Boala arterială periferică (BAP) se manifestă prin obstrucții sau îngustări parțiale ale arterelor de la nivelul membrelor inferioare. Simptomele depind:
Stenoza sau ocluzia aortei și a arterelor iliace, cunoscută sub denumirea de boala ocluzivă aorto-iliacă, apare cel mai frecvent la adulți cu vârste între 45 și 65 de ani. Factori precum fumatul, hipertensiunea arterială și dislipidemia favorizează apariția acestei afecțiuni. Boala localizată sub ligamentul inghinal este denumită boala ocluzivă femuro-popliteală, cea mai frecventă localizare fiind la nivelul arterei femurale superficiale (AFS), în canalul adductorilor (Hunter).
Boala ocluzivă femuro-popliteală poate fi asimptomatică în repaus, datorită capacității arterei femurale profunde de a asigura un flux sanguin adecvat către gambe și picioare, cu excepția cazurilor de efort fizic intens. Când sunt afectate arterele de sub trifurcația popliteală, afecțiunea este numită boala ocluzivă tibială, frecvent întâlnită la pacienții cu diabet, insuficiență renală cronică în stadiu terminal și la persoanele în vârstă.
Plăcile aterosclerotice mari reduc lumenul arterial, obstrucționând fluxul sanguin și scăzând tensiunea arterială distal de zona stenozei. Diminuarea presiunii cauzată de reducerea diametrului unui vas este explicată prin legea lui Poiseuille. Deși inițial formulată pentru un fluid „newtonian” fără celule, și nu pentru un lichid celular precum sângele într-un sistem pulsatil, această lege oferă o aproximare rezonabilă a dinamicii fluxului:
ΔP = 8QLη / πr⁴
Unde ΔP reprezintă variația presiunii, Q este volumul fluxului sanguin, L este lungimea arterei, η este vâscozitatea sângelui, iar r este raza arterei.
Pierderea presiunii este direct proporțională cu volumul fluxului sanguin și lungimea arterei, dar invers proporțională cu puterea a patra a razei. Astfel, reducerea razei are cel mai semnificativ impact asupra variației presiunii (ΔP). În general, variația presiunii rămâne redusă până când diametrul vasului (stenoza) scade cu 50% sau aria secțiunii transversale se reduce cu 75%. După acest prag, presiunea și fluxul sanguin distal de punctul de îngustare scad exponențial odată cu agravarea stenozei.
Dezvoltarea plăcii aterosclerotice este principala cauză a apariției simptomelor în boala arterială periferică (BAP). Studiile arată că, pe măsură ce placa se mărește, vasul se adaptează inițial prin creșterea diametrului său total. Totuși, odată ce dilatarea maximă este atinsă, acest mecanism compensator se epuizează, iar lumenul începe să se îngusteze progresiv din cauza procesului aterosclerotic.
Alte cauze mai rare ale BAP includ:
Ischemia la nivelul extremităților inferioare poate duce progresiv la claudicație intermitentă, dureri de repaus de tip ischemic, ulcerații cutanate și gangrenă. Simptomele variază în funcție de severitatea ischemiei. Claudicația, derivată din termenul latin claudicatio (a șchiopăta), se manifestă prin durere într-un grup muscular important, declanșată de efort fizic și ameliorată în repaus. Articulațiile și piciorul sunt în general ferite de claudicație datorită masei lor musculare reduse. Mecanismul este simplu: în repaus, pacienții mențin o perfuzie arterială adecvată, însă ocluziile arteriale împiedică creșterea fluxului sanguin necesar pentru a satisface cerințele metabolice ale mușchilor în timpul exercițiului fizic.
Consecința este trecerea la metabolism anaerob și apariția acidozei metabolice, însoțită de durere locală. Grupele musculare afectate de claudicație sunt întotdeauna situate distal față de obstrucția arterială. Astfel, ocluzia aorto-iliacă provoacă sindromul Leriche, caracterizat prin impotență, claudicație a extremităților inferioare și atrofie a mușchilor fesieri. În schimb, ocluzia arterei femurale superficiale (AFS) determină claudicație la nivelul gambei, nu al coapsei, deoarece vascularizația coapsei este asigurată de artera femurală profundă (AFP).
Evoluția naturală a claudicației netratate este, de obicei, benignă. Un studiu populațional de referință (Framingham) a arătat că riscul de amputație la 5 ani, în cazul tratamentului conservator, este de doar 5%. Renunțarea la fumat și includerea unui program de exerciții fizice supravegheat au dus la ameliorarea sau dispariția completă a simptomelor la 50% dintre pacienții cu claudicație. Cea mai frecventă cauză de deces în rândul acestor pacienți este legată de ateroscleroza sistemică, prin apariția evenimentelor cardiovasculare sau cerebrale.
Durerea de repaus provocată de ischemie indică un stadiu avansat al bolii arteriale periferice (BAP). De obicei, pacienții resimt dureri la nivelul degetelor de la picioare și al epifizelor distale ale oaselor metatarsiene, mai ales pe timpul nopții. Alinarea temporară a durerii poate fi obținută prin poziționarea picioarelor în jos, la marginea patului, sau prin câțiva pași. În această poziție, presiunea hidrostatică gravitațională crește presiunea arterială, îmbunătățind temporar aportul de oxigen către țesuturi.
Durerea de repaus apare din cauza ischemiei țesutului nervos, extrem de sensibil la hipoxie. Crampele nocturne ale mușchilor gambieri, în schimb, nu sunt legate de afectarea fluxului sanguin și pot fi diferențiate de durerea ischemică de repaus prin localizare (gambă față de partea distală a piciorului) și prin absența semnelor avansate de ischemie la nivelul pielii.
Ulcerațiile pielii degetelor de la picioare, călcâielor sau feței dorsale a piciorului pot apărea ca urmare a insuficienței arteriale. Chiar și leziuni minore, precum o rană mică provocată de un pantof nepotrivit, o îngrijire insuficientă a unghiilor sau o mică crăpătură a pielii, pot duce progresiv la ulcerație din cauza fluxului sanguin insuficient. Ulcerele asociate cu insuficiența arterială sunt de obicei dureroase, cu excepția pacienților cu diabet, care pot prezenta neuropatie periferică. Aceste ulcere ischemice au un aspect circumscris, cu bază palidă sau necrotică. În schimb, ulcerele cauzate de insuficiența venoasă apar de obicei imediat deasupra maleolelor, în treimea inferioară a gambei.
Ulcerațiile diabetice sunt, de obicei, nedureroase și se localizează pe fețele plantară sau laterală ale piciorului, în zonele de presiune. Acestea reprezintă un rezultat direct al neuropatiei diabetice. Leziunea sistemului nervos autonom, al nervilor motori și senzitivii duce la uscarea pielii, iar piciorul poate suferi deformări (piciorul Charcot). Modificările cauzate de diabet sunt agravate de procesul ocluziv arterial, care este frecvent asociat cu diabetul.
