Artrita reumatoidă (AR) este o afecțiune inflamatorie cronică a articulațiilor, caracterizată de o patogenie complexă, care implică multiple factori genetici și de mediu. Acești factori contribuie la apariția tulburărilor în sistemul imunitar, care determină inflamații articulare cronice și leziuni ale țesuturilor. Pacienții cu AR dezvoltă de obicei o formă cronică de artrită cu inflamație sistemică, care afectează simetric mai multe articulații.
Din punct de vedere epidemiologic, AR este răspândită la nivel global, afectând aproximativ 0,5-1% din populație, cu o preponderență semnificativă la femei (raportul 3:1). Prevalența acestei afecțiuni este mai scăzută în rândul populației de origine africană și chineză. În ultimii ani, s-a observat o tendință de scădere a incidenței bolii. Interesant, pe lista afecțiunilor care determină handicap la nivel global, AR se situează pe poziția 42, situându-se chiar sub malaria și peste deficiența de iod ca frecvență. Boala poate apărea într-o gamă largă de vârste, de la copilărie timpurie (deși este rară în acest caz) până la vârste înaintate, cu cea mai obișnuită vârstă de debut între 30 și 50 de ani.
În ultimele două decenii, s-a obținut o înțelegere mai detaliată a rolului pe care factorii genetici și de mediu îl joacă în dezvoltarea artritei reumatoide (AR).
Factorii genetici au un impact semnificativ în predispoziția la AR. Se observă o incidență crescută a bolii în rândul rudelor de gradul întâi și o concordanță semnificativă între gemenii monozigoți, de până la 15%. Peste 100 de loci genetice sunt asociate cu riscul și progresia AR. De asemenea, se constată o puternică corelație între susceptibilitatea la AR și anumite haplotipuri HLA, cum ar fi HLA-DR4, prezent la 50-75% dintre pacienți și asociat cu un prognostic mai nefavorabil. De asemenea, alelele comune din clasa HLA-DRB1*04 au fost asociate cu susceptibilitatea la AR. Prezența acestor alele pentru epitopul comun în HLA-DRB1 (S2 și S3P) crește susceptibilitatea la AR și poate predispune la dezvoltarea anticorpilor anti-citrulină (ACPA). Procesul de citrulinare modifică antigenele, permițându-le să se potrivească cu epitopul comun pe alelele HLA.
Factorii de mediu, cum ar fi fumatul și expunerea la stres bronșic, cresc riscul de AR în prezența HLA-DR4 și acționează sinergic cu aceste gene pentru a crește probabilitatea de a dezvolta ACPA. De asemenea, colonizarea suprafețelor mucoase ale cavității bucale, ale tractului respirator superior și ale intestinului cu microbi comensali (cunoscuți sub numele de microbiom) poate juca un rol în dezvoltarea imunității înnăscute și adaptative care predispune la AR. Modificările în microbiomul oral și intestinal au fost asociate cu apariția AR, la fel ca și legătura dintre boala parodontală și aceste modificări microbiene.
În ceea ce privește autoanticorpii, factorii reumatoizi (FR), care vizează porțiunea Fc a imunoglobulinei G, sunt prezenți la aproximativ 75-80% dintre pacienții cu AR și au relevanță pentru diagnosticul bolii, dar au o valoare predictivă limitată în populația generală. În schimb, anticorpii anti-citrulină (ACPA) sunt mai specifici pentru AR și au o sensibilitate mai mare în ceea ce privește diagnosticul acestei afecțiuni.
AR este în primul rând o afecțiune care afectează membrana sinovială a articulațiilor, iar sinovita, inflamația acestei membrane, apare atunci când factorii chemo-atractanți produși în interiorul articulației atrag celule inflamatorii din circulația sanguină. Producția excesivă de factor de necroză tumorală alfa (TNF-α), cauzată de interacțiunea macrofagelor cu limfocitele T și B, este un factor central în declanșarea sinovitei și deteriorarea articulațiilor. TNF-α stimulează sinteza excesivă a interleukinei 6 (IL-6) și a altor citokine inflamatorii. Înțelegerea mai profundă a mecanismelor imunologice implicate în AR a condus la dezvoltarea terapiilor biologice specifice pentru tratarea bolii.
Disfuncția unor tipuri specifice de celule joacă un rol semnificativ în imunopatogenia AR:
Cu toate acestea, antigenul care inițiază inflamația auto-menținută în AR rămâne neclar. Factorii declanșatori pentru producția de ACPA includ filagrina, colagenul de tipul II și vimentina. Deși există puține dovezi că antigenul declanșator ar putea fi colagenul de tipul II, acesta a fost asociat cu artrita în modelele animale de AR. De asemenea, fumatul este considerat un posibil factor declanșator, în special în cazul AR ACPA-pozitive.
Patogenia AR (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Interacţiunile mediu-gene promovează citrulinarea proteinelor proprii, care pot fi apoi detectate de limfocitele T şi B; acest lucru duce la pierderea auto-toleranţei şi promovarea răspunsului inflamator, rezultând leziuni articulare. Terapia țintită este prezentată în galben. ACPA, anticitrullinated protein/peptide antibodies; CPA, celulă prezentatoare de antigen; FR, factor reumatoid; IL,interleukină; LT /h, limfocite T /helper; LB, limfocite B; RANK, „receptor activator of nuclear factor KB”; TNF, „tumor necrosis factor”
AR este caracterizată prin prezența unei sinovite multiple și persistente la nivelul articulațiilor, tecilor tendoanelor și burselor. Membrana sinovială normală constă în principal dintr-un subțire strat de celule sinoviale, care au asemănări cu fibroblastele și macrofagele, și este încorporată într-un țesut conjunctiv lax.
Caracteristicile membranei sinoviale în AR sunt:
Aspectul histologic al membranei sinoviale AR. (A) Membrana sinovială normală. (B) Sinovita din AR constituită, care prezintă hipertrofie marcată a ţesuturilor, cu infiltrat de limfocite şi plasmocite. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Sinovita hiperplazică se extinde de la marginile articulare către suprafața cartilajului. Această structură inflamată a membranei sinoviale, numită „pannus”, afectează cartilajul subiacent prin perturbarea afluxului său normal de nutrienți și datorită impactului direct al citokinelor asupra condrocitelor. Ca rezultat, cartilajul devine mai subțire, iar osul subcondral devine vizibil. Producția locală de citokine și imobilizarea articulației acționează în sinergie, contribuind la dezvoltarea osteoporozei juxta-articulare în perioadele de sinovită activă.
Fibroblastele din membrana sinovială proliferată se extind, de asemenea, de-a lungul vaselor de sânge, între marginile sinoviale și cavitatea osoasă a epifizei, afectând astfel țesutul osos. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a demonstrat că acest proces are loc în primele 3-6 luni de la debutul artritei, înainte ca eroziunile osoase juxta-articulare, care sunt diagnostice, să devină vizibile pe radiografii. Aceste leziuni distructive timpurii subliniază importanța utilizării medicamentelor antireumatice modificatoare ale bolii (DMARD) încă din primele 3 luni de la debutul artritei, pentru a încerca să inducă remisiunea bolii și să prevină formarea eroziunilor. Eroziunile osoase pot duce la o varietate de deformități articulare și contribuie la instalarea dizabilităților pe termen lung.
Aspect IRM al eroziunilor în AR. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Factorii reumatoizi (FR) pot aparține oricărei clase de imunoglobuline (IgM, IgG sau IgA), dar cele mai frecvente teste utilizate în practica clinică sunt concepute pentru a detecta FR de tip IgM. Termenul „AR seronegativă” este folosit atunci când testele standard pentru FR de tip IgM rămân constant negative. Acești pacienți tind să dezvolte o formă mai restrânsă de sinovită.
Este important de subliniat că prezența sau absența FR de tip IgM nu este suficientă pentru a stabili diagnosticul de AR, iar absența lor nu exclude posibilitatea bolii. Cu toate acestea, titrurile ridicate și persistente de FR de tip IgM în stadiile timpurii ale bolii sugerează prezența unei sinovite active pe termen lung, mai multe leziuni articulare care pot conduce la dizabilități semnificative și pot justifica astfel începerea tratamentului precoce cu medicamente antireumatice modificatoare ale bolii (DMARD).
Anticorpii anti-citrulină (ACPA) sunt de obicei prezenți în asociere cu FR în AR. ACPA au o putere mai mare de predicție în ceea ce privește tranziția de la o artrită inflamatorie tranzitorie timpurie la o sinovită persistentă și AR timpurie. Prezența concomitentă a FR și ACPA conferă o specificitate și mai mare în ceea ce privește diagnosticul AR.
Radiografie de mână în artrita reumatoidă precoce. Eroziuni tipice pot fi observate la police (săgeţi alb-negru în stânga), articulaţia metacarpofalangiană 3 (săgeată centrală neagră) şi stiloida ulnară (săgeată albă în dreapta). (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
AR se manifestă în mod obișnuit (în aproximativ 70% dintre cazuri) sub forma unei poliartrite periferice, progresive și simetrice, care se dezvoltă pe parcursul a câtorva săptămâni sau luni. Această formă a bolii este întâlnită în special la persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani, dar AR poate apărea la orice vârstă. Mai rar (în aproximativ 15% dintre cazuri), debutul bolii poate fi rapid, manifestându-se în câteva zile sau chiar brusc peste noapte. În acest caz, afecțiunea se caracterizează printr-o afectare severă, simetrică și poliarticulară, mai ales la persoanele în vârstă. Există factori care indică un prognostic negativ pentru AR.
Criteriile actuale de clasificare din 2010 sunt mai potrivite pentru evaluarea și diagnosticarea artritei la un stadiu incipient decât versiunile anterioare, deoarece acestea nu se bazează pe caracteristici târzii ale bolii, cum ar fi eroziunile articulare sau manifestările extra-articulare.
În cazul AR precoce, prezența cel puțin a unei articulații umflate timp de cel puțin 6 săptămâni (în absența unor leziuni preexistente), în absența unor antecedente personale sau familiale de spondilită sau alte afecțiuni asociate, cum ar fi psoriazisul, și un test pozitiv pentru anticorpii anti-citrulină (ACPA) reprezintă cea mai bună modalitate de a identifica pacienții care beneficiază cel mai mult de tratamentul precoce pentru a preveni leziunile articulare. Studiile clinice au demonstrat că această abordare bazată pe date reduce riscul apariției leziunilor și deformărilor articulare permanente.
Cea mai mare parte a pacienților prezintă simptome de durere și rigiditate la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor (articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene proximale) și picioarelor (articulațiile metatarsiene). Articulațiile interfalangiene distale sunt de obicei cruțate și nu sunt adesea afectate. Boala poate afecta, de asemenea, articulații precum încheietura mâinii, coatele, umerii, genunchii și gleznele. De obicei, mai multe articulații sunt implicate în patologia AR, dar aproximativ 10% dintre pacienți pot prezenta o singură articulație inflamată, cum ar fi genunchiul sau umărul, sau pot dezvolta sindrom de tunel carpian. Durerea și rigiditatea articulațiilor sunt mai pronunțate dimineața și pot afecta somnul și provoca o senzație persistentă de oboseală.
La examinarea clinică, articulațiile sunt, de obicei, calde și dureroase, prezentând o anumită umflare. Limitarea mișcării și atrofia musculară locală pot fi prezente. Dacă boala nu este controlată, pot apărea deformări ale articulațiilor și manifestări extra-articulare, așa cum se detaliază mai jos.
Este important de menționat că AR la pacienții în vârstă poate să semene cu polimialgia reumatică, iar sinovita devine evidentă pe măsură ce doza de glucocorticoizi utilizată este redusă.
