanie. Pneumocystis jirovecii distruge epiteliul alveolar, afectând schimburile gazoase la acest nivel și reducând complianța pulmonară.
Debutul bolii este de obicei insidios și se întinde pe o perioadă de câteva săptămâni, manifestându-se prin limitarea respirației (în special în expirație), tuse uscată, febră și stare generală de rău. Examinarea clinică relevă tahipnee, tahicardie, cianoză și semne de hipoxie. La auscultație, pot fi percepute raluri fine, iar în formele ușoare, auscultația poate fi normală. În stadiile incipiente ale bolii, radiografia pulmonară poate fi normală, dar aspectul tipic este de infiltrate interstițiale perihilare bilaterale care pot progresa către opacități alveolare confluente diseminate. Examinarea CT pulmonar cu rezoluție înaltă evidențiază imagini sugestive, în „sticlă mată”, chiar și în cazurile în care radiografia pulmonară prezintă doar modificări minime.
Diagnosticul definitiv se bazează pe identificarea agentului patogen la nivelul plămânilor prin lavaj bronho-alveolar sau prin amplificarea prin PCR a ADN-ului fungic în probe recoltate din sângele periferic. Deoarece Pneumocystis jirovecii nu poate fi cultivat în vitro, acesta poate fi identificat pe frotiuri colorate argintiu sau prin tehnici de imunofluorescență.
Inițierea tratamentului trebuie realizată cât mai devreme posibil. Tratamentul de primă intenție în cazul infecției severe (PaO2 <8 kPa sau insuficiență respiratorie de gradul 2) implică utilizarea co-trimoxazolului (120 mg/kg/zi, administrat în doze divizate) pe cale intravenoasă, pe o durată de 21 de zile. Aproximativ 40% dintre pacienții care primesc acest regim terapeutic pot dezvolta reacții adverse, inclusiv erupții alergice tipice. Pentru cei care nu tolerează tratamentul cu co-trimoxazol, se poate administra pentamidină intravenos (4 mg/kg/zi) sau dapsonă și trimetoprim pe aceeași durată. Alternative terapeutice pot include atovaquona sau o combinație de clindamicină și primachină.
În cazuri severe, corticoterapia sistemică reduce mortalitatea și poate fi asociată cu tratamentul. Pacienții care dezvoltă hipoxie severă sau prezentă alterarea funcției diafragmului necesită ventilație non-invazivă prin CPAP (presiune pozitivă continuă în căile respiratorii) sau ventilație mecanică. Evoluția clinică a pacienților cu hipoxie severă poate fi complicată de apariția pneumotoraxului.
Tratamentul antiretroviral (ARV) trebuie inițiat cât mai devreme la pacienții fără tratament. Pacienții cu forme ușoare de boală pot primi terapie orală, fără a se indica corticoterapia.
Profilaxia secundară este recomandată la pacienții cu un număr de limfocite CD4 sub 200/mm3 pentru a preveni recăderile. Regimul terapeutic standard constă în administrarea co-trimoxazolului în doză de 960 mg de trei ori pe săptămână. În cazul în care pacienții nu tolerează sulfonamidele, se poate opta pentru profilaxia cu dapsonă, pirimetamină sau pentamidină în aerosoli. Pentamidina are un rol protector doar pentru plămâni, fără a pătrunde eficient la nivelul lobilor superiori, iar în situația recurențelor sub acest tratament, formele pot fi atipice sau extrapulmonare.
Manifestarea clinică cea mai obișnuită a criptococozei la pacienții cu infecție HIV este meningita, însă au fost raportate și infecții pulmonare sau diseminate. Criptococcus neoformans, agentul patogen responsabil, se găsește frecvent în mediul înconjurător, mai ales în excremente de păsări, și este de obicei inhalat de către oameni. Simptomele inițiale ale afecțiunii sunt adesea insidioase, incluzând febră nespecifică, greață și cefalee. Pe măsură ce infecția progresează, se pot observa tulburări de conștiență și comportament. Crizele convulsive sau tulburările neurologice de focar sunt rare. Redoarea de ceafă și fotofobia pot lipsi, deoarece prezența acestor semne depinde de răspunsul inflamator al gazdei, care, în cazul pacienților cu infecție HIV și imunodepresie severă, este anormal.
Diagnosticul se stabilește prin examenul lichidului cefalorahidian (LCR), iar înaintea puncției lombare se recomandă efectuarea unui CT cerebral pentru a exclude un proces înlocuitor de spațiu. Colorația cu tuș de China permite identificarea directă a microorganismului, iar antigenul criptococic din LCR poate fi pozitiv în titruri variabile. Titrul de antigen criptococic scade semnificativ în urma tratamentului, dar de obicei nu se normalizează. Criptococii pot fi, de asemenea, identificați în culturi obținute din LCR și/sau sânge. Factorii asociați cu un prognostic nefavorabil includ un număr mare de fungi identificați în LCR, un număr mic de leucocite în LCR și alterarea stării de conștiență la momentul prezentării.
Tratamentul inițial constă în administrarea de amfotericină B liposomală (4,0 mg/kg/zi) pe cale intravenoasă, cu sau fără flucitozină. Fluconazolul administrat parenteral (400 mg/zi) este opțiunea în cazurile cu afectare a funcției renale sau reacții adverse care nu permit utilizarea amfotericinei. Corticoterapia nu este recomandată. După primele 4 săptămâni de tratament intravenos cu amfotericină/flucitozină, terapia continuă cu fluconazol timp de până la 8 săptămâni.
Pacienții diagnosticați cu criptococoză ar trebui să primească tratament antiretroviral (ARV), care ar trebui inițiat în aproximativ 4 săptămâni de la începutul tratamentului pentru criptococoza, pentru a reduce riscul de apariție a sindromului inflamator de reconstituție imună (IRIS). Tratamentul de întreținere cu fluconazol ar trebui continuat pe termen lung, până la 1 an sau până când încărcătura virală devine nedetectabilă, iar numărul limfocitelor CD4 se menține constant peste 100/mm3.
