Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) reprezintă o afecțiune comună, cu o prevalență cuprinsă între 10% și 20% în țările dezvoltate. Această boală este mai des întâlnită în regiunile occidentale în comparație cu cele asiatice. Există o serie de factori de risc legați atât de stilul de viață, cât și de predispoziția genetică, iar simptomul predominant este senzația de arsură în piept, cunoscută sub denumirea de pirozis. De asemenea, factorii psihosociali pot contribui la agravarea simptomelor, cu pirozisul fiind mai pronunțat în perioadele de stres.
Factorii asociați refluxului gastro-esofagian:
Principala cauză a bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE) este reprezentată de refluxul de acid gastric, pepsină, bilă și conținut duodenal în esofag. Această situație poate fi influențată de o serie de factori care depășesc mecanismele naturale de protecție, în special de către sfincterul esofagian inferior (SEI). În timpul intervalului dintre înghițiri, musculatura esofagului se relaxează, cu excepția celor două sfinctere. SEI rămâne într-o stare contractată datorită caracteristicilor sale musculare speciale și se relaxează doar în momentul în care începe procesul de înghițire. Relaxarea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior (RTSEI) este considerată un proces fiziologic, dar apare mai des la pacienții cu BRGE, permițând astfel acidului gastric să pătrundă înapoi în esofag. De asemenea, presiunea abdominală crescută, cum ar fi cea din timpul sarcinii, și presiunea redusă la nivelul SEI contribuie, de asemenea, la apariția BRGE.
Există și alte mecanisme antireflux care implică segmentul intraabdominal al esofagului, funcționând ca o sorta de supapă. În plus, structura radială compusă din pliurile mucoasei gastrice (numită și rozeta mucoasă) și contractarea diafragmei la nivelul sfincterului esofagian inferior (SEI) acționează ca o barieră împotriva refluxului acidului. Prezența unei hernii hiatale poate influența negativ acest mecanism. De obicei, esofagul este eliminat rapid de conținutul refulat prin intermediul peristaltismului secundar, efectului gravitațional și neutralizării cu ajutorul bicarbonatului salivar.
Principalele mecanisme anti-reflux.(Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Semnele și simptomele refluxului gastro-esofagian apar atunci când mecanismele de protecție împotriva refluxului sunt depășite, permitând conținutului gastric acid să intre în contact prelungit cu mucoasa esofagiană situată în partea de jos a esofagului. Sfincterul esofagian inferior se relaxează temporar între mese, independent de procesul de înghițire, și acest fenomen reprezintă principala cauză a refluxului la indivizii sănătoși, precum și la aproximativ două treimi dintre pacienții cu boala de reflux gastro-esofagian.
În ultimii cinci ani, a fost adusă în discuție o perspectivă mai solidă cu privire la rolul buzunarului acid în boala de reflux gastro-esofagian (BRGE). În general, alimentele și lichidele determină creșterea pH-ului gastric, dar buzunarul acid reprezintă o zonă specifică situată în partea superioară a stomacului, în care acidul gastric nemodificat se acumulează după masă. Această zonă acționează ca o rezervă pentru acidul care poate reflua în esofag, mai ales la pacienții cu hernie hiatală, în cazul cărora esofagul se află deasupra diafragmei, în special atunci când pacientul se află în poziție culcată. Tratamentul specific pentru această problemă poate implica o combinație de antiacide și alginat.
Principalul simptom este pirozisul, o senzație de arsură dureroasă localizată în zona retrosternală, care se accentuează în cazul aplecării înainte, ghemuirii și în poziția culcată – toate aceste poziții predispun la expunerea la acid gastric. De obicei, pacienții raportează disconfort după consumul de alimente picante, lichide fierbinți sau alcool.
Există o slabă corelație între prezența pirozisului și esofagită. Unii pacienți pot experimenta pirozis sever, dar să aibă o formă ușoară de esofagită, în timp ce alții pot avea esofagită severă fără să prezinte simptome, cu excepția cazurilor în care apar sângerări gastrointestinale recurente, manifestate prin hemoragii sau anemie feriprivă cauzată de sângerările cronice.
Diferențierea între durerea de cauză cardiacă și cea de origine esofagiană poate fi o sarcină dificilă; aproximativ 20% dintre pacienții care se prezintă la serviciile de urgență cu dureri prezintă boala de reflux gastro-esofagian. În astfel de situații, administrarea unei probe terapeutice cu medicamente antiacide este adesea utilă pentru a ameliora durerea indusă de reflux, înainte de a lua în considerare monitorizarea pH-ului esofagian pe o perioadă de 24 de ore, în cazul în care simptomele persistă.
Caracterele clasice ale durerii din refluxul gastroesofagian și din ischemia cardiacă:
Regurgitarea de alimente și acid în cavitatea orală este mai probabil să apară atunci când corpul este aplecat înainte sau când se stoarce. Această situație poate determina o creștere a secreției de salivă. În general, pneumonia aspirativă este rară în absența unei cauze obstructive concomitente, dar pot să apară simptome precum tusea și astmul, care răspund lent la tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni (IPP), necesitând o perioadă de 1-4 luni pentru ameliorare.
Boala de reflux laringofaringian (BRLF) implică de obicei, dar nu exclusiv, refluxul de conținut gastric în zona laringelui și a faringelui, deseori asociat cu boala de reflux gastro-esofagian (BRGE). Deși pirozisul poate fi unul dintre simptomele concomitente, tusea, răgușeala, rinoreea și astmul sunt mai frecvente în acest context, chiar dacă nu sunt simptomele tipice ale BRGE.
De obicei, diagnosticul clinic poate fi stabilit fără a fi necesare investigații suplimentare. Cu excepția situațiilor în care se observă semne de alarmă, în special disfagie, pacienții cu vârsta sub 45 de ani pot fi tratați în siguranță fără a recurge la investigații ca primă opțiune. Cu toate acestea, dacă se consideră că investigațiile sunt necesare, se vor urmări două obiective:
Esofagita. (A) Aspect endoscopic de esofagită. (B) Clasificarea Los Angeles a esofagitei. Grad A = discontinuităţi (eroziuni) ale mucoasei limitate la pliuri, dar care nu depăşesc 5 mm. Grad B = cel puţin o discontinuitate (eroziune) a mucoasei mai lungă de 5 mm, limitată la nivelul pliurilor, fără continuitate între vârfurile a două pliuri. Grad C = discontinuităţi (eroziuni) ale mucoasei care se continuă între vârfurile pliurilor, dar nu sunt circumferenţiale. Grad D = discontinuităţi (eroziuni) confluente ale mucoasei confluente, interesând peste 75% din circumferinţa esofagului. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Monitorizarea pH-ului intraluminal pe 24 de ore. Au apărut 5 episoade de reflux (pH <4), dar numai 3 au produs simptome (săgeţi). (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Aproximativ jumătate dintre pacienții care prezintă simptome de reflux și se adresează medicului de familie pot beneficia de succes de tratament cu ajutorul unor metode simple, cum ar fi administrarea de antiacide, controlul greutății corporale și ridicarea capului patului în timpul nopții. De asemenea, se recomandă evitarea factorilor declanșatori, reducerea consumului de alcool și cofeină, precum și renunțarea la fumat. Aceste măsuri pot fi ușor recomandate, dar adesea sunt dificil de pus în practică, cu toate că pot fi eficiente în tratarea formelor ușoare ale bolii la pacienții care le urmează cu strictețe.
Preparatele pe bază de alginat (administrate în doza de 10 ml de trei ori pe zi) sunt cele mai comune produse disponibile fără prescripție medicală (OTC) utilizate pentru tratarea bolii de reflux gastro-esofagian (BAGE). Aceste produse formează o barieră sub formă de gel sau „plută de spumă” în stomac, reducând astfel impactul acidului din reflux. Trebuie menționat că antiacidele care conțin magneziu pot cauza diaree, în timp ce cele care conțin aluminiu pot determina constipație.
Inhibitorii pompelor de protoni (IPP), cum ar fi omeprazol, rabeprazol, lansoprazol, pantoprazol și esomeprazol, acționează prin inhibarea enzimei adenozin trifosfataza hidrogen/potasiu gastrică. Acești IPP reduc producția de acid gastric cu până la 90% și sunt tratamentul preferat pentru majoritatea cazurilor de boală de reflux gastro-esofagian (BRGE), cu excepția formelor ușoare.
Cei mai mulți pacienți cu BRGE răspund favorabil la tratamentul cu IPP, iar aproximativ 60% dintre aceștia devin asimptomatici după 4 săptămâni de administrare zilnică a IPP. În cazul pacienților cu simptome severe, poate fi necesară administrarea a două doze pe zi de IPP și tratamentul de lungă durată, care poate dura ani de zile. După normalizarea sensibilității esofagiene, se poate trece la o doză mai mică, de exemplu, omeprazol 20 mg, pentru a menține simptomele sub control. Este destul de comun să fie necesar un tratament pe termen lung cu inhibitori de pompă de protoni (IPP), cu toate că anumite informații recente au indicat potențiale reacții adverse, cum ar fi osteoporoza și o creștere a frecvenței infecțiilor gastro-intestinale, în special cele cauzate de Clostridium difficile. Cu toate acestea, aceste efecte secundare sunt rare și apar în special la pacienții cu factori de risc.
Pacienții care nu obțin un răspuns satisfăcător la inhibitorii de pompă de protoni (IPP) și continuă să prezinte simptome, în ciuda unei endoscopii digestive superioare normale, sunt diagnosticați cu boala de reflux gastro-esofagian non-eroziv (NERD). Acești pacienți sunt în mare parte femei și, în multe cazuri, simptomele lor sunt de natură funcțională. Cu toate acestea, există un mic grup de pacienți care au un esofag „hipersensibil”, ceea ce înseamnă că experimentează disconfort chiar și în prezența unor modificări ușoare ale pH-ului. Anumiți IPP-uri modificați, cum ar fi dexlansoprazol, oferă avantajul unei inhibiții mai eficiente a secreției de acid gastric pe o perioadă mai lungă, deoarece componenta lor activă este metabolizată mai lent.
Antagoniștii receptorilor H2, cum ar fi cimetidina, ranitidina, famotidina și nizatidina, sunt adesea utilizați pentru a reduce secreția de acid gastric atunci când tratamentul cu antiacide nu a fost eficient sau pentru că sunt mai ușor de obținut. În cazul formelor mai severe de boală de reflux gastro-esofagian, acești antagoniști pot fi utilizați în combinație cu inhibitori de pompă de protoni (IPP).
Agenții prokinetici cu acțiune asupra receptorilor dopaminergici, cum ar fi metoclopramida și domperidona, pot fi, în anumite cazuri, utili deoarece pot stimula peristaltismul și accelera golirea gastrică. Cu toate acestea, există puține dovezi care să susțină cu fermitate aceste efecte. Utilizarea domperidonei a fost restricționată din cauza raportării unor reacții adverse cardiace grave.
Evoluţia pacienţilor cu simptome de reflux. HH, hernie hiatală; pH+, îndeplineşte criteriile standard pentru reflux acid în exces la testul intraluminal; pH-, nu îndeplineşte criteriile standard pentru reflux acid în exces; IPP, inhibitor de pompă de protoni; SI+, index simptomatic; TLESR, transient lower (o)esophageal sphincter relaxation – relaxare tranzitorie a sfincterului esofagian inferior .(Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Această procedură endoscopică are ca scop crearea unor pliuri multiple sub nivelul joncțiunii gastro-esofagiene. Studiile controlate randomizate au arătat că această intervenție are beneficii clinice semnificative, cum ar fi reducerea pirozisului, a episoadelor de reflux acid și a necesității de a utiliza inhibitori de pompă de protoni (IPP). Cu toate acestea, nu s-a observat o îmbunătățire pe termen lung, măsurată obiectiv prin monitorizarea pH-ului esofagian.
Intervenția chirurgicală nu ar trebui să fie considerată doar pentru tratamentul herniei hiatale. Cei mai buni indicatori pentru un rezultat chirurgical reușit sunt prezența simptomelor tipice de reflux acid, care sunt documentate și se corelează cu simptomele pacientului și cu răspunsul la inhibitorii de pompă de protoni (IPP).
În cazurile foarte bine selectate, în mâinile chirurgilor cu experiență, procedura laparoscopică de fundoplicatură Nissen poate oferi o rată de succes de peste 90% la 5 ani, iar datele disponibile pentru o perioadă de 10 ani arată că ratele de succes rămân ridicate, în jurul valorii de 88%. Tehnicile chirurgicale moderne implică readucerea joncțiunii esogastrice în cavitatea abdominală, mobilizarea fornixului gastric, închiderea orificiului diafragmatic și realizarea unei fundoplicaturi scurte și fără tensiune.
