Sistemul musculoscheletal este format din țesut conjunctiv de origine mezodermală, incluzând oasele, articulațiile, mușchii, tendoanele, ligamentele și fascia aponevrotică, care constituie aproximativ 70% din masa totală a corpului. Deși afecțiunile acestui sistem nu influențează în mod direct longevitatea, ele au un impact considerabil asupra calității vieții și implică un consum semnificativ de resurse în sistemul de sănătate al SUA. Patologiile musculoscheletale reprezintă a doua cauză principală a vizitelor la medic și se clasează pe locul al doilea în privința costurilor asociate îngrijirilor medicale. De asemenea, 40% dintre prezentările la camerele de gardă sunt legate de afecțiuni musculoscheletale.
Osteoporoza este estimată să afecteze peste 20 de milioane de femei aflate la postmenopauză, iar pacienții cu fracturi de șold cauzate de această afecțiune ocupă aproximativ 20% din paturile secțiilor chirurgicale. Dorsalgia reprezintă principala cauză de absenteism de la locul de muncă și de dizabilitate în rândul persoanelor sub 45 de ani. Costurile anuale pentru tratamentul și compensațiile legate de afecțiunile coloanei vertebrale depășesc 14 miliarde de dolari. Aceste date subliniază importanța unei înțelegeri funcționale a sistemului musculoscheletal pentru toți medicii, în special pentru cei care oferă asistență medicală primară.
Fractura se referă la întreruperea sau pierderea continuității structurale a unui os. În cazul subluxației, suprafețele articulare care în mod normal sunt în contact strâns sunt parțial separate. Luxația, pe de altă parte, implică o separare completă a acestor suprafețe articulare. Subluxația articulară poate fi un fenomen temporar, în care suprafețele articulare sunt pe punctul de a se luxa, dar revin spontan la poziția normală.
Descriere
Utilizarea unei nomenclaturi standardizate facilitează comunicarea între medici și poate influența procesul decizional. Este crucial ca fracturile să fie descrise cu precizie și în detaliu. Clasificarea acestora se face pe baza:
În cazul copiilor, traumatismele pot implica placa de creștere și sunt descrise conform clasificării Salter-Harris.
Tip
Fracturile pot fi clasificate ca deschise sau închise. O fractură este considerată deschisă atunci când tegumentul sau mucoasa din jurul său este lezată, permițând comunicarea directă a fracturii cu mediul extern. Deși multe fracturi deschise sunt evidente la inspecție, altele, cum ar fi fracturile pelvine, pot comunica cu rectul sau vaginul și sunt identificate doar printr-un examen fizic detaliat. Prin definiție, toate fracturile deschise sunt contaminate și necesită tratament de urgență pentru a preveni infecția. În schimb, o fractură este închisă dacă pielea sau mucoasa de deasupra acesteia rămâne intactă.
Fracturile apar, de obicei, ca urmare a unui impact unic și puternic. Totuși, expunerea repetată la stres submaximal poate duce la formarea microfracturilor care, dacă nu sunt lăsate să se vindece, evoluează către fracturi de stres. Acestea sunt frecvent întâlnite la soldați sau la persoane cu o condiție fizică slabă, implicate în antrenamente atletice intense. O fractură cauzată de un traumatism minim asupra unui os anormal se numește fractură pe os patologic. Aceste fracturi apar în oasele afectate de boli metabolice, cum ar fi osteoporoza, sau în oasele modificate de tumori primare ori metastatice.
Localizare
Pentru a descrie localizarea unei fracturi, se menționează osul afectat și poziția specifică implicată, cum ar fi epifiza proximală sau distală, metafiza sau diafiza (Figura 28-2). Fracturile care implică epifiza sugerează o extensie intra-articulară, afectând suprafața articulară și putând duce la artroză post-traumatică. În mod convențional, diafiza unui os lung este împărțită în trei segmente:
Localizarea fracturii influențează atât procesul de vindecare, cât și tratamentul. De exemplu, fracturile osului metafizar sau spongios, care beneficiază de un aport sanguin bogat și un turnover osos accelerat, se vindecă relativ rapid. În schimb, osul cortical din diafiză se vindecă mai lent, ceea ce face ca fracturile diafizare să necesite perioade mai lungi de imobilizare sau protecție împotriva încărcăturii.
Traiectul fracturii
Traiectul fracturii oferă indicii despre energia cinetică absorbită de os. O fractură transversală este asociată cu traume de energie scăzută, de obicei cauzate de un impact direct asupra unui os lung sau de o avulsie ligamentară. De exemplu, o fractură transversală a ulnei poate apărea în urma unei lovituri directe aplicate antebrațului. De asemenea, fracturile de stres și cele pe os patologic prezintă frecvent un traiect transversal. Fracturile spiroide sau oblice sunt rezultatul traumelor produse prin rotație sau torsiune. Aceste tipuri de fracturi tind să se deplaseze și să se scurteze după reducere și imobilizare. O fractură cu mai mult de două fragmente este numită cominutivă sau multifragmentară. Dacă fragmentul central este triunghiular, se numește „fragment în aripă de fluture”, iar dacă are o formă cilindrică, este descris ca fiind segmentar.
Fracturile cominutive rezultă din aplicarea unor forțe mari, determinând deteriorarea semnificativă a aportului sanguin intramedular al osului și a țesuturilor moi adiacente, ceea ce poate compromite procesul de vindecare la unul sau ambele focare de fractură. O fractură impactată este frecvent întâlnită în osul metafizar, cum ar fi în cazul fracturilor:
Aceste fracturi apar în urma traumatismelor cu energie scăzută, când două fragmente osoase sunt comprimate unul în celălalt. O fractură prin compresie indică faptul că osul trabecular sau spongios a fost strivit, fiind frecvent întâlnită la nivelul corpurilor vertebrale. În timp ce majoritatea fracturilor osoase sunt complete, la copii se observă adesea o încurbare incompletă a unei singure corticale, cunoscută sub denumirea de fractură „în lemn verde”.
Deplasarea
Fragmentele osoase fracturate pot fi deplasate sub influența forței traumatismului, a gravitației sau a tracțiunii musculare. Deplasarea este caracterizată în funcție de distanță, raportată la diametrul osos din planurile antero-posterior (AP) și medio-lateral, precum și de modificarea lungimii osului, care poate include scurtarea sau distracția.
Deplasarea se măsoară atât în planurile medio-laterale (coronale), cât și în cele antero-posterioare (sagitale). Deplasarea fragmentului distal este întotdeauna descrisă în raport cu fragmentul proximal. Această convenție terminologică este importantă, deoarece majoritatea fracturilor sunt aliniate prin reducerea fragmentului distal deplasat față de cel proximal. Deplasarea fracturilor este, de obicei, cuantificată în procente. Această descriere poate fi înșelătoare, deoarece deplasarea posterioară de 50% și deplasarea laterală de 50% pot reprezenta, în plan tridimensional, o aliniere osoasă de doar 25%.
Angulația descrie relația dintre axul lung al fragmentului distal și axul lung al fragmentului proximal. Aceasta poate fi definită folosind una dintre cele două convenții. În prima convenție, se indică direcția în care se deplasează fragmentul distal. În a doua convenție, se menționează locația angulației fracturii, referindu-se la fragmentul distal sau la unghiul apical, în funcție de alinierea fracturii.
Termenii varus și valgus sunt utilizați și în descrierea fracturilor și a diformităților membrelor. Acești termeni se referă la direcția unei deformări angulare în raport cu linia mediană a corpului. Dacă vârful unghiului de deformare este orientat spre exterior, departe de linia mediană, se folosește termenul varus. Dacă vârful unghiului este îndreptat spre linia mediană, se folosește termenul valgus. Astfel, „picioarele în paranteză”, în care vârful unghiului de la nivelul genunchiului (genu) este orientat în direcția opusă liniei mediane, sunt denumite genu varum, în timp ce „picioarele în X” sunt denumite genu valgum.
Apoziția, angulația și scurtarea fracturilor sunt măsurate în procente, grade și, respectiv, centimetri pe radiografii. Rotația implică modificări ale poziției în jurul axului lung al osului și este cel mai eficient diagnosticată clinic. Difformitatea rotațională este exprimată prin determinarea poziției fragmentului distal în raport cu cel proximal. De exemplu, dacă piciorul este rotit spre exterior, fractura este considerată rotată extern.
Clasificarea Salter-Harris a decolărilor epifizare
La copii, placa de creștere reprezintă zona de dezvoltare a cartilajului situată între epifiza și metafiza oaselor lungi. Cartilajul este mai fragil decât osul, fiind astfel un loc frecvent de apariție a leziunilor. Clasificarea Salter-Harris a traumelor plăcilor de creștere este descriptivă, larg acceptată și are implicații prognostice importante.
Fractura Salter-Harris de tip I presupune separarea epifizei de metafiză (Figura 28-10). Dacă periostul rămâne intact, fractura nu se deplasează. În cazul acestui traumatism, se observă o sensibilitate la nivelul plăcii de creștere. Fractura Salter-Harris de tip II trece prin placa de creștere și afectează metafiza. Această fractură este rezultatul unei mișcări de încurbare, care rupe periostul pe partea opusă fragmentului metafizar triunghiular. În leziunea Salter-Harris de tip III, fractura se extinde din cartilajul de creștere prin epifiză, implicând articulația. Aceasta este o fractură intra-articulară, care necesită o reducere precisă pentru a preveni sechelele de artroză. Linia fracturii Salter-Harris de tip IV se extinde din metafiză, prin cartilajul plăcii de creștere, până în epifiză. Acest tip de fractură este de asemenea intra-articulară.
Aceste fracturi trebuie fixate chirurgical pentru a preveni pseudoartroza și incongruența suprafeței articulare. Fracturile Salter-Harris de tip III și IV prezintă cea mai mare incidență a tulburărilor de creștere, dacă nu sunt tratate corespunzător. Fractura Salter-Harris de tip V implică fragmentarea plăcii de creștere epifizare. Aceste leziuni pot să nu fie vizibile pe radiografii și, prin urmare, sunt greu de identificat prospectiv. Leziunea de tip V duce la formarea unei punți osoase care înlocuiește secțiunea lezată a cartilajului de creștere, ceea ce va provoca o creștere angulară asimetrică.
Chiar și traumatismele minore ale plăcilor de creștere pot duce la tulburări ale creșterii osului lung afectat. Cu cât numărul clasei este mai mare, cu atât leziunea plăcii epifizare este mai severă. Astfel, fractura de tip IV are un prognostic mai prost și o incidență mai mare a tulburărilor de creștere comparativ cu leziunea de tip I. Având în vedere riscul de tulburări de creștere, toate fracturile plăcii de creștere trebuie evaluate radiografic cel puțin un an după traumatism.
Evaluarea pacienților cu traumatism musculo-scheletal
De obicei, pacientul prezintă antecedente de traumă, însă în cazul fracturilor pe os patologic, traumatismele pot fi minime. La copii, șchiopătatul sau refuzul de a utiliza o extremitate poate indica o posibilă fractură. Printre simptomele asociate traumatismului musculo-scheletal se numără:
Durerea la palpare, crepitațiile sau deformarea sunt semne clare ale unei fracturi. Examinatorul trebuie să inspecteze întreaga extremitate pentru a detecta leziuni mici, punctiforme. Este esențial să se evalueze și să se documenteze:
Mișcarea activă a articulațiilor situate distal de locul fracturii indică integritatea țesuturilor moi și funcția neurologică. Cele mai importante două caracteristici clinice ale fracturii (dacă este deschisă sau nu și dacă sunt afectate structurile neurovasculare) sunt stabilite prin examenul clinic înainte de realizarea radiografiilor.
O evaluare radiologică completă include următoarele:
Deși rar, pacienții cu fracturi ale oaselor lungi pot dezvolta embolie grăsoasă. Examinarea clinică trebuie să verifice prezența peteșiilor, asociate cu alterarea stării mentale. Pacienții pot prezenta dispnee și saturație scăzută a oxigenului. Radiografia toracică poate arăta opacifiere difuză, fără leziuni focale. Sindromul de embolie grăsoasă este un diagnostic clinic, deoarece nu există teste de laborator specifice. Tratamentul este de susținere și, în cazurile severe, poate include intubație și ventilație cu presiune pozitivă, administrând până la 100% oxigen.
Principii de tratament în fracturi
Un pacient cu fractură trebuie tratat inițial ca un pacient traumatizat, cu prioritatea gestionării leziunilor care amenință viața. Toate traumatismele musculo-scheletale trebuie imobilizate cu ajutorul atelelor, care trebuie menținute pe parcursul transportului pacientului. Aplicarea unei atele previne mișcarea în zona fracturii, reducând astfel deteriorarea suplimentară a țesuturilor moi adiacente (nervi, vase de sânge și mușchi), limitează pierderea de sânge și diminuează durerea provocată de traumatism.
Aplicarea corectă a atelei implică imobilizarea atât a articulației de deasupra, cât și a celei de dedesubtul focarului de fractură. În mod similar, în cazul unei luxații, osul proximal și cel distal ale articulației trebuie imobilizate după o reducere corectă. Este esențial să se verifice integritatea structurilor nervoase și vasculare distale fracturii. Examinarea clinică trebuie repetată după orice reducere sau manipulare a extremității fracturate.
Toate fracturile deschise sunt considerate a fi contaminate bacterian, iar tratamentul are ca scop prevenirea infecțiilor. Leziunea trebuie examinată o singură dată, acoperită cu un pansament steril, iar extremitatea imobilizată într-o atelă. Se administrează profilactic vaccin antitetanic, dacă este necesar (vezi Capitolul 8), și se începe tratamentul cu antibiotice. În caz de leziuni ușor contaminate, se administrează intravenos cefalosporine de generația I. Pentru plăgile extinse sau cele rezultate din activitățile casnice, se recomandă administrarea suplimentară de aminoglicozide și metronidazol (Flagyl).
Dacă este necesar, debridarea și irigarea se efectuează de obicei în sala de operație, sub anestezie generală. Toate țesuturile, corpii străini și țesuturile devitalizate sunt examinate și îndepărtate, iar leziunea este irigată din abundență. Tipul de închidere depinde de gravitatea leziunii: reconstrucția primară sau plastia țesuturilor moi. Totuși, tratamentul fracturii nu poate fi efectuat până când rana nu este aseptică.
Tratamentul fracturilor presupune înțelegerea etapelor de vindecare a acestora. Cele două principii fundamentale ale îngrijirii fracturilor sunt realizarea unei reducții corecte și menținerea acesteia până la consolidarea osoasă, asigurându-se totodată menținerea aportului sanguin la nivelul osului.
Etapele vindecării fracturii
Reducerea
Diformitatea cauzată de fractură este corectată pentru a restabili alinierea fragmentelor osoase prin metode închise sau deschise. Reducerea închisă implică manipularea fracturii într-o poziție funcțională, aplicând tracțiune pe segmentul distal pentru a separa fragmentele impactate și utilizând o foaie pentru a asigura reducerea. Atunci când este necesară reducerea deschisă, fractura este expusă chirurgical, iar fragmentele osoase sunt manipulate direct. Reducerea deschisă este recomandată când metodele de reducere închisă nu sunt eficiente, în caz de fracturi cu deplasare ale oaselor care susțin greutatea corporală sau în fracturile cu traiect intra-articular, unde suprafața articulară trebuie reconstruită perfect pentru a preveni artroza post-traumatică.
Menținerea reducerii
După reducerea fracturii, alinierea fragmentelor trebuie menținută până la finalizarea vindecării osoase. Menținerea acestei aliniamente necesită o formă de imobilizare a fracturii, care poate include ghips, tracțiune, orteze, sau fixare internă sau externă. Alegerea tipului de imobilizare depinde de stabilitatea fracturii și de riscul de deplasare. Metoda tradițională de imobilizare include aparatele gipsate circulare sau cele din fibră de sticlă, care protejează și mențin alinierea fracturii până la vindecare. Este necesară o urmărire clinică și radiologică atentă, pentru a asigura menținerea reducerii fracturii pe măsură ce edemul dispare.
Tracțiunea continuă aplicată la nivelul tegumentului, la nivelul osului sau prin gravitație este o tehnică ce permite obținerea și menținerea reducerii fracturii. Tracțiunea transtegumentară este eficientă mai ales la copiii mici. Tracțiunea transosoasă presupune introducerea unei broșe prin segmentul osos localizat distal față de focarul de fractură, permitând aplicarea directă a unor forțe mari de tracțiune, care pot depăși contracția mușchilor mari, în special în cazul fracturilor:
Gravitația poate fi utilizată și ca forță de tracțiune, iar în fracturile humerale, greutatea membrului superior distal aplică tracțiune dacă corpul este menținut în poziție ortostatică. Aplicarea unui aparat gipsat la nivelul antebrațului poate spori acest tip de tracțiune. Această tehnică este utilizată rar și, în prezent, este în mare parte înlocuită de imobilizarea cu orteze.
Imobilizările gipsate și tracțiunea pot duce la o serie de complicații. Bandajele circulare pot provoca tulburări circulatorii acute la nivelul membrelor afectate, mai ales în cazul unei umflături suplimentare. Pentru a preveni această complicație, în tratamentul imediat al fracturilor se folosește de obicei o atelă, care este ulterior înlocuită cu un gips circular după ce edemul inițial dispare. Un gips sau un pansament prea strâns trebuie îndepărtat complet. Tracțiunea excesivă trans-scheletică poate duce la defecte de consolidare și leziuni ale nervilor periferici. Complicațiile cutanate, cum ar fi ulcerele, pot apărea atât în cazul tracțiunii transcutanate, cât și în cel al tracțiunii trans-scheletice.
Tracțiunea trans-scheletică poate genera forțe de forfecare între sacru și planul patului, ceea ce poate duce la apariția escarelor sacrate. Un gips aplicat incorect poate cauza leziuni ulcerative de presiune în zonele cu proeminențe osoase insuficient protejate sau în jurul fragmentelor osoase deplasate. Rigiditatea articulară și atrofia musculară reprezintă complicații frecvente în urma unei imobilizări prelungite.
Ortezele funcționale, frecvent utilizate în cazul fracturilor de umăr, permit mobilizarea timpurie a articulației, menținând totodată reducerea fracturii prin efectul compresiv exercitat asupra țesuturilor moi. Trecerea de la gips sau atelă la o orteză funcțională, odată ce există dovezi de consolidare a fracturii, accelerează procesul de vindecare și recuperare.
Dispozitivele de fixare internă includ:
Implanturile metalice de fixare apar radioopace pe radiografii, dar, similar cu aparatele gipsate, acestea doar mențin poziția fragmentelor de fractură până la finalizarea procesului de vindecare. Fixatorul intern trebuie privit ca o „atelă internă” care susține mecanismele fiziologice ale vindecării fracturii. Prezența unui dispozitiv de fixare internă nu garantează automat consolidarea fracturii. În caz de lipsă de consolidare, stresul repetitiv (ciclic) aplicat pe implant poate duce, în timp, la slăbirea sau deteriorarea acestuia. Utilizarea fixării interne presupune o competiție între procesul de vindecare a fracturii și degradarea implantului.
Deși fixarea internă permite mobilizarea precoce a pacientului, aceasta poate fi asociată cu diverse complicații. Procedura implică o expunere chirurgicală care poate devitaliza țesuturile, crescând astfel riscul de infecții și pseudartroză. În unele cazuri, este necesară o a doua intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea implantului. Ulterior, după îndepărtarea materialului de osteosinteză, osul poate suferi refracturi la nivelul orificiilor șuruburilor, în special în zonele cu os cortical diafizar.
