Astmul este o afecțiune cronică des întâlnită, a cărei cauză este parțial înțeleasă. Semnele și simptomele:
Acestea sunt adesea accentuate în timpul nopții. De obicei, astmul își face simțit debutul în copilărie, între vârsta de 3 și 5 ani, și poate să se agraveze sau să se amelioreze în timpul adolescenței. Într-o manieră clasică, astmul prezintă trei caracteristici definitorii:
În astmul cronic, inflamația poate conduce la o obstrucție bronșică difuză, care uneori poate deveni ireversibilă și poate afecta căile aeriene prin acumularea de mucus. Obstrucția bronșică ireversibilă este rezultatul modificărilor structurale ale căilor respiratorii, care pot afecta atât căile aeriene principale, cât și cele mai mici.
Prevalența astmului a înregistrat o creștere semnificativă în multe țări începând cu anii 1980. Această tendință ascendentă s-a manifestat în special în rândul copiilor și al adulților tineri, afectând până la 15% din populația totală. Astmul este mai frecvent întâlnit în țările dezvoltate, având rate de prevalență printre cele mai mari în țări precum Marea Britanie, Noua Zeelandă și Australia, în timp ce este mai puțin răspândit în regiuni precum Asia de Est, Africa și Europa Centrală și de Est.
Studii longitudinale desfășurate în țările în curs de dezvoltare indică faptul că astmul ar putea deveni mai comun odată cu adoptarea unui stil de viață occidental, însă factorii de mediu responsabili pentru această tendință rămân încă neclarificați. Cercetările privind astmul ocupational sugerează că între 15% și 20% din forța de muncă ar putea dezvolta astm în urma expunerii la agenți puternic sensibilizanți. La nivel global, astmul provoacă aproximativ 1.000 de decese zilnic; se estimează că aproximativ 300 de milioane de persoane suferă de astm în prezent, iar acest număr este prognozat să crească la 400 de milioane până în 2025.
Astmul este o condiție medicală complexă, iar paradigmă actuală sugerează că simptomele pot fi rezultatul unor procese subiacente variate. Astmul poate fi clasificat în funcție de:
Există o considerabilă suprapunere între populațiile clasificate în funcție de aceste caracteristici, iar în prezent, descrierea subtipurilor clinice (sau endotipuri) devine din ce în ce mai frecventă. Mulți pacienți astmatici care au debutat în copilărie prezintă respirație șuierătoare în prezența factorilor declanșatori alergenici inhalatori. Aproximativ 90% dintre copii și 70% dintre adulții cu astm persistent au rezultate pozitive la testele cutanate prick pentru alergeni inhalatori comuni, cum ar fi acarienii, epitelii de animale, polenul și fungi. Astmul care debutează în copilărie este adesea asociat cu eczema (dermatită atopică).
La anumite persoane cu astm, alergenii inhalatori nu sunt un factor relevant. Această formă de astm își face apariția la vârsta mijlocie, iar exacerbările sunt declanșate de infecții respiratorii. Cu toate acestea, mulți pacienți cu astm care debutează la vârsta adultă au rezultate pozitive la testele cutanate pentru alergeni, iar în timpul unui interviu medical mai detaliat, unii dintre aceștia pot relata simptome respiratorii din copilărie, ceea ce sugerează un posibil diagnostic de astm alergic.
Persoanele non-atopice pot dezvolta astm în vârstă mijlocie din cauza unor factori externi, cum ar fi:
Factorii externi trebuie să fie luați în considerare în toate cazurile de astm și evitați pe cât posibil.
În funcție de prezentarea clinică, se recunosc și alte subtipuri sau endotipuri de astm, cum ar fi:
În timp ce inflamația eozinofilică a căilor respiratorii este adesea prezentă în astm, există și pacienți cu bronșită eozinofilică care prezintă eozinofilie în spută fără să aibă respirație șuierătoare. Încă nu este clar dacă acest lucru reprezintă o stare pre-astmatică și dacă tratamentul anti-eozinofilie este eficient.
Cauzele și factorii declanșatori ai astmului (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Astmul nu este determinat de o singură genă, ci de mai multe gene care, împreună cu factorii de mediu, par să influențeze apariția bolii. Printre acestea se numără genele care afectează producția de citokine și IgE.
Expunerea timpurie a copilului la alergeni și fumatul matern au un impact semnificativ asupra producției de IgE. Se acordă o atenție deosebită rolului bacteriilor intestinale și al infectțiilor din copilărie în modelarea sistemului imunitar la începutul vieții. S-a sugerat că petrecerea copilăriei intr-un mediu relativ „curat” poate predispune la un răspuns de tip IgE la alergeni (ipoteza igienei). În contrast, creșterea într-un mediu mai „murdar” poate permite sistemului imunitar să evite dezvoltarea răspunsurilor alergice, iar expunerea timpurie la ingestia și inhalarea de produși ai microorganismelor, cum ar fi întâlnită în comunitățile cu ferme de animale și în țările în curs de dezvoltare, poate reduce riscul ca copiii să devină alergici și/sau să dezvolte astm.
Alergenele asociate cu astmul alergic sunt în mare măsură similare cu cele implicate în rinită, cu excepția că polenurile sunt relativ mai puțin implicate în astm. Majoritatea persoanelor cu astm alergic sunt sensibile la alergenii prezenți în praful de casă, în special la acarienii de praf. Alergiile la gândacii de bucătărie au fost asociate cu astmul la copiii din zonele urbane din SUA, în timp ce alergenii proveniți de la animalele de companie cu blană (în special pisicile) devin o cauză tot mai des întâlnită. Sporii fungilor de Aspergillus fumigatus pot cauza o varietate de afecțiuni pulmonare, inclusiv astm.
Peste 250 de substanțe întâlnite la locul de muncă pot declanșa astmul ocupațional, reprezentând până la 15% din totalul cazurilor de astm. Acestea sunt recunoscute ca boli profesionale în Marea Britanie, iar angajații care au fost expuși pot solicita compensații, cu condiția să facă acest lucru în termen de 10 ani de la încetarea activității la locul de muncă unde s-a dezvoltat astmul.
Astmul poate fi provocat de:
• compuși cu greutate moleculară mică, cum ar fi produsele chimice reactive precum izocianații și anhidridele acide, care se leagă chimic de celulele epiteliale, declanșându-le activarea și, în același timp, furnizând haptene recunoscute de limfocitele T
• substanțe cu greutate moleculară mare, cum ar fi făina, pulberile organice și alte molecule proteice de dimensiuni considerabile care implică producția de anticorpi IgE specifici
Fumatul crește riscul de a dezvolta anumite forme de astm ocupațional. Procentul de angajați care dezvoltă astm ocupațional depinde în principal de nivelul de expunere. Măsuri precum izolarea adecvată a proceselor industriale sau ventilarea corespunzătoare pot reduce semnificativ riscul. Persoanele cu atopie dezvoltă astm ocupațional mai rapid atunci când sunt expuse la agenți care determină formarea de anticorpi IgE specifici. Totuși, și persoanele nonatopice pot dezvolta astm dacă sunt expuse la acești agenți, deși poate fi necesar un interval mai îndelungat de expunere.
Datorită hiperreactivității bronșice, pacienții cu astm vor manifesta reacții la o varietate largă de stimuli nespecifici, atât direcți, cât și indirecți, precum și la alergene specifice.
Aerul rece și efortul fizic
Mai mulți pacienți cu astm experimentează respirație șuierătoare după efort fizic prelungit sau după expunerea la aer rece și uscat. De obicei, simptomele nu apar în timpul efortului, ci se manifestă ulterior. Respirația șuierătoare indusă de efort este cauzată de eliberarea de histamină, prostaglandine (PG) și leucotriene (LT) din mastocite, precum și prin stimularea nervoasă reflexă.
Poluarea atmosferică și vaporii, particulele și fumurile iritante
Mulți pacienți cu astm experimentează agravarea simptomelor în urma expunerii la:
Au fost raportate epidemii majore în perioadele în care au fost eliberate în aer cantități mari de alergeni, iar numărul de exacerbări ale astmului crește în timpul episoadelor de poluare atmosferică din timpul verii sau al iernii asociate cu inversiunile termice. Aceste perioade sunt caracterizate de concentrații ridicate de ozon, pulberi și NO2 în timpul verii și, respectiv, de pulberi, NO2 și SO2 în timpul iernii.
Dieta
Consumul sporit de fructe și legume proaspete a fost dovedit a avea un efect protector, posibil datorită aportului crescut de antioxidanți și alte molecule de protecție, cum ar fi flavonoidele. Variațiile genetice ale enzimelor antioxidante sunt asociate cu forme mai severe de astm.
Emoțiile
Factorii emoționali afectează astmul atât în mod acut, cât și cronic, dar nu există dovezi că pacienții astmatici ar prezenta un număr mai mare de tulburări psihologice în comparație cu populația non-astmatică. Este de înțeles că pacienții cu un risc crescut de exacerbări severe sunt mai susceptibili să fie anxioși.
Medicamente
Antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS), în special aspirina și derivații de acid propionic, cum ar fi indometacina și ibuprofenul, sunt implicate ca factori declanșatori ai astmului la aproximativ 5% dintre pacienți. Intoleranța la AINS este frecvent întâlnită în special la cei care suferă și de polipoză nazală și astm și este adesea asociată cu rinită și eritem tranzitoriu după expunerea la medicament.
Blocanții beta – Căile respiratorii sunt inervate direct de sistemul nervos parasimpatic, ceea ce poate duce la bronhoconstricție. Nu există o inervație directă simpatică a musculaturii netede bronșice, astfel încât antagonizarea bronhoconstricției induse parasimpatic este strict dependentă de adrenalina circulantă (epinefrină), care acționează prin intermediul receptorilor beta-adrenergici de pe suprafața celulelor musculare netede. Blocarea acestui efect de către medicamentele care blochează neselectiv receptorii beta-adrenergici, cum ar fi propranololul, poate duce la bronhoconstricție și la obstrucție bronșică difuză, dar doar la subiecții astmatici. Blocanții selectivi ai receptorilor beta-adrenergici, cum ar fi atenololul, pot, de asemenea, să inducă exacerbări ale astmului.
Principalele manifestări ale astmului includ atacuri de sforăit și episoade de dificultate respiratorie ce apar episodic. Aceste simptome se accentuează de obicei pe timp de noapte, mai ales în cazul astmului necontrolat. Tusea este de asemenea frecvent întâlnită, uneori fiind predominantă, în special la copii, unde poate fi primul simptom sesizat în timpul nopții. Episoadele de astm variază în frecvență și durată și pot fi declanșate de o varietate largă de factori. Astmul constituie o cauză semnificativă de reducere a calității vieții și influențează capacitatea de muncă și de relaxare, afectând atât activitățile fizice cât și starea emoțională.
Astmul ocupațional
Nu există niciun test unic care să fie suficient de precis pentru a stabili diagnosticul de astm la toți pacienții.
Măsurarea debitului expirator de vârf (PEF – peak expiratory flow) la trezire, înainte de utilizarea unui bronhodilatator, înainte de culcare și după administrarea unui bronhodilatator este extrem de utilă pentru evidențierea variabilității limitării fluxului de aer caracteristice bolii (vezi Figura 28.13 și 28.14). Variația diurnă a PEF servește ca un bun indicator al activității astmului și este utilă în evaluarea pe termen lung a evoluției bolii și a răspunsului la tratament.
Spirometria este benefică, în special pentru evaluarea reversibilității obstrucției căilor respiratorii. Diagnosticul de astm poate fi stabilit prin observarea unei creșteri de cel puțin 15% în volumul expirator maxim în prima secundă (VEMS) sau în PEF (debitul expirator de vârf) după administrarea unui bronhodilatator prin inhalare. Testul de difuziune a monoxidului de carbon (CO) prezintă valori normale în cazul astmului.
Toți pacienții care prezintă obstrucție bronșică difuză severă ar trebui să primească un tratament formal de probă cu corticosteroizi. Aceștia vor primi prednison oral în doză de 30 mg zilnic timp de 2 săptămâni, iar funcția pulmonară va fi măsurată înainte și imediat după această perioadă. O îmbunătățire semnificativă a VEMS (>15%) confirmă prezența unei componente reversibile și prezice un răspuns favorabil la administrarea corticosteroizilor inhalatori. În cazul în care durata tratamentului este de 2 săptămâni sau mai puțin, corticosteroizii oral pot fi întrerupți brusc, fără scădere treptată a dozei, iar la cei cu răspuns favorabil trebuie să fie înlocuiți cu corticosteroizi inhalatori.
Acest test evaluează inflamația căilor respiratorii și servește ca indicator al răspunsului la corticosteroizi; este utilizat pentru a evalua eficacitatea tratamentului cu corticosteroizi.
Pacienții cu astm pot prezenta uneori un nivel crescut al eozinofilelor în sângele periferic (>0,4 x 103/μL), dar eozinofilia sputei are o specificitate diagnostică mai mare.
Radiografia toracică nu furnizează semne specifice pentru diagnosticarea astmului, cu toate că hiperinflația poate fi observată în cazul episoadelor acute sau al formelor cronice severe ale bolii. Cu toate acestea, radiografia toracică poate fi utilă pentru a exclude un pneumotorax, care poate apărea ca o complicație, sau pentru a identifica infiltratele pulmonare asociate cu aspergiloza bronhopulmonară alergică.