Prognosticul pacienților cu durere de repaus sau ulcerații este mult mai rezervat decât cel al pacienților cu claudicație. Dacă nu sunt tratați, aproape 50% dintre pacienții cu durere de repaus vor necesita amputarea membrului într-o perioadă scurtă de timp din cauza durerii intense sau gangrenei avansate. Gangrena uscată și umedă se diferențiază clinic. Gangrena uscată se manifestă prin mumificarea degetelor piciorului, fără drenaj purulent sau celulită asociată. În schimb, gangrena umedă este însoțită de infecție activă. Piciorul sever ischemic favorizează colonizarea și dezvoltarea bacteriilor, având de obicei un miros neplăcut și scurgeri purulente abundente.
Prognosticul este nefavorabil în cazurile de sepsis și pierdere imediată a membrului, cu excepția situațiilor în care țesutul necrotic este îndepărtat și membrul este revascularizat. Diabetul este cea mai frecventă cauză a amputării membrelor, iar un pacient cu diabet care a suferit o amputație are o rată de supraviețuire de 50% la doi ani.
Monitorizarea de rutină a pacienților cu BAP presupune o examinare fizică atentă și efectuarea de teste vasculare neinvazive. Este esențial să se efectueze un screening pentru identificarea eventualelor afecțiuni cardiovasculare asociate. Inspecția picioarelor poate releva semne precum:
La pacienții cu BAP severă, semnul Buerger este frecvent întâlnit (eritroza de declivitate). În poziție declivă, acumularea sângelui oxigenat în patul arteriolar dilatat distal de ocluzia arterială conferă piciorului o culoare roșu intens (rubor). În schimb, la ridicarea piciorului, presiunea hidrostatică scade, sângele acumulat se drenează, iar piciorul capătă o nuanță alb-palidă.
Claudicația intermitentă poate fi diferențiată de durerea musculo-scheletală sau neurogenă printr-o anamneză detaliată, examinare fizică și evaluare vasculară noninvazivă. Durerea neurogenă a membrului inferior nu este, de obicei, localizată la nivelul grupelor musculare majore și rareori este declanșată de efort fizic. În astfel de cazuri, ridicarea piciorului în poziție întinsă și examinările senzoriale pot evidenția anomalii. Durerea musculo-scheletală, pe de altă parte, este frecvent prezentă în repaus. Durerea cauzată de stenoza canalului medular se ameliorează de obicei prin aplecarea înainte în timpul mersului, radiază adesea de-a lungul membrului și nu dispare imediat în repaus.
Examinarea fizică trebuie să includă palparea pulsului arterial pentru a evalua prezența și caracteristicile acestuia în următoarele locații:
Prezența sau absența pulsului trebuie confirmată cu ajutorul ultrasonografiei Doppler. Pacienții cu ischemie de membru trebuie evaluați utilizând un aparat Doppler cu undă continuă. Sonda Doppler emite ultrasunete cu frecvențe cuprinse între 2 și 10 MHz, care sunt reflectate de globulele roșii aflate în fluxul sanguin și detectate de un receptor cristal. Diferența dintre frecvența undei transmise și cea recepționată este proporțională cu viteza particulelor în mișcare, oferind o estimare calitativă a gradului de stenoză. În mod normal, se observă o undă trifazică, care reflectă fluxul sistolic, inversarea undei datorită rezistenței relativ mari a patului vascular și reluarea fluxului în diastolă.
În cazul unei stenoze proximale, energia cinetică a volumului de sânge pompat în timpul contracției cardiace scade din cauza trecerii prin zona de stenoză, devenind insuficientă pentru a menține reculul necesar în patul vascular periferic. Acest fenomen determină transformarea semnalului Doppler din trifazic în bifazic. Pe măsură ce stenoza arterială proximală avansează, unda devine mai lată și își pierde complexitatea, transformându-se într-o undă monofazică.
Pe lângă evaluarea calitativă a bolii, se poate determina presiunea sistolică în arterele piciorului. Acest proces implică umflarea unei manșete de tensiune arterială plasate pe gambă, urmată de dezumflarea lentă, în timp ce se monitorizează reapariția semnalului Doppler. Presiunea la care semnalul reapare reprezintă presiunea sistolică în interiorul arterei. Pentru toți pacienții, se calculează indicele gleznă-braț (IGB) prin raportarea presiunii sistolice măsurate la nivelul gleznei la cea măsurată în artera brahială.
Un IGB >0,9 este considerat normal, în timp ce un IGB <0,8 indică de obicei stadiul de claudicație, iar un IGB <0,4 este asociat frecvent cu durerea de repaus sau leziuni tisulare. În cazurile în care evaluarea clinică este neclară, pacienții pot fi monitorizați în timpul mersului pe o bandă de alergare. La pacienții cu claudicație, IGB va scădea odată cu apariția simptomelor, în timp ce, la cei cu alte cauze ale durerii membrelor inferioare, măsurătorile presiunii nu vor prezenta modificări.
Tehnologia cu ultrasunete oferă avantaje semnificative, permițând corelări anatomice prin utilizarea ultrasonografiei Doppler arteriale. Această metodă permite vizualizarea bidimensională a fluxului sanguin în interiorul arterei și măsurarea vitezei de curgere a sângelui. În zonele cu stenoze semnificative, ultrasonografia Doppler evidențiază viteze crescute ale fluxului sanguin, care apar atunci când acesta traversează segmentele îngustate ale vasului.
Pacienții cu claudicație severă care le afectează semnificativ calitatea vieții, durere de repaus sau gangrenă, ar trebui evaluați utilizând angio-RM sau angio-CT. Arteriografia cu contrast, realizată prin puncția percutană a arterei femurale, este indicată atunci când se planifică atât diagnosticul, cât și intervenția terapeutică.
Angio-RM-ul și angio-CT-ul nu necesită puncție la nivelul arterei femurale, eliminând astfel riscul complicațiilor asociate locului de puncție. În aceste investigații, substanța de contrast este injectată într-o venă centrală, iar sincronizarea precisă a imaginilor este esențială pentru obținerea unor rezultate de calitate. Deși există un risc redus de complicații legate de substanța de contrast, acesta este minor.
Gadoliniul, utilizat ca agent de contrast în RM, poate provoca rareori fibroză subcutanată la pacienții cu insuficiență renală, iar majoritatea agenților de contrast folosiți pentru angio-CT pot agrava insuficiența renală. Pentru a reduce rata complicațiilor, au fost dezvoltate tehnici moderne care permit obținerea unor imagini de înaltă calitate cu doze mai mici de substanță de contrast, precum și agenți de contrast noi, cu proprietăți îmbunătățite.