Fixarea externă reprezintă o metodă minim invazivă pentru menținerea reducerii fracturilor. Aceasta implică introducerea unor fișe în os, atât proximal, cât și distal de focarul de fractură, care sunt apoi conectate la un cadru extern pentru a asigura imobilizarea fracturii. Printre complicațiile asociate se numără infecțiile la nivelul locului de inserție a știfturilor și întârzierea procesului de consolidare osoasă.
Indicații pentru fixarea internă a unei fracturi
Indicații pentru fixarea externă a unei fracturi
Restabilirea funcției
Planificarea programului de recuperare începe încă din primele etape ale tratamentului fracturii. Pentru a preveni redoarea articulară frecvent asociată fracturilor periarticulare și intraarticulare, membrul afectat este imobilizat într-o poziție funcțională. Exercițiile izometrice ale mușchilor imobilizați sunt introduse pentru a preveni atrofia musculară. De la începutul tratamentului, se recomandă exerciții de mobilizare a articulațiilor adiacente care nu sunt imobilizate. După îndepărtarea aparatului gipsat sau a ortezei, se inițiază exerciții pentru îmbunătățirea mobilității active și tonifierea musculaturii.
Ritmul de recuperare este influențat de viteza și calitatea procesului de vindecare a fracturilor. Exercițiile sau activitățile de recuperare excesive pot duce la întârzierea vindecării, eșecul implanturilor sau pierderea alinierii fragmentelor osoase. Un plan de recuperare bine structurat trebuie să țină cont de factorii care influențează procesul de vindecare. Acești factori includ:
Procesul de vindecare osoasă este monitorizat atât clinic, cât și radiologic. Din punct de vedere clinic, vindecarea este confirmată prin absența durerii la palpare și a mobilității la nivelul focarului de fractură în timpul mișcării. Radiologic, semnele de vindecare sunt vizibile atunci când imaginile radiografice arată trabecule osoase bine definite care traversează zona fracturii.
Complicații în procesul de vindecare al fracturii
Complicații locale
Complicațiile locale ale procesului de vindecare a fracturilor includ:
Fracturile deschise, fie ca urmare a mecanismului de producere, fie prin intervenție chirurgicală, prezintă un risc crescut de infecție comparativ cu fracturile închise. Întârzierea consolidării este diagnosticată atunci când procesul de vindecare a fracturii depășește durata normală fiziologică, iar pseudartroza se caracterizează prin lipsa completă a vindecării fracturii.
Decalajul dintre fragmentele osoase ale fracturii poate fi completat de un țesut fibros sau, în cazul unei mobilizări excesive, se poate forma o membrană sinovială care conține lichid articular, fenomen cunoscut sub numele de pseudartroză („articulație falsă”). Întârzierea consolidării și pseudartroza pot apărea din cauza:
Calusul vicios se referă la vindecarea fracturii cu o deformare inestetică, însoțită de alterări funcționale. Aceasta poate duce la scurtarea, angularea sau rotația fragmentelor osoase. În astfel de cazuri, se recomandă osteotomia de corecție pentru a restabili alinierea și funcționalitatea osoasă.
Necroza avasculară se dezvoltă atunci când vascularizația osoasă este compromisă din cauza unui traumatism (vezi secțiunea Necroza osoasă). Oasele care au o suprafață mare acoperită de cartilaj articular și care beneficiază de o protecție musculară redusă sunt mai susceptibile la osteonecroză, cum ar fi:
Tulburările de creștere reprezintă o complicație a fracturilor întâlnită la copii. Placa epifizară, formată din cartilaj, asigură creșterea în lungime a osului. Deoarece cartilajul este mai fragil decât osul, cartilajele de creștere sunt frecvent implicate în fracturile pediatrice. Fracturile la copii pot afecta cartilajul de creștere, în special prin mecanisme de compresie sau forfecare. Dacă întreaga zonă de cartilaj este afectată, creșterea osului se oprește, iar membrul afectat va rămâne mai scurt decât cel sănătos la sfârșitul perioadei de creștere. Dacă doar o parte din cartilajul de creștere este afectată, osul va continua să crească asimetric, provocând o deformare unghiulară. Leziunile cartilajului de creștere pot fi depistate doar prin radiografii secvențiale.
Majoritatea problemelor legate de cartilajul de creștere sunt identificate pe radiografii realizate la un an de la leziune, moment pe care părinții trebuie să-l noteze pentru a se prezenta la controlul radiologic. O scurtare de 1 cm a membrelor inferioare este bine tolerată; scurtările de 1-2 cm pot fi corectate cu pantofi cu talpă groasă. O scurtare de peste 2 cm se corectează prin fuziunea plăcii de creștere contralaterale, procedură numită epifiziodeză. Momentul intervenției chirurgicale este calculat cu ajutorul tabelelor de creștere. Deformările unghiulare rezultate din afectarea parțială a cartilajului sunt tratate chirurgical, având rezultate excelente dacă intervenția este realizată precoce.
Artroza post-traumatică este o complicație care apare în cazul fracturilor intra-articulare cu deplasare. Cartilajul articular nu este vascularizat și depinde de nutriția asigurată de lichidul sinovial. Când cartilajul este lezat, acesta are un potențial de vindecare foarte scăzut. Dacă fracturile intra-articulare nu sunt corect reduse anatomic, neregularitatea suprafeței articulare duce rapid la apariția modificărilor artrozice.
Artroza apare adesea ca urmare a unei deformări unghiulare severe. Forțele de încărcare se concentrează asupra părții articulare, ceea ce duce la creșterea stresului și uzura articulației. În funcție de magnitudinea leziunii, artroza post-traumatică poate evolua rapid sau lent, pe parcursul a zece ani sau mai mult. De exemplu, pacienții cu luxații post-traumatice ale șoldului dezvoltă, de obicei, coxartroză între 10 și 20 de ani mai târziu.
Complicații sistemice
Complicațiile sistemice sunt rare în urma fracturilor și, de obicei, rezultă din traumatisme, nu din fractura în sine. Printre acestea se numără:
Stabilizarea de urgență a coloanei, a bazinului și a oaselor lungi este esențială pentru a reduce pierderile de sânge și a permite pacientului să adopte o poziție verticală, facilitând astfel recuperarea respiratorie adecvată. Aceste măsuri contribuie semnificativ la reducerea incidenței insuficienței respiratorii la pacienții politraumatizați.
Diagnostic și evaluare
Subluxația articulară este un fenomen temporar în care suprafețele articulare ale unei articulații se separă parțial. În cazul unei luxații articulare, suprafețele articulare nu mai sunt în contact, iar pacientul evită mișcarea articulației. Membrul afectat rămâne într-o poziție specifică (de exemplu, în cazul luxației posterioare a șoldului, coapsa este în flexie, adducție și rotație internă). Structurile neurovasculare aflate în apropierea articulației pot fi lezate în timpul luxației, mai ales la pacienții vârstnici, ale căror artere sunt îngroșate de plăci ateromatoase.
Nu toate leziunile vasculare determină fenomene ocluzive acute. O leziune localizată la nivelul intimei poate duce la formarea progresivă a unui tromb, ceea ce întârzie depistarea compromiterii vasculare. De aceea, evaluarea neurovasculară repetată este crucială după reducerea luxației. Un puls asimetric, detectat prin palpare, ecografie Doppler sau index gleznă-braț (IGB), indică necesitatea unei evaluări vasculare detaliate, în special la pacienții tineri, care au șanse reduse de a dezvolta circulație colaterală.
Radiografiile articulației afectate se realizează în poziția de luxație. Acestea evidențiază leziunile și permit medicului să identifice structurile ligamentare implicate. La fel ca și fracturile, luxațiile pot fi descrise ca fiind deschise sau închise, iar evaluarea se face în funcție de poziția fragmentului distal față de cel proximal. Dacă evaluarea radiologică este întârziată și tegumentul este compromis (de exemplu, în fracturile sau luxațiile de gleznă) sau dacă există îndoieli privind integritatea neurovasculară (de exemplu, în luxațiile de genunchi), reducerea trebuie realizată de urgență.
Tratament
Luxațiile sunt reduse și realiniate prin tracțiune pe axul normal al extremității. Uneori, fragmente osoase sau de țesut moale pot interfera între suprafețele articulare, caz în care este necesară intervenția chirurgicală (reducere deschisă). După reducere, se va efectua o radiografie pentru a verifica corectitudinea procedurii și pentru a exclude posibilele fracturi asociate.
Fractura osului scafoid
Scafoidul este osul cel mai frecvent fracturat dintre oasele carpiene. O fractură la nivelul părții mijlocii a scafoidului apare, de obicei, în urma unui traumatism provocat de o cădere cu mâna în hiperextensie, cu pumnul în flexie dorsală și deviere radială. Dacă se suspectează o fractură pe baza mecanismului de producere și a sensibilității în tabachera anatomică, pacientul trebuie tratat ca și cum ar avea o fractură confirmată, chiar dacă radiografia nu arată o linie de fractură. Un CT osos sau radiografii repetate la 7 și 14 zile vor confirma sau infirma diagnosticul.
Scafoidul carpian este complet acoperit de cartilaj hialin și prezintă o vascularizație și o fixare ligamentară limitate. Complicațiile precum necroza avasculară, pseudartroza și calusul vicios apar frecvent din cauza unui tratament inițial necorespunzător. Fracturile fără deplasare sunt tratate prin imobilizare cu o atelă gipsată, care include antebrațul în extensie și degetul mare în poziție de abducție. Fracturile cu deplasare necesită reducere chirurgicală, urmată de fixare cu un șurub intern.
Fractura distală de radius
O fractură distală de radius apare de obicei în urma unei căderi pe mâna aflată în poziție de hiperextensie. Fractura transversală a radiusului distal, localizată imediat proximal de articulația pumnului și cauzată de acest mecanism, este cunoscută sub denumirea de fractura Colles. Aceasta este frecvent întâlnită la pacienții vârstnici sau la cei cu osteoporoză. Pe radiografie, se observă cominuție dorsală, iar fragmentul distal este compactat și deviat cu angulare palmară. De asemenea, stiloida ulnară este adesea fracturată.
Reducerea se realizează prin tracțiune longitudinală a mâinii, care permite dezimpactarea fracturii. Articulația pumnului și fragmentul distal sunt repoziționate în flexie și deviație ulnară pentru a corecta deplasarea dorsală și radială. După reducere, se aplică o atelă care acoperă de la cot până la palmă. La 10 zile după reducere, se efectuează o radiografie pentru a verifica menținerea alinierii. Dacă apare deplasarea, manevrele de reducere se repetă sau se poate aplica un fixator extern. Dificultatea de aliniere are tendința de a reapărea din cauza cominuției corticale dorsale. În unele cazuri, se pot insera percutanat broșe Kirschner sau broșe K pentru a preveni pierderea reducerii și alinierea fragmentelor de fractură.
Nervul median se află în apropierea feței volare a pumnului și trebuie evaluat înainte și după reducere pentru a-i verifica funcția. Sindromul umăr-mână reprezintă o complicație frecventă a fracturii Colles la vârstnici. În cadrul acestui sindrom, se manifestă redoarea umărului și a degetelor ca urmare a imobilizării prelungite pe durata tratamentului. Pacienții sunt încurajați să efectueze exerciții pentru umăr și degete în stadiile incipiente ale vindecării fracturii.
Fractura de olecran
Fractura de olecran este, de obicei, cauzată de un traumatism prin cădere pe cot. Deplasarea fracturii este determinată de contracția mușchiului triceps brahial, ceea ce duce la pierderea extensiei active a cotului. Fractura afectează și suprafețele articulației cotului, iar orice deplasare a fragmentelor osoase necesită intervenție chirurgicală pentru a restabili suprafața articulară și integritatea tricepsului.
Pronația dureroasă a cotului
Pronația dureroasă a cotului este o afecțiune frecvent întâlnită la copiii cu vârsta între 1 și 4 ani, apărând adesea atunci când copilul este tras brusc de mână. Copilul tinde să își țină cotul ușor flexat și evită mișcarea acestuia. Durerea este considerată a fi cauzată de lezarea ligamentului inelar al colului radial. Tratamentul constă în flexia ușoară a cotului și supinația mâinii, cu repoziționarea ligamentului inelar în jurul colului radial, ceea ce duce la ameliorarea simptomelor.
Fractura supracondilară a humerusului
Fractura supracondilară a humerusului este o leziune frecvent întâlnită la copiii cu vârsta între 5 și 10 ani, care apare de obicei în urma unei căderi cu mâna hiperextinsă și cotul drept. De regulă, fragmentul distal se deplasează posterior. Această fractură poate duce la complicații neurovasculare semnificative, prin lezarea arterei brahiale și a nervilor median și radial, fie în momentul accidentului, fie în timpul manevrelor de reducere. De asemenea, poate provoca sindromul de compartiment ischemic, cunoscut și ca contractură ischemică Volkmann. Fractura supracondilară a humerusului necesită o atenție deosebită în tratament, iar fracturile cu deplasare sunt de obicei tratate prin reducere rapidă și fixare percutanată cu broșe, în cadrul unei intervenții chirurgicale.
Sindromul de compartiment al antebrațului este provocat de comprimarea arterei brahiale la nivelul fracturii supracondilare. Dacă fluxul sanguin necesar pentru oxigenarea și eliminarea produselor metabolice din mușchi nu este restabilit, pot apărea leziuni musculare severe și permanente. Dacă mușchiul rămâne ischemic la o temperatură normală a corpului pentru mai mult de 2 ore, leziunile musculare devin permanente. Dacă ischemia durează mai mult de 8 ore, afectarea musculaturii devine ireversibilă, iar revascularizarea membrului poate duce la complicații sistemice, cum ar fi hiperpotasemia și eliberarea de mioglobină.
Compartimentul flexor al antebrațului depinde în totalitate de vascularizația furnizată de artera brahială. Dacă mușchiul suferă necroză, fibrele musculare se contractă, iar, ca urmare, mâna devine nefuncțională din cauza flexiei palmară a degetelor și a policelui. În cazul în care întreg compartimentul flexor devine rigid și cicatrizat, nu există un transfer tendinos care să restabilească funcția mâinii și a pumnului.
Luxația umărului
Umărul este articulația care suferă cel mai frecvent luxații. În peste 90% din cazurile de luxații traumatice, capul humeral se deplasează anterior față de fosa glenoidiană, poziție care poate pune în pericol artera și nervul axilar. Integritatea nervului axilar trebuie evaluată prin testarea sensibilității în regiunea deltoidiană și a funcției motorii a mușchiului deltoid, atât înainte, cât și după reducerea luxației umărului. Luxația anterioară a umărului apare prin rotația externă forțată a brațului în abducție. Acest tip de leziune poate surveni în urma unui traumatism al brațului într-un meci de fotbal sau din cauza unei mișcări de blocaj în timpul unui meci de baschet.
Reducerea se realizează prin abducția treptată a umărului, în paralel cu tracțiunea brațului și contracțiunea generată de un cearșaf plasat în axilă. Sedarea și relaxarea musculară facilitează efectuarea manevrelor de reducere.
Deși rar întâlnită, luxația posterioară a umărului este adesea diagnosticată greșit din cauza interpretării eronate a radiografiei AP, în care capul humeral pare aliniat cu fosa glenoidă. O radiografie în incidență axilară poate evidenția deplasarea posterioară a capului humeral față de fosa glenoidă, confirmând astfel necesitatea efectuării radiografiilor în două incidențe perpendiculare pentru o evaluare corectă a structurilor osoase. Clinic, brațul este în rotație internă și nu poate fi rotat extern dincolo de poziția neutră. Diagnosticul de luxație posterioară trebuie considerat la pacienții cu simptome specifice ale articulației umărului, apărute în urma:
Membrul inferior
Fracturile șoldului
Fracturile de șold cauzate de traumatisme cu energie minimă sunt frecvente în rândul pacienților vârstnici și al celor cu osteoporoză. Acestea reprezintă aproximativ 33% din totalul internărilor în centrele de ortopedie. Cele mai comune tipuri de fracturi de șold sunt cele de col femural și intertrohanterice. În ambele cazuri, membrul inferior afectat este rotat extern și scurtat. Pacientul nu poate sprijini greutatea pe membrul afectat, iar orice mișcare a șoldului provoacă durere.
Vascularizația capului femural provine din vasele care străbat fața posterioară a colului femural. Aceste vase pot fi afectate de o fractură a colului femural. Dacă vascularizația capului femural este compromisă, celulele osoase de la acest nivel mor. Atunci când țesutul osos necrozat este supus unor solicitări mecanice repetitive, acesta cedează și se fragmentează. Fracturile de col femural au o incidență mare de pseudartroză deoarece fractura se află în interiorul articulației șoldului (intracapsular), periostul este subțire la acest nivel și învelisul muscular lipsește.
Fractura de col femural poate fi redusă și fixată chirurgical sau, în caz de complicații asociate, poate necesita înlocuirea cu o proteză de hemiartroplastie. O fractură intertrohanterică se produce în afara articulației șoldului (extracapsular). Vascularizația este bună la acest nivel, iar, de obicei, fractura se vindecă. Fracturile intertrohanterice sunt reduse sub control radiologic și fixate cu un șurub de glisare și o placă cu șuruburi. Tratamentul chirurgical permite mobilizarea precoce a pacientului și reduce complicațiile asociate imobilizării prelungite la pat, cum ar fi:
Fracturile diafizei femurale
Diafiza femurală este cel mai puternic os din corp. La pacienții tineri, o fractură a diafizei femurale apare doar în urma unui traumatism de mare energie, cum sunt accidentele auto sau căderile de la înălțime. Pierderile de sânge sunt semnificative, iar într-o fractură închisă se pot pierde între 1 și 3 unități de sânge la nivelul coapsei, ceea ce poate duce la șoc hipovolemic. Este important să se excludă alte cauze de hipovolemie, cum ar fi leziunile intra-abdominale, intratoracice sau fracturile pelvisului. Toți pacienții cu fractură de femur trebuie să facă radiografii ale pelvisului și șoldului pentru a identifica posibile fracturi sau luxații asociate. De asemenea, trebuie evaluat și gradul de stabilitate al genunchiului.
Tratamentul de preferat este osteosinteza pe focar închis cu tijă intramedulară zăvorâtă. Având posibilitatea de a bloca tija atât proximal, cât și distal, fractura devine stabilă, permițând mobilizarea precoce. Această tehnică previne imobilizarea prelungită la pat, caracteristică tracțiunii scheletale, și reduce semnificativ riscurile de:
Luxația șoldului
Luxația șoldului este frecvent întâlnită în accidentele de mașină, atunci când genunchiul lovește bordura. În poziție șezândă, șoldul se află în adducție și flexie la 90°. Forța aplicată longitudinal în urma impactului cu bordul împinge capul femural posterior, scoțându-l din fosa acetabulară și putând cauza întinderea nervului sciatic. Toți pacienții cu luxație posterioară de șold trebuie evaluați pentru semne de mers stepat. Reducerea urgentă a șoldului este necesară, iar fracturile asociate trebuie tratate pentru a restabili stabilitatea articulației. Orice întârziere de mai mult de 8-12 ore de la traumatism crește riscul de necroză avasculară a capului femural și de artroză post-traumatică a șoldului.