În toate cazurile de astm, ar trebui să se efectueze testele cutanate prick pentru a ajuta la identificarea factorilor declanșatori alergici. În situații în care nu sunt disponibile facilități pentru aceste teste, pacientul ia medicamente antihistaminice sau extracte alergenice adecvate lipsesc, nivelurile IgE specifice pentru alergeni pot fi măsurate în ser.
Provocarea alergenică inhalatorie este o metodă de investigare utilă; este esențială în examinarea pacienților cu suspiciune de astm ocupațional, însă nu este necesară în cazurile obișnuite ale bolii.
Scopurile tratamentului sunt multiple:
• eliminarea simptomelor
• restabilirea funcției pulmonare normale sau la cel mai bun nivel posibil
• reducerea riscului de exacerbări severe
• asigurarea unei creșteri normale la copii
• minimizarea absenteismului școlar sau de la locul de muncă
Aceste obiective implică:
• educația pacientului și a familiei cu privire la astm
• implicarea activă a pacientului și a familiei în tratament
• evitarea expunerii la factorii declanșatori cunoscuți, pe cât posibil
• utilizarea celor mai mici doze eficace din medicamentele adecvate pentru a minimiza efectele secundare pe termen scurt și lung
Mulți pacienți astmatici se implică în grupuri de suport pentru a-și îmbunătăți înțelegerea bolii și pentru a-și spori încrederea în sine și starea fizică.
Dacă sunt identificați factori declanșatori alergenici specifici, aceștia ar trebui evitați pe cât posibil. Imunoterapia sublinguală (SLIT) cu extract de acarieni din praful de casă a demonstrat o reducere a numărului de exacerbări astmatice la copii, însă nu este recomandată la adulți. Fumatul activ și pasiv trebuie evitate, la fel ca și medicamentele beta-blocante sub formă de comprimate sau picături oculare.
Pacienții cu intoleranță la aspirină ar trebui să evite medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), deși ar putea tolera inhibitorii de ciclo-oxigenază-2 (COX-2). În jur de o treime din cei sensibilizați la agenți ocupaționali ar putea fi vindecați dacă evită permanent expunerea.
Punctul central al tratamentului astmului constă în utilizarea agenților terapeutici inhalatori, care sunt administrați sub formă de aerosoli sau pulberi direct în plămâni. Un avantaj major al acestei metode de administrare este că medicamentele sunt livrate direct la nivelul căilor respiratorii, evitând metabolismul hepatic primar; acest lucru duce la necesitatea unor doze mai mici și la reducerea efectelor secundare sistemice la minimum.
Pentru a ajuta persoanele care nu pot coordona actul de inspirație cu eliberarea aerosolului, au fost dezvoltate mai multe dispozitive care se activează în momentul inspirației sau care utilizează pulberi uscate. Capacitatea pacienților de a utiliza aceste dispozitive variază, de aceea este importantă selectarea unui dispozitiv adecvat și instruirea corespunzătoare pentru utilizarea acestuia.
Au fost elaborate mai multe ghiduri naționale și internaționale referitoare la tratamentul astmului, care se bazează pe trei principii fundamentale:
• pacientul ar trebui să fie implicat în gestionarea propriei sale afecțiuni, monitorizându-se regulat cu ajutorul unui PEFmetru și urmând un plan terapeutic individual discutat și stabilit pentru fiecare pacient în parte, iar apoi înregistrat în scris
• deoarece astmul este o afecțiune inflamatorie, terapia antiinflamatorie (de control) ar trebui să fie inițiată, chiar și în cazurile de astm ușor
• bronhodilatatoarele cu durată scurtă de acțiune (cum ar fi salbutamolul și terbutalina) ar trebui utilizate doar pentru a ameliora simptomele care persistă; creșterea utilizării medicamentelor bronhodilatatoare pentru a trata simptomele din ce în ce mai frecvente semnalează o posibilă deteriorare a bolii
Terapia inhalatorie pentru astm
Pacienţii ar trebui să fie învăţaţi să utilizeze dispozitivele inhalatorii, iar tehnica lor ar trebui verificată periodic.
Utilizarea inhalatorului cu doze măsurate (MDI – metered-dose inhaler)
1. Recipientul este agitat
2. Pacientul expiră până la capacitatea reziduală funcţională (nu până la volumul rezidual) adică expir normal.
3. Piesa bucală a dispozitivului este poziţio nată în gura deschisă.
4. Pacientul simultan inspiră ra pid şi activează dispozitivul.
5. lnspirul este continuat până la capăt.
6. Pacientul îşi ţine respiraţia timp de 10 secunde dacă este posibil. Chiar şi cu o tehnică bună, doar 15% din conţinut este inhalat, iar 85% se depune pe peretele faringelui şi ulterior este înghiţit.
Camere de inhalare (Spacers)
Sunt conuri sau sfere de plastic inserate între gura pacientului şi dispozitivul inhalator. Unele dispozitive inhalatorii conţin o cameră de inhalare încorporată. Sunt concepute pentru a reduce viteza particulelor astfel încât se reduce cantitatea de medicament care se depune la nivelul gurii. Camerele de inhalare reduc de asemenea şi necesitatea coordonării între activarea dispozitivului şi inspir. Sunt utile pentru copii şi vârstnici şi reduc riscul de candidoză.
Medicaţie de salvare cu durată scurtă de acţiune:
Medicaţie de salvare cu durată fungă de acţiune/medicaţie de control
Alţi agenţi cu acţiune bronhodilatatoare:
Agenţi antiinflamatori ce permit scăderea necesarului de corticosteroizi:
Sinteza tratamentului la adult (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Beta2-agoniștii sunt selectivi pentru tractul respirator și nu activează receptorii β1-adrenergici din miocard. Aceste medicamente induc relaxarea fibrelor musculare netede ale căilor respiratorii și sunt foarte eficiente în reducerea simptomelor, însă nu influențează inflamația bronșică subiacentă.
Pacienții astmatici cu forme ușoare și simptome intermitente sunt cei care ar trebui să primească monoterapie cu SABA. Corticoterapia inhalatorie ar trebui inițiată la orice pacient astmatic care utilizează agoniști β2 de mai mult de trei ori pe săptămână.
Toți pacienții care experimentează simptome persistente regulate, chiar și în forme ușoare, necesită tratament cronic cu corticosteroizi inhalatori. Dipropionatul de beclometazonă (BDP – beclomethasone dipropionate) este cel mai utilizat corticosteroid inhalator și este disponibil în doze de 50, 100, 200 și 250 μg per puf.
Alți corticosteroizi inhalatori includ:
Efectele secundare ale corticosteroizilor inhalatori includ candidoza orală și disfonia, motiv pentru care pacienții trebuie instruiți să-și clătească gura după utilizarea inhalatorului. Apariția cataractei subcapsulare este rară, dar poate apărea la persoanele în vârstă. Osteoporoza este mai puțin probabilă decât în cazul steroizilor orali, dar poate apărea la doze mari de corticosteroizi inhalatori (cum ar fi beclometazona sau budesonidul >800 μg zilnic).
La copii, corticosteroizii inhalatori în doză mai mare de 400 μg pe zi au fost asociati cu o întârziere a creșterii pe termen scurt, însă înălțimea finală nu a fost afectată. Doza de corticosteroid inhalator ar trebui redusă treptat odată ce astmul este controlat.
Corticoterapia orală este necesară atât în cazul exacerbărilor acute, cât și în tratamentul pe termen lung atunci când alte regimuri terapeutice nu reușesc să controleze simptomele. Doza ar trebui să fie cât mai mică posibil pentru a minimiza efectele secundare.
Unii pacienți necesită tratament continuu cu corticosteroizi orali. În unele cazuri de astm cortico-dependent, doze mici de metotrexat sau ciclosporină pot fi utilizate pentru a reduce dozele de corticosteroizi orali, însă terapia biologică cu anticorpi monoclonali este acum preferată în aceste situații.
Această categorie de medicamente antiastmatice acționează asupra receptorului cisteinil LT1. Montelukast, pranlukast (disponibil doar în Asia de Sud-Est) și zafirlukast sunt administrate pe cale orală și sunt eficiente într-o subpopulație de pacienți astmatici. Cu toate acestea, nu se poate prezice care pacienți vor beneficia; se recomandă un tratament de probă de 4 săptămâni cu antagoniști ai receptorilor de leucotriene (ARLT) înainte de a decide dacă se continuă sau nu această terapie.
ARLT ar trebui să fie considerați pentru orice pacient cu astm necontrolat, care primește doze mici până la moderate de corticosteroizi inhalatori; efectul lor este aditiv cu cel al BADLA. Acești antagoniști sunt utili în special la pacienții cu astm și intoleranță la aspirină. Deoarece sunt administrați pe cale orală, sunt benefice pentru pacienții cu astm asociat cu rinită și pentru copiii mici cu astm și/sau wheezing post-viral.
Receptorii colinergici muscarinici sunt prezenți în tractul respirator; căile respiratorii mari predominant conțin receptori M3, în timp ce țesutul pulmonar periferic conține atât receptori M3, cât și M1. Ipratropium este un anticolinergic cu durată scurtă de acțiune, administrat prin nebulizare, utilizat în exacerbările acute severe ale astmului. Anticolinergicele inhalatorii cu durată scurtă de acțiune nu aduc beneficii pacienților cu astm care nu răspund la terapia standard. Anticolinergicele cu durată lungă de acțiune (cum ar fi tiotropiul, aclidiniul) pot fi considerate în cazurile mai severe.
Cromoglicatul disodic și nedocromilul sodic împiedică activarea unui număr considerabil de celule inflamatorii, în special a mastocitelor, a eozinofilelor și a celulelor epiteliale, prin blocarea unui canal specific de clor, ceea ce determină oprirea influxului de calciu. Aceste medicamente sunt eficiente în tratarea pacienților cu forme mai ușoare de boală, dar nu sunt adesea folosite în practica clinică obișnuită.
Omalizumab este un anticorp monoclonal umanizat recombinant anti-IgE, care se leagă de moleculele de IgE libere, reducând astfel numărul și activitatea mastocitelor și bazofilelor. Se administrează subcutanat la intervale de 2-4 săptămâni, în funcție de nivelul total al IgE serice și de greutatea corporală a pacientului. Deși este costisitor, este considerat a fi cost-eficient pentru pacienții cu exacerbări frecvente care necesită corticosteroizi oral.
Mepolizumab, reslizumab și benralizumab sunt anticorpi monoclonali mai recent dezvoltați care acționează împotriva interleukinei-5 (IL-5) sau a receptorului acesteia. Aceste medicamente au demonstrat eficacitate în tratamentul astmului eozinofilic și, similar cu omalizumab, sunt considerate cost-eficiente pentru pacienții care suferă de exacerbări recurente în ciuda tratamentului cu doze mari de corticosteroizi inhalatori.
În prezent, diverse terapii cu anticorpi monoclonali care vizează citokinele Th2, precum limfopoietina stromală timică, sunt în curs de dezvoltare și sunt considerate importante în tratamentul astmului, din punct de vedere al patogeniei acestei afecțiuni.
Nu există suficiente dovezi care să susțină beneficiul antibioticelor în tratamentul pacienților cu astm acut. În timpul exacerbărilor acute, pacienții pot prezenta expectorație de culoare galbenă sau verde, care conține eozinofile și celule epiteliale. Această manifestare este mai probabil cauzată de o infecție virală decât de una bacteriană, și, în consecință, antibioticelor nu le este necesară utilizarea.
Există opinii divergente în privința eficacității tratamentului pe termen lung al astmului sever cu macrolide, în special cu azitromicina, care are proprietăți atât antiinflamatorii, cât și antibacteriene.
Termoplastia bronșică reprezintă o nouă modalitate de abordare a pacienților cu astm persistent moderat-sever. Această procedură bronhoscopică folosește curentul de radiofrecvență pentru a încălzi peretele bronșic și pentru a reduce masa de țesut muscular neted, ceea ce duce la reducerea bronhoconstricției. Această metodă terapeutică se află în prezent în curs de evaluare.
Deși pot surveni spontan, exacerbările astmatice sunt cel mai frecvent provocate de lipsa aderenței la tratament, infecții virale respiratorii asociate cu rinita acută obișnuită sau expunerea la alergeni sau medicamente declanșatoare, cum ar fi inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei. Pacientul ar trebui să aibă un plan personalizat scris, pe care să-l poată urma în anticiparea sau la debutul unei exacerbări, care să includă și inițierea precoce a unei terapii scurte cu corticosteroizi orali.
Dacă debitul expirator de vârf este mai mare de 150 L/min, pacienții pot să se îmbunătățească semnificativ cu terapia prin nebulizare și pot să nu necesite spitalizare. Tratamentul de fond ar trebui să fie ajustat, inclusiv cu o terapie de 2 săptămâni cu 30-60 mg de prednison, urmată de înlocuirea acestuia cu un corticosteroid inhalator. Terapia scurtă cu prednison poate fi întreruptă brusc fără reducerea graduală a dozei.
