Afecțiunile veziculei biliare și ale căilor biliare sunt frecvent întâlnite în rândul populației din America de Nord. Aceste condiții pot reprezenta un risc vital și necesită o înțelegere detaliată pentru a permite o triere eficientă a pacienților.
Aproximativ 15% dintre adulți au calculi biliari, iar anual, în SUA, se efectuează peste 800.000 de colecistectomii, generând costuri medicale de peste 5 miliarde de dolari. O evaluare clinică atentă, care include o anamneză detaliată și un examen fizic minuțios, oferă informații valoroase pentru diagnosticarea afecțiunilor frecvente ale căilor biliare.
Testele de laborator sunt folosite pentru a diferenția între diversele cauze ale icterului, în timp ce tehnicile imagistice au un rol esențial în confirmarea diagnosticului afecțiunilor căilor biliare.
Pentru a minimiza riscul de leziuni iatrogene, chirurgul trebuie să fie capabil să identifice variantele anatomice ale căilor biliare și să efectueze o disecție meticuloasă a structurilor esențiale în timpul intervenției chirurgicale. Această precauție a fost subliniată în ultimii ani, pe măsură ce colecistectomia laparoscopică a câștigat popularitate, înlocuind intervenția chirurgicală deschisă și devenind opțiunea preferată pentru majoritatea pacienților cu litiază biliară.
Arborele biliar își are originea într-un diverticul al proenteronului. Din cei trei muguri ai acestui diverticul se dezvoltă:
În final, vezicula biliară se situează în hipocondrul drept, sub diviziunea anatomică a lobilor drept și stâng ai ficatului. De obicei, colecistul are o formă de pară, cu pereți subțiri și contractili, având dimensiuni de aproximativ 10 x 5 cm, și este format din:
Colul se îngustează și continuă prin canalul cistic. Vezicula biliară poate conține aproximativ 50 mL de bilă atunci când este distinsă și, cu excepția suprafeței atașate la patul hepatic, este acoperită de peritoneu. Canalele hepatice drept și stâng se unesc pentru a forma canalul hepatic comun, la care se atașează canalul cistic, rezultând calea biliară principală (CBP).
Canalul cistic conține valvele spiralate ale lui Heister, care oferă o anumită rezistență la fluxul bilei din vezicula biliară. În ligamentul hepatoduodenal, CBP se află pe partea dreaptă, artera hepatică proprie pe partea stângă, iar vena portă se găsește posterior acestora. Înainte de a intra în lobul hepatic drept, artera hepatică dreaptă dă naștere arterei cistice. Aceasta din urmă se localizează în triunghiul Calot, o regiune anatomică delimitată:
CBP traversează capul pancreasului și, de obicei, se uneste cu ductul pancreatic la aproximativ 1 cm de peretele duodenal, formând un canal comun, care se deschide în a doua porțiune a duodenului prin ampula lui Vater. Fluxul biliar care ajunge în duoden este reglat de sfincterul lui Oddi, care înconjoară acest canal comun.
Incidența calculilor biliari crește odată cu înaintarea în vârstă, femeile fiind afectate de aproximativ trei ori mai des decât bărbații. Prevalența litiazei biliare la femeile caucaziene cu vârsta sub 50 de ani este între 5-15%, în timp ce pentru cele mai în vârstă, aceasta crește la aproximativ 25%.
În rândul bărbaților caucazieni, prevalența este de 4-10% înainte de 50 de ani și de 10-15% pentru cei mai în vârstă. Litiaza biliară are tendința de a se concentra în familii. Nativii americani au o prevalență extrem de ridicată a litiazei biliare, cu peste 50% dintre bărbați și 80% dintre femei având calculi micști până la vârsta de 60 de ani.
Obezitatea (prin biosinteza excesivă de colesterol), multiparitatea (care afectează metabolismul steroidian, contribuie la formarea bilei litogenice și reduce motilitatea veziculei biliare), administrarea de doze mari de contraceptive orale pe bază de estrogen, anumite medicamente hipocolesterolemiante (care modifică biosinteza acizilor biliari și a colesterolului), pierderea rapidă în greutate (care crește indexul de saturație biliară și provoacă stază în vezicula biliară), precum și nutriția parenterală totală prelungită (care determină hiperconcentrarea bilei și stază în vezicula biliară) sunt factori predispozanți pentru formarea calculilor biliari.
De asemenea, pacienții care au suferit o pierdere rapidă în greutate în urma intervențiilor chirurgicale bariatrice pot experimenta apariția calculilor biliari.
Afecțiunile care reduc absorbția acizilor biliari, cum ar fi boala Crohn care afectează ileonul terminal sau rezecția acestuia, cresc riscul de litiază biliară. De asemenea, pacienții cu boli hemolitice și cei cu ciroză alcoolică sunt predispuși la formarea calculilor pigmentari.
Prevenirea formării calculilor biliari poate fi realizată prin:
În populația din emisfera vestică, cel mai frecvent tip de calculi biliari întâlniți este cel mixt, care conține, pe lângă acizi biliari și lecitină, o proporție semnificativă de colesterol. Calculii mixti constituie aproximativ 75% din toate tipurile de calculi biliari. Pentru a menține colesterolul în stare solubilă, concentrațiile relative de colesterol, acizi biliari și lecitină trebuie să se încadreze în anumite limite.
Modificările acestor concentrații relative favorizează formarea și precipitația cristalelor de colesterol. Precipitația colesterolului sub formă de cristale apare atunci când bila devine litogenică și suprasaturată cu colesterol.
În timpul procesului de formare a calculilor, cristalele conglomerează sub influența factorilor de nucleație și absorb alte componente ale bilei, cum ar fi:
Majoritatea calculilor mixti nu conțin suficient calciu pentru a deveni radioopaci. Uneori, se formează un singur calcul de dimensiuni mari, care este compus aproape în întregime din colesterol (numit „colesterol solitar”). Evacuarea incompletă a veziculei biliare creează condiții favorabile pentru conglomerarea calculilor; din acest motiv, majoritatea acestora se formează în vezicula biliară, mai degrabă decât în alte părți ale căilor biliare. Sursa principală a calculilor localizați în căile biliare (coledocolitiaza) este vezicula biliară.
Totuși, staza biliară și infecțiile de la nivelul căilor biliare pot contribui la formarea primară a calculilor biliari în aceste căi, deși acest fenomen nu este frecvent întâlnit.
Calculii pigmentari sunt clasificați în două tipuri:
Calculii pigmentari negri constituie aproximativ 20% din totalul calculilor biliari și se găsesc, de obicei, în colecist. Aceștia se formează în mod tipic în bila sterilă din colecist și sunt, în general, asociați cu afecțiuni hemolitice și cu ciroza hepatică. În cazul hemolizei cronice, se produce o hipersecreție de bilirubină conjugată în bilă și o secreție mai mare de bilirubină-glucuronid comparativ cu bilirubina-diglucuronid, ceea ce favorizează formarea calculilor pigmentari.
Pe de altă parte, calculii pigmentari bruni apar în căile biliare infectate. Aceștia se formează primar în căile biliare și au o consistență moale. De asemenea, calculii pigmentari conțin adesea suficient calciu pentru a deveni radioopaci.
„Nămolul” biliar (sludge) este un material amorf compus din:
Acesta este frecvent întâlnit în cazul pacienților care beneficiază de nutriție parenterală pe termen lung, în situații de înfometare sau în urma unei scăderi rapide în greutate. „Nămolul” biliar poate reprezenta un precursor al calculilor biliari.
Pentru identificarea afecțiunilor căilor biliare este esențială o anamneză detaliată și un examen clinic minuțios. Diagnosticul diferențial și identificarea cauzelor pot fi realizate prin colectarea unor informații care să indice natura acută sau cronică a afecțiunii. În prezența icterului, anamneza poate orienta fie către o afecțiune hepatocelulară, fie către un obstacol mecanic, sugerând uneori chiar posibilitatea unei neoplazii subiacente. Datele clinice specifice pot, de asemenea, oferi informații valoroase pentru evaluarea diagnosticului.
Durerea reprezintă simptomul central al afecțiunilor biliare, cunoscută sub numele de colică biliară. Aceasta este, de obicei, intensă și constantă, localizată în hipocondrul drept sau, mai rar, în epigastru, și poate radia anteroposterior la același nivel. Durerea este de tip visceral, fiind adesea descrisă ca o senzație surdă, continuă și deranjantă, cu o durată de 1-4 ore. Apariția durerii se explică prin creșterea presiunii în vezicula biliară ca urmare a contracției acesteia împotriva unui calcul blocat în canalul cistic.
