Sepsisul este o complicație gravă a infecției, caracterizată de un răspuns imunitar inadecvat care duce la disfuncție organică și, uneori, deces. Este considerată etapa finală fiziopatologică în cazul pacienților care mor ca rezultat al unei infecții. Se estimează că anual aproximativ 49 de milioane de oameni dezvoltă sepsis la nivel mondial, iar 11 milioane mor din cauza acestei afecțiuni.
Sepsisul reprezintă o urgență medicală, iar administrarea unui tratament antibiotic empiric trebuie inițiată în decurs de o oră de la prezentare și revizuită la 72 de ore, odată ce rezultatele antibiogramei sunt disponibile.
Personalul medical, indiferent de specialitate, trebuie să fie familiarizat cu sepsisul, deoarece această afecțiune poate fi întâlnită în departamentul de urgență sau în rândul pacienților internați în secțiile medicale sau chirurgicale.
Pacienții care prezintă complicații severe ale sepsisului pot necesita îngrijiri specializate în unitățile de terapie intensivă. Medicii specializați în boli infecțioase (BI) sunt implicați în tratamentul pacienților cu infecții complexe sau diseminate și pot coordona antibioterapia în regim ambulatoriu (OPAT- Outpatient Antibiotic Treatment) și în cabinetele de boli infecțioase.
Abilități clinice necesare în infecții și sepsis:
Este important ca studenții să se familiarizeze cu conceptele de sepsis și infecție prin examinarea pacienților cu suspiciune de infecție în departamentele de primiri urgențe, în secțiile de terapie intensivă sau în secțiile specializate în boli infecțioase, precum și prin participarea la gărzi și observarea specialiștilor în boli infecțioase și în tratamentul antibiotic în regim ambulatoriu (OPAT). Aceste experiențe contribuie la acumularea cunoștințelor necesare pentru îngrijirea pe termen lung a pacienților cu infecții.
Simptomele principale în sepsis sunt cele asociate unui răspuns inflamator, ca febra, indispoziție, frison solemn, confuzie, vărsături, indispoziție și simptome ce pot indica originea infecției, cum ar fi:
CCU, critical care unit; GCS, Glasgow Coma Scale score; CRP, C-reactive protein; CT, computed tomography; ESR, erythrocyte sedimentation rate; FBC, full blood count; FiO2, fraction of inspired oxygen; Hb, haemoglobin; INR, international normalized ratio; LFTs, liver function tests; MAP, mean arterial pressure; MRI, magnetic resonance imaging; MSU, mid-stream specimen of urine; NAAT, nucleic acid amplification technique; PaO2, arterial oxygen tension; PCR, polymerase chain reaction; PET, positron emission tomography; SOFA, sequential organ failure assessment; WBC, white cell count.
Starea de sepsis se prezintă cu anumite semne clinice asociate, în funcție de localizarea acesteia, ajutând la punerea diagnosticului. Parametri care trebuie urmăriți sunt:
Aspectul „suferind”, tegumentele calde sau starea de confuzie sau de conștiență diminuată pot fi indicii de sepsis.
Complexitatea fiziopatologiei sepsisului reflectă pattern-urile moleculare asociate patogenilor (PAMPs – pathogen-asociated molecular patterns), care cuprind componente ale bacteriilor, fungilor și virusurilor. Aceste PAMPs activează sistemul imunitar înnăscut, format în principal din:
Această activare are loc prin intermediul receptorilor:
Consecințele ulterioare ale acestor evenimente, mediate prin supraexpresia a multiple gene, includ producția de citokine inflamatorii, cum ar fi:
Acestea conduc la:
Eliberarea de microparticule și NETs, împreună cu creșterea expresiei factorilor tisulari intravasculari, duce la fenomenul de „imunotromboză”, în care microbii sunt prinși în microtrombi, care la rândul lor atrag și activează leucocitele. Acest răspuns imunitar înnăscut bine conservat este eficient în controlul și neutralizarea infecției locale.
Atunci când răspunsul depășește un anumit prag, afectarea gazdei devine evidentă clinic. Aceasta poate fi mediată de:
Aceste consecințe duc la accentuarea inflamației, deteriorarea perfuziei microvasculare și, în cele din urmă, la disfuncția organului. Sepsisul devine astfel un fenomen fiziopatologic auto-întreținut, asociat cu un catabolism marcat care îl susține.
Sepsisul este o complicație gravă a infecției, caracterizată de un răspuns imunitar inadecvat care duce la disfuncție organică și, uneori, deces. Este considerată etapa finală fiziopatologică în cazul pacienților care mor ca rezultat al unei infecții. Se estimează că anual aproximativ 49 de milioane de oameni dezvoltă sepsis la nivel mondial, iar 11 milioane mor din cauza acestei afecțiuni.
Sepsisul reprezintă o urgență medicală, iar administrarea unui tratament antibiotic empiric trebuie inițiată în decurs de o oră de la prezentare și revizuită la 72 de ore, odată ce rezultatele antibiogramei sunt disponibile.
Personalul medical, indiferent de specialitate, trebuie să fie familiarizat cu sepsisul, deoarece această afecțiune poate fi întâlnită în departamentul de urgență sau în rândul pacienților internați în secțiile medicale sau chirurgicale.
Pacienții care prezintă complicații severe ale sepsisului pot necesita îngrijiri specializate în unitățile de terapie intensivă. Medicii specializați în boli infecțioase (BI) sunt implicați în tratamentul pacienților cu infecții complexe sau diseminate și pot coordona antibioterapia în regim ambulatoriu (OPAT- Outpatient Antibiotic Treatment) și în cabinetele de boli infecțioase.
Abilități clinice necesare în infecții și sepsis:
Este important ca studenții să se familiarizeze cu conceptele de sepsis și infecție prin examinarea pacienților cu suspiciune de infecție în departamentele de primiri urgențe, în secțiile de terapie intensivă sau în secțiile specializate în boli infecțioase, precum și prin participarea la gărzi și observarea specialiștilor în boli infecțioase și în tratamentul antibiotic în regim ambulatoriu (OPAT). Aceste experiențe contribuie la acumularea cunoștințelor necesare pentru îngrijirea pe termen lung a pacienților cu infecții.
Complexitatea sindromului septic nu poate fi evaluată printr-un simplu test de diagnostic, iar de-a lungul timpului, s-au propus mulți biomarkeri, dar niciunul nu este suficient de specific pentru a diagnostica această afecțiune.
Evoluția de-a lungul anilor:
În prezent, sepsisul este definit ca „o disfuncție de organ amenințătoare de viață provocată de un răspuns anormal al gazdei la infecție”. Termenul „SIRS” nu mai este utilizat pentru definirea sepsisului și cuvântul „sepsis” este rezervat pentru a descrie sindromul menționat anterior, în contrast cu o simplă infecție. Clinicienii trebuie să utilizeze termeni adecvați pentru diagnosticare. De exemplu, utilizarea incorectă a termenului „urosepsis” pentru a descrie o infecție a tractului urinar (ITU) poate crea confuzie și distorsiona statisticile medicale.
Analizarea unei baze de date electronice cu fișele pacienților a permis autorilor definiției Sepsis-3 să identifice criterii clinice care prezic cel mai bine pacienții cu infecție care vor dezvolta disfuncție organică amenințătoare de viață. Pentru acest scop, s-a utilizat mortalitatea în spital ca estimare surogat. În terapia intensivă, aceasta a dus la modificări ale scorului SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Cel mai bun predictor al decesului sau al necesității unei spitalizări de 3 sau mai multe zile în unitatea de terapie intensivă este „qSOFA” (quick SOFA), un concept nou.