Infecția mucoaselor cu Candida, în special la nivelul cavității bucale, este frecventă la pacienții cu infecție HIV și imunodepresie. Candida albicans este cel mai frecvent agent etiologic, însă C. krusei și C. glabrata pot fi, de asemenea, implicate. Candidoza pseudomembranoasă este ușor de recunoscut, prezentând plăci cremoase în cavitățile bucale și pe faringe. În schimb, candidoza eritematoasă se manifestă prin arii roșii la nivelul palatului dur sau prin leziuni atipice localizate pe limbă. Cheilita angulară poate să apară concomitent cu oricare dintre cele două forme. Candidoza oro-faringiană poate provoca durere sau dificultăți la înghițire.
Tratamentul de elecție constă în administrarea de fluconazol sau intraconazol. Candidoza diseminată este rară la pacienții cu infecție HIV, însă atunci când apare, se tratează, de asemenea, cu fluconazol; alte opțiuni includ amfotericina, voriconazol sau caspofungina. Colonizările cu C. krusei pot să apără la pacienții tratați anterior cu fluconazol, deoarece această specie este rezistentă la fluconazol. În aceste situații, tratamentul se efectuează cu amfotericină, însă identificarea tipului de Candida la pacienții cu rezistență clinică la azoli este crucială. Cea mai eficientă strategie în tratarea pacienților cu infecție HIV care dezvoltă candidoze este reprezentată de administrarea terapiei antiretrovirale eficiente.
Infecția cu Aspergillus fumigatus este rară la pacienții cu infecție HIV, cu excepția situațiilor în care sunt prezente alți factori favorizanți, cum ar fi o patologie pulmonară asociată, neutropenie, transplant sau administrarea de glucocorticoizi. Sporii de Aspergillus sunt răspândiți pe cale aeriană, iar după inhalare, afectarea pulmonară poate duce la diseminare hematogenă în alte organe. S-a observat și infecția sinusurilor în aceste cazuri.
Tratamentul de elecție constă în administrarea de voriconazol, iar ca alternative pot fi folosite amfotericina B liposomală (3 mg/kg pe zi, administrată intravenos) și caspofungina
Aceste infecții fungice sunt restrânse la anumite zone geografice, dar merită luată în considerare în cazul pacienților cu infecție HIV care au călătorit în regiuni cu risc ridicat. Prezentarea lor cea mai frecventă este sub forma pneumoniei, iar manifestările clinice pot fi adesea confundate cu cele ale pneumoniei cauzate de Pneumocystis jirovecii. Au fost raportate și cazuri de infecție sistemică, în special cu Penicillium, care poate provoca, de asemenea, leziuni cutanate papuloase.
Tratamentul acestor infecții implică administrarea de amfotericină B.
Toxoplasma gondii este responsabilă în cea mai mare parte de encefalită și abcese cerebrale în cazul pacienților cu infecție HIV, de obicei ca urmare a reactivării unei infecții dobândite anterior. Incidența acestora depinde de rata de seropozitivitate la Toxoplasma în populația respectivă. În Franța, se înregistrează niveluri ridicate de anticorpi în populație. Aproximativ 25% dintre adulții din Marea Britanie sunt seropozitivi la Toxoplasma.
Manifestările clinice includ leziuni neurologice focale, convulsii, febră, cefalee și, eventual, stare confuzională. Peste 50% dintre cazuri prezintă semne neurologice de focar la examenul clinic. Ocular, se poate observa corioretinită. În majoritatea cazurilor, dar nu în toate, serologia este pozitivă pentru Toxoplasma. De obicei, un CT cerebral cu substanță de contrast poate identifica multiple leziuni cu priză de contrast periferic, inelară, cu edem perilezional și efect de masă. O leziune unică identificată pe CT poate fi confirmată drept una din multiplele leziuni observate pe IRM. Cu toate acestea, o leziune unică pe IRM face mai puțin probabil diagnosticul de toxoplasmoză.
Diagnosticul se stabilește pe baza imaginilor caracteristice evidențiate prin CT și IRM. Tomografia computerizată cu emisie de fotoni (SPECT) poate fi de asemenea utilă pentru a face distincția între toxoplasmoză și limfomul cerebral primar. În majoritatea cazurilor, se inițiază terapia empirică anti-toxoplasmoză, iar dacă se observă o ameliorare radiologică în decurs de 3 săptămâni, acesta poate fi considerat un test de diagnostic. Diagnosticul diferențial include limfomul cerebral, tuberculomul și criptococoza focală.
Tratamentul implică administrarea de pirimetamină timp de cel puțin 6 săptămâni (cu o doză de încărcare de 200 mg, apoi 50 mg zilnic), în asociere cu sulfadiazină și acid folinic. La pacienții alergici la sulfonamide, se pot utiliza clindamicina și pirimetamină sau atovaquona.
Este recomandată inițierea terapiei antiretrovirale (ARV) imediat ce pacientul devine stabil clinic, în general după aproximativ 2 săptămâni de la începerea tratamentului specific, pentru a reduce riscul apariției sindromului inflamator de reconstituire imună (IRIS).
Cryptosporidium parvum poate cauza diaree acută care, în general, se auto-limitează la o persoană imunocompetentă. În cazul pacienților cu infecție HIV, această infecție poate duce la diaree apoasă severă și persistentă, însoțită de anorexie, dureri abdominale, greață și vărsături. În era terapiei antiretrovirale (ARV), infecția este rară. Chisturile se fixează la nivelul epiteliului peretelui intestinului subțire, provocând secreția de lichide în lumenul intestinal și perturbând capacitatea de absorbție a fluidelor.
De asemenea, poate fi asociată cu colangită sclerozantă. Chisturile pot fi vizualizate prin microscopia unei probe de materii fecale, utilizând colorația Kinyoun, și sunt ușor de identificat în probele obținute prin biopsierea intestinului subțire. Nitazoxanida și paromomicina pot avea un oarecare efect; cu toate acestea, restaurarea stării imunologice cu ajutorul terapiei antiretrovirale eficiente este tratamentul preferat și, de obicei, induce remisia bolii.
Enterocytozoon bieneusi și Septata intestinalis sunt responsabile pentru diaree. Sporii acestor organisme pot fi detectați în materiile fecale prin utilizarea unei colorații tricrome sau fluorescente care se leagă de chitina de pe suprafața sporilor. Tratamentul de elecție constă în terapia antiretrovirală și restabilirea statusului imunologic.