Colica biliară tipică apare din cauza acestui obstacol, fără a fi însoțită de inflamație sau infecție. De obicei, durerea apare postprandial, adesea după mese bogate în grăsimi, dar poate apărea și independent de mese, trezind pacientul din somn noaptea.
Această durere poate determina pacientul să se prezinte de urgență la spital pentru tratament. Colica biliară este adesea însoțită de greață și vărsături, iar durerea se ameliorează treptat, mai ales cu ajutorul analgezicelor puternice. În general, pacientul se află într-o stare bună înainte de apariția durerii și își revine complet în câteva minute până la câteva ore după dispariția acesteia.
Colecistita acută este o inflamație și infecție acută a veziculei biliare. Pacienții prezintă durere la palpare, care este fie constantă, fie în creștere, localizată în hipocondrul drept sau în epigastru. Durerea persistă mai mult de 3-4 ore și poate dura câteva zile. Este transmisă de nervii senzitivi somatici, din cauza iritației peritoneului parietal. Simptomele pot include:
La pacienții cu icter, prezența scaunelor decolorate și a urinei de culoare închisă, asemănătoare ceaiului, sugerează un blocaj la nivelul căilor biliare extrahepatice. În cazul afecțiunilor maligne, precum cancerul de cap de pancreas, durerea este adesea surdă, vagă sau minimală în zona abdomenului superior. Pacienții cu boli maligne prezintă frecvent un istoric de scădere ponderală semnificativă. Pruritul apare de obicei la pacienții cu ictere obstructive, fiind atribuit concentrațiilor crescute de acizi biliari conjugați reabsorbiți din intestin.
La examinarea clinică, pacientul cu colică biliară este neliniștit și agitat, în timp ce pacientul cu durere datorată inflamației sau colecistitei acute tinde să stea nemișcat, deoarece orice mișcare intensifică durerea. Pulsul poate fi crescut din cauza durerii, inflamației sau infecției. Febra este frecventă în colecistita acută, dar nu în colica biliară, iar febra ridicată poate indica colecistită gangrenoasă sau colangită.
Tensiunea arterială scăzută sugerează deshidratare severă sau șoc septic. La pacienții cu colică biliară, abdomenul este suplu, dar poate prezenta sensibilitate la palpare în hipocondrul drept, sensibilitatea dispărând între episoadele dureroase. În colecistita acută, examenul abdominal evidențiază un semn Murphy pozitiv.
Semnul Murphy pozitiv constă în oprirea bruscă a respirației din cauza durerii la palpare profundă în hipocondrul drept, indicând inflamația peritoneului veziculei biliare. Când inflamația se extinde la peritoneul parietal adiacent, examenul abdominal poate evidenția apărare musculară localizată și sensibilitate la decompresie.
În cazul colecistitei acute, palparea în hipocondrul drept poate revela o masă dureroasă, reprezentând vezicula biliară inflamată. În schimb, o veziculă biliară destinsă, dar nedureroasă la palpare, asociată cu icter, sugerează o afecțiune malignă, precum cancerul de cap de pancreas, și este cunoscută ca semnul Courvoisier.
În cazul unei obstrucții maligne a canalului biliar principal (CBP), vezicula biliară se destinde pasiv din cauza presiunii retrograde și devine palpabilă în hipocondrul drept. Dacă obstrucția distală a căii biliare este cauzată de un calcul, acesta provine de obicei dintr-o veziculă biliară cu pereți îngroșați, care nu mai are capacitatea de a se destinde.
O serie de analize de laborator sprijină diagnosticul și gestionarea afecțiunilor căilor biliare. Testele funcției hepatice ajută la detectarea hiperbilirubinemiei și oferă informații despre procesul patologic de bază. Nivelul seric al bilirubinei neconjugate (indirecte) este crescut în bolile hemolitice, în timp ce bilirubina conjugată (directă) crește în cazul unui obstacol pe căile biliare extrahepatice sau în colestază.
Fosfataza alcalină (FA), produsă de epiteliul căilor biliare, este prezentă în concentrații ridicate în obstrucțiile biliare extrahepatice sau, mai rar, în colestaza indusă de medicamente sau în ciroza biliară primitivă. În hepatită, nivelul seric al FA este moderat crescut, dar această enzimă poate fi mărită și în cazul bolilor osoase. Originea hepatobiliară a FA poate fi confirmată prin stabilitatea sa la temperaturi ridicate, diferențiind-o astfel de FA de origine osoasă.
Creșterea concomitentă a gama-glutamil transferazei (GGT) indică, de asemenea, că sursa creșterii FA este de origine biliară. Aspartataminotransferaza (AST) și alaninaminotransferaza (ALT) sunt eliberate din hepatocite, iar nivelurile serice ale acestora cresc semnificativ în diverse tipuri de hepatite. AST și ALT pot fi, de asemenea, crescute în cazul unei obstrucții biliare, mai ales în situații acute.
Totuși, de regulă, creșterile FA și GGT sunt mai accentuate decât ale AST și ALT în cazurile de obstrucție biliară. O situație inversă sugerează prezența unei hepatite. Dacă există un obstacol parțial pe calea biliară (ex. un neoplasm primitiv sau metastatic), FA este eliberată în ser din căile biliare obstrucționate, însă nivelul bilirubinei serice rămâne normal.
INR (raportul internațional normalizat) este adesea crescut (timpul de protrombină este frecvent prelungit) la pacienții cu icter obstructiv, din cauza malabsorbției vitaminei K. În icterele obstructive, bilirubina conjugată (directă), care este hidrosolubilă, este excretată în urină. Pe de altă parte, urobilinogenul este generat în intestin prin metabolismul bacterian al bilirubinei, fiind apoi reabsorbit din intestin și excretat în urină. Obstrucția biliară duce la scăderea urobilinogenului în urină, deoarece excreția bilirubinei în intestin este blocată.
Hemoglobina sau hematocritul pot fi crescute în cazul în care pacientul este deshidratat. Hiperleucocitoza cu deviere la stânga a formulei leucocitare sugerează prezența unei inflamații acute și a unei infecții. Amilaza serică și lipaza pot fi ușor crescută atât în colecistita acută, cât și în colangita (angiocolita) acută, însă o creștere semnificativă indică pancreatită acută.
Examinările imagistice sunt extrem de utile în stabilirea diagnosticului definitiv la pacienții cu caracteristici clinice care sugerează afecțiuni biliare. De asemenea, aceste examene sunt valoroase pentru diverse intervenții terapeutice.
Explorarea inițială, de bază, pentru pacienții cu afecțiuni biliare este ecografia. Acest examen:
Ultrasonografia a înlocuit colecistografia orală pentru evaluarea imagistică de rutină a pacienților cu colici biliare. Atât sensibilitatea, cât și specificitatea ecografiei în detectarea litiazei biliare sunt de 95%. Ecografia poate identifica cu succes calculi cu diametru de până la 3 mm, iar în unele cazuri, pot fi vizualizați chiar și calculi mai mici, precum și sludge biliar.
De asemenea, ecografia are o sensibilitate ridicată în detectarea dilatațiilor căilor biliare și poate oferi informații despre localizarea obstrucției, fie ea intra- sau extrahepatică. În general, o cale biliară este considerată dilatată dacă are un diametru mai mare de 7 mm.
Cu toate acestea, ecografia este mai puțin eficientă în identificarea calculilor din căile biliare din cauza structurilor interpuse, cum ar fi duodenul, care conțin aer. Dacă vezicula biliară este distinsă și canalele biliare sunt dilatate, obstrucția este probabil localizată distal de joncțiunea dintre canalul cistic și canalul hepatic comun.
Identificarea unui perete colecistic îngroșat sau a lichidului pericolecistic susține diagnosticul de colecistită acută. În plus, ultrasonografia oferă informații utile despre ficat și pancreas.
Rareori, calculii veziculari sunt vizibili pe radiografia abdominală simplă. Aproximativ 10-15% dintre calculii din vezica biliară conțin suficient calciu pentru a fi radioopaci. Alte detalii care pot apărea pe radiografia abdominală simplă includ aerul în căile biliare, care semnalează o soluție de continuitate între tractul biliar și cel gastro-intestinal (GI), ca urmare a unei fistule patologice sau a unei comunicări create printr-o intervenție anterioară. De asemenea, în cazul colecistitei acute emfizematoase, se poate observa aer în lumenul sau în peretele vezicii biliare.