Exacerbarea astmatică severă se referă la o criză de astm care nu a putut fi controlată prin utilizarea tratamentului standard. Pacienții cu exacerbare astmatică severă prezintă următoarele caracteristici:
Semnele unei exacerbări severe ce pun viața în pericol includ:
Este imperativ ca analiza gazelor sanguine să fie efectuată la toți pacienții astmatici care necesită spitalizare, cu o atenție specială acordată nivelului de dioxid de carbon în sânge (PaCO2). De asemenea, pulsoximetria este utilă pentru monitorizarea nivelului de oxigen în sânge pe durata internării și poate reduce necesitatea de puncții arteriale repetate.
Semnele care indică o exacerbare extrem de severă care amenință viața includ:
Tratamentul implică administrarea de bronhodilatatoare cu acțiune rapidă prin nebulizare. Nebulizarea cu antimuscarinice, cum ar fi bromura de ipratropium, poate fi, de asemenea, benefică. Se recomandă administrarea hidrocortizonului intravenos în paralel cu prednisonul oral (40-60 mg zilnic). Dacă simptomele rămân necontrolate, se poate lua în considerare administrarea unei doze unice de sulfat de magneziu intravenos (1,2-2 g în perfuzie timp de 20 de minute).
Se poate lua în considerare administrarea intravenoasă de β2-agonişti sau a aminofilinei. Ventilaţia mecanică este necesară la pacienţii care se deteriorează în ciuda acestui tratament iniţial. O radiografie pulmonară este utilă pentru excluderea unui pneumotorax sau a altei cauze de dispnee.
Tratamentul exacerbării astmatice severe
1. Pacientul este evaluat. Tahicardia, frecvenţa respiratorie înaltă şi incapacitatea de a termina propoziţii indică o exacerbare severă.
2. Dacă debitul expirator de vârf (PEF) este <150 Umin (la adult), ar trebui solicitată o ambulanţă.
3. Se administrează 5 mg de salbutamol sau 10 mg de terbutalină prin nebulizare
4. Se administrează 200 mg hidrocorlizon i.v.
5. Se administrează oxigen 40-60% dacă este disponibil.
6. Se administrează 60 mg de prednison oral.
1. Pacientul este re-evaluat.
2. Se administrează oxigen 40-60%.
3. Se măsoară PEF şi saturaţia oxigenului.
4. Se repetă nebulizarea cu 5 mg de salbutamol sau 10 mg de terbutalină şi ulterior se administrează la fiecare 4 ore.
5. Se asociază bromură de ipratropium 0.5 mg prin nebulizare la salbutamol/ terbutalină.
6. Se administrează hidrocortizon 200 mg i.v.
7. Se continuă administrarea de prednison oral cu 40-60 mg pe zi pentru cel puţin 5 zile.
8. Se măsoară gazele sanguine; dacă PaC02 este >60 mmHg (8 kPa), ventilaţia mecanică poate fi necesară.
9. Se efectuează o radiografie pulmonară pentru a exclude un posibil pneumotorax.
10. Dacă nu apare o ameliorare, se administrează 1,2-2 g sulfat de magneziu i.v. în 20 de minute.
11. În absenţa unei ameliorări, se realizează transferul de urgenţă în unitatea de terapie intensivă.
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este definită ca o afecțiune caracterizată de obstrucția difuză a căilor respiratorii, care nu este complet reversibilă și care tinde să progreseze. Această obstrucție este asociată, de obicei, cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la substanțe nocive, cum ar fi particulele și gazele.
BPOC este un termen larg care acoperă o varietate de sindroame clinice, inclusiv:
Această condiție duce la:
BPOC este adesea asociată cu mai multe condiții concomitente, cum ar fi:
Acest lucru sugerează că BPOC ar putea fi parte a unui proces inflamator sistemic generalizat.
BPOC este rezultatul expunerii prelungite la particule și substanțe nocive din aer. Fumatul reprezintă cauza principală în peste 90% din cazuri în țările dezvoltate. În țările în curs de dezvoltare, alți factori precum expunerea la fumul produs prin arderea combustibililor din biomase și gătitul în spații cu ventilație insuficientă contribuie de asemenea. Totuși, doar 10-20% dintre fumători dezvoltă BPOC, suggerând existența unei susceptibilități individuale subiacente.
Impactul altor posibili factori etiologici, precum urbanizarea, poluarea aerului, statutul socioeconomic și ocupația, este dificil de separat de influența fumatului. Studii pe animale au sugerat dieta ca posibil factor de risc pentru BPOC, însă această ipoteză nu a fost confirmată în studiile pe oameni.
Impactul economic al BPOC este semnificativ. În Marea Britanie, BPOC generează anual aproximativ 18 milioane de zile de concediu medical la bărbați și 2,1 milioane la femei, constituind aproximativ 7% din totalul zilelor de concediu medical. Cu toate acestea, numărul internărilor în spitale pentru BPOC în Marea Britanie a scăzut constant începând din anii ’80.
Din punct de vedere histopatologic, se evidențiază:
Din punct de vedere structural, pot fi observate emfizemul și deteriorarea căilor respiratorii mici, care se manifestă prin creșterea numărului de celule caliciforme în mucoasa bronșică, ceea ce poate conduce la bronșită cronică. Consecința fiziopatologică a acestor modificări este dezvoltarea obstrucției difuze a căilor respiratorii.
Din perspectivă histopatologică, se constată atât modificări asociate cu inflamația acută, cât și cu cea cronică; biopsiile endobronșice indică predominanța:
Această inflamație cronică conduce la cicatrizarea și fibroza căilor respiratorii mici. În plus, se observă distrugerea pereților alveolari, fenomen asociat cu emfizemul. Fenotipul BPOC poate varia în funcție de predominanța afectării căilor respiratorii mici, emfizemului sau bronșitei cronice.
Emfizemul este caracterizat de distensia anormală și persistentă a spațiilor aeriene situate distal de bronhiola terminală, însoțită de distrugerea pereților acestor spații. Emfizemul poate fi clasificat în funcție de distribuție:
Emfizemul are consecințe precum:
Cresterea capacității pulmonare totale (CPT) se datorează pierderii elasticității plămânului. Colapsul prematur al căilor respiratorii restricționează fluxul expirator, în timp ce pierderea alveolelor reduce capacitatea de transfer a gazelor.
Studiile clasice, cum ar fi cele ale lui Fletcher și Peto, au evidențiat o reducere anuală a volumului expirator forțat într-o secundă (VEMS) de 50 ml la pacienții cu BPOC, comparativ cu 20 ml/an la indivizii sănătoși. Într-un studiu mai recent, s-a observat o scădere de 40 ml/an, însă numai la 38% dintre participanții la studiu. Până în prezent, nu s-a identificat niciun marker fiabil care să prezică rata de declin.
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC). Secţiune prin mucoasa bronşică colorată pentru glandele mucoase cu acid periodic-Schiff (PAS, periodic acid-Schiff ) care arată o creştere a numărului de celule caliciforme secretoare de mucus (săgeţi). (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Modificări histopatologice ale căilor aeriene în bronho-pneumopatia obstructivă cronică. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Influenţa fumatului asupra obstrucţiei difuze a căilor aeriene. VEMS, volumul expirator maxim în prima secundă. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Lavajul bronhoalveolar și biopsiile bronșice prelevate de la fumători evidențiază o cantitate crescută de neutrofile. Aceste celule granulocitare pot elibera elastază și proteaze, iar dezechilibrul între activitatea proteazelor și a antiproteazelor este un factor cauzal în dezvoltarea emfizemului.
Creșterea în dimensiune a glandelor mucoase din căile aeriene mari este considerată a fi un răspuns direct la efectul iritativ persistent al inhalării fumului de țigară. De asemenea, fumul de țigară afectează negativ surfactantul, ceea ce favorizează hiperinflația pulmonară.
Exacerbările acute ale bolii sunt adesea declanșate de infecții respiratorii. Totuși, este mai puțin clar dacă aceste infecții sunt responsabile pentru obstrucția progresivă a căilor respiratorii observată în BPOC severă. Promptitudinea în administrarea antibioticelor și vaccinarea antigripală și antipneumococică sunt recomandate în mod regulat pentru prevenirea și gestionarea acestor episoduri.
Alpha1-antitripsina este un inhibitor de proteinază produs în principal de către ficat și eliberat în circulația sistemică, de unde ajunge în plămâni prin difuziune. Aici, funcționează pentru a inhiba enzimele proteolitice, cum ar fi elastaza neutrofilică, care sunt capabile să degradeze țesutul conjunctiv din pereții alveolari. În cazul deficitului de alfa1-antitripsină, proteina se acumulează în ficat, ceea ce duce la concentrații reduse la nivel pulmonar.
Până în prezent, s-au identificat peste 75 de alele ale genei alfa1-antitripsinei. Cele trei fenotipuri principale sunt:
Deficitul ereditar de alfa1-antitripsină este responsabil pentru aproximativ 2% din cazurile de emfizem din Marea Britanie. Acest deficit poate, de asemenea, să conducă la afectare hepatică.
Simptomele distinctive ale BPOC includ:
Pacienții sunt mai susceptibili la infecțiile tractului respirator inferior. Pe lângă acestea, BPOC poate avea efecte sistemice, precum:
În cazurile ușoare de BPOC, semnele clinice pot lipsi sau pot fi prezente doar raluri sibilante. Pe de altă parte, în formele severe, pacienții pot manifesta polipnee și expirație prelungită. Pot fi observate și:
Distanta crico-sternală este redusă, iar excursiile respiratorii ale cutiei toracice sunt diminuate. Plămânii prezintă hiperinflație, iar matitatea normală cardiacă și hepatică lipsește.
Pacienții care reacționează în mod corespunzător la nivelurile crescute de CO2 prezintă adesea dispnee, dar rar prezintă cianoză. Insuficiența cardiacă și edemele sunt rar întâlnite, cu excepția cazurilor severe și terminale. În schimb, pacienții care nu răspund la variațiile nivelului de CO2 pot prezenta adesea edeme și cianoză, dar nu și dispnee semnificativă.
Cei cu hipercapnie pot manifesta:
Hipercapnia severă poate duce la confuzie și somnolență progresivă. Edemul papilar poate fi prezent în unele cazuri, dar nu este specific sau sensibil pentru diagnosticul BPOC. În stadiile avansate, pacienții pot dezvolta:
Diagnosticul se realizează în principal pe baza examinării clinice și a istoricului pacientului, în special în cazul prezenței dispneei și a tusei productive la un fumător cronic. În absența unui istoric de fumat, astmul reprezintă o posibilă diagnosticare mai probabilă, cu excepția situațiilor în care există antecedente familiale sugestive pentru un deficit de alfa1-antitripsină.
Nu există semne clinice specifice care să fie definitive pentru diagnosticul BPOC. Pacienții pot prezenta semne de hiperinflație pulmonară și pot avea un tip de expirație caracterizat prin buzele pensate. Unele semne de hiperinflație pot fi observate la examenul fizic, cum ar fi dispariția matității hepatice la percuție, însă acestea nu sunt exclusive pentru BPOC și pot apărea și în alte afecțiuni, precum astmul. De asemenea, emfizemul centro-acinar poate fi prezent fără să fie însoțit de semne evidente de hiperinflație. Aspectul de „torace în butoi” poate fi întâlnit, dar acesta poate fi cauzat și de alte condiții, precum osteoporoza vertebrală la bărbații în vârstă, chiar în absența emfizemului.
Se poate evalua gradul de dispnee folosind scorul MRC (Medical Research Council), în timp ce CAT (COPD Assessment Test) este un instrument utilizat de pacient pentru evaluarea simptomelor, care măsoară impactul bolii asupra stării de sănătate și calității vieții.
Testul de evaluare a BPOC (CAT, COPD Assesment test) – se calculează scor total
Testele funcționale pulmonare arată obstrucție difuză a căilor respiratorii. Raportul VEMS/CVF (cunoscut și sub numele de indice Tiffeneau) este redus, iar PEF este diminuat. Obstrucția este parțial reversibilă la mulți pacienți, de obicei cu o modificare a VEMS de sub 15%. Volumele pulmonare pot fi normale sau chiar crescute. Factorul de transfer al monoxidului de carbon este redus în prezența unui grad semnificativ de emfizem.
Radiografia toracică este frecvent normală, chiar și în stadiile avansate ale bolii. Caracteristicile clasice includ hiperinflația pulmonară cu hemidiafragme aplatizate și coborâte și, uneori, prezența unor bule mari de emfizem. Vascularizația poate prezenta un aspect „desfrunzit”, cu vase proximale mărite și o vascularizație săracă în câmpurile pulmonare periferice.
Tomografia computerizată cu rezoluție înaltă toracică (HRCT – high-resolution computed tomography) poate fi benefică, în special atunci când radiografia pulmonară este normală.
Hemoglobina și hematocritul pot fi ridicate din cauza hipoxemiei persistente.
Gazometria arterială poate ajuta la detectarea insuficienței respiratorii.
Examinarea sputei poate dezvălui prezența bacteriilor precum S. pneumoniae, H. influenzae și Moraxella catarrhalis, care pot cauza exacerbări infecțioase. Virusurile sunt principala cauză a exacerbărilor infecțioase.