Leishmanioza poate să se dezvolte la pacienții cu infecție HIV care au călătorit în zone endemice, precum America de Sud, Africa tropicală și o mare parte din zona mediteraneană. Simptomele sunt adesea nespecifice, incluzând febră, stare generală alterată, diaree și pierdere în greutate. Prezența splenomegaliei, a anemiei și a trombocitopeniei reprezintă semne clinice importante. Amastigotele pot fi observate în preparatele obținute din biopsia de măduvă osoasă sau din aspiratele splenice. Există teste serologice pentru detectarea Leishmania, dar acestea nu sunt întotdeauna fiabile în acest context. Tratamentul implică administrarea de amfotericină liposomală, medicamentul preferat, și terapie antiretrovirală (ARV) odată ce pacientul este stabilizat. În absența terapiei ARV, recidivele sunt comune, iar în această situație poate fi considerată administrarea profilaxiei secundare pe termen lung.
Datorită cailor comune de transmitere pentru virusurile hepatitice și pentru HIV, coinfecția este frecventă, în special în rândul bărbaților care întrețin relații sexuale cu bărbați (BSB), a consumatorilor de droguri injectabile și a celor infectați prin produse de sânge. La pacienții cu HIV, prevalența infecțiilor cu virus hepatitic B (VHB) este mai mare comparativ cu populația generală, iar aproximativ o treime prezintă infecție cu virus hepatitic C (VHC). La nivel global, se estimează că între 5-15% dintre pacienții cu infecție HIV prezintă hepatită cronică cu VHB, iar aproximativ o treime prezintă infecție cu VHC. În Marea Britanie, 6,9% dintre adulții cu infecție HIV au AgHBs pozitiv. În ultimii 10 ani, s-a observat o epidemie de hepatită acută cu virus C în rândul pacienților BSB cu infecție HIV.
Odată cu avansarea terapiei antiretrovirale (ARV), prognosticul pacienților cu infecție HIV s-a îmbunătățit semnificativ. Cu toate acestea, coinfecția cu virusurile hepatice a devenit o cauză din ce în ce mai importantă de mortalitate și morbiditate. Tratamentul coinfecției HIV-virusuri hepatice a devenit esențial în îngrijirile medicale.
Toți pacienții nou-diagnosticați cu infecție HIV trebuie testați pentru hepatita A, B și C. Cei fără dovezi serologice ale prezenței infecției trebuie vaccinați împotriva virusurilor hepatitice A și B.
Pacienții coinfecțați cu HIV și virusuri hepatice prezintă un risc mai mare de progresie rapidă a bolii hepatice, comparativ cu pacienții cu mono-infecție HIV. În cazul pacienților cu infecție cronică HIV/VHC și HIV/VHB, boala hepatică trebuie stadializată. Pacienții cu risc de dezvoltare a cirozei hepatice trebuie să aibă o monitorizare adecvată pentru prevenirea complicațiilor legate de hipertensiunea portală și să efectueze screening pentru infecția cu VHC. Pacienții cu infecție HIV și boală hepatică necesită îngrijire complexă din partea medicilor cu expertiză în HIV și a specialiștilor în hepatologie. În cazul pacienților cu boală hepatică în stadiu terminal, îngrijirea trebuie să fie furnizată în centre specializate, preferabil în cele care dispun de o unitate de transplant.
La pacienții cu coinfecții, hepatotoxicitatea poate fi amplificată de terapia ARV. Pacienții cu coinfecție HIV-hepatită trebuie avertizați să își limiteze consumul de alcool și să practice doar contacte sexuale protejate.
Infecţia cu virusul hepatitic B
Infecția cu virusul hepatitic B (VHB) nu pare să afecteze evoluția naturală a infecției cu HIV sau răspunsul la tratamentul anti-HIV. Cu toate acestea, în cazul pacienților cu coinfecție HIV/VHB, se observă o rată redusă de clearance a antigenului HBe (Ag HBe), o viremie VHB mai crescută și un risc mai mare de evoluție către infecție cronică. La pacienții cu infecție controlată sau vindecată de VHB, boala se poate reactiva. Boala hepatică este mai frecventă în cazul pacienților cu niveluri crescute de ADN-VHB, indicând persistența replicării virale. În infecția cu VHB, detectarea și cuantificarea viremiei reprezintă un marker al replicării virale și are un rol predictiv în răspunsul la tratament. Testarea rezistenței la VHB poate ghida intervenția terapeutică la pacienții expuși anterior la terapia antivirală.
Deciziile privind necesitatea tratamentului în infecția cu VHB și/sau HIV trebuie să fie fundamentate pe evaluarea ambelor infecții virale. Toate medicamentele eficiente în infecția cu VHB și care au și activitate combinată anti-HIV, cum ar fi tenofovir și emtricitabină, ar trebui utilizate într-un regim eficient anti-HIV. Ghidurile de tratament din Marea Britanie recomandă ca terapia antiretrovirală (ARV) cu agenți activi anti-VHB să fie inițiată în cazul tuturor pacienților cu coinfecție care au o valoare a CD4 de ≤500 cel/mm3 și prezența fibrozei hepatice sau replicare activă a VHB.
Pacienții cu valori ale CD4 >500 cel/mm3 și ADN-VHB <2.000 UI/ml, cu fibroză hepatică minimă sau absentă, pot opta fie pentru începerea tratamentului, fie pentru monitorizare la intervale de 6 luni, cu măsurarea viremiei VHB, a valorii ALT și evaluarea fibrozei hepatice cel puțin o dată pe an. Inițierea tratamentului ARV poate duce la reactivarea VHB ca urmare a restabilirii funcției imune.
Infecţia cu virus hepatitic C
Hepatita C accelerează progresia infecției cu HIV, iar răspunsul CD4 la terapia antiretrovirală (ARV) la pacienții cu coinfecție pare să fie mai redus. În cazul coinfecției cu HIV și hepatita C, progresia hepatitei C este mai rapidă, iar încărcătura virală C tinde să fie mai crescută. Hepatotoxicitatea postmedicamentoasă poate fi mai pronunțată în cazul coinfecției cu virusul hepatitic C (VHC). Pacienții cu coinfecție necesită evaluare clinică și de laborator, precum și stadializarea ambelor infecții. În cazul hepatitei C, încărcătura virală și genotipul viral vor influența decizia terapeutică.
