Arsurile majore sunt considerate leziuni extrem de invalidante, percepție adesea justificată. Pentru pacient, arsura acută reprezintă „agonia supremă”, iar consecințele pe termen lung implică provocări imense pentru a atinge un nivel satisfăcător de recuperare psihologică, socială și fizică.
Tratamentul arsurilor este de durată, necesită un efort intens și este complex, atât din punct de vedere fizic, cât și psihologic, acoperind practic fiecare aspect al îngrijirii chirurgicale. Prin urmare, arsura majoră este adesea folosită ca paradigmă pentru cele mai grave perturbări fiziologice ce pot însoți o traumă.
Arsurile reprezintă o problemă majoră de sănătate publică. În Statele Unite, anual, peste 450.000 de persoane solicită servicii medicale din cauza arsurilor. Dintre acestea, peste 3.700 își pierd viața în urma leziunilor cauzate în principal de incendii casnice, iar aproximativ 40.000 necesită spitalizare.
În plus, diverse dezastre recente, atât la nivel național, cât și internațional, au implicat incendii majore care au generat arsuri grave. Acest capitol examinează fiziopatologia arsurilor și oferă ghiduri practice pentru tratamentul leziunilor acute provocate de arsuri.
Notă despre ilustraţii: Arsurile sunt leziuni cu aspect unic, iar capacitatea de a le evalua vizual este esențială pentru planificarea îngrijirii inițiale și pentru a decide asupra necesității intervențiilor chirurgicale, gestionarea infecțiilor și evoluția cicatricilor. Clinicienii care nu pot estima cu precizie suprafața și profunzimea arsurilor fac adesea erori semnificative în evaluarea și tratamentul acestora.
Pielea poate suferi leziuni cauzate de diverse agenți, inclusiv:
Arsurile sunt clasificate în funcție de adâncimea leziunii. Arsurile epidermale (cunoscute și sub numele de „arsuri de grad I”) sunt caracterizate de afectarea doar a stratului superior al pielii, numit epiderm. În primele minute de la producerea leziunii, vasele de sânge din derm se dilată, ceea ce determină apariția zonelor roșii, cu durere moderată, care devin albe la apăsare, indicând persistența circulației sanguine în derm.
Bulele cutanate nu apar în cazul acestor arsuri, iar roșeața inițială dispare în câteva ore. Arderea limitată la epiderm are efecte fiziologice reduse și chiar și arsurile extinse necesită în general doar tratament suportiv, care constă în controlul durerii cu analgezice orale, hidratare adecvată prin ingestie de lichide și aplicarea de compuși topici cu efecte calmante, precum sulfatul de neomicină pentru prevenirea infecției.
Vindecarea are loc în câteva zile – stratul de epiderm lezat se desprinde, lăsând expus tegumentul nou de dedesubt. Deoarece procesul de vindecare are loc în derm, arsurile epidermale nu lasă cicatrici. Deși pot afecta și straturile mai profunde ale pielii, arsurile solare sunt adesea limitate la epiderm.
Arsurile de profunzime parțială (cunoscute și sub denumirea de „arsuri de grad II”) afectează stratul superficial și cel profund al pielii, fără a depăși acest nivel. Aspectul și semnificația acestor leziuni variază în funcție de adâncimea lor exactă. Arsuri de profunzime parțială superficială prezintă de obicei piele roșie (eritem), cu formarea de vezicule umplute cu lichid proteic extravazat din capilarele afectate ale pielii.
Stratul de piele subiacent este umed și devine alb la aplicarea presiunii directe. De asemenea, este adesea foarte dureros, deoarece nervii cutanați din stratul profund al pielii rămân intacti.
Arsurile de profunzime parțială profundă prezintă aspecte distincte față de cele superficiale. Necroza coagulativă a stratului superficial al pielii conferă adesea acestor leziuni o textură uscată și îngroșată. Eritemul poate lipsi, iar culoarea acestor arsuri poate varia, însă cel mai frecvent sunt de culoare alb-cerată. Anexele cutanate, cum ar fi firele de păr și glandele sudoripare, pot fi afectate profund, uneori chiar și depășind stratul dermic.
Cu toate acestea, uneori o arsură dermică profundă poate vindeca dacă este tratată corespunzător și se acordă suficient timp. Durerea asociată cu aceste leziuni poate varia considerabil; arsurile mai profunde pot cauza distrugerea unui număr mare de terminații nervoase, determinând o senzație de durere mai redusă în comparație cu arsurile superficiale. Din moment ce stratul dermic nu se regenerează, vindecarea acestor arsuri este deficitară, iar țesutul cicatricial care înlocuiește stratul dermic este adesea rigid, fragil și delicat.
Din acest motiv, majoritatea arsurilor dermice profunde sunt tratate prin excizia țesutului afectat, urmată de grefare.
În primele 24-48 de ore după producerea arsurii, zona afectată este acoperită de un strat format din țesut mort, ser coagulat și resturi celulare, cunoscut sub numele de escară. Evaluarea exactă a adâncimii arsurilor de profunzime parțială devine dificilă, în special după formarea escarei.
Aspectul plăgii suferă schimbări semnificative odată cu formarea și apoi detașarea escarei în timpul procesului de vindecare. În cazul arsurilor de profunzime parțială superficială, este de așteptat ca escara să se desprindă în decurs de 10-14 zile, lăsând să se vadă mici zone de epiderm nou-apărut numite „muguri” epiteliali, care se formează din foliculii piloși și glandele sudoripare. Arsuri cu adâncime „nedeterminată” – care sunt la granița dintre arsurile de profunzime parțială și cele de grosime totală – pot fi adesea tratate conservator timp de 10-14 zile; plăgile care nu se vindecă vor necesita grefare.
Arsurile de gradul III, sau arsurile profunde în toată grosimea, apar atunci când toate straturile pielii sunt afectate și distruse. Aceste plăgi sunt de obicei acoperite de o escară (coaguluin) avasculară, uscată și nedureroasă datorită distrugerii terminațiilor nervoase. Suprafața plăgii poate avea diverse culori, variind de la alb ceros în cazul arsurilor chimice, până la negru carbonizat în cazul arsurilor prin flacără. Arsuri de gradul III cauzate de lichide fierbinți pot avea o culoare închisă de vișiniu, dar sunt uscate și nu devin albe la aplicarea presiunii directe.
De asemenea, pe măsură ce proteinele dermice se coagulează, acestea se contractă, determinând adesea formarea unei retracții strânse, asemănătoare unui garou, care poate compromite fluxul sanguin către extremități. Arsuri de mică întindere care afectează întreaga grosime a pielii se pot vindeca spontan prin contracție, însă leziuni mai extinse necesită în mod obligatoriu grefare, deoarece chiar și cele mai profunde anexe epidermale sunt distruse. O categorie suplimentară, numită arsură de gradul patru, este uneori folosită pentru a descrie leziunile care pătrund în profunzime până la os.
Leziunile inhalatorii reprezintă o complicație distinctă a expunerii la flăcări și fum și au o importanță crucială în tratamentul arsurilor. Chiar dacă pot fi mai puțin evidente la început decât leziunile cutanate, acestea pot avea consecințe mortale și morbide mult mai grave. Ele apar cel mai frecvent în cazul incendiilor în spații închise, așa că stabilirea locației pacientului în timpul incendiului este crucială în evaluarea inițială.
Tratamentul leziunilor inhalatorii este în principal de susținere. Este esențială intubarea endotraheală pentru a menține căile respiratorii deschise în cazul edemului. Utilizarea ventilatorului cu presiune expiratorie pozitivă (PEEP) este vitală pentru a preveni colapsul căilor respiratorii.
Leziunile inhalatorii la pacienții cu arsuri pot fi manifestate sub trei forme principale. În primul rând, persoanele expuse la cantități semnificative de fum toxic prezintă adesea intoxicație cu monoxid de carbon (CO). Acest tip de intoxicație este cea mai frecventă cauză imediată de deces în cazul persoanelor arse în incendii și este adesea responsabilă pentru majoritatea deceselor în cazul unor accidente colective. Monoxidul de carbon se formează prin arderea incompletă a materialelor de uz casnic, cum ar fi lemnul sau bumbacul.