Fracturile diafizelor fibulară și tibială
Fracturile diafizare ale tibiei și fibulei sunt de 9 ori mai frecvente decât cele de diafiză femurală. Aproape 33% din suprafața tibiei este situată superficial, subcutanat, ceea ce face ca fracturile tibiale să fie adesea deschise și contaminate. Vascularizația redusă a tibiei contribuie la risc crescut de pseudartroză și întârzieri în consolidare în cazul fracturilor diafizare de tibie. De asemenea, aceste fracturi prezintă un risc mai mare de sindrom de compartiment (despre care se va discuta în continuare), care necesită o monitorizare atentă și un diagnostic precoce. Semnul clinic principal la un pacient conștient este durerea disproporționat de intensă față de severitatea traumatismului. Complicațiile cauzate de tratamentele inadecvate ale fracturilor diafizare de tibie sunt cele mai frecvente cauze ale proceselor de malpraxis în chirurgia ortopedică de traumă.
Osteosinteza pe focar închis și imobilizarea cu aparat gipsat deasupra genunchiului reprezintă tratamentul standard pentru fracturile închise, necomplicate ale tibiei și fibulei. Deschiderea focarului și fixarea internă sunt necesare doar atunci când nu se poate obține o reducere satisfăcătoare prin osteosinteză pe focar închis sau când reducerea nu poate fi menținută sub aparatul gipsat. Fixarea externă este frecvent utilizată în tratamentul fracturilor deschise de tibie, deoarece permite menținerea stabilității și alinierea fragmentelor osoase în paralel cu tratamentul leziunilor de țesuturi moi. În prezent, se preferă realizarea unei debridări chirurgicale adecvate imediat după traumatism, urmată de fixare internă. Implantul de alegere este o tijă intramedulară introdusă după realizarea alezajului corespunzător.
Leziunile gleznei
Leziunile gleznei sunt frecvente în rândul persoanelor tinere și atletice, afectând atât ligamentele, cât și structurile osoase. Articulația gleznei este formată din îmbinarea unei proeminențe osoase într-o cavitate, care cuprinde trei elemente:
Proeminența osoasă este reprezentată de talus. Mecanismul de producere a leziunii este dedus în funcție de direcția liniei de fractură. O fractură cu traiect transversal este cauzată de forțe de tracțiune sau de avulsie. Astfel, un traiect transversal al fracturii maleolei mediale sugerează un mecanism de abducție (eversiune sau pronație) a piciorului față de gambă.
Traiectul transversal al fracturii maleolei laterale sugerează că forța aplicată pe picior este de adducție (inversiune sau supinație). O fractură spiroidă implică o mișcare de rotație. O fractură spiroidă în plan coronal afectează maleola laterală și apare atunci când piciorul este rotat extern față de gambă și restul corpului. Fracturile bimaleolare sunt frecvente. Când un fragment tibial posterior este vizibil pe radiografia de profil, fractura este denumită trimaleolară și apare în urma unei încărcări verticale a gleznei în flexie plantară.
Deoarece fracturile de gleznă sunt intra-articulare, restabilirea anatomică a congruenței articulare reprezintă un principiu esențial al tratamentului. Chiar și o deplasare de 1 mm poate reduce cu 40% suprafața de contact articulară. Reducerea anatomică deschisă prin fixare internă este tratamentul optim pentru fracturile de gleznă cu deplasare.
Fracturile de coloană și bazin
Fracturile de coloană și de bazin la tineri sunt de obicei cauzate de traume cu viteză mare și sunt frecvent însoțite de leziuni intratoracice, intra-abdominale și ale extremităților. La vârstnici, fractura de coloană poate surveni în urma unui traumatism minor, pe un os cu rezistență scăzută, din cauza osteoporozei sau a unei tumori.
Fracturile de coloană
Stabilitatea coloanei vertebrale este un aspect esențial în tratamentul acestor fracturi. Coloana este considerată instabilă atunci când mișcările necontrolate duc la deplasări ale fragmentelor fracturate, care pot compromite integritatea structurilor nervoase. În toate cazurile în care se suspectează o leziune spinală, trebuie realizat un examen neurologic complet și detaliat, imediat ce starea pacientului permite acest lucru. În cazul pacienților inconștienți sau al celor cu leziuni deasupra claviculei (de exemplu, leziuni faciale), se presupune că coloana cervicală este afectată până când se dovedește contrariul.
Pacienții cu fracturi minore de compresie la nivelul coloanei toracice inferioare sau lombare dezvoltă frecvent ileus din cauza hemoragiei retroperitoneale și nu trebuie alimentați pe cale enterală înainte de remisiunea ileusului. În cazurile de paraplegie, apărute în contextul unui traumatism sever al coloanei, alte leziuni pot fi mascate de lipsa funcției senzitive. Prin urmare, este esențială efectuarea unei examinări sistematice și detaliate a tuturor structurilor vitale la pacienții cu paraplegie. Pacientul cu suspiciune de traumatism al coloanei trebuie să fie imobilizat corespunzător la nivelul leziunii cu un guler cervical, iar capul trebuie fixat între saci cu nisip. Toracele, abdomenul și extremitățile trebuie fixate pe o targă rigidă. Consultul unui neurochirurg sau ortoped este recomandat dacă există incertitudini privind stabilitatea coloanei vertebrale.
Fracturile de bazin
Pelvisul transferă greutatea corpului prin articulațiile sacroiliace și acetabulum în poziție verticală, iar în poziție șezândă, greutatea se distribuie pe tuberozitățile ischiadice. În plus, bazinul protejează organele din abdomenul inferior și tractul genito-urinar. La acest nivel se află o rețea vasculară bogată, care provine din arterele iliace, și plexul lombosacral. Fracturile de bazin apar, de obicei, în urma unui traumatism de mare viteză, fiind frecvent însoțite de pierderi sanguine semnificative și leziuni multiple ale organelor. În caz de instabilitate hemodinamică, stabilizarea urgentă a bazinului prin utilizarea unui fixator extern este esențială pentru a restabili echilibrul pacientului. Cele două obiective principale ale chirurgiei de urgență în fracturile de bazin sunt:
Aproape 1 din 5 fracturi de bazin sunt asociate cu leziuni ale vezicii urinare sau ale uretrei, în special la bărbați. Dacă se observă sânge la nivelul meaturilor uretrale sau dacă pacientul nu poate urina, înainte de a introduce un cateter vezical, se recomandă efectuarea unei uretrografii retrograde pentru evaluarea integrității uretrei. În caz de hematurie, se va efectua o urografie intravenoasă pentru a verifica funcția renală. Dacă se găsește sânge în rect sau vagin, fractura de bazin este considerată deschisă. După debridare și fixare externă, fracturile de bazin deschise sunt tratate prin colostomie pentru a preveni contaminarea focarului de fractură cu materii fecale.
Datorită avansurilor în tehnicile de microchirurgie, degetele și membrele complet amputate pot fi reimplantate cu succes. Șansele de succes ale reimplantării sunt cele mai mari atunci când zona amputată este curată și conține cât mai puține detritusuri tisulare. Copiii tolerează mai bine regenerarea nervoasă decât adulții, ceea ce îi face să fie candidații ideali pentru reimplantare. O regulă generală în reimplantare este că, deoarece țesutul muscular este foarte sensibil la ischemie, cu cât masa musculară atașată părții amputate este mai mare, cu atât prognoza funcțională post-reimplantare este mai rezervată.
Cele mai favorabile niveluri de amputare pentru reimplantare la adulți sunt:
La copii, amputațiile la orice nivel au șanse mari de succes în reimplantare. Contraindicațiile pentru reimplantare includ:
Un segment amputat rămâne viabil timp de aproximativ 6 ore în condiții de ischemie caldă (la 36°C). Reducerea temperaturii scade metabolismul tisular și crește durata viabilității. Țesuturile amputate pot tolera până la 16 ore de ischemie rece (la 10°C). Pregătirea segmentului amputat pentru transport trebuie să includă:
Gheața uscată nu trebuie folosită, deoarece poate provoca:
Dintre reimplantările digitale, 85% rămân viabile. Mișcările articulare conservă aproximativ 50% din funcția normală, iar discriminarea senzitivă a două puncte este protectivă (>10 mm) la jumătate dintre adulți și aproape normală (>5 mm) la copii. Toate degetele devin sensibile la frig timp de cel puțin 2 ani, iar 80% dintre epifize continuă să crească după reimplantare.
Mușchii sunt înconjurați de o fascie relativ rigidă, formată din fibre de colagen, care separă mușchii în compartimente anatomice distincte. Hemoragiile și edemul din interiorul acestor membrane conduc la creșterea presiunii în compartimentele fasciate. Astfel, fluxul capilar către mușchi și nervi este redus, ceea ce favorizează apariția:
Presiunea în compartiment poate crește atât de mult încât să ducă la necroză musculară și nervoasă. Țesutul muscular necrozat și fibrozat poate cauza contracturi articulare, iar funcția membrului va fi sever afectată.
Sindromul de compartiment poate apărea ca urmare a fracturilor, contuziilor musculare severe, sindromului de strivire și leziunilor vasculare ocluzive acute, care necesită revascularizare. Aceste condiții pot fi agravate de imobilizarea gipsată. Fracturile care duc cel mai frecvent la sindrom de compartiment sunt:
Semnele clasice ale sindromului de compartiment cauzate de ischemia tisulară sunt descrise prin cele patru P:
Durerea reprezintă cel mai util semn clinic. Aceasta este intensă și disproporționată în raport cu gravitatea leziunii și se agravează prin întinderea pasivă a mușchilor din compartimentul afectat. Dacă aceste semne și simptome sunt prezente într-o leziune cu risc crescut, este necesar un consult ortopedic urgent pentru o posibilă fasciotomie. Este important de menționat că sindromul de compartiment poate apărea și în absența unui puls sau a unor simptome senzitive anormale. De obicei, presiunea arterială sistolică este mult mai mare decât valoarea de 30 mmHg a presiunii interstițiale, prag la care pot apărea mionecroze.
Un nivel ridicat de suspiciune, în cazul durerii disproporționat de intense față de tipul leziunii, impune îndepărtarea aparatului gipsat sau a oricărui pansament circular. Clinicianul nu trebuie să aștepte apariția paresteziei, paraliziei sau palorii. Decompresia prin fasciotomie deschisă este indicată atunci când presiunea compartimentală depășește 30-40 mmHg la un pacient inconștient sau cu paralizie.
Odată cu accentuarea recentă a importanței activităților de fitness, numărul leziunilor asociate acestora a crescut. Aceste leziuni pot apărea fie în urma traumatismelor acute, fie din cauza unui stres fizic repetitiv. Toate țesuturile musculoscheletale sunt formate din celule vii care, prin stimularea dată de stresul fizic, devin mai rezistente. Atunci când aceste țesuturi nu mai sunt supuse acestui stres, oasele, ligamentele, mușchii și tendoanele pot suferi atrofie. Scopul exercițiilor fizice este de a stimula o creștere benefică a forței musculare și a anduranței, prin aplicarea controlată a acestui stres. Țesuturile devin mai rezistente în urma exercițiilor fizice datorită apariției unor leziuni microscopice care activează procesele de reparare hipertrofică.
Atunci când stresul fizic depășește capacitatea normală de reparare a țesuturilor, acestea suferă leziuni cronice și inflamatorii. Există mult de discutat despre durata, frecvența și intensitatea antrenamentului fizic. De exemplu, mentalitatea „no pain, no gain” în contextul activităților fizice poate duce la agravarea leziunilor. Deși durerea este neplăcută, ea reprezintă un semnal important al prezenței leziunilor și al necesității de a face pauză.
Se estimează că, în timpul alergării, piciorul intră în contact cu solul de 800-2.000 de ori pe o distanță de o milă, generând o forță de 2-4 ori mai mare decât greutatea corporală. Astfel, un bărbat de 80 kg poate genera între 110 și 560 de tone de forță de reacțiune pe sol în timpul alergării pe o distanță de o milă. Această forță considerabilă este distribuită către pantofi, articulațiile mici ale piciorului, oasele și mușchii.
Oricare dintre aceste structuri poate suferi leziuni din cauza unor exerciții necorespunzătoare.
Această secțiune abordează cele mai comune leziuni cauzate de traumatisme acute sau de suprasolicitări cronice și repetitive.
Fracturile de stres reprezintă leziuni tipice cauzate de suprasolicitare. Acestea apar atunci când o persoană este supusă unui nivel ridicat de activitate fizică sau modifică obiceiurile și metodele de antrenament. Initial, fractura de stres a fost descrisă la nivelul primului metatarsian la militarii care efectuau marșuri lungi (cunoscută și sub denumirea de „fractura de marș”). Fracturile de stres au fost identificate la majoritatea oaselor, inclusiv:
Fractura de stres este considerată a fi rezultatul oboselii musculare. Pe lângă rolul în asigurarea mișcării, mușchii au și funcția de a absorbi șocurile. Contracțiile musculare excentrice, sau întinderile musculare controlate, ajută la decelerarea corpului, absorb șocurile și dispersează stresul departe de oase. Când apare oboseala musculară, acest efect protector dispare, iar stresul este transferat direct pe os. Stresul repetitiv, submaximal, suprasolicită osul, ceea ce duce la apariția microfracturilor, care pot provoca disconfort dureros. Tratamentul adjuvant constă în repaus și protecție față de stres, permițând astfel vindecarea acestor fracturi microscopice.
Mecanismele normale de vindecare osoasă permit creșterea rezistenței oaselor ca răspuns la solicitările crescute. Dacă aceste mecanisme de reparare sunt depășite de solicitările repetate și continue, microfracturile se unesc, ducând la apariția unei fracturi macroscopice. Deoarece aceste fracturi încep la nivel microscopic, radiografiile au o sensibilitate scăzută în diagnosticarea lor, având o rată mare de rezultate fals-negative, de aproximativ 70%. Utilizarea radioizotopilor pe bază de pirofosfat de tecnețiu poate detecta zonele de formare osoasă și poate identifica fracturile de stres în stadiile incipiente.
Epicondilita laterală, cunoscută și sub denumirea de cotul tenismenului, reprezintă o leziune de suprasolicitare la nivelul originii mușchilor extensori ai pumnului. Această afecțiune apare frecvent la jucătorii de sporturi cu rachetă, dar și la muncitorii care efectuează activități manuale repetitive ce implică apucarea și ridicarea greutăților. Mișcarea de extensie a pumnului este esențială pentru apucarea cu forță (încearcă să simulezi mișcarea de apucare cu articulația pumnului în flexie!).
Acești mușchi extensori ai pumnului joacă un rol important în disiparea forței atunci când un obiect ținut în mână lovește un altul. Cotul tenismenului presupune leziunea și inflamația acestor mușchi extensori la nivelul originii lor de pe epicondilul lateral al humerusului. Majoritatea cazurilor răspund la tratament conservator, care include:
În cazurile rare în care este necesară intervenția chirurgicală, țesutul de granulație cronică de la nivelul originii mușchiului extensor radial al carpului este identificat și excizat.
Articulația gleno-humerală a umărului este cea mai mobilă din întregul corp. Cei patru mușchi ai coafei rotatorilor – subscapular, supraspinos, infraspinos și rotund mic – își au originea la nivelul scapulei și se inseră imediat lateral de suprafața articulară a capului humeral. Acești mușchi stabilizează articulația, tragând capul humeral spre interiorul concavității puțin adânci a fosei glenoide a scapulei. Pe secțiunea transversală, aria coafei rotatorilor este similară cu cea a mușchiului deltoid. Având în vedere că această arie este direct proporțională cu forța musculară, este interesant de remarcat că forța musculară a coafei rotatorilor, care menține stabilitatea articulației, este echivalentă cu cea a deltoidului, care se ocupă de mobilitatea articulară.
Tendinita coafei rotatorilor, cunoscută și sub denumirea de bursită subacromială, este o afecțiune frecvent întâlnită în rândul sportivilor (de exemplu, înotători, aruncători) sau al persoanelor care desfășoară activități profesionale ce implică menținerea brațului ridicat deasupra capului (precum mecanicii). Pe măsură ce brațul este abductat, mușchii coafei rotatorilor (în special mușchiul supraspinos) se contractă sub arcul coraco-acromial. Menținerea brațului într-o poziție ridicată face ca acest arc să se îngusteze, comprimând și iritând mecanic tendoanele coafei rotatorilor. Bursa subacromială, care este un sac sinovial plin cu lichid, se inflamează din cauza frecării, contribuind la apariția durerii.
Pot apărea modificări patologice succesive la nivelul tendonului, începând cu inflamația și edemul local, continuând cu calcificări degenerative, subțierea tendonului și, în final, ruperea acestuia. Modificările inflamatorii dureroase pot afecta și bursa subacromială. Este adesea dificil să se stabilească cu exactitate dacă durerea provine din tendon sau din bursă. O ruptură a coafei rotatorilor reduce forța rotației externe a umărului, iar durerea poate afecta evaluarea corectă a forței musculare. Artrografia umărului, ecografia sau RMN-ul sunt metode precise de diagnostic pentru ruperea coafei rotatorilor.
Factorii care contribuie la durerea coafei rotatorilor includ:
Tratamentul implică repaus, exerciții excentrice pentru întărirea coafei rotatorilor și medicamente antiinflamatoare. Dacă afecțiunea devine cronică sau dacă este necesară repararea tendonului rupt, se indică decompresia chirurgicală a arcului coracoacromial.
Fasceita plantară este o afecțiune frecvent întâlnită la alergători. Fascia plantară este o structură groasă și fibroasă atașată de calcaneu, care se extinde distal la nivelul plantei piciorului pentru a înveli capetele metatarsienelor. Aceasta contribuie la întărirea și rigidizarea arcului longitudinal al piciorului în timpul fazei de propulsie pe haluce în mers. Când fascia plantară devine inflexibilă și este supusă la impacturi repetate în timpul alergării, apar leziuni la originea sa de la calcaneu, ceea ce provoacă inflamație și durere. Reacția inflamatorie poate duce la formarea unei exostoze calcaneene de tracțiune, vizibilă pe radiografii sub forma unui pinten osos. Nu este clar în ce măsură durerea calcaneană este legată de această exostoză. În multe cazuri, radiografiile piciorului efectuate pentru alte afecțiuni pot dezvălui exostoze asimptomatice.
Durerea plantară calcaneeană este, de obicei, mai intensă dimineața, atunci când pacientul începe să meargă după o perioadă de repaus sau la începutul alergării. Printre factorii care contribuie se numără:
Tratamentul conservator include:
Dacă afecțiunea persistă pentru o perioadă lungă, recuperarea va fi mai lentă. Tratamentul chirurgical, care constă în eliberarea fasciei plantare de la originea sa calcaneană, este indicat doar în cazurile care nu răspund la tratamentul conservator.
Durerea în partea anterioară a genunchiului este frecvent întâlnită în rândul sportivilor. Rotula este integrată în mușchiul cvadriceps și se deplasează prin șanțul femural (trohlee). Aceasta funcționează ca un scripete, sporind eficiența mecanică a cvadricepsului în extensia articulației genunchiului. Când patela este supusă unei solicitări anormale sau este aliniată incorect, poate apărea uzură excesivă și iritație la nivelul patelar, ceea ce poate duce la condromalacie sau înmuierea cartilajului (malacia).
Durerea patelo-femorală a genunchiului se manifestă în partea anterioară și se agravează prin urcarea sau coborârea scărilor și dealurilor, menținerea poziției ghemuite sau îngenuncheate, ridicarea de pe scaun sau după o perioadă prelungită de ședere. Aceste activități pun presiune pe mecanismul extensor al genunchiului (mușchiul cvadriceps). Datorită disconfortului cauzat, mușchiul cvadriceps poate suferi atrofie. Tratamentul conservator este adesea eficient, iar metodele de tratament includ:
Exercițiile de ridicare a picioarelor cu genunchiul extins și de întărire a cvadricepsului sunt esențiale pentru o recuperare eficientă. Totodată, exercițiile care presupun o extensie exagerată a genunchiului trebuie evitate, deoarece pot exercita presiune excesivă pe patelă și pot agrava afecțiunea. Diagnosticul de condromalacie se stabilește doar în cazul leziunilor cartilajului articular, vizibile prin examinare RMN sau artroscopică.