Criteriile ACR/EULAR 2010 pentru clasificarea AR. Se clasifică drept AR la ≥6 puncte. Pacienţii pot fi, de asemenea, clasificaţi ca având AR dacă au atât eroziuni tipice, cât şi boala de lungă durată care îndeplinea anterior criteriile de clasificare. ACR, Colegiul American de Reumatologie; EULAR, Liga Europeană contra Reumatismului.
Tipuri de afectare clinică în AR:
Recăderile și remisiunile pot apărea fie în mod spontan, fie ca urmare a tratamentului medical. Boala activă, care duce la leziuni articulare progresive, necesită tratament specific pentru a induce remisiunea.
AR seronegativă are tendința să afecteze inițial încheietura mâinii mai des decât degetele și se caracterizează printr-un model de afectare articulară mai puțin simetric. Cu toate acestea, această formă de AR are de obicei un prognostic mai favorabil pe termen lung, dar în unele cazuri poate evolua spre un handicap sever. Ea poate fi confundată cu artropatia psoriazică, care prezintă o distribuție similară .
Reumatismul palindromic este o formă rară (prezentă în aproximativ 5% dintre cazuri) și se caracterizează prin episoade de durere articulară acută care durează 24-48 de ore. În această situație, articulația devine dureroasă, umflată și prezintă roșeață, dar simptomele se remit complet. Atacurile ulterioare pot apărea în aceleași articulații sau în altele. Aproximativ 50% dintre pacienți dezvoltă ulterior sinovita reumatoidă cronică tipică după luni sau ani. Restul pacienților pot rămâne în remisie sau pot experimenta episoade episodice de artrită acută. Detectarea factorilor reumatoizi (FR) sau a anticorpilor anti-citrulină (ACPA) poate prezice conversia către sinovita cronică și distructivă în aceste cazuri.
Această complicație gravă este însoțită de o rată semnificativă de morbiditate și mortalitate. La pacienții cu imunodepresie, articulațiile afectate pot să nu prezinte semnele tipice de inflamație și febră care sunt prezente la pacienții cu un sistem imunitar sănătos. Tratamentul implică administrarea de antibiotice pe cale sistemică și drenaj local al articulației.
Amiloidoza este rar întâlnită la un număr foarte mic de persoane care suferă de AR necontrolată. AR este cea mai frecventă cauză a amiloidozei de tip AA secundar. Amiloidoza de tip AL poate provoca o poliartrită care prezintă similitudini cu AR în ceea ce privește distribuția articulațiilor afectate și este, de asemenea, adesea asociată cu sindromul de tunel carpian și noduli subcutanați.
Aceste modificări sunt evidente în cazurile de AR în stadiu avansat sau atunci când tratamentul precoce cu medicamente nu a fost eficient.
În cazul articulațiilor mâinilor și încheieturii mâinii, în AR în fazele incipiente, degetele prezintă umflături, durere și rigiditate. Tenosinovita flexorilor poate crește limitarea funcțională și poate duce la dezvoltarea sindromului de tunel carpian. Modificările articulare includ:
AR afectează adesea umerii. Inițial, simptomele pot semăna cu cele ale tendinozei calotei rotatorilor, manifestându-se prin sindromul de arc dureros și durere în partea superioară a brațelor în timpul nopții. Pe măsură ce leziunile articulare progresează, se poate dezvolta rigiditate globală, iar ruptura calotei rotatorilor devine mai frecventă, afectând activitățile cotidiene, precum îmbrăcatul, hrănirea și igiena personală.
Sinovita la nivelul coatele provoacă umflături și o deformare dureroasă în flexie fixă. În cazurile avansate de AR, capacitatea de flexie a cotului poate fi pierdută, iar dificultăți semnificative în hrănire pot apărea, mai ales dacă există deformări asociate la nivelul umărului, încheieturii mâinii și degetelor.
Unul dintre primele simptome ale AR este umflarea dureroasă a articulațiilor metatarso-falangiene (MTF) la nivelul picioarelor:
Pentru a gestiona aceste probleme, este esențială utilizarea de încălțăminte adecvată, cu o lățime și adâncime adecvate și cu amortizare. Cu toate acestea, în multe cazuri, încălțămintea potrivită nu rezolvă complet problemele, iar mersul poate fi în continuare dureros și limitat. Consultarea unui ortoped pediatru poate fi utilă, iar în unele cazuri pot fi necesare intervenții chirurgicale.
Sinovita severă și acumularea de lichid în articulația genunchiului sunt frecvente în AR, dar pot răspunde bine la proceduri de aspirație și injecții cu glucocorticoizi. Dacă lichidul sinovial se acumulează persistent, există un risc crescut de formare și ruptură a chistului popliteal. În stadiile avansate ale bolii, eroziunea cartilajului și a osului duce la pierderea spațiului articular în imaginile radiografice și la deteriorarea compartimentelor mediale și/sau laterale și/sau retropatelare ale genunchilor. Aceasta poate conduce la dezvoltarea unei deformări în varus sau valgus, în funcție de tipul de afectare. Gonartroza secundară este frecventă, iar uneori este necesară efectuarea unei artroplastii genunchiului pentru a restabili mobilitatea și a reduce durerea.
În ceea ce privește șoldurile, acestea sunt ocazional afectate în AR în fazele incipiente, dar mai puțin frecvent decât genunchii în toate stadiile bolii. Simptomele includ durere și rigiditate, însoțite de pierderea spațiului articular în imaginile radiografice și de osteoporoză în zona adiacentă articulației. Aceasta poate duce la migrația medială a acetabulului (protrusio acetabulae). Mai târziu, poate apărea coxartroza secundară, iar în anumite cazuri, este necesară efectuarea unei artroplastii șoldului pentru a restabili funcționalitatea și pentru a reduce disconfortul.
Coloana cervicală
Rigiditatea dureroasă a gâtului în AR este adesea de origine musculară, dar poate să fie provocată de sinovita reumatoidă care afectează articulațiile sinoviale din partea superioară a coloanei vertebrale cervicale, precum și bursele care separă procesul odontoid de arcul anterior al atlasului și ligamentele care leagă aceste structuri. Această sinovită poate determina deteriorarea oaselor și ligamentelor și poate conduce la instabilitatea atlanto-axială sau la nivelul vertebrelor cervicale superioare. Subluxația și proliferarea sinovială locală pot pune presiune pe măduva spinării, ceea ce poate genera simptome piramidale și senzoriale. Pentru evaluarea acestei afecțiuni, imaginea prin rezonanță magnetică (IRM) este cea mai frecvent folosită, dar radiografiile coloanei cervicale în poziții de flexie laterală și extensie a gâtului pot fi utilizate pentru a identifica instabilitatea. În cazul AR constituită, dificultățile de mers inexplicabile prin afectarea articulațiilor, slăbiciunea picioarelor sau pierderea controlului sfincterian intestinal sau urinar pot fi semne ale compresiei măduvei spinării și necesită intervenție neurochirurgicală de urgență.
Înaintea intervențiilor chirurgicale sau a procedurilor de endoscopie digestivă superioară la pacienții cu AR, se recomandă efectuarea imaginilor coloanei vertebrale cervicale în flexie și extensie pentru a evalua instabilitatea și pentru a minimiza riscul leziunilor medulare în timpul intubației.
De asemenea, trebuie menționat că în AR, alte articulații, precum:
Artrita reumatoidă. (A) Deformări caracteristice ale mâinilor. (B) AR precoce – tenosinovită dorsală a încheieturii mâinii drepte şi a articulaţiilor mici ale ambelor mâini cu degete fuziforme.(Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Degetele de la picioare în AR. Se remarcă expunerea capetelor metatarsiene cu migrarea anterioară a ţesutului moale fibro-adipos. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Nodulii reumatoizi subcutanați sunt formațiuni ferme și se află sub piele, de obicei la punctele de presiune, cum ar fi coatele, articulațiile degetelor și tendonul lui Ahile la pacienții cu AR erozivă seropozitivă. Acești noduli pot fi îndepărtați chirurgical, dar au tendința de a reapărea.
Bursita, care constă în inflamația bursei olecraniene sau a altor burse, poate determina tumefiere în jurul articulațiilor.
Tenosinovita tendoanelor flexoare ale mâinii poate cauza rigiditate și, uneori, apariția unui fenomen cunoscut sub numele de „deget în resort”. De asemenea, tumefierea tecii tendonului extensor în partea dorsală a pumnului este frecventă.
Este comună hipotrofia musculară în zona peri-articulară. În unele cazuri, poate apărea o miopatie indusă de glucocorticoizi ca rezultat al tratamentului cu aceste medicamente. Osteoporoza este mai frecventă la pacienții cu AR care nu au boala sub control terapeutic eficient.
Manifestările non-articulare sunt mai puțin frecvente, probabil datorită controlului mai eficient al bolii.
Afectarea plămânilor în cazul AR poate implica mai multe aspecte:
Vasculita este rară în cazul AR. Factorii de risc includ prezența unor titruri ridicate ale factorului reumatoid și manifestări extra-articulare active în alte părți ale corpului. Această afecțiune poate să se manifeste prin:
În cazul AR slab controlată, cu nivele ridicate persistente ale proteinei C reactive (PCR) și hipercolesterolemie, există un risc independent crescut de afecțiuni cardiovasculare, în ciuda factorilor de risc tradiționali precum hipercolesterolemia și hipertensiunea arterială. Alte probleme cardiovasculare asociate AR includ:
Afecțiunile sistemului nervos asociate cu AR pot include:
În ceea ce privește ochii:
În ceea ce privește rinichii, amiloidoza este o complicație rară, dar severă, care poate apărea în AR de lungă durată și severă. Aceasta cauzează proteinurie (prezența anormală de proteine în urină), sindrom nefrotic (un grup de simptome asociate cu afectarea rinichilor) și boală renală cronică, din cauza depunerii proteinei amiloide serice A în matricea intercelulară a rinichilor și altor organe.
Sindromul Felty se manifestă prin prezența unei spline mărite (splenomegalie) și a unei scăderi a numărului de neutrofile din sânge (neutropenie) la pacienții cu artrită reumatoidă (AR). Această condiție poate duce la ulcerații ale pielii la nivelul picioarelor și la riscul crescut de infecții grave (sepsis). La pacienții cu sindrom Felty, se observă în mod frecvent prezența antigenului HLA-DR4 în aproximativ 95% din cazuri, comparativ cu 50-75% din persoanele cu AR care nu prezintă acest sindrom.
Anemia este o manifestare obișnuită în AR și, de obicei, se caracterizează prin niveluri normale de culoare și mărime ale celulelor roșii (anemie normocromă și normocitară).
Totuși, uneori, poate apărea o deficiență de fier din cauza sângerărilor gastrointestinale provocate de medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), iar în cazuri rare, poate să se dezvolte o anemie hemolitică, care poate fi detectată prin testul Coombs pozitiv. În sindromul Felty sau ca o complicație a tratamentului cu medicamente antireumatice modificatoare ale bolii (DMARD), poate apărea o pancitopenie, o afecțiune în care numărul de celule albe, celule roșii și trombocite din sânge este redus din cauza hipersplenismului. În AR activă, trombocitoza, adică creșterea numărului de trombocite din sânge, poate fi prezentă.
Manifestări extra-articulare ale AR (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Diagnosticul se bazează pe manifestările clinice descrise anterior. În procesul de evaluare inițială, următoarele investigații pot fi efectuate:
Alte investigații pot fi necesare în funcție de prezentarea clinică a pacientului, așa cum s-a menționat anterior. Pentru forme severe ale bolii, poate fi necesară o evaluare imagistică extinsă a articulațiilor.