Sistemul de management al refluxului Linx este format dintr-un ansamblu de magneți care cresc presiunea de închidere a sfincterului esofagian inferior (SEI), facilitând trecerea alimentelor în timpul înghițirii. Această procedură este efectuată prin laparoscopie. S-a constatat o îmbunătățire a calității vieții pacienților care au fost tratați cu acest dispozitiv fără necesitatea administrării de inhibitori de pompă de protoni (IPP), dar sunt necesare cercetări ulterioare pentru a confirma beneficiile. Un aspect important de luat în considerare este că pacienții nu pot fi supuși examinării prin rezonanță magnetică (RMN) atâta timp cât dispozitivul Linx este înlocuit în corpul lor.
Indicațiile pentru intervenția chirurgicală nu sunt încă bine stabilite, dar includ situații precum intoleranța la tratamentul medicamentos, dorința pacientului de a renunța la tratamentul medicamentos, costurile legate de terapie și îngrijorările legate de posibilele reacții adverse pe termen lung.
Cauza cea mai frecventă a eșecului procedurilor de fundoplicatură mecanică este recurența herniei hiatale.
La pacienții care prezintă dismotilitate esofagiană care nu este legată de refluxul acid, la cei care nu răspund la inhibitorii de pompă de protoni (IPP) și la cei care suferă de tulburări funcționale intestinale, intervenția chirurgicală ar trebui să fie evitată.
Datorită introducerii inhibitorilor de pompă de protoni (IPP), stricturile (stenozele) peptice au devenit mult mai puțin frecvente. Acestea apar de obicei la pacienții cu vârsta peste 60 de ani și se manifestă clinic prin disfagie intermitentă la ingestia de alimente solide, care se agravează treptat într-o perioadă îndelungată. În cazurile ușoare, tratamentul cu IPP poate fi suficient. În cazul stricturilor mai severe, poate fi necesară dilatarea endoscopică și terapia cu IPP pe termen lung. Chirurgia este rezervată situațiilor în care tratamentul medical nu este eficient.
Esofagul Barrett este o condiție în care o porțiune din epiteliul normal scuamos al esofagului este înlocuită cu mucoasă columnară metaplazică, formând un segment de „esofag cu mucoasă columnară” (EMC). Această afecțiune este o complicație a bolii de reflux gastro-esofagian și este aproape întotdeauna asociată cu hernia hiatală.
Esofagul Barrett. (A) Aspect endoscopic al esofagului Barrett. (B) Aspect endoscopic „narrow band imaging” al mucoasei esofagului Barrett. (C) Coloraţie albastru alcian a mucoasei esofagului Barrett, evidenţiind celulele caliciforme. (D) Coloraţie hematoxilinăeozină a mucoasei columnare a esofagului Barrett. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Diagnosticul se face în urma examinării endoscopice care arată deplasarea proximală a joncțiunii între mucoasa scuamoasă și mucoasa columnară, iar biopsiile confirmă prezența mucoasei columnare cu extensie de peste 1 cm deasupra pliurilor gastrice. De menționat că prezența metaplaziei intestinale nu mai este considerată esențială în definiția Societății Britanice de Gastroenterologie, dar rămâne un criteriu important pentru diagnostic conform ghidurilor Colegiului American de Gastroenterologie.
Aspectul esofagului Barrett poate fi observat sub formă de leziuni circumferențiale continue, proiecții de tip digitiform care se extind de la joncțiunea mucoasei scuamo-columnare în sus sau sub forma unor insule de mucoasă columnară intercalate cu zone de mucoasă scuamoasă. Pentru a înregistra distribuția endoscopică a esofagului Barrett, se folosește Clasificarea Praga, care indică atât lungimea segmentului cu distribuție circumferențială (măsurătoarea C) cât și lungimea maximă (măsurătoarea M), măsurând distanța de la partea superioară a pliurilor gastrice până la cea mai proximală porțiune a coloanei de mucoasă columnară.
Criteriile Praga pentru suspiciunea endoscopică de metaplazie columnară esofagiană/ esofagul Barrett. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Obezitatea abdominală crește riscul de esofag Barrett de 4,3 ori. Formele cu segment lung (mai mare de 3 cm) și segment scurt (mai mic de 3 cm) de esofag Barrett sunt observate la aproximativ 5% și, respectiv, 15% dintre pacienții care sunt supuși unei endoscopii digestive superioare din cauza simptomelor de reflux gastro-esofagian. Esofagul Barrett este adesea diagnosticat accidental prin endoscopie la pacienții care nu prezintă simptome de reflux. Această afecțiune este cel mai frecvent întâlnită la bărbații obezi de vârstă mijlocie.
Cea mai mare preocupare în legătură cu esofagul Barrett este legată de faptul că aproximativ 0,12-0,5% dintre pacienții cu această condiție dezvoltă anual adenocarcinom esofagian. Transformarea treptată a mucoasei de tip columnar în mucoasă displazică de grad scăzut și ulterior de grad înalt este considerată un pas important în dezvoltarea adenocarcinomului invaziv. Studiile inițiale sugerau un risc crescut de 30 până la 50 de ori pentru dezvoltarea adenocarcinomului esofagian la pacienții cu esofag Barrett. Cu toate acestea, datele recente indică un risc mai scăzut, aproape de 1% pe parcursul întregii vieți.
Datorită corelației slabe între prezența simptomelor și esofagul Barrett, nu se recomandă efectuarea unui screening regulat. Cu toate acestea, în lipsa unor ghiduri solide cu dovezi de înaltă calitate, unii autori susțin supravegherea endoscopică. Aceasta implică examinarea mucoasei esofagiene cu ajutorul unui gastroscop de înaltă definiție și prelevarea de biopsii direcționate din orice zonă suspectă, alături de biopsii aleatorii din toate cele patru cadrene (la fiecare 1-2 cm) ale esofagului cu mucoasă columnară. Intervalul dintre endoscopii este determinat de lungimea segmentului cu mucoasă columnară, precum și de gradul de alterare celulară identificat prin examen histopatologic.
Displazia de grad înalt (HGD) este adesea asociată cu noduli sau ulcerații vizibile la endoscopie și este mai bine vizualizată cu ajutorul unui gastroscop de înaltă definiție. Tehnici precum cromoendoscopia (aplicarea de pigmenți topici prin endoscop), endoscopia cu bandă îngustă și autofluorescența pot fi utile pentru stabilirea diagnosticului de displazie și cancer. Avansurile în tehnologia endoscopică au îmbunătățit capacitatea de detectare a leziunilor precanceroase, permițându-le să fie eliminate prin rezecție endoscopică a mucoasei (EMR) sau prin disecție submucoasă endoscopică (ESD), evitând astfel necesitatea unei esofagectomii chirurgicale.
Dacă în timpul endoscopiei de control se constată displazie de grad scăzut, de obicei, la un interval de 6 luni se efectuează o nouă endoscopie cu prelevare de biopsii la fiecare 1 cm, iar pacientului i se administrează IPP în doză mare. Recomandările recente sugerează acum că, în cazul persistenței displaziei de grad scăzut, pacienților li se pot oferi două opțiuni: terapie de ablație endoscopică sau monitorizare endoscopică la fiecare 6 luni.
Dacă se identifică displazie de grad înalt, aceasta este de obicei detectată în cadrul unei leziuni endoscopice vizibile care, în cazul în care este de natură nodulară, poate fi îndepărtată prin rezecție endoscopică mucosală pentru o evaluare histologică mai precisă. În cazul depistării displaziei de grad înalt în absența unei leziuni vizibile la endoscop, se inițiază un tratament cu IPP la doze mari, iar biopsiile se repetă în termen de 3 luni. Ecoendoscopia este adesea utilizată pentru o stadializare mai precisă a acestui grup de pacienți, în scopul excluderii cancerului și a limfadenopatiei semnificative asociate.
Procedura de ablație prin radiofrecvență (RFA) a devenit principala opțiune în tratamentul endoscopic al displaziei din esofagul Barrett, înlocuind terapia fotodinamică, după îndepărtarea oricăror leziuni nodulare și restaurarea mucoasei scuamoase esofagiene. Beneficiile RFA în cazul displaziei de grad scăzut sunt în prezent subiectul unor evaluări în curs.
Ghidul de monitorizare al Societăţii Britanice de Gastroenterologie (BSG). (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Helicobacter pylori este o bacterie cu o dezvoltare lentă, care are o formă spiralată, este Gram-negativă și flagelată. Această bacterie produce urează și joacă un rol semnificativ în apariția gastritei și a ulcerului peptic. H. pylori colonizează în principal stratul de mucus din antrul gastric, dar poate fi găsită și în duoden în zonele cu metaplazie gastrică. Această bacterie se găsește în cantități semnificative sub stratul de mucus din criptele gastrice, unde se atașează specific de celulele epiteliale gastrice. H. pylori este protejată de secreția gastrică acidă datorită stratului de mucus juxtamucozal, care reține bicarbonatul produs de celulele antrale și amoniacul generat de ureaza bacteriană.
Helicobacter pylori. (A) Microorganismele (săgeţi) sunt evidenţiate la nivelul mucoasei gastrice (coloraţia cresyl violet – modificată Giemsa). (B) Microscopie electronică cu baleiaj, evidenţiind forma spiralată a bacteriei (săgeţi). (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Prevalența infecției cu H. pylori este semnificativ mai ridicată în țările în curs de dezvoltare, unde afectează între 80% și 90% din populație, în comparație cu țările dezvoltate, în care rata este mai mică, situându-se între 20% și 50%. Grupurile cu status socio-economic scăzut prezintă cea mai mare rată de infecție. De regulă, infecția cu H. pylori se dobândește în perioada copilăriei. Cu toate că calea exactă de transmitere este nesigură, aceasta poate implica transmiterea prin fecale-orale sau prin contactul oral-oral. Prevalența infecției crește odată cu înaintarea în vârstă, probabil ca urmare a dobândirii infecției în copilărie, când igiena personală este mai scăzută, mai degrabă decât ca rezultat al infecției la vârsta adultă, care se întâlnește cu probabilitate mult mai mică de 1% pe an în țările dezvoltate.
Mecanismele patogenice rămân în mare măsură neînțelese, iar majoritatea persoanelor care se infectează cu H. pylori nu dezvoltă simptome pe parcursul vieții. H. pylori este adaptată mediului gastric, colonizează exclusiv epiteliul gastric și se găsește în stratul de mucus gastric sau sub acesta. H. pylori se leagă de celulele mucoasei gastrice prin intermediul unor molecule de adeziune, inclusiv BabA, care se leagă de antigenul Lewis expus pe suprafața acestor celule, determinând inflamația în cazul tuturor subiecților infectați. Cea mai mare parte a deteriorării celulelor epiteliale gastrice este cauzată de eliberarea enzimelor și inducerea apoptozei prin legarea la moleculele din complexul major de histocompatibilitate de clasa a II-a (MHC-II). Producția de urează permite conversia ureei în amoniu și clorură, având un efect citotoxic direct.
Ulcerele gastrice apar în mod obișnuit atunci când tulpina de H. pylori infecțioasă exprimă genele CagA (cytotoxic-associated protein) și VacA (vacuolating toxin), ca urmare a unui răspuns inflamator și imunitar mai intens. Expresia CagA și VacA este asociată cu o producție crescută de interleukina 8 (IL-8), care este un mediator puternic al inflamației gastrice. De asemenea, se consideră că factorii genetici ai gazdei joacă un rol, de exemplu, polimorfismele care conduc la creșterea nivelului de IL-1β sunt asociate cu gastrită atrofică și cancer gastric.
Consecinţele infecţiei cu H. pylori:
Gastrita antrală este o consecință obișnuită a infecției cu H. pylori. În general, această formă de gastrită nu provoacă simptome, deși pacienții fără ulcere pot experimenta uneori ameliorarea simptomelor de dispepsie după tratamentul de eradicare a infecției cu Helicobacter pylori. Gastrita cronică antrală poate cauza hipergastrinemie, deoarece duce la eliberarea gastrinei din celulele G antrale. De obicei, creșterea ulterioară a producției de acid gastric este asimptomatică, dar poate contribui la dezvoltarea ulcerațiilor duodenale.
Prevalența infecției cu H. pylori la pacienții cu ulcere duodenale (UD) a scăzut considerabil în țările dezvoltate și se situează acum între 50% și 75%. În trecut, ulcerele duodenale erau rare în absența infecției cu H. pylori, însă scăderea prevalenței bacteriei și creșterea consumului de AINS au contribuit la acest fenomen. Eradicarea infecției cu H. pylori favorizează vindecarea ulcerei și reduce șansa de recurență.
Mecanismul exact al apariției ulcerațiilor duodenale nu este pe deplin elucidat, deoarece doar 15% dintre persoanele infectate cu H. pylori (între 50-60% din populația adultă globală) dezvoltă ulcere duodenale. Printre factorii implicați s-au menționat creșterea secreției de gastrină, fumatul, virulența bacteriană și susceptibilitatea genetică.