Sindromul de stres tibial se manifestă prin dureri la nivelul gambei, care se intensifică în timpul exercițiilor fizice. La alergătorii recreaționali, durerea este de obicei localizată în compartimentul anterior al gambei (care conține mușchii tibial anterior, extensorul degetelor și extensorul lung al halucelui). În cazul alergătorilor competitivi, durerea provine din musculatura compartimentului posterior profund (mușchii tibial posterior, flexorii degetelor și flexorul lung al halucelui).
Creșterea presiunii intramusculare în timpul contracțiilor musculare reduce fluxul sanguin, iar perfuzia musculară are loc mai ales în timpul relaxării mușchilor. Creșterile constante ale presiunii în compartimentul afectat scad perfuzia musculară, ceea ce provoacă durere și întreruperea exercițiului. Acest fenomen este cunoscut sub denumirea de sindrom de compartiment de exerciții.
În timpul exercițiilor, presiunile din compartiment pot depăși 100 mm Hg. La persoanele asimptomatice, presiunile revin rapid la nivelurile normale în perioadele de odihnă. În cazul pacienților cu sindrom de compartiment de exerciții, presiunile interstițiale scad lent și revenirea la valorile normale este întârziată. Fracturile de stres tibiale, periostita, prinderea nervilor și herniile musculare fasciale pot avea simptome asemănătoare. Diagnosticul sindromului de compartiment legat de exerciții se bazează pe măsurători obiective ale presiunii. Dacă tratamentele conservatoare (cum ar fi odihna, ortezele pentru pantofi, modificarea antrenamentelor și a suprafețelor de rulare) nu dau rezultate, afecțiunea poate fi tratată cu succes prin fasciotomie a compartimentului afectat.
O entorsă reprezintă o leziune a ligamentelor, structuri care stabilizează articulațiile. Acestea pot fi afectate atunci când articulațiile sunt supuse unor sarcini grele sau unei întinderi excesive. Entorsele se clasifică în funcție de severitatea leziunilor:
Această clasificare ajută la evaluarea gravității și la planificarea tratamentului adecvat.
Entorsele de gleznă
Ligamentele laterale ale gleznei sunt cele mai frecvent afectate din întregul corp. Această zonă este susținută de trei ligamente distincte:
Maleola peronieră, fiind mai lungă, limitează mișcările exagerate de abducție și eversiune ale gleznei. Astfel, ligamentul deltoid, care conectează maleola tibială cu talusul, este rareori afectat.
Atunci când glezna suferă o mișcare excesivă de inversiune, ligamentul talofibular anterior este primul ligament lateral care se lezează. În cazurile de traumatisme mai severe, și ligamentul calcaneofibular poate fi afectat. Aceste două ligamente au rolul de a preveni deplasarea anterioară a talusului față de tibie, aspect evaluat prin testul sertarului anterior.
Diagnosticul entorsei ligamentelor laterale ale gleznei și severitatea acesteia se stabilesc pe baza:
Tratamentul include:
Repararea chirurgicală primară a ligamentelor este rareori necesară, deoarece majoritatea entorselor nu duc la instabilitate articulară reziduală, iar rezultatele reconstrucției timpurii sunt similare cu cele ale reconstrucției tardive. Ligamentele conțin terminații nervoase proprioceptive, care pot fi și ele afectate în cazul entorsei. Recidivele entorselor de gleznă pot fi cauzate de un feedback inadecvat al proprioceptorilor, motiv pentru care exercițiile de propriocepție reprezintă o componentă esențială în procesul de recuperare.
Entorsele de genunchi
Articulația genunchiului, situată între cele mai mari două oase ale corpului – femurul și tibia – este acționată de cei mai puternici mușchi: cvadricepsul și mușchii ischiocrurali. Stabilitatea genunchiului este asigurată de patru ligamente principale:
Ligamentele colaterale sunt frecvent afectate de traumatisme. Ligamentul încrucișat anterior (LIA) poate fi lezat izolat prin mișcări de răsucire ale genunchiului, fie în hiperflexie, fie în hiperextensie. Dintre cele patru ligamente principale, LIA este singurul intrasinovial. Aproximativ 70% dintre pacienții care prezintă hemoragie intraarticulară (hemartroză) după o leziune a genunchiului au leziuni ale LIA.
Leziunile ligamentului colateral pot fi identificate prin sensibilitate, durere și laxitate locală atunci când genunchiul este supus manual stresului mediolateral (varus/valgus). Testarea laxității unui genunchi traumatizat se face comparativ cu partea sănătoasă. Mișcarea de valg testează ligamentul colateral medial, iar cea de varus evaluează integritatea ligamentului colateral lateral. În extensia completă, articulația genunchiului se află într-o poziție de stabilitate geometrică maximă, iar prezența laxității în această poziție indică o deteriorare severă a ligamentului colateral. Diferențele subtile de laxitate între partea normală și cea traumatizată sunt cel mai bine observate când genunchiul este flexat la 20°.
Testul sertarului anterior evaluează integritatea ligamentului încrucișat anterior (LIA). Cu genunchiul flexat la 45°, tibia este trasă înainte, similar unui sertar. O translație anormală anterioară a tibiei indică ruperea fibrelor anteromediale ale LIA. În schimb, o translație anormală posterioară a tibiei, determinată prin aplicarea unei forțe în această direcție, sugerează o leziune a ligamentului încrucișat posterior (LIP). Laxitatea anterioară a genunchiului se poate evalua mai precis cu genunchiul flexat la 20°, în cadrul testului Lachman, care indică leziuni ale fibrelor posterolaterale ale LIA.
Leziunile izolate ale ligamentului colateral medial se vindecă eficient prin imobilizare într-un aparat gipsat articulat, care protejează genunchiul de mișcările de valgus. Leziunile LIA sunt invalidante pentru majoritatea sportivilor, deoarece mișcările de forfecare și răsucire pot cauza subluxația temporară și cedarea articulației. Articulațiile cu leziuni ale LIP sunt adesea asociate cu suprasolicitarea rotuliană și artrită, din cauza încercării mușchiului cvadriceps de a compensa deplasarea tibială posterioară exagerată. Ligamentul colateral lateral (LCL) este frecvent lezat în asociere cu unul dintre ligamentele încrucișate. Tratamentul rapid al leziunilor combinate ale ligamentelor la nivelul genunchiului ar trebui să fie suficient de eficient pentru a permite mobilizarea precoce, prevenind astfel complicațiile postoperatorii comune, cum ar fi rigiditatea articulației.
Indicațiile pentru repararea și reconstrucția chirurgicală a ligamentelor sunt controversate. În general, pacienții tineri, ale căror activități provoacă simptome de instabilitate, sunt considerați candidați pentru intervenție chirurgicală. LIA se vindecă adesea insuficient, fiind în general reconstruit cu autogrefe din țesuturi moi, precum:
Articulația genunchiului beneficiază de o stabilitate minimă datorită geometriei sale osoase. Meniscurile laterale și mediale îmbunătățesc contactul dintre suprafețele articulare și contribuie la creșterea stabilității articulației. În poziție ortostatică, meniscurile distribuie între 40-60% din greutatea corpului asupra articulației. De asemenea, meniscurile ajută la lubrifierea articulațiilor și la hrănirea cartilajului hialin. Pe măsură ce genunchiul se flexează, meniscurile se deplasează dinspre anterior spre posterior și sunt prinse între condilul femural și platoul tibial. Dacă se produce o mișcare de răsucire în timpul flexiei, meniscurile pot suferi rupturi longitudinale. Pe măsură ce îmbătrânim, țesutul meniscal își pierde hidratarea și devine mai fragil. Rupturile orizontale, care nu sunt vizibile pe suprafața meniscală, sunt frecvent întâlnite la pacienții vârstnici.
Pacienții cu leziuni meniscale pot experimenta durere și sensibilitate localizată la nivelul liniei articulare (decalajul palpabil între femur și tibie). Poate apărea și un efort articular recurent. Un istoric de instabilitate articulară dureroasă sugerează o ruptură localizată în zona posterioară a meniscului. Simptomele de blocaj intermitent al articulației pot apărea în cazurile de rupturi meniscale mobile sau de rupturi în formă de mâner de găleată, când porțiunea ruptă a meniscului se prinde între condilul femural și platoul tibial, acționând ca un blocaj mecanic pentru mișcările articulației.
Examenul clinic trebuie să includă:
Acest test presupune flexia genunchiului la 90°, urmată de rotația internă a tibiei, urmată de extensia în valgus. Testul se repetă cu rotația tibiei în direcția opusă, urmată de extensia în varus. Scopul testului este de a prinde un fragment deplasabil al meniscului între suprafețele articulare ale tibiei și femurului. Testul este considerat pozitiv dacă pacientul resimte durere la nivelul liniei articulare și examinatorul simte o lovitură sau frecare la acest nivel.
Rupturile longitudinale din treimea periferică a meniscului se pot vindeca atunci când sunt reparate, deoarece această zonă beneficiază de o bună vascularizație. Meniscectomia totală duce la dezvoltarea treptată a artrozei tibiofemurale. Rupturile meniscale ireparabile și deplasabile care cauzează simptome mecanice sunt cel mai eficient tratate prin artroscopie, prin excizia parțială a meniscului, menținând meniscul integru în locul său. Tratamentul chirurgical al leziunilor meniscale se efectuează artroscopic, deoarece aceasta este o procedură mai puțin traumatică și mai precisă.
Pe lângă articulația glenohumerală, umărul este format din alte trei articulații:
Articulația acromioclaviculară se rotește aproximativ 20° în timpul flexiei și extensiei umărului. Stabilizarea acesteia în planul AP (orizontal) este realizată de ligamentele acromioclaviculare. În direcția craniocaudală (planul coronal), articulația este stabilizată de ligamentele coraco-claviculare.
Articulația acromioclaviculară poate fi afectată în urma unui impact direct sau a unei căderi pe umăr. Acromionul este împins în jos, în timp ce clavicula rămâne fixată pe torace. Dacă doar ligamentul acromioclavicular este rupt, iar ligamentele coracoclaviculare sunt întinse, leziunea este clasificată drept gradul II; clavicula este parțial dislocată (subluxată) față de acromion. Aceasta poate să nu fie vizibilă, dar poate fi evidențiată prin radiografii de stres, pacientul având dificultăți în mișcarea mâinii.
Distanța dintre claviculă și procesul coracoid va fi mai mare pe partea afectată. Când atât ligamentul acromioclavicular, cât și ligamentele coracoclaviculare sunt lezate (gradul III), articulația va fi dislocată. Extremitatea laterală a claviculei va fi ridicată deasupra acromionului, iar acest lucru devine evident la inspecție. Tratamentul disjuncției de gradul III este controversat, ambele abordări, cele chirurgicale și cele ortopedice, având rezultate funcționale.
Ligamentul colateral ulnar al articulației metacarpo-falangiene a policelui (MCP) este o structură esențială, deoarece stabilizează degetul mare în timpul prinderii obiectelor și al mișcărilor de ciupire împreună cu degetul arătător. Având în vedere că degetul mare se află în afara planului mâinii, acest ligament este vulnerabil la stresul provocat de abducție. Este adesea lezat de schiori care cad în timp ce țin bâta de schi sau în sporturi care implică manipularea mingii cu mâna. Pierderea funcției stabilizatoare a ligamentul colateral ulnar MCP face ca mișcarea de ciupire să devină slabă și dureroasă.
Pentru testul de stres al ligamentului, articulația MCP a degetului mare este poziționată la 35° de flexie pentru a relaxa aponevroza palmară și mușchiul flexor scurt al policelui. Aponevroza adductorului policelui poate interfera între ligament și falanga proximală, împiedicând astfel vindecarea ligamentului. Se efectuează o explorare a ligamentelor cu plastia sau reatașarea lor. Rezultate clinice favorabile sunt, de asemenea, raportate în urma utilizării unei ateliere palmare în adducție timp de 6 săptămâni.
O lovitură la vârful unui deget care provoacă o flexie bruscă a degetului extins poate duce la ruperea tendonului extensorului digital. Articulația interfalangiană distală a degetului (DIP) rămâne într-o poziție flexată, iar pacientul nu poate extinde activ această articulație. Leziunea se vindecă bine dacă articulația interfalangiană este imobilizată în extensie completă timp de 6 săptămâni.
Oasele metacarpiene ale degetului index și ale degetului III au o mobilitate restrânsă și funcționează ca suporturi rigide pentru precizia mișcărilor mâinii. În schimb, oasele metacarpiene ale degetului inelar și ale degetului mic sunt mai mobile și sunt esențiale pentru mișcarea de prindere cu putere, deoarece această mobilitate permite acestor degete să înconjoare un obiect.
Pentru a transmite maximum de energie cinetică, partea mai rigidă a pumnului, adică zona radială, trebuie să lovească obiectul. Când pumnul lovește cu partea ulnară, metacarpul V este adesea supus unei fracturi (fractura boxerului). Deși există o posibilă angulație semnificativă a fragmentelor (peste 45°), reducerea pe focar închis și imobilizarea gipsată reprezintă tratamentele de preferat, cu rezultate de obicei favorabile. În cazuri rare, poate fi necesară fixarea fracturii instabile cu ajutorul unor broșe percutanate.
Rupturile tendonului Achilean sunt frecvente la sportivii de vârstă mijlocie, care suprasolicită tendonul dincolo de capacitatea sa de rezistență. Injecțiile cu corticosteroizi, fie sistemice, fie locale, pot slăbi țesutul tendinos, crescând riscul de rupere a tendonului. În momentul ruperii tendonului Achilean, persoana afectată resimte o durere intensă în gambă. Pot apărea edem, echimoze și, uneori, un gol palpabil între capetele tendonului. Flexia plantară activă a gleznei este slabă, dar încă prezentă, deoarece flexorul tibial posterior și flexorul lung al degetelor rămân funcționale.
Testul Thompson evaluează integritatea complexului format din mușchii gastrocnemian și solear. Cu pacientul în decubit ventral și piciorul lăsat liber să atârne de marginea mesei, examinatorul apasă pe mușchii gambei. În mod normal, piciorul se flexează plantar. Absenta flexiei plantare sugerează o ruptură a tendonului lui Achile. Diagnosticul poate fi confirmat cu ușurință prin ecografie.
Tratamentul ortopedic, cu piciorul imobilizat în flexie plantară, favorizează o vindecare excelentă a tendonului, însă această metodă poate fi mai lentă. Tratamentul chirurgical, pe de altă parte, poate oferi o recuperare mai rapidă pentru sportivi. Ambele abordări sunt eficiente.
Aceasta este o leziune provocată prin hiperextensia articulației metatarsofalangiene a halucelui. Tendonul mușchiului flexor scurt al halucelui poate suferi o rupere la inserția sa pe falanga proximală sau datorită unei fracturi a oaselor sesamoide. De asemenea, aponevroza plantară poate fi afectată. Leziunea apare frecvent în timpul jocului de fotbal american, când un jucător calcă pe antepiciorul altui jucător, provocând hiperextensia halucelui. Persoana accidentată resimte o durere intensă, agravată de extensia pasivă a articulației metatarsofalangiene.
Faza de propulsie a mersului este dureroasă. Tratamentul presupune odihnă, imobilizarea halucelui în flexie plantară și utilizarea unei orteze rigide pentru antepicior în încălțăminte. O entorsă netratată a articulației metatarsofalangiene a halucelui poate duce la artrită a acestei articulații și la pierderea mișcării de extensie, cunoscută sub denumirea de hallux rigidus.
Osul format într-un mușchi ca urmare a unei contuzii este cunoscut sub denumirea de miozită osificantă traumatică. Când un mușchi profund, cum ar fi cvadricepsul, este contuzionat, mușchiul cel mai apropiat de os absoarbe cea mai mare parte a energiei impactului. Metaplazia celulelor musculare sau eliberarea de material osteogen din osul subiacent provoacă formarea de os în mușchiul afectat. Simptomele includ:
Leziunea este autolimitată și poate fi ameliorată cu ajutorul agenților antiinflamatori nesteroidieni. Dacă leziunea este extinsă sau cauzează probleme mecanice, este recomandată excizia chirurgicală. Când leziunea este excizată devreme (înainte de 18 luni), există o rată mare de recidivă. O formă sistemică de miozită osificantă poate apărea la pacienții cu paralizie traumatică sau arsuri extinse.
Cele mai frecvente „diformități” ale copilăriei sunt, de fapt, variații normale ale dezvoltării musculo-scheletale. Piciorul plat, genu varum, genu valgum, rotația internă și rotația externă a piciorului sunt frecvent întâlnite la copiii mici, dar devin mai puțin comune în adolescență. Deoarece aceste condiții tind să se rezolve spontan, ele trebuie considerate parte din procesul natural de creștere și dezvoltare a scheletului. Primii 2 ani din viață sunt o perioadă remarcabilă de creștere fizică, majoritatea copiilor atingând aproape jumătate din dimensiunea și înălțimea lor de adult în această perioadă. Structura corpului se schimbă semnificativ pe măsură ce scheletul se adaptează nevoii de locomoție și mers bipodal.
Cele mai comune diformități rotaționale, cum ar fi rotația internă și externă a piciorului, pot fi atribuite uneia dintre cele trei zone ale membrului inferior:
Deși variațiile de rotație pot fi moștenite din familie, cea mai frecventă cauză este poziționarea intrauterină. Anumite poziții de somn sau de șezut pot agrava aceste condiții și pot întârzia rezolvarea lor. Anteversia/retroversia femurală descrie relația anatomică dintre capul și colul femural și diafiza femurală. Colul femural este deviat față de diafiză în planul coronal. Această relație, numită anteversie femurală, poate fi observată atunci când cineva privește de-a lungul diafizei femurale, ca și cum ar privi direct într-un pistol: colul femural este rotat aproximativ 10-15° anterior. La naștere, anteversia femurală este de aproximativ 40°. Aceasta scade la 10° până la vârsta adultă, majoritatea schimbării având loc în primii 3 ani de viață.
Toate diformitățile de rotație sunt mai ușor de evaluat atunci când copilul este în poziție de pronație. Anteversia femurală se manifestă atunci când rotația internă a femurului este cu 30° mai mare decât rotația externă a femurului. În cazul în care rotația externă a femurului este excesivă, se poate diagnostica retroversia femurală.
Atunci când un copil este așezat în poziție de pronație, cu genunchii flectați, unghiul format între plantă și coapsă (unghiul coapsă-picior) poate fi utilizat pentru evaluarea rotației tibiale interne versus externe. Marginea laterală a piciorului este normal dreaptă. Dacă aceasta este curbată spre interior sau convexă, se observă adducția metatarsienelor. Dacă piciorul este flexibil și poate fi corectat pasiv în poziție neutră, de obicei nu este necesar un tratament. În cazurile de diformități rigide, corectarea repetată cu ajutorul ghipsului poate fi utilă. Adducția metatarsienelor este frecvent asociată cu rotația internă a tibiei, ambele având ca origine poziționarea intrauterină, care este cea mai frecventă cauză a problemelor de rotație a membrului inferior.