Angiografia presupune puncția unei artere periferice și introducerea unui cateter intravascular pentru injectarea selectivă a arterelor, utilizând tehnica Seldinger. Procedura începe cu introducerea percutanată a unui ac și a unui ghid în artera femurală, care este avansat sub ghidaj radiologic până la nivelul aortei abdominale infrarenale. Pe ghid se montează un cateter, care este poziționat în aortă. După îndepărtarea ghidului, substanța de contrast este injectată prin cateter. Contrastul, fiind radioopac, se amestecă cu sângele și urmărește fluxul sanguin, permițând vizualizarea zonelor dilatate (anevrisme) sau îngustate (stenoze). La final, după îndepărtarea cateterului, locul de puncție este închis prin compresie manuală sau cu ajutorul unui dispozitiv mecanic, fie absorbabil, fie permanent.
Principalele complicații ale angiografiei includ:
Aceasta din urmă este mai frecventă la pacienții cu diabet. Sângerarea poate fi imediată sau tardivă și, pe termen lung, poate duce la formarea unui pseudoanevrism. În cazurile de sângerare locală, pot apărea frecvent parestezii la nivelul membrului afectat din cauza compresiei nervilor adiacenți. Tromboza se manifestă de obicei în primele 6 ore după puncția arterială, dar poate apărea și la câteva zile distanță.
Pseudoanevrismele secundare inserției cateterului pot fi închise prin compresie sub ghidaj ecografic, mai ales în cazul pacienților care nu urmează tratament anticoagulant. Dacă manevra de compresie nu reușește, este necesară intervenția chirurgicală pentru suturarea orificiului de puncție și repararea intimei lezate.
La pacienții cu hipersensibilitate cunoscută la substanța de contrast, se pot administra steroizi și antihistaminice înainte de procedură pentru a reduce incidența și severitatea reacțiilor. Toți pacienții trebuie interogați atent despre istoricul alergic înainte de a efectua angio-CT, RM, mielografie sau venografie. Hidratarea corespunzătoare înainte și după angiografie este esențială pentru toți pacienții, dar este deosebit de importantă în cazul celor cu insuficiență renală.
Toți pacienții cu BAP necesită tratament medical. Infarctul miocardic (IM) reprezintă cauza principală de deces în rândul pacienților cu BAP. Controlul adecvat al factorilor de risc duce la reducerea ratei evenimentelor cardiovasculare. Terapia medicală include:
Pentru pacienții cu diabet zaharat, un program regulat de îngrijire a piciorului (tăierea unghiilor, încălțăminte ortopedică și îndepărtarea calusurilor) ajută la prevenirea ulcerațiilor piciorului.
De la primul succes raportat al dilatării cu balon a vaselor coronare în 1979, tehnica angioplastiei transluminale percutanate (PTA, percutaneous transluminal angioplasty) a fost utilizată pentru tratamentul stenozelor scurte la nivelul arterelor periferice. PTA implică trecerea unui fir ghid de calibru mic prin zona stenozei sau ocluziei, pornind dintr-un punct de puncție percutanată la distanță. În cazurile simple, un cateter cu balon este introdus pe ghid și umflat în regiunea stenozată, dilatând astfel vasul și restabilind diametrul luminal.
Această manevră poate fi suficientă, cu condiția să nu apară disecții semnificative sau recidive ale plăcii de aterom, care ar putea duce la stenoză reziduală.
Odată cu progresele recente ale tehnologiei, care oferă sisteme cu profile reduse și baloane de lungimi mai mari, tehnica angioplastiei transluminale percutanate a fost extinsă pentru a trata stenozele mai complexe, pe segmente lungi și chiar în cazul ocluziilor totale. În plus, recanalizarea subintimală, care presupune ghidarea firului prin straturile peretelui vascular pentru a crea un nou pasaj, poate fi realizată și ulterior dilatată cu un balon pentru a restabili fluxul sanguin, evitând astfel necesitatea unui bypass chirurgical. PTA poate fi complicată prin ocluzia acută a vaselor, de obicei cauzată de ruperea plăcii sau disecția intimii, precum și prin restenoză din cauza reculului elastic al vasului sau pierderea continuității vasului tratat. Aceste complicații necesită, de obicei, stentare sau, mai rar, intervenție chirurgicală imediată.
Mai multe tehnici adjuvante utilizate în PTA au sporit succesul general al angioplastiei prin reducerea incidenței ocluziei acute a vaselor. Stenturile din oțel inoxidabil, expandabile pe balon și care generează o forță radială mare, sunt recomandate pentru leziunile focalizate calcificate, care apar frecvent la nivelul originii vaselor majore (cum ar fi artera iliacă comună și artera renală). Stenturile auto-expandabile din nichel și titan (nitinol) sunt mai flexibile și dispun de o gamă variată de diametre și lungimi, fiind utilizate pentru leziunile arterelor lungi sau sinuoase (cum sunt artera iliacă externă și artera femurală superficială), dar oferă o forță radială mai mică.
Recent, au fost introduse baloane și stenturi farmacologic active, acoperite cu substanțe antineoplazice, citotoxice sau imunosupresoare, iar studiile inițiale au arătat rezultate promițătoare în ceea ce privește pătrunderea vaselor tratate cu acest tip de dispozitive. Toate stenturile sunt expuse riscului de fractură, motiv pentru care trebuie acordată atenție deosebită la plasarea acestora în zonele cu flexie mare, cum ar fi articulațiile șoldului sau genunchiului.
Aterectomia, sau îndepărtarea plăcii, reprezintă o alternativă la angioplastie. Această tehnică, care utilizează lame rotative sau orbitale ori energie laser, este atractivă datorită potențialului său de a restabili zona intraluminală maximă și de a limita sau evita inserarea unui corp străin. De asemenea, utilizarea stenturilor acoperite oferă rezultate mai favorabile comparativ cu stenturile metalice neacoperite, în special în zonele tratate anterior cu stenturi sau când lumenul arterial a devenit restenozat după angioplastie.
Indiferent de tehnica utilizată pentru tratarea unei stenoze sau ocluzii arteriale, studiile arată un risc semnificativ de eșec din cauza restenozei. Această complicație, care apare la 6 luni până la 1 an după procedură, se explică cel mai bine prin remodelarea arterei ca reacție la trauma intervenției inițiale și prin dezvoltarea hiperplaziei neointimale. Acest mecanism inflamator complex implică proliferare celulară, invazie monocitară și, în final, migrarea celulelor musculare netede și depunerea de colagen. Hiperplazia neointimală continuă să limiteze eficiența pe termen lung a intervențiilor minim invazive.