CO se leagă competitiv de receptorii de oxigen de pe moleculele de hemoglobină, formând carboxihemoglobină (COHb), care nu poate transporta oxigenul în mod eficient. Ca rezultat, nivelul de oxigenare al țesuturilor scade și apare hipoxia severă. Țesuturile cu nevoi crescute de oxigen, cum ar fi inima și creierul, sunt cel mai grav afectate în această situație.
La niveluri inițiale scăzute, intoxicația cu monoxid de carbon (CO) poate fi inițial asimptomatică, însă odată cu creșterea concentrației de carboxihemoglobină (COHb), simptomele devin mai intense. Intoxicația cu CO poate fi fatală în principal din cauza efectelor sale asupra stării mentale. La început, pacientul poate prezenta dureri de cap, iar simptomele se pot agrava ulterior cu amețeli, slăbiciune și posibile episoade de leșin. În stadiile avansate, pot apărea:
Atunci când un pacient prezintă modificări ale stării mentale după expunerea la fum, este necesar să se suspecteze intoxicația cu CO. Este important să se rețină că pulsoximetria nu poate detecta cu precizie intoxicația cu CO; pentru a evalua toxicitatea monoxidului de carbon, este necesară o măsurare arterială a gazelor din sânge, care oferă o evaluare directă a nivelului de saturare a hemoglobinei.
Tratamentul intoxicației cu monoxid de carbon constă în administrarea ventilației cu oxigen pur 100% și ar trebui să fie inițiat cât mai curând posibil, ideal înainte ca pacientul să ajungă la spital. În unele cazuri, poate fi necesară intubația orotraheală pentru a proteja căile respiratorii deteriorate și pentru a asigura un aport adecvat de oxigen. Pentru a reduce rapid concentrația de carboxihemoglobină (COHb), care apare adesea odată cu apariția simptomelor neurologice acute, se poate recurge la terapia cu oxigen hiperbaric (OHB).
Terapia cu oxigen hiperbarică funcționează prin furnizarea unei concentrații crescute de oxigen care concurează cu monoxidul de carbon pentru a se lega de hemoglobină. Administrația oxigenului la o presiune de trei atmosfere produce o presiune parțială a oxigenului (PaO2) de 1.500 mm Hg. Aceasta asigură o cantitate semnificativă de oxigen dizolvat disponibil imediat și reduce timpul de înjumătățire al carboxihemoglobinei (COHb) de la 80 de minute, la presiunea atmosferică obișnuită, la aproximativ 20 de minute. Terapia cu oxigen hiperbaric necesită personal și echipament adecvat, iar utilizarea acesteia trebuie să fie prioritară, împreună cu alte aspecte importante ale îngrijirii pacienților, inclusiv resuscitarea volemică.
Pacienții cu arsuri pot prezenta și leziuni la nivelul căilor respiratorii superioare. În contrast cu alte forme de leziuni inhalatorii, care sunt adesea de natură chimică, arsurile la nivelul căilor respiratorii superioare sunt cauzate de căldură. Expunerea la flăcără, electricitate sau explozii poate produce instantaneu arsuri profunde la nivelul feței și orofaringelui, care pot duce rapid la umflarea căilor respiratorii și la un risc vital crescut.
Tumefierea apare progresiv în primele 24 de ore de la producerea arsurii, iar umflarea feței/căilor respiratorii se poate instala foarte rapid. Umflarea facială masivă poate să apară ca urmare a arsurilor chimice sau cauzate de lichide fierbinți, chiar și în absența flăcărilor sau a fumului. Ilustrația din Figura 10-6 exemplifică acest proces. Evaluarea permeabilității căilor respiratorii și a umflăturii este o componentă crucială a evaluării inițiale a fiecărui pacient cu arsuri. Intubația orotraheală precoce este esențială pentru menținerea deschiderii căilor respiratorii în perioada acută la acești pacienți.
Pacienții expuși la cantități semnificative de fum pot suferi leziuni ale căilor respiratorii inferioare, cunoscute sub denumirea de „veritabile” leziuni inhalatorii. Materialele precum bumbacul, lemnul și hârtia sunt printre cele mai comune combustibili în incendiile casnice. În urma arderii incomplete a acestor materiale, se eliberează cantități mari de:
Inhalarea acestor compuși toxici poate cauza deteriorarea severă a celulelor mucoasei căilor respiratorii. De exemplu, cianura, produsă în urma arderea plasticului, a fost identificată ca o cauză de deces în urma inhalării fumului. Un indicator al intoxicației cu cianură este acidoza metabolică persistentă care nu răspunde la resuscitarea cu lichide.
Tratamentul implică administrarea de hidroxicobalamină, care conferă urinei o colorație violet închis. În cazul leziunilor cauzate de inhalarea fumului, celulele parenchimului pulmonar deteriorate sau moarte pot duce la:
Pacienții pot dezvolta pneumonii în multiple segmente pulmonare ca urmare a acestor leziuni. Cu toate acestea, această serie de evenimente se desfășoară pe parcursul a câtorva zile; astfel, simptomele pot lipsi complet în primele 24-48 de ore de la momentul îngrijirii, ceea ce subliniază importanța unui nivel ridicat de vigilentă pentru identificarea și tratarea imediată a acestor leziuni. Bronhoscopia flexibilă este o componentă crucială în evaluarea inițială a pacienților implicați în incidente cu spații închise.
Semne și simptome la diferite concentrații de carboxihemoglobină
Pacienții cu arsuri trebuie să fie considerați ca având politraumatisme, iar multe dintre prioritățile de tratament și algoritmii care se aplică în cazul altor tipuri de traume sunt valabile și în îngrijirea lor.
O problemă distinctivă în cazul traumei induse de arsuri este capacitatea acesteia de a continua să provoace distrugeri tisulare timp de minute sau ore după apariția leziunii inițiale. Acest proces poate continua să afecteze pacientul, dar poate reprezenta și un pericol pentru personalul medical. De exemplu, aplicarea măștii cu oxigen pe o victimă a unei arsuri provocate de flăcări prezintă riscul de a reaprinde îmbrăcămintea care arde încet. Oprirea procesului de ardere înainte de a aplica orice măsură terapeutică este crucială.
Arsura provocată de flăcări trebuie stinsă complet cu apă, prin înăbușire sau prin rularea pacientului pe sol. Lichidele fierbinți, în special cele vâscoase precum smoala sau plasticul, pot rămâne la temperatură suficient de ridicată pentru a menține procesul de ardere; ele ar trebui răcite imediat cu apă rece și comprese umede.
Odată ce sunt răciți, acești compuși pot fi lăsați să acționeze acolo unde este necesar. Substanțele chimice caustice trebuie diluate rapid și complet cu cantități mari de apă. În ultimii ani, preocuparea globală generată de apariția actelor de terorism și de incidente cu victime în masă care implică substanțe chimice toxice a crescut nivelul de conștientizare asupra necesității de decontaminare meticuloasă a pacienților, pentru a proteja echipa medicală și pentru a preveni rănirea suplimentară a victimelor.
Victimele electrocutării pot, la rândul lor, să devină conductori de curent, reprezentând astfel un pericol pentru personalul medical. Înainte de a acorda îngrijiri medicale, acești pacienți trebuie să fie abordați doar după ce sursa de curent a fost oprită.
Este o evaluare rapidă care are ca scop detectarea și tratarea imediată a condițiilor amenințătoare pentru viață, începând cu evaluarea:
În timpul evaluării inițiale a pacienților cu arsuri, trebuie să acordăm o atenție deosebită posibilității de a exista leziuni la nivelul căilor respiratorii ca urmare a inhalării de fum, care reprezintă o sursă majoră de morbiditate și mortalitate pe termen scurt și lung. Așa cum s-a menționat deja, leziunile inhalatorii trebuie întotdeauna suspectate în cazul în care pacientul a fost expus la fum.