Scorul qSOFA al unui pacient este considerat pozitiv dacă îndeplinește cel puțin două dintre următoarele criterii:
În Marea Britanie, Colegiul Regal al Medicilor recomandă ca un indicator al unui risc ridicat de sepsis la un pacient să fie o valoare de 5 sau mai mare a scorului National Early Warning (NEWS 2 – National Early Warning Score 2). Este important să reținem că nici qSOFA și nici NEWS 2 nu au un rol de diagnostic pentru sepsis, acestea ajutând doar la calcularea riscului ridicat de a dezvolta sepsis și de a iniția tratamentul.
Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Termenul de „șoc septic” este folosit pentru a descrie pacienții cu sepsis care prezintă un risc semnificativ crescut de deces din cauza disfuncțiilor circulatorii și metabolice. Clinic, pacienții cu șoc septic necesită suport vasopresor pentru a menține o tensiune arterială medie de cel puțin 65 mmHg sau mai mare și prezintă o concentrație ridicată a lactatului seric (>2 mmol/L) în ciuda resuscitării volemice adecvate.
Factorii care determină progresul unui pacient cu infecție către sepsis sunt:
Răspunsul gazdei depinde de fondul genetic, antecedente comorbidități, de aici a fost constituită și o listă de grupe cu un risc ridicat de progresie către sepsis. Acestea sunt:
Pacienții internați în spital prezintă un risc mai mare de a dezvolta sepsis decât cei din comunitate, de aceea, spitalele trebuie să identifice în mod precoce pacienții care se deteriorează și să aibă proceduri de răspuns medical prompt. Scorul NEWS 2 (menționat anterior) utilizat în Marea Britanie se atribuie în urma examinării pacienților și se calculează în funcție de deviația față de valorile normale. Este cunoscut faptul că stopul cardiac este adesea precedat de modificări fiziologice progresive, reflectate prin creșterea scorului NEWS 2.
În majoritatea spitalelor, personalul secției are permisiunea să solicite ajutor la atingerea unui anumit prag al scorului NEWS 2. În multe cazuri, acest prag se bazează pe un scor total NEWS de 2 din 5 sau mai mare, sau pe semne clinice care au prioritate față de scorurile numerice. Nevoia de asistență (exprimată prin abordarea SBAR – Situation, Background, Assessment, Recommendation) ar trebui să conducă la o reevaluare medicală de urgență, inclusiv screening pentru sepsis.
Nu există un test simplu pentru diagnosticul sepsisului. Screening-ul se bazează pe evaluarea riscului de către un clinician experimentat și informat, privind probabilitatea ca un pacient aflat în deteriorare să dezvolte sepsis. Această probabilitate crește în prezența unei devieri fiziologice semnificative, în cazul unor suspiciuni relevante privind istoricul medical recent sau în prezența unei leziuni renale acute sau a unei concentrații crescute de lactat seric, conform ghidurilor NICE (National Institute for Health and care Excellence).
Diagnosticul trebuie stabilit pe baza observațiilor clinice și a testelor la patul pacientului (POC – point of care), pentru a minimiza timpul până la instituirea tratamentului. Deoarece administrarea timpurie a antibioticelor poate schimba evoluția naturală a sindromului, este contraproductiv să se aștepte rezultatele de laborator și alte investigații. Atunci când este disponibil, măsurarea lactatului prin testul POC poate fi foarte utilă. Nivelul de lactat are valoare prognostică în cazul pacienților cu sepsis, iar o valoare ridicată nu trebuie ignorată, deoarece reprezintă un semn de disfuncție organică, chiar și la pacienții care par să aibă evoluție bună.
Instrument de stratificare a riscului la adulți, copii și tineri având 12 ani sau mai mult la care se suspicionează sepsis
Sepsisul poate fi:
Există și o formă particulară de sepsis asociat cu asistența medicală, un subgrup al sepsisului dobândit comunitar, care se definește ca sespsis instalat la:
Infecțiile dobândite în comunitate au tendința de a fi severe și sunt adesea cauzate de microorganisme virulente, dar sensibile la antibiotice (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae și Neisseria meningitidis). Cele mai frecvente surse ale infecțiilor sunt tractul urinar, tractul biliar și tractul respirator inferior (pneumonie), dar mai rar se poate dezvolta endocardită infecțioasă sau meningită.
Pe de altă parte, microorganismele care cauzează infecțiile nosocomiale sunt mai puțin virulente, dar adesea prezintă rezistență la multiple antibiotice, fiind mai dificil de tratat (Stenotrophomonas maltophilia și Acinetobacter baumannii). Infecțiile nosocomiale sunt adesea asociate cu proceduri medicale sau utilizarea dispozitivelor medicale. Riscul de sepsis în urma procedurilor medicale (de exemplu, intervenții chirurgicale sau biopsii) poate fi redus prin administrarea adecvată de antibiotice profilactice. În cazul sepsisului asociat cu prezența dispozitivelor medicale (de exemplu, cateter urinar blocat sau cateter intravascular infectat), acestea trebuie îndepărtate pentru a controla sursa de infecție.
Diagnosticarea sepsisului în stadiile incipiente poate fi dificilă, deoarece semnele și simptomele evoluează într-un mod variabil, acoperind un spectru larg, de la:
La unii pacienți, disfuncția organului se dezvoltă progresiv, în timp ce la alții poate apărea o deteriorare bruscă, în câteva ore, trecând de la simptome minore la disfuncție multiplă de organ. Nu există simptome specifice, dar în general, pacienții pot prezenta rigiditate, dificultăți respiratorii, dureri musculare, greață, piele marmorată și senzație de rău, alături de simptomele infecției subiacente.
Semnele sunt legate de sursa infecției și se asociază cu semnele inflamației sistemice, cum ar fi:
Pacienții cu imunodepresie pot prezenta puține semne și simptome ale inflamației, deși ar trebui să prezinte semnele asociate răspunsului fiziologic.
Investigațiile relevă markeri nespecifici ai inflamației și disfuncției organice, cum ar fi:
Imagistica poate contribui la identificarea sursei infecției.
Este necesară o anamneză detaliată a bolii, inclusiv informații despre călătorii, zonele vizitate și momentul debutului simptomelor. Expunerile care implică un risc de infecții tropicale (de exemplu, înțepături de insecte, înot în ape dulci) trebuie investigate, iar pacienții ar trebui întrebați cu privire la profilaxia malariei sau vaccinarea anterioară înainte de călătorie. Trebuie evaluată posibilitatea febrei hemoragice virale (la pacienții cu febră în primele 21 de zile de la întoarcerea dintr-o regiune endemică) și a sindromului respirator al Orientului Mijlociu coronavirus (MERS-CoV, Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus) (la pacienții cu debutul simptomelor respiratorii în primele 14 zile de la întoarcere).
Investigațiile minime includ prelevarea de hemoculturi și testarea pentru malaria, în plus față de analizele sanguine de rutină.
Marea majoritate a episoadelor de sepsis sunt asociate cu tromboflebite infectate sau abcese locale în jurul zonei de injecție. Bacteriile cel mai frecvent implicate în cauzarea sepsisului sunt:
Uneori, infecțiile stafilococice se pot răspândi către zone localizate la distanță, cum ar fi valvele cardiace, coloana vertebrală și articulațiile. În cazul infectării valvei tricuspide, poate apărea embolia pulmonară, rezultând formarea de abcese pulmonare multiple. Pacienții adesea necesită tratament antibiotic timp de săptămâni după controlul sursei infecției (de exemplu, drenarea colecțiilor paravertebrale, spălarea artroscopică și, în cazuri rare, înlocuirea valvei tricuspide).
Pacienții dependenți de droguri injectabile prezintă un risc mai mare de a dezvolta pneumonie de aspirație sau empiem datorită reflexului diminuat de tuse și nivelului fluctuant de conștiență. În cazuri rare, atunci când suc de lămâie este utilizat ca solvent, ciupercile din sânge pot provoca endoftalmită. Îngrijirile optime includ implanturi intravitroase cu amfotericină și tratament antifungic pe termen lung.