Sunt investigate mai multe abordări pentru a inhiba hiperplazia neointimală și a reduce incidența restenozei. Acestea includ:
Aceste tehnici sunt încă supuse evaluării în ceea ce privește siguranța și succesul pe termen lung. Intervențiile iliace, care includ de obicei stentare și angioplastie, au o rată de patență primară de 70-90% la un an. Aceste rezultate au dus la o reducere a utilizării reconstrucțiilor aortofemurale deschise, favorizând în schimb această tehnică intervențională minim invazivă.
În schimb, intervențiile infrainghinale continuă să reprezinte o provocare terapeutică. Stenozele sau ocluziile AFS pot fi tratate de obicei cu rate inițiale de succes ridicate, însă mecanica și biologia acestui vas sunt încă insuficient înțelese. La nivelul regiunii de deasupra genunchiului, există flexiune extremă, extensie și torsiune, ceea ce poate duce la fracturarea stentului. Chiar și în absența stenturilor, hiperplazia neointimală poate apărea pe întreaga lungime a vasului și poate duce la eșec. Sunt utilizate mai multe tehnici, inclusiv PTA/stentare, angioplastie subintimală, aterectomie, baloane și stenturi farmacologic active. Studiile recente raportează rate de succes de până la 80% la un an, dar, în practică, nicio procedură nu s-a dovedit a fi superioară.
Tehnicile endovasculare pot fi utilizate pentru leziunile AFS la pacienții cu claudicație severă, când un bypass chirurgical nu este o opțiune din cauza altor factori de risc, precum și la pacienții cu ischemie critică a membrelor inferioare și comorbidități asociate. În general, incidența restenozei și a eșecului intervenției variază între 20% și 50% la un an. Medicația antiplachetară este administrată de rutină după orice intervenție endovasculară pentru a preveni tromboza acută. Clopidogrelul, împreună cu aspirina, trebuie administrat cel puțin 6 săptămâni, iar aspirina trebuie continuată pe termen nelimitat.
Evoluția bolii aterosclerotice influențează rezultatele pe termen lung ale procedurilor endovasculare. S-a demonstrat că leziunile arteriale mai extinse și mai lungi reduc patența pe termen lung. Sistemul de clasificare Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC) are rolul de a clasifica leziunile arteriale și de a oferi recomandări pentru opțiunile terapeutice, în funcție de localizarea leziunii, gradul de stenoză și lungimea acesteia.
Angioplastia vaselor infrapopliteale și tibiale este, în general, indicată pacienților cu riscuri chirurgicale mari, celor care au opțiuni limitate de revascularizare prin bypass sau pentru tratarea unui ulcer localizat la nivelul piciorului. Datorită progreselor tehnologice, ratele de patență la un an au demonstrat valori între 50% și 75%.
Endarterectomia (excizia peretelui arterial bolnav, incluzând endoteliul, placa stenozantă și o porțiune din medie) este tratamentul chirurgical standard pentru ateroscleroza bifurcației carotidiene, însă utilitatea sa este mai limitată în tratamentul BAP al membrelor inferioare, deoarece leziunile sunt frecvent extinse și nu au limite clare. Puțini pacienți cu boală aorto-iliacă sunt candidați pentru endarterectomie, dar mulți chirurgi aplică endarterectomia locală la arterele femurale comune și femurale profunde pentru a îmbunătăți fluxul într-o proteză de bypass aorto-femural sau în cazul unui bypass infrainghinal.
Endarterectomia arterei femurale comune devine tot mai importantă în procedurile combinate, atunci când este asociată cu stentarea iliacă, aterectomia sau stentarea AFS. Această abordare hibridă face intervenția mult mai puțin invazivă.
Procedurile de bypass reprezintă tratamentul chirurgical principal pentru BAP. Boala ocluzivă aorto-iliacă poate fi gestionată prin bypass aorto-bifemural, deși tehnicile endovasculare sunt preferate în prezent pentru majoritatea pacienților. În cazurile de boală aortică extinsă, când aorta este ocluzionată și necesită bypass, se utilizează o combinație de incizii abdominale și inghinale pentru plasarea retroperitoneală a unei grefe protetice. Aceasta este suturată la aorta infrarenală și tunelizată către ambele artere femurale.
La pacienții cu ocluzie concomitentă a AFS, vasul principal de descărcare devine AFP. Bypassul aorto-femural oferă o soluție durabilă, cu o rată de patență de peste 90% la 5 ani. Ocluzia protezei unui bypass aorto-femural este, de obicei, rezultatul progresiei bolii în vasele distale, care reduce descărcarea și fluxul sanguin prin grefă.
În cazul pacienților cu ocluzie aortică care prezintă risc ridicat pentru intervenții abdominale sau au antecedente de multiple operații abdominale ori infecții (așa-numitul „abdomen ostil”), se pot opta pentru bypassuri extra-anatomice. Aceste proceduri includ bypassurile axilo-femurale și femuro-femurale, realizate cu proteze sintetice tunelizate subcutanat între arterele implicate. La pacienții critici, intervenția poate fi efectuată sub anestezie locală, asociată cu sedare intravenoasă.
Patența bypassurilor extra-anatomice este considerată acceptabilă, deși inferioară celei oferite de bypassurile aorto-femurale. Ocluziile apar de obicei din cauza hiperplaziei neointimale la nivelul anastomozelor, progresiei bolii în vasele distale, lungimii mari a grefei sau compresiei și angulației acesteia în tunelul subcutanat. Administrarea sistemică de anticoagulante contribuie la creșterea ratei de patență a acestui tip de reconstrucție vasculară.
La pacienții cu durere ischemică de repaus, asociată cu ocluzia arterei femurale superficiale (AFS) și stenoza proximală a arterei femurale profunde (AFP), recanalizarea prin profundoplastie, combinată cu endarterectomia femurală, poate îmbunătăți perfuzia membrelor inferioare prin activarea circulației colaterale și ameliorarea simptomelor. Totuși, dacă ischemia a avansat până la apariția leziunilor tisulare sau a gangrenei, profundoplastia singură nu este suficientă pentru a asigura un flux arterial adecvat necesar vindecării leziunilor ulcerative. În astfel de situații, este necesară efectuarea unui bypass arterial.
Pacienții cu boală ocluzivă infrainghinală pot fi tratați frecvent prin bypass. Pentru artera poplitee situată deasupra genunchiului, procedura poate utiliza fie vena autologă a pacientului, fie o proteză sintetică, ambele oferind rezultate inițiale similare. Totuși, bypassurile realizate cu proteze sintetice pentru arterele situate sub genunchi au o eficiență mai redusă. În aceste cazuri, procedurile de bypass distal sunt cel mai eficient realizate cu un grefon venos autolog.