ECG-ul este adesea în limite normale. Totuși, în cazul pacienților cu hipertensiune pulmonară secundară BPOC, unda P poate fi crescută (P pulmonară), iar uneori pot fi observate semne de bloc de ramură dreaptă și hipertrofie ventriculară dreaptă.
Ecocardiografia poate fi folosită pentru a investiga funcția cardiacă atunci când există o discrepanță între simptome și severitatea bolii respiratorii.
Este recomandată determinarea nivelului seric și a genotipului de alfa1-antitripsină la pacienții care nu fumează sau care dezvoltă boala într-o etapă timpurie.
Algoritmul de tratament în bronhopneumopatia obstructivă cronică. Diversele componente ale abordării terapeutice sunt figurate pe măsură ce VEMS scade şi simptomele devin mai severe. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Clasificarea severității obstrucșiei difuze a căilor aeriene în BPOC (bazată pe VEMS post-bronhodilatator)
O măsură terapeutică esențială este să încurajați pacientul să renunțe la fumat. Renunțarea la fumat poate încetini progresia bolii și poate prelungi timpul până la apariția invalidității sau decesului, chiar și în stadiile avansate ale bolii. De asemenea, se recomandă reducerea expunerii la fumul provenit din arderea combustibililor în încăperi cu ventilație insuficientă.
Este utilizată atât pentru gestionarea exacerbărilor pe termen scurt, cât și pentru îmbunătățirea simptomelor pe termen lung. Multe dintre medicamentele utilizate sunt similare cu cele folosite în astm.
La pacienții cu forme ușoare de BPOC, dispneea poate fi redusă prin administrarea unui agonist β-adrenergic, cum ar fi salbutamolul (200 μg la fiecare 4-6 ore). În cazurile mai avansate, se recomandă utilizarea unui agonist β-adrenergic cu acțiune prelungită.
Administrarea regulată a unui antagonist muscarinic cu durată lungă de acțiune (LAMA), cum ar fi tiotropiumul, îmbunătățește funcția pulmonară, reduce dispneea și îmbunătățește calitatea vieții pacienților. Cu toate acestea, utilizarea LAMA nu previne declinul VEMS.
Medicația pe bază de teofilină cu durată lungă de acțiune oferă un beneficiu limitat în BPOC.
Roflumilast este un inhibitor al fosfodiesterazei cu efecte antiinflamatorii, utilizat în asociere cu bronhodilatatoare în tratamentul de întreținere la pacienții cu VEMS sub 50% din valoarea prezisă și bronșită cronică.
Corticosteroizii inhalatori sunt recomandați pentru pacienții care experimentează frecvent exacerbări ale bolii respiratorii și au un VEMS mai mic de 50% din valoarea prezisă. Prezența eozinofiliei sanguine poate ajuta la identificarea pacienților care ar putea beneficia în mod semnificativ de pe urma acestor tratamente. Se sugerează evitarea utilizării dozelor mari de corticosteroizi inhalatori, deoarece acestea pot crește riscul de pneumonie. Corticoterapia orală este rezervată pentru a fi administrată în cazul exacerbărilor acute.
Administrarea rapidă a antibioticelor poate reduce durata exacerbărilor și ar trebui să fie întotdeauna luată în considerare în cazul episoadelor acute, deoarece poate preveni necesitatea spitalizării și agravarea leziunilor pulmonare. Pacienții ar putea avea un antibiotic la domiciliu, pe care să îl autoadministreze imediat ce observă că sputa lor devine galbenă sau verde.
La persoanele care experimentează frecvent exacerbări, utilizarea pe termen lung a unei clase de antibiotice numite macrolide, cum ar fi azitromicina, poate reduce frecvența episoadelor de exacerbare și poate îmbunătăți calitatea vieții.
Aceste medicamente reduc vâscozitatea sputei și pot diminua frecvența exacerbărilor. Conform unei meta-analize, se sugerează că mucoliticele, precum carbocisteina, sunt benefice în prevenirea episoadelor frecvente de exacerbare a BPOC la pacienții cu această condiție.
Două studii controlate, care au inclus în principal bărbați, au arătat o îmbunătățire a supraviețuirii la cei care au primit administrare continuă de oxigen la un debit de 2 L/min prin canule nazale, menținând o saturație a oxigenului de peste 90% pentru o mare parte din zi și noapte. Doar 30% dintre cei care nu au primit oxigenoterapie pe termen lung au supraviețuit peste 5 ani. Îmbunătățirea presiunii arteriale pulmonare a fost observată când oxigenul a fost administrat timp de 15 ore pe zi, dar o reducere semnificativă a ratei de mortalitate a fost observată doar când oxigenul a fost administrat timp de 19 ore pe zi.
Aceste constatări indică faptul că administrarea continuă de oxigen la domiciliu pe termen lung poate fi benefică pentru pacienții care au:
Curbele de supravieţuire cumulativă la pacienţii sub oxigenoterapie. Dozele de oxigen sunt în ore pe zi. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Recomandări pentru utilizarea oxigenoterapiei la domiciliu la adulți (British Thoracic Society guidelines, June 2015)
Programul de reabilitare respiratorie este un aspect crucial al tratamentului BPOC. Studiile clinice controlate randomizate au arătat că aceste programe îmbunătățesc semnificativ simptomele de dispnee și oboseală, precum și capacitatea de efort a pacienților.
Vaccinurile sunt importante în gestionarea BPOC. Se recomandă ca pacienții cu BPOC să primească o singură doză de vaccin pneumococic polizaharidic polivalent și să fie vaccinați antigripal anual.
Terapia de substituție a α-1-antitripsinei a fost propusă pentru pacienții cu niveluri serice sub 310 mg/L și funcție pulmonară afectată. Se sugerează administrarea de a α-1-antitripsină pe cale intravenoasă săptămânal sau lunar. Cu toate acestea, efectul pe termen lung al acestei intervenții asupra progresiei bolii necesită încă clarificări suplimentare.
Insuficiența cardiacă necesită intervenție medicală.
Policitemia secundară impune efectuarea unei flebotomii în cazul în care hematocritul depășește 55%.
Simțul de sufocare. În cazul pacienților cu dificultăți respiratorii persistente, chiar și după tratament, utilizarea unui sedativ cu acțiune rapidă, precum lorazepamul sublingual, sau a unui opioid, poate oferi o ușurare temporară. În plus, tehnici de respirație și terapia cu ventilator de cameră pot fi utile ca măsuri adjuvante.
Călătoria cu avionul implică o presurizare a cabinelor aeronavelor comerciale pentru a simula condițiile de altitudine de aproximativ 2.000-2.400 de metri. Această schimbare de presiune determină o ușoară scădere a presiunii parțiale a oxigenului (PaO2 ) la nivelul sângelui, de la 100 la 75 mmHg (echivalentul a aproximativ 13,5 la 10 kPa) la persoanele sănătoase, rezultând într-o scădere minoră de aproximativ 3% a saturației în oxigen. Cu toate acestea, pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) moderată pot experimenta o desaturare semnificativă. Desaturarea în timpul zborului poate fi simulată la sol prin respirarea unui amestec de aer cu 15% oxigen la nivelul mării. Se recomandă ca pacienții ale căror niveluri de saturație scad sub 85% după 15 minute să contacteze compania aeriană pentru a solicita oxigen suplimentar pe durata zborului.
Chirurgia poate fi o opțiune pentru pacienții care prezintă bule emfizematoase mari ce reduc capacitatea pulmonară. Prin excizia chirurgicală a acestor bule, este posibilă reexpansiunea parenchimului pulmonar adiacent, contribuind parțial la restaurarea funcției pulmonare. În plus, anumite cazuri severe de boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), unde volumul expirator maxim într-o secundă (VEMS) este inferior la 1 litru, pot fi tratate prin intervenții chirurgicale de reducere a volumului pulmonar. Studiile preliminare sugerează o îmbunătățire a ventilației și o reducere subiectivă a dispneei la acești pacienți, însă nu s-a observat o schimbare semnificativă în ceea ce privește mortalitatea. Cu toate acestea, într-un studiu controlat realizat pe pacienți cu emfizem sever, s-a observat o creștere a ratei de mortalitate și lipsa unei îmbunătățiri a stării pacientului. În cazul emfizemului terminal, transplantul unipulmonar este recomandat.
Valvele endobronșice sunt dispozitive care blochează bronhiile în plămânii afectați de emfizem, care sunt hiperinflați, și contribuie la eficientizarea reducerii volumelor pulmonare. Studiile au demonstrat o îmbunătățire a calității vieții și a capacității de efort la pacienții selectați care au beneficiat de aceste dispozitive.
Episoadele acute de exacerbare pot fi declanșate de infecții virale sau bacteriene. Pacienții pot manifesta simptome precum tuse, bronhospasm acut și dispnee. Aceste exacerbări ale BPOC pot conduce la insuficiență respiratorie de tip I sau II.
Managementul unei exacerbări constă în următoarele strategii:
Dispozitiv cu „performanţă fixă” pentru administrarea oxigenului la pacienţii în respiraţie spontană (masca Venturi). Oxigenul este furnizat prin injectorul măstii Venturi cu un debit prestabilit. O cantitate proporţională de er este antrenat şi proporţia de oxigen inspirată poate fi prezisă cu precizie. Sunt disponibile măşti care furnizează 24%, 28% şi 35% oxigen. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Algoritm pentru tratamentul insuficienţei respiratorii în BPOC. VNI, ventilaţie non-invazivă. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Suportul respirator – în cazurile în care persistă acidoza respiratorie cu un pH <7,35, pacientului i se va sugera ventilația non-invazivă (VNI). Studiile controlate randomizate au demonstrat că VNI reduce necesitatea intubației traheale și scade mortalitatea. În unele situații, ventilația asistată prin sondă traheală poate fi necesară la pacienții cu BPOC care prezintă insuficiență respiratorie severă, însă doar atunci când există un factor precipitant evident și prognosticul general este favorabil. Evaluarea probabilității de reversibilitate într-o situație acută poate reprezenta o problemă etică dificilă.
Indicațiile ventilației non-invazive (VNI)
Contraindicațiile ventilației non-invazive pe secție
Vârsta înaintată și agravarea obstrucției căilor respiratorii, exprimată prin scăderea VEMS, sunt factori de prognostic nefavorabil. Indicele BODE este compus din:
Un pacient cu indice BODE între 0 și 2 prezintă o rată de mortalitate de 10% în decurs de 4 ani, în timp ce pentru cineva cu un indice BODE între 7 și 10, rata de mortalitate este de 80%. Acest instrument poate fi util în determinarea momentului optim pentru trimiterea pacientului pentru evaluare în vederea transplantului pulmonar.
Indicele BODE
Indicele BODE cuprinde: indicele de masă corporală (Body mass index), gradul de obstrucţie a căilor aeriene (degree of airflow Obstruction), dispneea (Dyspnoea) şi capacitatea de efort (Exercise capacity). Scorurile pe scala de dispnee modificată a Consiliului de Cercetare Medicală (MMRC, modified Medical Research Council) sunt cuprinse între o şi 4, un scor de 4 indicând că pacientul este dispneic atunci când se îmbracă.
Pneumonia este caracterizată prin inflamația parenchimului pulmonar, fiind de obicei cauzată de bacterii, dar poate fi provocată și de virusuri sau fungi. Din punct de vedere clinic, se prezintă de obicei printr-un debut brusc, însoțit de tuse, expectorație purulentă, dispnee și febră, manifestări asociate cu semne fizice și radiologice caracteristice condensării pulmonare. Cu toate acestea, în special la vârstnici, simptomele pot fi mai puțin evidente.
În general, pneumonia este clasificată în funcție de circumstanțele în care pacientul a contractat infecția, cum ar fi:
Radiografie toracică ce arată pneumonie lobară (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Pneumonia comunitară (PC) poate apărea la orice vârstă, însă este mai des întâlnită la vârste extreme. Streptococcus pneumoniae este cauza cea mai frecventă în general; totuși, în 30-50% din cazuri nu se identifică niciun microorganism, în timp ce în aproximativ 20% din cazuri sunt prezente mai multe microorganisme. Infecția poate fi localizată, atunci când unul sau mai mulți lobi sunt afectați în totalitate („pneumonie lobară”), sau difuză, când lobii pulmonari sunt predominant afectați, adesea ca urmare a unei infecții centrate pe bronhii sau bronhiole („bronhopneumonie”).
Factori de risc pentru pneumonia comunitară
Prezentarea clinică poate varia în funcție de starea imună a pacientului și de agentul patogen implicat. Simptomele includ:
La persoanele în vârstă, pneumonia comunitară poate fi asociată cu stări de confuzie sau simptome nespecifice, precum căderi repetate. Este important să se ia întotdeauna în considerare pneumonia comunitară în diagnosticul diferențial al pacienților în vârstă, deoarece prezentarea clinică poate fi adesea atipică.