Pe măsură ce scheletul se adaptează la creștere și la mersul biped, aceste „diformități” torsionale tind să se corecteze. O ușoară rotație internă a piciorului a fost observată la atleți. Rotația internă a piciorului este benefică în timpul manevrelor de schimbare a direcției, deoarece un membru rotat intern se aliniază mai bine cu direcția dorită, fiind astfel mult mai eficient în accelerare.
Genu varum și genu valgum sunt diformități angulare ale membrelor și reprezintă o cauză frecventă pentru consultul ortopedic. Pentru majoritatea copiilor, aceste condiții fac parte din dezvoltarea normală. Este rar ca malaliniamentele să persiste și să cauzeze disfuncții funcționale sau estetice semnificative, care să necesite intervenție chirurgicală. În mod normal, sugarii au genu varum fiziologic, cu un unghi tibio-femural de 20° sau mai mult. La vârsta de aproximativ 18 luni, unghiul se corectează pe măsură ce femurul și tibia devin coliniare. După vârsta de 3 ani, membrele ajung la aliniamentul adult normal, cu un unghi de 7° de valgus scheletal.
Condițiile patologice pot provoca apariția genului varum, incluzând:
Aceste condiții sistemice pot, de asemenea, să provoace diformități ale altor oase și articulații. Dacă genu varum persistă după vârsta de 2 ani, evaluarea radiologică poate fi necesară.
Piciorul plat este o variație comună a scheletului, cel mai frecvent întâlnit tip fiind piciorul plat flexibil. Arcul longitudinal al piciorului este absent sau plat în ortostatism, dar reapare atunci când piciorul nu sprijină greutatea corpului. De cele mai multe ori, piciorul plat flexibil este asimptomatic și apare din cauza laxității ligamentare ce afectează numeroasele mici articulații ale mediopiciorului. Un picior plat rigid, cu mișcare pasivă limitată, poate fi cauzat de o unire congenitală a oaselor tarsiene. De asemenea, piciorul plat poate fi asociat cu diverse afecțiuni neurologice, inclusiv cu boala Charcot-Marie-Tooth, o afecțiune ereditară ce afectează sistemul nervos periferic.
Incidența displaziei de dezvoltare a șoldului, cunoscută anterior sub denumirea de luxație congenitală a șoldului, este de 1,5 la 1000 de nou-născuți. Aproape o treime dintre cazuri sunt bilaterale. Această patologie are o componentă genetică și este asociată cu nașterea prematură și cu pozițiile vicioase intrauterine. Fetele sunt mai frecvent afectate decât băieții, probabil din cauza sensibilității mai mari a ligamentelor la efectele relaxante ale estrogenului matern eliberat înainte de naștere.
Diagnosticul precoce permite începerea rapidă a tratamentului. Toți nou-născuții și sugarii trebuie examinați pentru a depista instabilitatea șoldului. Deși diagnosticul nu este întotdeauna evident, este necesar un examen clinic amănunțit. Limitarea sau asimetria abducției coapsei poate sugera o anomalie a șoldului. Coapsa sugarului este prinsă cu delicatețe de examinator, folosind degetul mare și cel mijlociu. Cu coapsa flectată pe abdomen și unghiul la 90 de grade, se efectuează abducția coapsei, în timp ce marele trohanter este împins într-o direcție anterioară. Perceperea unui „cracment” în timpul manevrei (semnul Ortolani) sugerează reducerea capului femural în acetabul, indicând reducerea luxației de șold.
O altă manevră pentru provocarea luxației constă în adducția și flexia coapsei sugarului de către examinator cu ambele degete mari, provocând luxarea șoldului în cazul în care există instabilitate (semnul Barlow). Cele două teste descrise sunt deosebit de utile în primele două săptămâni de viață, când ligamentele nou-născutului sunt influențate de estrogenul matern, care are un efect de relaxare asupra acestora. Inițierea precoce a tratamentului crește rata de succes, care constă în reducerea luxației prin manevra Ortolani și imobilizarea șoldurilor într-o poziție stabilă de flexie și abducție, folosind hamul Pavlik. Luxația persistentă poate duce la o dezvoltare anormală a acetabulului.
După vârsta de o lună, semnul cel mai relevant al displaziei de dezvoltare a șoldului este limitarea abducției coapsei. Alte semne includ asimetria pliurilor coapsei și celor fesiere sau telescoparea femurului flectat. În cazul unei patologii bilaterale, semnele bazate pe asimetrie sunt absente, ceea ce face mai dificilă stabilirea unui diagnostic corect. Când copilul începe să meargă și patologia este unilaterală, se observă un mers șchiopătat cauzat de scurtarea membrului inferior afectat. În cazul displaziei bilaterale, mersul devine clătinat și hiperlordotic. Tratamentul la aceste vârste este mai complex. Mușchii contractați sunt alungiți progresiv prin tracțiune sau prin terapie de relaxare musculară. Reducerea chirurgicală este adesea necesară, urmată de imobilizare ghipsată postoperator.
Capul femural este cartilaginos până la vârsta de aproximativ 9 luni, fiind invizibil radiografic până la acest moment, ceea ce limitează eficiența radiografiilor înainte de această vârstă. Ultrasonografia, însă, poate detecta cartilajul și este utilă în primele 9 luni. Ecografia articulației șoldului permite evaluarea dinamică a instabilității prin stres pozițional. După osificarea capului femural, ecografia își pierde utilitatea și este înlocuită de examenul radiologic, care evidențiază un cap femural luxat superior și lateral față de acetabulul slab dezvoltat.
Managementul displaziei de dezvoltare a șoldului necesită intervenția timpurie a unui specialist ortoped. Atunci când tratamentul este început devreme și realizat corect, prognoza pentru funcția și dezvoltarea normală a șoldului este favorabilă.
Boala Legg-Calve-Perthes are o etiologie încă neclară și se manifestă prin osteonecroza capului femural la copiii cu vârste între 4 și 8 ani. Raportul de incidență între băieți și fete este de 8/1. Simptomele pot fi localizate în partea internă a genunchiului, în zona de distribuție a nervului obturator. Prin urmare, orice pacient pediatric cu dureri la nivelul genunchiului trebuie investigat și în ceea ce privește articulația coxofemurală. Examinarea clinică va evidenția o ușoară limitare a mișcărilor de abducție și rotație internă.
Scăderea forței abducției duce la apariția mersului Trendelenburg, în care trunchiul se înclină spre membrul inferior afectat.
Patologia evoluează pe o perioadă limitată, între 2 și 4 ani. Radiografiile inițiale pot arăta doar modificări minime, precum osteoporoză de imobilizare și lărgirea spațiului articular. Pe măsură ce boala progresează, are loc resorbția țesutului osos necrozat și revascularizarea capului femural, iar osul nou format devine vizibil pe radiografii cu un aspect dens (sclerotic). Acest stadiu de revascularizare prezintă cele mai semnificative modificări radiografice. Se pot observa fracturi patologice în zonele trabeculare necrozate, care sunt supuse încărcării axiale, conducând la aplatizarea capului femural, care poate deveni fragmentat și deplasat lateral. Metafiza proximală apare osteoporotică și lărgită.
Un copil suspect de boală Legg-Calve-Perthes trebuie să fie întotdeauna evaluat de un chirurg ortoped. Tratamentul începe cu tracțiunea membrului pentru restabilirea mobilității, urmată de utilizarea unor orteze care mențin membrele inferioare în abducție. În cazurile mai severe, tratamentul chirurgical implică o osteotomie femurală sau pelvină, care ajută la menținerea porțiunii articulare a capului femural în contact cu suprafața de încărcare a acetabulului.
Această afecțiune reprezintă una dintre cauzele frecvente de șchiopătare în adolescență și este caracterizată prin fractura cartilajului de creștere proximal al femurului sau prin decolarea epifizei femurale. Ea este mai des întâlnită la băieți, fiind bilaterală în aproximativ 33% dintre cazuri, și apare de obicei în perioada pre-adolescenței (10-14 ani). Două tipuri de constituție sunt asociate cu un risc mai mare:
Pe lângă șchiopătat, pacienții pot resimți durere la nivelul genunchiului sau, mai rar, în zona inghinală. Membrul inferior afectat este în rotație externă, iar rotația internă a coapsei este limitată și dureroasă. Este necesar un set de radiografii, atât de față, cât și de profil, cu abducția coapsei față de bazin, pentru a compara cele două șolduri. Nu este neobișnuit ca această patologie să afecteze ambele șolduri. Pe radiografia frontală, o linie trasată tangent la nivelul colului superior al femurului nu intersectează capul femural, așa cum ar apărea într-o radiografie normală. Deplasarea este mai vizibilă pe radiografia de profil, unde capul femural se află posterior față de col. Dacă nu este tratată, deplasarea continuă până la închiderea creșterii. Pentru a preveni agravarea, capul femural este fixat prin intermediul mai multor șuruburi.
Boala Osgood-Schlatter afectează inserția tendonului rotulian la nivelul tuberozității tibiale. Aceasta este considerată o avulsie parțială a tuberozității tibiale la copiii activi, asociată cu necroza avasculară a fragmentului avulsionat.
Pacienții resimt durere la nivelul tuberozității tibiale, accentuată în timpul îngenunchierii, palpării sau activităților sportive precum alergarea. Zona afectată prezintă o proeminență sensibilă la atingere. Examinarea radiologică indică prezența unor zone neregulate de calcificare și resorbție osoasă în regiunea tuberozității tibiale.
Afecțiunea este, de obicei, autolimitată și se remite odată cu închiderea cartilajelor de creștere. În cazuri rare, poate persista un nodul osos neunificat, care necesită tratament chirurgical prin excizie.
Etiologia piciorului diform congenital (talipes equinovarus sau picior varus-equin) este necunoscută, având o incidență de 1 la 1.000 de nou-născuți și fiind de două ori mai frecventă la băieți. În 33% dintre cazuri, afecțiunea este bilaterală. Se caracterizează prin:
Netratat, pacienții calcă pe marginea laterală a piciorului în locul plantei, iar mușchii compartimentului posterior al gambei devin atrofiați și contractați. Diagnosticul la copii necesită excluderea deficitelor neuromusculare asociate.
Tratamentul presupune aplicarea cât mai precoce a imobilizărilor ghipsate, utilizând forțe graduale pentru corectarea succesivă a celor trei diformități. Dacă deformarea piciorului persistă după o serie de manevre corective, se recomandă intervenția chirurgicală pentru eliberarea structurilor dense de țesut moale din zona posteromedială a piciorului și gleznei.
Scolioza este o curbare anormală a coloanei vertebrale, care poate fi flexibilă (corectabilă) sau fixă (structurală). Forma flexibilă poate apărea din cauza unei posturi deficitare, a unui spasm muscular în apropierea unui disc herniat sau ca rezultat al compensării pentru un picior mai scurt. Scolioza fixă, structurală, implică o deformare rotativă a vertebrelor, care nu poate fi corectată prin schimbarea posturii. Aceasta determină asimetria cutiei toracice, vizibilă mai ales când pacientul se apleacă înainte. De exemplu, dacă trunchiul este deplasat lateral și nu este aliniat cu pelvisul, scolioza este considerată decompensată. Scolioza decompensată este frecvent asociată cu un risc crescut de dureri de spate.
Scolioza structurală poate avea diverse cauze, inclusiv:
Scolioza congenitală rezultă din anomalii în formarea vertebrelor, debutând la o vârstă fragedă și progresând rapid. Copiii afectați prezintă frecvent malformații asociate ale tubului neural, sistemului genito-urinar și sistemului cardiovascular, care se dezvoltă în aceeași etapă embriologică. Este esențială o evaluare completă a acestor sisteme și organe la copiii cu scolioză congenitală.
Scolioza neuromusculară afectează, de obicei, întreaga lungime a coloanei vertebrale și apare ca rezultat al slăbirii musculaturii paraspinale, cauzată de afecțiuni precum:
În schimb, scolioza asociată neurofibromatozei se caracterizează printr-o curbură severă, dar limitată la o porțiune specifică a coloanei.
Majoritatea cazurilor de scolioză sunt de natură idiopatică, caracterizată printr-o deformare progresivă și nedureroasă a coloanei toraco-lombare, care apare în perioada adolescenței. Afecțiunea este de nouă ori mai frecventă la fete decât la băieți. Deformarea coloanei vertebrale debutează înainte de pubertate, dar se accentuează cel mai des în adolescență. Pe măsură ce curbura scoliotică avansează, forma vertebrelor și a coastelor atașate se modifică: corpurile vertebrale capătă o formă de pană, iar coastele proemină pe partea convexă a curburii. Aceste schimbări structurale explică rigidizarea curburilor în timp. Pe lângă impactul estetic, deformările severe ale coloanei toracice pot afecta funcțiile cardiopulmonare.
Pacienții cu curburi mari pot dezvolta dureri degenerative la nivelul articulațiilor vertebrale. Progresia curburii este mai frecventă la pacienții tineri cu deformări mai mici inițial. Obiectivul tratamentului este de a preveni creșterea în dimensiune a curburii scoliotice. Ortezele pentru spate sunt eficiente în cazul curburilor mai mici, însă trebuie purtate până la finalizarea procesului de creștere. Curburile mai mari sau scolioza asociată cu tulburări congenitale sau neuromusculare, care progresează rapid în ciuda utilizării ortezelor, necesită tratament chirurgical prin corecție și artrodeză spinală.
Infecțiile musculo-scheletale pot afecta:
De obicei, microorganismele Gram-pozitive, în special stafilococii, sunt principalii agenți cauzatori. Totuși, microorganismele Gram-negative sunt tot mai frecvent implicate, mai ales la pacienții cu comorbidități sau în contextul infecțiilor nozocomiale.
Bacteriile pot infecta osul prin următoarele mecanisme:
Osteomielita acută apare cel mai frecvent la copii și este cauzată de diseminarea hematogenă a unei infecții provenite de la un alt focar situat la distanță. În cazul copiilor cu vârsta între 0-3 luni, bacteriile coliforme sunt organismele cel mai frecvent implicate, iar acestea pot fi transmise în timpul nașterii naturale. Până la vârsta de 3 ani, infecțiile cu Haemophilus influenzae sunt comune, având ca punct de plecare otitele medii sau infecțiile faringiene. Staphylococcus aureus, care este predominant în infecțiile cutanate, apare frecvent la toate grupele de vârstă.
Morfopatologie
La copii, capilarele metafizare se întorc către diafiză la nivelul cartilajului de creștere, formând o zonă turbulentă în care pot ajunge microorganisme. Datorită acestei particularități a anatomiei vasculare intra-osoase, metafizele oaselor lungi sunt cele mai frecvente focare ale osteomielitei hematogene acute. Vasele metafizare trec prin cartilajul de creștere în perioada scurtă a dezvoltării neonatale, facilitând astfel apariția infecției epifizare la sugari.
Pe măsură ce bacteriile se multiplică și puroiul se formează în țesutul metafizar, presiunea internă generată de osul rigid provoacă o durere intensă. Aceasta determină penetrarea infecției prin cortexul metafizar și extinderea sub periost sub forma unui abces subperiostal. Decaparea periostală stimulează formarea de os nou, care poate fi vizibil pe radiografie. Infecția poate înconjura osul sau poate invada periostul și țesuturile moi adiacente.
Tablou clinic
Debutul este brusc, iar evoluția poate fi rapidă și chiar amenințătoare de viață. Copilul resimte o durere intensă în apropierea capătului osului lung și își protejează membrul, evitând mișcările. În cazul septicemiei, pot apărea febră, iritabilitate crescută sau o deteriorare a stării generale. Tumefierea țesuturilor moi apare ulterior și indică faptul că infecția s-a extins dincolo de os. Numărul leucocitelor (WBC) și viteza de sedimentare a hematiilor sunt de obicei crescute. Modificările radiologice se observă mai târziu și nu pot confirma infecția timp de o săptămână sau chiar mai mult. O scintigrafie în 3 faze cu technețiu pirofosfat poate diferenția între celulită, febra reumatică sau osteomielita hematogenă acută în stadiu incipient.
Evaluare si tratament
Pentru diagnostic, sunt necesare:
Se va începe antibioterapie parenterală pentru a acoperi toate microorganismele specifice grupei de vârstă a copilului, iar selecția finală a antibioticului va depinde de rezultatele culturilor bacteriologice. Dacă simptomele infecției la nivel local și sistemic nu se ameliorează în primele 24 de ore, se recomandă drenajul chirurgical deschis al colecției purulente subperiostale, având în vedere că aceasta erodează osul. Tratamentul cu antibiotice ar trebui continuat timp de cel puțin 3 săptămâni pentru eradicarea completă a infecției.
Evoluția infecției poate fi monitorizată prin măsurarea dinamică a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), care se va normaliza pe măsură ce infecția se vindecă. Complicațiile tardive ale osteomielitei hematogene includ:
Osteomielita la adult apare de obicei după o fractură deschisă sau ca o complicație a unei intervenții chirurgicale. Îngrijirea corespunzătoare a fracturilor deschise, care include debridarea agresivă și repetată a țesutului devitalizat, lavajul abundent, antibioprofilaxia adecvată, stabilizarea fracturii și închiderea tardivă a plăgii, are ca scop reducerea incidenței infecțiilor posttraumatice. Un mediu operator curat (camera, circulația aerului, personalul), manipularea delicată a țesuturilor, hemostaza corectă și administrarea antibioterapiei profilactice, în special în chirurgia implanturilor, sunt tehnici chirurgicale ce previn infecțiile postoperatorii.
Tratamentul eficient al unui implant infectat implică îndepărtarea chirurgicală a implantului, debridarea și antibioterapia parenterală. Staphylococcus aureus rămâne principala cauză a infecțiilor osoase la adulți. Unele infecții pot fi cauzate de organisme mai puțin virulente, precum Staphylococcus epidermidis. Etiologia infecțiilor la nivelul piciorului diabetic este, de obicei, una mixtă, implicând atât bacterii aerobe, cât și anaerobe.
Eradicarea incompletă a unei infecții osoase anterioare duce la osteomielită cronică. Bacteriile izolate de leucocite și antibiotice printr-un perete osos avascular (sechestru osos) rămân latente în acea zonă. După mulți ani de la infecția inițială, bacteriile pot începe să se multiplice rapid, formând un traiect de drenaj sau provocând o recurență acută a osteomielitei. Sechestrul osos infectat trebuie debridat chirurgical (drenaj osos), iar în unele cazuri poate fi necesară acoperirea cu țesuturi moi pentru a îmbunătăți irigarea locală cu sânge și transportul antibioticelor. Dacă au fost rezecate porțiuni mari de os infectat, poate fi necesară grefa osoasă sau transportul osos (osteogeneza prin distragere).
Atunci când bacteria invadează o articulație sinovială, procesul inflamator poate duce la o distrugere rapidă și severă a cartilajului articular. La copii, artrita septică apare adesea ca o complicație a osteomielitei hematogene. Cele mai frecvent implicate articulații sunt cele în care metafiza este închisă în capsula articulară, cum ar fi:
Fiind închisă în capsula articulară, metafiza permite ca procesul infecțios osteomielitic să traverseze cortexul, implicând articulația în procesul septic. Astfel, la copii, agentul cauzal al artritei septice este același cu cel implicat în osteomielită. Staphylococcus este predominant la toate grupele de vârstă, iar organismele Gram-negative afectează copiii sub 3 ani. La adulți, infecțiile articulare pot apărea prin diseminare hematogenă, plăgi penetrante și, mai rar, ca manifestare a gonoreei diseminate.