Ulcerele gastrice (UG) sunt asociate cu o gastrită care afectează atât corpul, cât și antrul gastric (pangastrita). Acest lucru determină pierderea celulelor parietale și o scădere a producției de acid gastric. Se crede că ulcerele gastrice apar ca urmare a reducerii rezistenței mucoasei gastrice, fie ca efect al sintezei de citokine induse de infecție, fie ca urmare a modificărilor în mucusul gastric.
Aspecte endoscopice în infecţia cu Helicobacter pylori. (A) Ulcer duodenal cu inflamaţia pliurilor mucoasei duodenale. (B) Ulcer gastric benign.(Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Ulcerul peptic este caracterizat de o leziune care pătrunde în straturile profunde ale mucoasei gastrice sau duodenale, depășind muscularis mucosae. Această leziune se manifestă prin prezența unei baze fibroase și o inflamație crescută, cu un număr sporit de celule inflamatorii. În contrast, eroziunile sunt limitate la afectarea mucoasei și nu depășesc această barieră. Ulcerele duodenale sunt cel mai des întâlnite în prima porțiune a duodenului, unde mucoasa din jur prezintă semne de congestie, edem, sângerare sau fragilitate (duodenită). Ulcerele gastrice sunt, în general, localizate pe mica curbură a stomacului, în apropierea unghiului gastric, dar pot să apară și în alte părți ale stomacului.
Ulcerele duodenale (UD) afectează aproximativ 10% din populația adultă și sunt de 2-3 ori mai frecvente decât ulcerele gastrice (UG).
Observăm o reducere rapidă a ratei de apariție a ulcerului peptic la populația masculină de vârstă tânără, în contrast cu o creștere a acestuia la persoanele în vârstă, mai ales în rândul femeilor. Ulcerele duodenale (UD) și ulcerele gastrice (UG) sunt frecvente la populația în vârstă. Se remarcă o variație semnificativă în funcție de regiune, cu boala ulcerului peptic fiind mai răspândită în țările în curs de dezvoltare, legată de o prevalență mai mare a infecției cu Helicobacter pylori. În țările dezvoltate, procentul de ulcere peptice cauzate de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) este în creștere, în timp ce rata infecției cu H. pylori este în declin.
Principalul simptom specific al ulcerului peptic este senzația recurentă de durere epigastrică, adesea descrisă ca o senzație de arsură. S-a observat că atunci când un pacient indică un singur punct în zona epigastrică ca fiind locul de apariție a durerii, acest aspect este semnificativ în sugestia bolii ulceroase peptice. Modul în care durerea este influențată de alimentație variază și, în general, nu oferă informații decisive pentru diagnostic. În mod caracteristic, durerea din ulcerul duodenal se manifestă în special în timpul nopții, deși poate apărea și în timpul zilei, iar aceasta poate fi mai intensă atunci când pacientul este înfometat. Cu toate acestea, acest aspect nu reprezintă întotdeauna un indicator absolut. Este demn de menționat că medicamentele antiacide pot reduce disconfortul durerii, indiferent dacă ulcerul este de tip gastric sau duodenal.
Se poate întâlni o senzație de greață concomitentă cu durerea, iar vărsăturile sunt rare, dar în unele cazuri pot să atenueze disconfortul. Pacienții pot să prezinte anorexie (lipsa poftei de mâncare) și să aibă tendința de a slăbi în greutate, în special în cazul ulcerului gastric. Atunci când durerea persistă și devine severă, se poate bănui apariția unor complicații, precum penetrarea ulcerului în țesuturile sau organele adiacente. Durerea care se extinde posterior sugerează un ulcer penetrant posterior. Este important de menționat că, în unele cazuri, ulcerele grave pot să nu producă simptome evidente, iar pacienții pot să se prezinte la medic doar atunci când apar complicații, cum ar fi hemoragia din tractul digestiv superior sau perforația ulcerului cu peritonită secundară, fără a manifesta anterior simptome specifice bolii ulceroase.
Netratată, boala ulceroasă peptică se caracterizează prin recurențe și remisiuni spontane ale simptomelor. Evoluția naturală a bolii constă în ameliorarea simptomatologiei după mai mulți ani de boală, fapt explicat de dezvoltarea unei gastrite atrofice și de scăderea ulterioară a secreției de acid gastric. De asemenea, sensibilitatea epigastrică la palpare este adesea prezentă, atât în sindromul dispeptic de tip ulceros, cât și în cel non-ulceros.
Este necesar să se efectueze diagnosticul infecției cu H. pylori atunci când se intenționează tratamentul unui rezultat pozitiv. Această abordare este, în general, aplicată în cazul pacienților cu antecedente de boală ulceroasă peptică activă sau în cazul celor care au fost diagnosticați cu limfom gastric cu țesut limfoid asociat mucoasei (MALT – mucosa-associated lymphoid tissue). De asemenea, este indicat să se „testeze și să se trateze” pacienții cu vârsta sub 55 de ani care prezintă un sindrom dispeptic, cu condiția să nu existe semne de alarmă precum pierdere în greutate, anemie, disfagie, vărsături sau un istoric familial de cancer gastro-intestinal. În ceea ce privește examinarea fizică, aceasta oferă, de obicei, puține informații relevante.
Testele serologice detectează anticorpii de tip lgG și au o sensibilitate de 90% și o specificitate de 83%. Aceste teste au fost folosite pentru scopuri de diagnostic și în studii epidemiologice. Este important de menționat că reducerea titrului anticorpilor de tip IgG cu o valoare de 50% poate dura până la 1 an după terapia de eradicare, ceea ce înseamnă că acești anticorpi nu sunt adecvați pentru confirmarea eradicării infecției sau pentru detectarea unei infecții active în prezent. De asemenea, anticorpii pot fi găsiți și în salivă, dar testele serologice nu au aceeași sensibilitate și specificitate ca cele din ser.
Testul respirator cu uree marcată cu 13C (C13-Urea breath test) este o metodă fiabilă pentru diagnosticarea infecției cu H. pylori și poate fi utilizat ca test de screening. Acest test implică măsurarea concentrației de 13CO2 din aerul expirat după ce pacientul a ingerat uree marcată cu 13C, și necesită utilizarea unui spectrometru de masă. Testul are o sensibilitate de 90% și o specificitate de 96%, dar sensibilitatea poate fi îmbunătățită dacă pacientul nu a luat antibiotice în ultimele 4 săptămâni înaintea testului și nici inhibitori ai pompei de protoni (IPP) în ultimele 2 săptămâni.
Dozarea antigenului fecal H. pylori a devenit o metodă preferată în locul testelor respiratorii pentru determinarea stării infecției cu H. pylori. În prezent, există pe scară largă un test imunologic specific care utilizează anticorpi monoclonali pentru detectarea calitativă a antigenului H. pylori. Acest test are o sensibilitate de 97,6% și o specificitate de 96%. El este folosit atât pentru diagnosticul infecției cu H. pylori, cât și pentru monitorizarea eficacității tratamentului de eradicare. Înainte de efectuarea testului, pacienții trebuie să întrerupă terapia cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) timp de 2 săptămâni, dar pot continua să utilizeze blocanții receptorilor H2. De asemenea, au fost dezvoltate noi teste pentru detectarea antigenului H. pylori în scaun, care pot fi efectuate în cadrul secției clinice, însă sensibilitatea și specificitatea acestor teste nu sunt la fel de bune ca cele efectuate în laborator.
Un test rapid pentru detectarea activității ureazice în probele bioptice de mucoasă gastrică este numit „campylobacter-like organism (CLO) test”. Acest test implică prelevarea de obicei a biopsiilor gastrice din mucoasa gastrică antrală, cu excepția cazurilor în care este necesar un material suplimentar pentru a exclude migrația proximală. Aceste biopsii sunt plasate într-un mediu lichid sau pe suprafața unui mediu solid care conține uree și roșu fenol. Dacă H. pylori este prezent, enzima ureazică produsă de bacterii catalizează hidrolizarea ureei, rezultând producerea de amoniac. Acest lucru determină o creștere rapidă a pH-ului soluției și conduce la o schimbare de culoare rapidă de la galben la roșu. Acest test permite determinarea stării infecției cu H. pylori înainte ca pacientul să părăsească sala de endoscopie. Trebuie menționat că testul poate fi fals negativ dacă pacienții sunt sub tratament cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) sau antibiotice la momentul examinării.
Examinarea histopatologică a biopsiilor prelevate din mucoasa gastrică poate fi utilizată pentru a identifica H. pylori. Această bacterie poate fi observată sub microscop pe frotiurile colorate cu Giemsa, care sunt realizate din mostre prelevate din mucoasa gastrică în timpul endoscopiei. Sensibilitatea acestei metode este redusă atunci când pacientul este sub tratament cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP), dar influența asupra sensibilității este mai mică decât în cazul testului cu urează. Pentru a îmbunătăți sensibilitatea, pot fi folosite tehnici de imunohistochimie care implică utilizarea unui anticorp anti-H. pylori.
Se pot efectua culturi bacteriene pe biopsiile prelevate, utilizând un mediu specializat. Această tehnică permite nu numai identificarea bacteriei, dar și testarea sensibilității acesteia la diferite antibiotice într-un mediu de laborator. De obicei, se recurge la această metodă în cazul pacienților care au o infecție cu H. pylori rezistentă la tratamentul standard de eradicare, cu scopul de a identifica un regim antibiotic eficient. Totuși, este important de menționat că această metodă nu este folosită în mod obișnuit.
Metabolizarea ureei de către Helicobacter pylori (Hp). Sunt prezentate diferitele teste disponibile pentru detectarea H. pylori. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Pacienții cu vârsta sub 55 de ani care prezintă simptome tipice ale bolii ulceroase peptice și au un rezultat pozitiv la testul pentru infecția cu H. pylori pot începe terapia de eradicare fără a necesita alte investigații.
În cazul pacienților mai în vârstă, este necesar un diagnostic endoscopic și excluderea unui posibil cancer. Toate ulcerele gastrice trebuie supuse biopsiilor pentru a elimina suspiciunea asupra unui proces malign și ulterior trebuie să fie supuși unui examen endoscopic de reevaluare pentru a confirma vindecarea completă.
Pentru toți pacienții care prezintă semne și simptome de „alarmă,” este indicată o evaluare endoscopică. Aceste semne „de alarmă” includ:
Ghidurile curente recomandă că toți pacienții cu ulcere duodenale sau gastrice ar trebui să primească terapia de eradicare a infecției cu H. pylori, dacă bacteria este detectată. Cu toate acestea, există o mare parte de pacienți care sunt infectați cu H. pylori, dar nu dezvoltă ulcere gastrice sau duodenale. În acest context, există dezbateri cu privire la necesitatea terapiei de eradicare pentru acești pacienți.
Creșterea incidenței bolii de reflux gastroesofagian (BRGE, GORD – gastro-oesophageal reflux disease) și a adenocarcinomului esofagian inferior în ultimii ani rămâne neexplicată, dar s-au formulat unele ipoteze care sugerează o posibilă legătură cu eradicarea H. pylori. Cu toate acestea, acest lucru pare puțin probabil și nu poate fi exclus definitiv.
În funcție de rezistența regională la medicamentele cu acțiune antibacteriană, terapiile standard de eradicare sunt de obicei eficiente la aproximativ 90% dintre pacienți în țările dezvoltate. Reinfecția cu Helicobacter pylori este rară (1%) în aceste țări dezvoltate. În contrast, în țările în curs de dezvoltare, reinfecția este mai frecventă, iar nivelul de respectare a tratamentului poate fi scăzut, ceea ce duce adesea la eșecuri în terapia de eradicare. De asemenea, rezistența la metronidazol este ridicată în aceste țări, depășind 50%, deoarece acest medicament este frecvent utilizat pentru tratarea infecțiilor parazitare.
Există mai multe regimuri terapeutice de eradicare disponibile, dar toate trebuie să țină cont de următoarele aspecte:
Metronidazolul, claritromicina, amoxicilina, tetraciclina și bismutul sunt cele mai folosite agenți în terapia de eradicare a infecției cu H. pylori. Rezistența la amoxicilină (1-2%) și tetraciclină (mai puțin de 1%) este scăzută, cu excepția cazurilor în care aceste antibiotice sunt disponibile fără prescripție medicală, caz în care rezistența poate depăși 50%. Chinolonele, cum ar fi ciprofloxacina, furazolidona și rifabutina, sunt, de asemenea, folosite în situațiile în care terapiile standard au eșuat, fiind considerate „terapii de salvare”. Cu toate acestea, niciuna dintre aceste medicamente nu este de obicei eficace pe cont propriu. Regimurile de eradicare includ, în general, două antibiotice administrate împreună cu o doză dublă de inhibitori de pompă de protoni (IPP), care reduc semnificativ secreția de acid gastric. Terapia cvadruplă care conține bismut este recomandată ca tratament de primă linie datorită creșterii rezistenței la claritromicină. Astfel, tripla terapie standard cu claritromicină nu mai este prima opțiune în zonele în care rezistența la acest antibiotic este în creștere.