Manifestări extrapulmonare ale pneumoniei comunitare
Tipul și extinderea investigațiilor depind de gravitatea bolii, care, de asemenea, influențează alegerea locului de îngrijire și oferă informații despre prognostic. Testele microbiologice diagnostice nu sunt necesare în cazurile ușoare, care pot fi tratate la domiciliu cu antibiotice orale standard (cum ar fi amoxicilina sau claritromicina pentru cei cu istoric de alergie la penicilină). Radiografia toracică nu este recomandată în mod obișnuit la pacienții cu forme ușoare de boală, cu excepția cazurilor în care nu se observă îmbunătățire după 48-72 de ore.
Severitatea pneumoniei este de obicei evaluată cu ajutorul scorului CURB-65 sau CRB-65; scorul CRB-65 este utilizat în special în ambulatoriu, unde nu este disponibilă de obicei măsurarea nivelului seric al ureei. Aceste scoruri oferă o estimare a riscului probabil de deces, însă decizia privind alegerea antibioticului trebuie întotdeauna să fie luată în considerare în contextul evaluării și judecății clinice, având în vedere și alți factori asociți cu o rată crescută de mortalitate.
Scorul CURB-65 şi alţi markeri ai pneumoniei comunitare severe CURB-65
C: Confusion: Confuzia este prezentă (scorul testului mental abreviat <8/10)
U: urea: Nivelul ureei sanguine >42 mg/dl (7 mmol/L)
R: Respiratory rate: Frecvenţa respiratorie >30 respiraţii/min
B: Blood pressure: Tensiunea arterială sistolică <90 mmHg; diastolică <60 mmHg
65: Vârsta >65 ani
1 punct pentru fiecare din cele de mai sus:
Rata mortalităţii creşte odată cu creşterea scorului.
Toți pacienții spitalizați cu suspiciune de pneumonie comunitară trebuie să fie supuși la:
Anomaliile radiologice pot apărea mai târziu decât semnele clinice. În cazul unei suspiciuni clinice de pneumonie comunitară, dacă radiografia toracică este normală la prezentare, aceasta ar trebui repetată după 2-3 zile. De asemenea, este recomandată repetarea radiografiei toracice după 6 săptămâni pentru a exclude prezența unui cancer bronșic subiacent care ar putea determina o pneumonie secundară prin obstrucția bronșică.
Este benefic să se efectueze:
Streptococcus pneumoniae. De obicei, numărul de leucocite este mai mare de 15 x 103/μL (cu o proporție crescută de neutrofile de 90%). De asemenea, markerii inflamatori biologici sunt semnificativ crescuți:
Mycoplasma. De obicei, numărul de leucocite este în limitele normale. În cazul prezenței anemiei, trebuie să se excludă hemoliza (prin testul Coombs direct și măsurarea aglutininelor la rece).
Se observă adesea:
Cultura sputei și hemoculturile sunt esențiale pentru toți pacienții cu pneumonie comunitară moderată sau severă, de preferat să fie efectuate înainte de începerea tratamentului antibiotic. În cazul infecției cu Streptococcus pneumoniae, hemoculturile pozitive indică de obicei o boală mai severă, cu o rată crescută de mortalitate.
Gazometria arterială trebuie efectuată atunci când saturația oxigenului este mai mică de 94%.
Toți pacienții cu pneumonie ar trebui să primească oferită posibilitatea de a efectua un test pentru HIV, deoarece este adesea una dintre primele manifestări ale infecției la persoanele care nu au fost anterior diagnosticate cu HIV.
Evaluarea și tratamentul inițiale ar trebui să respecte protocoalele pentru gestionarea sepsisului, mai ales în cazul pacienților cu pneumonie moderată sau severă. În general:
Algoritm pentru evaluarea şi tratamentul pneumoniei comunitare. CRB (confusion, respiratory rate, blood pressure) confuzie, frecvenţa respiratorie, tensiunea arterială (CURB include şi urea sanguină); PCR (polymerase chain reaction), reacţia în lanţ a polimerazei. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Cauzele pneumoniei lent rezolutive
Tratament antimicrobian incorect sau incomplet:
Complicaţie a pneumoniei comunitare:
Leziune neoplazică sau altă boală pulmonară subiacentă:
Diagnostice alternative:
Fumatul de țigarete reprezintă un factor de risc independent pentru pneumonie comunitară; dacă pacientul continuă să fumeze, este important să i se ofere consiliere și sprijin pentru renunțarea la fumat.
Se recomandă vaccinarea antigripală pentru grupurile cu risc crescut. Pacienții cu vârsta peste 65 de ani care nu au fost vaccinați anterior și care sunt spitalizați cu pneumonie comunitară ar trebui să primească vaccinul pneumococic înainte de externare din spital.
Pleurezia este o complicație frecventă la pacienții cu pneumonie, apărând în aproximativ o treime până la jumătate din cazurile de pneumonie comunitară. Cele mai multe dintre acestea sunt pleurezii exudative simple, dar există riscul apariției empiemului (lichid purulent în spațiul pleural). Persistența febrei și menținerea sau creșterea valorilor probelor inflamatorii biologice, chiar și după administrarea unui tratament antibiotic adecvat, pot indica precoce prezența empiemului.
Toracocenteza diagnostică trebuie realizată sub ghidaj ecografic, iar lichidul obținut trebuie trimis pentru colorație Gram, cultură și determinarea concentrației de proteine, glucoză și LDH în lichidul pleural, comparativ cu nivelurile serice. Se aplică criteriile Light pentru a determina dacă revărsatul este un transudat sau un exudat. Un revărsat exudativ cu un pH în lichidul pleural mai mic de 7,2 este indicativ pentru prezența empiemului. Agenții patogeni pot fi adesea identificați în lichid, iar antibiograma ajută la selectarea terapiei antibiotice adecvate.
În cazul dezvoltării empiemului, este crucial să se dreneze lichidul imediat pentru a preveni complicații ulterioare, cum ar fi pahipleurita sau o perioadă de spitalizare prelungită. Prezența empiemului crește în mod semnificativ riscul de deces. De obicei, este necesară extinderea duratei tratamentului antibiotic. Alegerea antibioticului trebuie să fie ghidată de rezultatele culturilor ori de câte ori este posibil. În cazurile severe, poate fi necesară intervenția chirurgicală toracică.
Pneumonia nosocomială (PN) este caracterizată de debutul brusc al simptomelor precum tusea și expectorația purulentă, însoțite de modificări radiologice evidente de condensare pulmonară la pacienții care au fost spitalizați timp de cel puțin 2 zile sau care au avut contact cu o instituție medicală în ultimele 3 luni (inclusiv cămine de îngrijire, centre rezidențiale sau spitale).
PN reprezintă a doua cea mai întâlnită formă de infecție nosocomială, după infecțiile de tract urinar, și este asociată cu un risc semnificativ de mortalitate, în special în rândul vârstnicilor sau al celor cu afecțiuni concomitente precum:
– accident vascular cerebral
– boli respiratorii
– diabet
Microorganismele implicate în PN sunt diferite de cele responsabile de pneumonie comunitară (PC). De asemenea, este important de menționat că virusurile sau fungii afectează în principal gazdele imunodeprimate.
Micro-organisme implicate în pneumonia nosocomială:
Această complicație apare în cadrul tratamentului cu ventilație mecanică în unitățile de terapie intensivă. De multe ori, acestea sunt cauzate de microorganisme Gram-negative care prezintă rezistență la multiple tipuri de antibiotice, cum ar fi Acinetobacter baumannii, necesitând astfel selecția meticuloasă a unui antibiotic adecvat în colaborare strânsă cu un microbiolog clinician.
Inhalarea bruscă a conținutului gastric în plămâni poate cauza o afecțiune extrem de severă și uneori fatală, din cauza efectului distructiv puternic al acidului gastric. Această situație poate apărea ca o complicatie a anesteziei generale, mai ales în timpul sarcinii (sindromul Mendelson). Din cauza anatomiei sistemului bronșic, materialul inhalat ajunge de obicei în lobul mijlociu drept și în segmentele superioare și posterobazale ale lobului inferior drept.
Pneumonia persistentă este adesea cauzată de bacteriile anaerobe și poate evolua spre formarea unui abces pulmonar sau chiar bronșiectazii în cazul unei evoluții prelungite. Identificarea și tratamentul corect al oricărei probleme subiacente sunt vitale, deoarece inhalarea repetată poate reapărea în absența unor măsuri corective adecvate.
Tratamentul trebuie să fie direcționat specific împotriva bacteriilor identificate în culturi, atunci când aceste informații sunt disponibile. În lipsa acestora, se utilizează de obicei co-amoxiclav (amoxicilină/acid clavulanic) pentru forme ușoare și moderate, deoarece acesta acoperă o gamă largă de bacterii Gram-negative și anaerobe. În cazul lipsei de răspuns la tratament sau în forme severe, este necesar să se extindă spectrul terapeutic.
Pacienții cu imunodepresie (indusă fie de tratament, fie datorită unui defect în sistemul lor imunitar) prezintă un risc crescut nu doar pentru infecțiile cu microorganisme comune care pot cauza pneumonie, ci și pentru patogeni oportuniști care nu ar fi așteptați să provoace o boală. Acești patogeni oportuniști pot fi microorganisme întâlnite frecvent (prezente în mod obișnuit în mediul înconjurător) sau bacterii, viruși sau fungi mai rar întâlniți. Prezentarea clinică poate fi similară cu cea a unei pneumonii comunitare sau poate fi nespecifică. Prin urmare, este crucial să existe un nivel ridicat de suspiciune clinică în evaluarea pacienților cu imunodepresie.
Pneumonia cauzată de Pneumocystis este una dintre cele mai comune infecții oportuniste întâlnite în practica clinică. Afectează pacienții care primesc terapie imunosupresoare, cum ar fi corticoterapia cronică, anticorpii monoclonali sau metotrexatul pentru boli autoimune; cei care iau medicamente antirejectie după un transplant de organe solide sau de celule stem hematopoietice; și cei infectați cu HIV. Riscul este mai mare în special pentru pacienții cu un număr redus de celule CD4 sub 200/mm3. Pneumocystis jirovecii este prezent în aer, iar pneumonia apare mai degrabă ca rezultat al unei reinfecții decât ca reactivare a microorganismelor persistente dobândite în copilărie.
Din perspectivă clinică, pneumonia este caracterizată de:
– febră ridicată
– dificultate în respirație
– tuse uscată
La examinarea fizică, desaturarea rapidă a oxigenului la efort este o manifestare tipică. Aspectul radiografic tipic este reprezentat de opacități difuze bilaterale în alveole și interstiții, care încep în zona hilare și se extind către periferie, având uneori aspectul unui fluture. Alte constatări radiografice pot include:
– infiltratul localizat
– nodulii
– cavitatea sau pneumotoraxul
Tratamentul empiric este justificat în cazul pacienților cu risc crescut și forme severe ale bolii; totuși, întotdeauna când este posibil, diagnosticul trebuie confirmat prin testul de imunofluorescență indirectă pe sputa indusă sau lichidul de lavaj bronhoalveolar. Tratamentul de primă linie al pneumoniei cauzate de Pneumocystis constă în administrarea de co-trimoxazol în doză mare, în asociere cu terapie corticosteroidă adjuvantă la pacienții infectați cu HIV.
Tuberculoza (TB) este una dintre cele mai răspândite boli infecțioase la nivel global. Este cauzată de bacteria Mycobacterium tuberculosis, care face parte din familia extinsă Mycobacteriaceae, incluzând și M. leprae. Se estimează că aproximativ o treime din populația lumii este infectată cu tuberculoză, majoritatea cazurilor (aproximativ 65%) fiind înregistrate în Africa și Asia.
Factorii care afectează incidenţa şi riscul de a dezvolta tuberculoză în ţările dezvoltate
Incidența tuberculozei cu tulpini multidrog rezistente și extrem de rezistente la medicamente este în creștere, iar împreună cu co-infecția cu HIV, aceasta generează o încărcătură enormă asupra sistemelor de sănătate din țările cu resurse limitate, cu o rată ridicată de mortalitate în cazul coexistenței celor două boli. Tuberculoza a provocat 1,6 milioane de decese în întreaga lume în 2017, din care 20% au fost înregistrate la pacienții co-infectați cu HIV. Există o serie de factori care influențează incidența și riscul de a dezvolta tuberculoză.
Studii ale polimorfismelor genetice la gemeni
Mycobacterium tuberculosis este un microorganism patogen care trăiește în interiorul celulelor și necesită oxigen pentru a supraviețui. Datorită faptului că este relativ impermeabil la coloranții acizi folosiți în laborator, acest tip de bacterii este adesea denumit „bacili acid-alcoolo-rezistenți”. Tuberculoza este o infecție care se transmite prin aer, prin intermediul picăturilor respiratorii expulzate în timpul tusei. Este suficientă inhalarea unei cantități mici de bacterii pentru a dezvolta infecția, însă nu toți cei infectați vor dezvolta boala activă.
„TB primară” se referă la prima infecție cu tuberculoză. Odată ce bacteriile ajung în macrofagele alveolare, acestea sunt înghițite și declanșează o reacție inflamatorie care duce la necroză tisulară și formarea de granuloame. Aceste leziuni granulomatoase sunt compuse dintr-o zonă centrală de material necrotic numit cazeum, înconjurată de celule epitelioide și celule gigante Langhans.