Evaluare
Dacă nou-născutul prezintă letargie și o stare generală sever alterată, diagnosticul de artrită septică poate fi dificil de stabilit. Cea mai importantă constatare la examenul fizic este mișcarea limitată și dureroasă a articulației, care este de obicei sensibilă la palpare. Radiografiile timpurii și numărul globulelor albe periferice sunt adesea nespecifice. Deoarece întârzierea tratamentului poate avea consecințe grave, o suspiciune clinică de artrită septică justifică aspirația lichidului articular în regim de urgență pentru cultură, colorație Gram și numărarea celulelor. Pentru a confirma puncționarea corectă a articulației, ar trebui efectuată o artrogramă după aspirație. Aspirația articulară printr-o zonă cu celulită este contraindicată, deoarece poate introduce germeni în articulație.
La un pacient cu poliartrită inflamatorie activă aflat sub tratament imunosupresor, artrita septică poate fi confundată cu un puseu acut al poliartritei inflamatorii. Aspirația lichidului articular pentru culturi, numărarea celulelor, analiza morfologiei cristalelor și colorația Gram trebuie realizate pentru a exclude infecția. Un număr de globule albe mai mic de 50.000 este de obicei nespecific infecției, însă un număr mai mare de 100.000 sugerează o infecție. Totuși, un număr de WBC între 50.000 și 100.000 poate indica o cauză inflamatorie sau infecțioasă. După realizarea aspirației lichidului articular, pacientul trebuie tratat cu antibiotice până la obținerea rezultatelor examenului microbiologic.
Tratament
Pentru a preveni deteriorarea rapidă a cartilajului articular cauzată de toxinele piogene, tratamentul artritei septice reprezintă o urgență medicală. Cel mai eficient tratament constă în:
Se începe tratamentul cu antibiotice intravenoase, se montează un drenaj, iar plaga este închisă cu suturi rare. În cazul genunchiului, drenajul artroscopic, lavajul abundent și sinovectomia s-au dovedit a fi eficiente în tratarea artritei septice. Complicațiile posibile ale artritei septice includ:
Dacă nu este tratată corespunzător, infecția mâinii poate provoca dizabilități grave. O infecție a tecii tendoanelor flexorilor este deosebit de periculoasă, deoarece poate distruge rapid mecanismele de alunecare ale flexorilor, poate provoca aderențe sau poate limita semnificativ mobilitatea articulară. În cazuri severe, infecția tecii poate duce chiar la necroza tendonului.
Cea mai frecventă cauză a acestei afecțiuni este prezența bacteriei Staphylococcus aureus. Tenosinovita piogenică a flexorilor este, de obicei, provocată de o plagă palmară penetrantă, dar poate apărea și ca urmare a diseminării hematogene.
Kanavel identifică patru semne clinice caracteristice ale infecției tecii flexorilor:
Infecția piogenică a mâinii poate duce la pierderea membrului și necesită tratament de urgență. Dacă este abordată prompt cu antibioterapie parenterală în doze mari, infecția poate fi stopată. Lipsa semnelor de îmbunătățire în primele 24-48 de ore impune intervenția chirurgicală, care include drenaj și lavaj abundent. Kinetoterapia de recuperare începută devreme poate restabili funcția normală a mâinii.
Fasceita necrozantă (cunoscută ca „bacteria care mănâncă carnea”) este o infecție rară a țesuturilor moi fasciale, dar cu potențial letal, care afectează în mod frecvent persoanele imunocompromise (de exemplu, diabetici). Diagnosticul diferențial cu celulita sau sindromul de compartiment poate fi dificil de realizat. Această afecțiune progresează rapid și necesită diagnostic și tratament urgent. De obicei, fasceita necrozantă apare după o plagă, cel mai frecvent la nivelul piciorului, dar poate să se dezvolte și în absența unei breșe tegumentare.
Există trei tipuri de fasceită necrozantă:
Primele semne clinice includ:
În scurt timp, pot apărea flictene, necroza pielii și a țesuturilor moi subiacente, precum și crepitații aerice subcutanate. Pe măsură ce infecția se răspândește, pot apărea simptomele și semnele de șoc septic sistemic. Scorul LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) se bazează pe valori modificate ale analizelor de laborator, cum ar fi creșterea numărului de leucocite, a glicemiei, a proteinei C-reactive și a creatininei, precum și scăderea nivelurilor de sodiu și hemoglobină.
Tratamentul implică o combinație între debridarea chirurgicală extinsă de urgență și administrarea de antibiotice intravenoase. La momentul debridării, necroza fasciei și a țesuturilor moi superficiale prezintă un aspect purulent, asemănător cu „apa murdară”, cu un miros fetid. Timpul în care se efectuează intervenția chirurgicală este un factor esențial pentru salvarea membrului și pentru supraviețuirea pacientului.
Diagnosticul de fasceită necrozantă trebuie luat în considerare pentru orice pacient care se prezintă cu dureri inexplicabile la nivelul membrului și cu rezultate anormale ale testelor de laborator. Având în vedere evoluția rapidă a afecțiunii, pierderea membrelor și chiar a vieții sunt posibile, iar rata mortalității poate ajunge până la 25%.
Termenul „artrită” se referă la inflamația unei articulații. Cele două forme cele mai frecvente sunt osteoartrita și artrita reumatoidă. Managementul artritelor care implică în mod special anumite articulații este detaliat în lucrările de ortopedie și reumatologie.
Osteoartrita, cunoscută și sub denumirea de boală degenerativă articulară, reprezintă cea mai frecventă formă de artrită ce afectează adulții. Aceasta se caracterizează prin:
La persoanele adulte cu vârsta de peste 65 de ani, radiografiile pot arăta semne de degenerare articulară, care pot afecta una sau mai multe articulații. Incidența osteoartritei crește odată cu vârsta și afectează în mod similar ambele sexe. Cauzele exacte ale artrozei nu sunt pe deplin înțelese, însă apariția acesteia este corelată cu stresul mecanic asupra articulației, fiind rezultatul:
Cartilajul articular are proprietăți fizice care îi permit să reziste unui stres limitat pe unitatea de suprafață. Atunci când aceste forțe sunt depășite, cartilajul începe să prezinte semne de uzură. Din punct de vedere patologic, cartilajul articular devine moale, cu o suprafață neregulată și poate prezenta leziuni fibrilare. Eroziunile focale ale cartilajului se extind și expun osul subcondral, care devine sclerotic și își pierde elasticitatea, pe măsură ce trabeculele osoase se îngroașă și se formează chisturi osoase. La periferia articulației apar excrescențe osoase asemănătoare pintenilor, acoperite de cartilaj hialin (osteofite). Osteofitele reprezintă o reacție a organismului de a reduce stresul asupra articulației prin creșterea suprafeței articulare și diminuarea mobilității.
Radiologic, semnele patognomonice ale osteoartritei sunt următoarele:
Simptomele unei boli degenerative articulare apar treptat, începând cu durere articulară indusă de activitate și care se ameliorează prin repaus. Din punct de vedere anamnetic, pacientul poate menționa un istoric de tumefiere articulară, rigiditate și o pierdere progresivă a mobilității articulare. Având în vedere că cartilajul articular nu este inervat, se consideră că durerea în osteoartrită provine din structurile perimiculare. Durerea și crepitațiile (senzația de frecare) apar la mișcare, iar semnele și simptomele sunt adesea corelate cu gradul de severitate al modificărilor radiologice. Este important de menționat că artroza este, în general, o afecțiune localizată. Afectarea multiplă a articulațiilor poate sugera o boală sistemică (artrită inflamatorie).
Deși articulațiile supuse greutății corporale (de exemplu, șoldul sau genunchiul) sunt cele mai frecvent afectate, boala degenerativă articulară poate apărea și la nivelul articulației metatarso-falangiene a mâinii sau a halucelui. Când se manifestă la nivelul mâinii, de obicei afectează articulația trapezo-metacarpiană a policelui, iar durerea se resimte la baza policelui, având caracterul unei ciupituri.
Tratament conservator
Scopul tratamentului conservator al artrozei este de a ameliora durerea și de a menține funcția și tonusul musculaturii periartriculare. Reducerea încărcării articulare prin ajustarea activității fizice, pierderea în greutate sau utilizarea unor dispozitive de sprijin pentru mers (de exemplu, un baston) poate contribui la îmbunătățirea simptomatologiei. Fizioterapia ajută la reducerea durerii prin aplicarea de căldură locală și, totodată, încearcă să păstreze mobilitatea articulară și forța musculară prin exerciții. Tratamentul medicamentos pentru artroză poate include:
Antiinflamatoarele nesteroidiene care acționează asupra mediatorilor inflamației ce provoacă durerea (precum prostaglandinele, limfokinele și kininele) pot reduce durerea și inflamația. Aceste medicamente pot avea efecte secundare, cum ar fi:
Analgezicele uzuale (de exemplu, acetaminofen) s-au dovedit eficiente în gestionarea durerii musculoscheletale; totuși, utilizarea cronică a narcoticelor trebuie evitată. Injectarea intraarticulară de corticosteroizi poate reduce semnificativ simptomele inflamatorii acute. Cu toate acestea, utilizarea repetată a corticosteroizilor poate accelera deteriorarea articulară, având efecte dăunătoare asupra metabolismului cartilajului. Injectarea de agenți lubrifianți intraarticulari (de exemplu, acid hialuronic) poate aduce ameliorări pe termen scurt ale simptomelor inflamatorii. Există multe suplimente alimentare (de exemplu, glucozamină și condroitin sulfat) care pretind beneficii în managementul bolii degenerative articulare, dar aceste efecte nu au fost încă demonstrate prin studii științifice. Rolul plasmei îmbogățite cu trombocite nu este încă pe deplin clar.
Tratament chirurgical
Alegerea procedurii chirurgicale depinde de:
Există patru tipuri de intervenții osoase:
Osteotomia are rolul de a realinia extremitățile osoase, corectând deformitățile și redistribuind greutatea corpului de pe zona uzată a articulației către zona de cartilaj sănătos. Această procedură trebuie luată în considerare pentru pacienții tineri cu artroză degenerativă a genunchiului (gonartroză). De exemplu, un genunchi în varus, cu o componentă artrozică medială simptomatică, poate fi corectat în valgus prin intermediul unei osteotomii tibiale.
Artroplastia parțială utilizează componente protetice pentru a înlocui suprafața unuia dintre compartimentele genunchiului (medial, lateral sau patelofemural). Aceste dispozitive sunt indicate în cazurile de afectare a unui singur compartiment, cu ligamente încrucișate intacte și o mobilitate a genunchiului în limite funcționale. Artroplastia totală de genunchi (Figura 28-45C) presupune înlocuirea suprafețelor articulare cu componente din metal și polietilenă de mare greutate moleculară, care au un coeficient de frecare scăzut. Artroplastia totală este o procedură eficientă, care reduce semnificativ durerea în peste 90% din cazuri. Totuși, aceasta nu este lipsită de complicații: uzura, slăbirea și infectarea componentelor protetice pot provoca osteoporoză locală și fracturi peri-protetice. De aceea, artroplastia totală este rezervată pacienților cu artroză avansată și un stil de viață relativ sedentar.
Artrodeza este o procedură eficientă care transformă o articulație afectată de artroză și cu mobilitate dureroasă într-o articulație stabilă, fixă și lipsită de durere. Aceasta este o intervenție durabilă, recomandată pentru pacienți tineri și foarte activi, în cazul afectării izolate a unei articulații (de exemplu, haluce, coloană vertebrală, gleznă). Artrodeza articulațiilor mari este contraindicată la pacienții cu artrită inflamatorie sistemică multiplă.
Artrita reumatoidă este o boală inflamatorie de origine necunoscută. Aceasta este o poliartrită cronică, simetrică, care se caracterizează prin recidive ce duc adesea la distrucții articulare progresive, deformități și deficit funcțional. Boala este mai frecventă la femei (în raport de 3:1) și are o componentă genetică, deoarece purtătorii haplotipului HLA-DR4 au un risc crescut de a dezvolta boala.
Indiferent de factorul declanșator, sistemul imunitar joacă un rol important în dezvoltarea bolii; aproximativ 80% dintre pacienți au autoanticorpi împotriva regiunii Fc a imunoglobulinelor G (IgG), iar autoanticorpii de tip IgM sunt cunoscuți ca factor reumatoid. Deși prezența factorului reumatoid nu este suficientă pentru diagnosticarea artritei reumatoide (acesta fiind prezent în 1-5% din populația generală), un titru ridicat este asociat cu afectarea articulară severă, implicare multisistemică și un prognostic rezervat.
Patogenia artritei reumatoide rezultă din inflamația sinovialei articulare și a tecii tendoanelor. Infiltrarea membranei sinoviale cu macrofage și limfocite duce la hipertrofia acesteia, provocând tumefacție și efuziuni articulare. Mediatorii inflamației produc leziuni la nivelul osului și cartilajului adiacent. Celulele sinoviale hipertrofiate proliferează, formând un „panus” articular care deteriorează cartilajul. Tumefacția articulară recurentă întinde capsula și ligamentele de susținere, ceea ce duce la instabilitate articulară, deformități și leziuni mecanice ulterioare. Procesul inflamator din jur slăbește tendoanele și cauzează instabilitate musculară în sistemele articulare complexe ale mâinii.
Subluxarea articulațiilor și a tendoanelor este frecvent întâlnită la nivelul mâinii, care devine deformă și își pierde forța. Natura sistemică a bolii devine evidentă prin manifestările sale extraarticulare, care pot include:
Morfopatologia artritei reumatoide diferă semnificativ de cea a artrozei, iar la fel sunt și caracteristicile radiologice. Tumefacția țesuturilor moi și osteoporoza periartriculară sunt semnele timpurii ale artritei reumatoide. Distrugerea difuză a cartilajului duce la îngustarea generalizată a spațiului articular și la eroziuni osoase la nivelul atașamentului sinovial. Deformarea articulației, distrugerea osoasă cu formarea de chisturi osoase și anchiloza articulară marchează stadiile avansate ale bolii. Osteofitele hipertrofice sunt rare în artrita reumatoidă.
Tratamentul artritei reumatoide are ca scop:
În stadiile incipiente, sinovita este tratată prin medicamente sau, în cazuri severe, prin intervenție chirurgicală pentru excizia sinovialei afectate (sinovectomie). În timpul episoadelor acute, imobilizarea articulațiilor afectate în poziție funcțională cu atele ajută la odihnirea articulației, prevenirea contracturilor și limitarea deformărilor. Deși pot fi dureroase și frustrante, exercițiile de menținere a mobilității articulare și a tonusului muscular sunt recomandate. În cazurile avansate de distrugere articulară, rupturile tendinoase sunt reparate, iar proceduri precum rezecția articulară sau endoprotezarea contribuie la recuperarea mobilității și funcției articulare.
Pentru a optimiza funcționalitatea pacientului, este adesea necesar să se utilizeze suport mecanic sau dispozitive adaptate, precum și să se reorganizeze spațiile atât acasă, cât și la locul de muncă. Un management adecvat al artritei reumatoide implică o echipă multidisciplinară formată din reumatolog, chirurg ortoped, fizioterapeut, specialist în terapie ocupațională și asistent social.
Recent, inhibitorii factorilor de necroză tumorală (anti-TNF) au fost adăugați în tratamentul pacienților cu artrită inflamatorie sistemică. Studiile sugerează o reducere semnificativă a durerii la unii pacienți. Totuși, efectele utilizării pe termen lung ale acestei clase de medicamente nu sunt încă bine cunoscute.
Deși osteoartroza și artrita reumatoidă sunt cele mai frecvente forme de artrită, există numeroase alte afecțiuni articulare, cum ar fi:
Totodată, diverse boli, precum neuropatiile sau hemofilia, pot prezenta manifestări inflamatorii la nivelul articulațiilor. Evaluarea detaliată a istoricului medical și examinarea clinică pe sisteme și aparate sunt esențiale pentru identificarea cauzei durerilor articulare ale unui pacient.
Anumite artropatii, cum ar fi artrita gonococică și boala Lyme, sunt cauzate de agenți infecțioși. Infecția gonococică sistemică poate fi însoțită de peteșii sau pustule localizate pe palme și tălpi, iar analiza culturii din lichidul articular aspirat evidențiază prezența diplococilor Gram-negativi caracteristici. De obicei, infecția implică articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor. Tratamentul constă în administrarea de cefuroxim 1 g intravenos zilnic timp de 7 zile sau penicilină în doze de 10-20 milioane de unități zilnic, timp de 7 zile, dacă agentul patogen este sensibil. Această abordare terapeutică duce, în general, la o recuperare completă, deoarece germenul respectiv nu produce colagenază.
Boala Lyme este provocată de spirocheta Borrelia burgdorferi, un agent infecțios transmis prin mușcătura de căpușe care parazitează căprioarele. Evoluția clinică include, de obicei, poliartralgii migratorii, care pot apărea cu sau fără eritem. Simptomele se ameliorează, în general, după administrarea unui tratament cu doxiciclină 100 mg oral, de două ori pe zi, sau amoxicilină 500 mg oral, la fiecare 6 ore, timp de 10 zile.
În artrita gutoasă, analiza microscopică sub lumină polarizată a lichidului articular evidențiază cristale de acid uric, caracterizate prin formă de așchii monoclinice și birefringență negativă. Spre deosebire de aceasta, în pseudo-gută se observă cristale romboidale de pirofosfat de calciu dihidrat, care sunt pozitiv birefringente. Radiografiile efectuate în stadii avansate pot evidenția modificări tipice ale cartilajului articular sau calcificări ale meniscului. Crizele acute de artrită indusă de cristale sunt tratate cu doze mari de antiinflamatoare nesteroidiene sau colchicină. Pe termen lung, prevenirea gutei presupune administrarea de alopurinol pentru reducerea nivelului sistemic al acidului uric.
Întreruperea alimentării cu sânge a osului determină moartea celulelor osoase, proces cunoscut sub denumirea de osteonecroză sau necroză avasculară. Cauzele traumatice ale osteonecrozei, discutate anterior, includ leziuni vasculare sau blocarea fluxului sanguin în os. Printre oasele predispuse la necroză avasculară se numără capul femural, astragalul, semilunarul și scafoidul, datorită faptului că acestea sunt acoperite pe suprafețe extinse cu cartilaj și au puține inserții ale țesuturilor moi. Boala Legg-Calvé-Perthes reprezintă o formă de necroză avasculară a capului femural, care apare în perioada de creștere a scheletului. Cauzele netraumatice ale osteonecrozei implică tulburări microvasculare intraosoase, care pot fi rezultatul unei embolii arteriale sau al obstrucției drenajului venos, ambele mecanisme conducând la compromiterea perfuziei osoase.
Pacienții aflați sub terapie cu glucocorticoizi, în special cei cu lupus eritematos sistemic și/sau cu transplant renal, prezintă un risc crescut de a dezvolta osteonecroză. Diverse mecanisme ocluzive pot contribui la infarctul osos, cum ar fi:
Osul afectat are o rețea slabă de anastomoze arteriale, ceea ce îl face mai vulnerabil. Dintre toate oasele, capul femural este cel mai frecvent implicat în necroza avasculară.
Osul este un țesut viu aflat într-o stare de homeostazie dinamică, caracterizată prin procese continue de resorbție, înlocuire și remodelare osoasă. Spre deosebire de alte țesuturi, turnover-ul osos normal este relativ lent. În urma pierderii perfuziei sanguine, necroza celulelor osoase și a măduvei osoase se instalează în aproximativ 24 de ore. Aceste modificări pot fi observate microscopic prin absența osteocitelor din lacunele lor, însă modificările radiologice asociate pot apărea abia după o perioadă de până la 5 ani de la debutul bolii. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este cea mai sensibilă metodă pentru detectarea precoce a osteonecrozei.