Tomografia computerizată (CT) nu este investigația preferată pentru diagnosticarea litiazei biliare din cauza:
Totuși, CT-ul poate fi util în evaluarea pacienților cu afecțiuni biliare acute severe, ajutând la excluderea altor cauze de obstrucție biliară sau la identificarea unui diagnostic alternativ. Recent, introducerea colangiografiei CT a permis obținerea unor detalii anatomice precise ale arborelui biliar. În anumite situații, examenul CT poate fi utilizat pentru a ghida drenajul percutan aspirativ în vederea efectuării unor coloranți Gram și a analizei citologice, sau în ghidarea puncției-biopsie pentru examenul histopatologic, în scopul stabilirii diagnosticului final.
Colangio-pancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) constă în obținerea imaginilor de rezonanță magnetică ale arborelui biliar și ale ductelor pancreatice, fiind utilă pentru a demonstra prezența calculilor în căile biliare principale, precum și pentru identificarea altor anomalii ale tractului biliar. De obicei, MRCP este utilizată ca metodă imagistică inițială, înainte de a efectua colangiografia transhepatice percutanate (PTC) sau colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP).
Deși MRCP poate fi suficientă în unele cazuri, de cele mai multe ori reprezintă o investigație preliminară înaintea altor metode imagistice mai invazive. Printre avantajele evidente ale acestei tehnici se numără faptul că este non-invazivă și nu implică expunerea la radiații.
Scintigrafia biliară cu radionuclizi HIDA (acid hepatobiliar iminodiacetic) implică injectarea intravenoasă a unui derivat de acid iminodiacetic marcat cu 99m-technețiu. Acest radionuclid este excretat de ficat în bilă în concentrații ridicate, pătrunzând apoi în vezicula biliară (dacă canalul cistic este permeabil) și în duoden. Colecistul normal poate fi vizualizat în termen de 30 de minute de la injectare. Dacă după 4 ore se observă că canalul biliar principal și duodenul sunt vizibile, dar colecistul nu apare, aceasta sugerează o obstrucție a canalului cistic, susținând astfel diagnosticul de colecistită acută.
Sensibilitatea și specificitatea scintigrafiei HIDA în diagnosticarea colecistitei acute sunt de 95-97% și, respectiv, de 90-97%. Rezultatele fals pozitive pot apărea la pacienții care primesc exclusiv nutriție parenterală sau la cei cu hepatită. Această investigație este utilă și pentru identificarea unei posibile fistule biliare postoperatorii, deși, în prezent, utilizarea sa în acest scop este rară. Scintigrafia HIDA nu este eficientă în detectarea calculilor veziculari sau a celor din căile biliare principale.
La pacienții cu icter obstructiv în care ecografia a evidențiat un obstacol extrahepatic, o evaluare radiologică detaliată a anatomiei arborelui biliar poate fi utilă pentru confirmarea diagnosticului și pentru stabilirea planului terapeutic.
În astfel de situații, este necesară injectarea directă a substanței de contrast în ductele biliare, ceea ce poate fi realizat prin PTC sau ERCP. PTC implică introducerea unui ac fin transcutanat și transparietal în parenchimul hepatic, urmată de injectarea substanței de contrast în ductele biliare intrahepatice. Dilatarea ductelor biliare facilitează această procedură, asigurând o rată de succes de peste 95%. În cazul în care ductele biliare au un calibru normal, rata de succes scade la 70-80%.
PTC este deosebit de utilă pentru vizualizarea arborelui biliar proximal. Această tehnică poate fi utilizată și pentru obținerea diagnosticului citologic, pentru extragerea calculilor și pentru plasarea unui tub de dren în canalele biliare obstruate. ERCP necesită prezența unui endoscopist experimentat, care să cateterizeze sfincterul Oddi și să injecteze substanța de contrast pentru a obține o imagine detaliată a anatomiei arborelui biliar și pancreatic.
În plus, ERCP poate fi utilizat pentru realizarea sfincterotomiei, care implică secționarea sfincterului Oddi cu ajutorul unei surse de electrocauterizare conectate la cateterul ERCP. Această manevră facilitează extragerea calculilor biliari și plasarea unui stent în zona de obstrucție biliară. Dacă pacientul are o coagulopatie, aceasta trebuie corectată înainte de efectuarea PTC sau ERCP. Figura 16-3 ilustrează algoritmul de evaluare pentru pacienții cu icter.
Majoritatea pacienților cu litiază veziculară rămân asimptomatici. Dintre aceștia, aproximativ 1-2% vor dezvolta anual simptome sau complicații asociate. Astfel, două treimi dintre pacienți nu vor prezenta simptome sau complicații timp de 20 de ani. Deși complicațiile cauzate de calculii veziculari pot apărea în orice moment, majoritatea pacienților experimentează simptome cu mult înainte de manifestarea unei complicații.
Prin urmare, la adulți, colecistectomia profilactică nu este recomandată pentru persoanele asimptomatice. Totuși, în cazul în care pacienții prezintă colici biliare, riscul de complicații crește, ceea ce poate justifica o colecistectomie electivă. Riscul de carcinom al colecistului la pacienții cu calculi este prea scăzut pentru a justifica o colecistectomie în cazul litiazei veziculare asimptomatice. Acest risc este mai mare în rândul pacienților cu așa-numita veziculă de porțelan, cauzată de calcificarea peretelui colecistului. Totuși, studiile recente sugerează un risc mai scăzut de carcinom și în aceste situații.
Patogenia colecistitei acute este asemănătoare cu cea a colicii biliare, cu excepția faptului că în acest caz există o obstrucție persistentă a canalului cistic, care conduce la inflamație și infecție. Inflamația se extinde dincolo de peritoneul visceral care acoperă colecistul, afectând și peritoneul parietal. Dacă nu este tratată, evoluția procesului infecțios poate conduce la complicații precum:
Majoritatea pacienților cu colecistită acută au un istoric de:
Durerea asociată colecistitei acute este constantă, localizată în hipocondrul drept sau în epigastru, având tendința de a iradia spre spate, umăr sau scapulă. Greața și vărsăturile sunt frecvente. Pacientul este, de obicei, febril, iar examenul fizic evidențiază sensibilitate la palpare în hipocondrul drept, precum și un semn Murphy pozitiv.
Pe măsură ce inflamația se extinde la peritoneul parietal, pacientul va prezenta sensibilitate la decompresie și apărare musculară. În aproximativ 20% din cazuri, se poate palpa o masă dureroasă în acea zonă. Rareori, dacă boala progresează către perforație, poate apărea peritonita generalizată, însoțită de apărare musculară.
Diagnosticul diferențial cuprinde o serie de afecțiuni, inclusiv:
Anamneza detaliată, examenul clinic și evaluările paraclinice efectuate cu atenție ajută la stabilirea unui diagnostic corect pentru majoritatea pacienților. Analizele de laborator pot arăta leucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitare, iar creșteri ușoare ale enzimelor AST, ALT și FA sunt frecvent întâlnite.
De asemenea, pacienții pot avea o hiperbilirubinemie ușoară, în general de tip direct, dar o creștere semnificativă a bilirubinei serice sugerează prezența unui calcul în căile biliare principale. În unele cazuri, se poate observa o creștere ușoară a amilazei serice.
Ecografia este extrem de utilă în stabilirea diagnosticului definitiv. Pe lângă capacitatea sa de a vizualiza cu un grad ridicat de acuratețe calculii, această metodă imagistică identifică frecvent caracteristici specifice ale colecistitei acute, cum ar fi:
Acest semn se evidențiază prin localizarea cu sonda ecografică a celui mai sensibil punct care corespunde zonei de proiecție ultrasonografică a colecistului și este prezent la 98% dintre pacienții cu colecistită acută. De asemenea, ecografia poate oferi informații suplimentare despre:
În cazul unei suspiciuni de perforație intestinală, în special în caz de ulcer perforat, este necesar să se efectueze o radiografie toracică și una abdominală simplă. Aceste examene trebuie realizate în poziție verticală pentru a exclude pneumoperitoneul, care este una dintre cauzele abdomenului acut chirurgical. Radiografia abdominală simplă poate evidenția calculii biliari, în cazul în care aceștia sunt radioopaci.