În cazul eșecului terapiei de eradicare sau în regiunile cu rezistență la claritromicină, o altă opțiune este terapia cvadruplă, care include:
Aceste medicamente din terapia cvadruplă trebuie administrate timp de 14 zile. Uneori, se utilizează terapie secvențială, care constă în 5 zile de IPP și amoxicilină, urmate de 5 zile de IPP cu claritromicină și tinidazol. Este important de menționat că utilizarea acestor regimuri terapeutice poate varia în funcție de rezistența regională la medicamentele cu acțiune antibacteriană.
Terapia prelungită cu inhibitori de pompă de protoni (IPP) după o cură de 7 zile de terapie triplă bazată pe IPP nu este necesară pentru vindecarea ulcerului la majoritatea pacienților infectați cu H. pylori. Eficiența tratamentului pentru ulcerul duodenal necomplicat trebuie evaluată pe baza simptomelor. Dacă simptomele persistă, se recomandă efectuarea testelor respiratorii sau dozarea antigenului fecal pentru a verifica eradicarea H. pylori (în absența terapiei cu IPP).
Pacienții cu risc de sângerare sau cei care prezintă complicații, cum ar fi hemoragia digestivă superioară sau perforația, ar trebui să efectueze întotdeauna un test respirator cu uree marcată cu 13C sau dozarea antigenului fecal H. pylori la 6 săptămâni de la încheierea tratamentului, pentru a se asigura că terapia de eradicare a fost eficace.
În unele cazuri, administrarea prelungită de IPP poate fi necesară, în special dacă există riscul de recidivă a sângerării sau dacă aceasta ar putea avea consecințe grave.
Renunțarea la fumat este întotdeauna recomandată, deoarece fumatul poate încetini procesul de vindecare al mucoasei.
Pacienții cu ulcere gastrice ar trebui să fie supuși unei reevaluări endoscopice de rutină la 6 săptămâni pentru a confirma vindecarea mucoasei și pentru a exclude un posibil cancer gastric latent. În unele cazuri, poate fi necesară repetarea biopsiilor gastrice pentru a obține informații suplimentare.
Frecvența perforației ulcerelor peptice este în scădere, în parte datorită eficacității tratamentului medical. Ulcerele duodenale perforează mai des decât cele gastrice și, de obicei, perforația se produce în cavitatea peritoneală; totuși, pot apărea perforații și în bursa omentală. De obicei, se preferă abordarea chirurgicală laparoscopică pentru închiderea perforației și drenarea cavității abdominale. În anumite situații, tratamentul conservator, care implică utilizarea unei sonde de aspirație nazogastrică, administrarea de fluide intravenoase și antibiotice, poate fi aplicat la pacienții în vârstă sau cu probleme de sănătate.
Obstrucția poate să fie pre-pilorică, pilorică sau duodenală. Această obstrucție apare fie din cauza unui ulcer activ însoțit de edem în jurul lui, fie ca urmare a vindecării unui ulcer cu formarea unei cicatrici. Totuși, obstrucția asociată bolii ulceroase peptice și afecțiunilor maligne gastrice este acum rară. Alte cauze mai frecvente ale obstrucției includ boala Crohn sau compresia exercitată de un carcinom pancreatic. Stenoza pilorică hipertrofică la adulți este o cauză foarte rară.
Obstrucția la nivelul orificiului de evacuare al stomacului duce la acumularea sucului gastric, lichidelor și alimentelor ingerate, ceea ce se traduce adesea prin vărsături ca simptom principal, în general fără senzații dureroase, deoarece durerea specifică sindromului ulceros a dispărut odată cu vindecarea leziunii ulcerului.
Vărsăturile sunt rare, cu un jet puternic și un volum crescut; acestea pot conține resturi ale alimentelor consumate în timpul prânzurilor anterioare. La examinarea abdominală, se poate observa un fenomen numit ”clapotaj a jeun”. Diagnosticul se stabilește în urma unei endoscopii, dar poate fi sugerat pe baza caracteristicilor vărsăturilor. În contrast, vărsăturile de natură psihogenă sunt mai frecvente, au un volum mic și sunt, de obicei, zgomotoase.
Vărsăturile severe sau persistente duc la pierderea acidului gastric, ceea ce poate duce la dezvoltarea unei afecțiuni numite alcaloză metabolică hipokaliemică. Tratamentul acestor vărsături implică, de obicei, corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic, utilizarea unei sonde de aspirație nazogastrică pentru drenarea conținutului gastric și administrarea unor medicamente care reduc secreția acidului gastric.
În cazuri mai grave, poate fi necesară efectuarea unei dilatări endoscopice a zonei pilorice sau montarea unui stent la acest nivel. Cu toate acestea, aproximativ 70% dintre pacienți pot fi tratați eficient fără a necesita o intervenție chirurgicală.
În trecut, chirurgia a fost metoda principală de tratament, dar în prezent este folosită în cazurile de boală ulceroasă peptică numai atunci când apar complicații precum:
Proceduri mai invazive, cum ar fi gastrectomia sau vagotomia, nu mai sunt necesare. În trecut, două tipuri de intervenții chirurgicale erau practicate: gastrectomia parțială și vagotomia. Vagotomia consta fie într-o vagotomie tronculară cu piloroplastie sau gastro-jejunostomie, fie într-o vagotomie extrem de selectivă sau vagotomie gastrică proximală, care nu necesita un procedeu de ocolire.
Complicațiile pe termen lung ale intervenției chirurgicale, care mai sunt observate ocazional, includ:
Adenocarcinomul gastric. Incidența cancerului gastric în regiunea distală (dar nu și cea proximală) este direct proporțională cu incidența infecției cu H. pylori în țările cu un nivel crescut de cancer gastric. Studiile serologice arată că persoanele infectate cu H. pylori au o probabilitate mai mare de a dezvolta carcinom gastric distal.
Limfomul gastric cu celule B. Peste 70% dintre pacienții cu limfom gastric cu celule B (MALT) prezintă infecție cu H. pylori. S-a demonstrat că gastrita cronică asociată cu H. pylori conține celule B clonale ce formează ulterior limfomul MALT.
Aspirina și alte AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) acționează prin inhibarea secreției de prostaglandine la nivel local și sistemic, blocând calea ciclooxigenazei (COX – ciclo-oxigenază). Aceasta determină deteriorarea mucoasei gastrice. Ciclooxigenaza există sub două forme principale: COX-1, care este o enzimă constitutivă, și COX-2, care este indusă în zonele inflamatorii ca răspuns la stimularea citokinelor. Inhibitorii specifici COX-2 au un impact mai redus asupra enzimei COX-1 din mucoasa gastrică, ceea ce poate duce la leziuni mucoasei gastrice, însă într-o măsură mai mică decât AINS-urile convenționale. Totuși, utilizarea lor este limitată de riscul crescut de reacții adverse cardiovasculare.
Aproximativ 50% dintre pacienții care utilizează în mod regulat AINS, inclusiv aspirină în doze mici pentru prevenirea bolilor cardiovasculare, dezvoltă leziuni ale mucoasei gastrice, iar aproximativ 30% prezintă ulcere când sunt evaluați endoscopic. Cu toate acestea, doar un mic procent dintre pacienți prezintă simptome (aproximativ 5%), iar doar 1-2% dezvoltă complicații majore, cum ar fi hemoragia gastrointestinală sau perforația. Având în vedere numărul mare de pacienți care utilizează AINS, inclusiv aspirină în doză mică pentru prevenirea bolilor cardiovasculare, aceștia reprezintă o problemă semnificativă, mai ales în rândul persoanelor în vârstă.
H. pylori și AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) reprezintă factori de risc distincti și acționează sinergic în dezvoltarea bolii ulceroase. Potrivit unei meta-analize, riscul relativ (OR, raportul de șanse) pentru dezvoltarea ulcerului peptic a fost de 61,1 la pacienții infectați cu H. pylori și care, în același timp, au utilizat AINS, în comparație cu grupul de control care nu era infectat cu H. pylori și nu a folosit AINS.
În situația pacienților cu artrită severă la care nu se poate renunța la administrarea AINS, se pot considera următoarele opțiuni:
Există două forme principale de boli inflamatorii intestinale (BII) recunoscute:
Există o considerabilă suprapunere între aceste două tipuri de boli în ceea ce privește cauzele subiacente, manifestările clinice, anormalitățile observate în probele histologice și constatările radiologice. În aproximativ 10% din cazurile de BII care se manifestă sub forma unei colite, nu este posibilă stabilirea unui diagnostic clar de BC sau CU. În astfel de situații, se folosește termenul de „colită nedeterminată”. Este important să se stabilească diagnosticul corect de BC sau CU din punct de vedere clinic, deoarece aceste diferențe au implicații semnificative asupra tratamentului, chiar dacă în realitate ele pot reprezenta aspecte diferite ale aceleiași boli.
De asemenea, există o altă formă de colită, numită colită microscopică, care este asociată cu inflamație la nivel microscopic. Aceasta poate fi subdivizată în tipuri limfocitare și colagenoase. Diferența majoră între această formă de colită și BII este că în cazul colitei microscopice nu există semne evidente de inflamație la nivel macroscopic.
Incidența BC variază semnificativ de la o țară la alta, situându-se în general între 4 și 10 cazuri la 100.000 de persoane anual, cu o prevalență de 25-100 cazuri la 100.000 de persoane.
În ceea ce privește CU, incidența se menține relativ stabilă, cu o rată de 6-15 cazuri la 100.000 de persoane anual și o prevalență de 80-150 cazuri la 100.000 de persoane.
Ambele afecțiuni au o distribuție globală, dar cele mai înalte rate de incidență și prevalență au fost înregistrate în regiuni precum Europa de Nord, Marea Britanie și America de Nord. Este important de menționat că rasă și etnia au un impact asupra incidenței și prevalenței BC și CU. De exemplu, în America de Nord, ratele de prevalență ale BC sunt mai scăzute în rasele hispanică și asiatică, cu 4,1 cazuri la 100.000 și, respectiv, 5,6 cazuri la 100.000, în comparație cu rasa albă, care înregistrează o prevalență de 43,6 cazuri la 100.000. De asemenea, se observă o predispunere mai mare la BII în rândul populației evreiești. Ratele prevalenței se pot schimba și în funcție de migrație; de exemplu, există o incidență crescută a BC la copiii născuți în Marea Britanie din familii de migranți din Asia de Sud-Est.
Aproximativ 25% dintre pacienții cu BII sunt diagnosticați înainte de vârsta de 18 ani, și există dovezi care sugerează că boala manifestată la vârste fragede este adesea mai extinsă și mai agresivă în comparație cu forma care apare la pacienții mai în vârstă.
Deși cauza exactă a bolilor inflamatorii intestinale (BII) rămâne necunoscută, există o înțelegere tot mai clară că acestea rezultă din interacțiunea complexă a mai multor factori. Acești factori includ susceptibilitatea genetică, influența factorilor de mediu, compoziția microbiotei intestinale și reacția sistemului imunitar al gazdei.
Etiopatogeneza bolilor inflamatorii intestinale.(Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
BC și CU sunt afecțiuni complexe cu o bază genetică poligenică, iar istoricul familial pozitiv reprezintă unul dintre cei mai semnificativi factori de risc independenți pentru dezvoltarea bolilor inflamatorii intestinale (BII). Aproximativ unul din cinci pacienți cu BC și unul din șase pacienți cu CU au o rudă de gradul I cu BII. Studiile efectuate pe gemenii monozigoți și dizigoți au arătat că ratele de concordanță pentru BC variază între 20% și 50%, respectiv 10%.
Cercetările asupra asocierii genetice la nivelul genomului au identificat mai multe locuri de susceptibilitate, și s-au descoperit numeroase variante genetice cu risc crescut. În cazul BC, factorii genetici importanți includ gena NOD2 (nucleotide oligomerization domain 2) sau CARD15, genele legate de autofagie și calea Th17, care implică celule T helper de tip IL-23. De exemplu, proteina NOD2, localizată pe cromozomul 16, acționează ca un senzor intracelular al peptidoglicanului bacterian, o componentă a peretelui celular bacterian. NOD2 este exprimată în diverse tipuri de celule, precum cele epiteliale, macrofagele și celulele endoteliale.
Persoanele care sunt homozigote sau heterozigote compuse pentru diverse mutații ale genei NOD2 prezintă un risc semnificativ crescut pentru dezvoltarea BC ileală. Mutatiile genelor autofagiei ATG16L1 și IRGM (immunity-related GTP-ase-M-protein) și genele legate de receptorii IL-23 cresc, de asemenea, riscul pentru BC. În cazul CU, mutațiile genelor asociate cu bariera mucoasă sunt corelate cu un risc crescut de a dezvolta această afecțiune. Cu toate acestea, complexitatea bazei genetice a bolilor inflamatorii intestinale (BII) este evidentă, deoarece multe persoane sănătoase poartă gene asociate cu BII, și aproximativ 71 de loci susceptibile identificate explică doar o cincime din riscul genetic pentru boala Crohn (BC).