Vena safenă mare poate fi utilizată pentru bypass fie prin recoltare și inversare, astfel încât valvele venoase să permită fluxul arterial, fie prin tehnica in situ, în care vena rămâne în poziția sa anatomică normală, iar valvele sunt distruse cu ajutorul unui valvulotom. Această metodă asigură o potrivire mai bună între dimensiunile arterei și ale venei și poate fi efectuată frecvent cu incizii minime. Totuși, bypassul in situ prezintă unele dezavantaje, precum riscul de leziuni endoteliale cauzate de valvulotom și posibilitatea ca o cuspă valvulară să rămână nedistrusă.
Dacă vena safenă ipsilaterală nu este disponibilă, pot fi luate în considerare mai multe opțiuni alternative. Vena safenă contralaterală poate fi utilizată dacă este accesibilă, însă cu precauție, ținând cont de circulația celuilalt picior și de posibila necesitate de bypass pentru acea extremitate. De asemenea, venele extremităților superioare reprezintă o sursă valoroasă de grefoane. Venele cefalice și bazilice pot fi recoltate și îmbinate prin sutură cap la cap pentru a crea o grefă combinată suficient de lungă pentru a realiza bypass-ul la nivelul membrelor inferioare.
În absența unui grefon venos adecvat, poate fi utilizată o proteză sintetică, inclusiv pentru bypass până la nivel tibial. Rezultatele pot fi optimizate prin adăugarea unui petec venos sau a unei „manșete” (cuff) la anastomoza distală, pentru a îmbunătăți hemodinamica acestei conexiuni critice. În situațiile de gangrenă a degetelor sau a piciorului, în care nu este disponibil un grefon venos autolog, pot fi utilizate opțiuni alternative precum „criovena” (alogrefe vasculare umane crioprezervate sau vene de la cadavru) sau vena ombilicală. Deși rata de permeabilitate este semnificativ mai mică decât cea a venei autologe, aceste soluții pot fi suficiente pentru vindecarea unui ulcer sau a unei plăgi postamputație. Bypassurile la nivelul vaselor piciorului sunt utilizate frecvent pentru salvarea membrelor de la amputație.
Monitorizarea postoperatorie cu ajutorul ecografiei Doppler este esențială pentru identificarea stenozelor anastomotice și a celor la nivelul grefonului, care, dacă nu sunt tratate, pot conduce la ocluzia acestuia. Integrarea monitorizării ecografice cu intervenții precum angioplastia cu balon sau revizia chirurgicală a leziunilor stenozante crește semnificativ rata de permeabilitate pe termen lung a bypassurilor cu grefon venos safenian. Astfel, rata de permeabilitate „asistată” a acestor grefe ajunge la aproximativ 90% la doi ani după intervenție. În schimb, dacă stenoza grefonului venos safenian evoluează până la ocluzie fără a fi corectată, rata de permeabilitate la doi ani scade dramatic, ajungând la doar 30%.
Complicațiile imediate ale intervenției de bypass arterial includ:
De asemenea, în perioada postoperatorie pot apărea complicații cardiopulmonare severe, având în vedere că mulți pacienți cu BAP prezintă afecțiuni asociate, cum ar fi:
În concluzie, revascularizarea extremităților inferioare trebuie personalizată pentru fiecare pacient. Claudicația poate fi gestionată eficient prin modificarea factorilor de risc, în special prin renunțarea la fumat și exerciții fizice. Intervențiile sunt recomandate doar în cazurile cu simptome avansate și debilitante, care afectează activitățile zilnice sau compromit calitatea vieții. Terapia endovasculară, utilizând tehnicile menționate, poate fi prima opțiune de tratament, iar procedurile invazive ar trebui rezervate pentru stadiile avansate ale bolii. În cazurile în care boala amenință membrele, cum ar fi durerea de repaus, pierderea de țesut sau gangrena, bypassul poate reprezenta cea mai bună opțiune.
Tehnicile intervenționale sunt indicate în special pentru pacienții cu risc chirurgical ridicat. Indiferent de abordarea aleasă, cele mai bune rezultate pe termen lung depind de administrarea adecvată a tratamentului antiplachetar sau anticoagulant, gestionarea optimă a factorilor de risc și urmărirea atentă a pacientului, cu reintervenție dacă este necesar.
Amputația poate fi singura opțiune pentru pacienții cu durere de repaus severă sau gangrenă, care nu sunt eligibili pentru revascularizare. În general, cu cât amputația este mai distală, cu atât este mai bun potențialul de reabilitare. Amputațiile distale includ cele de:
Dacă fluxul arterial este inadecvat și nu se poate efectua un bypass arterial, poate fi necesară o amputație sub genunchi (gambă sau transtibială) sau deasupra genunchiului (coapsă).
Stabilirea unui nivel adecvat de amputație este esențială pentru a asigura vindecarea plăgii. De obicei, cel mai scăzut nivel care garantează vindecarea este amputația sub genunchi. Păstrarea articulației genunchiului este importantă, deoarece utilizarea unei proteze de coapsă necesită mult mai multă energie pentru deplasare.
Amputația de coapsă este recomandată în cazurile de ischemie severă și gangrenă extinsă până la nivelul genunchiului. La acest nivel înalt de amputație, vindecarea este posibilă chiar și în prezența unei ischemii avansate. De asemenea, amputația de coapsă este indicată pacienților imobilizați la pat sau celor cu risc chirurgical ridicat din cauza altor afecțiuni medicale.
Rezultatele revascularizării prin bypass arterial infrainghinal
Boala venoasă este una dintre cele mai comune afecțiuni medicale întâlnite în rândul populației adulte. Aproximativ 40% dintre adulți vor dezvolta o formă de boală venoasă, care poate include:
Riscul de a dezvolta un ulcer venos pe parcursul vieții este de aproximativ 6% pentru adulți. Incidența bolilor venoase crește odată cu vârsta, astfel încât 70% dintre adulții cu vârsta de peste 70 de ani vor suferi de o formă de boală venoasă cronică.
Boala venoasă acută, în special tromboflebita venoasă profundă (TVP), este una dintre cauzele majore ale deceselor neașteptate în rândul pacienților spitalizați, în special în contextul post-operator. În 2008, chirurgul general al SUA a lansat un „apel la acțiune” adresat medicilor, îndemnându-i să adopte măsuri mai agresive pentru prevenirea deceselor cauzate de TVP, care pot fi evitate. În prezent, toți pacienții chirurgicali trebuie să beneficieze de o formă de profilaxie atunci când sunt supuși unei intervenții cu risc semnificativ de TVP.
Sistemul venos este împărțit în două componente:
Sistemul venos central cuprinde:
Sistemul venos periferic include:
Venele membrelor sunt clasificate în continuare în vene superficiale și profunde. Sistemul venos superficial al membrelor inferioare este format din venele safene mare și mică și afluenții acestora.