Procesul de revascularizare este lent. Osul viu care înconjoară zona de infarct devine hipervascular, iar hiperemia rezultată determină resorbție minerală locală, vizibilă pe radiografii sub formă de osteopenie. Osul necrotic își menține densitatea și apare ca o zonă albă (sclerotică) pe radiografii. Pe măsură ce vasele de sânge invadează zona afectată și inițiază procesul de reparare, osul nou începe să se formeze peste trabeculele vechi, în timp ce osul necrotic este resorbit de osteoclaste.
Procesul de reparare slăbește capul femural la limita zonei afectate de infarct. Dacă încărcarea mecanică în timpul mersului continuă, osul necrotic subcondral poate suferi fracturi, ceea ce duce la durere intensă și o degenerare rapidă a articulației. În stadiile inițiale, cartilajul articular rămâne intact, deoarece este hrănit de lichidul sinovial. Totuși, odată Osul este un țesut viu aflat într-o stare de homeostazie dinamică, caracterizată prin procese continue de resorbție, înlocuire și remodelare osoasă.
Spre deosebire de alte țesuturi, turnover-ul osos normal este relativ lent. În urma pierderii perfuziei sanguine, necroza celulelor osoase și a măduvei osoase se instalează în aproximativ 24 de ore. Aceste modificări pot fi observate microscopic prin absența osteocitelor din lacunele lor, însă modificările radiologice asociate pot apărea abia după o perioadă de până la 5 ani de la debutul bolii. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este cea mai sensibilă metodă pentru detectarea precoce a osteonecrozei.
Procesul de revascularizare este lent. Osul viu care înconjoară zona de infarct devine hipervascular, iar hiperemia rezultată determină resorbție minerală locală, vizibilă pe radiografii sub formă de osteopenie. Osul necrotic își menține densitatea și apare ca o zonă albă (sclerotică) pe radiografii. Pe măsură ce vasele de sânge invadează zona afectată și inițiază procesul de reparare, osul nou începe să se formeze peste trabeculele vechi, în timp ce osul necrotic este resorbit de osteoclaste.
Procesul de reparare slăbește capul femural la limita zonei afectate de infarct. Dacă încărcarea mecanică în timpul mersului continuă, osul necrotic subcondral poate suferi fracturi, ceea ce duce la durere intensă și o degenerare rapidă a articulației. În stadiile inițiale, cartilajul articular rămâne intact, deoarece este hrănit de lichidul sinovial. Totuși, odată cu apariția unei fracturi subcondrale, suportul mecanic al cartilajului este pierdut. Acesta se separă de osul subcondral, iar articulația suferă un proces de distrucție similar cu cel din osteoartroză.
cu apariția unei fracturi subcondrale, suportul mecanic al cartilajului este pierdut. Acesta se separă de osul subcondral, iar articulația suferă un proces de distrucție similar cu cel din osteoartroză.
Osteonecroza poate rămâne asimptomatică din punct de vedere clinic până la apariția unei fracturi subcondrale. Primele simptome includ limitarea dureroasă a mobilității active.
Aproximativ două treimi dintre pacienți raportează dureri în repaus, care pot apărea inclusiv pe timpul nopții. La persoanele vârstnice, osteonecroza spontană a condilului femural debutează brusc, cu dureri intense la nivelul genunchiului, fără să fie asociată unui traumatism. În multe cazuri, scanarea osoasă evidențiază o activitate metabolică crescută în zona condilului femural adiacentă leziunii necrotice.
Tratamentul conservator se bazează pe prevenirea încărcării articulare până la finalizarea procesului natural de vindecare. Decompresia centrală, realizată prin forarea unui tunel în osul spongios afectat, poate fi benefică. Aceasta reduce presiunea intraosoasă prin crearea unui canal, facilitând astfel revascularizarea zonei.
Deși factorul declanșator al osteonecrozei este de natură vasculară, deteriorarea articulației survine din pierderea suportului mecanic pentru suprafața articulară. Principiile tratamentului pentru necroza avansată sunt similare celor utilizate în tratamentul osteoartritei. Dacă volumul de os necrotic este semnificativ, artroplastia totală poate fi o opțiune rezonabilă de tratament. Din păcate, necroza avasculară afectează și pacienți tineri, ale căror nivele ridicate de activitate fizică pot depăși capacitatea de suport a implantului.
Durerea lombară joasă reprezintă cea mai frecventă afecțiune musculoscheletală în rândul persoanelor cu vârsta între 30 și 65 de ani. Aproape 80% dintre adulți experimentează cel puțin un episod de durere lombară joasă suficient de sever pentru a interfera cu activitățile zilnice obișnuite. În Statele Unite, costul anual al asistenței medicale pentru durerile de spate este estimat la 16 miliarde de dolari, iar pierderile în producție cauzate de această afecțiune se ridică la încă 50 miliarde de dolari anual.
Boala degenerativă articulară este mult mai frecventă la nivelul articulațiilor coloanei vertebrale decât la cele ale membrelor. Coloana vertebrală este formată din vertebre articulate care protejează măduva spinării și rădăcinile nervoase. Patologia degenerativă spinală poate afecta și structurile nervoase. Unitatea mobilă a coloanei este alcătuită din două corpuri vertebrale, fiecare având plăci terminale cartilaginoase și un disc intervertebral între ele. Mișcarea vertebrală se realizează printr-un complex de trei articulații: discul intervertebral și cele două fațete articulare sinoviale posterioare. Discul intervertebral este format din:
În mișcările de flexie-extensie și înclinare laterală, vertebrele orientează mișcarea coloanei în funcție de poziționarea fațetelor articulare pereche. Fațetele lombare sunt orientate pe plan sagital, permițând flexia și extensia, în timp ce fațetele toracice sunt orientate mai mult pe plan orizontal, facilitând înclinarea laterală și mișcările de rotație.
Ligamentul galben leagă laminele de ligamentele interspinoase și supraspinoase, care se află între procesele spinoase. Mușchii paravertebrali sunt complexi și se întind pe 2-5 segmente vertebrale. Acești mușchi contribuie la mișcarea coloanei vertebrale și ajută la absorbția stresului în poziția bipedă.
Contrar părerei generale, majoritatea durerilor lombare joase nu sunt cauzate de un „disc alunecat”. În 80-90% dintre cazuri, cauza durerii este necunoscută, iar patogenia rămâne nedefinită. Mai puțin de 10% dintre pacienți experimentează durere iradiată în zona de distribuție a nervului sciatic (L5-S3), cunoscută ca „sciatică”. Doar 1-2% dintre pacienți necesită tratament chirurgical pentru hernie de disc. Cu tratament simptomatic, 50% dintre cazuri se ameliorează în 2 săptămâni, iar 90% în 3 luni.
Contractura lombară ( durerea lombară de natură mecanică)
Majoritatea cazurilor de durere lombară joasă apar în urma unor evenimente minore, nu după traume severe. Multe dintre aceste leziuni implică contracturi miofasciale, leziuni ligamentare minore sau suprasolicitare. Sedentarismul, tonusul muscular scăzut și obezitatea contribuie la apariția leziunilor posturale minore ale coloanei vertebrale. Acest tip de durere mecanică de spate este mai frecvent întâlnit la femei, în timpul sau după sarcină. Durerea de origine mecanică rareori se iradiază dincolo de genunchi și rămâne localizată în zona coloanei vertebrale și a fesierilor. Peste 80% dintre aceste probleme ale spatelui se rezolvă în termen de 6 săptămâni de la debut.
Spondiloliza și spondilolistezisul
Orientarea fațetelor articulare ale coloanei lombare în plan sagital permite flexia și extensia acesteia, în timp ce opune rezistență la rotație și mișcarea de înclinare laterală. Atunci când coloana este în hiperextensie, fațetele articulare sunt angajate. Dacă se adaugă o mișcare de rotație, lamina poate suferi o fractură, fie ca urmare a unui traumatism acut, fie din cauza stresului generat de microtraume repetate. Fractura apare imediat sub fațeta superioară, în zona cunoscută sub denumirea de pars interarticularis. Această leziune, spondiloliza, este de 10 ori mai frecventă la gimnaști decât în populația generală de aceeași vârstă și se produce cel mai probabil prin extensia spatelui în timpul aterizării.
Dacă fractura este bilaterală, corpul vertebral superior, lipsit de suportul fațetelor, poate aluneca anterior pe vertebra inferioară. Această alunecare a unei vertebre pe alta este cunoscută sub denumirea de spondilolistezis. La pacienții tineri, spondilolistezisul poate provoca durere, iar alunecarea poate continua să progreseze. Tratamentul standard pentru spondilolistezisul dureros și progresiv este fuziunea vertebrelor.
Hernia de disc
Hernia de disc rezultă din extruzia nucleului pulpos prin inelul fibros. Aceasta apare la adulți cu vârste între 30 și 50 de ani, în special în primii ani de muncă. Cele mai frecvent afectate discuri sunt cele dintre L4-L5 și L5-S1, care sunt cele mai mobile segmente ale coloanei lombare. Discul rupt între L4-L5 va afecta rădăcina nervoasă L5, iar discul rupt între L5-S1 va afecta rădăcina S1. La adulți, nucleul pulpos își pierde conținutul de apă și proteoglicani, devenind mai puțin elastic. În procesul de îmbătrânire, inelul fibros își pierde elasticitatea, în special în partea posterioară, unde este mai subțire.
Combinatia de modificări asociate cu îmbătrânirea și traumele minore repetate poate duce la apariția rupturilor în inelul fibros. Dacă ruptura este semnificativă, aceasta va permite extruzia nucleului pulpos. În unele cazuri, hernia de disc produce simptome minime, în timp ce în alte cazuri, materialul herniat exercită presiune directă asupra rădăcinii nervoase.
Din punct de vedere clinic, pacienții se plâng de durere severă, adesea după o mișcare de aplecare pentru a ridica un obiect sau după o rotație cu un obiect greu. Durerea începe de obicei în zona spatelui sau a feselor și iradiază în membrul inferior și picior, având un tipar radicular, de-a lungul unui dermatom (rădăcină nervoasă spinală). Aceasta este agravată de mișcările de aplecare, de menținerea poziției în șezut și de tuse. Testul de ridicare a membrului inferior în extensie din poziția de decubit dorsal provoacă tracționarea rădăcinii S1 și, într-o măsură mai mică, a rădăcinii L5. Acest test este considerat pozitiv dacă apare durerea radiată sub nivelul genunchiului. Dorsiflexia gleznei agravează durerea (manevra Lasegue), în timp ce flexia plantară nu o influențează.
Ultimul test este util pentru identificarea pacienților care pot simula durerea. Slăbiciunea motorie radiculară, paresteziile și scăderea reflexelor oferă dovezi obiective de compresie a rădăcinilor nervoase. Când o mare parte din disc herniază în canalul spinal, poate comprima mai multe rădăcini nervoase. Atunci când sunt implicate mai multe rădăcini, tabloul clinic poate fi confuz din cauza suprapunerii diferitelor tipuri de durere și deficite funcționale. Incontinența fecală și urinară apare în cazul unei hernii centrale de disc cu compresie asupra mai multor rădăcini S1-S4. Acest tablou clinic se numește sindromul cozii de cal și reprezintă o urgență chirurgicală, necesitând decompresie pentru a preveni incontinența permanentă.
IRM-ul coloanei lombosacrate este investigația de alegere pentru localizarea herniei la pacienții care necesită intervenție chirurgicală, având durere iradiată în membrul inferior care nu se ameliorează sau deficit neurologic progresiv. CT-ul este mai puțin sensibil și specific, dar poate identifica leziunea. Mielografia, care implică injectarea unei substanțe de contrast hidrosolubilă în spațiul epidural, este utilizată rar, doar în cazurile în care IRM-ul nu poate fi realizat.
Leziunile lombare și manifestările radiculare asociate
Stenoza spinală
Fațetele sunt articulații sinoviale și reprezintă locul în care apar modificări artrozice degenerative. Îngustarea discului duce la creșterea presiunii asupra fațetelor articulare, reducând spațiul articular și favorizând formarea osteofitelor marginale. Dezvoltarea hipertrofică a fațetelor articulare îngustează spațiul disponibil pentru rădăcinile nervoase, ceea ce poate duce la iritarea sau comprimarea acestora. Îngustarea discului poate permite ligamentelor galbene să se deplaseze în canalul spinal. Această combinație de deplasare a ligamentelor galbene posterior și formare a osteofitelor hipertrofice anterior poate duce la invadarea canalului spinal sau a conținutului foraminal, provocând simptome de stenoză a canalului spinal.
Stenoza spinală se caracterizează printr-un tipar de durere de spate și membru inferior cauzat de îngustarea canalului spinal. Durerea apare de obicei după perioade prelungite de stat în picioare sau mers și tinde să se amelioreze în poziție șezândă sau în decubit. Aceasta se diferențiază de claudicația de origine vasculară, care dispare rapid atunci când pacientul se odihnește. Durerea asociată cu stenoza spinală este cunoscută ca fiind claudicație neurogenică. Aceasta afectează de obicei persoanele cu patologie degenerativă discală extinsă, în special cei cu vârsta peste 65 de ani.
Tratamentul chirurgical pentru stenoza canalului vertebral implică decompresia măduvei spinării și a rădăcinilor nervoase. Este esențială o evaluare preoperatorie detaliată pentru a determina corect localizarea și extinderea leziunii. Scanările CT și IRM ale mai multor nivele spinale sunt necesare pentru a defini precis leziunea și gradul de compromitere a canalelor nervoase și foramenului. Fiecare disc este examinat pentru hernie, iar fiecare fațetă articulară este evaluată pentru stenoză a recesului lateral al canalului spinal.
Alte cauze ale durerii de spate
Există numeroase alte cauze ale durerii de spate. Anamneza joacă un rol esențial în identificarea etiologiei durerilor lombare inferioare. Diagnosticul diferențial include:
Tratament conservator
Majoritatea cazurilor de durere de spate sunt de natură mecanică. Tratamentul conservator, care include analgezice, antiinflamatoare, elongări și exerciții de întărire, este adesea eficient. Este esențial să educăm pacienții cu privire la cauzele și caracteristicile durerii de spate. Instruirea acestora privind postura corectă și tehnicile de ridicare poate preveni recidivele. Pacienții trebuie încurajați să fie activ implicați și responsabili în tratamentul și îngrijirea coloanei lor.
Pacienții cu durere de spate care iradiază în membrul inferior pot beneficia de:
O orteză poate ajuta la ameliorarea simptomelor. Aceasta funcționează ca un dispozitiv proprioceptiv, reamintind pacientului să se ridice și să se aplece corect. Repausul prelungit la pat și utilizarea excesivă a ortezelor lombare trebuie evitate, deoarece pot duce la atrofia mușchilor paravertebrali.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt folosite pentru efectele lor analgezice și antiinflamatorii. Analgezicele narcotice și miorelaxantele sunt administrate cu precauție, mai ales în cazul durerii cronice de spate. Ambele tipuri de medicamente pot masca simptomele și pot duce la dependență.
Cele două indicații absolute pentru decompresia chirurgicală sunt următoarele:
Peste 80% dintre pacienții cu hernie de disc simptomatică vor experimenta o îmbunătățire în urma tratamentului conservator și nu vor avea nevoie de intervenție chirurgicală.
Tratament chirurgical
Aproximativ 10% dintre pacienții care suferă de dureri la nivelul membrelor inferioare nu răspund la tratamentele conservatoare. Dacă durerea persistă mai mult de 2 luni în ciuda tratamentului conservator, se impune luarea în considerare a unei intervenții chirurgicale. Rezultatele sunt mai favorabile atunci când operația este efectuată în primele 6 luni de la debutul simptomelor. După acest interval, starea fizică a pacientului se poate deteriora, iar acesta poate deveni dependent psihologic. Candidatul pentru intervenție chirurgicală trebuie să prezinte dovezi clinice și radiologice solide. Chirurgia spinală poate ameliora simptomele, dar nu poate opri procesele degenerative cauzate de îmbătrânirea coloanei vertebrale și artrită.
Intervențiile chirurgicale pentru hernia de disc trebuie să fie clar definite. În cazul pacienților cu stenoză de canal, decompresia se realizează într-un mod mai extins. Toate structurile care comprimă rădăcinile nervoase, precum discurile herniate, osteofitele și ligamentele calcificate, sunt îndepărtate chirurgical din zonele afectate. Indicațiile pentru fuziunea spinală în această patologie sunt subiect de dezbatere. La pacienții cu instabilitate vertebrală cauzată de spondilolistezis progresiv sau după o decompresie anatomică extensivă, fuziunea vertebrală poate reprezenta o procedură de stabilizare și paliativă.
Boala degenerativă și protruzia discală pot apărea și la nivelul coloanei cervicale. Sinovita erozivă asociată artritei reumatoide afectează în mod preferențial părțile mobile ale coloanei cervicale.
Efectele combinate ale degenerescenței legate de vârstă și ale stresului anormal pot duce la apariția herniilor de disc cervicale. Când materialul discal apasă pe ligamentul longitudinal posterior, pot apărea simptome de rigiditate și dureri de gât, care pot iradia către regiunea scapulară. Dacă materialul discal se protruzează postero-lateral față de ligamentul longitudinal posterior, acesta poate exercita presiune asupra rădăcinii nervoase cervicale. Ca urmare, pot apărea:
Cele mai frecvente rupturi discale se întâlnesc la nivelul interspațiilor C5-C6 și C6-C7, unde mișcările de flexie-extensie sunt cele mai largi. Totodată, rădăcinile nervoase C6 și C7 sunt cele mai frecvent afectate de patologia discală cervicală.
Tratamentul conservator include:
Tracțiunea craniană poate reduce presiunea asupra rădăcinii nervoase. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt similare cu cele pentru coloana lombară. Decompresia chirurgicală de urgență este recomandată în cazul în care există semne de:
Leziuni cervicale și semne clinice radiculare asociate
Modificările degenerative ale discurilor duc la îngustarea spațiului discal și la creșterea presiunii asupra fațetelor articulare și articulațiilor Luschka. Se formează osteofite pe marginea posterioară a discului, rezultând un „disc dur”. Aceste pinteni, cunoscuți sub denumirea de articulațiile lui Luschka, pot comprima măduva spinării sau, în mod periferic, o rădăcină nervoasă individuală. Manifestările clinice sunt asemănătoare cu cele ale herniei nucleului pulpos (disc moale), cu excepția faptului că simptomele apar treptat.
Tratamentul spondiloartrozei degenerative cervicale este similar cu cel al protruziei discale cervicale. În cazurile refractare la tratamentele conservatoare, discectomia cervicală prin abord anterioar cu fuziune reprezintă o soluție eficientă pentru ambele afecțiuni.
Artrita reumatoidă afectează frecvent articulațiile sinoviale ale coloanei cervicale. Distrugerea inflamatorie progresivă a oaselor, ligamentelor și cartilajului articular poate duce la instabilitate cervicală sau la compresie a nervilor.
Implicarea coloanei cervicale în afecțiuni reumatice apare de obicei conform unuia dintre următoarele trei modele:
Prevalența instabilității vertebrale cervicale la pacienții cu poliartrită reumatoidă este ridicată. Examinarea radiografică a coloanei cervicale în flexie-extensie, în incidența laterală, trebuie realizată pentru orice pacient reumatoid supus intubării în timpul anesteziei generale. Implicarea neurologică nu este neapărat corelată cu gradul de subluxație a vertebrei cervicale. Totuși, atunci când deficitul neurologic este cauzat de instabilitatea cervicală, tratamentul de alegeri este stabilizarea prin fuziune chirurgicală. În majoritatea cazurilor, durerea de gât de cauză reumatoidă poate fi gestionată cu succes prin tratamente conservatoare.
