Colonul, rectul și anusul formează partea finală a tractului digestiv. Fiecare dintre acestea are o anatomie și funcții distincte, motiv pentru care trebuie considerate entități separate. Deși aceste organe nu sunt indispensabile pentru supraviețuire, fiind teoretic posibilă o viață normală fără colon, rect și anus, afecțiunile lor sunt mult mai frecvente decât cele ale intestinului subțire, deși acesta are un rol mai important în:
În schimb, anusul, canalul anal și sfincterele anale sunt esențiale pentru continență, o funcție vitală pentru menținerea unei vieți sociale normale. Afecțiunile colonului și rectului, cum ar fi boala diverticulară colonică, polipii colonici, adenocarcinomul de colon și rect, precum și afecțiunile anusului, cum ar fi boala hemoroidală și fisura anală, reprezintă motive frecvente pentru care pacienții se prezintă în ambulatoriile de specialitate sau la serviciile de urgență.
Din acest motiv, este esențială o bună înțelegere a anatomiei, fiziologiei și patologiei acestor trei segmente ale tractului digestiv.
Colonul începe la nivelul joncțiunii ileocecale și are o lungime de aproximativ 150 cm. Embriologic, cecul, colonul ascendent și partea proximală a colonului transvers derivă din mezenteron, în timp ce treimea distală a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul și rectul provin din metenteron.
Colonul se deosebește de intestinul subțire prin cinci caracteristici:
Diametrul colonului variază în funcție de segment:
O mare parte a colonului este retroperitoneală, fiind fixată de peretele abdominal posterolateral. În plus, colonul prezintă apendici epiploici, structuri adipoase situate pe seroasă, cu excepția cecului, apendicelui cecal și rectului, unde aceștia lipsesc.
Colonul prezintă de-a lungul său trei benzi longitudinale distincte, numite tenii, care reprezintă condensări ale fibrelor musculare longitudinale din stratul extern al peretelui colonului. Aceste tenii încep de la baza apendicelui cecal și se întind până la peretele rectal. De asemenea, colonul are haustre, care sunt proeminențe boselate situate între tenii. Structura peretelui colonului este similară cu cea a intestinului subțire, fiind formată din:
Diferența histologică majoră dintre colon și intestinul subțire constă în absența vilozităților, iar criptele mucoase ale lui Lieberkühn formează o suprafață mai uniformă, cu o capacitate de absorbție redusă.
Cecul, de formă saculară, este cea mai proximală parte a colonului și se află în fosa iliacă dreaptă. Nu există o delimitare clară între cec și colonul ascendent. Colonul ascendent se extinde de la joncțiunea ileocecală până la flexura hepatică, o porțiune fixă situată imediat sub fața inferioară a lobului drept hepatic. Fiind situat pe peretele abdominal posterior și acoperit anterior de peritoneu, colonul ascendent este în mod normal o structură retroperitoneală fixă.
Colonul transvers începe distal de flexura hepatică și este suspendat între flexura hepatică și cea splenică, fiind fixat la nivelul acesteia, unde vine în contact cu polul inferior al splinei.
Colonul transvers este cea mai mobilă parte a colonului, iar marele epiploon este atașat de partea sa antimezostenică. Colonul descendent se află distal de flexura splenică și, la fel ca și colonul ascendent, este situat pe peretele abdominal posterior, fiind acoperit anterior de peritoneul parietal, ceea ce îl face o structură retroperitoneală fixă.
În contrast, colonul sigmoid este o structură intraperitoneală, situată distal de colonul descendent, și este considerat o parte mobilă a colonului, localizată în cadranul inferior stâng al abdomenului. Colonul sigmoid se termină la joncțiunea rectosigmoidiană, cunoscută chirurgical ca punctul în care teniile colonului converg pentru a forma rectul.