În aceste cazuri, sepsisul se datorează chimioterapiei. Tratamentul acestor pacienți constă în:
Dacă pacientul este alergic la agenți β-lactamici, aztreonamul sau ciprofloxacina pot fi folosite împreună cu tobramicina. Dacă pacientul are un cateter vascular infectat sau dacă este suspectată implicarea stafilococilor, trebuie adăugată vancomicina (15 mg/kg la 12 ore).
Pacienții imobilizați sunt tratați în secțiile de terapie intensivă dacă prezintă simptome acute. La acest tip de pacienți riscul cel mai mare de infecție îl reprezintă dispozitivele medicale implantate, ca de exemplu:
Pentru a diminua riscul acestor infecții, pacienții trebuie să aibă parte de o îngrijire medicală adecvată pentru menținerea și implantarea acestor dispozitive, deoarece organismele ce afectează acești pacienți, de obicei, sunt multidrog rezistente.
O altă sursă de infecție în aceste cazuri sunt escarele ce pot fi prevenite prin mobilizarea periodică a pacientului și montarea de saltele corespunzătoare. Pacienții care au leziuni ale măduvei spinării prezintă semne şi simptome de disreflexie autonomă mai degrabă decât de infectie dacă localizarea acesteia din urmă este sub nivelul leziunii nervoase.
Primul pas în tratarea sepsisului este reprezentat de administrarea de antibiotic și compensarea disfuncției de organ. Acestea se vor efectua într-o secție de terapie intensivă pentru un rezultat cât mai bun, dar fiind o urgență terapia va începe imediat tratamentul corespunzător patologiei ce este suspectată. Pentru tratarea sepsisului se folosește Sepsis Six, ce reprezintă un complex de îngrijiri asociat cu antibioterapie cu spectru larg.
Indicațiile Sepsis six includ:
Campania „Surviving Sepsis” (SSC, Surviving Sepsis Campaign) elaborează regulat ghiduri internaţionale actualizate pentru tratamentul sepsisului şi al şocului septic. Recomandările şi sugestiille sunt diferenţiate în funcţie de calitatea rezultatelor experimentale disponibile.
Scopul principal aici este de a restabili furnizarea adecvată de oxigen și substrat energetic către țesuturi. Perfuzia adecvată a țesuturilor este esențială. Depleția volemică efectivă intravasculară este comună la pacienții cu sepsis, iar tratamentul inițial al hipotensiunii trebuie să includă administrarea de fluide intravenos, obișnuit 1-2 l de soluție salină izotonă în 1-2 h.
Presiunea capilară pulmonară sau presiunea venoasă centrală trebuie monitorizate la pacienții cu șoc refractar sau boală de bază cardiacă sau renală. Pentru a evita edemul pulmonar, presiunea capilară pulmonară trebuie menținută între 14 și 18 mmHg sau presiunea venoasă centrală între 10 și 12 cm H2O.
Deși SSC recomandă administrarea în bolus a cel puțin 30 mL/kg de soluții cristaloide în primele 3 ore, studiile au arătat ca pentru unii pacienți poate crește riscul de mortalitate, în ciuda primelor semne de îmbunătățire.
Un studiu făcut în New York a confirmat că întârzierea tratamentului antibiotic cu spectru larg crește riscul de deces cu 7,6% pe oră. Acest studiu este susținut de faptul că răspunsul imun este cauzat de încărcătura microbiană, lucru care agravează șocul septic.
În afară de tratamentul antibiotic, în cazul pacienților cu sepsis provocat de infectarea unor proteze sau dispozitive intravasculare, se recomandă îndepărtarea acestora. Acest proces este denumit controlul sursei.
Este întotdeauna suficient timp pentru recoltarea de hemoculturi înaintea începerii tratamentului antibiotic empiric. Aceasta este o măsură deosebit de importantă, chiar și în cazul pacienților cu sepsis acut sau decompensat. La adulți, se recoltează minim 5 ml de sânge, care sunt plasate în flacoane de cultură aerobă și anaerobă (excepție este suspiciunea de septicemie meningococică, în cazul căreia administrarea de antibiotice nu trebuie amânată). Începerea tratamentului antibiotic înainte de recoltarea hemoculturilor poate duce la rezultate negative, dar testarea prin reacția de polimerizare în lanț (PCR – polymerase chain reaction) pentru detectarea ADN-ului bacterian din sânge poate identifica agentul patogen bacterian.
În cazul altor infecții acute, posibilitatea de a recolta probe înainte de începerea antibioterapiei depinde de stabilitatea pacientului. Aceste exemple includ recoltarea de:
Atunci când bacteriile cresc în cultură pură, aceste informații contribuie la identificarea locului de infecție. Laboratorul poate oferi, de asemenea, informații despre sensibilitatea bacteriilor la antibiotice, în special atunci când rezistența la antibioticele obișnuite nu poate fi anticipată. Un exemplu în acest sens este infecția tractului urinar inferior asociată cu bacteriemie cu germeni Gram-negativi, cum ar fi E. Coli sau K. Pneumoniae, în care este dificil de anticipat sensibilitatea la beta-lactamine, chinolone și aminoglicozide, care sunt adesea utilizate ca terapie empirică. La pacienții stabili la care locul de infecție rămâne neclar, investigațiile imagistice pot evidenția colecții care necesită drenaj sau intervenție chirurgicală.
Metodele moleculare de identificare a patogenilor, fără însămânțare și cultivare, pot îmbunătăți viteza și sensibilitatea diagnosticului microbiologic, deși utilizarea acestor tehnologii nu este încă răspândită. De exemplu, în cazul în care culturile dintr-o probă tisulară sunt negative după expunerea la antibiotice, acestea trebuie testate și prin utilizarea PCR 16S, un test molecular capabil să identifice ADN-ul bacterian.
La pacienții cu infecții cronice stabile (de exemplu, picior diabetic, osteomielită și insuficiențe respiratorii cronice), care prezintă rareori semne de sepsis, tratamentul empiric poate fi amânat până când se obțin probe de:
Majoritatea rezultatelor se obțin în decursul a 72 ore, moment în care se poate iniția tratamentul.
Dacă este identificată o sursă de sepsis, îndepărtarea focarului infecţios este obligatorie pentru succesul tratamentului. Controlul sursei se efectuează prin diferite tehnici în funcție de originea sursei:
Identificarea moleculară a agentilor infecţioşi care provoacă sepsis
În timp ce metodele care implică prelevarea de culturi rămân standardul de aur, dezavantajele lor includ:
Două metode au fost acceptate în practica clinică:
Prioritatea administrării tratamentului antimicrobian este utilizarea antibioticului adecvat în funcție de organism pentru a evita apariția microorganismelor multirezistente. Tot pentru evitarea apariției acestor microorganisme medicul va trebui să țină cont și de durata și doza potrivită de antibiotic.
În 2017, Comisia pentru Calitate și Inovație (CQUIN, Commissioning for Quality and Innovation) a implementat obiective în Marea Britanie pentru spitalele din Sistemul Național de Sănătate (NHS – National Health Services). Aceste obiective includ:
În anii următori, s-a continuat reducerea prescrierii de antibiotice, iar acum medicii sunt obligați să specifice diferite opțiuni de tratament la 72 de ore. În practica generală, KPI-urile se concentrează pe reducerea utilizării de ciprofloxacină și amoxicilină/acid clavulanic, iar în cazul infecțiilor de tract urinar inferior necomplicate, se recomandă prescrierea de nitrofurantoină în loc de trimetoprim (deoarece este mai eficientă împotriva patogenilor urinari, inclusiv E. coli multirezistentă).