Totuși, identificarea acestora nu confirmă în mod definitiv diagnosticul de colecistită acută. În unele cazuri, când diagnosticul este incert, pacientul cu simptome abdominale poate fi supus unei evaluări prin tomografie computerizată (CT). Aceasta poate evidenția îngroșarea peretelui colecistului și eliminarea spațiului pericolecistic, dar, în anumite situații, metoda imagistică poate omite cazurile de inflamație ușoară a colecistului și poate să nu detecteze calculii de dimensiuni mici.
Scintigrafia HIDA este utilizată rar pentru stabilirea diagnosticului de colecistită acută, dar poate fi utilă în confirmarea acestuia în cazurile cu o suspiciune clinică ridicată susținută de dovezi ecografice. Nevizualizarea vezicii biliare după patru ore de la administrarea trasorului sugerează o obstrucție a canalului cistic și este considerată un rezultat pozitiv pentru colecistita acută.
Totuși, în anumite situații (de exemplu, la pacienți care primesc nutriție parenterală, care au avut un regim alimentar deficitar pe termen lung sau care consumă narcotice precum morfina, ce pot provoca spasm al sfincterului Oddi), vezica biliară poate fi nevizibilă la scintigrafia HIDA, rezultând un rezultat fals pozitiv.
Tratamentul inițial pentru colecistita acută constă în suspendarea aportului alimentar oral, administrarea de lichide intravenoase și terapie antibiotică. Bacteriile cel mai frecvent asociate cu această afecțiune sunt:
Prin urmare, majoritatea cazurilor pot fi tratate cu antibiotice care vizează bacteriile Gram-negative aerobe și enterococul. Analgezicele administrate pe cale parenterală pot fi utilizate cu precauție după confirmarea diagnosticului și stabilirea planului de tratament. Deși sonda nazogastrică este rar necesară, aceasta este recomandată în situațiile de vărsături.
În cele mai multe cazuri, cel mai mare beneficiu se obține prin efectuarea colecistectomiei precoce, la câteva zile de la prezentarea pacientului. După ce pacientul a fost hidratat și a primit tratament cu antibiotice, intervenția chirurgicală devine indicată. Această abordare contribuie la prevenirea complicațiilor, cum ar fi gangrena, perforația și sepsisul, și facilitează realizarea procedurii chirurgicale, mai ales comparativ cu o intervenție efectuată mai târziu, când reacția inflamatorie este mai intensă. Totuși, procedura ar trebui amânată dacă există probleme medicale majore care necesită gestionare sau, dimpotrivă, ar trebui realizată mai devreme în cazul suspiciunii de perforație sau abces.
Colecistectomia poate fi realizată prin tehnica laparoscopică, însă abordul clasic poate fi necesar în caz de sângerare sau dificultăți în identificarea structurilor anatomice. Ca în cazul tuturor intervențiilor chirurgicale de urgență, procedurile pentru tratarea colecistitei acute sunt asociate cu o mortalitate și morbiditate ușor mai ridicate comparativ cu colecistectomiile elective, adesea din cauza prezenței unor afecțiuni cardiovasculare, pulmonare sau metabolice.
Pentru pacienții cu colecistită acută care se află într-o stare prea gravă pentru a suporta o colecistectomie, poate fi necesară efectuarea unei colecistostomii. Această procedură constă în plasarea percutană, sub ghidaj ecografic, a unui tub de dren în vezica biliară prin ficat. Aceasta permite decomprimarea vezicii biliare prin eliminarea conținutului său. Este o soluție eficientă pentru pacienții care nu sunt eligibili pentru intervenția chirurgicală.
Colecistita acută gangrenoasă prezintă o rată de morbiditate de 15-25% și o rată de mortalitate de 20-25%. Pacienții afectați de această condiție sunt, în general, mai în vârstă și au comorbidități mai severe decât cei cu colecistită acută simplă. Adesea, acești pacienți se prezintă cu o afectare sistemică mai pronunțată, manifestată prin hiperleucocitoză semnificativă.
Tratamentul include stabilizarea stării generale, administrarea de antibiotice cu spectru larg și realizarea unei colecistostomii de urgență sau a unei colecistectomii, în funcție de capacitatea pacientului de a tolera intervenția chirurgicală.
Colecistita acută emfizematoasă este cauzată de bacterii producătoare de gaze și prezintă un risc mai mare de gangrenă și perforație comparativ cu celelalte forme. De obicei, această afecțiune afectează persoanele în vârstă, iar 20-50% dintre pacienți au asociat diabet zaharat. Semnele clasice observate pe radiografiile abdominale simple includ:
De asemenea, poate fi observat aerul în duetele biliare. Pacienții cu colecistita acută emfizematoasă necesită tratament antibiotic cu spectru larg, care să includă și acoperirea pentru bacteriile anaerobe. În plus, este necesară efectuarea unei colecistectomii de urgență.
Deși majoritatea pacienților cu colecistită acută prezintă calculi în vezica biliară, colecistita acută poate apărea și în absența acestora. Colecistita acută alitiazică poate complica evoluția pacienților tratați pentru alte afecțiuni într-un cadru medical sau chirurgical. Mulți dintre acești pacienți primesc nutriție parenterală totală, suport ventilator mecanic și sunt imunosupresați.
Diagnosticarea colecistitei acute alitiazice poate fi o provocare semnificativă. Caracteristicile clinice sunt similare celor întâlnite în colecistita acută litiazică; totuși, pacientul, de obicei, nu poate oferi un istoric medical coerent, iar comorbiditățile contribuie la un tablou clinic complex, mai puțin sugestiv și mai greu de interpretat.
Ultrasonografia și tomografia sunt metode utile pentru stabilirea diagnosticului. Prin ecografie, se pot observa:
Evaluarea HIDA poate ajuta la confirmarea diagnosticului, însă adesea produce rezultate fals-pozitive și are o specificitate de doar 38% în aceste cazuri. Odată ce diagnosticul este stabilit, tratamentul urmează să fie similar cu cel pentru pacienții cu colecistită acută litiazică.
Colecistita cronică reprezintă cea mai frecventă formă de litiază colecistică simptomatică. Aceasta rezultă din episoade repetate de obstrucție a canalului cistic, care determină inflamație și fibroza peretelui vezicii biliare. Clinic, colica biliară este cel mai comun simptom asociat cu colecistita cronică litiazică. Durerea, care este colicativă, se localizează în hipocondrul drept și epigastru.
Intensitatea durerii variază de la ușoară la moderată sau chiar severă, debutând de obicei la câteva ore după masă și durând între 30 de minute și câteva ore. Greața și vărsăturile pot însoți durerea, dar, deoarece afecțiunea nu este asociată cu o infecție acută, febra și frisoanele sunt absente.
Alte simptome asociate includ:
Aceste manifestări sunt cunoscute sub termenul colectiv de dispepsie. Totuși, simptomele dispepsiei sunt nespecifice și pot fi cauzate de alte afecțiuni. Examinarea clinică poate revela o sensibilitate ușoară în hipocondrul drept, în special în timpul episoadelor de colică biliară, dar fără semne de iritație peritoneală. Între episoadele de colică, examenul fizic al abdomenului nu arată modificări specifice.
Icterul nu apare din obstrucția canalului cistic și, în cazul existenței altor cauze, cum ar fi litiaza de căi biliare principale, acestea ar trebui excluse. Diagnosticul diferențial include, printre altele:
Testele de laborator, inclusiv numărul de leucocite, formula leucocitară și testele funcției hepatice, pot fi complet normale. De obicei, colica biliară se diferențiază de colecistita acută prin prezența semnelor clinice specifice menționate anterior și prin absența leucocitozei. Ultrasonografia reprezintă investigația inițială preferată și poate confirma prezența calculilor biliari în mai mult de 95% din cazuri.
Tratamentul inițial al colicilor biliare se concentrează pe controlul durerii și pe monitorizarea pacientului. Colecistectomia laparoscopică electivă este recomandată majorității pacienților cu litiază biliară simptomatică. În cazul pacienților cu un istoric de intervenții chirurgicale abdominale multiple, colecistectomia clasică poate fi o opțiune viabilă.
La unii pacienți, colangiografia intraoperatorie este realizată pentru a evalua canalele biliare și pentru a determina anatomia locală. Dacă se descoperă calculi în căile biliare principale (CBP), aceștia trebuie să fie explorați în timpul intervenției chirurgicale sau postoperator prin ERCP și sfincterotomie pentru a fi extrași.