Pentru BC, există defecte genetice specifice ale căii receptorului IL-10 care sunt asociate cu o formă severă care debutează la vârste foarte timpurii și cu boală perianală la copii. În plus față de factorii de susceptibilitate genetica, genele HLA (antigenele leucocitare umane) localizate pe cromozomul 6 au un rol în modificarea severității bolii.
De exemplu, alela DR8*0103 este asociată cu o formă particular de colită ulcerativă (CU) agresivă care necesită tratament chirurgical, precum și cu BC colonică. Alela DR8*0703 și MICA*0I0 sunt legate de boala perianală, în timp ce alela DRB*0701 este asociată cu BC ileală. Aceste asocieri genetice sunt importante și pentru complicațiile extraintestinale ale bolilor inflamatorii intestinale.
Fumatul reprezintă un factor important în cazul bolii Crohn (BC), deoarece pacienții cu BC sunt mai predispuși să fie fumători. De asemenea, s-a demonstrat că fumatul agravează simptomele BC și crește riscul de recurență a bolii după intervențiile chirurgicale. Pe de altă parte, în cazul colitei ulcerative (CU), există un risc crescut de a dezvolta boala la persoanele care nu fumează sau au fost fumători anterior. Într-un studiu clinic restrâns, s-a constatat că nicotina poate avea efecte benefice asupra CU.
Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS este asociată atât cu debutul bolilor inflamatorii intestinale, cât și cu perioadele de exacerbare la pacienții deja diagnosticați cu aceste afecțiuni.
În ceea ce privește igiena și mediul în care trăiesc, s-a observat că familiile sărace și cele care locuiesc în zone aglomerate prezintă un risc mai scăzut de a dezvolta BC. Se presupune că un mediu „curat” ar putea să nu expună sistemul imun intestinal la diverse microorganisme, atât patogene, cât și non-patogene, cum ar fi helminții. Aceasta pare să afecteze echilibrul dintre răspunsurile imune efectorii și cele regulatorii.
Factorii nutriționali au fost considerați ca având un rol în apariția bolilor inflamatorii intestinale (BII), cum ar fi un consum crescut de zahăr și grăsimi. Cu toate acestea, rezultatele multiplelor studii care au încercat să identifice factorii de risc sunt încă neclare. Cu toate acestea, alăptarea poate oferi protecție împotriva dezvoltării BII la copii.
Factori psihologici, cum ar fi stresul cronic și depresia, par să crească riscul de recidivă la pacienții cu BII aflați în remisie.
Apendicectomia poate avea un impact asupra dezvoltării BII. Aceasta pare să ofere o „protecție” împotriva colitei ulcerative (CU), în special dacă apendicectomia a fost efectuată pentru apendicită sau limfadenită mezenterică înaintea vârstei de 20 de ani. De asemenea, apendicectomia poate influența evoluția clinică a CU, cu o incidență mai mică a colectomiei sau cu un necesar mai redus de terapie imunosupresivă. Cu toate acestea, apendicectomia poate crește riscul de a dezvolta boala Crohn (BC).
Intestinul găzduiește o populație bacteriană de 10 ori mai mare decât numărul de celule ale gazdei, în care se găsesc aproximativ 300-400 de specii bacteriene distincte. Microbiota intestinală joacă un rol esențial în perpetuarea inflamației intestinale, ceea ce a fost observat atât în studiile pe animale, cât și la pacienții cu boli inflamatorii intestinale (BII). La pacienții cu boala Crohn (BC), s-a constatat că numărul bacteriilor care se atașează de mucoasă este mai mare în comparație cu persoanele sănătoase. De asemenea, modificarea compoziției bacteriene a materiilor fecale poate induce remisiune clinică la acești pacienți.
Cu toate acestea, există și dovezi care susțin rolul imunoregulator al microbiotei normale, care poate proteja împotriva inflamației intestinale și reglementa mecanismele de apărare ale epiteliului în modelele animale de colită.
Mecanismele prin care microbiota intestinală ar putea contribui la etiologia BII includ:
BII apare atunci când sistemul imun mucosal reacționează inadecvat la antigenii prezenți în lumen, cum ar fi bacteriile și antigenii care pot pătrunde în mucoasă prin intermediul unui epiteliu permeabil. Ligandele bacteriene interacționează atât cu sistemul imun înnăscut, cât și cu cel dobândit prin intermediul receptorilor Toll-like, acești receptori fiind exprimați atât la nivelul epiteliului, cât și al celulelor prezentatoare de antigen.
Deficiențele apar în capacitatea de eliminare a bacteriilor invadante de către componente ale sistemului imun înnăscut, cum ar fi neutrofilele, ceea ce poate duce la o activare inadecvată a răspunsului imun dobândit. Împreună cu locurile de susceptibilitate genetică identificate, aceste observații subliniază existența unei deficiențe într-una dintre componentele inflamazomului (un senzor intracelular de alertă care face parte din sistemul imun înnăscut și care poate declanșa activarea mediatorilor inflamației dependenți de caspază-1, cum ar fi IL-1β și IL-18) la pacienții cu BII.
Mai mult decât atât, speciile bacteriene individuale au un efect imunologic distinct, mediat de celulele dendritice (CD); aceste celule evaluează bacteriile din lumenul intestinal și direcționează ulterior diferențierea funcțională a celulelor T naive în populații de celule efectoare sau celule regulatoare. BII sunt asociate cu un dezechilibru între numărul relativ de celule efectoare intestinale (Th1 și Th17) și populația de celule regulatoare T, ceea ce perturbă toleranța normală la prezența antigenilor în lumen.
Citokinele pro-inflamatorii eliberate de către celulele T efectoare induc macrofagele să producă în cantități semnificative alți mediatori pro-inflamatori, precum factorul alfa de necroză tumorală (TNF-a), IL-1 și IL-6. Aceste mecanisme conduc la creșterea expresiei moleculelor de adeziune la nivelul endoteliului vascular intestinal, favorizând astfel recrutarea de leucocite din circulație și secreția de chemokine. Toate aceste procese contribuie la distrugerea țesutului și atragerea unui număr mai mare de celule inflamatorii, într-un cerc vicios.
Procesele celulare intestinale implicate în boala inflamatorie intestinală. Liganzii bacterieni se ataşează de epiteliu şi de celulele prezentatoare de antigen (ex. celule dendritice şi macrofage) prin intermediul receptoriilor Toll-like şi a proteinei NOD. Celulele dendritice migrează spre plăcile Peyer şi la nivelul ganglionilor limfatici mezenterici. Acestea prezintă antigenul celulelor T naive, eliberând o cantitate de citokine care determină apariţia leziunilor. Subseturile de celule T pătrund la nivelul vaselor sanguine unde sunt induse moleculele enterotrofice a4-j37 şi permit întoarcerea în intestin, producând leziuni suplimentare. IFN-y, interferon gamma; IL, interleukina; TGF-13, factorul de transformare tumorală beta; TNF-a, factorul de necroza tumorală alfa. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Boala Crohn (BC) este o afecțiune inflamatorie cronică care poate afecta oricare dintre părțile tractului gastrointestinal, de la cavitatea bucală până la anus. Cu toate acestea, prezintă o tendință distinctă de a afecta ileonul terminal și colonul ascendent, denumindu-se boală ileocolonică. Această boală poate să se manifeste fie pe o mică porțiune a intestinului, de exemplu ileonul terminal, fie sub formă de leziuni discontinuate în mai multe zone ale intestinului, care sunt separate de porțiuni intestinale cu structură normală (numite și leziuni „skip”). BC poate afecta și colonul în totalitate, provocând colită extinsă sau pancolită, uneori fără ca intestinul subțire să prezinte leziuni vizibile la examinarea macroscopică. De asemenea, BC este adesea asociată cu apariția fisurilor și fistulelor perianale.
Pe de altă parte, colita ulcerativă (CU) poate fi limitată la rect (proctită), se poate extinde în partea proximală a colonului pentru a include colonul sigmoid și colonul descendent (colită stângă), sau poate afecta colonul în întregime (colită extinsă). La unii pacienți, inflamația poate afecta și ileonul terminal distal, fiind denumită ileită de reflux.
Localizările bolii Crohn.(Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Complicaţii anale şi perianale ale bolii Crohn:
Localizarea colitei ulcerative (clasificarea Montreal). (A) Colită extensivă (E3): pancolită, colită totală: inflamaţia întregului colon si a rectului. (B) Colită distală (E2): colită stângă: rect, colon sigmoi0d şi inflamaţia colonului descendent. (C) Proctită (El): doar inflamaţia rectului. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
În cazul bolii Crohn (BC), intestinul afectat prezintă, de obicei, un aspect îngroșat și este adesea îngustat. Prezența ulcerelor profunde și a fisurilor la nivelul mucoasei creează o textură asemănătoare unui „pavaj”. De asemenea, apariția fistulelor și abceselor în interiorul abdomenului reflectă natura penetrantă a bolii. Un semn timpuriu al BC este ulcerația de tip aftoid la nivelul colonului, care poate fi observată în timpul unei colonoscopii. Pe parcurs, ulcerările devin mai extinse și mai profunde, cu o distribuție focală, ceea ce contribuie la aspectul de „pavaj”.
În colita ulcerativă (CU), mucoasa este caracterizată de roșeață, prezentând un aspect inflamator și fiind susceptibilă la sângerare ușoară (mucoasa este friabilă). În formele severe ale bolii, pot apărea ulcere extinse, iar mucoasa inflamată din jur poate să semene cu polipii post-inflamatori (cunoscuți sub numele de pseudo-polipi).
În cazul colitei fulminante, indiferent de tipul de boală, mucoasa este puternic afectată, lăsând doar câteva zone cu mucoasă umflată (denumite insule edematoase), și poate apărea dilatația toxică a colonului (mega colonul toxic). Pe măsură ce procesul de vindecare progresează, mucoasa poate reveni la normal, dar în general, se pot observa cicatrici reziduale.
În cazul bolii Crohn (BC), inflamația afectează toate straturile (transmural) ale intestinului, în timp ce în colita ulcerativă (CU), inflamația este limitată la suprafața mucoasei. BC se caracterizează prin creșterea numărului de celule inflamatorii cronice și hiperplazie limfoidă, iar granuloamele sunt prezente la 50-60% dintre pacienți. Aceste granuloame constau în agregate non-caseificate de celule epiteloide și celule gigante de tip Langhans.
În CU, mucoasa prezintă infiltrate de celule inflamatorii cronice în stratul de țesut conjunctiv lamina propria. De asemenea, în CU se pot întâlni abcesele criptice și o reducere a celulelor caliciforme.
Aceste două afecțiuni pot fi, în general, diferențiate pe baza datelor clinice și radiologice, precum și pe baza diferențelor histologice observate în biopsiile prelevate din mucoasa rectului și colonului.
Cu toate acestea, uneori diferențierea între cele două condiții nu este posibilă, în special atunci când biopsiile sunt obținute în stadii incipiente, iar acești pacienți sunt diagnosticați cu colită nedeterminată. Testele serologice pentru anticorpii anti-citoplasma neutrofile (ANCA) în CU și anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) în BC pot fi utile în diagnosticul diferențial, cu toate că uneori un diagnostic precis poate fi stabilit numai după examinarea specimenelor obținute dintr-o colectomie. Există și situații în care diferențierea între BC și CU nu poate fi făcută nici după examinarea specimenului de colectomie, caz în care pacientul este considerat a avea colită nedeterminată.
Ambele patologii prezintă aceste manifestări. Complicațiile articulare sunt cele mai frecvente și sunt clasificate astfel:
Existența unei asociere între antigenul HLA-DRB1*0703 și artrita pauciarticulară a articulațiilor mari în CU și BC, precum și între HLA-B44 și artrita simetrică a articulațiilor mici. De asemenea, antigenul HLA-B27 este asociat cu sacroiliită.
Boala Crohn: aspect colonoscopic. (A) Ulceraţii aftoide tipice bolii Crohn. (B) Ulceraţii profunde şi serpiginoase în boala Crohn colonică. (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Tabel – Diferențe hitologice între boala Crohn și colita ulcerativă
Este important să se excludă alte cauze ale diareei, și de aceea, coprocultura, inclusiv testarea pentru toxina Clostridium difficile, ar trebui efectuată întotdeauna. Cu toate acestea, simptomele care persistă pe o perioadă mai lungă de 5 zile sunt puțin susceptibile să fie cauzate de o infecție gastroenterică. Pentru pacienții cu un istoric de călătorie relevant, ar trebui efectuată analiza microscopică a scaunului pentru depistarea unor afecțiuni parazitare precum amebiaza.