Agenții antivirali cu acțiune directă (DAA, direct-acting antivirals) utilizați pentru tratamentul și vindecarea hepatitei C se află într-o dezvoltare continuă. Toți pacienții cu coinfecție HIV/VHC ar trebui să beneficieze de terapie ARV. Dacă se planifică tratamentul pentru VHC, este preferabil ca terapia ARV să înceapă cu 4-6 săptămâni înainte de inițierea terapiei cu DAA.
În cazul pacienților cu coinfecție HIV/VHC, opțiunile terapeutice pentru tratamentul VHC sunt similare cu cele ale celor cu mono-infecție cu VHC și depind de stadiul bolii, genotipul VHC și terapia ARV concomitentă. Introducerea DAA a schimbat abordarea terapeutică în infecția cu VHC. DAA se administrează timp de 12 săptămâni, având o rată de răspuns viral susținută de >90%. Există unele interacțiuni între DAA și terapia ARV, iar alegerea celei mai eficiente combinații de antivirale necesită opinia avizată a unui expert.
Toți pacienții cu coinfecție HIV/VHC care amână tratamentul ar trebui să facă cel puțin o dată pe an elastografie hepatică sau o formă alternativă de monitorizare non-invazivă.
Incidența hepatitei acute a crescut la pacienții cu infecție HIV, în special la bărbații care întrețin relații sexuale cu bărbați (BSB), și au fost raportate epidemii în anumite țări, printre care și Marea Britanie. Ghidurile din Regatul Unit recomandă ca pacienții la care, după 4 săptămâni de la diagnosticul infecției acute, nu s-a observat o scădere de cel puțin 2 log10 în viremia VHC, să înceapă terapia cu agenți antivirali cu acțiune directă (DAA). Răspunsul imun la VHC nu oferă protecție împotriva reinfecției, iar ratele crescute de reinfecție au fost raportate atât după eliminarea spontană, cât și după cea obținută prin terapie. Pacienții care au eliminat inițial VHC, dar au evidență clară de reapariție a virusului, trebuie evaluați pentru recădere sau reinfecție. Recăderea va fi tratată ca o infecție cronică cu VHC, iar reinfecția ca o hepatită acută C.
Citomegalovirusul (CMV) a fost o cauză semnificativă de morbiditate la pacienții cu infecție HIV, în special în stadiile avansate ale bolii, când valoarea CD4 este constant sub 100 cel/mm³. Accesul la terapia antiretrovirală (ARV) a schimbat semnificativ epidemiologia, iar acum majoritatea pacienților beneficiază de terapie ARV înainte de a fi expuși riscului de a dezvolta boala determinată de CMV. Afecțiunile asociate cel mai frecvent sunt retinita, colita, ulcerațiile esofagiene, encefalita și pneumonia. Infecția cu CMV este corelată cu arterita, care pare să fie mecanismul patogenic principal. De asemenea, CMV poate cauza poliradiculopatie și inflamația glandei suprarenale.
Renitita cu CMV
Retinita cauzată de citomegalovirus (CMV) poate să se dezvolte atunci când numărul limfocitelor CD4 este sub 50 cel/mm³. Deși începe, de obicei, unilateral, infecția se poate extinde la ambii ochi. Manifestările clinice variază în funcție de zona de retină afectată (pierderea vederii fiind adesea asociată cu afectarea maculară) și includ scăderea acuității vizuale, restricționarea câmpului vizual, scotoame, durere orbitală și cefalee.
Examinarea fundului de ochi relevă hemoragii și exsudate în zonele de vascularizație ale retinei, ceea ce este cunoscut sub numele de „aspect de felie de pizza”. Manifestările clinice sunt specifice, iar diagnosticul se stabilește clinic. Dezlipirea de retină și papilita pot să apară în anumite cazuri. Netratată, retinita poate afecta întregul ochi, distrugând complet retina. Examinarea fundului de ochi ar trebui să fie o practică obișnuită pentru toți pacienții cu infecție HIV, pentru a depista eventualele infecții în stadii incipiente. Orice pacient cu tulburări de vedere ar trebui examinat amănunțit cu pupilele dilatate; dacă leziunile patologice nu sunt evidente, este necesară consultarea unui specialist oftalmolog.
Tratamentul infecției cu CMV trebuie început cât mai curând posibil, folosind valganciclovir pe cale orală (900 mg de două ori pe zi), ganciclovir (5 mg/kg de două ori pe zi) sau foscarnet (90 mg/kg de două ori pe zi), ambele administrate intravenos, timp de cel puțin 3 săptămâni sau până când retinita se remite. Dacă imunosupresia nu este îmbunătățită, reactivarea este frecventă și poate duce la orbire. Ganciclovirul poate cauza mielosupresie, în timp ce foscarnetul este nefrotoxic. Continuarea terapiei specifice este necesară până când, după instituirea terapiei antiretrovirale (ARV), se observă o îmbunătățire a statusului imunologic. Valganciclovirul, un prodrog oral al ganciclovirului, prezintă unele avantaje pe termen lung ca terapie de menținere, dar eficacitatea sa este mai scăzută comparativ cu ganciclovirul administrat intravenos. Ganciclovirul poate fi, de asemenea, administrat direct în cavitatea vitreană, dar este necesară o administrare repetată. Cidofovirul este o opțiune disponibilă când medicamentele menționate anterior sunt contraindicate, dar are efect nefrotoxic.
Afecţiuni gastrointestinale cu CMV
Colita provocată de citomegalovirus (CMV) se manifestă de obicei prin durere abdominală, fie generalizată, fie localizată în fosa iliacă stângă, diaree cu sânge, apărare abdominală și subfebrilitate. Radiografia abdominală poate evidenția dilatarea intestinului gros în cazul unei colite CMV. Sigmoidoscopia relevă o mucoasă colonică fragilă sau ulcerată, iar examenul histologic prezintă caracteristici distincte, incluziuni citoplasmatice sub forma „ochilor de bufniță”.
Tratamentul constă în administrarea de ganciclovir (5 mg/kg de două ori pe zi) pe cale intravenoasă timp de 14-28 de zile. Utilizarea terapiei antiretrovirale (ARV) este benefică atunci când pacientul este stabil, contribuind la ameliorarea clinică și la remiterea simptomelor. Terapia de menținere nu mai este necesară în situații în care tratamentul ARV duce la îmbunătățirea statusului imunologic.