Pentru a prescrierea antibioterapiei trebuie avut în vedere sursa infecției. Aceasta se evaluează cu ajutorul examenului fizic și al intestigațiilor de laborator. Rezultatele microbiologice anterioare, cum sunt infecţiile/colonizările cu Enterobacteriacee producătoare de betalactamază cu spectru extins (ESBL – extended-spectrum beta-lactamase), sunt utile în alegerea antibioterapiei potrivite: de exemplu, dacă este oportună prescrierea unei carbapeneme.
Pacienții trebuie evaluați pentru alegerea antibioterapiei corecte, iar medicii trebuie să țină cont de următoarele criterii:
După admistrarea tratamentului empiric, în momentul în care probele de laborator sunt disponibile, medicul trebuie să ia în considerare una din următoarele variante:
Principalul aspect al administrării prudente a tratamentului antimicrobian, dacă se face dezescaladarea către un tratament oral, este alegerea unui antibiotic cu spectru îngust, atunci când rezultatele culturilor sunt disponibile. Se reduc astfel riscul infecţiei cu Clostridium difficile şi cel al colonizării cu organisme multirezistente, în condiţii de siguranţă pentru pacient şi asigurând eficienţa din punct de vedere al costului.
Una dintre cele cinci opțiuni decizionale din recomandările Departamentului de Sănătate din Marea Britanie, privind administrarea antibioticelor după 72 de ore de tratament, este reprezentată de antibioterapia parenterală în ambulatoriu (OPAT – Outpatient Parenteral Antimicrobial Treatment).
Această opțiune poate fi disponibilă în mai multe moduri:
Supravegherea clinică este limitată, așadar este necesară implementarea unor proceduri stricte și respectarea ghidurilor clinice elaborate atât în Marea Britanie, cât și în Statele Unite ale Americii.
Infecţiile cutanate şi ale ţesuturilor moi (mai ales celulita membrelor inferioare) sunt cele mai comune afecţiuni medicale tratate prin serviciile de OPAT. Pacienţii sunt supuşi unui tratament cu antibiotice intravenoase timp de 3-5 zile.
Câteva dintre aceste afecțiuni sunt:
Pentru a fi consideraţi eligibili pentru tratamentul prin OPAT, pacienţii trebuie să fie supuşi unei examinări atente, luându-se în considerare vârsta, comorbidităţile şi gravitatea infecţiei. De asemenea, este esenţial ca pacienţii să fie capabili să respecte tratamentul prescris. Prin urmare, persoanele care utilizează droguri intravenoase sau care suferă de afecţiuni psihiatrice severe nu sunt considerate eligibile pentru tratamentul prin OPAT.
Antibioticele obişnuite sunt administrate într-o singură doză zilnică şi reduc nevoia de monitorizare permanentă, cu toate că unele echipe pot administra antibiotice intravenoase chiar şi de patru ori pe zi. Exemple de antibiotice adecvate pentru administrare într-o singură doză zilnică sunt:
Unele servicii preferă ca pacienţii cu alergie la medicamente să primească prima doză de antibiotic în spital, dar mulţi alţii o administrează în ambulatoriu. Echipele de OPAT pot fi necesare să monitorizeze nivelul medicamentelor în sânge (de exemplu, nivelul predozei de teicoplanină pentru eficacitate sau nivelul de amikacină pentru nefrotoxicitate). În cazul administrării de antibiotice intravenoase, se recomandă monitorizarea:
Calea de administrare a antibioticelor poate fi:
Montarea acestora trebuie efectuată de un cadru medical calificat sau de un radiolog intervenţionist pentru a reduce riscul de infecţii. Pacienţii pot fi instruiţi să îşi administreze singuri tratamentul, sau li se pot ataşa ,,dispozitive de infuzie”, cunoscute şi sub denumirea de pompe elastomerice, care economisesc timpul personalului asistent.
Tipurile de servicii OPAT sunt:
Ideal ar fi ca o echipă OPAT multidisciplinară să fie formată din medici, asistente, asistente comunitare şi farmacist.
Pentru a asigura o monitorizare corespunzătoare a pacienţilor trebuie să:
Unele trusturi NHS utilizează saloane virtuale pentru a facilita monitorizarea clinică a pacienţilor. O bună conduită terapeutică include:
Deşi multe patologii pot fi gestionate exclusiv de un microbiolog sau de un specialist în boli infecţioase, pentru infecţiile ortopedice şi neurochirurgicale este necesară experienţa şi expertiza combinată a specialiştilor. Tratamentul celulitei membrelor inferioare poate fi gestionat de asistente şi necesită implicarea minimă a personalului medical.
Dacă nu există un cadru bine stabilit, există riscuri asociate cu tratamentul prin OPAT, datorită supravegherii clinice reduse. Reacţiile adverse la medicamente nu sunt rare, iar utilizarea de acces venos central este asociată cu infecţii locale şi tromboflebite. Utilizarea excesivă a antibioticelor intravenoase cu spectru larg poate fi asociată cu infecţii cu C. difficile şi, în funcţie de afecţiunea tratată, pot apărea recidive şi reinternări în spital. Din acest motiv, este necesară implementarea unor modalităţi de acces la îngrijiri secundare.
Dovezile sugerează că OPAT este sigur dacă este gestionat de un serviciu desemnat, conceput pentru a minimiza riscurile şi dacă medicii şi asistenţii colaborează atât în serviciile primare, cât şi în cele secundare. Se preconizează că serviciile OPAT se vor extinde în Marea Britanie, datorită datelor favorabile existente privind siguranţa, satisfacţia pacienţilor şi eficienţa sistemelor de sănătate.
Aproximativ 10% din populaţie afirmă că au avut o reacţie alergică la penicilină, dar datele sugerează că valoarea reală este de aproximativ 1%. În anumite infecţii, penicilina este antibioticul preferat, datorită spectrului larg antimicrobian.
Anafilaxia cauzată de penicilină sau orice alt antibiotic poate fi fatală, motiv pentru care este necesară o evaluare atentă.
Momentul apariţiei reacţiei este extrem de important:
Atunci când un pacient raportează o alergie la un antibiotic, este necesară obţinerea următoarelor informaţii:
Alergia severă la penicilină este o reacţie de hipersensibilitate, dar poate fi, în unele cazuri, o reacţie întârziată. În cazul alergiei de tip 1 (mediată de IgE) şi în cazul altor alergii severe la penicilină, trebuie evitate şi cefalosporinele şi carbapenemele.
Alergia non-severă, de obicei, nu este mediată de IgE şi se manifestă printr-o erupţie cutanată uşoară. În acest caz, cefalosporinele, carbapenemele şi monobactamii pot fi utilizaţi cu prudenţă. Utilizarea altor clase de antibiotice reprezintă o alternativă sigură.
Pacienţii selectaţi care raportează o alergie la penicilină ar trebui să fie îndrumaţi către centre de alergologie pentru o evaluare structurată. Aceştia includ:
Desensibilizarea pacienţilor este posibilă cu doze progresive de antibiotic ţintă administrate cu grijă. De exemplu, pentru cotrimoxazol a fost introdus un protocol de desensibilizare încă de la sfârşitul anilor 1990.
Eficiența chimiprofilaxiei cu antibiotice a fost pusă la îndoială din cauza lipsei de studii clinice controlate care să demonstreze beneficiile acesteia. Un exemplu în acest sens este chimiprofilaxia împotriva endocarditei infecțioase. Ghidurile elaborate de National Institute for Health and Care Excellence (NICE) confirmă existența procedurilor care pot cauza bacteriemie, dar nu prezintă un risc semnificativ de endocardită infecțioasă. Chiar și pacienții cu „risc ridicat”, cum ar fi cei cu antecedente de endocardită infecțioasă, proteze valvulare cardiace sau șunturi chirurgicale, nu necesită întotdeauna tratament profilactic.