În cazul indivizilor care prezintă semne de malabsorbție a vitaminelor (de exemplu, anemie megaloblastică) sau malnutriție, precum și la copiii cu creștere deficitară, trebuie luată în considerare posibilitatea bolii Crohn. Tuberculoza ileocolonică este o afecțiune comună în țările în curs de dezvoltare, cum ar fi India, ceea ce poate face dificilă diagnosticarea bolii Crohn. În aceste țări, este esențială efectuarea microscopiei și culturii pentru tuberculoză a oricărui țesut disponibil. Uneori, pot fi necesare teste terapeutice pentru tuberculoză. Limfoamele pot, în anumite cazuri, să afecteze ileumul și cecumul, însă acestea sunt rare în rândul populației cu risc de boli inflamatorii intestinale.
Principalele simptome ale bolii includ diareea, durerea abdominală și pierderea în greutate. De asemenea, pacienții pot prezenta simptome adiționale precum o stare generală de indispoziție, astenie, anorexie, greață, vărsături și febră ușoară, iar la aproximativ 15% dintre pacienți, simptomele gastrointestinale pot lipsi. La copii, principalul mod de prezentare poate fi deficitul de creștere și întârzierea pubertății. Cu toate că boala are un caracter recurent, unii pacienți pot menține un stil de viață aproape normal. Totuși, cei cu forme extinse a bolii tind să prezinte episoade frecvente de recurență și pot evolua de la inflamație la formarea de stricturi și chiar perforație. Aproximativ 50% dintre pacienți vor necesita rezecție intestinală în primii 5 ani de la diagnostic.
Simptomele clinice sunt foarte variabile și pot depinde în parte de segmentul intestinal afectat. Boala poate începe treptat sau într-o manieră acută. Durerea abdominală poate avea caracter colicativ, sugerând posibilitatea unei obstrucții, dar în mod obișnuit nu are caracteristici specifice. Uneori, în cazul bolii colonică, durerea abdominală este minimă. Diareea este prezentă în aproximativ 80% dintre cazuri, iar în cazul bolii colonică, aceasta poate conține sânge, ceea ce poate face dificilă diferențierea de colita ulcerativă. În cazul bolii de intestin subțire, pot apărea simptome precum steatoreea. De asemenea, diareea poate fi provocată de malabsorbția acizilor biliari, care apare ca urmare a rezecției ileale sau a afectării ileonului.
Bolile Crohn pot să înceapă brusc, adesea imitând o urgență medicală, cu durere acută în fosa iliacă dreaptă, ceea ce poate aminti de apendicita. În cazul în care este efectuată o intervenție chirurgicală (laparotomie), se poate constata inflamarea și înroșirea ileonului terminal. Alte cauze ale unei prezentări cu ileită acută pot include infecții precum cele cu Yersinia sau tuberculoză.
Boala Crohn se poate complica prin dezvoltarea bolilor anale și perianale, însă în 25% din cazuri, simptomatologia anală și perianală poate fi manifestarea de debut, apărând înaintea simptomelor care implică colonul sau intestinul subțire. Fistulele enterice, cum ar fi cele care se dezvoltă către vezică, vagin sau peretele abdominal, pot apărea în 20-40% din cazuri.
În ceea ce privește examenul fizic, se observă adesea o reducere a modificărilor obiective, cu excepția pierderii în greutate și a malnutriției. Ulcerații aftoase la nivelul gurii sunt întâlnite frecvent. Examenul abdominal poate să prezinte aspecte normale, cu toate că, ocazional, se poate constata sensibilitate și/sau prezența unei mase în fosa iliacă dreaptă. Această masă poate fi rezultatul lipirii anselor intestinale inflamate sau poate indica prezența unui abces care poate irita mușchiul psoas. În plus, anusul trebuie întotdeauna examinat pentru a detecta prezența excrescențelor anale edematoase, fisurilor sau a abceselor perianale. Manifestările extraintestinale ale bolilor inflamatorii intestinale trebuie evaluate corespunzător în cadrul examinării clinice.
Uveită
Episclerită
Artropatia tip I (pauciarticulară)
Artropatia tip li (poliarticulară)
Artralgia
Spondilita anchilozantă
Durerea inflamatorie vertebrală
Eritem nodos
Pyoderma gangrenosum
Colangită sclerozantă
Ficat gras
Hepatită cronică
Ciroză
Litiază
Anemia este frecventă și poate să fie o anemie cronică simplă, caracterizată prin valorile normale ale dimensiunii celulelor roșii din sânge (normocitară) și niveluri adecvate ale hemoglobinei (normocromă). Totuși, anemia poate să fie asociată cu deficiența de fier și/sau acid folic. Deși ileonul terminal este implicat în boala Crohn, anemia megaloblastică cauzată de deficitul de vitamina B12 este rară, chiar dacă nivelul seric de B12 poate să fie sub limita inferioară a normalului.
Alte caracteristici ale analizelor includ:
Sunt necesare analizele de coprocultură, inclusiv testarea pentru detectarea toxinei C. difficile, ori de câte ori pacientul prezintă diaree. Examinarea microscopică pentru detectarea paraziților este esențială pentru pacienții care au călătorit în zone cu relevanță epidemiologică.
De asemenea, nivelurile de calprotectină fecală și lactoferrină sunt crescute în prezența bolii intestinale active. Calprotectina fecală se dovedește a fi utilă și în monitorizarea evoluției bolilor inflamatorii intestinale.
Colonoscopia este efectuată atunci când există suspiciunea afectării colonului, cu excepția cazurilor de boală severă, la care o sigmoidoscopie limitată, fără pregătire prealabilă, ar trebui realizată. Rezultatele variază de la ulcerații ușoare, neregulate și superficiale (aftoide), până la ulcerații extinse și profunde, care pot crea aspectul de „piatră de pavaj”. Pentru diagnosticarea bolii Crohn, este esențială evaluarea ileonului terminal prin colonoscopie la toți pacienții cu suspiciune de boală Crohn. În cadrul acestei proceduri, se recomandă efectuarea a două biopsii în cinci zone, care includ rectul și ileonul terminal.
În plus, pentru a exclude afectarea esofagiană sau gastroduodenală la pacienții cu simptome corespunzătoare, se efectuează endoscopie gastrointestinală superioară. Această procedură este tot mai des efectuată la toți pacienții la momentul diagnosticului, pentru a determina mai precis extinderea bolii și pentru a ghida prognosticul ulterior.
Pentru toți pacienții cu suspiciune de boală Crohn, sunt necesare investigații imagistice ale intestinului subțire. Tehnica utilizată poate varia în funcție de disponibilitatea și expertiza locală, incluzând bariu pasaj, scanarea CT cu substanță de contrast orală, ecografia de intestin subțire sau enterocliza cu rezonanță magnetică (RMN). Aceste tehnici pot dezvălui modificări asimetrice în aspectul mucoasei, inclusiv ulcerații profunde și zone cu îngustare sau restrângere a lumenului. Cu toate că boala este de obicei localizată în ileonul terminal, alte porțiuni ale intestinului subțire pot fi implicate, cu leziuni focale și segmente de intestin normal între zonele afectate. Imagistica axială poate ajuta la diagnosticarea complicațiilor extraintestinale în cazul pacienților cu simptome acute și este preferată în aceste situații.
Ecografia, o metodă non-iradiantă pentru evaluarea activității bolii în ileon și colon, poate fi efectuată de gastroenterologi bine pregătiți, chiar la patul pacientului.
Pentru evaluarea bolii perianale, se utilizează RMN perianală sau ecografia endoanală.
Capsula endoscopică este o opțiune pentru pacienții cu boala Crohn atunci când examinarea radiologică prezintă rezultate normale. Totuși, prezența stricturilor intestinului subțire constituie o contraindicație pentru utilizarea capsulei endoscopice.
Unele centre utilizează examinările cu radionuclizi, care implică utilizarea de leucocite marcate cu indiu sau technețiu, pentru a identifica inflamația în intestinul subțire și colon sau pentru a localiza abcesele extraintestinale.
Pentru evaluarea activității bolii în bolile inflamatorii intestinale (BII), se pot utiliza parametri simpli, precum nivelurile de hemoglobină, numărul de leucocite, markeri inflamatori cum ar fi viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), proteina C reactivă (PCR), precum și numărul de trombocite și nivelurile de albumină serică.
În studiile de cercetare, sunt utilizate indici de activitate clinică, cum ar fi Indicele de Activitate al Bolii Crohn sau Indicele Harvey Bradshaw.
Pentru evaluarea activității bolii în BII, se pot utiliza și markeri simpli, ieftini și non-invazivi, precum calprotectina fecală și lactoferrina. Aceste teste sunt de valoare și pot contribui la predictia răspunsului la tratament sau la identificarea eșecului terapeutic.
Imagistica intestinului subţire în boala Crohn. (A) Bariu pasaj arătând o strictură ulcerată (săgeată), dilataţie pre-stenotică şi separaţia anselor intestinului subţire din cauza proliferării fibro-adipoasă. Bariul pasaj al intestinului subţire a fost în general înlocuit de IRM de intestin subţire. (B) Imagine de capsulă endoscopică a unui ulcer ileal la un pacient cu boala Crohn (săgeată). (C) Enterografie IRM, imagine coronală T1 post-contrast cu supresie de grăsime care demonstrează peretele intestinal ileonului terminal îngroşat şi hipercontrastul mucoasei indicator de inflamaţie activă (săgeată). Se constată de asemenea şi proliferare fibro-adipoasă adiacentă intestinului inflamat care se corelează cu boala cronică. În ansamblu aspectul reprezentă boală Crohn cronică activată. (D) Capsulă endoscopică arătând o strictură ileală în boala Crohn (săgeată). (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
Opțiuni pentru tratamentul medical în boala Crohn:
Scopul tratamentului este de a induce și, ulterior, menține remisia clinică și de a favoriza vindecarea mucoasei pentru a preveni progresia bolii și complicațiile ulterioare. Înainte de a începe terapia imunosupresoră, este crucial să se excludă cauze alternative pentru simptome, cum ar fi gastroenteritele, sepsisul extraintestinal, alți factori care pot cauza stricturi, afecțiuni gastrointestinale funcționale sau malabsorbția de săruri biliare.
Pacienții cu simptome ușoare și fără dovezi de afectare extinsă pot beneficia de tratament simptomatic. Este important ca fumatul să fie întrerupt. Anemia, cauzată de deficitul de vitamina B12, acid folic sau fier, trebuie tratată cu medicația adecvată. Pacienții cu intoleranță la fierul administrat oral pot primi tratament cu fier intravenos. În majoritatea cazurilor, pacienții pot fi tratați în regim ambulator, dar în cazurile de afectare severă, poate fi necesară spitalizarea. Profilaxia tromboembolismului ar trebui să fie administrată la toți pacienții internați.
Glucocorticosteroizi
Adesea, corticosteroizii sunt utilizați pentru a inducerea remisiunii în cazurile de pusee moderate și severe de boală Crohn (doze orale de prednisolon de 30-60 mg/zi). În cazurile de boală ileocecală ușoară sau moderată, se poate utiliza budesonid, un corticosteroid cu eliberare controlată, care are o absorbție sistemică redusă și este asociat cu o frecvență și intensitate redusă a efectelor secundare steroidiene.
Ratele de remisie și răspuns global variază între 60% și 90%, în funcție de tipul, localizarea și extensia bolii. Steroizii ar trebui evitați la pacienții cu boală intestinală penetrantă sau sepsis perianal.
Aminosalicilați
Deși au fost utilizate în practică, există foarte puține dovezi care să susțină eficacitatea lor în boala Crohn.
Antibiotice
Antibioticele, cum ar fi ciprofloxacina sau metronidazolul, sunt prescrise pentru tratamentul complicațiilor secundare ale bolii Crohn, precum abcese sau afecțiuni perianale.
Nutriție enterală exclusivă
Aceasta reprezintă tratamentul tradițional în formele moderate spre severe de boală Crohn din practica pediatrică, dar sunt sub-utilizate la adulți din cauza problemelor de complianță la dieta. Dacă sunt utilizate ca unică sursă de nutriție pentru o perioadă de 28 de zile, ratele de inducție ale remisiei sunt similare cu cele obținute la tratamentul cu steroizi. Cu toate acestea, ratele de recidivă sunt mari, în special la cei în care există afectare colonică.
Boală refractară sau fulminantă
Pacienții cu simptome care nu răspund la terapia convențională ar trebui să fie reevaluați pentru a exclude un diagnostic alternativ, cum ar fi strictura sau abcesul penetrant. La pacienții cu boală limitată la ileonul terminal, poate fi indicată rezecția chirurgicală. La cei cu afectare extinsă, remisia ar trebui indusă cu un agent anti-TNF, fie ca monoterapie sau, preferabil, în combinație cu un imunosupresor, precum azatioprina.