Sistemul venos profund este format din vene mari care urmează traiectul arterelor majore ale membrelor. Venele femurale comune, superficiale și profunde au un traseu paralel cu arterele respective. Recent, vena „femurală superficială” a fost redenumită simplu „femurală” pentru a evita confuzia și a sublinia riscul de embolie pulmonară în cazul în care aceasta dezvoltă tromboză. Venele tibiale anterioare, tibiale posterioare și peroniere sunt aproape întotdeauna pereche; astfel, gamba are șase vene profunde principale, față de cele trei artere principale.
Fluxul unidirecțional al sângelui către inimă este reglat de valve venoase bicuspide, care previn refluxul sângelui înapoi în periferie în timpul ortostatismului. Sistemele venoase superficiale și profunde sunt conectate prin vene perforante, care direcționează sângele din sistemul superficial către cel profund. Incompetența valvelor venelor profunde sau perforante, datorită unor defecte congenitale, leziuni sau distensii, permite fluxului anormal și retrograd din sistemul profund în cel superficial. Dacă acest reflux este suficient de sever și persistent, poate duce la apariția varicelor, insuficienței venoase cronice și, ulterior, ulcere venoase.
Ulcerele venoase reprezintă o problemă majoră de sănătate, cauzând:
Compartimentele musculare ale gambei joacă un rol esențial în buna funcționare a circulației venoase. Contracția musculară crește presiunea în interiorul compartimentelor inter-aponevrotice, facilitând astfel întoarcerea sângelui spre inimă. Spre deosebire de venele profunde, venele superficiale nu beneficiază de sprijinul compartimentelor musculare, ceea ce face ca fluxul sanguin prin ele să nu fie influențat de contracțiile musculare. Diferențele de presiune venoasă în pozițiile de ortostatism și clinostatism subliniază:
În 1856, Virchow a descris o triadă de factori de risc pentru tromboza venoasă profundă (TVP), incluzând:
Deși există mulți alți factori de risc, cum ar fi sarcina, utilizarea contraceptivelor orale, istoricul de TVP, intervențiile chirurgicale, sepsisul și obezitatea, aceștia pot fi, în general, incluși în una dintre aceste categorii. Traumatismele osoase și ale țesuturilor moi la nivelul membrelor reprezintă unele dintre cele mai frecvente cauze de lezare endotelială și apariție a TVP.
După ce valvele sunt afectate de tromboza venoasă profundă (TVP), presiunea venoasă în ortostatism crește semnificativ, ducând la stază și distensie venoasă. Aceste condiții pot traumatiza endoteliul venos și permit proteinelor să exudeze în țesutul subcutanat, provocând inflamație în interstițiu. În timp, acest proces conduce la apariția lipodermatosclerozei, adică fibroza țesutului subcutanat al membrului afectat. De obicei, aceasta apare la membrele inferioare (gamba), unde presiunea este maximă în poziție ortostatică. Fiziopatologia bolii venoase este, în general, caracterizată de obstrucții ale sistemului venos, insuficiență valvulară venoasă sau de o combinație a acestora.
Tromboza venoasă superficială (TVS) cauzează:
Pacienții cu varice au un risc crescut de tromboză a venelor superficiale. De asemenea, există mai multe cauze iatrogene ale TVS, cum ar fi prezența cateterelor intravenoase și scleroterapia. Tromboza venoasă superficială este adesea însoțită de:
Pacienții cu tromboflebită sunt tratați cu antiinflamatoare nesteroidiene și comprese calde. Heparinele cu greutate moleculară mică pot fi utilizate timp de 4-6 săptămâni pentru a ameliora simptomele. În unele cazuri, simptomatologia este suficient de severă încât excizia trombului devine cea mai eficientă opțiune de tratament. După incizia venei, trombul poate fi îndepărtat, ceea ce duce la o ameliorare rapidă a durerii. În plus, trombectomia pentru venele superficiale trombozate îmbunătățește aspectul cosmetic al pielii de deasupra venei afectate și reduce pigmentarea cutanată.
Anual, aproximativ 900.000 de pacienți dezvoltă tromboză venoasă profundă (TVP). În caz de tromboembolism pulmonar, rata mortalității în spital depășește 10%.
Tablou clinic
Aproape 50% din cazurile de tromboză venoasă profundă (TVP) dobândite în spital sunt asimptomatice. În restul cazurilor, pacienții prezintă dureri locale cauzate de inflamație și edem. TVP în sistemul venos iliac stâng este mai frecventă decât în cel drept, datorită posibilei compresiuni a venei iliace stângi de către bifurcația aortică și intersectarea cu artera iliacă dreaptă (sindromul May-Thurner). Din păcate, la un procent mic de pacienți, primul simptom al TVP este embolia pulmonară.
Diagnostic clinic
Examinarea clinică a unui pacient cu tromboză venoasă profundă (TVP) la membrele inferioare poate evidenția edem sau durere unilaterală. Durerea în gambă, provocată de flexia dorsală a piciorului (semnul lui Homan), este prezentă în mai puțin de 50% din cazuri. Deoarece diagnosticul bazat exclusiv pe examenul clinic și fizic are o acuratețe de doar 50%, sunt necesare investigații suplimentare pentru confirmarea diagnosticului de TVP înainte de inițierea tratamentului. În plus față de TVP, diagnosticul diferențial al edemului acut și al durerii la nivelul membrelor inferioare include:
Sensibilitatea ultrasonografiei Doppler (scanare Doppler) în diagnosticul trombozei venoase profunde (TVP) este mai mare de 95%, deoarece permite evaluarea fluxului sanguin venos și vizualizarea trombului venos. Ecografia Doppler poate evidenția absența creșterii normale a fluxului venos prin compresia distală și modificarea fluxului venos în funcție de respirație. În mod normal, fluxul venos al membrelor inferioare scade la inspirație din cauza creșterii presiunii intraabdominale. Acuratețea ecografiei Doppler este mai scăzută la nivelul venelor tibiale din cauza dificultății de a vizualiza aceste vene mici aflate în compartimentele musculare.
În cazuri mai rare, tomografia computerizată a abdomenului și pelvisului, cu substanță de contrast intravenos, poate fi utilă pentru diagnosticarea trombozei pelvine și a venei cave. De asemenea, analizele de sânge care măsoară produșii de degradare a cheagului (D-dimeri) pot fi utilizate ca test de screening pentru TVP, mai ales în ambulatoriu și în unitățile de urgență, unde efectuarea ecografiei pentru fiecare pacient cu dureri de membre inferioare ar fi costisitoare. Măsurarea D-dimerilor este un test sensibil, dar nespecific pentru TVP, care trebuie urmat de ecografie dacă rezultatul este pozitiv. Venografia este rar utilizată pentru diagnosticarea TVP, dar este frecvent folosită înainte de tromboliză.