Vascularizația colonului este mai complexă decât cea a intestinului subțire. Similar cu intestinul subțire, colonul ascendent și două treimi proximale ale colonului transvers sunt alimentate de ramuri ale arterei mezenterice superioare, în timp ce treimea distală a colonului transvers, colonul descendent și colonul sigmoid sunt vascularizate de ramuri ale arterei mezenterice inferioare.
Înțelegerea vascularizației colonului este importantă deoarece, în anumite zone, cum ar fi unghiul splenic, unde se întâlnesc cele două surse de sânge, aportul sanguin poate fi redus. În aceste regiuni cu vascularizație deficitară, colonul este expus unui risc crescut de complicații ischemice.
Un alt aspect distinct al vascularizației arteriale a colonului este prezența arcadei arteriale marginale. Aceasta se află paralel și la aproximativ 2-3 cm de peretele colonului. Arcada marginală pornește de la ramurile arterei colice drepte și se extinde până la ramurile sigmoidiene, conectând ramurile colice ale arterei mezenterice superioare cu cele ale arterei mezenterice inferioare.
Circulația venoasă a colonului este mai simplă, deoarece majoritatea ramurilor urmează traseul arterelor și, în final, se varsă în sistemul port. Vena mezenterică inferioară se varsă în vena splenică, care apoi se unește cu vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă. Drenajul limfatic al colonului urmează un traseu paralel cu circulația arterială, existând mai multe stații ganglionare limfatice, de la ganglionii limfatici pericolici până la plexul periaortic.
Inervația colonului este asigurată în principal de sistemul nervos autonom. Fibrele preganglionare ale nervilor simpatici pornesc din măduva spinării, traversează lanțurile simpatice laterovertebrale și ajung la nivelul ganglionilor simpatici, de unde fibrele postganglionare se termină în plexurile Meissner și Auerbach din peretele intestinal. Stimularea simpatică inhibă activitatea musculară a colonului.
Inervația parasimpatică a colonului proximal, până la jumătatea colonului transvers, este asigurată de nervul vag. Pentru jumătatea stângă a colonului transvers și segmentele distale, inervația este realizată de ramuri ale rădăcinilor nervoase S2-S4. Activitatea parasimpatică stimulează activitatea musculară a colonului.
Cu toate acestea, cel mai semnificativ control al activității colonului pare să fie mediat de activitatea reflexă regională care se desfășoară în plexurile submucoase. Astfel, pacienții cu leziuni ale măduvei spinării continuă să prezinte o motilitate intestinală relativ normală.
Rectul începe la joncțiunea rectosigmoidiană și se termină la inelul anorectal, o structură musculară formată din fasciculele mușchiului puborectal. Are o lungime de aproximativ 12-18 cm și prezintă trei pliuri submucoase, cunoscute sub denumirea de „valvele rectale” (ale lui Houston).
Cele două treimi superioare ale rectului sunt acoperite anterior de peritoneu și sunt atașate posterior de retroperitoneu, în timp ce treimea inferioară a rectului este complet extraperitoneală. Posterior, rectul este separat de sacru, la nivelul S4, prin fascia endopelvină, denumită fascia lui Waldeyer. Această fascie se extinde anterior pentru a forma fascia Denonvilliers, care separă rectul de prostată și veziculele seminale la bărbați, și de vagin la femei.
Această fascie învelește țesutul adipos perirectal, cunoscut sub numele de „mezorect”. Deși termenul „mezorect” este impropriu, deoarece rectul nu dispune de un adevărat mezenter, expresia este frecvent folosită în terminologia chirurgicală. Identificarea acestei fasciei este esențială ca plan de disecție în chirurgia cancerului rectal, contribuind la obținerea unor margini de rezecție libere. Rectul este vascularizat de artera hemoroidală superioară (cunoscută și ca artera rectală), care este o ramură a arterei mezenterice inferioare.
Artera hemoroidală mijlocie, ramură a iliacei interne, asigură vascularizarea rectului distal. Sistemele venoase și limfatice completează sistemul arterial, având o organizare similară cu vascularizația colonului.