Toți pacienții necesită monitorizare regulată pentru a exclude persistența inflamației intestinale. Pacienții cu un prognostic favorabil (vârstă înaintată la diagnostic, fără boală perianală, ulcerații limitate, nefumători) pot să nu necesite terapie de întreținere. Pacienții cu un prognostic defavorabil (vârstă tânără la diagnostic, afectare extinsă a intestinului subțire, ulcerații profunde colonică, boală perianală/rectală, fumători) sau cei care se acutizează după întreruperea terapiei de inducție necesită imunosupresie pe termen lung. Scopul terapiei de întreținere este de a preveni progresia bolii și de a reduce necesitatea corticosteroizilor, care pot avea multiple efecte secundare. Terapiile care induc vindecarea mucoasei au efecte mai bune pe termen lung. Toate terapiile de întreținere necesită monitorizare atentă pentru a asigura controlul optim al bolii și pentru a preveni eventualele efecte adverse. Dacă există dovezi de activitate continuă a bolii, trebuie confirmată aderența la tratament și se poate considera optimizarea dozelor sau ajustarea terapeutică.
Terapii de menținere convenționale
Aceste medicamente includ azatioprină (AZA; 2,5 mg/kg pe zi), mercaptopurină (MP; 1,5 mg/kg pe zi) sau metotrexat (25 mg o dată pe săptămână până la remisie, apoi reducere la 15 mg pe săptămână). Tratamentul pe termen lung cu aceste medicamente este necesar, deoarece rata de recidivă la întrerupere este crescută. Educația pacienților cu privire la efectele secundare și monitorizarea corespunzătoare pentru complicații sunt esențiale și pot crește aderența la tratament. O enzimă cheie implicată în metabolismul AZA și MP este tiopurin metil transferaza (TPMT – thiopurine methyl transferase). Această enzimă prezintă o mare variabilitate genetică, iar deficitul său poate duce la niveluri crescute ale nucleotidelor tioguanine în circulație, cu un risc crescut de depresie medulară. Testele de activitate TPMT sunt disponibile și ar trebui efectuate înainte de începerea tratamentului. Deficitul de TPMT nu este singura cauză de supresie medulară, iar hemoleucograma ar trebui efectuată la fiecare 3 luni pentru toți pacienții. Măsurarea metabolitilor poate fi realizată pentru a evalua aderența la tratament și pentru a asigura dozarea optimă.
Agenți anti-TNF
Acești agenți au un beneficiu clar în inducerea și menținerea remisiunii la pacienții cu BC. Sunt indicați pentru pacienții cu boală refractară la terapia imunosupresoare convențională. Terapia precoce cu anti-TNF este indicată în cazuri selecționate de boală cu prognostic nefavorabil. Acești agenți sunt utilizați și pentru a trata afectarea perianală/rectală complexă după ce colecțiile septice au fost drenate. Agenții anti-TNF disponibili includ infliximab (anticorp monoclonal chimeric anti-TNF-cx IgG1), adalimumab (anticorp monoclonal uman anti-TNF IgG1) și certolizumab pegol (un fragment Fab’ PEGilat al unui anticorp uman anti-TNF). Aceștia neutralizează TNF-α solubil, se leagă de TNF-α legat membranar și induc apoptoza celulară imună, deși mecanismul exact de acțiune nu este cunoscut. În studiile clinice, acești agenți au demonstrat un efect de reducere a necesarului de cortizon (efect de economisire a steroidelor) și au dus la refacerea aproape completă a mucoasei la o parte dintre pacienți pe termen lung. Astfel, au dus la scăderea necesității de spitalizare și chirurgie. Acești agenți ar trebui utilizați în mod regulat, ca terapie de menținere, deoarece sunt mai puțin eficienți și pot induce formarea de anticorpi anti-agent dacă sunt utilizați în mod episodic. La pacienții care nu au fost tratați anterior cu azatioprină, terapia combinată crește eficacitatea și reduce reacția sistemului imunitar la agent. Utilizarea lor ar trebui limitată la clinicieni cu experiență în gestionarea BC, deoarece sunt asociați cu complicații semnificative, inclusiv infecții oportuniste (cum ar fi tuberculoza), demielinizare și riscul de dezvoltare a cancerului.
Terapii biologice noi
Noile terapii biologice pentru tratamentul BC includ terapia cu integrine anti-α4 β7, cum ar fi vedolizumab, care acționează prin reducerea recrutării leucocitare în intestinul inflamat. Acesta este utilizat la pacienții cu BC moderat-severă activă care sunt intoleranți la un agent anti-TNF sau la care agenții sunt contraindicați, sau la pacienții care au un răspuns incomplet sau nu mai răspund la agentul anti-TNF. Terapiile țintite pe IL-12/IL-23, precum ustekinumab, sunt folosite pentru a trata BC activă moderat-severă la acei pacienți care nu pot avea sau au un răspuns incomplet la un agent anti-TNF. Risankizumab este un anticorp monoclonal uman care vizează subunitatea p19 a interleukinei-23 și este în prezent în studii de fază a 3-a pentru pacienții cu BC activă moderat-severă. Studiile preliminare recente cu o oligonucleotidă anti-sens orală, numită mongersen, au arătat rezultate promițătoare pentru tratamentul bolii Crohn active. Acest agent inițial se leagă și ulterior degradează ARN-ul mesager SMAD7, restabilind astfel semnalizarea TGF-β1 și reducând producția de markeri pro-inflamatori. Studii de fază a 3-a sunt în desfășurare. Ozanimod este un agonist oral al receptorului sfingozin-1-fosfat (sphingosine-1-phosphate) subtipurile 1 și 5 care scade limfocitele circulante activate și este momentan în studii de fază a 3-a pentru tratamentul bolii Crohn moderat-severă. Cercetările în domeniul imunologiei mucoasei au relevat existența multiplelor ținte care pot fi explorate pentru a reduce inflamația și simptomele bolii. Numeroase terapii în curs de cercetare se concentrează pe inhibarea, suprimarea sau modificarea diferențierii limfocitelor T.
Studiile anterioare introducerii agenților biologici arată că până la 80% dintre pacienți vor necesita o intervenție chirurgicală în cursul bolii. Cu toate acestea, chirurgia ar trebui evitată dacă este posibil și să fie efectuate doar rezecții limitate, deoarece recurența (15% pe an) este aproape inevitabilă fără terapie profilactică de menținere.
Indicațiile pentru chirurgie includ:
La pacienții cu boală de intestin subțire, unele stricturi pot fi dilatate (stricturoplastie), în timp ce altele necesită rezecție și anastomoză. Este esențial să se ia în considerare terapia postchirurgicală de menținere la pacienții cu rezecții ileocolonice și anastomoze. Toți pacienții trebuie să renunțe la fumat. Există dovezi că o cură de 3 luni cu metronidazol reduce rata recăderii. Pacienții cu risc mare de recădere (care au avut chirurgie anterior, fumători, sau au o boală penetrantă la momentul primei intervenții) ar trebui evaluați pentru terapie imunosupresivă de menținere. Pacienții ar trebui să facă o ileocolonoscopie pentru a evalua anastomoza la 6 luni postoperator, astfel încât terapia viitoare să poată fi convenită cu pacientul.
Când boala Crohn colonică implică întregul colon, iar rectul este sănătos sau afectat într-o măsură minimă, o colectomie subtotală cu anastomoză ileorectală poate fi efectuată. Este de așteptat ca aproximativ 60-70% dintre acești pacienți să dezvolte recurență în ileon, rect sau ambele, dar aproximativ două treimi dintre aceștia să păstreze un rect funcțional timp de 10 ani.
Dacă întregul colon și rectul sunt afectate de boala Crohn, procedura standard este panproctocolectomia cu ileostomă terminală. Pacienții cu boala Crohn nu sunt candidați pentru crearea unui rezervor ileal (pouch operation), deoarece rata de recurență la acest nivel este semnificativă.
Complicațiile asociate cu ileostomia pot include:
La momentul diagnosticului, majoritatea pacienților prezintă leziuni inflamatorii, dar aproximativ 20% dintre pacienți vor avea o boală complicată, inclusiv stricturi și forme penetrante. Fără tratament, boala Crohn tinde să evolueze progresiv, de la inflamație la formarea de stricturi și boală penetrantă care necesită intervenții chirurgicale. Până la jumătate dintre pacienți vor necesita o rezecție chirurgicală în primii 5 ani de boală. Pentru pacienții cu un prognostic defavorabil, este crucial să înceapă tratamentul agresiv în stadiile incipiente. Cu toate acestea, estimarea prognosticului la momentul diagnosticului este o sarcină dificilă. Factorii care sunt asociați cu un prognostic defavorabil includ vârsta tânără la momentul diagnosticului (mai mică de 20 de ani), extinderea extinsă a bolii în intestin, prezența afecțiunilor perianale semnificative și ulcerațiile profunde observate la colonoscopie.
Simptomul predominant în colita ulcerativă este diareea însoțită de sânge și mucus, iar uneori pot apărea și disconfort abdominal. Simptomele generale pot include o stare de slăbiciune, oboseală și pierdere în greutate, dar acestea sunt adesea mai puțin severe decât în cazul bolii Crohn. Uneori, ulcerațiile aftoase pot apărea în cavitatea bucală. Boala poate manifesta variante ușoare, moderate sau severe, iar majoritatea pacienților trec prin perioade de remisiune și agravare a simptomelor. Extinderea bolii poate fi limitată la rect (proctită), la colonul stâng sau să fie extinsă pe o porțiune mai mare a colonului. Proctita se caracterizează prin eliberarea frecventă de mucus și sânge în scaun, iar pacienții pot experimenta urgență și tenesme. De obicei, simptomele generale sunt mai puțin severe, iar scaunul poate avea consistență solidă. Cu toate acestea, pacienții cu o exacerbare acută a colitei pot prezenta diaree cu sânge, emițând între 10 și 20 de scaune lichide pe zi. Diareea poate apărea și pe timp de noapte, cu caracter urgent, și în unele cazuri incontinența fecală afectează în mod semnificativ pacienții. Pacienții cu o exacerbare acută a colitei necesită o internare de urgență pentru tratament intensiv.
Megacolonul toxic reprezintă o complicație gravă asociată cu colita acută severă. Radiografia abdominală fără substanță de contrast arată colonul cu pereți subțiri, dilatat, cu un diametru mai mare de 6 cm; colonul este plin de gaze și prezintă pseudopolipi (insule mucozale). Aceasta este o etapă periculoasă a bolii avansate, cu un risc crescut de perforație și o rată de mortalitate ridicată (între 15-25%). La toți pacienții la care dilatarea toxică nu se remite în 48 de ore, cu terapia intensivă adecvată, se impune intervenția chirurgicală de urgență. Diagnosticul diferențial trebuie să includă colita infecțioasă, cum ar fi infecția cu Clostridium difficile sau citomegalovirus.
Definiţie:
Tratament:
De obicei, nu există semne specifice în colita ulcerativă (CU). Abdomenul poate prezenta o ușoară distensie sau poate fi sensibil la palpare. Tahicardia și febra reprezintă semne de colită severă și necesită internarea pacientului. În general, anusul este normal. În timpul examinării cu degetul introdus în rect (tuseul rectal), se poate observa prezența sângelui. În cazuri foarte rare, rectul poate să fie cruțat, și în acest caz, examinarea cu un proctoscop poate să arate o mucoasă inflamată, sângerândă și fragilă.
Este crucial să se efectueze întotdeauna investigații pentru a elimina posibilitatea unei cauze infecțioase a colitei. Se recomandă efectuarea microscopiei fecale pentru a exclude prezența amebiazelor, în special la pacienții cu un istoric de călătorii relevant. De asemenea, se pot detecta niveluri crescute ale calprotectinei sau lactoferinei în probele fecale, ceea ce poate indica prezența inflamației.
Endoscopia cu prelevare de biopsii din mucoasă este considerată metoda de referință pentru diagnosticul colitei ulceroase. Prin intermediul colonoscopiei, este posibilă evaluarea stării de activitate și a extinderii bolii. La pacienții cu colită cronică, cromendoscopia poate fi utilizată pentru a evalua prezența displaziei. Cu toate acestea, în cazul unor atacuri severe, este recomandabil să se evite colonoscopia completă pentru a preveni riscul de perforație. În locul acesteia, se poate folosi sigmoidoscopia flexibilă fără necesitatea pregătirii prealabile, care este suficientă pentru a confirma diagnosticul.
Pentru pacienții cu atacuri severe acute de colită ulceroasă, este esențială efectuarea unei radiografii abdominale în poziție decubit dorsal pentru a evalua prezența dilatării colonice. Cu toate acestea, extinderea bolii nu poate fi apreciată corect cu ajutorul acestei metode. De obicei, se preferă endoscopia pentru evaluarea pacienților cu colită ulceroasă, dar ecografia poate fi, de asemenea, utilizată pentru a identifica inflamația peretelui colonului și prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.