Infecția cu CMV poate afecta și alte zone ale tractului gastro-intestinal, cum ar fi esofagul, unde pot apărea ulcerații, de obicei, în treimea inferioară, cauzând odinofagie, sau poate afecta ficatul, determinând hepatita CMV.
Afecţiuni neurologice cu CMV
Encefalopatia cauzată de citomegalovirus (CMV) prezintă similitudini clinice cu encefalopatia asociată cu HIV, dar se caracterizează printr-o evoluție clinică mai agresivă. Poliradiculopatia CMV afectează rădăcinile nervoase lombo-sacrate, determinând slăbiciune musculară și disfuncții sfincteriene. Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) relevă o creștere a leucocitelor, predominant neutrofile. Cu toate că medicația anti-CMV poate opri progresia bolii, recuperarea funcțională poate fi limitată. Diagnosticul se bazează pe examenul neuroimagistic prin rezonanță magnetică (IRM) și pe detectarea ADN-CMV în LCR prin tehnica PCR. Tratamentul implică administrarea de ganciclovir, iar terapia antiretrovirală (ARV) ar trebui inițiată după finalizarea tratamentului anti-CMV.
Prima infecție cu virusul herpes simplex (HSV), descrisă în detaliu mai sus, este mai frecventă și mai severă în cazul pacienților cu imunodepresie severă. Aceasta se manifestă prin leziuni predominant ulcerative în loc de vezicule. Infecția poate afecta zonele genitale și orale, iar în anumite situații, se poate produce o infecție diseminată. Eliminarea virală a HSV poate fi prelungită în comparație cu pacienții imunocompetenți.
Herpesul zoster poate să se dezvolte în orice fază a infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV), dar manifestările sunt adesea mai agresive și de durată mai lungă la pacienții cu sistem imunitar compromis. Infecția cu virusul varicelo-zosterian (VZV) poate afecta mai multe dermatoame. Tratamentul cu aciclovir este, în general, eficient, însă recurențele frecvente pot necesita terapie supresivă. Există tulpini care au dezvoltat rezistență la aciclovir, în special din cauza mutațiilor la nivelul timidin-kinazei, iar la pacienții cu infecție HIV aceasta devine tot mai frecventă. În unele cazuri, anumite tulpini pot răspunde la tratamentul cu Foscarnet. Sarcomul Kaposi este cauzat de virusul herpetic uman 8 (HHV-8).
Pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane (HIV) prezintă o colonizare semnificativă cu virusul Epstein-Barr (EBV). Titurile ridicate de EBV sunt detectate în secrețiile oro-faringiene, iar numărul crescut de limfocite T infectate cu EBV este evident. În infecția HIV, răspunsul limfocitelor T la EBV este afectat. EBV este frecvent asociat cu limfomul primar cerebral și cu limfoamele de tip non-Hodgkin. Leucoplazia păroasă a limbii, cauzată de EBV, reprezintă un semn de imunosupresie, inițial observat în infecția HIV, dar ulterior recunoscut și în alte afecțiuni. Leziunile apar periodic pe marginile laterale ale limbii sau pe mucoasa bucală, prezentându-se sub formă de zone albicioase și reliefate. De obicei, leziunea este asimptomatică, însă pacienții o consideră inestetică și uneori dureroasă. Identificarea EBV poate fi realizată prin examen histologic și microscopie electronică. Răspunsul la tratamentul cu aciclovir poate varia.
Virusul papiloma provoacă apariția condiloamelor genitale, plantare și, ocazional, orale, care manifestă o rezistență semnificativă la tratament și pot recidiva în mod repetat. Infecția cu HPV este asociată cu o accelerare a dezvoltării neoplaziei intraepiteliale anale și cervicale, care la pacienții infectați cu HIV poate evolua în timp către carcinom celular scuamos al colului uterin sau al rectului. Se recomandă vaccinarea împotriva HPV.
Poliomavirusul JC, aparținând familiei papovavirus, infectează oligodendrocitele și cauzează leucoencefalopatia multifocală progresivă (PML), caracterizată prin demielinizare, în special în substanța albă cerebrală. Manifestările clinice specifice includ regresia neurologică și/sau cognitive progresive, adesea însoțite de hemipareză sau afazie. Evoluția bolii este de obicei imprevizibilă. Imagistica cerebrală relevă, în mod tipic, leziuni multiple și localizate în substanța albă cerebrală, care nu captează substanța de contrast și nu generează efect de masă. Evaluarea imagistică prin rezonanță magnetică este mai sensibilă decât tomografia computerizată și evidențiază leziuni hiperintense în secvențele ponderate T2. Imaginile sugestive la IRM și detectarea virusului JC prin PCR în lichidul cefalorahidian sunt, de obicei, suficiente pentru diagnostic, eliminând necesitatea biopsiei cerebrale. Nu există un tratament specific pentru PML, iar singura intervenție care poate induce remisie clinică și radiologică a bolii este terapia antiretrovirală (TAR).
Infecțiile bacteriene sunt frecvente în rândul pacienților cu HIV. Răspunsul imun mediat celular obișnuit controlează infecțiile cu bacterii intracelulare, cum ar fi micobacteriile. Anomalii în funcția celulelor CD8, asociate cu infecția HIV, pot favoriza infecțiile cu bacterii capsulate. Producția insuficientă de IgG2 poate contribui la lipsa protecției împotriva învelișului polizaharidic al acestor microorganisme. Aceste disfuncții pot fi prezente înaintea unui declin semnificativ al limfocitelor CD4, facilitând apariția sepsisului bacterian în stadiile incipiente ale infecției HIV, exemplu fiind infecțiile cu Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis. Infecția bacteriană poate avea un caracter diseminat și, deși, în general, răspunde la terapia antibiotică standard, poate recidiva. Profilaxia pe termen lung este necesară în cazul recurențelor frecvente ale infecțiilor.