Toate cele trei tipuri de leziuni inhalatorii:
Chiar și în absența expunerii la fum, pacienții cu arsuri faciale severe pot dezvolta edem masiv, care poate duce la obstrucția căilor respiratorii superioare. Este important de reținut că edemul progresează în timp și că semnele compromiterii căilor respiratorii pot lipsi în primele ore după leziune; de aceea, pacienții trebuie să fie monitorizați și examinați regulat. De asemenea, în timpul evaluării inițiale, examinatorul trebuie să noteze semnele compromiterii circulației la nivelul extremităților, care pot fi cauzate de edemul sever și de arsurile care determină constricția.
Resuscitarea inițială a pacienților cu arsuri urmează aceleași principii ca și în cazul altor pacienți. În cazul în care leziunile par a fi majore, este important să se securizeze două linii intravenoase de calibru mare. De asemenea, se montează un cateter Foley pentru a ajuta la resuscitare și se prelevează sânge pentru analize de laborator. Calculul formal al necesităților de lichide se amână până după evaluarea secundară. Resuscitarea cu fluide reprezintă o componentă esențială a tratamentului definitiv al pacienților cu arsuri și va fi discutată în detaliu.
Prezența unei arsuri dramatice poate adesea distrage atenția examinatorului de la alte leziuni mai urgente. În plus, edemul, decolorarea și durerea asociate cu arsurile pot masca alte probleme, cum ar fi:
Din aceste motive, este crucial să se efectueze un examen fizic complet pentru fiecare pacient ars. Abia după finalizarea evaluării secundare, leziunea poate fi tratată prin îndepărtarea flictenelelor și prin efectuarea unei toalete locale meticuloase a arsurii. Localizarea, extensia și adâncimea arsurii trebuie să fie documentate.
Există două modalități comune pentru a evalua extinderea arsurilor:
Este important să se includă doar arsurile de grosime parțială (gradul 2) și cele de grosime totală (gradul 3) în estimarea totalului suprafeței arse. O modalitate simplă de a estima arsurile mici este utilizarea palmei pacientului (inclusiv degetele), care reprezintă aproximativ 1% din totalul suprafeței corporale (SC). Aceste estimări ale suprafeței arse sunt folosite pentru a ghida resuscitarea lichidiană, nutriția și alte aspecte ale îngrijirii. Este important să nu se aplice creme cu antibiotic sau alte pansamente pe plăgi înainte de finalizarea evaluării secundare.
În decursul ultimilor 50 de ani, au fost înființate și dezvoltate instituții specializate în tratarea arsurilor pentru a oferi îngrijire pacienților cu arsuri severe. Asociația Americană pentru Arsuri și Colegiul American al Chirurgilor au stabilit criteriile pentru centrele specializate în tratarea arsurilor majore, similar cu criteriile dezvoltate pentru centrele de traumă.
Aceste criterii impun ca aceste unități medicale să dispună de medici și personal medical multidisciplinar cu experiență semnificativă în toate aspectele tratamentului arsurilor majore și să aloce resurse materiale și umane deosebite pentru îngrijirea acestor pacienți.
În plus, au fost elaborate ghiduri specifice pentru transferul pacienților către centrele specializate în tratarea arsurilor. Aceste ghiduri sunt larg utilizate ca standarde terapeutice. În general, chirurgii care nu practică în cadrul unui centru specializat în tratarea arsurilor ar trebui să se ocupe doar de pacienții cu arsuri pentru care au experiență și să solicite consultarea unui centru specializat în tratarea arsurilor ori de câte ori întâmpină întrebări legate de managementul unui pacient.
Criteriile de transfer către centrul de arsuri
După evaluarea inițială, pacienții cu arsuri au nevoie de tratament pentru toate consecințele fiziopatologice ale leziunii. Sprijinul poate fi necesar simultan pentru diverse probleme, deși importanța și magnitudinea acestora se schimbă constant în diferite momente post-arsură. Pentru a organiza prioritățile și protocoalele de tratament, mulți medici împart îngrijirea arsurilor în trei etape:
Este important de menționat că aceste distincții sunt teoretice, multe aspecte ale îngrijirii medicale se suprapun și monitorizarea atentă a nevoilor individuale ale fiecărui pacient este esențială în toate etapele tratamentului.
Această perioadă include primele 24-48 de ore de la producerea leziunii. După evaluarea și stabilizarea pacientului cu arsuri acute, așa cum a fost descris anterior, resuscitarea cu fluide devine obiectivul principal al tratamentului inițial. Arsura afectează integritatea capilarelor, determinând apariția edemului. În cazul arsurilor extinse (peste 15-20% din suprafața corporală totală), pierderea capilară devine sistemică, ducând la edem generalizat și depleția severă a volumului circulant, fenomen cunoscut sub numele de șoc post-combustional.
În general, pacienții cu arsuri de 10-15% din suprafața corporală totală necesită resuscitare lichidiană formală. Pierderile de fluide din arsuri pot fi mai mari decât cele cauzate de orice altă leziune sau boală; pentru a resuscita cu succes pacienții cu arsuri extinse, pot fi necesare cantități masive de lichide.
Pentru resuscitarea pacienților cu arsuri au fost dezvoltați diverși algoritmi, dar cele mai eficiente formule împărtășesc aceleași concepte de bază. Aceste concepte sunt prezentate în cadrul formulei Consensus, o formulă de resuscitare larg utilizată, simplă și relativ generoasă.
Această formulă recomandă administrarea soluției cristaloide izotone (soluție Ringer lactat) la o rată inițială determinată pe baza suprafeței arsurii și a greutății corporale. Deoarece experții nu au ajuns la un consens complet privind cantitatea optimă de lichid necesară, formula include mai multe variante (de la 2 mL la 4 mL de soluție Ringer lactat per kilogram corp pentru fiecare procent de suprafață corporală arsă). Edemul apare în primele 24 de ore post-arsură, fiind cel mai pronunțat în primele 8 ore, astfel că jumătate din cantitatea totală de lichid este administrată în acest interval.
Totuși, deoarece leziunile inhalatorii, traumele multiple și alți factori pot influența necesitățile de lichide ale fiecărui individ, regimurile de reechilibrare, precum formula Consensus, oferă doar un punct de plecare pentru resuscitare. În consecință, administrarea fluidelor trebuie adaptată prin evaluări frecvente și repetate ale pacientului. Menținerea unui debit urinar adecvat (≥30 mL/oră la adulți; 1-1,5 mL/kg/oră la copii) este utilizată ca indicator al administrării corespunzătoare de fluide și ca obiectiv de tratament.
Rata de infuzie este ajustată conform debitului urinar și scăzută treptat până ce se atinge rata de menținere. Semnele vitale, hematocritul și alte teste de laborator trebuie, de asemenea, monitorizate cu atenție.
Principiile resuscitării lichidiene în arsuri: formula Consensus
Resuscitarea lichidiană nu oprește extravazarea fluidelor în spațiul interstițial, ci are ca scop echilibrarea pierderilor continue, care scad în timp. Edemul tisular crește concomitent cu resuscitarea. Acumularea de fluid sub escarele arsurilor profunde crește presiunea hidrostatică în țesuturi, uneori până la punctul în care circulația este compromisă. Evaluarea frecventă a pulsului extremităților, a funcției motorii și senzitive, precum și a durerii este esențială pentru diagnosticarea ischemiei progresive în sindromul de compartiment.
Tratamentul pentru circulația compromisă în cazul unei arsuri circumferențiale este escarotomia. Escarotomia constă într-o incizie făcută prin escara rigidă, asemănătoare pielii uscate, pentru a elibera lichidul de edem, a reduce compresia și a restabili circulația distală. Edemul poate comprima, de asemenea, abdomenul și toracele, cauzând disfuncție respiratorie. Escarotomiile pot fi realizate și la nivelul toracelui pentru a asigura eliberarea imediată a acestuia. Deoarece escarotomiile sunt efectuate prin țesuturi deja arse, acestea sunt reparate în timpul etapei chirurgicale de excizie-grefare și, de obicei, nu lasă cicatrici suplimentare.