Evaluarea stărilor de hipercoagulabilitate, prin măsurarea nivelurilor de proteină C, proteină S, antitrombina III, factor V Leiden, mutația genei protrombinei și anticorpilor anticardiolipină, trebuie realizată la pacienții cu TVP spontană (idiopatică).
Profilaxie
TVP și embolia pulmonară reprezintă riscuri semnificative pentru pacienții care suferă intervenții chirurgicale majore. Profilaxia preoperatorie joacă un rol important în reducerea riscului de TVP și trebuie aplicată de rutină la pacienții care urmează astfel de proceduri. Măsurile profilactice includ:
Riscul de dezvoltare a TVP poate fi evaluat în funcție de factori precum vârsta avansată, intervențiile chirurgicale de lungă durată, istoricul de TVP sau diagnosticarea cu cancer, pacienții în aceste situații fiind mai vulnerabili.
Tratament
Obiectivele tratamentului pentru TVP includ:
Tratamentul primar clasic constă în anticoagulare cu heparină, care poate fi administrată atât în spital, cât și în ambulatoriu. După ce pacientul este adecvat anticoagulat cu heparină, se începe anticoagularea pe termen lung cu warfarină (Coumadin). Terapia cu warfarină este monitorizată pentru a menține un INR între 2 și 3. Warfarina inhibă factorii dependenți de vitamina K, afectând atât factorii procoagulanți (II, VII, IX, X), cât și factorii anticoagulanți (proteina C și proteina S).
Datorită faptului că timpii de înjumătățire ai proteinelor C și S sunt mai scurți decât cei ai factorilor procoagulanți, pacienții tratați corect cu warfarină pot deveni hipercoagulabili pentru o perioadă scurtă după inițierea tratamentului. Necroza cutanată warfarinică este o complicație rară, dar severă a acestei stări hipercoagulabile, care poate duce la pierderi semnificative de țesut cutanat. Din acest motiv, anticoagularea cu heparină este menținută la începutul tratamentului cu warfarină. Contraindicațiile pentru terapia anticoagulantă includ:
În ultimii ani, pe piață au apărut mai multe medicamente anticoagulante orale noi, care permit o anticoagulare rapidă, fără a fi necesară heparinizarea prealabilă. Aceste medicamente au un avantaj față de warfarină, deoarece nu necesită monitorizare, având o biodisponibilitate stabilă atunci când sunt administrate conform recomandărilor. Deși riscurile de sângerare sunt similare cu cele asociate warfarinei, este important de menționat că, în prezent, doar unul dintre aceste medicamente are antidot. În cazul în care este necesară reversia rapidă a anticoagulantului (de exemplu, în caz de traumatisme sau intervenții chirurgicale de urgență), pot fi necesare transfuzii semnificative de plasmă proaspăt congelată sau utilizarea concentratelor complexe de protrombină care conțin factori de coagulare umani.
Terapia anticoagulantă previne extinderea trombului existent, dar nu îl dizolvă. Fibrinoliza poate apărea spontan prin sistemul endogen al plasminogenului sau poate fi stimulată prin administrarea unui agent trombolitic exogen, cum ar fi tPA. Indicațiile clare pentru terapia trombolitică includ:
American College of Chest Physicians recomandă tromboliza la:
De asemenea, dispozitivele de trombectomie mecanică sunt din ce în ce mai utilizate, deoarece permit concentrarea agentului trombolitic în vena ocluzată și limitează diseminarea acestuia în circulația sistemică.
Dispozitivele mecanice reduc, de asemenea, timpul necesar pentru recanalizarea venelor profunde ocluzate și, implicit, diminuează complicațiile asociate trombolizei. Deși nu există dovezi clare că terapia trombolitică poate păstra funcția valvulară venoasă, cercetările susțin o abordare mai agresivă pentru majoritatea pacienților cu TVP care sunt altfel sănătoși. Tromboliza este contraindicată în cazurile de:
Trombectomia mecanică are mai puține contraindicații, datorită izolării agentului trombolitic în vena afectată. Trombectomia chirurgicală este rar indicată și este rezervată în general pentru cazurile de ischemie severă care amenință integritatea membrelor. Chiar și în cazul trombozei iliofemurale complete cu edem masiv (phlegmasia cerulea dolens sau phlegmasia alba dolens), dispozitivele de trombectomie mecanică și tromboliza rămân principalele opțiuni terapeutice.
Embolia pulmonară este cauzată de migrarea trombilor în arterele pulmonare. Aceștia pot proveni din orice venă mare, în special din venele iliace, femurale și pelvine. Pacienții cu stări de hipercoagulabilitate sunt mai vulnerabili la dezvoltarea TVP și embolia pulmonară.
Pacienții cu embolie pulmonară pot să nu prezinte simptome specifice sau pot ajunge cu un colaps cardiovascular sever. Prezentarea clinică tipică include:
Disfuncția ventriculară dreaptă poate fi identificată prin electrocardiogramă (EKG).
Tabloul clinic al emboliei pulmonare
Utilizarea ciorapilor de compresie elastică și tratamentul anticoagulant sunt recomandate pacienților cu risc crescut de embolie pulmonară, având indicații similare celor menționate anterior pentru pacienții cu risc crescut de TVP.
Diagnosticul final al emboliei pulmonare se stabilește prin:
Tomografia toracică este de obicei capabilă să identifice atât trombul din artera pulmonară, cât și parenchimul pulmonar afectat. Deși angiografia pulmonară are o sensibilitate și specificitate mai mare de 98%, aceasta este o procedură invazivă.
Radiografia pulmonară este rar utilizată pentru diagnosticarea emboliei pulmonare. Un revărsat pleural poate fi prezent în aproximativ o treime dintre pacienții cu embolie pulmonară, iar imaginea clasică de „pană” a atelectaziei este întâlnită foarte rar. Radiografia pulmonară este mai utilă în excluderea altor afecțiuni pulmonare.
Tratamentul inițial al emboliei pulmonare constă în anticoagulare, pentru a preveni formarea altor emboli și extinderea trombozei. În cazul pacienților instabili hemodinamic, poate fi necesar suportul inotropic. Dacă pacientul rămâne stabil, dar prezintă simptome din cauza emboliei pulmonare, se poate lua în considerare tratamentul trombolitic.
Nu există o corelație directă între dimensiunea trombului, dinamica sistemului cardiopulmonar, alți factori de risc și supraviețuirea pacienților cu embolie pulmonară acută. Chiar și embolii mici, dar multipli, pot provoca colaps cardiovascular similar cu cei masivi.