IRM a genunchiului în AR. Se remarcă inflamaţie sinovială în toată articulaţia şi prezenţa bursitei poplitee. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Diagnosticul de artrită reumatoidă aduce inevitabil îngrijorare și anxietate pacienților, și necesită explicații și asigurări cu privire la evoluția bolii. Orice pacient cu artrită persistentă ar trebui să fie direcționat în mod urgent către un reumatolog, mai ales dacă sunt afectate articulațiile mici ale mâinilor sau picioarelor, dacă mai mult de o articulație este afectată, sau dacă a existat deja o întârziere de mai mult de 3 luni de la debutul simptomelor.
Medicul trebuie să abordeze pacientul cu o atitudine pozitivă și să îi reamintească că, prin tratament, majoritatea persoanelor pot continua să ducă o viață cât mai normală posibilă, deoarece obiectivul terapiei este atingerea remisiunii bolii. Mai mult, terapia precoce, îndreptată către obținerea remisiunii, aplicată în primele 3 luni de la debutul simptomelor, are o probabilitate mai mare de a permite menținerea remisiunii pe termen lung, cu reducerea ulterioară a dozelor de medicamente (tapering). Pacienții trebuie să fie sprijiniți și încurajați să continue să lucreze, deoarece aproximativ 30% dintre aceștia își pierd locul de muncă în termen de 2 ani de la diagnostic. De-a lungul timpului, pacienții dezvoltă strategii de adaptare și își gestionează în mod admirabil boala, ajutați și susținuți de echipa de specialiști dintr-o unitate de reumatologie, inclusiv medici, asistente medicale, fizioterapeuți, podiatriști și psihologi. Informații utile pot fi obținute din pliante informative, site-uri web și grupuri locale de suport pentru pacienți.
Trebuie menționat că pacienții proveniți din medii defavorizate social sau fumătorii pot avea un prognostic mai rezervat. Datorită riscului crescut de afecțiuni cardiovasculare în artrita reumatoidă, este esențială gestionarea agresivă a factorilor de risc cardiovascular tradiționali și controlul activității bolii.
Nu există un tratament curativ pentru artrita reumatoidă (AR), dar diagnosticarea precoce și aplicarea unui tratament intensiv cu obiectivul de a atinge ținta terapeutică (T2T – treat to target), cu ajustarea periodică a schemei de tratament până la obținerea remisiunii, îmbunătățește rezultatele. După obținerea remisiunii, este necesară o ajustare mai puțin frecventă a tratamentului pentru a evalua activitatea bolii, progresia leziunilor structurale, funcția articulară și prezența altor afecțiuni asociate.
Scorul DAS28 este larg utilizat pentru a măsura activitatea bolii în AR, fiind calculat prin numărarea articulațiilor dureroase și inflamate din 28 de articulații ale membrelor superioare și genunchilor, combinând aceste valori cu viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) și evaluarea subiectivă a stării generale de sănătate pe o scară analogică vizuală pentru a genera un scor numeric. Un scor DAS28 mai mare de 5,1 indică o boală cu activitate înaltă, în timp ce un scor mai mic de 3,2 reflectă o activitate scăzută a bolii, iar un scor mai mic de 2,6 sugerează remisiune.
Pentru pacienții cu un diagnostic recent de AR, tratamentul începe de obicei cu o combinație de medicamente antireumatice modificate cu acțiune lentă (csDMARD) și corticosteroizi cu acțiune rapidă (cu doze și durate limitate pentru a minimiza efectele secundare). Prin revizuiri regulate și frecvente, abordarea T2T permite ajustarea și intensificarea terapiei cu doze eficiente de csDMARD, adesea în combinație, pentru a preveni efectele dăunătoare ireversibile pe termen lung ale inflamației articulare.
Pentru pacienții care nu reușesc să obțină activitatea scăzută a bolii sau remisiunea cu csDMARD, se pot prescrie medicamente antireumatice modificate biologice (bDMARD) pentru a atinge obiectivele terapeutice. Dacă eficacitatea nu este atinsă sau este pierdută ulterior, se poate considera trecerea la un alt bDMARD (switch). Recent, au fost aprobate și noi clase de medicamente antireumatice modificate care inhibă kinazele intracelulare Janus (JAK), cunoscute sub numele de medicamente antireumatice modificate sintetice țintite (tsDMARDs). Aceste medicamente au biodisponibilitate orală, acționează rapid și au o eficacitate similară cu cea a bDMARD.
Calcularea DAS28. Numărul de articulaţii dureroase= t. Numărul de articulaţii tumefiate= sw. VSH în mm/oră. Evaluarea globală pe scala analogică vizuală în mm= GH. Calculaţi DAS28 folosind ecuaţia de mai jos: DAS28 = 0.56*✓(t) + 0.28*✓(sw) + 0.70*Log(VSH) + 0.014*GH; O mm = cel mai bine cel mai rău = 100 mm
Majoritatea pacienților cu artrită reumatoidă (AR) necesită administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pentru a reduce durerea nocturnă și rigiditatea matinală, în plus față de medicamentele antireumatice modificate cu acțiune lentă (DMARD). Este important de menționat că răspunsul la AINS poate varia semnificativ de la un pacient la altul, motiv pentru care este necesar să se încerce mai multe preparate diferite timp de cel puțin o săptămână pentru a identifica AINS-urile cele mai eficiente.
Trebuie avută grijă de efectele secundare ale AINS și a coxibilor. Dacă efectele secundare gastrointestinale sunt semnificative sau pacientul are peste 65 de ani, poate fi necesar să se adauge un inhibitor al pompei de protoni pentru a proteja mucoasa gastrică. Pentru un control suplimentar al durerii, pacientul poate lua și un analgezic simplu, dacă este necesar, cum ar fi paracetamolul sau o combinație de codeină sau dihidrocodeină și paracetamol.
Utilizarea timpurie a glucocorticoizilor încetinește evoluția bolii, dar administrările intensive pe termen scurt în cazul artritei reumatoide precoce nu par să oprească progresia bolii. Este important de menționat că glucocorticoizii pot cauza osteoporoză secundară, motiv pentru care este necesară asocierea cu vitamina D și bifosfonați pentru a reduce riscul de fracturi la pacienții care urmează un tratament cu glucocorticoizi mai lung de 3 luni.
Injectările intra-articulare cu glucocorticoizi semicristalini au un efect puternic, dar, uneori, de scurtă durată. De asemenea, injectările intramusculare cu formele de depozit (cum ar fi 40-120 mg de metilprednisolon depozit) sunt utilizate pentru a ajuta la inducerea remisiunii în timp ce se așteaptă ca medicamentele antireumatice modificate cu acțiune lentă (csDMARD) să își facă efectul și pentru a controla puseele severe ale bolii.
Glucocorticoizii administrați oral sunt medicamente puternice care pot controla activitatea bolii, dar prezintă o serie de efecte secundare. Acestea sunt de obicei evitate pe termen lung, deoarece efectele secundare sunt inevitabile. Regimurile intensive de scurtă durată sunt adesea utilizate pentru a ajuta la inducerea remisiunii. Glucocorticoizii sunt foarte utili pentru pacienții cu boală severă care prezintă manifestări extraarticulare, cum ar fi vasculita.
Problemele clinice asociate folosirii glucocorticoizilor:
Beneficiul medicamentelor DMARD nu se manifestă imediat și necesită 2-3 luni pentru a deveni evident. Atunci când sunt utilizate ca monoterapie, csDMARD au, de obicei, doar un efect parțial, obținând o îmbunătățire cuprinsă între 20% și 50%, conform criteriilor ACR pentru remisiunea bolii și pot fi utilizate în combinație.
Intervenția timpurie cu csDMARD în primele 3 luni de la debutul bolii îmbunătățește rezultatele. Pot fi utilizate combinații de până la patru medicamente, cum ar fi glucocorticoizii, sulfasalazina, metotrexatul și hidroxiclorochina. Numărul de medicamente poate fi redus odată ce remisiunea este obținută. Trebuie menționat că mai multe DMARD sunt contraindicate în timpul sarcinii. Tratamentul eficient cu DMARD, inclusiv blocantele de TNF-α, ajută la reducerea riscului cardiovascular crescut asociat cu AR.
Metrotrexat
Metotrexatul rămâne medicamentul fundamental în tratamentul AR, cu toate că nu trebuie utilizat în timpul sarcinii. Înainte de începerea tratamentului cu metotrexat, se efectuează un screening pentru a exclude tuberculoza, se realizează o radiografie toracică și se efectuează un test IGRA (interferon gamma release assay) la pacienții cu risc ridicat. De asemenea, se administrează vaccinul antipneumococic și se recomandă vaccinarea anuală împotriva gripei. Doza inițială săptămânală este de 7,5-10 mg administrată pe cale orală și poate fi crescută treptat până la 15-25 mg, în funcție de o strategie T2T. Metotrexatul este în general bine tolerat, cu toate că greața sau absorbția digestivă scăzută pot limita eficacitatea acestuia, caz în care poate fi administrat subcutanat. Acidul folic administrat pe cale orală poate ajuta la reducerea efectelor secundare. Este important să se monitorizeze nivelul hemoglobinei și funcția hepatică. Metotrexatul își face efectul în mod obișnuit în termen de 1-2 luni. Mulți pacienți continuă să folosească acest agent pentru o perioadă mai lungă decât majoritatea altor DMARD, ceea ce indică eficacitatea și tolerabilitatea relativă a acestuia.
Sulfasalazină
Sulfasalazina este bine tolerată și poate fi utilizată în timpul sarcinii. De obicei, începeți cu o doză inițială de 500 mg pe zi, apoi creșteți la o doză de întreținere de 2-3 g pe zi. Aproximativ 50% dintre pacienți răspund la tratament în primele 3-6 luni, dar eficacitatea acestuia poate scădea în timp.
Hidroxiclorochină
Hidroxiclorochina este administrată într-o doză de 200-400 mg pe zi și este bine tolerată. Poate fi utilizată ca monoterapie în cazul bolii ușoare sau frecvent ca adjuvant în combinație cu alte DMARD. Din cauza riscului de retinopatie ireversibilă, care crește odată cu doza și durata tratamentului, se recomandă un examen oftalmologic formal inițial în termen de 1 an de la începerea tratamentului. După acest screening inițial, este important să efectuați controale oftalmologice anuale.
Leflunomidă
Leflunomida acționează ca un csDMARD prin prevenirea producției de pirimidină în limfocitele proliferante, blocând activitatea enzimei dihidro-orotat-dehidrogenază și astfel împiedicând expansiunea clonală a limfocitelor T. Doza recomandată este de 20 mg pe zi (10 mg dacă apare diaree ca efect secundar). Diareea poate diminua în timp. Este esențială monitorizarea de laborator, care include hemograma completă, numărul de trombocite și funcția hepatică. Efectele terapeutice ale leflunomidei devin vizibile după aproximativ 4 săptămâni de tratament, iar îmbunătățirile suplimentare pot fi observate pe parcursul a 2 ani. Pentru unii pacienți care nu au răspuns la metotrexat, leflunomida poate fi eficientă. Trebuie menționat că leflunomida are un timp de înjumătățire lung, ceea ce înseamnă că este evitată la femeile care planifică să rămână însărcinate.
Aceste medicamente sunt mai scumpe decât csDMARDs. Cu toate acestea, costurile sunt reduse prin introducerea de medicamente biosimilare – medicamente care sunt foarte asemănătoare cu un alt medicament (original) şi s-a demonstrat că nu au diferenţe semnificative din punct de vedere clinic în ceea ce priveşte calitatea, siguranţa sau eficacitatea faţă de preparatul original.