Ulterior, zonele cu cazeu se vindecă complet, iar multe dintre ele devin calcificate. Unele dintre aceste noduli calcificați conțin micobacterii, care sunt izolate de către sistemul imunitar (și de mediul acid hipoxic creat în interiorul granulomului) și pot rămâne în stare latentă timp de mulți ani. Acesta este cunoscut sub numele de focarul primar sau „focarul Ghon” al bolii. Pe radiografiile toracice, focarul Ghon poate fi observat ca un mic nodul calcificat.
Dintre cei expuși pentru prima dată la infecție, mai puțin de 5% dezvoltă boala activă. Această rată crește la 10% în primul an după expunere.
În majoritatea cazurilor, sistemul imunitar izolează infecția cu Mycobacterium spp., iar pacientul dezvoltă o memorie imună celulară împotriva bacteriei. Această stare este cunoscută sub denumirea de „TB latentă”. Multe dintre cazurile de tuberculoză activă sunt rezultatul reactivării unei infecții latente, care inițial a avut loc cu mulți ani sau decenii în urmă. Pacienții afectați sunt în mare parte tineri și anterior sănătoși, însă pot avea unul sau mai mulți factori care contribuie la dezvoltarea bolii active.
În cazul pacienților cu infecție HIV, tuberculoza nou dobândită este de asemenea frecvent întâlnită. Deși majoritatea cazurilor de tuberculoză activă afectează plămânii, pot apărea și infecții extrapulmonare prin diseminarea la ganglionii limfatici, în special cei cervicali și intratoracici, unde poate duce la boală activă în 20-25% din cazuri conform datelor din Marea Britanie, sau prin transmitere hematogenă către organe mai îndepărtate, cum ar fi creierul, oasele sau pielea.
Factori implicaţi în reactivarea tuberculozei latente:
Simptomele principale ale tuberculozei includ:
Cu toate acestea, în cazul tuberculozei extrapulmonare, simptomele respiratorii pot lipsi adesea, iar simptomele generale sunt uneori ignorate atât de către pacienți, cât și de către medici.
Este crucial ca în orice situație în care există suspiciune de tuberculoză, în funcție de locația bolii, să se recolteze spută, probe biopsice sau lichide pentru examen microscopic și cultură, în scopul obținerii informațiilor referitoare la sensibilitatea la antibiotice. De asemenea, probele tisulare ar trebui trimise și pentru examinare histopatologică, fie ca atare, fie în ser fiziologic.
Pacienții prezintă adesea simptome precum tuse productivă și uneori hemoptizie, însoțite de simptome generale. În cazul afectării laringelui, pot apărea disfonie și o tuse severă. În cazul în care boala afectează pleura, durerea pleuritică este adesea un simptom de debut.
Imagistica toracică poate prezenta:
Se recomandă colectarea a cel puțin trei mostre de spută (ideal dimineața devreme); în cazul în care pacientul nu poate expectora spută, poate fi necesară stimularea producției de spută sau realizarea unei bronhoscopii pentru a obține probe clinice.
Pacienții al căror examen microscopic al sputei este pozitiv pentru tuberculoză sunt considerați contagioși și trebuie izolați în spital. Cei care au rezultat negativ la microscopie sunt mai puțin contagioși și, în general, nu este necesar să fie izolați, cu toate că trebuie acordată o atenție sporită în cazul în care printre cei expuși se află pacienți imunodeprimați.
Radiografie toracică ce demonstrează condensare parcelară a regiunilor pulmonare drepte superioară şi mijlocie şi o cavitate în apexul drept la un pacient cu tuberculoză. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
A doua cea mai frecventă localizare a tuberculozei este la nivelul ganglionilor limfatici. Ganglionii extratoracici sunt mai susceptibili decât cei intratoracici sau mediastinali. De obicei, manifestările includ o adenopatie cervicală sau supraclaviculară, cu o textură fermă și non-dureroasă. Partea centrală a ganglionului afectat poate suferi necroză și lichefiere, ceea ce poate face ca acesta să devină fluctuant în cazul localizării periferice.
Tegumentul de deasupra poate deveni indurat sau poate să apară un traiect fistulos cu eliminare de puroi, însă caracteristic nu prezintă semne de inflamație (formarea unui „abces rece”). Adenopatia poate persista timp de câteva luni înainte de a fi stabilit diagnosticul. La examenul CT, aria centrală prezintă aspect necrotic.
Pentru obținerea probelor clinice, se pot realiza:
Toate probele clinice trebuie trimise pentru examinare microscopică pentru detectarea bacililor acid-alcool rezistenți (BAAR) și cultură, iar posibilitatea de cancer trebuie exclusă prin examen citologic. Ecografia endobronșică (EBUS – endobronchial ultrasound) poate fi utilizată pentru biopsierea ganglionilor intratoracici.
Alte anomalii includ microabcesele hepatice și splenice, care pot determina modificări ale enzimelor hepatice, colestază și simptome gastrointestinale. Pentru detectarea eventualelor semne de afectare cerebrală, se recomandă efectuarea de imagistică cerebrală (RMN) la toți pacienții, deoarece aceasta poate evidenția prezența unui tuberculom cerebral, care uneori poate fi asimptomatic.
Radiografia toracică a unui pacient cu suspiciune de TB pulmonară
lnvestigații:
Hemoculturi
Lichid de lavaj bronhoalveolar (de obicei microscopie negativă, dar culturi pozitive)
IRM cerebrală urmat de puncţie lombară trebuie efectuate în toate cazurile, în absenJa contraindicaJiilor, pentru evaluarea afectării sistemului nervos central (modifică durata tratamentului), iar prelevarea de la nivelul altor organe afectate este deseori necesară
Radiografie toracică a unui pacient cu miliară pulmonară
IRM cerebrală a unui pacient cu leziune cerebeloasă dreaptă
Discuţie asupra pacientului şi imagisticii în comisia multidisciplinară de neurologie/neurochirurgie
Luaţi în considerare biopsia cerebrală dacă există dubii de diagnostic
Puncţie lombară dacă nu există contraindicaţii – caracteristici:
Nivelul proteinelor din LCR ar putea fi foarte înalt (de obicei >2-3 g/L)
Glucoza LCR <1/2 glucoza sanguină
limfocitoză LCR
Toate eşantioanele ar trebui trimise pentru examen histopatologic, ca şi pentru microscopie şi cultură:
CT toracic cu adenopatie mediastinală anterioară stângă cu centru necrotic
După ce au fost colectate probele clinice, este crucial să se identifice rapid prezența micobacteriilor prin efectuarea de colorații specifice în primele 24 de ore. Cultivarea probelor recoltate permite apoi determinarea sensibilității tulpinii infectante la antibiotice.
Metoda de colorare cu auramină-rodamină este mai sensibilă (deși mai puțin specifică) în comparație cu metoda Ziehl-Neelsen și, ca rezultat, este mai frecvent utilizată. Această tehnică necesită microscopie cu fluorescență și evidențiază bacilii de tuberculoză sub formă de puncte galben-portocalii pe un fundal verde.
În majoritatea țărilor dezvoltate, culturile de micobacterii sunt realizate pe medii lichide, în plus față de mediile solide (cum ar fi agarul Lowenstein-Jensen sau agarul Middlebrook), deoarece timpul de creștere al culturii este mai scurt în medii lichide (1-3 săptămâni în comparație cu 3-8 săptămâni în medii solide). Utilizarea culturii pe medii lichide în prezența medicamentelor antituberculoase (de obicei cele de primă linie) permite determinarea sensibilității la aceste medicamente pentru tulpina respectivă și durează în general 3 săptămâni.
Testul de amplificare a acizilor nucleici (NAAT – nucleic acid amplification testing) este din ce în ce mai utilizat pentru identificarea rapidă a complexului Mycobacterium tuberculosis (MTb). Acesta este util pentru diferențierea între complexul MTb și alte micobacterii non-tuberculoase, precum și pentru detectarea MTb în probele cu rezultat negativ la examenul microscopic. Testul constă în utilizarea reacției în lanț a polimerazei (PCR, polymerase chain reaction) pentru a replica și apoi identifica ADN-ul micobacterian. Cu toate acestea, cultura și colorația specifică rămân necesare și nu trebuie înlocuite de PCR. PCR este utilă mai ales în etapa inițială a diagnosticului, deoarece poate rămâne frecvent pozitivă chiar și după începerea tratamentului, datorită detectării microorganismelor inactive sau moarte.
Identificarea ADN-ului micobacterian este importantă deoarece permite inițierea rapidă a tratamentului și identificarea rapidă a rezistenței la medicamente. Mutațiile genetice din ADN-ul bacterian care conferă rezistență la rifampicină prezintă un prognostic ridicat pentru dezvoltarea rezistenței la multiple medicamente. Dezvoltarea unei sonde cu specificitate înaltă care poate detecta aceste mutații permite identificarea eficientă a rezistenței la antibiotice și începerea tratamentului adecvat mai devreme decât așteptarea rezultatelor culturilor (care poate dura până la 8 săptămâni).
Există kit-uri comerciale disponibile, cum ar fi GeneXpert, care pot efectua teste moleculare fiabile pe teren și care durează în total mai puțin de 2 ore. Aceste kit-uri sunt larg utilizate în țările cu venituri mici și medii pentru detectarea mutațiilor genetice asociate cu rezistența la rifampicină.
Recent, în Marea Britanie, secvențierea întregului genom a devenit o practică de rutină pentru identificarea diferitelor tulpini de micobacterii și pentru detectarea rezistenței la medicamente. Se preconizează că în viitorul apropiat această metodă va începe să înlocuiască cultura și testarea fenotipică.
Toți pacienții trebuie să facă teste sanguine obișnuite și un screening pentru hepatită virală, și să fie testați pentru HIV înainte de a începe tratamentul. Pacienții cu hepatită virală activă prezintă un risc mai mare de a dezvolta hepatită medicamentoasă fatală și necesită monitorizare și consiliere atentă. Pacienții cu tuberculoză sensibilă la medicamente necesită un tratament de 6 luni, cu excepția cazului de tuberculoză la nivelul sistemului nervos central, pentru care durata recomandată este de cel puțin 12 luni. Izoniazida, rifampicina, pirazinamida și etambutolul sunt medicamentele anti-TB de primă linie, cunoscute sub numele de terapie cvadruplă. În cazurile localizate la nivelul sistemului nervos central sau pericardului, corticosteroizii sunt utilizați ca adjuvanți în inițierea tratamentului pentru a reduce complicațiile pe termen lung.
Se recomandă adoptarea abordării de caz intensivă (ECM – enhanced case management), împreună cu terapia administrată sub supraveghere directă (DOT – directly observed therapy), în situațiile în care există îndoieli cu privire la aderența la tratament sau se întâmpină dificultăți în administrarea medicamentelor.
Nume și detalii tabel
Criterii pentru implementarea terapiei sub directă observare (DOT - directly observed therapy) în tuberculoză
Cele mai întâlnite efecte secundare ale terapiei anti-tuberculoase cvadruple sunt:
Pentru a ameliora aceste simptome, poate fi prescris un antiemetizant sau un antihistaminic, însă în unele cazuri poate fi necesară întreruperea tratamentului. O situație specială apare atunci când testele funcționale hepatice indică o posibilă hepatită medicamentoasă, caz în care, de obicei, este necesară întreruperea administrării tuturor celor patru medicamente și reintroducerea lor ulterioară treptată. Medicamentele trebuie întrerupte doar dacă nivelul seric al bilirubinei este crescut sau nivelul transaminazelor este de trei ori mai mare decât limita superioară normală.
Izoniazida poate provoca o polineuropatie secundară cauzată de deficiența de vitamina B6, deoarece interacționează cu fosfatul de piridoxal. Pentru a preveni această complicație, este recomandată administrarea concomitentă a vitaminei B6, sub formă de piridoxină, în doză de 10-25 mg pe zi. În unele cazuri, isoniazida poate provoca reacții alergice, cum ar fi erupția cutanată sau febra. Hepatita apare în mai puțin de 1% din cazuri, însă, dacă tratamentul cu acest medicament este continuat, poate duce la necesitatea unui transplant hepatic sau chiar deces.
Rifampicina este un inductor al enzimelor hepatice, ceea ce poate duce la o creștere temporară a acestora în ser la mulți pacienți. Acest lucru implică faptul că tratamentul concomitent cu alte medicamente poate să fie mai puțin eficace și poate fi necesară o evaluare atentă a tratamentului de fond al pacientului, în special a medicamentelor antidepresive, anticoagulante și anticonvulsivante. Contracepția orală devine ineficientă, prin urmare, este recomandat să se folosească metode alternative de contracepție. Rifampicina poate colora secrețiile organismului în roșu/roz, iar pacienții trebuie să fie avertizați cu privire la această schimbare de culoare a urinei, lacrimilor (ceea ce poate afecta lentilele de contact) și transpirației lor. De asemenea, au fost raportate cazuri de trombocitopenie asociate cu utilizarea rifampicinei.
Pirazinamida poate cauza toxicitate hepatică, însă cele mai întâlnite efecte secundare includ mâncărimea, erupția cutanată și durerile articulare. De asemenea, pirazinamida poate reduce excreția acidului uric prin rinichi și poate declanșa un episod de gută hiperuricemică.