Radiografie abdominală ilustrând dilatare toxică. Săgeţile indică pseudopolipi (mucosa/ island). (Sursa – Adam Feather, David Randall, Mona Waterhouse – „ Kumar și Clark – Medicină clinică”)
În cazul pacienților cu boală inflamatorie intestinală (BII), este recomandat să fie tratați în centre specializate în BII, care au acces la o echipă multidisciplinară. Tratamentul de bază pentru formele ușoare și moderate de BII, indiferent de extindere, implică utilizarea de aminosalicilați cu acțiune topică în colon. Componența activă principală a acestor medicamente este acidul 5-aminosalicilic (5-ASA), care este absorbit în intestinul subțire. Astfel, diferitele forme de 5-ASA sunt concepute pentru a elibera substanța activă în colon. Aceasta se realizează prin legarea 5-ASA la sulfapiridină (sulfasalazină), 4-aminobenzoil-β-alanină (balsalazidă) sau chiar la 5-ASA (olsalazină), acoperind substanța cu un polimer sensibil la pH, încapsulând 5-ASA în microsfere sau folosind o combinație a acestor tehnici. Legăturile azo sunt descompuse de bacteriile prezente în colon pentru a elibera 5-ASA în colon.
Mecanismul exact prin care 5-ASA acționează în BII nu este pe deplin cunoscut, dar se crede că implică calea de semnalizare a receptorului intracelular numit proliferatorul peroxizomilor activat de proliferator (PPAR-γ). Aminosalicilații au demonstrat eficacitate în inducerea remisiunii în cazul bolii ușoare până la moderat severe și în menținerea remisiunii în toate formele de boală. De asemenea, există dovezi că acești agenți au un efect de prevenire a cancerului colorectal asociat cu colita ulceroasă. Este important de menționat că, în cazuri rare, 5-ASA poate avea efecte adverse asupra rinichilor.
Supozitoarele cu 5-ASA reprezintă terapia preferată în prima linie. Steroizii topici sunt mai puțin eficienți în comparație cu produsele care conțin 5-ASA. În cazul în care răspunsul nu este satisfăcător la tratamentul cu supozitoare de 5-ASA, se poate lua în considerare administrarea de 5-ASA sub formă orală pentru a spori șansele de obținere a remisiunii. Totuși, în unele cazuri de proctită, simptomele nu răspund la tratamentul cu 5-ASA și este necesar să se administreze prednisolon oral.
Produsele topice care conțin 5-ASA sunt prima opțiune de tratament. Dacă răspunsul nu este adecvat sau simptomele se agravează, administrarea orală de 5-ASA poate fi adăugată pentru a îmbunătăți șansele de remisiune. În cazul în care pacienții nu reacționează corespunzător la aceste tratamente sau prezintă o deteriorare a simptomelor, se poate recurge la administrarea de prednisolon oral.
Pacienții care experimentează simptome ușoare până la moderate pot beneficia de un tratament oral cu 5-ASA la o doză corespunzătoare. În plus, administrarea de clisme cu 5-ASA poate să crească șansele de remisiune. Dacă pacienții nu reacționează la aceste terapii sau dacă simptomele se înrăutățesc, se poate recurge la administrarea de prednisolon oral.
Pacienții cu colită care nu răspund la terapiile standard convenționale ar trebui supuși unei evaluări atente pentru a se asigura că sunt aderenți la tratament, pentru a confirma prezența colitei active și pentru a exclude infecții, inclusiv printr-o procedură de biopsie pentru a exclude reactivarea colitei cu citomegalovirus. După aceasta, pacienții pot fi direcționați către terapie biologică, care poate consta fie într-un agent anti-TNF (cum ar fi infliximab, adalimumab sau golimumab), fie într-o terapie anti-integrină (cum ar fi vedolizumab), sau în tofacitinib, un inhibitor oral al Janus kinase 1-3. Tofacitinib a devenit disponibil în 2018 pentru tratarea adulților cu colită ulcerativă forma moderată până la sever activă.
Pacienții cu colită severă și cei care nu răspund la prednisolonul administrat oral trebuie internați în spital, unde se inițiază tratamentul cu hidrocortizon 100 mg administrat intravenos la fiecare 6 ore, iar heparina cu greutate moleculară mică se administrează subcutanat pentru prevenirea tromboembolismului. În acest timp, se efectuează investigații pentru confirmarea diagnosticului și pentru a exclude infecții enterice. De asemenea, se administrează terapie de susținere, care include suport hidric și nutrițional administrate enteral, dacă este necesar. Importanța crescută a infecției cu Clostridium difficile în cazul pacienților internați pentru colită severă impune monitorizarea și excluderea acesteia. Starea clinică a pacienților trebuie supravegheată zilnic, iar analizele zilnice includ măsurarea temperaturii, frecvența cardiacă și frecvența scaunelor, pe lângă analize de laborator cum ar fi hemoleucograma, PCR, ureea și electroliții. Radiografiile abdominale se repetă în cazul unei evoluții nefavorabile. Rezultatul tratamentului pentru un episod sever de colită ulcerativă trebuie evaluat de un gastroenterolog cu experiență și un chirurg specializat în domeniul colorectal. Dacă pacienții nu răspund la tratamentul cu corticosteroizi intravenoși administrat timp de 3 zile, este necesară fie o terapie medicală de salvare, fie intervenția chirurgicală. Pentru pacienții care răspund la corticoterapia intravenoasă, aceasta trebuie înlocuită cu corticoterapie orală după aproximativ 5 zile, urmând să fie redusă treptat până la oprirea completă în 8-10 săptămâni. Toți pacienții care au fost internați pentru colită severă trebuie să înceapă terapia de întreținere pe termen lung cu o tiopurină (cum ar fi azatioprina sau mercaptopurina).
Pentru a evita colectomia, terapia de salvare este necesară la pacienții cu un CRP (C-reactive protein) mai mare de 45 mg/L sau care au mai mult de opt scaune pe zi după 3 zile de tratament cu hidrocortizon administrat intravenos. Continuarea tratamentului exclusiv cu corticosteroizi va amâna inevitabila colectomie și crește riscul de mortalitate. Terapiile de salvare care au beneficii clare demonstrate în studii clinice controlate includ administrarea intravenoasă a ciclosporinei la doza de 2 mg/kg pe zi sub formă de perfuzie continuă sau terapia de inducție și menținere cu infliximab. Pacienții cu ulcerații extinse pot avea nevoie de doze mai mari de infliximab în etapa de inducție. S-a observat că pacienții cu niveluri scăzute de albumină au o rată de răspuns mai mică la terapia de salvare. Este important ca aceste terapii să fie administrate doar de către gastroenterologi cu experiență, care fac parte dintr-o echipă multidisciplinară, alături de chirurgi specializați în patologia colorectală. Se recomandă întreruperea rapidă a corticoterapiei odată ce terapia de salvare a început, pentru a reduce riscul de complicații. Pacienții care răspund la terapie pot fi treptat trecuți la ciclosporină orală sau pot primi perfuzii suplimentare de infliximab, în funcție de evaluarea medicală, în timp ce încep terapia de întreținere cu tiopurină.
Alicaforsen este un inhibitor al moleculei de adeziune intracelulară-1. În studiile clinice, s-a dovedit a fi eficient în tratamentul colitei ulcerative distale și în reducerea inflamației rezervorului ileal (pouchitis). Un studiu numit ASTIClite este în desfășurare pentru a evalua utilizarea transplantului autolog de celule stem în cazurile de boală Crohn refractară la tratament – acest studiu are ca obiectiv evaluarea terapiei cu intensitate redusă. Scopul este de a determina dacă transplantul de celule stem, asociat cu un regim de tratament cu intensitate redusă, poate ameliora simptomele și activitatea bolii Crohn, contribuind, totodată, la îmbunătățirea calității vieții pacienților, în comparație cu îngrijirile standard existente în prezent. Studiul va investiga, de asemenea, siguranța procedurii, mecanismele implicate în regenerarea sistemului imunitar și dacă pacienții care experimentează recurențe ale bolii după transplantul de celule stem vor răspunde la tratamente care anterior nu au fost eficiente. În plus, studiul intenționează să evalueze siguranța și eficacitatea pe termen lung la pacienții care au fost supuși transplantului de celule stem pentru o perioadă de cel puțin 4 ani.
Chirurgia continuă să joace un rol esențial în tratarea colitei ulcerative, deoarece poate fi salvatoare de vieți, oferă o posibilitate de vindecare și elimină riscul de cancer pe termen lung. Principalele indicații pentru intervenția chirurgicală includ colita severă care nu răspunde la tratamentul medical și boala care nu reacționează la terapia pe termen lung. Există și alte motive pentru intervenția chirurgicală. În centrele specializate în chirurgie colorectală, se preferă utilizarea chirurgiei laparoscopice pentru a reduce durerea postoperatorie, perioada de recuperare și pentru rezultate estetice mai bune.
În cazurile de boală acută, intervenția chirurgicală preferată este colectomia subtotală cu crearea unei ileostomii terminale și păstrarea rectului. Pacienții au ulterior mai multe opțiuni chirurgicale, de preferat să fie efectuate în centre specializate în chirurgie colorectală. Aceste opțiuni includ proctectomia cu crearea unei ileostomii permanente. Pentru a evita ileostomia permanentă, se poate efectua o procedură pentru a construi un rezervor ileoanal. Acest rezervor ileoanal este conectat la anus, la nivelul liniei dentale, după îndepărtarea rectului. Totuși, aproximativ o treime dintre pacienți vor dezvolta o afecțiune numită „pouchită,” care implică inflamația mucoasei rezervorului și se manifestă prin simptome cum ar fi diareea, sângerarea, febra și, uneori, exacerbarea simptomelor extracolonice. Incidența pouchitei este de două ori mai mare la pacienții cu colangită sclerozantă primară și este crescută și la pacienții ANCA pozitivi cu inflamație a intestinului subțire înainte de colectomie. Două treimi dintre cazurile de pouchită vor reapărea sub formă de recurențe acute sau cronice. Tratamentul principal pentru pouchită implică antibioticele (metronidazol cu sau fără ciprofloxacină). Cu toate acestea, tratamentul nu este întotdeauna eficient, iar în unele cazuri se poate apela la corticoterapie. Utilizarea prebioticului VSL #3 a demonstrat eficacitate în prevenirea apariției pouchitei și menținerea remisiunii la pacienții cu pouchită care au fost tratați cu antibiotice pentru a vindeca mucoasa.
Una din trei pacienți cu proctită inflamatorie distală cauzată de colita ulcerativă va dezvolta leziuni extinse proximal în colon, și 5-10% dintre aceștia vor dezvolta chiar pancolită. De asemenea, o treime din pacienții cu colită ulcerativă vor înregistra doar un episod de boală, în timp ce ceilalți vor avea episoade recurente. Statisticile arată că în următorii 20 de ani de la diagnostic, o treime dintre pacienții cu colită ulcerativă vor necesita colectomie.
Pacienții cu colită ulcerativă și boală Crohn extinsă prezintă un risc crescut de dezvoltare a displaziei și, ulterior, de cancer de colon. Factorii de risc pentru displazie includ extinderea și durata bolii, prezența inflamației netratate la nivelul mucoasei, istoricul familial de cancer colorectal și prezența colangitei sclerozante primare. Deși se utilizează în multe centre, strategiile adecvate de screening colonoscopic, conform ghidurilor, nu au un beneficiu cert dovedit. Un studiu de supraveghere colonoscopică efectuat pe o perioadă de 40 de ani la Spitalul St. Mark’s din Marea Britanie a sugerat că supravegherea poate juca un rol semnificativ în reducerea riscului de cancer colorectal avansat și a cancerului colorectal apărut între controale.
Conform studiilor efectuate, mortalitatea în cazul colitei ulcerative este similară celei a populației generale. Există două excepții notabile: pacienții cu colită severă au o ușoară creștere a ratei de mortalitate în primul an după diagnostic, și pacienții cu vârsta peste 60 de ani la momentul diagnosticării prezintă o mortalitate relativ mai mare. Cu toate acestea, nu este încă clar dacă există o creștere semnificativă a ratei de mortalitate în cazul bolii Crohn. Studiile au indicat că pacienții cu boală jejunală și ileală extinsă, precum și cei cu afectare gastrică și duodenală, pot avea o mortalitate relativ mai mare.
Pacienții din această categorie de afecțiuni prezintă diaree cronică sau fluctuantă, cu toate că aspectul colonoscopiei este normal, biopsiile arată modificări anormale la nivel histopatologic. Există trei forme distincte de colită inflamatorie microscopică:
Incidența colitei limfocitare microscopice și a celei colagenoase este crescută la pacienții cu boală celiacă, și, prin urmare, este important să se excludă această boală în diagnostic. Tratamentul pentru colita microscopică și colagenoasă constă, în general, în utilizarea de budesonidă. Există, de asemenea, dovezi care susțin beneficiile utilizării de aminosalicilați, preparate care conțin bismut, iar în cazuri refractare se poate administra prednisolon și azatioprină. Un mic procent de pacienți cu colită microscopică limfocitară și colagenoasă poate prezenta, în același timp, malabsorbție de acizi biliari. În aceste cazuri, administrarea de colestiramină are un prognostic favorabil.
Acest text nu poate fi copiat.