Totuși, escarotomiile nu asigură întotdeauna o eliberare adecvată a presiunii generate de edem. Atunci când arsurile la nivelul extremităților sunt foarte profunde, pot fi necesare incizii prin fascia musculară subiacentă (fasciotomii) pentru a obține o decompresie adecvată. Acest lucru este mai frecvent necesar în cazul arsurilor cauzate de curent electric de înaltă tensiune. De asemenea, acumularea masivă de fluide în țesuturile abdominale poate produce sindrom de compartiment abdominal, care necesită laparotomie pentru reducerea compresiei intra-abdominale.
Resuscitarea pacienților cu leziuni inhalatorii moderate sau severe necesită, în general, ajustări. O leziune inhalatorie este, în esență, o arsură la nivelul plămânilor, iar formula Consensus trebuie adaptată corespunzător.
Cantitatea de fluid administrată trebuie să fie încă ajustată în funcție de răspunsul pacientului, însă adesea pacienții cu leziuni inhalatorii necesită volume mai mari de fluid intravenos, din cauza pierderilor oculte cauzate de leziunea pulmonară. Suportul ventilator și monitorizarea atentă a presiunii arteriale sistemice, a acidului lactic și a debitului urinar trebuie utilizate pentru a titra cantitatea de lichide administrată de pacient.
Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) apare adesea în cazul unei leziuni inhalatorii severe. Administrarea excesivă de fluide intravenoase poate agrava SDRA și trebuie evitată pe cât posibil. SDRA este diagnosticat prin aspectul de tip „geam mat” pe radiografia toracică, asociat cu manifestările clinice de agravare a insuficienței respiratorii.
Pacienții cu SDRA necesită suport ventilator agresiv pentru a combate hipoxemia. Ventilatoarele convenționale trebuie setate la o presiune pozitivă la sfârșitul expirației (PEEP) adecvată și la volume curente mici pentru a minimiza barotrauma. Ventilatoarele mai noi au funcții precum ventilația cu eliberarea presiunii căilor respiratorii și controlul volumului în funcție de presiune, care pot fi utile în SDRA, deoarece reduc riscul de barotraumă.
Echipa medicală trebuie să rămână vigilentă în ceea ce privește îngrijirea tractului respirator și poziționarea pacientului pentru a reduce riscul de pneumonie asociată leziunilor inhalatorii. SDRA secundar leziunilor inhalatorii poate evolua către insuficiență respiratorie cronică; acești pacienți pot necesita traheostomie și suport ventilator pe termen lung.
Această etapă a tratamentului începe imediat după resuscitarea cu fluide și poate dura zile până la săptămâni, până când arsura se vindecă primar sau este acoperită cu succes prin utilizarea de grefe de piele. Acest interval reprezintă cea mai mare parte a îngrijirii acordate în spital și reprezintă momentul cu cel mai intens tratament. Pacienții la care se realizează vindecarea cu succes a leziunii de obicei supraviețuiesc, deși este posibil să necesite ulterior un program prelungit de reabilitare.
Arsurile profunde cutanate reprezintă un mare pericol pentru pacienți. Escara din arsură nu doar că poate deveni suprainfectată, dar, ca zonă cu integritate tegumentară distrusă, duce la creșterea pierderilor de fluide prin evaporare, la dureri severe și la o reacție inflamatorie intensă care poate evolua către:
În cazul în care este tratată conservator, escara profundă se va separa în cele din urmă în mod spontan, însă acest proces poate dura săptămâni sau luni – perioadă în care pacientul este expus riscului de infecție și stresului continuu. Din aceste motive, majoritatea centrelor de arsuri adoptă excizia precoce a pielii arse până la țesutul sănătos subiacent. Se utilizează două tehnici principale:
Excizia fascială implică îndepărtarea cu bisturiul sau electrocauterul a pielii afectate și a țesutului subcutanat până la fascia subiacentă. Deși această procedură este relativ simplă, cu sângerare redusă și asigură o rată bună de prindere a grefei, este mutilantă și poate determina rigidizarea articulațiilor și pierderea mobilității. În ultimele două decenii, tehnica exciziei tangențiale în straturi a devenit tot mai populară. Astfel, cu ajutorul unui dermatom, se îndepărtează straturi secvențiale de tegument până la țesutul sănătos.
Această metodă necesită instruire și, în contrast cu tehnica anterioară, poate determina o sângerare semnificativă. Cu toate acestea, rezultatele cosmetice și funcționale după grefarea acestui tip de plagă sunt adesea superioare față de cele obținute prin excizia fascială.
Excizia tangențială a arsurilor profunde de grosime parțială permite păstrarea elementelor intacte la nivelul dermei, îmbunătățind astfel rezultatul grefării. Majoritatea chirurgilor așteaptă până când resuscitarea lichidiană este completă înainte de a începe etapa exciziei, pentru a permite stabilizarea funcției cardiovasculare și a volumului intravascular care ar putea fi compromis ulterior prin pierderea de sânge intraoperatorie. Arsuri cu grosime mixtă sau nedeterminabilă pot fi monitorizate timp de 10-14 zile înainte de a se lua decizia intervenției chirurgicale.
De obicei, grefa de piele se realizează în același timp cu excizia. În prezent, acoperirea permanentă a unei leziuni excizate poate fi realizată doar cu pielea propriu-zisă a pacientului, cunoscută sub numele de autogrefă. Autogrefarea poate fi realizată folosind grefe de piele întregi sau de grosime parțială.
Grefele de piele întreagă sunt obținute prin excizia eliptică a pielii din zona inghinală sau de pe flancurile abdominale (zone donatoare închise primar prin sutură). Grefele de piele de grosime parțială sunt obținute cu ajutorul unui dermatom, care recoltează un strat de piele intact până la nivelul dermului superficial, cu o grosime tipică între 0,1 mm și 0,38 mm. Astfel, rezultă o grefă cu suficient derm pentru a acoperi în siguranță arsura excizată, în timp ce zona donatoare este suficient de superficială pentru a se vindeca spontan în 7-14 zile.
În tratarea arsurilor extinse, necesitatea îndepărtării escarei impune adesea excizia chiar și în absența zonelor donatoare disponibile pentru grefare. Deși cele mai bune rezultate funcționale și cosmetice sunt obținute atunci când se utilizează grefe de piele proprii, în lipsa suficientelor autogrefe, există câteva tehnici alternative pentru acoperirea defectelor cauzate de arsură.
În primul rând, pielea poate fi expandată prin perforare sau tăiere multiplă și formare de mici fante. Multe dintre grefele de piele sunt perforate pentru a facilita aplicarea și integrarea acestora. Aceste grefe prezintă un aspect specific datorat perforațiilor, dar oferă o acoperire durabilă. Grefele de piele intens perforate pot acoperi zone mai extinse, cu toate că zonele dintre fante sunt susceptibile la uscare.
Cel mai frecvent folosit substitut de piele este allogrefa prelevată de la cadavru, un tegument obținut din băncile de piele. Alte alternative la piele includ:
În ultimii ani, s-a încercat dezvoltarea dermului artificial care poate fi produs în laborator și utilizat pentru a acoperi leziunile extinse de arsură. Unele dintre aceste produse sunt utilizate în mod regulat, în special în chirurgia reconstructivă, dar încă necesită acoperire suplimentară cu autogrefe subțiri. În cele din urmă, este posibilă utilizarea culturilor de celule epidermale proprii ale pacientului. Aceste allogrefe din culturile epidermale sunt costisitoare, fragile și sensibile la infecție. Cu toate acestea, s-au dovedit a fi salvatoare de vieți în cazul unor pacienți cu arsuri grave.
Deși suprafața pielii este, teoretic, sterilă pentru primele 24-48 de ore după arsură, aceasta este treptat repopulată cu bacterii. Escara din arsură, în special cea groasă și avasculară din arsurile profunde, reprezintă un mediu ideal de cultură pentru bacterii, care se vor multiplica rapid pe astfel de suprafețe. Aceste bacterii pot coloniza inițial escara în mod inofensiv sau pot invada țesuturile intacte și pot depăși mecanismele locale de apărare prin penetrarea leziunii, producând o infecție invazivă cunoscută sub numele de sepsis cu punct de plecare de la nivelul arsurii. Infecția este exacerbată și de imunosupresia asociată leziunilor severe de arsură.