Tratamentul non-chirurgical al calculilor biliari simptomatici este rar utilizat datorită siguranței, eficacității și disponibilității colecistectomiei laparoscopice. Terapia de dizolvare a calculilor poate fi o opțiune pentru aproximativ 15% dintre pacienții cu litiază biliară care nu pot suporta intervenția chirurgicală sau care refuză operația. Din păcate, această abordare nu se dovedește eficientă. Printre opțiunile terapeutice se numără dizolvarea cu sau fără litotriție extracorporeală cu undă de șoc (ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy).
Acidul ursodeoxicolic este cel mai frecvent medicament administrat în acest context. Aceasta terapie reduce saturarea bilei cu colesterol prin inhibarea secreției de colesterol. Bila nesaturată rezultată ajută la dizolvarea colesterolului solid din calculii biliari. Acidul ursodeoxicolic se administrează timp de cel puțin 6 luni, uneori chiar până la un an.
Această terapie are o rată de dizolvare de 90% pentru calculii mai mici de 5 mm și de 60% pentru cei de sub 10 mm. Totuși, există o recurență de 50% a calculilor biliari în termen de 5 ani de la oprirea tratamentului. Litotriția extracorporeală cu unde de șoc (ESWL) a fost utilizată în trecut pentru tratarea litiazei biliare la pacienți selectați, dar aplicarea acestei proceduri este acum limitată, deoarece acești pacienți prezintă un risc crescut de pancreatită și pot dezvolta noi calculi după intervenție.
Prezența calculilor în căile biliare principale (CBP) sau litiaza coledociană poate fi clasificată în primară și secundară. Calculii primari sunt relativ rar întâlniți și se formează de novo în CBP. În schimb, calculii secundari sunt cei mai frecvenți și provin din vezica biliară, trecând prin canalul cistic pentru a ajunge în CBP.
Deși calculii mai mici care intră în CBP pot avansa ulterior în duoden, coledocolitiaza poate provoca:
Din punct de vedere clinic, aproximativ 50% dintre pacienții cu litiază coledociană pot rămâne asimptomatici. Totuși, aceștia pot prezenta colici biliare, icter obstructiv, colangită și pancreatită. Colica biliară a fost descrisă anterior. Icterul (cu scaune decolorate și urină închisă la culoare) asociat coledocolitiazei poate varia în intensitate, în contrast cu icterul progresiv cauzat de afecțiuni maligne. În cazul unei infecții concomitente, de obicei cu E. coli sau K. pneumoniae, poate apărea colangita acută, caracterizată prin:
Un pacient cu colangită acută severă supurativă poate dezvolta șoc septic. În această situație, pe lângă triada Charcot, pot apărea hipotensiunea și confuzia mentală. Aceste cinci semne formează împreună pentada Reynold. Colecistita acută se deosebește de colangita acută prin absența obstrucției biliare și a icterului. Examinarea clinică poate fi nesemnificativă la un pacient cu litiază coledociană, sau poate evidenția sensibilitate în hipocondrul drept, dacă colangita este prezentă. De obicei, nu se observă sensibilitate la decompresie, chiar și în cazul colangitelor acute.
Pe lângă litiaza coledociană, icterul obstructiv sau colangita pot fi cauzate de neoplasme periampulare și de stricturi, cele mai frecvente fiind cele iatrogene, apărute după colecistectomie, sau secundare unei pancreatite cronice. De asemenea, sindromul Mirizzi, o condiție în care un calcul mare din vezica biliară exercită presiune asupra canalului hepatic comun, poate duce la icter obstructiv.
Evaluarea diagnostică a icterului asociat cu o posibilă coledocolitiază începe prin realizarea analizelor paraclinice menționate anterior. La pacienții cu colangită, se observă de obicei o creștere a numărului de leucocite. Obstrucția canalului biliar, fie că este parțială sau totală, determină o creștere a bilirubinei totale, predominând componenta directă, precum și o creștere semnificativă a nivelurilor de fosfatază alcalină (FA) și gamma-glutamil transferază (GGT) serice, însoțite de creșteri moderate ale AST și ALT.
De asemenea, amilaza și lipaza serice pot fi crescute în cazul obstrucției canalului pancreatic. Ecografia este prima investigație imagistică de alegere pentru pacienții cu litiază coledociană și colangită.
Aceasta evidențiază adesea dilatații ale căilor biliare intrahepatice și extrahepatice, precum și prezența calculilor în vezica biliară, sugerând că litiaza este probabil cauza obstrucției canalului biliar principal (CBP). Așa cum s-a menționat anterior, în majoritatea cazurilor, calculii din CBP nu pot fi observați ecografic.
Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP), ERCP sau PTC sunt cele mai eficiente teste pentru a determina localizarea și sursa obstrucției canalului biliar. Unul dintre avantajele ERCP este că permite nu doar diagnosticarea litiazei, ci și extragerea calculilor.
Tratamentul litiazei coledociene variază în funcție de experiența chirurgului și de starea clinică a pacientului. Un pacient cu litiază coledociană fără semne de colangită ar trebui să fie supus unei colecistectomii laparoscopice cu colangiografie intraoperatorie. Dacă în timpul procedurii se identifică calculi, se va efectua o explorare laparoscopică a canalului biliar principal (CBP). Dacă calculii nu pot fi îndepărtați din CBP prin explorare laparoscopică, va fi necesară o abordare chirurgicală deschisă sau realizarea unei ERCP postoperatorii cu sfincterotomie.
Colangita acută supurată, o afecțiune care poate fi fatală, necesită intervenție urgentă. Tratamentul inițial include reechilibrarea hidroelectrolitică și administrarea de antibiotice. Pacientul trebuie monitorizat cu atenție într-o unitate de terapie intensivă. Se efectuează hemoculturi și se începe terapia cu antibiotice cu spectru larg, care vizează bacteriile Gram-negative. Orice tulburări de coagulare trebuie corectate prin administrarea parenterală de vitamina K sau plasmă proaspătă congelată înainte de a efectua o procedură invazivă. Peste 70% dintre pacienții cu colangită răspund favorabil la acest protocol de tratament, în special dacă calculul a migrat din CBP în duoden.
După ce pacientul se recuperează din episodul acut, trebuie realizată colecistectomia. Pacienții care nu răspund la tratamentul inițial ar trebui să primească o decompresie biliară urgentă prin ERCP, plasarea unui tub transhepatic percutanat sau intervenție chirurgicală deschisă.
Rata de succes a îndepărtării calculilor din CBP prin ERCP cu sfincterotomie depășește 90%, având o incidență a complicațiilor de aproximativ 5-10% (ex. pancreatită, perforație duodenală și hemoragie). Litotriția intraluminală endoscopică poate fi utilizată pentru a fragmenta calculii de mari dimensiuni. Fragmentele rezultate pot fi eliminate fie spontan, fie prin ERCP și sfincterotomie. Dacă aceste metode nu permit eliminarea calculilor, este necesară o intervenție chirurgicală deschisă.
Pancreatita este adesea provocată de:
Când este indusă de calculi biliari, se numește pancreatită biliară. Aceasta apare din cauza obstrucției temporare sau persistente a canalului pancreatic, de obicei la nivelul ampulei Vater, provocată de un calcul mare sau de trecerea calculilor mici și a „sludge”-ului biliar.
Pacienții cu pancreatită acută se prezintă cu dureri abdominale în etajul superior, adesea radiante spre spate, și sensibilitate la palparea abdomenului în această zonă. În cazurile severe, pot apărea semne de iritație peritoneală, ce pot imita alte afecțiuni abdominale acute. Greața, vărsăturile și febra ușoară sunt frecvente, la fel ca tahicardia și hipotensiunea arterială, care apar ca urmare a hipovolemiei.
Severitatea pancreatitei acute poate fi evaluată pe baza unor factori de risc clinici, de laborator și radiologici. Anumiți factori pot fi analizați la internare pentru a facilita trierea pacienților (de exemplu, scorul Ranson), în timp ce alții pot fi determinați doar după primele 48-72 de ore sau chiar mai târziu. Managementul pacienților cu pancreatită acută biliară include inițial resuscitare și tratament de susținere, cu corectarea deficitelor hidroelectrolitice.
Odată ce episodul acut de pancreatită s-a ameliorat, vezicula biliară trebuie îndepărtată cât mai repede pentru a preveni recidivele de pancreatită. În cazul unei pancreatite ușoare sau moderate, se poate efectua o colecistectomie laparoscopică de urgență, de obicei în primele 48-72 de ore de la internare. În acest interval, durerea abdominală se reduce semnificativ, iar nivelul seric al amilazei revine la normal.