Dacă un pacient cu tromboză venoasă a membrelor inferioare sau a celor pelviene are contraindicație la tratamentul anticoagulant sau dezvoltă embolie pulmonară în timpul tratamentului anticoagulant (rezistență la anticoagulare), atunci poate fi plasat un filtru cav în vena cavă inferioară. Aceste filtre capturează embolul înainte ca acesta să ajungă în artera pulmonară. Filtrele cave sunt dispozitive permanente sau provizorii care pot fi implantate transcutanat, fie prin vena jugulară internă, fie prin vena femurală.
Aceste filtre trebuie îndepărtate atunci când nu mai sunt necesare, pentru a preveni complicații precum:
Boala venoasă, inclusiv varicele, venele reticulare și sindromul posttrombotic cu edeme și ulcere, reprezintă unele dintre cele mai comune afecțiuni din Statele Unite. Se estimează că peste 40% din populația adultă suferă de boală varicoasă, iar 6% dintre adulți vor dezvolta un ulcer varicos pe parcursul vieții. De asemenea, recurența manifestărilor avansate, cum ar fi ulcerele varicoase, este frecventă, iar majoritatea pacienților trăiesc perioade lungi de timp cu ulcere deschise, având doar perioade scurte de vindecare. Prin urmare, patologia venoasă nu este doar extrem de frecventă, ci și deosebit de importantă pentru întregul sistem medical.
Înțelegerea anatomiei venelor este esențială pentru a înțelege boala venoasă. Sistemul venos superficial, perforant și profund sunt interconectate, sângele circulând din sistemul superficial către cel profund, iar valvele previn refluxul dinspre zona proximală către cea distală și dinspre sistemul profund către cel superficial. Având în vedere că 85-90% din întoarcerea venoasă este realizată de sistemul profund, evaluarea existenței și patenței acestuia este esențială pentru tratament. Înlăturarea venelor superficiale are un impact minim asupra fiziologiei întoarcerii venoase, atâta timp cât sistemul profund rămâne funcțional.
Afectarea venelor superficiale, de obicei, nu este asociată cu leziuni ale venelor perforante sau profunde, motiv pentru care varicele la acest nivel sunt considerate primare. Cea mai frecventă cauză a varicelor primare este incompetența valvelor venoase la joncțiunea dintre vena safenă și vena femurală în regiunea inghinală.
Insuficiența acestor valve provoacă dilatarea venelor proximale, ceea ce duce la insuficiența venelor și valvelor la nivel distal. În final, dilatarea venoasă se extinde la întregul sistem safen, inclusiv ramurile tributare. Partea vizibilă a venelor insuficiente se află, de obicei, la nivelul gambei, unde acestea sunt mai superficiale. Deși insuficiența debutează proximal, mulți pacienți solicită tratament doar când afectarea gambelor devine vizibilă.
Simptome
Simptomele asociate cu venele varicoase superficiale includ:
Diagnostic
Deși examenul clinic este util pentru identificarea bolii varicoase, factorul decisiv în alegerea tratamentului este evaluarea competenței valvei la joncțiunea safeno-femurală, care nu poate fi stabilită doar prin examen clinic. Ultrasonografia Doppler este cel mai eficient test pentru a verifica competența valvei și ar trebui utilizată la toți pacienții simptomatici. Fără o evaluare adecvată a competenței venei safene, o venă safenă insuficientă ar putea fi lăsată netratată, ducând la recidive. Venografia este rar utilizată în prezent și poate provoca flebită. Pletismografia măsoară refluxul în sistemul superficial și profund, dar joacă un rol mai mic în evaluarea varicelor primare.
Tratament
Tratamentul varicelor primare s-a transformat semnificativ în ultimii 10 ani și, similar cu multe alte domenii chirurgicale, a devenit mai puțin invaziv.
Insuficiența venoasă cronică este rezultatul direct al hipertensiunii venoase locale. Cauzele acestei hipertensiuni includ incompetența valvei venoase profunde, obstrucția venoasă cauzată de compresia intrinsecă sau extrinsecă, precum și refluxul din venele perforante.
Manifestările clinice ale insuficienței venoase includ:
De obicei, piciorul devine umflat și hiperpigmentat în zona maleolară. Hiperpigmentarea apare ca urmare a inflamației și hipertensiunii venoase cronice, fiind agravată de poziția ortostatică. Termenul de lipodermatoscleroză descrie stadiul avansat al hipertensiunii venoase, când aceasta provoacă pigmentarea și fibrozarea țesuturilor din jurul gleznei.
Examinarea clinică relevă un tegument de culoare portocaliu-maronie în zona gleznei, cu depuneri de hemosiderină, edem al membrelor inferioare, telangiectazii și/sau ulcerații. Ulcerațiile venoase apar cel mai frecvent la nivelul maleolei interne sau externe. Aceste modificări cronice sunt rezultatul hipertensiunii venoase, fiind de obicei posttrombotice, dar pot fi cauzate și de incompetența valvulară congenitală sau de obezitatea severă.
Explorările vasculare neinvazive includ ultrasonografia Doppler, care permite vizualizarea atât a fluxului venos, cât și a refluxului prin venele profunde și perforante cu valve incompetente.
De asemenea, ecografia Doppler poate detecta ocluzii cronice venoase profunde sau poate evidenția imposibilitatea de comprimare a venei din cauza prezenței trombului. Dacă ultrasonografia Doppler nu confirmă diagnosticul, pot fi necesare investigații suplimentare, cum ar fi RMN sau CT.
Tratamentul inițial al insuficienței venoase cronice cu lipodermatoscleroză la nivelul membrelor inferioare presupune utilizarea ciorapilor de compresie elastică. Din păcate, mulți pacienți au o complianță scăzută, deoarece nu observă beneficii imediate din purtarea acestora și se confruntă cu disconfortul provocat sau cu costul ridicat al ciorapilor. În cazul pacienților cu ulcerații venoase, tratamentul local este esențial pentru vindecare.
Un tratament corespunzător al plăgii și pansamentele cu trei sau patru straturi trebuie utilizate pentru a asigura compresia necesară. În unele cazuri, strippingul/îndepărtarea venelor superficiale cu reflux, utilizând ARF sau laser, precum și tratamentele pentru întreruperea venelor perforante, pot fi necesare pentru vindecarea ulcerelor varicoase. Dacă rana nu se vindecă, dar refluxul și edemul sunt controlate, plastia cu piele liberă despicată poate facilita procesul de vindecare.
S.C. MEDECOPEDIA INVEST S.R.L.
CUI: 44780242
Reg. Com: J13/2854/2021
Acest text nu poate fi copiat.
Malabsorbție – Alterarea resorbției sau absorbției intestinale a grăsimilor, proteinelor, glucidelor, vitaminelor (îndeosebi a vitaminei B12).
s.f. / malabsorption, s. f. / malabsorption. (Lat. malus = rău; absorbitio, -onis, de la absoarbere = a înghiți; ab = de la; sorbere = a suge, a bea).