Blocanți TNF-α
Acești agenți sunt utilizați atunci când cel puțin două csDMARD-uri (de obicei metotrexat și sulfasalazină) nu au avut succes în tratamentul AR. De obicei, sunt administrate în asociere cu metotrexat pentru a reduce riscul pierderii eficacității din cauza formării anticorpilor anti-medicament. Aceștia sunt:
Aceste produse pot încetini sau opri formarea eroziunilor articulare la până la 70% dintre pacienții cu AR tratați. Ele aduc îmbunătățiri semnificative în ceea ce privește starea generală și nivelul de oboseală, mai mult decât csDMARD-urile. Cu toate acestea, uneori poate apărea pierderea răspunsului clinic în primul an de tratament, caz în care schimbarea la un alt agent anti-TNF este justificată și, de multe ori, duce la controlul bolii. Eșecul de a răspunde la un bDMARD nu prezice eșecul altora. În prezent, există biosimilare pentru etanercept, infliximab și adalimumab.
Datele privind siguranța terapiilor biologice utilizate în tratamentul AR sunt obținute din diverse registre naționale care monitorizează evenimentele adverse, rezultatele pe termen lung și problemele legate de aceste terapii. Până în prezent, rezultatele sunt încurajatoare. Blocanții de TNF pot crește ratele de infecții, în special în primele luni de tratament, dar aceste frecvențe scad ulterior în timpul terapiei. Deși există o asociere cunoscută între AR și limfomul non-Hodgkin (LNH), registrele până în prezent nu au indicat un risc crescut de LNH la pacienții tratați cu blocanții de TNF. Nu există dovezi convingătoare care să sugereze un risc crescut pentru alte tipuri de cancer în acest context.
Reactivarea tuberculozei poate apărea, dar este probabil mai puțin frecventă cu etanercept. Prin urmare, se recomandă efectuarea unei radiografii toracice pre-tratament, efectuarea unui test IGRA și consultarea unui specialist în cazul grupurilor cu risc crescut. Tuberculoza latentă trebuie tratată înainte ca acești agenți să primească terapia biologică, iar în cazul tuberculozei active, se aplică un tratament adecvat. Pacienții cu infecții active ale virusurilor hepatitice B și C necesită monitorizare regulată a transaminazelor dacă sunt tratați cu medicamente anti-TNF, iar riscul acestor infecții trebuie evaluat în prealabil.
Până în prezent, nu există dovezi ale unui efect advers asupra rezultatului sarcinii în cazul utilizării terapiilor biologice pentru AR. Cu toate acestea, monitorizarea atentă și consultarea medicală sunt esențiale în cazul femeilor însărcinate.
Definiţiile ACR/EULAR din 2011 pentru remisiunea AR în studiile clinice:
Alți agenți biologici
Rituximab este un anticorp monoclonal chimeric îndreptat împotriva receptorului CD20, care este exprimat pe limfocitele pre-B și limfocitele B mature. Acest medicament produce o îmbunătățire semnificativă a stării pacienților cu AR seropozitivă pentru o perioadă cuprinsă între 8 luni și câțiva ani atunci când este utilizat ca monoterapie sau în combinație cu glucocorticoizi și/sau metotrexat. Această îmbunătățire clinică este asociată cu o limfopenie care afectează limfocitele B timp de 6-9 luni. Recăderea bolii este adesea însoțită de o revenire a numărului de limfocite B periferice și de creșterea nivelului proteinei C reactive (PCR). Administrarea repetată în cazul recăderii bolii este bine tolerată, iar aproximativ 80% dintre pacienții cu factor reumatoid pozitiv răspund, cu 50-60% prezentând un control persistent al bolii. Cu toate acestea, nivelurile de imunoglobulină trebuie monitorizate deoarece pot scădea odată cu administrarea repetată. Rituximab este utilizat în special la pacienții care nu au răspuns la medicamentele anti-TNF. Există și biosimilare pentru Rituximab.
Abatacept este o proteină de fuziune recombinantă care combină CTLA4 și porțiunea Fc a lgG1. Acest medicament acționează prin blocarea costimulării limfocitelor T, modulând selectiv activarea acestora. Abatacept poate fi utilizat la pacienții care nu au răspuns la medicamentele anti-TNF.
Tocilizumab și sarilumab sunt anticorpi monoclonali care vizează receptorul de IL-6 și pot fi utilizați în combinație cu metotrexatul pentru tratarea AR de la moderată la severă.
DMARD sintetice țintite
Tofacitinib și baricitinib sunt doi inhibitori de JAK care se administrează pe cale orală și pot fi utilizați fie în asociere cu metotrexat, fie ca monoterapie. Aceste medicamente sunt o opțiune pentru pacienții cu AR severă care nu pot lua metotrexat sau au contraindicații pentru acesta.
Pentru pacienții care nu răspund inițial (non-responderi primari) sau care își pierd ulterior eficacitatea (non-responderi secundari) la un medicament DMARD biologic (bDMARD), se va opta, de obicei, pentru trecerea la un alt bDMARD. În cazul pacienților care își pierd răspunsul la blocanții de TNFα, este util să se măsoare nivelurile de medicament și prezența anticorpilor anti-medicament (AMA) neutralizanți, atunci când este posibil. Dacă nivelul de medicament este în intervalul terapeutic, atunci se poate considera utilizarea unui alt medicament bDMARD care nu este un blocant de TNFα sau trecerea la o altă clasă de bDMARD. Dacă nivelul de medicament este sub-terapeutic, motivul poate fi non-complianța pacientului sau prezența AMA, iar trecerea la un alt blocant de TNFα sau la o clasă diferită de bDMARD poate fi o alternativă viabilă. Dacă pacientul este un non-responder primar sau secundar la un bDMARD ulterior, procesul de schimbare al terapiei poate fi repetat de mai multe ori. În acest moment, se poate lua în considerare trecerea la tsDMARD-uri.
La pacienții care obțin remisiunea susținută timp de mai mult de un an, este acum obișnuit să se încerce reducerea dozei de DMARD prin fie reducerea dozei, fie prelungirea intervalului dintre administrări. Cercetările sunt în desfășurare pentru identificarea biomarkerilor care pot prezice mai bine răspunsul terapeutic, astfel încât să se poată adopta o abordare individualizată pentru fiecare pacient.
Un tratament multidisciplinar este esențial în gestionarea artritei reumatoide. Fizioterapeuții recomandă o combinație de odihnă pentru a controla simptomele artritei active și exerciții pentru a menține mobilitatea articulară și forța musculară. Exercițiile într-un bazin de hidroterapie sunt populare și eficiente în această privință. Terapeuții ocupaționali sunt utili pentru a ajuta pacienții să gestioneze activitățile vieții de zi cu zi, chiar și în ciuda simptomelor artritei, și pot oferi adaptări funcționale la domiciliu sau la locul de muncă. Implicarea familiei și a prietenilor este, de asemenea, importantă în acest proces. De asemenea, copiii cu artrită reumatoidă au nevoie de îngrijire specializată, iar încălțămintea personalizată și sprijinul psihologic ar trebui să fie disponibile pentru toate persoanele cu AR.
În ceea ce privește chirurgia, aceasta rămâne utilă pentru tratarea pe termen lung a pacienților, dar este necesară mai puțin pe măsură ce tratamentul farmacologic devine mai eficient. Scopurile principale ale chirurgiei în AR sunt profilactice, pentru a preveni deteriorarea articulațiilor și deformarea acestora, și reconstructive, pentru a restabili funcția articulară. Opțiunile chirurgicale includ:
Scopul principal al artroplastiei este de a reduce durerea și de a îmbunătăți funcția articulară, și necesită o planificare atentă și o discuție a riscurilor și beneficiilor procedurii.
Prognosticul artritei reumatoide poate varia, dar un prognostic mai negativ este indicat de anumite factori, cum ar fi debutul insidios al bolii, sexul feminin, implicarea a mai multor articulații periferice, nivelul de invaliditate la debut și anumiți markeri biologici și radiografii care arată deteriorarea articulară precoce. Cu toate acestea, prognosticul poate fi semnificativ îmbunătățit prin administrarea unui tratament precoce cu medicamente DMARD și aplicarea unei strategii T2T (tratează pentru a atinge ținta) sub supravegherea unui reumatolog expert.
Medicamente antireumatice modificatoare de boală
Modulatori ai citokinelor
Alte bDMARD (administrat cu metotrexat)
Inhibitori de JAK
Termenul de spondilartrită (SpA) se referă la un grup de afecțiuni care afectează atât coloana vertebrală, cât și articulațiile periferice. Aceste afecțiuni au o componentă familială și sunt asociate cu anumite antigene HLA de clasa I. Un element comun în patogeneza acestor boli este implicarea căii IL-17. Deși SpA împărtășește acești factori genetici comuni, manifestările lor articulare sunt distincte de cele ale artritei reumatoide (AR), fiind caracterizate de o afectare mai limitată a articulațiilor și manifestări extra-articulare specifice. Aceste boli pot apărea în unele cazuri încă din copilărie.
De asemenea, SpA poate fi clasificată în funcție de tipul predominant de manifestări clinice: afectare axială (care implică articulațiile sacroiliace și/sau coloana vertebrală) sau afectare periferică (care include artrită, entezită și/sau dactilită), cu posibilitatea de suprapunere între cele două forme. Există diverse forme clinice distincte de SpA.
Din punct de vedere histologic, inflamația sinovială în SpA prezintă asemănări cu cea din AR, dar se caracterizează prin absența producției de factor reumatoid (FR) și anticorpi anti-citrulină (ACPA). În plus, în SpA, inflamația entezelor (locurile de inserție ale ligamentelor sau tendoanelor în os) și dezvoltarea anchilozei articulare sunt mai frecvente decât în AR. Aceste boli sunt, de asemenea, asociate cu o prevalență crescută a sacroiliitei (inflamația articulațiilor sacroiliace) și a prezenței antigenului HLA-B27.
Spondilartrita:
Aceste afecțiuni sunt strâns asociate cu antigenul HLA-B27, în special spondilita anchilozantă (SA). HLA-B27 este prezent la mai mult de 90% dintre pacienții albi cu SA, în comparație cu doar 8% din persoanele sănătoase. HLA-B27 prezintă caracteristici neobișnuite, inclusiv o tendință crescută de a se plia necorespunzător. Afecțiunile care se dezvoltă în urma unei infecții declanșatoare sunt denumite artrită reactivă.
Spondilartrita axială (AxSpA) este o afecțiune inflamatorie ce apare la 1% din populație, care afectează în primul rând articulațiile sacroiliace sau articulațiile fibroase și sinoviale ale coloanei vertebrale, iar aceste modificări pot fi detectate prin imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Atunci când sunt prezente modificări radiografice la nivelul articulațiilor sacroiliace, termenul de spondilită anchilozantă (SA) este utilizat pentru a descrie această formă specifică de AxSpA.
Spondilita anchilozantă (SA) este acum recunoscută ca parte a spectrului mai larg al AxSpA. Pacienții cu SA prezintă dureri lombare de tip inflamator și inflamație a articulațiilor sacroiliace. Prevalența acestei boli este de aproximativ 0,2-0,5% în populația din Europa de Nord și de aproximativ 0,5% în Statele Unite, afectând în special adulții tineri, de la adolescenți până la începutul anilor treizeci, și este răspândită în întreaga lume, cu un raport de 3:1 între bărbați și femei. Este important de menționat că femeile tind să dezvolte boala mai târziu și sunt adesea subdiagnosticate. Frecvența AxSpA în diferite populații este în general paralelă cu incidența HLA-B27. De exemplu, populațiile din Africa și Japonia au o incidență scăzută atât a HLA-B27, cât și a SA, în timp ce indienii Haida din America de Nord prezintă o incidență crescută a ambelor afecțiuni.