Sepsisul cu punct de plecare de la nivelul arsurii este adesea fatal și, până recent, a fost cea mai comună cauză de deces în rândul pacienților spitalizați cu arsuri. Cu toate acestea, datorită metodelor moderne de gestionare a leziunilor, această complicație apare rar în centrele de arsuri în prezent.
În ultimii 50 de ani, creșterea supraviețuirii pacienților cu arsuri se datorează în mare parte îmbunătățirii înțelegerii și tratamentului infecțiilor la nivelul plăgilor arse. Începând cu anii 1940, antibioterapia sistemică, cum ar fi penicilina și anumiți agenți topici, au fost utilizate pentru a controla contaminarea bacteriană a leziunilor de arsură. Nitratul de argint, primul antimicrobian topic utilizat pe scară largă, s-a dovedit a fi extrem de eficient în controlul infecțiilor cauzate de Staphylococcus și diverse specii de Streptococcus.
Ulterior, o varietate de germeni gram-negativi au devenit principalele cauze ale infecțiilor la leziunile produse de arsuri. În anii 1960, apariția a doi agenți topici eficienți, acetatul de mafenid (Sulfamylon) și sulfadiazina de argint, a contribuit la controlul infecțiilor cauzate de mulți germeni gram-negativi, care ulterior au fost înlocuiți de Pseudomonasul rezistent. Recent, antibioterapia sistemică puternică și utilizarea unor agenți topici diversificați au contribuit la controlul infecțiilor cu Pseudomonas. Acest succes a fost însoțit și de apariția într-o anumită măsură a bacteriilor multirezistente (precum Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, Acinetobacter, Enterococcus rezistent la vancomicină), precum și a fungilor și altor organisme exotice ca patogeni importanți în patologia arsurilor.
Această problemă este agravată de apariția în multe centre de arsuri a unor populații microbiene endemice bine stabilite, care se dovedesc a fi extrem de dificil de eradicat. Astfel, pe măsură ce comunitatea medicală a dezvoltat substanțe antimicrobiene din ce în ce mai puternice, flora microbiană a continuat să se adapteze și să creeze probleme noi și neprevăzute.
Metoda cea mai eficientă în combaterea infecțiilor la arsuri este:
Îngrijirea meticuloasă a plăgilor reprezintă o componentă esențială în tratamentul arsurilor în faza chirurgicală. Imediat după traumatism, plaga trebuie să fie spălată în mod regulat și debridată, iar substanțele topice utilizate, serul uscat și fragmentele de țesut devitalizat, trebuie îndepărtate. Antimicrobienele topice sunt eficiente doar pentru câteva ore, iar majoritatea experților sunt de acord că înlocuirea lor, împreună cu debridarea regulată și meticuloasă, ar trebui efectuate de cel puțin două ori pe zi.
Există și produse noi care aderă la leziune și eliberează treptat antibiotice (în mod obișnuit argint); utilizarea lor trebuie supravegheată de către un clinician experimentat din cauza dificultății de diagnosticare și tratament a infecțiilor care se dezvoltă sub aceste produse. Acest lucru este valabil și în cazul plăgilor proaspăt grefate și a zonelor donatoare.
Pe măsură ce succesul în prevenirea și tratarea infecțiilor la arsuri a crescut, au apărut alte cauze de morbiditate și mortalitate la victimele arse. Pneumonia este în prezent una dintre cele mai comune și dificile infecții întâlnite la pacienții cu arsuri. Bronșiectaziile și acumularea de mucus asociate leziunilor inhalatorii pot crea un mediu propice pentru dezvoltarea infecțiilor dificil de tratat. Pneumonia, la rândul ei, frecvent servește ca un stimul pentru inflamația și infecția sistemică, care în timp poate duce la disfuncție multiplă de organ.
Alte complicații infecțioase care pot apărea la pacienții cu arsuri includ infecțiile de plagă, infecțiile tractului urinar și sepsisul. De asemenea, tromboflebita septică poate să apară în cazul venelor periferice sau centrale cateterizate.
Ca parte a răspunsului hormonal la trauma provocată de arsuri, metabolismul se intensifică dramatic, ajungând la rate de peste două ori mai mari decât cele normale, pentru perioade prelungite, ceea ce duce la o creștere semnificativă a excreției de azot. Dacă nu este tratată, această creștere masivă a catabolismului post-arsură poate provoca, în câteva săptămâni, o stare de inaniție care poate fi fatală.
Malnutriția proteică duce la deteriorarea mușchilor respiratori și compromite sistemul imunitar, rezultând în infecții pulmonare și deces. Din aceste motive, pacienții cu arsuri necesită suport nutrițional intens și monitorizare nutrițională atentă pe toată durata tratamentului până la vindecarea plăgilor.
Hrănirea enterală este mult superioară nutriției intravenoase la pacienții cu arsuri. Pentru pacienții cu leziuni extinse, tuburile de alimentare enterală trebuie montate cât mai curând posibil, iar o dietă lichidă bogată în proteine trebuie administrată până când alimentația orală poate fi reluată în mod adecvat.
Au fost utilizate diverse formule pentru a estima necesarul caloric al pacienților arși, dar niciuna nu este complet satisfăcătoare, în mare parte din cauza variațiilor mari între pacienți și a fluctuațiilor necesarului de energie care apar după arsuri.
Mulți experți recomandă măsurarea de rutină a necesarului energetic prin calorimetrie indirectă și evaluarea utilizării proteinelor prin determinarea balanței azotate, cel puțin săptămânal. Calorimetria indirectă estimează necesarul energetic al unui individ prin măsurarea consumului de oxigen în timpul respirației normale.
O dietă de bază bogată în proteine (1,5-2,0 g de proteine/kg greutate corporală zilnic) și în cantități suficiente pentru a satisface cerințele calorice rămâne cel mai important principiu în gestionarea nutrițională a acestor pacienți.
Odată ce arsurile sunt închise, atenția se îndreaptă către reabilitare. Este important de reținut că reabilitarea trebuie să înceapă imediat după producerea leziunii, fără a aștepta închiderea rănilor. Pe măsură ce plăgile arse se vindecă, acestea se contractă din cauza miofibroblastelor care încep să se acumuleze curând după leziune și continuă să prolifereze în cicatrice. Dacă nu se intervine, contracturile cicatricilor post-arsură pot imobiliza complet extremitățile și pot provoca sechele funcționale și estetice semnificative.
O mare parte din tratamentul oferit în timpul reabilitării arsurilor vizează prevenirea și corectarea contracturilor. Această terapie este mai eficientă dacă este începută la scurt timp după accidentare, când cicatricile sunt încă flexibile. Țesutul cicatricial rămâne inflamat și continuă să se remodeleze timp de cel puțin un an după producerea leziunii.
Pacienții cu arsuri sunt, de obicei, monitorizați pe toată această perioadă. Pe lângă mobilizare și întindere, se folosește frecvent îmbrăcămintea compresivă pentru a preveni formarea cicatricilor hipertrofice. Îmbrăcămintea personalizată se va purta până la remodelarea cicatricilor și dispariția eritemului.
Procesul de recuperare completă după o arsură majoră este lung și solicitant, dar majoritatea pacienților cu arsuri pot reveni la normalitate cu un tratament adecvat. Majoritatea pacienților se întorc la muncă sau la școală, chiar și după arsuri care afectează 70% din suprafața corporală totală sau mai mult.
Pot fi necesare intervenții chirurgicale reconstructive pentru a corecta contracturile deosebit de dificile, pentru a reface suprafețele instabile ale plăgilor sau pentru a îmbunătăți aspectul. Aceste operații sunt, de obicei, amânate până când cicatricile de arsură se maturizează. Totuși, multe proceduri reconstructive pot fi evitate prin aplicarea precoce și continuă a fizioterapiei și a altor tehnici de reabilitare.