În lipsa colecistectomiei, până la 60% dintre pacienți vor experimenta recidiva pancreatitei acute biliare în termen de 6 luni. Amânarea colecistectomiei poate fi justificată în cazul pacienților cu pancreatită acută severă, unde inflamația locală sau afectarea sistemică fac intervenția chirurgicală contraindicată. În aceste situații, ERCP cu sfincterotomie endoscopică poate reduce incidența recidivei pancreatitei la 2-5% pe parcursul următorilor 2 ani. De asemenea, colangiografia intraoperatorie trebuie realizată în timpul colecistectomiei pentru a confirma absența calculilor în căile biliare.
Antibioticele sunt administrate în cazurile de pancreatită acută severă și pentru tratarea complicațiilor septice. În cazul colecistitei acute, poate fi realizată mai întâi o colecistostomie. Sfincterotomia endoscopică de urgență, împreună cu extracția calculului, poate fi esențială pentru unii pacienți cu pancreatită biliară severă.
Această procedură ar trebui efectuată în situațiile în care se confirmă prezența calculilor biliari la pacienții cu pancreatită, când există suspiciuni puternice de litiază coledociană și când starea clinică nu se îmbunătățește în termen de 24-36 de ore, în contextul unei resuscitări hidroelectrolitice adecvate.
Ileusul biliar, care reprezintă obstrucția mecanică a intestinului cauzată de un calcul biliar, constituie un procent semnificativ din totalul cazurilor de ocluzie intestinală. Această complicație rară apare atunci când un calcul biliar erodează peretele vezicii biliare și pătrunde în intestinul adiacent (de obicei, duoden), formând o fistulă bilio-digestivă.
Calculul migrează până când se blochează în cea mai îngustă porțiune a intestinului subțire, situată imediat înainte de valva ileocecală. Pacienții se prezintă cu simptome specifice de ocluzie intestinală și cu aer în arborele biliar.
Ileusul biliar este mai frecvent întâlnit la femei decât la bărbați, cu un raport de 3,5:1. Mulți dintre pacienții afectați au un istoric de colici biliare sau litiază biliară. Aceștia se prezintă cu simptomele specifice ale ocluziei intestinale înalte, inclusiv:
În unele cazuri, natura intermitentă a obstrucției în stadiile incipiente (înainte ca calculul să se fixeze) poate complica și întârzierea diagnosticului. Radiografiile abdominale simple pot evidenția semne caracteristice ale obstrucției intestinului subțire și pot revela prezența aerului în arborele biliar. Uneori, un calcul de dimensiuni mici poate conține suficient calciu pentru a fi vizibil în intestin.
Ecografia este eficientă pentru identificarea calculilor biliari. Tomografia computerizată (CT) cu substanță de contrast administrată pe cale orală este metoda preferată pentru stabilirea diagnosticului, deoarece poate detecta:
Ileusul biliar este tratat inițial ca o ocluzie intestinală superioară, ceea ce implică plasarea unui tub nazogastric pentru decompresia obstrucției și administrarea de soluții intravenoase pentru hidratare. Pasul următor constă în realizarea unei laparotomii (sau laparoscopii) exploratorii pentru îndepărtarea calculului biliar obstructiv, mobilizându-l retrograd către o enterotomie efectuată în porțiunea sănătoasă a intestinului. Este esențial să se examineze întregul intestin pentru a identifica posibili alți calculi. Deși mulți dintre acești pacienți sunt vârstnici și pot să nu tolereze intervenții chirurgicale prelungite, la unii pacienți selectați fără comorbidități se pot realiza colecistectomii și corectarea permanentă a fistulei interne.
Cele mai frecvent întâlnite sindroame clinice consecutive litiazei veziculare și complicațiile litiazei veziculare
Cancerul vezicii biliare este cel mai frecvent tip de cancer din tractul biliar și ocupă locul șase ca incidență în cadrul tractului gastrointestinal. Cel mai des apare în jurul vârstei de 70 de ani, fiind de trei ori mai frecvent la femei decât la bărbați. Numeroși factori de risc sunt asociați cu acest tip de cancer, dintre care litiaza biliară este cel mai des întâlnit. Aproximativ 75% dintre pacienții cu cancer de vezică biliară prezintă litiază biliară.
La pacienții care au polipi ai vezicii biliare cu diametru de 1,5 cm sau mai mare, prevalența cancerului atinge valori între 46% și 70%. În plus, o joncțiune anormală pancreaticobiliară a fost observată la aproximativ 10% dintre pacienții diagnosticați cu acest tip de cancer.
Un alt factor de risc pentru cancerul vezicii biliare este vezica biliară de porțelan, caracterizată prin calcificarea peretelui acesteia. Riscul de carcinom asociat cu acest tip de vezică biliară este estimat la aproximativ 20%. În mod obișnuit, se recomandă colecistectomia profilactică pentru toți pacienții la care investigațiile imagistice indică prezența calcificărilor peretelui vezicii biliare.
Alți factori de risc includ:
Aproximativ 30% dintre aceste tumori sunt descoperite incidental în timpul colecistectomiei, iar cancerul este prezent în 0,3-1% dintre toate piesele de colecistectomie. Simptomele bolii în stadiu incipient sunt adesea cauzate de litiaza biliară, mai degrabă decât de procesul neoplazic.
Cel mai frecvent simptom este durerea în hipocondrul drept, asemănătoare colicilor biliare anterioare, dar de intensitate mai mare și mai persistentă. Pacienții cu stadii avansate de cancer prezintă:
Aproximativ 50% dintre acești pacienți dezvoltă icter, deoarece acest tip de cancer tinde să se răspândească rapid prin extindere directă către ficat și structurile din hilul hepatic, cauzând obstrucție biliară, și prin metastaze în ganglionii limfatici regionali. Examinarea clinică poate revela o formațiune tumorală în hipocondrul drept care, în contextul unei colecistite acute, poate fi interpretată ca având o cauză non-neoplazică.
Aspectele ecografice sugestive includ îngroșarea sau neregularitatea peretelui vezicii biliare, prezența unei formațiuni polipoide calcificările difuze ale peretelui, caracteristice vezicii biliare de porțelan. Investigațiile imagistice CT și MRCP identifică cu precizie extensia bolii și sunt esențiale pentru evaluarea metastazelor. Diagnosticul corect este stabilit preoperator în doar 10% din cazuri.
Adenocarcinomul mucinos incipient, limitat la peretele vezicii biliare, este frecvent identificat după o colecistectomie laparoscopică de rutină. Având o rată de supraviețuire de până la 80% la 5 ani, tratamentul adecvat constă într-o colecistectomie simplă cu margini de rezecție negative, inclusiv marginea canalului cistic. Pacienții cu suspiciune preoperatorie de neoplasm al vezicii biliare sunt indicați pentru colecistectomie deschisă.
Tumorile mai mari, situate adiacent sau extinse în parenchimul hepatic, necesită o rezecție cuneiformă a patului colecistic și limfadenectomie regională. În cazurile de tumori avansate, poate fi necesară o rezecție hepatică formală.
Limfadenectomia la nivelul hilului hepatic nu beneficiază de aceeași standardizare ca alte limfadenectomii abdominale, din cauza apropierii de structuri vitale și a lipsei unui mezenter mobil pentru acest organ. În plus, chiar și în urma unor proceduri radicale, rata de supraviețuire la 5 ani rămâne scăzută (sub 5%), cu excepția cazurilor în care cancerul este într-un stadiu incipient și descoperit incidental în vezica biliară excizată pentru litiază simptomatică.
Cancerul căilor biliare, cunoscut sub denumirea de colangiocarcinom, reprezintă aproximativ 3% din totalul neoplaziilor tractului gastrointestinal. Anatomic, colangiocarcinoamele sunt clasificate în intrahepatice (situate proximal de bifurcația canalelor hepatice drept și stâng) și extrahepatice. Colangiocarcinomul extrahepatic se împarte în:
Dintre acestea, colangiocarcinomul extrahepatic este cel mai frecvent, 50% din cazuri având localizare perihilară și 40% fiind localizate în segmentele distale. Colangiocarcinomul intrahepatic reprezintă doar 10% din neoplasmele căilor biliare.
Cancerul căilor biliare apare la fel de frecvent la ambele sexe și afectează, de obicei, persoanele între 50 și 70 de ani. Asemeni cancerului vezicii biliare, procesele de inflamație cronică sunt deseori precursorii neoplaziei. Riscul de a dezvolta un cancer de cale biliară este considerabil mai mare la persoanele cu colangită sclerozantă primară, afecțiune strâns legată de colita ulcerativă. Alți factori de risc includ:
Aproximativ o treime dintre persoanele cu carcinom biliar prezintă și litiază veziculară. La mulți pacienți cu colangiocarcinom, însă, nu se poate identifica un factor de risc specific.