Vena hemoroidală superioară și vasele limfatice drenază în vena mezenterică inferioară și în ganglionii limfatici mezenterici inferiori, care, în final, se varsă în sistemul portal. Vena hemoroidală mijlocie și vasele limfatice drenază în venele iliace interne și în ganglionii limfatici iliaci interni, care, la rândul lor, se varsă în circulația sistemică.
Aceste două căi distincte de drenaj venos sunt importante de avut în vedere în cazul tumorilor rectale și al posibilelor metastaze. Inervația simpatică a rectului superior provine din segmentele L1, L2 și L3 ale măduvei spinării. După formarea plexului preaortic, fibrele postganglionare urmează artera mezenterică inferioară și artera rectală superioară. Inervația simpatică a treimii inferioare a rectului este realizată de nervii presacrali, care formează plexul hipogastric și, ulterior, doi nervi hipogastrici. Inervația parasimpatică provine din segmentele S2, S3 și S4 și este asigurată prin nervii erigenți.
Anusul reprezintă porțiunea terminală a tractului digestiv. Complexul sfincterian anal este format dintr-un sfincter anal intern, care este un mușchi neted circular, și un sfincter extern, care este un mușchi striat eliptic. Sfincterul intern este o continuare a stratului muscular neted circular al rectului și este controlat involuntar, în timp ce sfincterul extern este o extensie a mușchiului ridicător anal și este parțial supus controlului voluntar.
Canalul anal are o lungime de 2,5-5 cm și se întinde de la inelul anorectal până la linia anocutană. Această linie reprezintă joncțiunea distală a canalului anal cu pielea, care prezintă foliculi piloși și glande. Linia anocutană este un reper important pentru localizarea proceselor patologice.
În canalul anal se află linia dentată. Imediat proximal acestei linii se găsesc pliurile longitudinale cunoscute sub numele de „coloanele lui Morgagni”. Criptele anale se termină la baza acestor coloane și reprezintă locul în care se elimină secrețiile. În fiecare criptă se evacuează un număr variabil de glande (în medie, 6).
Deasupra liniei dentate, mucoasa anală nu prezintă sensibilitate. Anusul situat deasupra liniei dentate este inervat atât de sistemul simpatic, cât și de cel parasimpatic, în timp ce anusul de sub linia dentată este inervat de sistemul nervos somatic, ceea ce conferă acestei porțiuni a canalului anal sensibilitate.
Drenajul venos și limfatic variază în funcție de linia dentată. Deasupra acestei linii se află plexul hemoroidal intern, care drenează în venele hemoroidale mijlocie și inferioară. De asemenea, vasele limfatice situate deasupra liniei dentate se varsă în ganglionii mezenterici inferiori și în ganglionii iliaci interni. Plexul hemoroidal extern și drenajul limfatic de sub linia dentată se varsă în vena hemoroidală inferioară și în ganglionii limfatici inghinali superficiali.
Vascularizația arterială a canalului anal și a sfincterului anal este asigurată de artera hemoroidală inferioară, care provine din artera rușinoasă internă, ramură a arterei iliace interne.
Diverticuloza colică este cea mai frecventă descoperire endoscopică. A fost considerată multă vreme o afecțiune specifică țărilor dezvoltate, însă datele recente arată o incidență în creștere la nivel global. Prevalența acestei afecțiuni crește odată cu înaintarea în vârstă. În Statele Unite, o treime dintre adulții sub 50 de ani au diverticuloză, iar peste două treimi dintre persoanele cu vârsta de peste 80 de ani au diverticuli identificați prin colonoscopie. Majoritatea pacienților (80%) rămân asimptomatici pe parcursul întregii vieți.
Factorii asociați cu apariția diverticulozei includ vârsta și dieta, însă nu este încă clar dacă această afecțiune este cauzată de relaxarea tisulară asociată cu înaintarea în vârstă sau de obiceiurile alimentare. Studiile epidemiologice la nivel populațional au identificat anumiți factori alimentari. Aceste studii sugerează că o dietă săracă în fibre în Europa de Vest și Statele Unite este un factor de risc pentru dezvoltarea bolii diverticulare.