Cu toate acestea, există situații în care tratamentul antibiotic profilactic este încă recomandat. Acestea includ procedurile chirurgicale care implică un grad ridicat de infecție (de exemplu, chirurgia colonului) sau au consecințe infecțioase importante (transplantul de organe, sepsis post-splenectomie). Alegerea antibioticului (sau a antibioticelor) se bazează pe probabilitatea riscului de infecție și pe evaluarea eficacității și siguranței tratamentului. Chimiprofilaxia antibiotică pentru majoritatea intervențiilor chirurgicale sau procedurilor radiologice nu trebuie să depășească 24 de ore după procedură, iar pentru majoritatea operațiilor, o singură doză administrată la începutul intervenției este suficientă.
Chemoprofilaxia antibiotică
Profilaxia antibiotică şi gargara cu clorhexidină nu sunt recomandate pentru prevenirea endocarditei la pacienţii care urmează proceduri dentare.
Profilaxia antibiotică nu este recomandată pentru prevenirea endocarditei la pacienţii care urmează proceduri la nivelul:
Orice infecţie la pacienţii aflaţi la risc de endocardită trebuie investigată prompt şi tratată corect, pentru a reduce riscul de endocardită. Dacă pacienţii cu risc de endocardită urmează proceduri ale tractului gastrointestinal sau genitourinar la un sediu în care infecţia este suspectată, trebuie să primească terapie antibacteriană corespunzătoare, care acoperă organismele ce cauzează endocardită.
Pacienţii cu risc de endocardită trebuie:
Betalactaminele sunt cel mai frecvent utilizate antibiotice în domeniul medical. Sunt derivați naturali care au un nucleu comun în structura lor.
Caracteristici:
Benzilpenicilinele sunt administrate exclusiv prin cale parenterală și continuă să fie antibioticele de primă elecție în unele infecții severe. Cu toate acestea, în cazul infecțiilor severe, nu ar trebui să fie utilizate empiric, fără confirmarea prin teste de laborator că microorganismul este sensibil la penicilină, din cauza creșterii rezistenței la antibiotice.
Indicațiile pentru utilizarea lor includ:
În general, penicilinele sunt considerate sigure. Pot apărea reacții de hipersensibilitate precum:
Amoxicilina și ampicilina pot provoca erupții cutanate la 90% dintre pacienții cu mononucleoză infecțioasă (febră glandulară) care primesc această terapie, din cauza hipersensibilității. Amoxicilina/acidul clavulanic (co-amoxiclav) provoacă icter colestatic de șase ori mai frecvent decât amoxicilina și la fel de des ca flucloxacilina.
Peniciline administrate în sepsis
Cefalosporinele sunt antibiotice care prezintă avantajul de a nu fi inactivate de penicilinazele produse de stafilococi, ceea ce le conferă o superioritate față de peniciline. Cu excepția cefalosporinelor noi de generația a cincea, cum ar fi ceftarolina și ceftobiprol, restul nu sunt active împotriva Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA). Cefalosporinele au activitate împotriva multor bacterii Gram-negative și Gram-pozitive, cu excepția enterococilor și a bacteriilor anaerobe Gram-negative. Numai anumite cefalosporine, precum ceftazidima și cefepim, sunt active împotriva Pseudomonas aeruginosa.
Cefalosporinele de generația a doua și a treia sunt rezervate pentru tratamentul anumitor infecții severe, deoarece tratamentul empiric împotriva infecțiilor cu bacterii Gram-negative poate deveni ineficient din cauza dezvoltării producției de enzime cu spectru extins de beta-lactamază (ESBL) și este asociat cu un risc crescut de infecție cu Clostridium difficile.
Toxicitatea cefalosporinelor este similară cu cea a penicilinelor, dar este mai rară. Aproximativ 10% dintre pacienții care prezintă reacții alergice la o clasă de antibiotice pot prezenta și alergie la alte clase de antibiotice. Cefalosporinele timpurii au fost asociate cu leziuni renale tubulare, dar derivații mai noi au efecte nefrotoxice reduse.cefalosp
Cefalosporine folosite în tratamentul sepsisului
Structura unei cefalosporine (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Aztreonam este singurul antibiotic disponibil în clasa monobactamelor. Este un antibiotic sintetic β-lactamic și, spre deosebire de peniciline și cefalosporine, nu are niciun alt inel în afara inelului β-lactamic, de unde și denumirea de monobactam. Spectrul de acțiune al aztreonamului este limitat la bacilii Gram-negativi aerobi. Acesta este utilizat ca alternativă la aminoglicozide în terapia combinată, în special în tratamentul sepsisului cu origine abdominală, fiind activ împotriva unor tulpini care prezintă rezistență la carbapeneme și produc metalo-p-lactamază. De asemenea, aztreonamul este utilizat în infecțiile cauzate de Pseudomonas aeruginosa, inclusiv în infecțiile pulmonare asociate fibrozei chistice.
Carbapenemele sunt antibiotice semi-sintetice din clasa β-lactamică, inclusiv:
Acestea au cel mai larg spectru antibiotic, fiind active împotriva majorității bacteriilor Gram-pozitive, Gram-negative și a bacteriilor anaerobe (cu excepția MRSA). Ertapenem, în contrast cu celelalte, nu este activ împotriva Pseudomonas sau Acinetobacter spp. Aceste antibiotice au doze și frecvențe de administrare diferite. Imipenem este parțial inactivat enzimatic în rinichi, motiv pentru care este administrat în combinație cu cilastatin.
Carbapenemele reprezintă un element cheie în tratamentul infecțiilor severe cauzate de bacterii Gram-negative producătoare de ESBL (de exemplu, sepsis urinar sau biliar) și sunt de asemenea folosite în infecțiile nosocomiale atunci când se suspectează prezența bacteriilor Gram-negative multirezistente sau infecții mixte cu bacterii aerobe și anaerobe.
Efectele secundare sunt similare cu cele asociate antibioticelor β-lactamice. Grețurile, vărsăturile și diareea sunt prezente în mai puțin de 5% din cazuri. Imipenem și ertapenem pot cauza convulsii și nu ar trebui administrate în tratamentul meningitei, având ca alternativă meropenemul.
Carbapeneme administrate în sepsis
Una dintre metodele utilizate pentru a aborda problema rezistenței mediate de β-lactamază implică combinarea antibioticelor β-lactamice cu molecule numite „inhibitori de β-lactamază” (BLIs – inhibitori de β-lactamază). Acești inhibitori clasici includ acidul clavulanic, sulbactam și tazobactam, care sunt combinate cu:
Acești inhibitori de β-lactamază sunt, de asemenea, antibiotice β-lactamice și acționează prin protejarea moleculei partenere, fiind compuși suicidari care sunt hidrolizați mai rapid decât componenta activă, păstrând astfel activitatea antimicrobiană.
Avibactam reprezintă primul inhibitor non-β-lactamic al enzimelor β-lactamazei; a fost dezvoltat recent și este combinat cu ceftazidima (ceftazidimă/avibactam). Această combinație pare să nu fie afectată de majoritatea ESBL (beta-lactamaze cu spectru extins) și a unor carbapenemaze (KPC, OXA-48) ale bacteriilor din genul Enterobactericeae.
Grupul de antibiotice cunoscut sub numele de chinolone inhibă sinteza ADN-ului bacterian prin blocarea activității topoizomerazei IV și a ADN girazei, enzime responsabile de menținerea structurii în formă de spirală a ADN-ului.
Chinolonele cu spectru larg, cum ar fi ciprofloxacina, au activitate împotriva bacteriilor:
Acestea sunt utilizate în:
Noile chinolone orale, precum levofloxacina și moxifloxacina, reprezintă o alternativă la antibioticele β-lactamice în tratamentul infecțiilor comunitare ale tractului respirator inferior și sunt eficiente împotriva:
În multe țări, un procent ridicat de Escherichia coli și Klebsiella spp. prezintă în prezent rezistență la chinolone (>80%). Rezistența este în creștere și în cazul Salmonella, Vibrio cholerae, S. pneumoniae și S. aureus.