Etambutolul poate cauza o nevrită optică retrobulbară dependență de doză, care se manifestă prin:
Este esențial să se evalueze acuitatea vizuală și percepția culorilor înainte de începerea tratamentului, utilizând diagramele Snellen și plăcile Ishihara. Această afecțiune este de obicei reversibilă, cu condiția ca medicamentul să fie întrerupt imediat la apariția simptomelor; prin urmare, pacienții trebuie să fie avertizați cu privire la aceste efecte adverse. Toți pacienții cărora li se prescrie acest medicament trebuie să fie evaluați de un oftalmolog înainte de începerea tratamentului, iar dozele utilizate trebuie să fie de 15 mg/kg, cu o doză maximă de 1,2 g.
Rezistența la medicamente, fie mono- sau multidrog, apare din cauza unui tratament medicamentos incomplet sau incorect și poate fi transmisă de la o persoană la alta. Mono-rezistența la isoniazidă se întâlnește în aproximativ 10% din cazurile de tuberculoză în Marea Britanie. Este important să se efectueze o evaluare sistematică a riscului de rezistență la medicamente. Incidența multidrog-rezistenței în tuberculoză (rezistența atât la rifampicină cât și la isoniazidă, cunoscută ca MDR-TB) este relativ mică în țările dezvoltate (aproximativ 1%). Tuberculoza extrem de rezistentă la medicamente (XDR-TB – extremely drug-resistant TB) este definită ca fiind rezistența înaltă la rifampicină, isoniazidă, fluoroquinolone și cel puțin un medicament injectabil, cum ar fi amikacina, capreomicina sau kanamicina.
Factori asociaţi cu un risc crescut de tuberculoză rezistentă la medicamente:
Infecția cu Mycobacterium bovis
Infecția cu Mycobacterium bovis apare la persoanele care consumă lapte nepasteurizat, fermierii care lucrează cu vaci infectate și lucrătorii din abatoare. Tuberculoza cauzată de M. bovis nu diferă de tuberculoza obișnuită la nivelul toracelui, însă localizările extrapulmonare, cum ar fi ganglionii limfatici, sunt mult mai frecvente. Imunosupresia reprezintă, de asemenea, un factor de risc. Testul tuberculinic este pozitiv în aceste cazuri. Tratamentul constă în administrarea de izoniazidă, rifampicină și etambutol; totuși, rezistența la pirazinamidă este frecventă.
Co-infecția HIV
Creșterea cazurilor de tuberculoză observată în ultimele decenii este în mare măsură asociată cu răspândirea infecției cu virusul HIV, cu niveluri ridicate în regiuni precum Africa (în special în sub-Sahara), subcontinentul Indian și anumite părți din Europa de Est și Rusia. Incidența infecției HIV printre cazurile de tuberculoză la nivel global este de aproximativ 10%, iar tuberculoza este responsabilă pentru aproximativ o pătrime din totalul deceselor asociate cu sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA).
Pe lângă creșterea morbidității și mortalității asociate cu co-infecția, există aspecte specifice legate de tratamentul tuberculozei în cazul pacienților infectați cu virusul HIV: în special, apariția interacțiunilor medicamentoase și intoleranței la medicamente, risc crescut de toxicitate și o incidență mai mare a rezistenței la tratament. Îngrijirea pacienților cu co-infecție TB/HIV trebuie să fie asigurată de specialiști în tuberculoză (medici pneumologi sau infecționiști) împreună cu specialiștii în HIV.
Infecția TB latentă
Infecția latentă cu tuberculoză (ITBL) este identificată prin evidențierea răspunsului imun la proteinele micobacteriene. Există două tipuri de teste disponibile în acest sens.
Un rezultat pozitiv al testului cutanat tuberculinic (cunoscut și sub denumirea de test Mantoux) este indicat de o reacție de hipersensibilitate întârziată care devine evidentă la 48-72 de ore după injectarea intradermică a derivatului de proteină purificată (PPD). Această reacție determină formarea unei leziuni indurate și papuloase. Testul cutanat tuberculinic (TCT) poate oferi rezultate fals negative (anergie), ceea ce este frecvent în cazul pacienților cu imunosupresie cauzată de infecția cu HIV (CD4+ <200/mm3), cei care urmează tratamente imunosupresoare (cum ar fi chimioterapia, tratamentul anti-TNF, corticosteroizii), persoanele de vârste extreme și cei cu tuberculoză activă. În același timp, rezultatele fals pozitive pot apărea din cauza reactivității încrucișate cu micobacteriile netuberculoase și din cauza vaccinării anterioare cu bacilul Calmette-Guérin (BCG).
Testele de eliberare a interferon-gamma (IFN-γ) (cunoscute și sub denumirea de IGRAs, interferon-gamma release assays) detectează secreția de IFN-γ de către limfocitele T după expunerea la antigene specifice Mycobacterium tuberculosis (cum ar fi ESAT-6 și CFP-10). La persoanele care au fost anterior infectate cu tuberculoză sau sunt în prezent infectate, limfocitele T activate din sângele total secretă cantități măsurabile de IFN-γ în răspuns la re-expunerea la antigene specifice M. tuberculosis. Testul nu poate face distincția între infecția latentă și cea activă. Cu toate acestea, testul are o specificitate mai mare în comparație cu testul cutanat tuberculinic, o sensibilitate similară sau mai bună și necesită o singură vizită a pacientului.
În unele grupuri cu infecție latentă cu tuberculoză (ITBL), se oferă chimioprofilaxie pentru a reduce riscul de activare a infecției:
Pentru tratarea infecției latente cu tuberculoză (ITBL), se administrează fie izoniazidă și rifampicină timp de 3 luni, fie izoniazidă în monoterapie timp de 6 luni.
BCG este un vaccin viu atenuat derivat din Mycobacterium bovis, care a fost modificat pentru a pierde virulența. Eficacitatea sa poate varia, dar în continuare este recomandat în anumite circumstanțe în țările dezvoltate (cu excepția SUA). Totuși, din motive legate de cost și eficacitate, nu mai este administrat rutină la toți copiii. În Regatul Unit, este încă oferit tuturor nou-născuților din regiunile cu risc crescut, cum ar fi zonele urbane dens populate. Cu toate acestea, există îngrijorări cu privire la siguranța sa la copiii cu HIV.
Cancerul bronhopulmonar este tipul de cancer malign cel mai întâlnit la nivel global, provocând în jur de 1,76 milioane de decese în fiecare an. În Marea Britanie, ocupă locul al cincilea ca cea mai frecventă cauză de deces și este principalul motiv al decesului prin cancer, atât la bărbați, cât și la femei.
Fumatul (inclusiv expunerea pasivă) este cauza a 80% din cazurile de cancer pulmonar la bărbați și respectiv 90% la femei. Incidența cancerului bronșic este mai mare în zonele urbane decât în cele rurale, chiar și atunci când se ia în considerare fumatul. Alți factori etiologici includ:
În diverse regiuni ale lumii, au fost implementate legi pentru interzicerea fumatului în spațiile publice, cu scopul de a diminua incidența bolilor asociate fumatului.
De-a lungul timpului, cancerul pulmonar a fost categorisit în carcinom cu celule mici și carcinom non-microcelular, pe baza aspectelor histologice ale celulelor tumorale identificate în tumoră. Această distincție este esențială pentru evaluarea aspectului tumoral, furnizând informații prognostice și orientând selectarea tratamentului optim.
Carcinomul non-microcelular este ulterior subdivizat în funcție de tipurile de celule, incluzând:
S-au identificat diverse caracteristici moleculare în subtipurile de cancer, care pot oferi beneficii prognostice și pot deschide calea către tratamentul personalizat, prin utilizarea agenților biologici țintiți. Printre cele mai frecvente se numără mutațiile de activare în receptorul factorului de creștere epidermal (EGFR), observate predominant la nefumători, femei și indivizi de origine asiatică, precum și prezența oncogenei de fuziune a kinazei limfomului anaplazic (ALK), întâlnită frecvent la nefumători sau foști fumători și la pacienții tineri.
Tipuri de celule neoplazice pulmonare și caracteristici clinice
Manifestarea și evoluția clinică sunt influențate de variatele tipuri celulare. Simptomele și semnele pot varia în funcție de extinderea și localizarea bolii. Caracteristicile frecvente la momentul prezentării pot fi împărțite în cele datorate:
Carcinomul bronhopulmonar are tendința de a invada ganglionii mediastinali și cervicali, iar uneori și ganglionii axilari sau intraabdominali. În plus, metastazele frecvente apar în:
Ficat – Simptomele comune includ:
Durerea în partea dreaptă a abdomenului care se extinde de-a lungul acestuia este asociată cu invazia capsulei hepatice.
Oase – Durerea și fracturile patologice sunt frecvente consecințe ale invaziei tumorale. În cazul implicării coloanei vertebrale, există riscul de compresie a măduvei spinării, ceea ce necesită tratament de urgență.
Glandele suprarenale – Metastazele la nivelul glandelor suprarenale nu provoacă în mod obișnuit insuficiență suprarenală și de obicei nu prezintă simptome.
Creier – Metastazele sunt vizualizate ca leziuni care ocupă spațiu, cu efect de masă și semne de presiune intracraniană crescută. Prezentările mai puțin comune includ meningita carcinomatoasă, care poate afecta nervii cranieni și poate determina cefalee și confuzie.
Pleureziile maligne – Acestea se manifestă prin dispnee și sunt adesea însoțite de durere de tip pleuritic.
Se vor aborda în detaliu în secțiunile următoare. Manifestările hematologice extrapulmonare minore, precum anemia normocitară și trombocitoza, sunt destul de comune în cancerul pulmonar. În plus față de hipocratismul digital și osteoartropatia hipertrofică pulmonară (HPOA), majoritatea altor complicații non-metastatice sunt relativ rare. Aproximativ 10% dintre tumorile cu celule mici produc hormoni ectopici, cauzând sindroame paraneoplazice.
Investigațiile sunt esențiale pentru:
Radiografia toracică
Radiografia toracică simplă poate indica prezența clară a cancerului pulmonar sau poate evidenția modificări nespecifice. În unele situații, imaginea inițială poate fi normală, fie pentru că leziunea este mică, fie pentru că boala este limitată la structurile centrale.
Tomografia computerizată
Tomografia computerizată (CT) oferă informații despre extinderea bolii. Imaginile trebuie să acopere și ficatul și glandele suprarenale, care sunt locuri obișnuite pentru metastaze. Asociația Internațională pentru Studiul Cancerului Pulmonar (IASLC) a dezvoltat cele mai utilizate definiții de stadializare bazate pe imagistica CT, care evaluează:
Conform criteriilor CT, ganglionii limfatici cu un diametru mai mic de 1 cm nu sunt considerați măriți, dar totuși pot conține celule maligne. Pe măsură ce dimensiunea acestora crește, valoarea predictivă pozitivă a CT-ului în detectarea ganglionilor maligni crește; totuși, nu se poate confirma cu certitudine că ganglionii măriți sunt maligni, astfel că sunt necesare teste suplimentare. Acestea includ prelevarea directă de țesut din ganglionii afectați și PET-CT pentru evaluarea extensiei la distanță a cancerului. În cazul suspiciunii de metastaze cerebrale, se recomandă realizarea unui CT cerebral.
PET-CT
Alte modalități de imagistică
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) nu este adesea folosită pentru diagnosticul tumorilor pulmonare primare, cu excepția cazului tumorilor Pancoast cu invazie nervoasă sau pentru evaluarea implicării peretelui toracic înainte de intervenția chirurgicală. RMN-ul coloanei vertebrale este indicat în cazul suspiciunilor clinice de compresie a măduvei spinării. De asemenea, RMN-ul cerebral poate fi necesar pentru evaluarea metastazelor cerebrale.
Metastazarea în sistemul osos este o manifestare frecventă a cancerului, iar tomografia computerizată (CT) este adesea folosită pentru a detecta metastazele osoase. În cazul în care pacientul se plânge de dureri osoase care nu sunt vizibile în imaginile CT, efectuarea unei scanări osoase poate fi utilă pentru a identifica eventualele metastaze osoase. Dacă acestea sunt confirmate, radioterapia locală poate fi o opțiune eficientă pentru controlul simptomelor locale, precum durerea.
Acestea cuprind hemoleucograma completă pentru depistarea anemiei și analiza biochimică pentru evaluarea funcției hepatice, precum și pentru identificarea prezenței hipercalcemiei și hiponatremiei. De asemenea, pot fi recomandate investigații pentru identificarea manifestărilor non-metastatice extrapulmonare ale neoplasmului.