Îngrijirea pacienților cu arsuri implică adesea o serie de probleme care fie nu sunt întâlnite frecvent în alte domenii chirurgicale, fie apar în moduri specifice. Acestea includ:
Leziunile chimice și electrice pot prezenta probleme speciale de diagnostic și tratament. Gradul de afectare a țesuturilor provocat de substanțele chimice este determinat de natura agentului, de concentrația acestuia și de durata contactului.
Trei clase de substanțe chimice produc frecvent leziuni ale pielii. Substanțele alcaline se dizolvă și se combină cu proteinele tisulare pentru a forma proteinați alcalini, care conțin ioni de hidroxid. Acești ioni induc reacții chimice suplimentare, pătrunzând mai profund în țesut.
Acizii provoacă degradarea proteinelor prin hidroliză, formând o escară mai puțin profundă decât cea produsă de substanțele alcaline. Acești agenți pot, de asemenea, să inducă leziuni termice prin generarea de căldură la contactul cu pielea, ceea ce duce la deteriorarea suplimentară a țesuturilor. Compușii organici, precum produsele petroliere și fenolii, afectează țesutul prin acțiunea lor de solvenți ai grăsimii, dizolvând membranele celulare.
Toate cele trei tipuri de agenți prezintă, de asemenea, riscul de absorbție și toxicitate sistemică atât pentru pacienți, cât și pentru personalul medical.
Este crucial să se efectueze o anamneză atentă pentru a identifica substanța chimică responsabilă de leziune. Tratamentul prompt este imperativ pentru a minimiza deteriorarea țesuturilor. Personalul medical trebuie să poarte echipament de protecție și să detoxifice complet pacientul înainte de a acorda alte îngrijiri. Toată îmbrăcămintea pacientului trebuie îndepărtată, iar pulberile uscate trebuie îndepărtate de pe piele prin periere, urmată de spălarea abundentă a pielii cu apă. Substanțele chimice fierbinți, cum ar fi gudronul, pot fi lăsate în loc după ce s-au răcit complet.
Dacă compoziția chimică este cunoscută, monitorizarea pH-ului soluției irigate poate oferi o indicație bună a eficacității și finalizării irigării. Centrul local de combatere a otrăvurilor poate oferi informații importante despre leziunile chimice specifice, gravitatea acestora și posibilul tratament adjuvant, dar detoxifierea inițială – cu protecția corespunzătoare a personalului – trebuie întotdeauna efectuată cât mai repede posibil.
Pacienții pot suferi tulburări metabolice cauzate de anomalii ale pH-ului sau de toxicități chimice specifice, cum ar fi organofosfații. Se vor efectua teste pentru a determina:
În cazul în care starea pacientului se agravează, de exemplu, prin progresia evidentă a plăgii și/sau deteriorarea metabolică progresivă, poate fi necesară o intervenție chirurgicală urgentă pentru a exciza complet plaga. Resuscitarea poate fi ghidată de gradul de afectare a suprafeței corporale. Profunzimea arsurii poate fi dificil de determinat în cazul leziunilor chimice: unele pot fi mai superficiale decât par, în special în cazul acizilor, în timp ce leziunile alcaline pot pătrunde dincolo de ceea ce este vizibil la examinare și vor necesita mai multe lichide pentru o resuscitare volemică eficientă. După finalizarea îngrijirii inițiale și a resuscitării, arsurile chimice sunt gestionate în același mod ca alte plăgi arse.
Leziunile electrice apar atunci când curentul electric trece printr-o parte a corpului, cum ar fi mâna, și străbate țesuturile cu cea mai mică rezistență, de obicei nervi, vase de sânge și mușchi, pentru a ieși prin pământ. Leziunile electrice sunt clasificate în:
Leziunile de joasă tensiune, care sunt adesea cauzate de curentul din locuințe (120 V), sunt, în general, limitate la zona din jurul punctului de contact. Pielea are o rezistență ridicată la curentul electric, iar multe electrocuții prin curent de joasă tensiune provoacă doar mici arsuri cutanate. Cu toate acestea, în cazul leziunilor de înaltă tensiune, de obicei cauzate de contactul cu curent industrial, afectarea pielii poate fi limitată, însă pot exista daune mai extinse ale țesuturilor moi subiacente.
Curentul tinde să circule preferențial subtegumentar, deoarece țesuturile mai profunde au o rezistență mai redusă; aceasta generează cea mai mare căldură în țesuturile cu cea mai mare rezistență. Țesuturile profunde par să rețină căldura, astfel încât țesuturile adiacente oaselor, în special cele dintre două oase, suferă adesea leziuni mai severe decât țesuturile mai superficiale. Prin urmare, mușchii superficiali pot părea neatinși, în timp ce mușchii mai adânci, din apropierea oaselor, pot fi afectați.
Astfel, extinderea reală a deteriorării tisulare în cazul leziunilor de înaltă tensiune poate fi dificil de determinat la examinarea inițială. Consultați Figura 10-9 pentru un exemplu de accidentare electrică de înaltă tensiune.
Traumele electrice pot provoca o varietate de leziuni. Trecerea curentului prin țesuturi, așa cum am descris anterior, poate cauza deteriorarea profundă a acestora. În plus, curentul care circulă de la sursă la sol poate genera un arc electric sau leziuni de tip „flash”. Aprinderea îmbrăcămintei, fără ca curentul să treacă prin pacient, poate cauza arsuri prin flacără.
Leziunile electrice pot fi, de asemenea, asociate cu căderi și pot produce contuzii prin contracțiile musculare tetanice. Leziunile cauzate de trăsnet sunt un tip de electrocuție prin curent continuu de înaltă tensiune. Explozia asociată cu lovitura de trăsnet poate provoca traume semnificative, inclusiv ruptura timpanului. Complicațiile tardive pot include:
În evaluarea unei victime cu leziuni electrice, primul pas este să vă asigurați că a fost întrerupt contactul cu sursa de curent electric. Sursele de curent trebuie deconectate înainte ca pacientul să fie abordat. Leziunile electrice pot cauza aritmii, iar mulți pacienți pot deceda din cauza fibrilației ventriculare sau a stopului cardiac indus electric, motiv pentru care resuscitarea imediată este esențială.
Toate victimele șocului electric trebuie să fie supuse unei electrocardiograme (ECG); victimele leziunilor de înaltă tensiune (și a leziunilor de joasă tensiune asociate cu modificări ale ECG) trebuie monitorizate prin telemetrie timp de cel puțin 24 de ore.
Datorită posibilității de traume multiple ca urmare a căderii și a contracțiilor musculare involuntare asociate, pacienții trebuie imobilizați și tratați ca victime cu politraumatisme. Victimele leziunilor de înaltă tensiune trebuie să fie transferate la un centru de arși și vor necesita resuscitare adecvată. Aceste leziuni provoacă adesea afectarea musculară și rabdomioliză; netratate, pot apărea sindroame de compartiment și insuficiență renală.
Urina pigmentată cu mioglobină va avea culoarea ceaiului. Se vor administra lichide intravenos pentru a menține o producție adecvată de urină, care ar trebui să fie de 100 mL/oră sau mai mare, până când urina devine limpede sau mioglobinuria se remite.
În studiile prospective, utilizarea bicarbonatului pentru alcalinizarea urinei și a manitolului ca diuretic osmotic pentru îmbunătățirea eliminării renale a mioglobinei nu s-au dovedit a fi eficiente. Prin urmare, decizia de a folosi aceste tratamente adjuvante trebuie să fie individualizată în funcție de experiența practicienților.
Atunci când se suspectează sindromul de compartiment sau când mioglobinuria nu se ameliorează după resuscitare, ar putea fi necesară realizarea de urgență a fasciotomiei sau explorarea chirurgicală și debridarea țesutului muscular necrozat. În cazuri grave, poate fi necesară amputarea precoce a membrului afectat.