Există o combinație complexă de factori genetici și de mediu care influențează apariția acestei afecțiuni. Printre constatările relevante se numără:
În stadiile incipiente ale bolii, diagnosticul adesea rămâne ambiguu, deoarece pacienții nu prezintă simptome permanente, iar modificările anormale la nivel radiologic lipsesc. Unele simptome sunt:
Criteriile pentru a clasifica durerea lombară ca fiind inflamatorie, așa cum apare în cadrul spondilitei anchilozante sunt:
Manifestări extra-articulare în spondilartrite:
Prezența manifestărilor extra-spinale, cum ar fi uveita sau costocondrita, poate susține diagnosticul de spondilită anchilozantă:
Alte manifestări extrarticulare pot implica:
Evaluarea generală a activității bolii se bazează pe un scor de la 1 la 10 pentru:
Acest scor este măsurat cu ajutorul indicelui BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).
Investigațiile medicale includ:
Radiografie de articulaţii sacroiliace în SA. Articulaţiile sacroiliace sunt erodate şi prezintă scleroză marginală (săgeţi albe). La joncţiunea toracolombară (săgeţi negre) există formare de sindesmofite (punţi). (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Radiografia coloanei vertebrale de „bambus” în SA. În boala avansată, există calcificarea ligamentelor interspinoase şi fuziunea articulaţiilor interapofizare, precum şi sindesmofite la toate nivelurile. Articulaţiile sacroiliace fuzionează. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Elementul cheie pentru gestionarea eficientă a spondilitei anchilozante (SA) constă în diagnosticarea precoce a bolii. Acest lucru permite începerea unui regim de exerciții preventive înainte de formarea sindesmofitelor. Exercițiile matinale sunt concepute pentru a menține mobilitatea coloanei vertebrale, a posturii și a expansiunii toracelui. În plus, administrarea regulată a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) este adesea necesară pentru a ameliora simptomele și semnele spondilitei anchilozante și pentru a atinge acest obiectiv.
Dacă durerea nu este controlată adecvat și nu se încurajează exercițiile regulate ale coloanei vertebrale și toracelui, acest lucru poate duce la dezvoltarea unei cifoze dorsale ireversibile și la atrofia mușchilor paraspinali. Aceste efecte, împreună cu rigidizarea coloanei vertebrale cervicale, pot afecta vederea frontală.
Atunci când inflamația este activă și durerea, precum și rigiditatea matinală, sunt prea severe pentru a permite exerciții fizice eficiente, se pot utiliza AINS cu acțiune prelungită sau cu eliberare lentă, administrate seara sau supozitoare cu AINS pentru a îmbunătăți somnul, controlul durerii și capacitatea de a efectua exerciții fizice.
Sulfasalazina poate fi benefică pentru tratarea artritei periferice, dar nu este eficientă pentru afectarea spinală în SA.
Atunci când AINS nu produc rezultatele dorite, blocanții de factor de necroză tumorală (TNF), cum ar fi adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab și infliximab, au demonstrat capacitatea de a reduce semnificativ simptomele inflamației articulațiilor spinale și periferice, precum și de a îmbunătăți funcționalitatea și calitatea vieții. Cu toate acestea, nu există dovezi convingătoare cu privire la reducerea progresiei radiografice în cazul formelor avansate ale bolii. Recăderea poate să apară în momentul întreruperii terapiei, dar acest lucru poate fi întârziat cu câteva luni, permițând astfel tratamentul intermitent.
Există și alte medicamente modificate pe baza bolilor reumatismale (bDMARD-uri), inclusiv blocante de interleukină-17 (cum ar fi secukinumab), care pot reprezenta alternative în gestionarea spondilitei anchilozante.
Cu ajutorul exercițiilor fizice și gestionării durerii, prognosticul pentru pacienții cu spondilită anchilozantă este favorabil, iar peste 80% dintre aceștia pot menține activitatea lor profesională. Introducerea terapiilor biologice modificate pe baza bolilor reumatismale (bDMARD) a dus la o reducere a morbidității în cazurile severe de boală, scăzând astfel riscul de rigiditate spinală permanentă și progresia bolii articulare periferice.
Artrita psoriazică este o afecțiune care se dezvoltă la aproximativ 10% dintre persoanele cu psoriazis, o afecțiune dermatologică cu o prevalență de 2-3% la nivel mondial. În unele cazuri, artrita psoriazică poate apărea înaintea manifestărilor cutanate de psoriazis, iar prezența unui istoric familial de psoriazis poate oferi indicii importante pentru diagnostic.
Diversele forme clinice ale artritei psoriazice (APs) includ:
Din punct de vedere radiologic, APs este caracterizată prin prezența eroziunilor, însă acestea sunt localizate în mod central în interiorul articulației, nu în apropierea marginilor acesteia, creând aspectul numit „toc în călimară” sau „pencil in cup”. Afecțiunile cutanate și ale unghiilor pot să fie ușoare și să se dezvolte după apariția artritei.
Mâna unui pacient cu APs formă mutilantă. Toate degetele sunt scurtate şi articulaţiile instabile, din cauza osteolizei subiacente. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Radiografie de antepicioare la un pacient cu APs. Se remarcă osteoliza capetelor metatarsiene şi eroziunea centrală a falangelor proximale, care produc aspectul „toc în călimară” (cerc). Toate degetele antepicioarelor, cu excepţia halucelui, sunt subluxate. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) și/sau analgezicele pot contribui la ameliorarea durerii în artrita psoriazică (APs), dar trebuie utilizate cu precauție, deoarece pot, în unele cazuri, să agraveze afecțiunile pielii. Sinovita locală poate răspunde bine la injecțiile intra-articulare cu glucocorticoizi. Metotrexatul, leflunomida și sulfasalazina sunt frecvent utilizate la pacienții cu sinovită articulară periferică persistentă, cu toate că nu există dovezi solide că acestea încetinesc dezvoltarea leziunilor articulare. De obicei, se evită utilizarea hidroxiclorochinei, deoarece poate provoca rareori reacții cutanate psoriazice acute. De asemenea, glucocorticoizii administrati pe cale orală pot avea potențialul de a agrava psoriazisul și de aceea sunt cel mai bine evitați. Cu toate acestea, pot fi valoroși atunci când sunt administrați prin injecții într-o singură articulație inflamată.
Există acum diverse medicamente modificate pe baza bolilor reumatismale (bDMARDs) și medicamente țintite sintetice pentru modificarea bolii (tsDMARDs) disponibile și foarte eficiente în tratarea manifestărilor severe cutanate și articulare la pacienții la care tratamentul cu medicamente convenționale pentru modificarea bolii (csDMARDs), în special metotrexatul, a fost ineficient. Printre bDMARDs se numără agenții anti-TNFα, cum ar fi etanercept și golimumab, inhibitori de interleukină-17, cum ar fi secukinumab și ixekizumab, și ustekinumab, un inhibitor anti-IL-12/23. tsDMARDs includ apremilast, un inhibitor oral al PDE4, și tofacitinib, un inhibitor JAK.
Artrita reactivă este o afecțiune caracterizată prin inflamația articulațiilor și survine ca urmare a unei infecții. Spondilartrita (afectarea coloanei vertebrale) se dezvoltă la aproximativ 1-2% dintre pacienți după o infecție, cum ar fi dizenteria sau o infecție cu transmitere sexuală, precum uretrita la bărbați sau cervicita la femei. Prezența markerului HLA-B27 la bărbați crește riscul dezvoltării artritei reactive după o astfel de infecție cu aproximativ 30-50 de ori, dar nu toți pacienții cu artrită reactivă prezintă acest marker. Femeile sunt mai puțin frecvent afectate de această condiție.
Diverse microorganisme pot declanșa artrita reactivă, inclusiv anumite tulpini de Salmonella sau Shigella, care pot provoca dizenterie bacilară. Yersinia enterocolitica poate determina diaree și apoi artrită reactivă. În cazul uretritei nespecifice la bărbați, de obicei, microorganismele implicate includ Chlamydia trachomatis sau Ureaplasma urealyticum.
Persoanele cu artrită reactivă nu sunt mai susceptibile la infecții decât ceilalți, dar pare să existe o reacție anormală la infecție. Antigeni bacterieni sau ADN bacterian au fost identificați în membranele sinoviale inflamate ale articulațiilor afectate, sugerând că acest material antigenic persistent poate contribui la procesul inflamator. Mecanismele prin care HLA-B27 crește susceptibilitatea la artrita reactivă includ:
Există și alte microorganisme care pot declanșa artrita reactivă, dar acestea au baze genetice diferite. De asemenea, diferențierea între artrita reactivă și artrita septică este uneori dificilă, iar aceste afecțiuni pot cauza ambele tipuri de boli.
De regulă, pacienții prezintă o artrită acută la nivelul membrelor inferioare, care este asimetrică și apare după un interval de zile până la săptămâni de la infecția declanșatoare. Artrita poate fi manifestarea de debut în cazul unei infecții ușoare sau asimptomatice. Entezita, inflamația la nivelul locurilor de inserție a tendonului la oase, este frecventă și poate provoca, de exemplu, fasciita plantară sau entezita tendonului lui Ahile. De asemenea, pot apărea dactilită (umflarea unui întreg deget al mâinii sau piciorului). Aproximativ 70% dintre pacienți se recuperează complet în decurs de 6 luni, dar mulți pot suferi recurențe ale bolii. La persoanele predispuse la artrita reactivă, pot să apară și sacroiliita și spondilita. Conjunctivita sterică (non-infecțioasă) apare în 30% din cazuri. Uveita anterioară acută poate complica forme mai severe sau recurente ale bolii, dar nu apare în același timp cu artrita.
Leziunile cutanate prezintă similarități cu cele din psoriazis. La bărbații necircumciși, balanita circinată poate provoca ulcerații superficiale nedureroase la nivelul glandului penisului. La bărbații circumciși, leziunea poate fi mai proeminentă, manifestându-se ca o erupție eritematoasă și scuamoasă. Ambele tipuri de leziuni se vindecă fără a lăsa cicatrici.
Keratoderma blenoragică afectează pielea de la nivelul mâinilor și picioarelor și se manifestă prin plăci și pustule proeminente, nedureroase, de culoare roșie și adesea confluate. Aspectul lor histologic este asemănător cu cel al psoriazisului pustular. Această afecțiune poate fi însoțită de modificări la nivelul unghiilor.
Manifestările clinice ale artritei reactive. MTF, metatarsofalangian. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Tratarea infecției persistente cu antibiotice are un impact asupra evoluției artritei odată ce aceasta s-a dezvoltat. Este important să se efectueze culturi și să se trateze orice infecție depistată. De asemenea, partenerii sexuali ar trebui să fie testați. Durerea asociată cu artrita reactivă răspunde bine la antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și la administrarea de glucocorticoizi prin injecții locale sau oral. Majoritatea persoanelor cu artrită reactivă experimentează un singur episod care se remite, dar un număr mic dezvoltă o formă severă de artrită recurentă sau persistentă. În cazurile de recurență, uneori se poate apela la tratament cu sulfasalazină sau metotrexat.
Sinovita enteropatică asociată bolilor inflamatorii intestinale se manifestă la aproximativ 10-15% dintre pacienții cu colită ulcerativă sau boala Crohn. Legătura exactă dintre boala intestinală și artrita inflamatorie nu este pe deplin înțeleasă. Artrita în această condiție este asimetrică și afectează în principal articulațiile membrelor inferioare. De asemenea, poate apărea sacroiliită sau spondilită, iar prezența markerului HLA-B27 poate contribui la susceptibilitatea pentru această afecțiune. Simptomele articulare pot să apară înaintea dezvoltării bolii intestinale și pot contribui la identificarea acesteia.