Caracteristici:
Infecțiile nosocomiale cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) și Clostridium difficile au fost corelate cu o rată ridicată de prescriere a chinolonelor, în special atunci când tulpina hipervirulentă 027 de C. difficile era endemică în majoritatea spitalelor din Marea Britanie. Utilizarea acestora este descurajată atunci când există o alternativă eficientă disponibilă. Există îngrijorări cu privire la prelungirea intervalului QT al electrocardiogramei, astfel încât, în măsura posibilului, trebuie evitată administrarea concomitentă cu alte medicamente care pot prelungi acest interval.
Fluorochinolone administrate în sepsis
Aminoglicozidele acționează prin întreruperea sintezei de proteine bacteriene prin inhibarea funcției ribozomilor (care sunt responsabili de citirea ARN mesager și legarea ARN de transfer).
Caracteristici:
În cazul tratamentului endocarditei cu aminoglicozide, se prescriu doze mici la intervale de 12 ore, cu obiective diferite pentru nivelul pre și post-administrare, în comparație cu utilizarea unei doze zilnice unice. Ca alternativă simplificată, poate fi verificat un nivel pre-doză înainte de administrarea medicamentului și dozele ulterioare pot fi ajustate în consecință.
Blocarea neuromusculară poate apărea în asociere cu curarizante, de aceea aminoglicozidele trebuie evitate la pacienții cu miastenia gravis.
Structura unei aminoglicozide (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Aminoglicozidele administrate în sepsis
Glicopeptidele manifestă activitate împotriva bacteriilor Gram-pozitive și acționează prin inhibarea sintezei peretelui celular.
Daptomicina:
Există și lipopeptide, cum ar fi dalbavancina, care au un timp de eliminare prelungit și sunt utilizate ca tratament în doză unică pentru infecțiile tegumentare și ale țesuturilor moi.
Glicopeptidele și lipoglicopeptidele administrate în sepsis
Linezolidul a fost primul antibiotic din clasa oxazolidinonelor, iar recent a fost aprobat tedizolidul pentru tratamentul infecțiilor tegumentare. Aceste medicamente acționează prin inhibarea sintezei proteice prin legarea de ARN-ul ribozomal bacterian 23S al subunității 59S, împiedicând formarea unui complex funcțional 70S, esențial în translația bacteriană.
Oxazolidinonele manifestă activitate împotriva unei game variate de patogeni:
Experiența clinică cu linezolid a demonstrat eficacitatea sa în tratarea unui număr mare de pacienți spitalizați cu infecții severe până la cele amenințătoare pentru viață, inclusiv:
Aceste medicamente pot fi administrate atât intravenos, cât și oral, și au o biodisponibilitate de 100% prin administrare orală la pacienții cu absorbție gastrică normală.
Oxazolidinonele interacționează reversibil ca inhibitori neselectivi de monoaminooxidază și au potențialul de a interacționa cu agenți serotoninergici și adrenergici. Efectele adverse includ:
Tedizolidul este mai puțin mielotoxic și poate fi administrat în doză unică zilnică, spre deosebire de doza dublă zilnică a linezolidului. Este necesară monitorizarea săptămânală a hemogramei pentru a detecta citopeniile și alte efecte adverse severe. Siguranța utilizării lor în timpul sarcinii nu a fost confirmată, însă linezolidul a fost utilizat cu succes în infecții severe la copii.
Oxazolidinone administrate în sepsis
Acestea sunt medicamente bacteriostatice care conțin patru nuclee de hidronaftacen. Clasa tetraciclinelor include:
Tigeciclina este o glicilciclină injectabilă care are o structură similară cu tetraciclinele.
Tetraciclinele inhibă sinteza proteinelor bacteriene prin perturbarea funcției ribozomale (legându-se de ARN-ul de transfer) și sunt active împotriva bacteriilor Gram-pozitive și Gram-negative. Tigeciclina este activă împotriva multor organisme rezistente la tetraciclină, deoarece evită pompele de eflux bacterian. Printre aceste organisme se numără enterococi rezistenți la vancomicină, MRSA și bacilii Gram-negativi, precum Acinetobacter baumanii, dar nu și Pseudomonas sau Proteus spp.
Tigeciclina este tot mai des utilizată în combinație cu alte antibiotice (de exemplu, polimixine) pentru tratarea infecțiilor cauzate de bacterii Gram-negative extrem de rezistente, care produc carbapenemază. Indicațiile acceptate pentru utilizarea sa includ:
Cu toate acestea, în 2010, Administrația Alimentelor și Medicamentelor (FDA – Food and Drug Administration) din Statele Unite ale Americii a emis o avertizare cu privire la eficacitatea tigeciclinei în infecțiile severe (în special pneumonia asociată cu ventilația mecanică), recomandând utilizarea sa sub supraveghere medicală.
Eficacitatea tetraciclinelor este redusă de antiacide și terapia de substituție cu fier. Tetraciclinele sunt în general medicamente sigure, dar pot agrava insuficiența renală preexistentă sau incipientă, deși doxiciclina este considerată mai sigură. Aceste medicamente pot cauza colorarea maronie a dinților în dezvoltare, motiv pentru care nu sunt administrate copiilor sau femeilor însărcinate. Sensibilitatea la lumină (fotosensibilitatea) apare la aproximativ 1 din 20 de pacienți. Grețurile și vărsăturile sunt cele mai frecvente reacții adverse asociate cu tigeciclina.
Structura unei tetracicline. Înlocuirea CH3, OH sau H în poziţiile A-D produce variante ale tetraciclinei (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Tabel – Tetracicline administrate în sepsis
Macrolidele inhibă sinteza proteinelor prin perturbarea funcției ribozomale.
Eritromicina:
Claritromicina este adesea preferată (având proprietăți antimicrobiene similare, dar cu mai puține efecte adverse).
Aceste medicamente sunt utile în tratamentul:
Cu toate acestea, macrolidele nu sunt folosite în mod obișnuit pentru infecții severe sau amenințătoare pentru viață, cum ar fi endocardita sau meningita.
Alte macrolide includ azitromicina și telitromicina. Acestea au un spectru larg care acoperă selectiv organisme Gram-negative (cum ar fi Salmonella, Shigella). Comparativ cu eritromicina, acestea au proprietăți farmacocinetice superioare, având o penetrabilitate ridicată în țesuturi și celule și un timp de înjumătățire mai lung, ceea ce permite administrarea zilnică în doză unică. Biodisponibilitatea serică scăzută poate reprezenta o problemă în cazul azitromicinei în bacteriemii. Azitromicina este utilizată și în tratamentul trahomului, holerei și a unor boli cu transmitere sexuală.
Eritromicina și alte macrolide interacționează cu teofilina, carbamazepina, digoxina și ciclosporina, necesitând ajustarea atentă a dozelor acestor medicamente. Diareea, vărsăturile și durerea abdominală sunt principalele efecte secundare ale eritromicinei (mai puțin frecvente în cazul claritromicinei și azitromicinei) și sunt consecința proprietăților prokinetice intestinale ale macrolidelor. Prelungirea intervalului QT este un efect cardiac cunoscut al macrolidelor și poate duce la apariția torsadei de vârfuri, un sindrom amenințător de viață. Utilizarea concomitentă cu alte medicamente care pot prelungi intervalul QT trebuie evitată atunci când nu este absolut necesară.
Macrolide, lincosamide și streptogramine administrate în sepsis
Aceasta este o clasă veche de antibiotice care, până recent, a fost puțin utilizată în practica clinică din cauza neurotoxicității și nefrotoxicității asociate. Totuși, apariția bacteriilor Gram-negative multirezistente, în special a Enterobacteriilor producătoare de carbapenemază, a condus la o creștere a utilizării acestei clase de antibiotice ca ultimă opțiune, adesea în combinație cu alte antibiotice.