Cea mai frecventă localizare a bolii diverticulare este la nivelul colonului sigmoid; totuși, diverticulii pot apărea și în colonul drept și, în unele cazuri, pe toată lungimea colonului, formând o pandiverticuloză. Există două tipuri de diverticuli colici. Diverticulii congenitali, sau diverticulii adevărați, se formează prin hernierea tuturor straturilor peretelui colic și sunt mai frecvenți în partea dreaptă a colonului și în rândul populației asiatice, fiind mai puțin comuni în grupurile vestice.
A doua categorie este reprezentată de diverticulii dobândiți sau falși, care se formează prin hernierea mucoasei și submucoasei prin defecte ale stratului muscular, la nivelul unor zone cu rezistență minimă, unde vasele de sânge pătrund în peretele colonului.
Hernierea mucoasei și submucoasei în zonele de penetrare a vaselor de sânge în peretele colonului poate fi explicată prin prezența unui fecalom la nivel distal, care determină un timp crescut de tranzit și necesită presiuni intraluminale mai mari pentru a fi propulsat. Aceasta, la rândul său, crește tensiunea musculară parietală.
Termenul de boală diverticulară se referă la apariția unor complicații evolutive ale diverticulilor și este definit ca o diverticuloză simptomatică și semnificativă clinic. Simptomele pot fi generate de diverticulită, care implică inflamația macroscopică a diverticulilor, sau prin mecanisme mai puțin bine înțelese, în care pacienții prezintă diverse simptome abdominale chiar și în absența inflamației.
Această ultimă situație este cunoscută sub denumirea de boală diverticulară simptomatică necomplicată (BDSN). Se pare că simptomele asociate cu BDSN ar putea fi cauzate de hipersensibilitatea viscerală, fără a exista un proces inflamator identificabil.
Manifestările clinice ale bolii diverticulare includ:
Examinarea clinică este, de cele mai multe ori, normală, dar poate evidenția o ușoară apărare musculară în cadranul inferior stâng. Febra și leucocitoza sunt, în general, absente. Investigațiile radiologice pot revela spasm segmentar și stenoză luminală.
Explorarea endoscopică nu evidențiază modificări ale mucoasei, cu excepția diverticulilor. Tratamentul pentru boala diverticulară simptomatică necomplicată (BDSN) constă în ajustări dietetice, ce includ creșterea aportului de fibre alimentare sau utilizarea suplimentelor de fibre.
Diverticulita reprezintă inflamația unuia sau mai multor diverticuli, care poate afecta și țesuturile adiacente. Inflamația este cauzată de obstrucția coletului diverticular de către un coprolit. Această obstrucție poate duce fie la o microperforație, care provoacă inflamația peretelui colic, fie la o macroperforație, ce se extinde în țesutul pericolic.
Diverticulita acută poate varia în severitate și se clasifică în diverticulită complicată sau necomplicată. Diverticulita necomplicată se manifestă prin:
Manifestările clinice ale diverticulitei complicate sunt cauzate de efectele perforației diverticulare și includ:
Pacienții care dezvoltă un abces prezintă, de obicei, simptome similare cu cele ale diverticulitei necomplicate, dar mai severe, incluzând:
Fistula colo-vezicală reprezintă cea mai frecventă complicație fistulară asociată diverticulitei. Aceasta apare mai des la bărbați decât la femei care nu au avut o histerectomie, deoarece uterul servește ca o barieră între colon, vezica urinară și vagin.
Femeile care au suferit o histerectomie pot dezvolta fie o fistulă colo-vezicală, fie una colo-vaginală. Manifestările unei fistule includ:
Protocolul de diagnostic include tomografia computerizată și colonoscopia pentru a exclude alte leziuni ale mucoasei colice. Detectarea aerului în vezica urinară, în absența unei intervenții recente, susține diagnosticul de fistulă colo-vezicală. Cistoscopia este uneori necesară pentru a exclude o patologie vezicală intrinsecă. În cele mai multe cazuri, nu se identifică un traiect fistulos, iar diagnosticul este stabilit exclusiv pe baza suspiciunii clinice.