Histologic, leziunile sunt, de obicei, adenocarcinoame producătoare de mucină. Neoplaziile de cale biliară sunt, în general, tumori local-avansate cu o creștere lentă și rareori metastazează la distanță. Totuși, din cauza relațiilor anatomice strânse dintre căile biliare extrahepatice și structuri precum ficatul, vena portă și artera hepatică, rezecția curativă a acestor leziuni este mai degrabă o excepție decât o regulă.
Simptomele frecvente ale colangiocarcinomului sunt legate de dezvoltarea locală a tumorii, care duce la obstrucție biliară. Astfel, pot apărea:
Alte simptome frecvente la momentul prezentării includ:
Spre deosebire de icterul fluctuant, frecvent observat la persoanele cu litiază de canal biliar principal, icterul asociat cu cancerul căilor biliare este progresiv. În timpul examinării clinice, se poate observa hepatomegalie.
O veziculă biliară palpabilă, nedureroasă, la un pacient cu icter (semnul Courvoisier) sugerează că obstrucția tumorală se află distal de joncțiunea dintre canalul cistic și canalul hepatic comun, deși acest semn nu este specific pentru cancerul de căi biliare. Colangiocarcinoamele distale pot prezenta simptome asemănătoare celor cauzate de tumorile pancreatice.
Analizele de laborator evidențiază caracteristicile tipice ale colestazei și obstrucției biliare. Testele inițiale ar trebui să includă dozarea bilirubinei fracționate, a fosfatazei alcaline (FA) și a aminotransferazelor serice. În general, ecografia abdominală este cea mai utilă investigație imagistică inițială. Deși formațiunea tumorală poate să nu fie vizibilă, dilatarea căilor biliare în absența calculilor sugerează diagnosticul.
Examinările CT și IRM sunt utile pentru a evalua extensia extrahepatică a tumorii și pentru a oferi informații despre posibilitatea rezecabilității și invazia structurilor adiacente. Punctia transhepatica a căii biliare (PTC) și colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) sunt foarte eficiente în confirmarea prezenței leziunilor, în evaluarea extinderii tumorale intraductale și în obținerea probelor citologice. PTC, în special, facilitează evaluarea leziunilor proximale și permite accesul anterograd pentru stentarea acestora.
Prognosticul pentru colangiocarcinoame este rezervat, cu o rată de supraviețuire la 5 ani de doar 5-10%. Chirurgia reprezintă singurul tratament curativ, însă obținerea marginilor de rezecție neinvadate tumoral poate fi dificilă, iar recidivele locale sunt frecvente. Decizia chirurgicală depinde de localizarea leziunii. Colangiocarcinoamele intrahepatice sunt, de obicei, tratate prin rezecții hepatice, dar marginile negative sunt obținute la mai puțin de 30% dintre pacienți.
Dacă rezecția nu este posibilă, se poate utiliza un fir ghid pentru a traversa tumora, montându-se un stent pentru a degaja obstrucția biliară. Tumorile perihilare, cunoscute și sub denumirea de tumori Klatskin, sunt cel mai eficient tratate prin rezecții și hepatico-jejunoanastomoză de tip Roux-en-Y, adesea asociate cu rezecții hepatice. Rata de supraviețuire la 5 ani după rezecția leziunilor din treimea medie este de aproximativ 10%.
Dacă rezecția nu este posibilă, căile biliare pot fi stentate printr-un abord endoscopic sau transhepatic. În cazul tumorilor de canal biliar principal distal, intervenția recomandată este operația Whipple, care implică rezecția distală a canalului biliar principal, inclusiv a tumorii, capului pancreasului și duodenului. După rezecție, trebuie efectuate trei anastomoze care conectează pancreasul rămas, ductul hepatic și duodenul la o ansă jejunală mobilizată.
Rata de supraviețuire la 5 ani după operația Whipple pentru o leziune a treimii distale a canalului biliar principal este de aproximativ 12-25%. Dacă leziunile distale nu pot fi rezecate, se poate realiza un bypass chirurgical sau stentare biliară cu scop paliativ.
Dilatațiile chistice ale căilor biliare, considerate a fi congenitale, apar rar, fiind mai frecvente la femei (raport femei/bărbați 4:1) și în rândul populației asiatice. Pacienții se pot prezenta fie asimptomatici, în urma unei investigații imagistice realizate din alte motive, fie în jurul vârstei de 20 de ani cu dureri și icter, iar rar, cu o formațiune tumorală în etajul abdominal superior.
Chisturile coledociene sunt cel mai bine evaluate inițial prin tomografie computerizată (CT), iar colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) sau colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) oferă detalii anatomice suplimentare.
În general, rezecția acestor chisturi este recomandată pentru a controla simptomatologia și riscul asociat de colangiocarcinom, care este de 20-30 de ori mai mare decât în populația generală. După rezecție, se efectuează o anastomoză hepatico-jejunală de tip Roux-en-Y pentru a restabili fluxul biliar. Monitorizarea continuă a acestor pacienți este esențială, deoarece pot apărea stenoze anastomotice sau neoplazii.
Majoritatea stricturilor căilor biliare apar ca urmare a unei leziuni iatrogene în timpul unei intervenții chirurgicale. Calea biliară este cea mai vulnerabilă la aceste incidente din cauza vascularizației limitate și a absenței circulației colaterale. Aproximativ 75% dintre leziuni se produc în urma unei colecistectomii simple, implicând secționarea căii biliare și a vascularizației acesteia în apropierea ficatului.
Acest aspect subliniază importanța recunoașterii corecte a variațiilor anatomice ale arborelui biliar și a desfășurării procedurii într-o manieră prudentă și sistematică, chiar și în timpul colecistectomiei de rutină. Leziunile pot afecta:
Deși incidența leziunilor de cale biliară asociate colecistectomiei laparoscopice este scăzută (0,4-0,6%), aceasta este de aproximativ patru ori mai mare decât cea întâlnită în cazul colecistectomiei clasice. Această incidență tinde să scadă pe măsură ce chirurgul acumulează experiență și este mai frecventă în intervențiile efectuate pentru colecistită acută decât în cele elective pentru litiază biliară necomplicată.
Din păcate, multe leziuni iatrogene nu sunt recunoscute în timpul intervenției chirurgicale și se pot manifesta ulterior prin:
Atunci când se suspectează o leziune a căii biliare sau o anomalie în timpul intervenției chirurgicale, este indicată efectuarea unei colangiografii pentru a identifica anatomia și posibilele leziuni. Leziunile canalelor accesorii cu diametrul mai mic de 3 mm, care drenează o porțiune mică din parenchimul hepatic, pot fi ligaturate. În caz contrar, intervenția trebuie convertită în una deschisă, iar repararea chirurgicală trebuie realizată.
Dacă leziunea afectează mai puțin de 50% din circumferința căii biliare și nu prezintă o devascularizare semnificativă, se poate realiza repararea primară. Un tub în T este poate fi plasat în canalul biliar principal (CBP) și extras printr-o altă locație în căile biliare pentru a decomprima și stenta porțiunea afectată. În cazul leziunilor mai severe care implică mai mult de 50% din circumferință sau care prezintă devascularizare evidentă, se va adăuga o hepatico-jejuno-anastomoză sau coledoco-jejuno-anastomoză de tip Roux-en-Y pentru a preveni stenoza reparării primare.
În perioada postoperatorie precoce, leziunile de cale biliară care nu au fost recunoscute anterior pot provoca:
Ultrasonografia și tomografia computerizată sunt utile pentru a identifica sau a exclude o colecție intra-abdominală de bilă, cunoscută sub denumirea de bilom. Pentru a evalua locația exactă a leziunii căii biliare, este necesară realizarea unei ERCP sau MRCP. Este posibil ca o scurgere minoră dintr-un canal hepatic accesoriu să se vindece spontan, necesitând doar plasarea unui drenaj percutan sub ghidaj CT sau ecografic în spațiul subhepatic. Scurgerea de bilă de la nivelul canalului cistic se tratează prin inserția unui stent prin ERCP.
Dacă se identifică o leziune majoră a căii biliare, reconstrucția chirurgicală va trebui efectuată, dar aceasta trebuie amânată până când anatomia este clarificată, sepsisul se remite, iar inflamația locală cauzată de fistula biliară scade.