Colistimetatul sodic (CMS – colistimethate sodium) este un promedicament inactiv care este metabolizat în compusul activ numit colistin în organism. Această conversie complică strategiile de dozare și crește potențialul de toxicitate. Mecanismul bactericid al polimixinelor este considerat a fi ruperea membranei celulare bacteriene prin legarea de componenta lipopolizaharidică (LPS – lipopolysaccharide). Polimixinele sunt active împotriva majorității bacililor Gram-negativi (cu excepția Proteus și Providencia spp.) și sunt administrate intravenos în infecțiile severe.
Recent, s-a descris rezistența mediata de plasmide, cauzată de enzima fosfoetanolamina MCR-1, care modifică LPS-ul bacterian. Această rezistență este mai des întâlnită în tulpini de interes veterinar din sudul și sud-estul Asiei.
Fusidatul de sodiu are o structură similară cu a sărurilor biliare și este un inhibitor puternic al sintezei proteice bacteriene. Intrarea sa în celule este facilitată de proprietățile sale de detergent prezente în structura sa. Este administrat în infecțiile cauzate de:
Medicamentul are o bună absorbție orală, dar trebuie administrat în asociere cu un alt agent antistafilococic pentru a preveni dezvoltarea rapidă a rezistenței.
Fusidatul de sodiu poate provoca frecvent efecte adverse gastrointestinale și, ocazional, hepatotoxicitate; totuși, în general, este considerat un medicament sigur și poate fi administrat în timpul sarcinii atunci când este necesar.
Utilizarea concomitentă cu statinele trebuie evitată. Fusidatul de sodiu este disponibil și sub formă de preparate topice pentru utilizare în afecțiuni tegumentare minore (precum impetigo), dar trebuie evitat pentru a limita riscul de dezvoltare a rezistenței bacteriene.
Sulfamidele sunt derivate ale prototipului sulfanilamidei și acționează prin blocarea sintezei timidinei și purinelor prin inhibarea sintezei acidului folic microbian. Trimetoprimul este o 2,4-diaminopirimidină care previne reducerea bacteriană a dihidrofolatului la tetrahidrofolat. Sulfametoxazolul este administrat în special în combinație cu trimetoprim (co-trimoxazol).
În țările dezvoltate, utilizarea sulfametoxazolului a fost restricționată datorită efectelor adverse, iar utilizarea sa s-a concentrat pe tratarea și prevenirea infecției cu Pneumocystis jiroveci și listerioză. Cu toate acestea, în spitale, prescrierea acestuia pentru tratarea altor infecții, cum ar fi exacerbarea acută a bronșitei cronice și infecțiile tractului urinar, are avantajul unui risc scăzut de declanșare a infecției cu C. difficile și, în consecință, rămâne util în unele infecții cu bacterii Gram-negative rezistente. De asemenea, poate fi administrat în tratamentul toxoplasmozei și nocardiozei. Trimetoprimul este utilizat ca antibiotic unic în tratamentul empiric al infecțiilor tractului urinar.
Rezistența la sulfamide este adesea mediată de plasmide și rezultă din producția de dihidropteroat-sintetază rezistentă la sulfonamide. Sulfamidele potențează efectul anticoagulantelor orale și al unor agenți hipoglicemianți.
Efectele adverse ale co-trimoxazolului sunt atribuite componentei sulfonamidice. Sulfamidele pot cauza, după administrarea pe termen lung:
Trimetoprimul are o structură moleculară similară cu cea a diureticului economisitor de potasiu, amilorid, și, prin urmare, monitorizarea funcției renale este necesară în timpul tratamentului cu trimetoprim sau co-trimoxazol, în special la pacienții care primesc medicamente economisitoare de potasiu (cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei – IECA) și în cazul tratamentului pe termen lung, pentru a evita hiperpotasemia.
Acești agenți sunt activi împotriva bacteriilor anaerobe și a unor protozoare. Antibioticul cel mai frecvent utilizat în această clasă este metronidazolul. Alți agenți includ tinidazolul și nimorazolul. După ce grupul „nitro” este redus de către enzime microbiene la un grup nitrozohidroxil amino, nitroimidazolii cauzează ruperea catenei de ADN bacterian.
Metronidazolul:
Nitroimidazolii pot provoca o reacție de tip disulfiram când sunt consumați împreună cu etanol și pot intensifica efectul anticoagulant al warfarinei; pacienții trebuie avertizați să nu consume alcool în timpul tratamentului. Acești agenți sunt carcinogeni la animale și mutageni pentru bacterii, însă efectul carcinogen nu a fost descris la oameni. Pot provoca gust metalic și polineuropatie în cazul tratamentului pe termen lung. Dozele mari trebuie evitate în timpul sarcinii și alăptării, cu excepția cazului în care beneficiile depășesc riscurile.
Structura unei tetracicline. Înlocuirea CH3, OH sau H în poziţiile A-D produce variante ale tetraciclinei (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Această substanță nu este utilizată pe scară largă din cauza asocierii sale cu infecția cu C. difficile. Este activă împotriva:
Are capacitatea de a inhiba toxina 1 a sindromului șocului toxic stafilococic (TSST-1 – toxic shock syndrome toxin 1) și producția de toxină alfa, jucând un rol în infecțiile cauzate de S. aureus secretoare de leucocidină Panton-Valentine (PVL – Panton Valentine leukocidin). De asemenea, este activă împotriva bacteriilor anaerobe, în special Bacteroides. Deoarece asigură o concentrație ridicată în țesutul osos, este utilizată în tratamentul osteomielitei.
Este un agent vechi, încă utilizat pe scară largă ca tratament oral în infecțiile de tract urinar necomplicate. Este activă împotriva majorității patogenilor urinari, cu excepția Proteus spp., iar rezistența este rar întâlnită. Este în mare parte metabolizată, doar 20% din componenta activă fiind excretată în urină, ceea ce o face nepotrivită în infecțiile de tract urinar complicate sau pielonefrită.
Greața este principala reacție adversă, iar neuropatia periferică este rar raportată, de obicei la pacienții cu disfuncție renală preexistentă. Poate provoca hemoliză la pacienții cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, așadar tratamentul trebuie evitat în acest grup.
Mupirocina previne sinteza proteinelor și a ARN-ului bacterian. Este utilizată doar topic, în special pentru eradicarea S. aureus în zona nazală, inclusiv a MRSA, dar poate fi utilizată și în infecțiile cutanate minore și pentru tratarea infecțiilor la nivelul inserției cateterului de dializă. Rezistența ridicată a MRSA la mupirocin, cauzată de gena MupA codată plasmidic, poate duce la eșecul terapiei topice.
Acesta este un antibiotic relativ vechi, care a fost utilizat pe o perioadă îndelungată în unele țări europene. Acționează prin inhibarea biosintezei peptidoglicanilor bacterieni. Pentru a fi absorbit de bacterii din ordinul Enterobacterales, are nevoie de un sistem de transport glucidic (glucozo-6-fosfat), ceea ce necesită ajustări ale standardelor de susceptibilitate în testarea sa.
Este activ împotriva multor organisme Gram-pozitive și E. coli, dar alte bacterii Gram-negative produc o enzimă (FosA) capabilă să degradeze acest medicament. Semnificația clinică a rezistenței mediate de FosA nu este încă clară. Fosfomicina rămâne eficientă împotriva tulpinilor de E. coli producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL), motiv pentru care este încă folosită în practică. În Marea Britanie, utilizarea sa a crescut în special pentru tratamentul infecțiilor tractului urinar rezistente, fiind disponibilă în formulă orală sau intravenoasă.