În cazul remisiunii colitei ulcerative și al colectomiei totale, artrita se remite de obicei, dar poate persista în boala Crohn bine controlată. Tratamentul trebuie să țină cont de boala inflamatorie intestinală și poate include AINS, cu toate că acestea pot agrava diareea. În cazul mono-artritei, injecțiile intra-articulare cu glucocorticoizi sunt de obicei eficiente. Sulfasalazina este adesea prescrisă pentru a trata atât afectarea intestinală, cât și cea articulară. În plus, preparatele bDMARD (medicamente modificatoare ale bolii biologice) utilizate pentru a trata artrita și bolile inflamatorii intestinale includ blocanții de TNF-α (cum ar fi infliximab, adalimumab și certolizumab) și ustekinumab (un inhibitor al IL-12/23).
Cele două tipuri principale de artrită indusă de cristale sunt generate de uratul de sodiu și cristalele de pirofosfat de calciu. Acestea pot fi distinse una de cealaltă prin forma și proprietățile lor de refringență la examinarea sub lumină polarizată cu un filtru roșu. În cazuri rare, cristalele de apatită de calciu sau cele de colesterol pot, de asemenea, să provoace sinovită acută.
Artrita microcristalină. (A) Cristale de urat în formă de ac(săgeată). (B) Un mic cristal de pirofosfat de calciu intracelular (săgeată). Ambele sunt vizualizate sub lumină polarizată cu filtru roșu. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Guta este o afecțiune caracterizată de artrită inflamatorie care apare în contextul hiperuricemiei și depunerii cristalelor de urat de sodiu în articulații.
Epidemiologia gutoasei a înregistrat o creștere în ultimele decenii, cu o prevalență de 2,5% în Marea Britanie și 3,9% în SUA. Această tendință ascendentă este atribuită schimbărilor din dietele alimentare, care au devenit bogate în purine, grăsimi saturate și băuturi îndulcite cu fructoză. Alți factori de risc includ consumul excesiv de alcool, prezența comorbidităților care favorizează hiperuricemia și gestionarea inadecvată a acestei afecțiuni. Guta afectează în principal bărbații, cu un raport de 5:1 față de femei, și este rară înainte de vârsta adultă tânără, ceea ce sugerează posibilitatea unui factor genetic specific. De asemenea, este rară la femeile premenopauză. Majoritatea cazurilor de gută (85-90%) sunt idiopatice, în timp ce hiperuricemia este mai frecventă în anumite grupuri etnice, cum ar fi populația Maori.
Metabolismul purinelor în organismul uman culminează cu conversia hipoxantinei în xantină și a xantinei în acid uric, proces catalizat de enzima numită xantin-oxidază. Nivelurile serice de acid uric (AUS) sunt mai ridicate la bărbați decât la femei. Hiperuricemia patologică se definește ca având niveluri de AUS de peste 408 μmol/l (6,86 mg/dl), un prag peste care cristalele de urat monosodic pot forma în vitro la pH și temperatură fiziologică. Cu toate acestea, ele pot apărea în articulațiile periferice care au un pH și o temperatură tisulară mai scăzută, cum ar fi 360 μmol/l (6,05 mg/dl) la 35°C și 300 μmol/l (5,04 mg/dl) la 30°C. Hiperuricemia este adesea asimptomatică, cu excepția cazurilor în care articulațiile au suferit deja de artroză, caz în care există un risc crescut de atacuri de gută. Intervalul normal al AUS pentru persoanele cu gută este mai larg decât pentru persoanele sănătoase. Nivelurile de AUS cresc odată cu înaintarea în vârstă, creșterea în greutate, adoptarea unei diete de tip „occidental”, și asocierea cu afecțiuni cum ar fi dislipidemia mixtă, diabetul zaharat, boala cardiacă ischemică și hipertensiunea arterială (sindrom metabolic). Guta are adesea o componentă familială.
Acidul uric reprezintă produsul final al procesului de metabolizare al purinelor, atât celor produse în organism, cât și celor provenite din alimentație. Nivelul acidului uric în organism depinde de un echilibru complex între sinteza purinelor, consumul de purine din alimente și eliminarea uratului prin rinichi (66%) și intestin (33%).
Aproximativ 90% dintre persoanele cu gută prezintă o scădere a excreției acidului uric, iar 10% au creșteri ale producției endogene datorită unui metabolism celular intens. Mai puțin de 1% dintre cazuri se datorează unor erori enzimatice congenitale. Eliminarea acidului uric prin rinichi este reglată de un grup de molecule care sunt implicate în secreție și reabsorbție tubulară renală. Unele dintre aceste molecule reprezintă ținte ale medicamentelor care reduc nivelul acidului uric. Aceste molecule pot fi grupate în molecule de reabsorbție care schimbă anioni-urat (URAT1/SLC22A12, OAT4/SLC22A11 și OAT10/SLC22A3), transportorul de reabsorbție al uratului GlUT9/SLC2A9, transportoare de anioni secretori (OAT1, OAT2 și OAT3), proteinele transportoare de fosfat de sodiu (NPT1/SLC17A1 și NPT4/SLC17A3) și pompa secretorie cu motor ATP MRP4/SLC17A3. De asemenea, transportorul secretor ABCG2 are o prezență semnificativă în intestin, iar o funcționalitate redusă a acestuia contribuie la o eliminare insuficientă a uratului în afara rinichilor.
Studiile genetice (GWAS) au identificat loci predominanți care codifică transportatori de urat, în special SLC2A9 și ABCG2, dar și gene care codifică SLC22A11, SLC22A12, SLC17A1 și SLC17A3.
Parcursul renal al uratului. Rezultatul net este că aproximativ 5-10% din cantitatea filtrată glomerular este excretată în urină în circumstanţe normale. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Implicarea sistemului imunitar înnăscut și a inflamazomilor indică că guta este o afecțiune autoinflamatorie, similară cu febrele periodice ereditare. Răspunsul inflamator începe atunci când cristalele de urat monosodic interacționează cu macrofagele rezidente, determinând formarea și activarea inflamazomului NLRP3. Acest inflamazom activat recrutează caspaza 1, conducând la activarea interleukinei-1β (IL-1β) și a celulelor, declanșând astfel un influx de neutrofile mediat de IL-8. Neutrofilele polimorfonucleare phagocytează cristalele de urat monosodic, ceea ce duce la eliberarea de citokine proinflamatorii, în special IL-1β și complement. Colchicina acționează prin inhibarea formării microtubulilor, proces necesar pentru această reacție.
Hiperuricemie, care poate fi asimptomatică sau poate duce la:
Atacul de gută se manifestă în mod tipic la un bărbat de vârstă mijlocie, cu debutul brusc al durerii intense, tumefacție și eritem la nivelul primei metatarsofalangiene (MTF1). Acest atac poate fi declanșat de excesul de alimente, alcool, deshidratare sau terapie cu diuretice. Atacurile netratate durează aproximativ 7 zile și se încheie de obicei cu descuamarea pielii din zonă. În aproximativ 25% din cazuri, este afectată o altă articulație decât MTF1. Factorii declanșatori ai atacului includ acutizări medicale sau chirurgicale ale altor afecțiuni, deshidratarea și factorii dietetici, cum ar fi consumul de alcool sau alimentele bogate în purine.
În cazul atacurilor severe, celulita însoțitoare indusă de microcristale face dificilă diferențierea clinică între guta acută și celulita infecțioasă. Prezența unui istoric familial sau personal de gută și identificarea hiperuricemiei susțin diagnosticul, dar în caz de incertitudine, se pot efectua hemoculturi și culturi din lichidul sinovial pentru a exclude sepsisul.
Tabloul clinic adesea conduce la un diagnostic rapid, la fel ca și răspunsul favorabil la administrarea de colchicină sau AINS (antiinflamatoare nesteroidiene). Ca investigații avem:
Tratamentul constă în utilizarea AINS sau a coxibilor în doze mari, care reduc rapid durerea și tumefacția. Prima doză trebuie administrată la primul semn al declanșării unui atac:
După 24-48 de ore, dozele mai mici sunt administrate pentru încă o săptămână. Trebuie să se acorde atenție, deoarece AINS pot contribui la insuficiența renală. La pacienții cu afectare renală sau cu istoric de ulcere peptice, tratamentul alternativ poate include:
Primele atacuri pot să apară la intervale de până la 2 ani și pot fi gestionate în principal în mod simptomatic. Recunoașterea și tratamentul prompt, inclusiv modificările stilului de viață, au o importanță crucială. Este esențial să se ofere sfaturi pentru reducerea consumului de alcool, în special de bere, care are un conținut ridicat de purine și fructoză, și pentru evitarea băuturilor răcoritoare ne-dietetice, care, de asemenea, conțin cantități mari de fructoză. Alte schimbări dietetice pot include reducerea aportului total de calorii și colesterol și evitarea alimentelor bogate în purine, cum ar fi organele, carnea roșie, crustaceele și spanacul. Aceste modificări pot reduce nivelul seric al acidului uric cu aproximativ 15% și pot întârzia necesitatea utilizării de medicamente hipouricemiante. Sfaturile dietetice sunt disponibile ușor pe internet.
Tratamentul cu agenți hipouricemianți are ca scop reducerea și menținerea nivelului acidului uric sub 360 μmol/L (6,05 mg/dl) la toți pacienții, iar în cazul celor cu forme severe de gută, cum ar fi cei cu tofi sau atacuri frecvente, se impune un nivel mai scăzut sub 300 μmol/L (5,04 mg/dl) pentru a obține remisia clinică a bolii.
Alopurinolul este indicat atunci când atacurile sunt frecvente și severe, chiar și după modificări ale dietei, sau când sunt asociate cu insuficiență renală sau tofi. Acesta este un inhibitor de xantin-oxidază, care reduce rapid nivelurile de acid uric și este relativ non-toxic. Cu toate acestea, trebuie utilizat la doze mici (50-100 mg) în caz de insuficiență renală. Tratamentul cu alopurinol nu trebuie început în termen de o lună de la un atac de gută și trebuie administrat întotdeauna în asociere cu AINS sau colchicină pentru primele 2-4 săptămâni înainte și 4 săptămâni după începerea tratamentului cu alopurinol, pentru a preveni un potențial atac de gută. Doza poate fi crescută treptat, de la 100 mg, la fiecare câteva săptămâni, până când nivelul acidului uric ajunge sub 360 μmol/L (6,04 mg/dl). Cele mai frecvente efecte secundare sunt erupțiile cutanate și intoleranța gastrointestinală, în timp ce reacțiile de hipersensibilitate și supresia măduvei osoase sunt rare, dar grave.
Febuxostat (la doze de 80-120 mg/zi) este un inhibitor analog non-purinic al xantin-oxidazei, bine tolerat și la fel de eficient ca alopurinolul. Este preferabil în caz de insuficiență renală, deoarece se metabolizează în ficat și este o opțiune pentru pacienții care nu tolerează alopurinolul. Totuși, este important de menționat că mortalitatea globală și mortalitatea cardiovasculară sunt mai mari cu febuxostat decât cu alopurinol. În general, alopurinolul rămâne tratamentul de primă alegere, cu excepția cazurilor în care există contraindicații semnificative pentru utilizarea sa.
Pegloticaza este o uricază recombinantă pegilată administrată intravenos, care reduce dramatic nivelul acidului uric. Această opțiune terapeutică este de obicei rezervată pacienților cu forme severe de gută, refractari la tratamentul oral sau care nu pot tolera medicamentele hipouricemiante.