Toți pacienții cu suspiciune de malignitate trebuie să fie evaluați în ceea ce privește statusul lor de performanță conform clasificării Grupului de Cooperare Estic în Oncologie (ECOG). Înainte de instituirea unui tratament radical, este necesară o evaluare a stării generale a pacientului. Aceasta ar trebui să includă o evaluare completă a funcției pulmonare, inclusiv transferul de oxigen, iar în cazul unei afectări cardiovasculare, pot fi necesare teste suplimentare, cum ar fi:
Formaţiuni tumorale – Leziunile sunt vizibile dacă sunt >1 cm în diametru. Spiculate, cavitare sau cu margini netede. Adesea cu descoperire accidentală, de obicei asimptomatice dacă sunt mici. Pe măsură ce simptomele respiratorii sunt prezente, radiografia toracică că este aproape întotdeauna anormală
Pleurezie – De obicei unilaterală; poate masca o formaţiune subiacentă sau tumoră pleurală. Mezoteliomul şi boala metastatică din alte situsuri tumorale fac parte din diagnosticul diferenţial
Lărgire mediastinală sau adenopatii hilare – Limfadenopatia evidentă pe imaginea radiologică simplă, manifestată prin deformarea carinei, lărgirea hilului sau opacitate paratraheală Opacitate paratraheala
Consolidare persistentă – Tumora determină obstrucţia parţială a bronşiei, care are ca rezultat acumularea secreţiilor, proliferare bacteriană şi infecţie ulterioară. (Consolidare persistentă a lobului superior drept datorată tumorii în lobul superior drept}
Colaps – Tumora endoluminală provoacă colaps complet al unui plămân şi deplasarea mediastinală asociată, sau colapsul unui lob sau segment, ce duce la pierderea de volum pe partea afectată cu ascensionarea hemidiafragmului/devierea traheei
Opacitate reticulară – Neoplasmul se extinde prin canalele limfatice ale plămânului pentru a determina limfangita carcinomatoasă; în cancerul bronşic acesta este de obicei unilateral şi asociat cu dispnee frapantă. În limfangita bilaterală trebuie cercetat rapid situsul primar, altul decât plămânul, cum ar fi sânul, stomacul sau colonul
Normal – Lărgire mediastinală sau adenopatii hilare – Limfadenopatia evidentă pe imaginea radiologică simplă, manifestată prin deformarea carinei, lărgirea hilului sau opacitate paratraheală
Investigațiile sunt esențiale pentru:
Stadializare TNM a cancerului pulmonar – T – tumora primară
Stadializarea TNM a cancerului pulmonar – N – ganglioni limfatici regionali
Stadializarea TNM a cancerului pulmonar – M – metastaze la distanță
Stadializarea TNM a cancerului primar – Gruparea pe stadii
Investigații pentru obținerea rezultatelor histologice și citologice
Status de performanță ECOG ( Grup Estic de Cooperare în domeniul Oncologiei)
Tratamentul cancerului pulmonar implică utilizarea mai multor modalități diferite și ar trebui să fie planificat de către o echipă multidisciplinară. În Marea Britanie, aproximativ 75% dintre pacienții cu cancer pulmonar sunt diagnosticați într-o fază avansată, ceea ce face ca tratamentul radical să nu fie o opțiune. De asemenea, comorbiditățile pacientului pot să fie un factor limitativ în aplicarea tratamentului radical.
Supraviețuirea medie bazată pe stadializarea tumorii pentru cancerul pulmonar non-microcelular (NSCLC), inclusiv carcinomul cu celule scuamoase: doar 25-30% dintre pacienți supraviețuiesc la 1 an după diagnostic și doar 6-8% după 5 ani. Carcinomul cu celule mici este clasificat ca boală limitată sau extinsă, iar tratamentul și prognosticul sunt diferite față de cele ale NSCLC.
Supraviețuirea la pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici și cancer pulmonar fără celule mici în funcție de stadiul clinic al bolii
Intervenția chirurgicală este recomandată în stadiile incipiente ale NSCLC (stadiul I, II și anumite cazuri selecționate de stadiul IIIA) cu scop curativ. Pentru pacienții cu stadiul III al bolii, este frecventă administrarea de radio-chimioterapie înainte de intervenția chirurgicală, pentru a reduce extinderea bolii și a facilita rezecția chirurgicală. În situațiile în care examinarea chirurgicală a ganglionilor limfatici arată implicarea acestora, pacienții pot necesita terapie chimioterapeutică adjuvantă.
În anumite cazuri selectate, pentru pacienții cu funcție pulmonară adecvată și NSCLC în stadiu incipient, radioterapia în doze mari sau radioterapia hiperfracționată continuă și accelerată (CHART) reprezintă o alternativă viabilă la rezecția chirurgicală, cu rezultate apropiate. Acesta devine tratamentul preferat atunci când intervenția chirurgicală nu este fezabilă din cauza comorbidităților asociate. În aproximativ 10-15% din cazuri, se poate dezvolta pneumonită post-radioterapie, definită ca un infiltrat acut limitat la zona de iradiere, apărând la aproximativ 3 luni după radioterapie. Fibroza pulmonară postiradiere este o modificare fibrotică care apare la un an sau mai mult de la radioterapie, nu se limitează la zona de iradiere și este prezentă într-o anumită măsură în majoritatea cazurilor.
La pacienții care suferă de comorbidități cardiovasculare sau respiratorii semnificative și se află în stadiul I al bolii, se poate opta pentru radioterapie stereotactică de ablație (SABR). Pentru același grup de pacienți, se poate utiliza și ablația prin radiofrecvență, o tehnică ghidată imagistic care utilizează căldura pentru a distruge tumorile periferice de mici dimensiuni. Cu toate acestea, datele referitoare la rezultatele pe termen lung nu sunt încă disponibile.
Radioterapia joacă un rol important în reducerea simptomelor asociate cu neoplasmul pulmonar. Simptome precum durerile osoase și toracice cauzate de metastaze sau invazie directă, hemoptizia, obstrucția bronșică și obstrucția venei cave superioare sunt susceptibile de a răspunde favorabil la tratamentul de iradiere pe termen scurt. De asemenea, radioterapia este utilizată la finalul ciclului de chimioterapie pentru a consolida efectele tratamentului în cazul cancerului pulmonar cu celule mici.
Aceste informații sunt disponibile în paginile 119-120. Administrarea chimioterapiei și a radioterapiei adjuvante îmbunătățește rata de răspuns și extinde rata medie de supraviețuire în cazul cancerului pulmonar non-microcelular (NSCLC).
Tratamentul cu agenți direcționați împotriva receptorului de factor de creștere epidermală (EGFR), tirozin kinazelor și kinazei limfomului anaplazic (ALK) în cazul NSCLC, în special în adenocarcinom, prezintă rezultate îmbunătățite în rândul pacienților selectați și poate fi considerat și în situațiile în care chimioterapia intravenoasă generează toxicitate semnificativă sau ca o opțiune de tratament de linia a doua. Imunoterapia cu inhibitori ai punctelor de control și inhibitori ai PDL-1 reglează răspunsul imun și reprezintă o alternativă terapeutică pentru anumite categorii de pacienți. Acest domeniu este într-o continuă evoluție și poate avea un impact semnificativ asupra prognosticului în diverse tipuri de cancer pulmonar.
Aceste metode sunt aplicate în gestionarea paliativă a pacienților cu cancer pulmonar inoperabil, care se confruntă cu îngustarea lumenului traheobronșic din cauza tumorii intraluminale sau a compresiei externe, conducând la:
Un laser neodim-YAG (Nd-YAG) introdus printr-un fibrobronhoscop poate fi utilizat pentru vaporizarea carcinomului intraluminal care afectează segmente scurte ale traheei sau bronșiilor principale. De asemenea, tumori benigne, stricturi și leziuni vasculare pot fi tratate eficient, ducând la ameliorarea imediată a simptomelor.
Crioterapia este o metodă endobronșică ce implică introducerea unei criosonde într-un bronhoscop. Criosonda efectuează cicluri repetate de îngheț și dezgheț asupra tumorii, permițând excizia unei porțiuni din aceasta și restabilind permeabilitatea căilor respiratorii fără a provoca sângerare. Fragmentele de țesut excizate pot fi trimise pentru analiză histologică.
Stenturile traheobronșice, fie din silicon, fie metalice și expandabile, pot fi plasate în cazul stricturilor determinate de:
Pacienții cu diagnostic de cancer pulmonar aflați în stadiile terminale necesită o atenție specială asupra stării lor generale. Este important să se intervină pentru a asigura o perioadă cât mai activă și lipsită de simptome posibilă pentru pacientul aflat în ultimele etape ale vieții. Atât pacientul, cât și membrii familiei sale au nevoie de sprijin psihologic și emoțional, iar acest aspect ar trebui gestionat de echipele multidisciplinare care includ specialiști din domeniul pneumologiei, oncologiei, asistenței primare, asistenți medicali, asistenți sociali, preoți din cadrul instituției spitalicești și medici, toți contribuind la echipa de îngrijire paliativă.
Mezoteliomul este o formă malignă de cancer care se dezvoltă din celulele mezoteliale care acoperă pleura parietală sau viscerale, straturile care acoperă plămânul. Aceste tumori sunt adesea asociate cu expunerea la azbest, iar mezoteliomul apare de obicei în plăcile pleurale deja existente.
Incidența cazurilor de mezoteliom a crescut constant începând din anii 1980 și a atins în prezent un nivel de aproximativ 2.500 de decese pe an în Marea Britanie, țara cu cea mai ridicată rată de decese per capita asociate cu această afecțiune.
Manifestarea cea mai frecventă a mezoteliomului este acumularea de lichid în cavitatea pleurală, adesea însoțită de dureri persistente în peretele toracic. Acest lucru ar trebui să ridice suspiciunea de mezoteliom, chiar și atunci când probele inițiale de lichid pleural sau biopsiile nu confirmă diagnosticul. De multe ori, se impune efectuarea de investigații suplimentare precum biopsia CT/eco-ghidată sau biopsia pleurală VATS pentru a obține suficient material de țesut necesar pentru stabilirea diagnosticului. În prezent, sunt în desfășurare studii clinice pentru evaluarea eficacității chimioterapiei, uneori asociate cu intervenții chirurgicale, însă perspectivele rămân limitate pentru majoritatea pacienților.
Metastazele pulmonare sunt întâlnite în mod frecvent. Ele sunt în general identificate prin radiografie toracică sau tomografie computerizată (CT) toracică la pacienții deja diagnosticați cu o formă de cancer, dar pot fi detectate și la prima prezentare a pacientului. De obicei, tumora primară se găsește la nivelul:
Carcinomul, în special cel localizat la nivelul stomacului, pancreasului și sânului, poate implica ganglionii limfatici mediastinali și poate metastaza la nivelul sistemului limfatic al ambilor plămâni, provocând dispnee progresivă și severă (cunoscută sub numele de limfangită carcinomatoasă). În radiografia toracică, se observă prezența limfadenopatiei bilaterale, însoțită de opacități lineare la nivelul bazelor pulmonare, care se extind în ambele arii pulmonare.
Metastazele pulmonare unice pot fi eliminate prin intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, deoarece examinarea cu tomografie computerizată (CT) poate detecta prezența unor metastaze mici care nu sunt vizibile pe radiografie toracică, este crucial să se efectueze investigații imagistice detaliate, inclusiv evaluarea prin scanarea PET-CT, înainte de a decide asupra operației.
Nodulul pulmonar solitar este definit ca o opacitate distinctă, cu un diametru mai mic de 3 cm. Diagnosticul diferențial al nodulului pulmonar solitar include următoarele afecțiuni:
Odată cu creșterea utilizării tomografiei computerizate (CT) în diagnosticarea altor afecțiuni, s-a observat și o creștere a detectării accidentale a nodulilor pulmonari asimptomatici, care sunt mici și infracentimetrici. Majoritatea acestor noduli sunt benigni; totuși, este important ca urmărirea lor radiologică să fie efectuată la intervale regulate de timp, conform recomandărilor din ghiduri, în funcție de dimensiunea nodulului în milimetri și de riscul de malignitate asociat. Instrumente de evaluare, cum ar fi scorul Brock, sunt utile pentru estimarea riscului de malignizare, având în vedere caracteristicile și dimensiunile nodulului.
Un amplu studiu realizat în Statele Unite a demonstrat că screening-ul pentru cancerul pulmonar prin tomografie computerizată (CT) cu doze reduse de radiații în rândul populațiilor cu risc crescut de fumat și ex-fumători, cu vârste cuprinse între 55 și 74 de ani, poate reduce mortalitatea pacienților cu aproximativ 20%. Un studiu similar a fost efectuat și în Olanda și Marea Britanie. Există perspective pentru ca, în viitor, screening-ul prin CT cu doze reduse de radiații să fie utilizat pentru identificarea precoce a cancerului pulmonar, facilitând aplicarea unui tratament cu intenție curativă.
Aceste tumori rare sunt în general neoplasme cu un grad scăzut de malignitate și cresc în ritm lent. Ele provin din celule neuroendocrine și reprezintă aproximativ 1% din totalul tumorilor bronșice. Majoritatea pot fi asimptomatice, însă unii pacienți pot prezenta simptome legate de:
Aspectul histologic poate varia de la tumori tipice cu grad scăzut până la tumori atipice. De obicei, chirurgia reprezintă tratamentul preferat, însă pacienții necesită monitorizare pe termen lung. Fiind derivate din proenteron, tumorile carcinoide bronșice pot secreta hormonul adrenocorticotrop (ACTH), însă de obicei nu secretă 5-hidroxitriptamina, aceasta fiind întâlnită în tumorile carcinoide ale intestinului primitiv mijlociu sau posterior. Stadializarea tumorilor carcinoide este similară cu cea a NSCLC.
Acest text nu poate fi copiat.