Deși centrele specializate în tratarea arsurilor se concentrează pe îngrijirea pacienților cu leziuni majore, multe plăgi arse sunt minore și pot fi gestionate în regim ambulatoriu. Anual, peste jumătate de milion de prezentări la camera de gardă sunt legate de arsuri, iar peste 75% dintre acestea sunt considerate leziuni minore (cu o suprafață corporală arsă mai mică de 10%). Cu toate acestea, chiar și o arsură minoră poate fi serioasă, cu o durere intensă, risc de infecție și potențială dizabilitate. Obiectivele generale ale tratamentului sunt:
Arsurile de dimensiuni mici sunt, în general, tratate într-un centru de prim ajutor sau într-un departament de urgență. Orice pacient cu arsuri care prezintă leziuni dobândite prin inhalare, arsuri circumferențiale, arsuri la nivelul feței, mâinilor sau perineului, sau care are comorbidități semnificative, va fi direcționat către un centru specializat în tratarea arsurilor. Arsurile minore la copii sau la persoane în vârstă sunt considerate a fi cele care afectează mai puțin de 5% din suprafața corporală totală. Dimensiunea arsurilor este adesea suprasolicitată, iar utilizarea unor instrumente standardizate, precum graficul Lund și Browder, poate fi utilă pentru a determina locul și metoda de tratament cel mai potrivite.
La fel ca în cazul arsurilor majore, tratamentul începe prin îndepărtarea agentului cauzator și răcirea plăgii. S-a constatat că aplicarea apei cu gheață sau a cuburilor de gheață poate crește necroza în arsurile experimentale, însă apa la temperatura camerei (12-25°C) este eficientă în reducerea daunelor și în ameliorarea inițială a durerii. Totuși, răcirea trebuie aplicată doar pentru o perioadă scurtă de timp, deoarece răcirea prelungită poate duce la complicații precum:
După evaluarea pacientului și determinarea profunzimii și extinderii arsurii, se ia o decizie cu privire la tratamentul în regim ambulatoriu, spitalizare sau transfer la o unitate specializată în tratarea arsurilor.
Arsurile epidemice fără flictenă nu necesită îngrijire topică. Tratamentul leziunilor superficiale cu grosime parțială începe prin spălarea completă a plăgii. Există controverse în ceea ce privește tratarea flictenei, însă acestea pot fi adesea lăsate intacte. Totuși, odată ce acestea se rup, flictenele trebuie îndepărtate pentru a facilita curățarea plăgii. După ce sunt spălate și debridate, arsurile pot fi acoperite cu diverse agenți topici, cum ar fi cremele antibiotice (cum ar fi sulfadiazina de argint, acetatul de mafenidă) sau unguentele (cum ar fi sulfatul de neomicină, bacitracina).
Produsele comerciale care conțin aloe vera au fost de asemenea utilizate cu succes. În trecut, nitratul de argint și sulfadiazina de argint au fost utilizate pentru a inhiba înmulțirea bacteriană în arsuri.
Deoarece aceste substanțe sunt inactive în mediul plăgii arse, este necesară o reaplicare frecventă. Chiar dacă lipsesc dovezi directe privind beneficiile imediate ale unei astfel de îngrijiri topice pentru arsurile minore, este clar că badijonarea acestor răni ameliorează disconfortul și oferă beneficii psihologice pacientului. Incentivarea spălării frecvente și a reaplicării produselor topice este de mare importanță.
Recent, au fost dezvoltate și alte tipuri de pansamente pe bază de argint (cum ar fi argintul înglobat în hidrofibre sau pe plasă de polietilenă, precum și argintul nanocristalin) pentru îngrijirea arsurilor.
Aceste pansamente pot rămâne aplicate pe plăgi pentru perioade mai lungi, extinzând intervalul dintre schimbările de pansament. Acest lucru contribuie la reducerea durerii și la scăderea riscului de infecție în comparație cu preparatele tradiționale pe bază de argint. De asemenea, sunt eficiente din punct de vedere al costurilor, deoarece necesită schimbări de pansament mai rare.
Nu este necesară administrarea de antibiotice orale pentru arsurile neinfectate. Utilizarea antibioticelor topice și a pansamentelor absorbante este utilă pentru majoritatea arsurilor contaminate. Este important ca arsurile să fie examinate zilnic pentru a evalua prezența infecției și orice modificări care devin rapid evidente odată ce apare infecția.
Arsurile profunde de grosime parțială sau arsurile de gradul trei sunt inițial acoperite cu un unguent antibiotic și pansate. În funcție de experiența locală și dimensiunea arsurii, se poate lua în considerare excizia locală și grefarea. Deoarece aceste leziuni se vindecă prin contractare și generează formarea de cicatrici considerabile, este recomandată excizia tuturor arsurilor, cu excepția celor mici. Profunzimea arsurii poate fi dificil de stabilit inițial, motiv pentru care este necesară o examinare frecventă. Arsurile se pot adânci în primele zile din cauza infecției sau deshidratării. După cum am menționat anterior, arsurile mici se vindecă, de obicei, în câteva săptămâni; arsurile care necesită mai mult de 3 săptămâni pentru a se vindeca vor forma cicatrici hipertrofice și un epiteliu instabil. Prin urmare, excizia timpurie este soluția optimă.
Morbiditatea cauzată de arsuri se extinde dincolo de faza acută a tratamentului. Durerea și anxietatea asociate plăgilor arse reprezintă o problemă importantă. Controlul durerii este esențial pentru îngrijirea de calitate a pacientului. Durerea trebuie evaluată de fiecare dată când sunt măsurate semnele vitale și trebuie tratată prompt și eficient. Există mai multe scale standard disponibile pentru evaluarea durerii, atât de către pacienți, cât și de către personalul medical.
Analgezicele sunt cele mai eficiente pentru gestionarea durerii acute din arsuri, însă administrarea lor în mod programat, înainte ca durerea să devină intensă, este preferabilă. În faza de resuscitare, calea intravenoasă este preferată, evitându-se administrarea intramusculară din cauza absorbției și a nivelurilor plasmatice extrem de imprevizibile, precum și a disconfortului asociat cu injecțiile.
După încheierea resuscitării, pentru a suplimenta administrarea prin injecție, pot fi utilizate medicamente orale sau enterale, în funcție de necesități. Doza, calea de administrare și tipul de medicamente trebuie să fie evaluate periodic pentru a asigura un control adecvat al durerii.
Opioidele sunt cele mai utilizate analgezice pentru gestionarea durerii acute asociate cu arsurile, cu morfina fiind cea mai des folosită. Fentanilul, datorită acțiunii sale mai scurte, este preferabil pentru a evita sedarea excesivă după proceduri. Formele orale ale acestor agenți sunt disponibile în afară de cele intravenoase. În plus față de opioide, agenții anestezici, cum ar fi ketamina și protoxidul de azot, pot fi utilizați pentru a asigura o ameliorare pe termen scurt a durerii și anxietății în timpul procedurilor.
Pentru tratamentul ambulatoriu, combinațiile de hidrocodonă sau oxicodonă cu acetaminofen sunt adesea suficiente. De asemenea, antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi utilizate pentru a gestiona durerea ușoară până la moderată sau ca adjuvanți în combinație cu hidrocodona/oxicodona.
Anxietatea este o problemă frecventă în rândul pacienților cu arsuri și poate agrava senzația de durere. Medicamentele anxiolitice, cum ar fi lorazepamul, diazepamul și midazolamul, sunt principalele opțiuni utilizate pentru tratarea anxietății asociate arsurilor și sunt adesea administrate împreună cu analgezicele opioide.
Agoniștii a2-adrenergici, precum clonidina și dexmedetomidina, pot, de asemenea, să ofere efecte sedative, analgezice și anxiolitice remarcabile și au fost utilizate cu succes în tratarea pacienților cu arsuri. În Tabelul 10-4 sunt prezentate unele dintre medicamentele utilizate frecvent pentru analgezie și sedare în centrele specializate în tratarea arsurilor. Este important să se observe că mulți dintre acești agenți trebuie administrați într-un mediu monitorizat, cum ar fi un spital.