Pacienții cu perforație liberă se prezintă cu semne de peritonită generalizată. În aceste situații, investigațiile imagistice relevă un volum semnificativ de aer liber sau lichid în cavitatea intraperitoneală. De asemenea, pacienții pot prezenta semne de șoc septic și instabilitate hemodinamică.
În cazul unei stricturi diverticulare, obstrucția colonului se instalează de obicei treptat și cu puține simptome, până când stenoza devine severă. În această situație, pacientul va manifesta semne de ocluzie intestinală, cum ar fi distensia abdominală și zgomote intestinale de tonalitate înaltă.
Tratamentul complicațiilor bolii diverticulare este adaptat în funcție de tipul acestora. În 85% dintre cazuri, tratamentul diverticulitei acute începe cu metode medicale. Deși o proporție semnificativă de pacienți poate fi tratată ambulator, cei care experimentează dureri intense necesită spitalizare, unde se va realiza hidratarea parenterală, se va suspenda alimentația orală și se vor administra antibiotice intravenoase cu spectru larg.
Aceste antibiotice trebuie să acopere bacteriile Gram-negative, în special cele din familia E. coli, dar și bacteriile anaerobe, în special B. fragilis, pe o perioadă de 5-7 zile.
Majoritatea pacienților răspund bine la tratamentul non-chirurgical și nu necesită intervenții suplimentare. Cu toate acestea, unii dintre aceștia pot avea recidive de diverticulită acută, necesitând spitalizări repetate. În toate cazurile de diverticulită tratată, este esențial să se efectueze o examinare colonoscopică ulterioară pentru a exclude alte modificări ale mucoasei colonice, cum ar fi cele neoplazice sau colita.
Pentru o perioadă de câteva decenii, s-a considerat că pacienții care au avut două episoade severe de diverticulită ce au necesitat spitalizare ar trebui să fie supuși unei sigmoidectomii, având în vedere că în 95% dintre cazuri boala era localizată în această zonă. Totuși, studiile realizate pe grupuri mari de pacienți au arătat că, deși unii pacienți pot avea episoade repetate de diverticulită, primul episod este, de obicei, cel mai sever.
Având în vedere costurile și complicațiile asociate cu rezecția sigmoidiene, abordarea tratamentului pentru majoritatea pacienților cu diverticulită a evoluat în timp. În prezent, majoritatea chirurgilor adaptează tratamentul pacienților cu diverticulită necomplicată în funcție de fiecare caz în parte.
Un pacient care experimentează un episod de diverticulită la fiecare trei ani poate fi, cel mai probabil, tratat prin metode conservatoare. În schimb, unui pacient care suferă de multiple episoade de diverticulită necomplicată într-un singur an, necesitand spitalizare, i se va recomanda cu mai multă probabilitate o rezecție a colonului sigmoid în regim electiv, după o discuție amănunțită în care i se vor explica riscurile asociate cu intervenția și beneficiile anticipate.
Abcesele de dimensiuni mici situate lângă colon sau formate în mezocolon pot răspunde bine la repaus intestinal și la administrarea de antibiotice intravenoase. În cazul abcesele de mari dimensiuni (peste 5 cm), tratamentul implică drenaj percutan prin intermediul radiologiei intervenționale, însoțit de repaus intestinal și antibioterapie intravenoasă.
Pacienții sunt sfătuiți, după remisiunea abcesului, să ia în considerare efectuarea unei sigmoidectomii cu anastomoză per primam, având în vedere că 40% dintre pacienții care nu sunt operați pot dezvolta un abces recurent.