Agenții uricozurici, de asemenea, reduc nivelul acidului uric seric, însă utilizarea lor în Europa este limitată din cauza rarității fenomenelor grave de hepatotoxicitate. Benzobromarona acționează asupra transportorului URAT1 și este, în general, bine tolerată. Sulfinpirazona și probenecidul trebuie evitate în caz de insuficiență renală. Disponibilitatea acestor medicamente poate varia de la o țară la alta.
Losartanul, un antagonist al receptorilor angiotensinei I, are efect uricozuric la pacienții hipertensivi cu gută și poate reduce riscul de gută la pacienții cu sindrom metabolic.
Există și terapii țintite, precum inhibitorul receptorului IL-1 anakinra, canakinumab (un anticorp monoclonal uman anti-IL-1β) și rilonacept (o proteină de fuziune dimerică care conține părți ale receptorului IL-1R și proteina accesorie IL-1R legată de porțiunea Fc a IgG1). Aceste tratamente au demonstrat eficacitate, însă costul lor ridicat face ca ele să fie utilizate doar la pacienții care nu răspund la terapia standard. Lesinurad, un inhibitor al transportorului URAT1, a fost aprobat recent pentru tratarea gutei, dar raportul său nefavorabil cost-eficacitate limitează utilizarea sa.
În cazul persoanelor cu niveluri persistente ridicate ale acidului uric seric, se poate dezvolta gută cronică tofacee. Acestă formă de gută se caracterizează prin depozite de urat de sodiu sub formă de tofi (depuneri albe netede) în piele și în jurul articulațiilor, inclusiv la nivelul urechii, degetelor și tendonului lui Ahile. Aceste depozite mari pot fi inestetice și pot ajunge să ulcereze. Persoanele cu gută cronică tofacee pot experimenta dureri articulare cronice și pot prezenta atacuri de gută suprapuse.
Gută tofacee (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Depozitele peri-articulare generează o zonă de densitate crescută pe radiografii, iar chisturile osoase sunt bine conturate sau „perforate”.
Guta tofacee este adesea însoțită de insuficiență renală sau de utilizarea pe termen lung a diureticelor. Acest lucru poate duce la apariția nefropatiei urice acute sau cronice și la formarea litiazei renale urice. Atunci când este posibil, diureticele ar trebui întrerupte sau înlocuite cu cele care au un efect mai redus asupra retenției de acid uric, cum ar fi bumetanida. Tratamentul pentru guta tofacee implică utilizarea alopurinolului și/sau a agenților uricozurici. Pegloticaza este utilizată în cazurile rare de guta tofacee care sunt refractare la tratament sau la persoanele care sunt supuse chimioterapiei pentru afecțiuni maligne (pentru prevenirea sindromului de liză tumorală).
Artropatia prin depunere de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat (PFCD) este cauza principală a calcificării cartilajului și apare adesea în cartilajul hialin și fibrocartilaj. Termenii anteriori, inclusiv „pseudo-gută”, au fost unificați sub denumirea generală de artropatie prin depunere de PFCD. Această formă de artrită inflamatorie este a treia cea mai frecventă și tinde să apară pe măsură ce persoanele îmbătrânesc, cu prezența artrozei, leziunilor articulare sau bolilor metabolice (cum ar fi hiperparatiroidismul, hemocromatoza sau hipomagneziemia) și poate avea o componentă familială. Depunerea cristalelor de PFCD în articulații poate provoca sinovită acută, care prezintă simptome similare cu cele ale gutei, dar afectează mai frecvent femeile în vârstă și afectează în special articulația genunchiului sau carpul.
Diagnosticul se stabilește prin identificarea cristalelor romboidale cu birefringență slabă pozitivă în lichidul articular sau poate fi dedus din prezența calcificării cartilajului în radiografii. Aspectul lichidului articular poate sugera o infecție, astfel încât acesta trebuie trimis pentru cultură pentru a exclude artrita septică, deoarece atacurile pot fi însoțite și de febră și leucocitoză.
Nu există un tratament specific pentru eliminarea cristalelor de fosfat de calciu bazic (FCB). Prin urmare, abordarea terapeutică se concentrează pe controlul simptomelor, iar tratamentele utilizate se suprapun cu cele recomandate pentru gută și artroză. Cu toate acestea, nu există suficiente dovezi din studii clinice controlate randomizate cu privire la tratamentul atacurilor acute de FCB. Evacuarea fluidului articular poate ajuta la reducerea semnificativă a durerii, dar în general este necesar să se utilizeze medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau colchicină, la fel ca în cazul gutei. În situația în care infecția poate fi exclusă, se poate considera administrarea intra-articulară de glucocorticoizi, care poate fi benefică. Cristalele de FCB activează calea inflamazomului NLRP3 și IL-1, iar deși au fost efectuate studii mici care au demonstrat beneficiile tratamentului cu anakinra, acesta nu s-a dovedit a fi superior utilizării prednisonului.
Boala prin depunere de fosfat de calciu bazic (FCD) implică cristale de FCB, inclusiv hidroxiapatita, fosfatul tricalcic și fosfatul octacalcic, care se pot depune în diferite țesuturi, în special în și în jurul articulațiilor. Formarea acestor cristale este parțial controlată de efectele fosfatului anorganic extracelular asupra condrocitelor și este asociată cu dezvoltarea artrozei. Cristalele de FCB pot provoca leziuni articulare prin stimularea proliferării fibroblastelor, eliberarea citokinelor inflamatorii (cum ar fi IL-1P și TNF-α), producția de oxid nitric și activitatea metaloproteinazelor.
Depunerile de cristale de FCB în țesuturile moi peri-articulare pot să nu provoace simptome sau pot determina apariția unor afecțiuni precum periartrita calcifiantă acută (mai ales în tendoanele supraspinosului), tendinită, bursită și entezită. Mai rar, pot apărea și artrite. În timpul unui atac acut, țesuturile din jurul articulației sau articulația în sine pot deveni inflamate, dureroase și călduroase. Aceste simptome pot imita alte afecțiuni, cum ar fi celulita, guta, boala prin depunere de PFCD sau artrita septică.
Depunerile de cristale de FCB în țesuturile peri-articulare sau articulare pot fi observate și radiografic, fiind vizibile calcificări intra-articulare și/sau peri-articulare, cu sau fără modificări erozive, distructive sau hipertrofice. Cu toate acestea, colorația cu alizarin roșu S nu este specifică pentru cristalele de FCB în lichidul sinovial, deoarece și alte particule care conțin calciu pot fi colorate în aceeași manieră.
Tratamentul atacurilor acute de FCB urmărește obținerea unui control eficient al simptomelor și implică utilizarea de AINS, colchicină orală, drenarea lichidului sinovial sau administrarea intra/peri-articulară de glucocorticoizi pentru a scurta durata simptomelor. În cazul pacienților cu modificări articulare subiacente progresive, răspunsul la tratamentul medical poate fi adesea mai puțin satisfăcător. În aceste cazuri, poate fi necesară efectuarea unei artroplastii pentru a corecta artropatia gravă a articulațiilor mari, cum ar fi umerii (denumită și „umărul Milwaukee”) sau alte articulații majore, cum ar fi șoldurile sau genunchii, sau în cazul artrozei erozive a mâinii.
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o afecțiune autoimună, caracterizată prin inflamație și afectarea mai multor sisteme ale corpului. Manifestările clinice cele mai frecvente includ artralgia (durerea articulară) și erupțiile cutanate, în timp ce problemele cerebrale și renale pot fi cele mai grave aspecte ale bolii.
LES este o boală răspândită la nivel mondial și afectează de aproximativ 9 ori mai des femeile decât bărbații. De obicei, boala debutează între vârsta de 20 și 40 de ani. Prevalența acesteia variază în funcție de grupurile etnice, fiind mai frecventă în rândul femeilor africane și caraibiene, cu o rată de aproximativ 1 la 250. În alte grupuri de populație, prevalența poate varia între 1:1 000 și 1:10 000 de persoane.
Cauza exactă a LES rămâne necunoscută, dar există o serie de factori care au fost asociați cu dezvoltarea acestei boli:
În lupusul eritematos sistemic (LES), antigenele „self” (sau autogene) sunt prezentate sub forma unor mici vezicule celulare. Aceste antigene includ componente nucleare, cum ar fi ADN-ul și histonele, care, în mod normal, rămân necunoscute pentru sistemul imun. În cazul pacienților cu LES, fagocitele nu reușesc să elimine eficient aceste vezicule, care sunt ulterior transferate către țesuturile limfatice. Aici, aceste vezicule pot fi preluate de către celulele prezentatoare de antigen. Antigenele „self” eliberate din aceste vezicule pot fi prezentate ulterior limfocitelor T, care la rândul lor stimulează limfocitele B pentru a produce autoanticorpi îndreptați împotriva acestor antigene.
S-a demonstrat că, la unii pacienți, autoanticorpii pot fi prezenți în probe serologice colectate și stocate cu mult timp înainte ca pacientul să prezinte manifestări clinice ale LES. Asocierea dintre disponibilitatea antigenelor „self” și eșecul sistemului imun de a inactiva limfocitele B și T care recunosc aceste antigene duce la următoarele consecințe imunologice:
Cercetările recente au dezvăluit implicarea și a altor tipuri de celule în patogeneza LES, inclusiv celulele dendritice, care sunt activate de complexele imune care conțin acizi nucleici să producă interferon, și celulele T natural killer invariabile (celulele NKTi), care sunt reduse ca număr și funcționalitate la pacienții cu LES.
Lupusul eritematos sistemic (LES) caracterizat prin afectare cutanată și renală se manifestă prin prezența depozitelor de complement și anticorpi de tip lg G, precum și prin influxul de neutrofile și limfocite. Biopsiile altor țesuturi sunt rar efectuate, dar pot evidenția modificări vasculitice care afectează capilarele, arteriolele și venulele. Sinoviala articulară poate prezenta edem, iar complexele imune pot fi găsite în aceasta. De asemenea, pot fi identificați corpi hematoxilinici (depozite omogene, rotunde și de culoare albastră în colorația cu hematoxilină) în infiltratul inflamator, aceștia apărând ca urmare a interacțiunii dintre anticorpii antinucleari și nucleele celulare.
Manifestările clinice ale LES variază semnificativ între pacienți. Majoritatea pacienților prezintă simptome generale precum oboseală, dureri articulare și/sau leziuni cutanate. Afectarea organelor vitale este mai puțin obișnuită, dar poate fi gravă când apare.
Manifestări clinice ale lupusului eritematos sistemic (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Iată câteva dintre manifestările clinice comune ale LES:
Afectarea articulațiilor este cea mai frecventă manifestare clinică a LES, afectând peste 90% dintre pacienți. Simptomele pot fi similare cu cele din artrita reumatoidă (AR), cu dureri articulare simetrice la nivelul articulațiilor mici. De obicei, articulațiile au un aspect clinic normal, cu excepția unei tumefacții ușoare a țesuturilor moi din jurul articulațiilor.
Deformările articulare sau eroziunile osoase sunt rare, iar în unele cazuri poate apărea o deformare articulară similară cu cea din AR, cunoscută sub numele de artropatia Jaccoud. Necroza avasculară a șoldului sau genunchiului este o complicație rară a bolii sau a tratamentului cu corticosteroizi.
Mialgia (durerile musculare) este prezentă la aproximativ 50% dintre pacienți, dar miozita adevărată (inflamația musculară) este observată la mai puțin de 5% dintre aceștia. În cazul miozitei semnificative, pacienții pot prezenta o suprapunere (overlap) a simptomelor de polimiozită și LES.