În multe regiuni ale lumii, cum ar fi Africa, unde tuberculoza are o prevalență înaltă, ratele de infecție HIV sunt, de asemenea, în creștere. Transmiterea tuberculozei pe cale respiratorie poate determina infecția atât la pacienții infectați cu HIV, cât și la cei non-HIV. Infecția cu Mycobacterium tuberculosis poate cauza boală chiar și la pacienții cu imunodepresie minimă, și de aceea este frecvent întâlnită în stadiile incipiente ale infecției HIV. Tuberculoza la pacienții cu HIV reprezintă adesea o reactivare a unei infecții tuberculoase latente, dar există și dovezi clare ale unor infecții primare și de infecție intraspitalicească.
Manifestările clinice și tipul bolii pot varia în funcție de gradul de imunosupresie:
Diagnosticul se bazează pe identificarea MTB în probele biologice recoltate. La pacienții cu infecție HIV, răspunsul la testul intradermoreactiv la tuberculină nu poate fi întotdeauna interpretat, în special la cei cu imunodepresie severă. Examenul microscopic al sputei poate fi negativ, chiar și în cazul infecției pulmonare, iar culturile reprezintă cel mai fiabil instrument de diagnostic.
Infecția cu Mycobacterium tuberculosis răspunde, de obicei, favorabil la regimurile de tratament standard, chiar dacă durata terapiei poate fi mai lungă, în special în cazul formelor extrapulmonare. Tuberculoza multidrogrezistentă (MDR) și tuberculoza cu spectru de rezistență extinsă (XDR) reprezintă o provocare, în special în SUA, unde a devenit o problemă de sănătate publică. Au fost raportate și cazuri în secțiile de HIV din Marea Britanie, iar îmbunătățirea aderenței la terapia antituberculoasă este esențială. Tratamentul tuberculozei nu are caracter curativ, iar profilaxia pe termen lung cu izoniazidă poate fi necesară. În zonele endemice de tuberculoză, profilaxia primară poate preveni apariția infecției.
Interacțiunile medicamentoase între tratamentul antiretroviral (ARV) și medicamentele antituberculoase sunt complexe și se datorează inducției sau inhibiției enzimatice. Rifampicina, un puternic inductor al citocromului P450, care este și calea metabolică a inhibitorilor de protează (IP) anti-HIV, poate reduce concentrația de IP în circulație, scăzând astfel eficacitatea acestora și crescând riscul de rezistență la tratament. Unii IP pot bloca citocromul P450, crescând concentrația plasmatică a rifampicinei până la niveluri toxice, provocând uveită și efecte hepatotoxice.
Inhibitorii de integrază (INI) pot, de asemenea, interacționa cu rifampicina, necesitând ajustarea dozelor. De asemenea, există toxicități comune pentru regimurile de terapie ARV și antituberculoase, în special hepatotoxicitatea, neuropatia periferică și efectele secundare gastro-intestinale. Rifabutina, având un efect mai slab asupra citocromului P450, poate fi o opțiune de substituire pentru rifampicină. Luând în considerare aceste interacțiuni medicamentoase, poate fi necesară ajustarea dozelor medicamentelor.
Reacțiile inflamatorii paradoxale (IRIS), care pot include agravarea simptomelor recent apărute sau a semnelor clinice preexistente, cu exacerbarea aspectului radiologic, au fost observate în contextul ameliorării funcției imune la pacienții cu infecție HIV și tuberculoză după începerea terapiei antiretrovirale (ARV). Aceste fenomene survin mai frecvent în primele săptămâni după începerea ARV și pot persista câteva săptămâni sau luni.
Prezența IRIS în tuberculoză nu indică neapărat o ineficacitate a terapiei antituberculoase și nu este specifică unei anumite combinații de medicamente ARV. În aceste situații, este esențial să se excludă prezența altor afecțiuni asociate. Amânarea inițierii terapiei ARV poate crește riscul de dezvoltare a altor infecții oportuniste. De obicei, se recomandă un interval de cel puțin 2 săptămâni de terapie antituberculoasă înainte de a începe ARV pentru a reduce încărcătura micobacteriilor. În cazul în care numărul de CD4 este sub 100 celule/mm3, se recomandă inițierea terapiei ARV la 2 săptămâni de la începerea medicamentelor antituberculoase. Dacă numărul de CD4 este peste 200 celule/mm3, inițierea terapiei ARV poate fi amânată timp de cel puțin 6 săptămâni de la începerea terapiei antituberculoase.
Infecția cu micobacterii atipice, în special Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), se manifestă de obicei în stadiile avansate ale infecției cu HIV, când pacienții prezintă o imunodepresie severă. MAI este un microorganism saprofit cu o patogenitate redusă, prezent în mod obișnuit în apă și sol. Intrarea în organism are loc fie prin tractul gastro-intestinal, fie prin plămâni, iar diseminarea are loc prin intermediul macrofagelor infectate.
Principalele manifestări clinice includ febră, stare generală de rău, scădere în greutate, anorexie și transpirații. Diseminarea la nivelul măduvei osoase poate cauza anemie, iar simptomele gastro-intestinale pot include diaree și fenomene de malabsorbție. În acest stadiu al bolii, pacienții pot prezenta simultan și alte infecții, ceea ce dificultează diferențierea MAI pe criterii clinice. Culturile prelevate din sânge, ganglionii limfatici, măduva osoasă sau ficat pot contribui la stabilirea diagnosticului.
MAI manifestă rezistență la tratamentul standard cu anti-tuberculoase; totuși, etambutolul poate fi util. Medicamente precum rifabutina, administrată în asociere cu claritromicina sau azitromicina, pot reduce multiplicarea micobacteriilor și, în anumite cazuri, ameliora simptomele. O combinație frecvent utilizată include etambutol, rifabutină și claritromicină. Adăugarea amikacinei la regimul terapeutic poate avea un efect benefic. Profilaxia primară cu rifabutină sau azitromicină poate întârzia apariția infecției cu MAI, fără a se observa însă o creștere semnificativă a duratei de supraviețuire.
Virusul gripal A nu este mai frecvent la pacienții cu infecție HIV, dar a fost asociat cu o rată mai mare a complicațiilor și cu o severitate crescută a bolii, în special atunci când valoarea limfocitelor CD4 este scăzută. Tratamentul constă în administrarea de Oseltamivir 75 mg de două ori pe zi, pe cale orală, timp de 5 zile. Pacienții cu infecție HIV trebuie să fie vaccinați antigripal în fiecare an. Profilaxia cu Oseltamivir se utilizează în cazul pacienților nevaccinați cu valori ale limfocitelor CD4 sub 200 celule/mm3.