Rifaximina este o rifamicină care are o absorbție gastrointestinală scăzută. Este utilizată în tratamentul encefalopatiei portosistemice și în prevenția diareei călătorului; pe termen scurt, poate fi utilă și în sindromul intestinului iritabil.
Diverse antibiotice administrate în sepsis
Rezistența la meticilină este rezultatul modificărilor survenite la nivelul proteinei 2a de legare a penicilinei din peretele celular al bacteriilor. Această enzimă este responsabilă de sinteza peretelui bacterian și nu poate fi inhibată de meticilină sau flucloxacilină. Infecțiile necomplicate asociate cu catetere intravasculare sau alte dispozitive necesită îndepărtarea cateterului ca parte a tratamentului (controlul sursei). În aproximativ 5% dintre cazuri, infecția se poate răspândi hematogen către oase, articulații și valve cardiace.
De-a lungul decadelor, tratamentul de primă intenție a fost administrarea intravenoasă a vancomicinei. Pentru obținerea unei eficacități terapeutice optime, nivelurile serice de vancomicină trebuie să fie între 15-20 mg/L. Funcția renală trebuie monitorizată atent deoarece vancomicina poate fi nefrotoxică. Durata minimă a tratamentului este de două săptămâni, iar în cazul infecțiilor complicate se poate lua în considerare adăugarea unui al doilea medicament (cum ar fi acidul fusidic, rifampicina, gentamicina sau ciprofloxacina). Cu toate acestea, nu există suficiente dovezi care să susțină îmbunătățirea rezultatelor clinice. Recent, un studiu din Marea Britanie privind rolul adjuvant al rifampicinei în infecțiile stafilococice nu a demonstrat un beneficiu clinic semnificativ.
O alternativă la tratamentul intravenos cu vancomicină este linezolidul, un antibiotic din clasa oxazolidinonelor. Un avantaj major al linezolidului este capacitatea de administrare orală și absența nefrotoxicității. Cu toate acestea, poate cauza mielosupresie reversibilă, în special trombocitopenie, astfel încât monitorizarea săptămânală a valorilor hematologice este necesară. Pe termen lung, există un risc scăzut de neuropatie periferică sau neuropatie optică.
În Marea Britanie, MRSA este asociat în principal cu dispozitivele intravasculare, în timp ce în Statele Unite a fost raportat ca agent cauzator al infecțiilor severe ale pielii și țesuturilor moi. Prin urmare, tratamentul empiric include antibiotice precum linezolid, clindamicina sau co-trimoxazol.
Enterococii dezvoltă rezistență la vancomicină prin modificarea precursorilor peptidoglicanului de la D-Ala-D-Ala la O-Ala-O-Lac, ceea ce împiedică legarea glicopeptidelor (precum vancomicina și teicoplanina) la acești precursori și inhibarea sintezei peretelui celular.
Infecțiile cauzate de enterococii rezistenți la vancomicină (VRE – vancomycin-resistant enterococci) sunt în mare parte asociate cu mediul nosocomial. Deși această bacterie are o virulență scăzută, tratamentul infecției cu VRE este dificil, iar cu excepția endocarditei infecțioase, infecția cu VRE are consecințe mai puțin severe. Localizările cele mai frecvente ale infecției includ tractul urinar și bila.
Tratamentul oral disponibil pentru infecția cu VRE este linezolidul, în timp ce tratamentul intravenos poate include daptomicina și tigeciclina. Aceste medicamente sunt utilizate în combinație cu alte opțiuni terapeutice pentru a trata infecțiile cu VRE.
Rezistența la carbapeneme în cazul bacteriilor Pseudomonas este cel mai adesea rezultatul creșterii expresiei sistemelor de eflux sau a creșterii impermeabilității prin reducerea expresiei porinelor. Pseudomonas rezistent la carbapeneme cauzează în mod frecvent infecții asociate cu dispozitive medicale sau infecții ale tractului respirator inferior. În cazul infecțiilor cu rezistență monodrug, opțiunile de tratament includ:
Cu toate acestea, bacteriile Pseudomonas sunt adesea multirezistente, cu excepția tratamentului intravenos cu colistin. Administrarea corectă a dozei și monitorizarea nivelurilor de medicament înainte de administrare sunt necesare pentru a minimiza riscul de nefrotoxicitate și neurotoxicitate asociate cu colistinul. Recent, ceftolozan/tazobactam a devenit disponibil și este eficient în tratarea Pseudomonas multirezistente, fiind mai puțin toxic decât colistinul.
ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) sunt enzime care conferă rezistență la majoritatea antibioticelor beta-lactamice, inclusiv penicilinele, cefalosporinele și aztreonamul. În Marea Britanie, E. coli producătoare de ESBL de tip CTX-M-15 a apărut brusc în 2004, iar aproximativ 15% din tulpinile de E. coli sunt acum producătoare de ESBL. Alte bacterii din familia Enterobacteriaceae, în special K. pneumoniae, pot fi producătoare de ESBL. Infecțiile cauzate de bacteriile producătoare de ESBL cel mai frecvent afectează tractul urinar și, mai puțin frecvent, tractul gastrointestinal și hepatobiliar. Ambele tipuri de bacterii prezintă adesea rezistență la antibioticele precum ciprofloxacina, co-trimoxazolul și gentamicina.
Tratamentul principal constă în administrarea unui carbapenem, cum ar fi meropenem intravenos de trei ori pe zi sau, în cazul terapiei intravenoase la domiciliu (OPAT), ertapenem intravenos într-o singură doză zilnică. Opțiunile de protejare a carbapenemelor includ amikacina intravenos sau temocilina intravenos, dar alegerea antibioticului depinde de locul infecției. Chiar dacă microorganismul cauzator de infecție este sensibil la peniciline în concentrație minimă inhibitorie (MIC – minimum inhibitory concentration), este necesară administrarea unui carbapenem, deoarece piperacilina/tazobactam este mai puțin eficientă decât carbapenemele.
Rezistența la carbapeneme este mediată de producția de enzime numite carbapenemaze, care inactivează carbapenemele împreună cu majoritatea antibioticelor beta-lactamice. Similar bacteriilor producătoare de ESBL, bacteriile rezistente la carbapeneme (CRE – carbapenem-resistant Enterobacteriaceae) sunt adesea implicate în infecții de tract urinar. La nivel global, cele mai comune tipuri de carbapenemaze sunt:
În Marea Britanie, tipurile cele mai frecvente de CRE sunt OXA-48, NDM și KPC. Tulpinile rezistente la carbapeneme care produc OXA-48 sau KPC sunt adesea sensibile la chinolone și aminoglicozide, ceea ce oferă mai multe opțiuni terapeutice. Rezistența la ceftazidimă/avibactam la bacteriile producătoare de KPC și OXA-48 rămâne rară. Tulpinile care produc NDM au tendința de a fi rezistente la antibioticele obișnuite, cu excepția colistinului, fosfomicinei și tigeciclinei. Testarea sensibilității la fiecare dintre aceste medicamente împotriva tulpinilor CRE nu este bine standardizată.
Analiza genetică sugerează că Klebsiella este rezistentă la fosfomicină și că pot apărea cazuri de rezistență mixtă la colistin și tigeciclină în timpul tratamentului. În aceste circumstanțe, colistinul reprezintă principalul tratament, iar tigeciclina și, uneori, fosfomicina sunt utilizate ca terapie adjuvantă, în funcție de sensibilitate. Meropenemul, administrat sub formă de bolus sau infuzie, poate fi, de asemenea, utilizat ca terapie țintită atunci când microorganismele prezintă sensibilitate intermediară, cu o concentrație inhibitorie minimă (MIC) între 8 și 16 mg/L. Înțelegerea mecanismului de producție a CRE este, prin urmare, utilă în selectarea opțiunilor de tratament.
Acest text nu poate fi copiat.