În multe cazuri, tratamentele medicamentoase nu reușesc să controleze complet durerea și anxietatea asociate arsurilor. S-au încercat diverse tratamente nefarmacologice pentru a reduce disconfortul legat de plăgile arse, inclusiv tehnici cognitive, cum ar fi:
O altă abordare în controlul durerii este distragerea atenției. Folosirea terapiei muzicale, a filmelor și a jocurilor poate ajuta pacienții să tolereze mai bine durerea. De asemenea, sistemele de realitate virtuală pot captiva atenția pacienților în lumi generate de computer, angajându-i în interacțiuni multisenzoriale care implică simțurile tactil, vizual și auditiv, oferind astfel o diminuare semnificativă a durerii și anxietății.
Studiile au demonstrat o reducere semnificativă a durerii la pacienții arși când pansamentele sunt schimbate în timpul terapiilor de reabilitare care folosesc sisteme de realitate virtuală. În cadrul realității virtuale, accentul este pus pe îndreptarea percepției pacientului dincolo de un stimul nociv prin suprapunerea unei imagini virtuale în lumea fizică, fără a-l „îngropa” pe pacient într-o lume virtuală complet artificială. Hipnoza reprezintă o altă opțiune care poate reduce durerea și poate fi utilizată ca o abordare nefarmacologică eficientă în gestionarea durerii cauzate de arsuri. Hipnoza implică o combinație de relaxare, imaginație și conștientizare.
Pe lângă durere, pruritul poate fi o problemă persistentă și severă pentru pacienții arși. Conform unui studiu efectuat într-o clinică de arși dintr-un mediu ambulatoriu, 50% dintre pacienți au raportat prurit moderat până la sever. Această condiție a avut adesea un impact negativ asupra somnului și calității vieții în general. Uneori, gratierea intensă poate duce la rănirea cicatricilor post-arsură.
Pruritul a fost întâlnit în aproximativ 32% din cazurile de arsuri mai mici de 2% din suprafața corporală totală, aproape la fel de frecvent ca și în cazurile de arsuri majore. Cu toate că pruritul se poate ameliora în timp, acesta poate persista până la 12 ani după producerea arsurii.
De multe ori, tratamentul nu are eficacitate completă; doar 36% dintre pacienții din studiul menționat au raportat beneficii ale tratamentului. În cadrul acestuia, s-au folosit diverse medicamente topice, cum ar fi blocantele ale receptorilor histaminici triciclici, precum doxepin, alături de gabapentină, dapsonă, ondansetron și terapie combinată cu blocante H/H2. În plus, tehnici precum răcirea simplă, stimularea electrică transcutanată a nervului senzitiv și masajul au fost considerate utile.
Lista analgezicelor și sedativelor utilizate în mod frecvent în tratamentul arsurilor la adulți
Pe măsură ce unitățile de arși au devenit centre de expertiză multidisciplinară, acestea au fost din ce în ce mai des folosite pentru a trata și alte afecțiuni care necesită îngrijire critică, management specializat al plăgilor, terapie fizică și reabilitare. Printre afecțiunile pentru care pacienții sunt direcționați către centrele de arși se numără:
Necroliza epidermică toxică (NET) și sindromul Stevens-Johnson (SSJ) sunt tulburări exfoliative rare ale pielii, uneori puse în pericol de viață. Acestea sunt cauzate de reacții imunitare mediate celular, care conduc la distrugerea celulelor epiteliale bazale de către celulele CD8+ și de macrofagele din dermul superficial. Celulele T migrează apoi în epiderm, provocând leziuni ale keratinocitelor și necroliză epidermică, analog cu boala grefă-versus-gazdă care apare la receptorii transplantului de măduvă osoasă.
Afecțiunile se disting în primul rând prin gradul de extensie cutanată: NET este definită ca >30% descuamare SC, în timp ce SSJ implică mai puțin de 10% afectare SC. Pacienții cu 10-29% afectare SC au o „suprapunere” SSJ/NET. Deoarece NET este cea mai severă formă a acestei afecțiuni, pacientul este adesea direcționat către un centru specializat în îngrijirea arsurilor.
Din totalul cazurilor de NET, 80% sunt cauzate de medicamente. Dilantina și antibioticele de tip sulfonamide sunt implicate în 40% din toate cazurile; totuși, au fost identificați și alți agenți, precum:
Grupurile cu risc crescut includ pacienții cu:
O fază premergătoare, asemănătoare unei viroze, caracterizată prin febră și stare de rău, este frecvent raportată în scurt timp după expunerea la agentul declanșator. După aceasta, apare o erupție maculară care se răspândește, devenind adesea confluentă. Sindromul poate afecta orice suprafață mucoasă, inclusiv:
La examenul fizic, pacienții prezintă zone evidente de necroză epidemală și arii extinse de desprindere epidermică. Semnul Nikolsky, care indică separarea epidermei superficiale la presiune digitală moderată, este o observație frecventă.
Tratamentul pentru NET și SSJ începe cu întreruperea imediată a agentului declanșator. Biopsia pielii de la marginea zonei cu flictene și a pielii nedeteriorate adiacente este esențială pentru a distinge NET/SSJ de afecțiunile infecțioase (cum ar fi sindromul pielii opărite stafilococice, exantemele virale) sau de cele imunologice. După confirmarea diagnosticului, gestionarea plăgilor este o componentă critică a tratamentului, deoarece infecțiile secundare ale pielii sunt principala cauză de deces.
Deoarece NET implică separarea joncțiunii dermo-epidermice, este similară unei plăgi arse cu grosime parțială, care poate să se vindece fără intervenție chirurgicală, cu condiția asigurării unei terapii de susținere adecvate.
Este esențial să se realizeze debridarea țesutului devitalizat și să se utilizeze o acoperire temporară adecvată a plăgii. Există o gamă largă de opțiuni pentru acoperirea temporară a plăgii, incluzând:
Agenții topici care conțin sulfamidă sunt în general evitați din cauza posibilei lor implicații în apariția NET. Până în prezent, nu există studii clinice care să demonstreze superioritatea unei anumite opțiuni. Ceea ce pare să facă diferența este îngrijirea bazată pe protocoalele stabilite în cadrul unui centru de arși experimentat. Aceasta implică:
Afectarea oculară este frecventă, iar până la jumătate dintre cei care supraviețuiesc rămân cu sechele severe pe termen lung. Consultația oftalmologică este necesară încă de la debutul bolii pentru a diagnostica și trata conjunctivita pseudomembranoasă sau membranoasă.
S-au propus diverse terapii sistemice pentru NET și SSJ. Cu toate că steroizii sistemici reduc răspunsul inflamator, nu au demonstrat îmbunătățirea supraviețuirii în NET sau SSJ după debutul descuamării. Utilizarea imunoglobulinei a fost sugerată datorită inhibiției CD95 în modele experimentale. Cu toate acestea, studiile clinice nu au confirmat beneficiile administrării imunoglobulinei.
Rata de mortalitate în cazul NET variază între 20-75%. Un studiu realizat pe 199 de pacienți tratați în centrele de arși din SUA a raportat o mortalitate de 32%. Riscul de deces în cazul NET este asociat cu mai mulți factori, inclusiv:
De obicei, mortalitatea este cauzată de:
Sechelele pe termen lung includ:
Este necesară monitorizarea atentă și îndrumarea către specialiști adecvați pentru a optimiza rezultatele pe termen lung.
Infecțiile necrozante ale țesuturilor moi includ diverse infecții severe ale pielii, țesutului subcutanat și mușchilor, care necesită excizie chirurgicală imediată. Utilizarea continuă a termenilor precum fasciită necrozantă, gangrena Fournier și gangrena Meleney a dus la o confuzie semnificativă în literatura de specialitate. Indiferent de terminologie, aceste infecții prezintă mai multe caracteristici comune: evoluție rapidă, toxicitate severă și producție de necroză tisulară extensivă, care poate progresa rapid. Similar victimelor arsurilor, pacienții cu astfel de infecții necesită adesea resuscitare agresivă cu lichide, îngrijire și tratament chirurgical meticulos al plăgilor, terapie intensivă și reabilitare îndelungată.
Acest text nu poate fi copiat.