Salmonella (non typhi) este un agent patogen mai rar întâlnit la pacienții cu HIV aflați sub tratament ARV eficient. Salmonella este capabilă să supraviețuiască în interiorul macrofagelor, ceea ce reprezintă un factor major de patogenitate. Infecția se produce pe cale fecal-orală și determină frecvent forme diseminate. Tulburările gastro-intestinale pot fi disproporționate față de gradul de diseminare, iar când microorganismul ajunge în torrentul sanguin, orice organ poate fi afectat. Au fost raportate cazuri de osteomielită și cistită cu Salmonella. Diagnosticul cert se stabilește prin hemoculturi și coproculturi. În ciuda rezistenței crescute, majoritatea izolatelor sunt sensibile la ciprofloxacină 500 mg de două ori pe zi, pe cale orală, timp de 5 zile. Educația privind igiena alimentară este importantă.
Afecțiunile cutanate, cum ar fi foliculita, abcesele și celulita, sunt frecvente și sunt, de obicei, produse de Staphylococcus aureus. Afectarea parodontală, care poate fi necrozantă, poate determina durere și distrucții la nivelul gingiilor. Este mai frecventă la fumători, dar nu a fost identificat un agent cauzal specific. Terapia constă în debridarea locală și antibioterapie sistemică.
Strongyloides, un nematod, poate determina la pacienții cu infecție HIV apariția unui sindrom de hiperinfecție. Larvele produse invadează peretele intestinal și migrează în plămân și ocazional în creier. Infecția poate fi controlată cu albendazol sau ivermectin. Poate să apară și sepsis cu bacterii gram-negative, aduse în circulație de către larve.
Scabia poate fi mult mai severă la pacienții cu infecție HIV, putând disemina la nivelul întregului corp și să se manifeste prin apariția unor leziuni atipice, papuloase, acoperite de cruste, leziuni cunoscute sub numele de „scabie norvegiană”. La acești pacienți poate să apară suprainfecția stafilococică. Tratamentul cu agenți convenționali, cum ar fi Lindanul, poate fi ineficient, dar ivermectina a fost utilizată cu rezultate favorabile în cazul unor pacienți.
Infecția HIV este asociată cu un risc crescut de dezvoltare a cancerelor, în special a sarcomului Kaposi (SK), a limfoamelor non-Hodgkin (LNH) și a cancerului cervical, care reprezintă afecțiuni definitorii ale stadiului de SIDA. Alte tipuri de cancer asociate cu infecțiile virale, precum cancerul anal, hepatic și limfomul Hodgkin, deși nu sunt considerate afecțiuni definitorii ale SIDA, sunt mai frecvente la pacienții cu infecție HIV. O terapie antiretrovirală eficientă a dus la o scădere semnificativă a incidenței neoplaziilor definitorii ale SIDA. Creșterea speranței de viață în cazul pacienților cu infecție HIV are, de asemenea, ca rezultat o creștere a riscului de apariție a neoplaziilor asociate cu îmbătrânirea. Unele date indică faptul că terapia antiretrovirală poate avea efecte benefice în prevenirea anumitor tipuri de cancer care nu sunt definitorii pentru stadiul de SIDA.
Sarcomul Kaposi (SK), asociat cu infecția HIV (sarcom Kaposi epidemic), prezintă o evoluție mai agresivă în comparație cu forma care apare la persoanele neinfectate cu HIV (sarcom Kaposi endemic). Incidența SK a înregistrat o scădere semnificativă odată cu introducerea terapiei antiretrovirale (ARV). Virusul herpetic uman 8 (HHV-8) are un rol în patogenia SK. Leziunile cutanate în SK sunt de culoare violacee, bine delimitate și apar în mai multe regiuni. SK reprezintă o tumoră multicentrică compusă din celule fusiforme și celule vasculare endoteliale, care formează niște fante, capturând eritrocite și contribuind la culoarea violacee caracteristică a tumorii.
În plus față de leziunile cutanate, SK poate afecta ganglionii limfatici, plămânii și tractul gastro-intestinal, generând o varietate de semne și simptome. Mulți pacienți cu afectare viscerală prezintă, de asemenea, leziuni cutanate sau mucoase. SK cu afectare viscerală are un prognostic mai rezervat comparativ cu forma limitată la tegumente. Apariția SK în zona oculară, în special la nivelul conjunctivei, poate provoca edem periorbital. Terapia antiretrovirală contribuie la regresia leziunilor, iar radioterapia locală poate avea efecte benefice asupra leziunilor cutanate și afectărilor ganglionilor limfatici. În cazurile de boală agresivă, se impune chimioterapia sistemică.
O proporție semnificativă a pacienților cu infecție HIV dezvoltă limfoame, majoritatea fiind de tip non-Hodgkin, caracterizate prin celule mari de tip B. Aceste tumori sunt frecvent localizate în afara ganglionilor limfatici și afectează adesea organe precum creierul, plămânii și tractul gastro-intestinal. O parte semnificativă dintre aceste tumori sunt asociate cu virusul Epstein-Barr (EBV), prezentând exprimarea antigenelor nucleare ale genelor latente, cum ar fi EBNA 1-6. Aceste gene sunt implicate în alterarea funcției normale a limfocitelor B și favorizează efectul oncogen.
Limfoamele asociate cu infecția HIV sunt, în general, foarte agresive. Pacienții prezintă frecvent sindroame sistemice de tip B și experimentează o progresie rapidă a bolii, chiar și în ciuda tratamentului chimioterapeutic. Limfomul primar cerebral manifestă o variabilitate în răspunsul la radioterapie și, în general, prezintă un prognostic nefavorabil. Limfoamele care apar mai devreme în evoluția infecției HIV au tendința de a răspunde mai bine la terapie și de a avea un prognostic mai favorabil, iar în unele cazuri, remisiunea completă poate să apară.
Femeile infectate cu HIV prezintă un risc crescut de dezvoltare a neoplasmului de col uterin, cauzat de subtipurile oncogene de papilomavirus uman (HPV). Se recomandă realizarea anuală a citologiei cervicale pentru monitorizarea eventualelor modificări pre-neoplazice.