Osul este un material bifazic format dintr-un mineral inert și o matrice organică. Mineralul este compus din calciu și fosfor, dispuse sub formă de cristale de hidroxiapatită (Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂). Matricea organică (osteoidul) constă în principal din colagen de tip I, care are o rezistență mare la tracțiune. Componenta minerală a osului rezistă la forțele de compresiune, în timp ce componenta organică, formată din fibre de colagen, contribuie la consolidarea și rezistența osului la eforturile de îndoire și răsucire (asemănător plasei de sârmă din ciment). Osul normal este alcătuit în proporție de 70% din componenta minerală și de 30% din matricea organică.
Rezistența osoasă depinde de cantitatea de componentă minerală pe unitatea de volum. În osteoporoză, compoziția chimică a osului rămâne normală, dar cantitatea totală de mineral osos este cu mai mult de 2 deviații standard sub valoarea de referință corespunzătoare vârstei. Raportul dintre componenta minerală și matricea organică este normal, dar valoarea absolută a fiecărei componente este redusă. Ca urmare, osul are o rezistență scăzută, fiind mai puțin dens și mai susceptibil la fracturi, chiar și în urma traumatismelor minore. Cel mai frecvent tip de osteoporoză este cel involutiv senil, întâlnit la femeile de rasă albă, după menopauză. Cauza exactă rămâne necunoscută. Există și alte afecțiuni care pot duce la osteoporoză.
Osteoporoza este adesea secundară artritelor cauzate de comorbiditățile musculoscheletale întâlnite la vârstnici. Simptomele apar atunci când masa osoasă scade la un nivel în care se produc fracturi ale scheletului din cauza acțiunii obisnuite a forțelor mecanice. Fracturile prin compresie ale corpilor vertebrali sau fracturile femurului proximal (șold), ale humerusului și radiusului distal (Colles) sunt frecvent primele semne ale osteoporozei.
Acești pacienți trebuie investigați pentru a identifica cauzele medicale corectabile ale osteoporozei și trebuie evaluată densitatea minerală osoasă pentru a cuantifica gradul de severitate al bolii. Exercițiile fizice, un aport adecvat de calciu în alimentație și suplimentele de vitamina D (precum și estrogenii pentru femeile aflate în postmenopauza precoce) pot oferi o protecție eficientă împotriva pierderii osoase în osteoporoză. Bifosfonații și calcitonina pot fi utilizate în tratamentul acestei afecțiuni, având efecte dovedite de creștere a densității minerale osoase și reducere a ratelor de fractură. Strategiile pe termen lung pentru prevenirea osteoporozei includ un aport adecvat de calciu în perioada de creștere și menținerea unui nivel corespunzător de activitate fizică.
Cauzele osteoporozei
Osteomalacia rezultă dintr-o deficiență în conținutul de minerale al osului. Spre deosebire de osteoporoză, cantitatea de matrice osoasă pe unitatea de volum este normală, dar matricea existentă este insuficient calcificată. Din punct de vedere clinic și radiologic, osteoporoza și osteomalacia pot fi asemănătoare. De obicei, diferențierea se face doar prin biopsie osoasă și histomorfometrie, o tehnică analitică ce necesită secțiuni osoase ultrafine, nedecalcifiate și marcate cu tetraciclină. În osteomalacie, sunt detectate zone osteoide mari de os nemineralizat.
Raportul dintre componenta minerală osoasă și matricea organică este scăzut, din cauza deficienței minerale, în timp ce în osteoporoză raportul dintre componentele minerale și matrice este normal, deoarece ambele sunt deficiente.
Mineralizarea osoasă inadecvată poate apărea din cauza unui aport insuficient de vitamina D sau calciu, a malabsorpției calciului la nivel gastrointestinal, a deficitului enzimatic în conversia vitaminei D sau din utilizarea ineficientă a calciului și fosforului de către rinichi. Deficitele corectabile ale metabolismului calciului pot fi identificate prin măsurarea nivelurilor serice de calciu, fosfor, uree și creatinină, care ajută la depistarea unor cauze gastrointestinale, endocrine sau renale.
Radiografic, osteomalacia se caracterizează prin scăderea densității osoase generale și prin apariția unei benzi de rarefiere osoasă, denumită zonă Looser. Zona Looser este o fractură de stres aflată în proces de vindecare, care apare cel mai frecvent la nivelul colului femural sau al ramurilor pubiene.
Forma pediatrică a osteomalaciei, cunoscută sub denumirea de rahitism, este cauzată de un aport insuficient de vitamina D și de lipsa expunerii la soare. Această afecțiune era frecvent întâlnită în perioada revoluției industriale, înainte de implementarea legilor care interziceau munca copiilor. În prezent, rahitismul se întâlnește în principal într-o boală genetică denumită rahitism rezistent la vitamina D (hipofosfatemic), care se transmite autozomal dominant. Radiografic, la copiii cu osteomalacie (rahitism), cartilajele de creștere apar lărgite, iar metafizele au o formă de cupă. Oasele lungi sunt moi, insuficient mineralizate și pot deveni curbate.
Cauzele osteomalaciei
Hiperparatiroidismul cauzează osteopenie osoasă difuză. Hormonul paratiroidian joacă un rol esențial în menținerea homeostaziei nivelului de calciu din sânge. În cazul în care concentrațiile serice de calciu sunt scăzute sau cele de fosfor sunt ridicate, hormonul paratiroidian stimulează eliberarea calciului din oase, absorbția acestuia în intestin și reabsorbția în rinichi, în timp ce scade reabsorbția renală a fosfaților. Aceste procese conduc la o creștere a calciului plasmatic și la o scădere a nivelului de fosfor plasmatic. Hiperparatiroidismul primar este cauzat de un adenom sau de hiperplazia glandei paratiroide, în timp ce hiperparatiroidismul secundar apare în urma insuficienței renale cronice, care duce la scăderea excreției de fosfați. Radiografic, în hiperparatiroidism se observă o rarefiere osoasă difuză, dar și leziuni osteolitice focale diseminate la nivelul osului cortical, cunoscute sub denumirea de osteită fibroasă chistică.
Boala Paget (osteita deformantă) este o afecțiune de cauză necunoscută, caracterizată prin resorbție osoasă excesivă și formare neregulată și abundentă de os. Zonele afectate ale osului sunt foarte vascularizate și pot duce la apariția unor șunturi arteriovenoase masive, ce pot provoca insuficiență cardiacă secundară. În stadiul precoce (osteolitic) al bolii, resorbția osoasă depășește formarea de os. Astfel, osul devine mai fragil și se poate fractura sau curba. Ulterior, în faza osteosclerotică, formarea de os devine predominantă, însă structura acestuia este slab organizată. Oasele se măresc și se îngroașă.
Pacienții cu boala Paget se plâng de dureri osoase și prezintă o încurbare progresivă a membrelor inferioare sau o mărire a craniului. Fracturile osului afectat de boala Paget au tendința de a nu se vindeca corespunzător. Nivelurile serice ale fosfatazei alcaline, secretate de osteoblastele implicate în formarea osului, pot fi semnificativ crescute în această afecțiune. La nivel microscopic, osul prezintă un aspect neregulat, cu o structură mozaicală formată din os matur și imatur. Radiografic, se observă trabecule osoase dense, sclerotice și neregulate. În cazul oaselor lungi, sunt caracteristice fracturile cu traiect transversal, care încep ca o fisură pe partea convexă a osului deformate sau supuse la tensiune.
În mai puțin de 1% din cazurile de boală Paget, celulele osteoformatoare suferă o degenerescență malignă și se transformă în osteosarcoame. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice și sunt descoperite accidental în urma unor radiografii, pelvisul fiind o localizare frecventă a bolii Paget. Tratamentul medicamentos, cu calcitonină sau bifosfonați, este indicat în cazurile cu:
Tumorile care au ca punct de plecare țesuturile musculoscheletale sunt rare. Totuși, implicarea osoasă datorată tumorilor metastatice este frecventă la pacienții cu vârsta de peste 50 de ani. Tumorile primare ale sânului, prostatei, plămânilor, rinichilor și tiroidei metastazează adesea la nivelul oaselor. Metastazele tumorale se localizează, în general, în oasele implicate în hematopoieză sau în cele cu un aport sangvin abundent, cum sunt:
Metastazele cancerului de sân și de prostată pot fi:
Metastazele provenite din cancerul de plămâni, rinichi, tiroidă sau tractul gastrointestinal sunt, de obicei, osteolitice.
Evaluarea tumorilor osoase primare sau secundare trebuie realizată într-un mod sistematic și multidisciplinar. Înainte de a începe orice tratament, medicul trebuie să stabilească tipul tumorii pe baza caracteristicilor sale histologice, a relațiilor anatomice cu structurile neuromusculare și spațiile perivasculare, precum și a riscului și modului de diseminare metastatică.
Cea mai frecventă tumoră primară osoasă este mielomul multiplu, care apare de obicei în perioada adultă târzie. Pacienții pot prezenta oboseală, dureri osoase sau, mai rar, fracturi la nivelul unui os patologic. Evaluarea clinică include:
De asemenea, trebuie realizată electroforeza proteinelor. Este esențială consultarea unui medic oncolog imediat ce se suspectează mielomul multiplu.
Tumori osoase primare și țesutul lor de origine
Caracteristicile principale ale celor mai frecvente tumori osoase
Anamneza are o importanță deosebită și trebuie să cuprindă:
De asemenea, stilul de viață și așteptările pacientului sunt esențiale în alegerea tratamentului. Examenul fizic trebuie să înregistreze culoarea și temperatura țesuturilor moi adiacente, dimensiunea, consistența și gradul de mobilitate al formațiunii tumorale, dacă aceasta este palpabilă. O tumoră strict limitată la os poate să nu prezinte modificări semnificative la examenul fizic.
Hemoleucograma este utilă pentru excluderea unei infecții sau a unei hematopatii maligne. De obicei, testele de laborator ajută la identificarea implicării altor organe și la evaluarea stării generale a pacientului. Studiul funcției hepatice și determinarea nivelurilor de acid uric (care reflectă turn-over-ul ADN-ului), fosfatază alcalină, calciu și fosfor sunt importante în evaluarea proceselor care favorizează formarea sau resorbția osoasă. În cazurile de carcinom de prostată, nivelul antigenului specific prostatei trebuie măsurat înainte de efectuarea tușeului rectal. Dacă se suspectează mielom, este necesară electroforeza proteinelor serice.
Radiografia standard oferă indicii importante despre comportamentul unei tumori. Aceasta poate evidenția o leziune bine delimitată, însoțită de o zonă reactivă de neoformare osoasă, sau o leziune slab definită, cu distrucție osoasă și o ușoară neoformare osoasă peritumorală. Identificarea osului și a regiunii afectate (epifiză, metafiză sau diafiză) este esențială pentru stabilirea diagnosticului și pentru stadializarea afecțiunii. Investigațiile imagistice suplimentare, cum ar fi scintigrafia osoasă, tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) sau alte tehnici de specialitate, sunt necesare atunci când radiografia standard ridică suspiciuni.
Scintigrafia osoasă este adesea o metodă excelentă pentru screeningul metastazelor, deoarece radioizotopul technețiu-99m pirofosfat se fixează în regiunile cu formare osoasă activă sau bogate vascularizate. Totuși, în mielomul multiplu, scintigrafia osoasă este negativă, fără o captare crescută a izotopului. CT-ul oferă o definiție clară a osului cortical și poate evidenția invazia corticală, precum și alte detalii intraosoase.
De asemenea, CT-ul este metoda preferată pentru evaluarea leziunilor pulmonare mici și, prin adăugarea substanței de contrast, poate stabili relația dintre tumoare și structurile vasculonervoase. IRM este utilizată pentru a evalua extinderea intramedulară (la nivelul măduvei osoase) a procesului tumoral. De asemenea, IRM oferă o definiție clară a țesuturilor moi și a relației dintre tumoare și formațiunile vasculonervoase. Angiografia este folosită pentru a identifica leziunile vasculare, care pot fi ulterior embolizate pentru a micșora masa tumorală și a reduce pierderile de sânge înainte de rezecția chirurgicală. Tehnicile speciale de imagistică sunt efectuate înainte de a recurge la biopsie.
Biopsia chirurgicală se efectuează pentru a obține țesut tumoral în scopul diagnosticării histologice. Aceasta poate fi realizată prin abord deschis sau închis (cu ajutorul unui ac) și trebuie efectuată de echipa chirurgicală responsabilă de tratamentul definitiv al tumorii. Incizia pentru biopsie trebuie plasată astfel încât să nu interfereze cu procedura finală și să permită rezecția completă a tumorii. De obicei, incizia urmează axul longitudinal al osului, deasupra formațiunii tumorale, iar pentru a preveni contaminarea și răspândirea tumorii, se evită disecția musculară extinsă și lezarea structurilor vasculonervoase, asigurându-se totodată o hemostază atentă.
Când este posibil, se efectuează o secționare la gheață pentru a verifica adecvarea probei de țesut osos prelevate. În cazul biopsiilor închise, se folosește o puncție-aspirație cu un ac fin pentru a obține celule tumorale destinate examenului citologic sau o mostră de țesut pentru examenul histologic de rutină.
Tratamentul tumorilor osoase variază în funcție de:
Aceste opțiuni includ:
Tumorile benigne se tratează prin excizie locală. În cazurile în care rezecția tumorii afectează integritatea structurală a osului (de exemplu, colul femural), este necesar să se întărească osul cu grefe osoase sau implanturi. Leziunile metastatice pot fi tratate paliativ prin iradiere locală. Dacă o leziune afectează mai mult de 50% din diametrul cortical al osului, riscul de fractură pe os patologic devine iminent. În astfel de cazuri, se recomandă realizarea unei osteosinteze profilactice pentru a preveni fractura, având în vedere că morbiditatea și mortalitatea pacientului sunt mai ridicate după producerea unei astfel de fracturi.
În general, tumorile osoase maligne sunt eliminate prin rezecție chirurgicală largită sau radicală. Chimioterapia adjuvantă și radioterapia sunt utilizate pentru a distruge micrometastazele tumorale care se presupune că ar putea fi prezente. În unele centre, se aplică tehnici de reconstrucție care implică utilizarea alogrefelor osoase și articulare, fie singure, fie în combinație cu înlocuirea protetică a articulației prin implanturi personalizate, pentru a salva membrul și a maximiza funcționalitatea acestuia. Totuși, tehnicile de salvare a membrelor nu trebuie să afecteze eliminarea completă a tumorii.
Mersul normal este eficient și conservează energie, în timp ce mersul anormal este ineficient, necesită un consum mai mare de energie și, de obicei, indică o problemă de natură neuromusculară. Prin urmare, observarea și analiza mersului sunt aspecte esențiale ale examenului musculoscheletal.
Un ciclu normal de mers începe atunci când călcâiul unui picior atinge solul și se încheie la următoarea atingere a solului cu același călcâi. Acest ciclu se împarte într-o fază de sprijin (60% din ciclu), când piciorul este în contact cu solul, și o fază de balansare (40% din ciclu), când piciorul este ridicat deasupra solului. Faza de sprijin începe cu atingerea călcâiului de sol, urmată de contactul complet al piciorului (poziția de picior plat) și se termină când degetele se desprind de sol. Faza de balansare constă în avansarea (pendularea) membrului inferior controlateral până la atingerea călcâiului de sol. Lungimea unui ciclu reprezintă distanța parcursă de la contactul călcâiului cu solul până la următorul contact al aceluiași călcâi cu solul.
Lungimea unui pas reprezintă distanța parcursă între atingerea călcâiului de sol și atingerea călcâiului controlateral. Având în vedere că în mers sunt implicate atât bazinul și trunchiul, cât și mușchii și articulațiile membrelor inferioare, deficiențele acestor componente pot conduce la tulburări ale mersului.
Adesea, un mers anormal este denumit mers șchiopătat. Majoritatea anomaliilor de mers pot fi observate în faza de sprijin, când greutatea corpului este susținută de unul dintre membrele inferioare. Durerea, slăbirea forței musculare și modificările articulare au cel mai mare impact în timpul acestei faze. Reacția tipică la durere constă în reducerea rapidă a greutății pe membrul inferior afectat. Astfel, un mers antalgic (care are rolul de a diminua durerea) se caracterizează printr-o fază de sprijin scurtă pe membrul afectat. În același timp, faza de balansare a membrului opus este de asemenea redusă, ceea ce conduce la scurtarea lungimii pasului.
Hipotonia musculară are un impact semnificativ asupra mersului. Hipotonia mușchiului cvadriceps afectează capacitatea de a bloca genunchiul în extensie completă înainte de atingerea călcâiului de sol. Pentru a compensa acest deficit, pacientul își împinge coapsa înapoi cu mâna. Hipotonia mușchilor flexori dorsali ai gleznei și piciorului împiedică plasarea controlată a piciorului în poziție plată după contactul călcâiului cu solul, rezultând în lovirea acestuia de sol. De asemenea, paralizia mușchilor flexori dorsali ai gleznei și piciorului, cauzată de leziuni ale nervului peronier, determină pacientul să ridice genunchiul mai sus decât normal în timpul fazei de balansare, pentru a preveni atingerea solului cu degetele de la picior. Această mișcare duce la apariția unui mers stepat.
Alte mecanisme compensatorii pentru un picior căzut în extensie includ:
Hipotonia mușchiului fesier mare, care acționează ca extensor al șoldului, determină înclinarea trunchiului înainte în mijlocul fazei de sprijin. Pacientul va compensa prin propulsarea trunchiului spre posterior, ceea ce definește mersul în extensie sau de tip fesier mare. Hipotonia mușchilor abductori ai șoldului (fesierii mijlociu și mic) permite înclinarea bazinului pe partea controlaterală în timpul fazei de sprijin.
Pentru a compensa, pacientul își înclină trunchiul pe partea ipsilaterală, deasupra șoldului afectat, manevră cunoscută sub denumirea de mers Trendelenburg sau de tip fesier mijlociu. Hipotonia mușchilor gambei (gastrocnemian și solear) împiedică acțiunea propulsivă prin hiperextensia degetelor, manifestându-se printr-un mers caracteristic piciorului plat sau de tip calcaneal.
Anomaliile articulațiilor care afectează mobilitatea normală a degetelor de la picior, a articulațiilor metatarsofalangiene, a gleznei, genunchiului sau șoldului influențează mersul. De exemplu, o contractură a gleznei în poziția equin (flexie plantară) poate duce la hiperextensia genunchiului în faza de sprijin.
Având cunoștințe de biomecanică a mersului și o privire atentă, clinicianul poate identifica multe dintre aceste tipuri de mers. Un model anormal de mers poate reprezenta primul indiciu în diagnosticarea unei boli neuromusculare.
S.C. MEDECOPEDIA INVEST S.R.L.
CUI: 44780242
Reg. Com: J13/2854/2021
Acest text nu poate fi copiat.
Malabsorbție – Alterarea resorbției sau absorbției intestinale a grăsimilor, proteinelor, glucidelor, vitaminelor (îndeosebi a vitaminei B12).
s.f. / malabsorption, s. f. / malabsorption. (Lat. malus = rău; absorbitio, -onis, de la absoarbere = a înghiți; ab = de la; sorbere = a suge, a bea).