Tegumentul (pielea) este afectat în aproximativ 85% dintre cazurile de lupus eritematos sistemic (LES). Un semn caracteristic este eritemul care se dispune adesea într-un model asemănător cu o „fluture” pe obraji și pe partea superioară a nasului. Leziuni vasculitice pot apărea la nivelul degetelor și a unghiilor, iar pacienții pot dezvolta purpură (pete roșii sau violete pe piele) și urticarie (mâncărimi și umflături pe piele). Aproximativ 40-50% dintre pacienți prezintă fotosensibilitate, în special cei cu anticorpi anti-Ro pozitivi, ceea ce înseamnă că pielea lor devine sensibilă la expunerea la lumina solară și pot avea exacerbări ale bolii după expunerea prelungită la soare.
Alte manifestări cutanate pot include livedo reticularis (un tip de erupție cutanată caracterizată de modele de culoare deschisă și închisă pe piele), erupții palmare și plantare, modificări de pigmentare (schimbări în culoarea pielii) și alopecie (pierderea părului). Uneori, alopecia poate duce la pierderea permanentă a părului în anumite zone. De asemenea, fenomenul Raynaud (o afecțiune care afectează de obicei degetele de la mâini și de la picioare și cauzează schimbări în culoarea pielii și senzații de amorțeală sau durere) este comun și poate apărea cu mulți ani înainte de apariția altor manifestări clinice ale LES.
În plus, există o formă benignă a bolii numită lupus discoid, în care sunt afectate doar tegumentul (pielea). Erupția cutanată în lupusul discoid se caracterizează prin plăci eritematoase bine delimitate care pot evolua spre cicatrizare și pigmentare (schimbări de culoare). O variantă mai rară este lupusul eritematos cutanat subacut.
Afectarea pulmonară poate apărea în până la 50% dintre cazurile de LES. Manifestările pulmonare pot include pleurezii recurente (inflamația pleurei cu acumulare de lichid în cavitatea pleurală) și pneumonită (inflamația țesutului pulmonar). Uneori, pacienții pot dezvolta o disfuncție respiratorie restrictivă, care se caracterizează prin scăderea volumelor pulmonare și ridicarea hemidiafragmei (mușchiul care separă toracele de abdomen). Acest fenomen numit „sindromul plămânului mic” nu este pe deplin înțeles, dar s-ar putea avea o bază neuromusculară. În cazuri rare, se poate dezvolta fibroză pulmonară, care este mai frecventă în cazurile de suprapunere cu alte sindroame. Hemoragia intrapulmonară cauzată de vasculită este o complicație rară, dar gravă pentru viață.
Inima și sistemul cardiovascular pot fi afectate în cazul lupusului eritematos sistemic (LES), și aceste manifestări pot reprezenta aproximativ 25% din cazuri. O afecțiune frecventă este pericardita, care poate produce mici colecții de lichid în jurul inimii și poate fi detectată cu ajutorul ecocardiografiei. De asemenea, în LES poate să apară o miocardită ușoară, care poate duce la apariția aritmilor (tulburări ale ritmului cardiac). Leziunile valvei aortice și cardiomiopatia sunt mai rar întâlnite. Endocardita non-infecțioasă care afectează valvele inimii, în special valva mitrală (cunoscută sub numele de sindromul Libman-Sacks), apare foarte rar în contextul LES.
Alte manifestări cardiovasculare pot include fenomenul Raynaud, vasculite (inflamația vaselor de sânge), tromboze arteriale și venoase. Aceste probleme pot fi mai frecvente în cazul pacienților cu sindrom antifosfolipidic (o complicație asociată LES). De asemenea, în rândul pacienților cu LES există un risc crescut de boli cardiace ischemice și accident vascular cerebral. Acest risc poate fi parțial atribuit factorilor de risc comuni, cum ar fi hipertensiunea arterială și dislipidemiile, dar inflamația cronică pe termen lung poate contribui și ea la acest risc. Cu toate acestea, nu este clar dacă tratamentul riguros al factorilor de risc cardiovasculari sau utilizarea medicamentelor precum statinele în LES pot modifica riscul de dezvoltare a bolilor coronariene sau a accidentelor vasculare cerebrale.
Rinichii pot fi afectați în LES, iar modificările histologice ale rinichilor sunt frecvente. Cu toate acestea, afectarea clinică a rinichilor apare doar în aproximativ 30% dintre cazuri. Este important ca toți pacienții cu LES să fie supuși periodic unui test de urină pentru a depista hematuria (prezența sângelui în urină) și proteinuria (prezența proteinelor în urină). Chiar și un pacient asimptomatic cu proteinurie ar putea avea o formă incipientă de nefrită lupică, iar inițierea tratamentului poate preveni progresia către insuficiență renală. Este importantă cuantificarea proteinuriei, iar dacă apare hematuria, este necesară identificarea cilindrilor celulari sau a hematiilor fragmentate, care pot sugera o glomerulonefrită. Pentru a determina tipul și severitatea afectării renale, se poate efectua o biopsie renală. De asemenea, tromboza venelor renale poate apărea în cazul sindromului nefrotic sau în asociere cu anticorpii antifosfolipidici.
Sistemul nervos poate fi afectat în până la 60% dintre cazurile de LES, iar simptomele pot varia în intensitate. Pacienții pot prezenta uneori doar o ușoară depresie, însă în cazuri mai rare pot apărea tulburări psihice severe. Alte manifestări ale afectării sistemului nervos pot include epilepsia, migrenele, ataxia cerebeloasă, meningita aseptică, leziuni ale nervilor cranieni, boli cerebrovasculare sau polineuropatii. Mecanismul patogenic al lupusului neurologic este complex și poate implica vasculita (inflamația vaselor de sânge), depunerea de complexe imune, tromboza sau microvasculopatia (afectarea microvaselor) non-inflamatorie. Este important să se excludă sau să se trateze infecțiile în cazul pacienților cu lupus neurologic, iar tratamentul cu corticosteroizi și medicamente imunosupresoare poate fi necesar.
Vasculita retiniană poate duce la apariția infarctelor retiniene, care se manifestă prin exudate dure (depuneri de substanțe în exces) și hemoragii în regiunea retinei. De asemenea, pot apărea manifestări precum episclerita (inflamația stratului exterior al ochiului), conjunctivita sau nevrita optică (inflamația nervului optic). Cu toate acestea, pierderea vederii este rară în cazul lupusului eritematos sistemic. Sindromul Sjögren secundar poate fi întâlnit la aproximativ 15% dintre pacienți.
Sistemul gastrointestinal poate fi afectat în lupusul eritematos sistemic. Ulcerațiile bucale (ulcere la nivelul gurii) sunt frecvente și pot fi uneori prezente la debutul bolii. Aceste ulcere pot să fie nedureroase sau să devină dureroase în cazul unei suprainfecții. Vasculita mezenterică, o inflamație a vaselor de sânge din zona mezenterică a abdomenului, poate duce la leziuni inflamatorii care afectează intestinul subțire. Aceste leziuni pot evolua către infarct (moartea țesutului datorată lipsei de aport de sânge) sau perforație (gaură în peretele intestinal). Afectarea hepatică (a ficatului) și pancreatita (inflamația pancreasului) sunt manifestări mai rare ale lupusului eritematos sistemic în zona gastrointestinală.
Examinarea sângelui poate dezvălui diverse anomalii în cazul lupusului eritematos sistemic (LES):
Autoanticorpi antinucleari și bolile asociate
În biopsiile renale și cutanate, se pot observa modificări histologice specifice și reacții imunofluorescente caracteristice, cum ar fi depozitele de imunoglobuline G (IgG) și complement.
Investigațiile imagistice pot oferi informații importante pentru diagnosticul și gestionarea lupusului eritematos sistemic (LES):
Tratamentul lupusului implică atât măsuri generale, cât și terapii specifice simptomelor și complicațiilor. Măsurile generale includ educația pacienților cu privire la boală și impactul acesteia asupra stilului lor de viață, cu accent pe evitarea expunerii prelungite la soare și reducerea factorilor de risc cardiovasculari.
Tratamentul simptomatic vizează gestionarea simptomelor, cum ar fi artralgia (durere articulară), artrita, febra și serozita (inflamația membranelor seroase). Aceste simptome pot răspunde bine la antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) la dozele standard. Corticosteroizii topici pot fi eficienți în tratarea lupusului cutanat. De asemenea, medicamentele antimalarice, cum ar fi clorochina sau hidroxiclorochina, pot ajuta în cazurile ușoare de afectare cutanată, fatigabilitate și artralgii care nu răspund la AINS. Cu toate acestea, este important ca pacienții să fie supravegheați periodic de un oftalmolog, deoarece aceste medicamente pot avea un potențial toxic pentru retina oculară.
În cazul puseelor severe de artrită, pleurezie sau pericardită, se pot administra injecții intramusculare cu corticosteroizi cu acțiune prelungită sau se pot utiliza cure scurte de corticoizi orali pentru controlul simptomelor. Terapiile imunosupresive pot fi necesare în anumite situații pentru a controla inflamația și a preveni complicațiile.
Afectarea renală sau neurologică severă și anemia hemolitică severă sau trombocitopenia necesită tratament cu doze mari de corticosteroizi orali, iar în cazul primelor două, este necesară și medicație imunosupresoare. De obicei, ciclofosfamida era medicamentul cel mai des utilizat pentru a obține remisiunea în cazurile severe de boală, dar acum a fost înlocuită în mare măsură de micofenolatul de mofetil, care are mai puține efecte adverse. De asemenea, azatioprina poate fi utilizată pentru menținerea remisiunii. Există și agenți noi, care vizează celulele sau citokinele sistemului imun și pot fi utilizați, în special în cazurile care nu răspund la tratamentul obișnuit. Acești agenți includ rituximab (care acționează împotriva CD20) și belimumab, ambele fiind anticorpi monoclonali care au ca țintă limfocitele B. Alte medicamente, cum ar fi agenții anti-interferon, sunt în curs de investigare în studii clinice mari.
Prognosticul pentru lupusul eritematos sistemic poate varia. Boala are adesea o evoluție episodică, cu perioade de exacerbări și remisiuni, care pot dura mult timp. Cu toate acestea, în cazul unor complicații organice severe, mortalitatea poate crește semnificativ. De obicei, rata de supraviețuire la 10 ani este de 90%, dar aceasta poate scădea în cazul prezenței complicațiilor. Decesele timpurii sunt adesea cauzate de afectarea renală sau neurologică sau de infecții. Pe termen lung, boala coronariană și accidentul vascular cerebral pot deveni mai frecvente. Progresia cronică a leziunilor articulare, așa cum se observă în artrita reumatoidă și artroză, este rară, dar unii pacienți pot dezvolta deformări, precum deviația ulnară. De asemenea, pacienții cu LES au un risc crescut pe termen lung de a dezvolta anumite tipuri de cancer, în special limfoame.
În ceea ce privește sarcina, fertilitatea este, în general, păstrată, cu excepția cazurilor de forme grave de LES. Nu există contraindicații majore pentru sarcină. Cu toate acestea, este important de menționat că pot apărea avorturi recurente, în special în cazul femeilor cu anticorpi antifosfolipidici. Exacerbările bolii pot să apară pe durata sarcinii și sunt mai frecvente după naștere. Tratamentul medicamentos al pacientului trebuie revizuit, iar unele medicamente pot trebui întrerupte sau ajustate în timpul sarcinii. Este important să se controleze hipertensiunea arterială. Femeile cu anticorpi anti-Ro și anti-La au un risc de 2% de a naște copii cu sindrom lupic neonatal, care poate include erupții cutanate, hepatită și bloc cardiac fetal.
Acest text nu poate fi copiat.