În prezent, infecția cu virusul HIV poate fi gestionată ca o afecțiune cronică, fiind tratată cu medicamente antiretrovirale (ARV), ceea ce contribuie la o speranță de viață comparabilă cu cea a populației generale, în special în cazul pacienților care încep terapia ARV în stadiile incipiente ale infecției. Începerea tratamentului în stadii avansate poate afecta prognosticul și reprezintă cel mai important factor de prognoză pentru morbiditate și mortalitate. În Marea Britanie, în anul 2017:
Extinderea testării pentru infecția cu virusul HIV este esențială pentru obținerea rezultatelor clinice favorabile și reducerea ratei de noi infectări. Ghidurile de testare HIV din Marea Britanie (BHIVA) și ale Institutului Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE) includ situații clinice în care testarea HIV trebuie efectuată obligatoriu, precum și o listă de diagnostice și afecțiuni indicatoare care prezic în mod semnificativ infecția HIV și în care testarea HIV trebuie recomandată. Testarea ar trebui să fie recomandată tuturor pacienților noi înregistrați în cabinetele de asistență medicală primară și pacienților internați în departamentul de urgență, în regiunile în care seroprevalența HIV în populație depășește 2 la 1.000.
În prezent, există o gamă tot mai largă de teste de detectare a anticorpilor anti-HIV, care pot fi efectuate cu sânge sau salivă, sunt sensibile, specifice, ușor de utilizat și furnizează rezultate în câteva minute. Testele efectuate la domiciliu, trimise la un laborator central și cu rezultate transmise telefonic, au demonstrat creșterea ratei de testare în anumite populații. Modificările legislative din Marea Britanie au permis vânzarea de kituri de testare HIV la domiciliu. Cu toate acestea, din cauza ratei semnificative de rezultate fals pozitive, este crucial ca toate testele reactive efectuate la domiciliu sau la „punctul de îngrijire” să fie urmate de teste serologice de confirmare și de programare rapidă la medicul specialist pentru pacienții depistați cu infecție HIV. Testarea HIV oferă oportunitatea unor strategii adecvate de prevenție pentru persoanele care nu sunt infectate cu HIV.
HIV este o infecție prevenibilă, dar, cu toate acestea, noi infecții continuă să apară. Este necesară o abordare combinată care să includă aspecte comportamentale, biomedicale și structurale, împreună cu intervenții adecvate pentru populația expusă la risc. Modelele epidemiologice din Marea Britanie indică faptul că majoritatea cazurilor noi sunt transmise de la indivizi care nu sunt conștienți de statusul lor HIV sau care au dobândit recent infecția. Reducerea cazurilor de infecție nedepistată prin extinderea testării și începerea precoce a unui tratament antiretroviral eficient este crucială pentru prevenirea răspândirii infecției.
Pentru cei expuși la un risc crescut de infectare, este necesară testarea repetată, deoarece persoanele cu infecție recentă și o viremie crescută au o capacitate de transmitere deosebit de ridicată. Dezvoltarea unui vaccin a fost dificilă din cauza variabilității genetice a virusului și a complexității răspunsului imun al gazdei, iar rezultatele studiilor clinice până în prezent au fost dezamăgitoare.
Utilizarea constantă a prezervativelor și educația privind schimbarea comportamentelor cu risc sunt strategii cheie în prevenirea infecției cu HIV. Furnizarea de echipament steril pentru consumatorii de droguri injectabile a avut efecte benefice în țările în care această măsură a fost implementată. Studiile efectuate în Africa, la bărbații heterosexuali fără infecție HIV, au arătat că circumcizia a redus transmiterea infecției HIV de la femei la bărbați cu cel puțin 50%. O reducere mai mică a incidenței infecției HIV s-a observat și la femeile HIV-negative, la doi ani după circumcizia partenerilor lor cunoscuți cu infecție HIV.
Utilizarea eficientă a terapiei antiretrovirale (ARV) de către persoanele cu infecție HIV a dus la o reducere semnificativă a transmiterii. De exemplu, studiile Partner 1 și Partner 2 au raportat lipsa transmiterii în urma contactului sexual neprotejat între un partener HIV pozitiv, aflat sub tratament ARV și cu viremie nedetectabilă, și partenerul său neinfectat HIV. Aceste constatări au stat la baza campaniei „U = U” (undetectable = untransmittable, nedetectabil = netransmisibil), evidențiind beneficiile testării și ale terapiei ARV.
Notificarea partenerilor poate fi utilă, dar există controverse în această privință. Asigurarea disponibilității și accesibilității testării confidențiale pentru HIV oferă o oportunitate de educație cu privire la starea de sănătate și la măsurile de reducere a riscurilor.
Utilizarea terapiei antiretrovirale (ARV) de către persoanele neinfectate cu HIV înainte de o potențială expunere (profilaxie pre-expunere, PrEP) implică administrarea orală a combinației de tenofovir-emtricitabină (TDF-FTC), fie în mod zilnic, fie înaintea posibilei expuneri la virusul HIV. PrEP este sigură și eficientă atunci când este administrată în mod constant, oferind o reducere de până la 90% a riscului de infectare cu HIV, atât în cazul bărbaților care au relații sexuale cu bărbați (BSB), cât și în cazul celor heterosexuali. Pe baza acestor rezultate, PrEP, cu monitorizare adecvată, este recomandată ca o strategie eficientă de prevenire a infecției HIV. Cu toate acestea, în cadrul Serviciului Național de Sănătate din Marea Britanie, se desfășoară eforturi active pentru extinderea accesului la PrEP pentru toți cei care ar putea beneficia de această metodă de prevenție.
Înțelegerea și modificarea comportamentului sunt de o importanță majoră, dar se dovedesc a fi foarte dificile de realizat, în special în anumite domenii precum sexualitatea, infecția HIV și SIDA, subiecte care sunt considerate tabu. Stigmatizarea, sărăcia, legislația punitivă, inechitățile sociale și conflictele armate pot contribui la răspândirea infecției HIV. Pentru ca infecția HIV să rămână o prioritate, este esențială existența voinței politice, care nu este întotdeauna evidentă, pentru a asigura susținerea și progresul realizat în viitor.
Acest text nu poate fi copiat.