Dezvoltarea tardivă a unei stricturi biliare poate conduce la icter obstructiv și angiocolită recurentă. O strictură care rămâne nediagnosticată și netratată pe termen lung poate provoca ciroză biliară și hipertensiune portală. Diagnosticul stricturilor este confirmat prin MRC, ERCP sau PTC. Angiocolita se tratează prin antibioterapie, iar strictura este abordată prin derivarea căii biliare proximale către o ansă jejunală în tehnica Roux-en-Y.
În mâinile chirurgilor experimentați, rata de succes a operației este de 70% până la 90%. Pentru pacienții cu risc chirurgical ridicat, stentarea reprezintă o opțiune viabilă.
Colecistectomia laparoscopică a devenit metoda preferată pentru tratarea litiazei veziculare, înlocuind colecistectomia deschisă în majoritatea intervențiilor elective și în numeroase situații de urgență. Când sunt efectuate electiv la pacienți altfel sănătoși, majoritatea acestor intervenții permit externarea în aceeași zi.
Chiar și în cazul pacienților cu comorbidități severe sau când intervenția este realizată pentru colecistită acută, spitalizarea postoperatorie este, de obicei, limitată la 24-48 de ore.
Principalul motiv pentru care pacienții pot tolera această intervenție chirurgicală cu o spitalizare mai scurtă este reducerea semnificativă a durerii postoperatorii, în comparație cu cea asociată colecistectomiei deschise.
Pe lângă scăderea durerii și a numărului de zile de spitalizare, avantajele abordului laparoscopic includ o incidență mai mică a complicațiilor la nivelul plăgii și pulmonare, precum și o recuperare rapidă, permițând reluarea timpurie a activităților normale.
Cele mai mari riscuri asociate abordului laparoscopic includ leziunile căilor biliare, intestinului și vaselor mari, care apar de obicei în urma inserției trocardului în mod incorect sau prin utilizarea excesivă a electrocauterului. Cu cât experiența chirurgului este mai amplă, cu atât riscul de complicații este mai redus.
Dacă reperele anatomice sunt dificil de identificat din cauza unor afecțiuni sau dacă apar dificultăți tehnice în timpul intervenției laparoscopice, este recomandat să se convertească la o abordare deschisă. Există unele controverse referitoare la utilizarea sistematică sau selectivă a colangiografiei în timpul colecistectomiei laparoscopice.
Majoritatea chirurgilor adoptă o abordare selectivă. Dacă colangiografia intraoperatorie identifică calculi în căile biliare principale, aceștia pot fi îndepărtați laparoscopic prin canalul cistic sau printr-o incizie directă la nivelul căilor biliare, în funcție de experiența chirurgului.
Ca alternativă, ERCP pentru extracția calculilor și sfincterotomia pot fi efectuate ulterior, după operație. Procedura laparoscopică trebuie să fie convertită într-o explorare deschisă a căilor biliare principale doar dacă aceste opțiuni nu sunt disponibile.
De obicei, colecistectomia deschisă se realizează printr-o incizie subcostală dreaptă. După ce cavitatea peritoneală este deschisă, colecistul este identificat și disecat din patul hepatic. O colangiografie intraoperatorie poate fi efectuată oricând prin canalul cistic pentru a clarifica anatomia și a confirma sau exclude litiaza coledociană suspectată. Canalul cistic și artera cistică sunt identificate și ligaturate individual.
O explorare a căii biliare este uneori realizată în timpul colecistectomiei. Indicațiile absolute pentru această manevră includ palparea unui calcul în calea biliară sau vizualizarea acestuia preoperator sau în timpul colangiografiei intraoperatorii. Indicațiile relative sunt:
Colangiografia intraoperatorie este efectuată pentru a confirma sau a exclude prezența calculilor în calea biliară atunci când sunt valabile doar indicațiile relative pentru explorarea căii biliare principale.
Explorarea deschisă a căii biliare principale (CBP) implică:
Lumenul CBP este spălat cu soluție salină prin intermediul unor catetere flexibile pentru a evacua calculii sau alte detritusuri. Cateterele cu balonașe gonflabile sunt introduse atât proximal, cât și distal, în încercarea de a extrage calculii. Un endoscop mic, denumit coledocoscop, poate fi introdus prin incizia efectuată în calea biliară, permițând o vizualizare detaliată atât proximal, cât și distal, pentru a determina existența litiazei restante. O gamă variată de instrumente, cum ar fi pensele pentru calculi și coșulețele de extracție expandabile, sunt disponibile pentru îndepărtarea calculilor impactați care nu pot fi extrasi prin manevrele anterioare.
Calculii, mucusul și detritusurile sunt evacuate din calea biliară, urmate de irigarea acesteia cu soluție salină. Apoi, un tub în T este plasat în lumenul căii biliare principale (CBP), iar incizia este închisă în jurul tubului. La final, se verifică evacuarea completă a calculilor și drenajul liber al substanței de contrast în duoden printr-o colangiografie completă. De obicei, un tub de drenaj este plasat în spațiul subhepatic. În cazurile cu un număr mare de calculi sau când se suspectează prezența lor persistentă în CBP, este recomandat să se efectueze o derivație biliară (coledoco-duodenoanastomoză sau coledoco-jejunoanastomoză) pentru a facilita trecerea calculilor rămași din CBP în intestin.
Drenajul peritoneal este oprit la 24-48 de ore după ce tubul în T a fost clampat. Dacă se observă drenajul unor cantități semnificative de sânge sau bilă, sunt necesare investigații suplimentare. În general, tubul în T este menținut timp de 3 săptămâni, după care se injectează substanță de contrast în departamentul de radiologie. Dacă substanța de contrast se scurge liber în duoden și nu se constată defecte de umplere, tubul în T este scos.
De regulă, tuburile în T sunt eliminate după ce se confirmă că evacuarea bilei în intestin este asigurată (între 3 și 6 săptămâni). Dacă există neclarități în interpretarea colangiografiei, tubul în T va fi lăsat în loc pentru o perioadă mai lungă, iar examenul radiologic colangiografic va fi repetat.
Ocazional, în ciuda unei examinări detaliate a căii biliare principale (CBP), colangiografia postoperatorie efectuată prin tubul în T poate evidenția un defect de umplere, indicând prezența unui calcul rezidual. Aproximativ 20% dintre pacienți reușesc să elimine acești calculi spontan, mai ales dacă sunt de dimensiuni mici.
În astfel de cazuri, tubul în T este menținut timp de 4-6 săptămâni, iar colangiografia este repetată. Dacă litiaza persistă, calculii pot fi extrasi prin intermediul ERCP. Alternativ, tubul în T poate fi folosit pentru a introduce o sondă echipată cu un coșuleț de sârmă în CBP, sub control fluoroscopic, pentru a facilita recuperarea calculilor. În situații rare, în care niciuna dintre aceste metode nu este eficientă, este necesară o reexplorare chirurgicală a CBP.
Majoritatea calculilor din calea biliară principală (CBP) sunt îndepărtați prin intermediul ERCP și sfincterotomie. Sfincterotomia sfincterului Oddi se realizează cu ajutorul unui fir special introdus prin duodenoscop în sfincter. Folosind catetere speciale dotate cu balonașe gonflabile sau coșulețe de sârmă, CBP este curățată de calculii reziduali.
Atunci când procedura este efectuată în mod electiv, ERCP este, de obicei, realizată în regim ambulatoriu. Este important ca orice coagulopatie să fie corectată înainte de intervenție.
Dacă un calcul nu poate fi extras, icterul poate fi ameliorat prin plasarea unui stent, cu un capăt deasupra calculului și celălalt în duoden. Acest stent rămâne în loc, facilitând decompresia biliară până la o nouă încercare de extracție prin ERCP sau până la îndepărtarea chirurgicală a calculului. Complicațiile potențiale asociate cu ERCP, sfincterotomia și manipularea calculului includ:
S.C. MEDECOPEDIA INVEST S.R.L.
CUI: 44780242
Reg. Com: J13/2854/2021
Acest text nu poate fi copiat.
Malabsorbție – Alterarea resorbției sau absorbției intestinale a grăsimilor, proteinelor, glucidelor, vitaminelor (îndeosebi a vitaminei B12).
s.f. / malabsorption, s. f. / malabsorption. (Lat. malus = rău; absorbitio, -onis, de la absoarbere = a înghiți; ab = de la; sorbere = a suge, a bea).