Tratamentul de primă linie pentru pacienții cu fistule în contextul bolii diverticulare este chirurgical. În cazul fistulelor colovezicale, sutura primară a vezicii urinare, împreună cu rezecția colonului sigmoid și anastomoza, reprezintă opțiunile standard de tratament. În mod similar, tratamentul fistulelor colovaginale implică desființarea fistulei prin rezecția sigmoidiană cu anastomoză, iar orificiul vaginal se va închide prin vindecare per secundam. Majoritatea pacienților cu fistule colovezicale și colovaginale sunt supuși intervenției chirurgicale în condiții elective, deoarece complicațiile asociate cu fistulele sunt rareori severe.
Pacienții care se prezintă cu perforație liberă intraperitoneală sau cu obstrucție a colonului sunt supuși intervenției chirurgicale de urgență. Cea mai frecventă procedură efectuată este operația Hartmann, în cadrul căreia se rezecă colonul sigmoid afectat și se creează o colostomie terminală. Bontul rectal este lăsat nefolosit, iar continuitatea digestivă va fi restabilită ulterior prin desființarea colostomiei, într-o intervenție ulterioară.
Indicațiile tratamentului chirurgical în boala diverticulară
Hemoragia digestivă inferioară se referă la sângerările care au originea distal de ligamentul lui Treitz. Aproximativ 70% dintre hemoragiile tubului digestiv inferior sunt atribuite diverticulozei, iar sângerarea este simptomul inițial în 5-10% dintre pacienții cu această afecțiune. Hemoragia masivă este definită ca acea sângerare care necesită transfuzia a mai mult de 4 unități de sânge în decurs de 24 de ore pentru a menține stabilitatea hemodinamică.
În aproximativ un sfert dintre cazurile de hemoragie diverticulară, sângerarea este masivă și poate fi fatală dacă nu este diagnosticată și tratată corespunzător.
Pacienții cu hemoragie digestivă inferioară cauzată de diverticuli se prezintă cu sângerare rectală nedureroasă, caracterizată prin prezența sângelui roșu aprins sau închis, în cantități variabile. În funcție de volumul de sânge pierdut, aceștia pot manifesta semne și simptome de instabilitate hemodinamică și șoc, precum hipotensiune arterială și tahicardie.
Alte afecțiuni ale colonului, cum ar fi angiodisplazia, neoplaziile, colita ischemică și bolile inflamatorii intestinale (BII), pot provoca simptome similare sângerării diverticulare.
După efectuarea anamnezei, a examenului clinic și a resuscitării volemice prin administrarea de soluții perfuzabile și transfuzii de sânge, strategia de diagnostic pentru pacienții cu hemoragie digestivă inferioară presupune montarea unei sonde nazogastrice și aspirarea conținutului gastric până la apariția bilei, pentru a exclude o hemoragie digestivă superioară.
De asemenea, se efectuează o examinare rectală cu rectoscopie pentru a exclude o sângerare severă de origine hemoroidală sau o altă patologie anorectală. În cazul în care pacientul este sub tratament anticoagulant sau antiplachetar, acesta trebuie întrerupt sau, uneori, poate fi necesară administrarea unui antidot.
Există diverse strategii de diagnostic pentru evaluarea hemoragiei digestive inferioare, dintre care colonoscopia este cea mai frecvent utilizată, fiind atât un instrument de diagnostic, cât și unul terapeutic. Înainte de realizarea colonoscopiei, este necesară o pregătire mecanică a colonului, de obicei prin administrarea unei clisme, pentru a elimina resturile de materii fecale și sângele vechi din colon.
Dacă hemoragia persistă sau nu poate fi controlată prin colonoscopie, următorul pas diagnostic este angiografia. Angiografia mezenterică este utilă pentru detectarea sursei unei hemoragii moderate sau severe, care implică o pierdere de sânge de cel puțin 0,5 mL/minut.
Localizarea sursei hemoragice indică segmentul de colon ce necesită rezecție. O altă opțiune de diagnostic este imagistica nucleară, care poate fi utilizată ca primă metodă de evaluare, fiind mai sensibilă decât colonoscopia și angiografia.
Majoritatea hemoragiilor de origine diverticulară sunt controlate prin tratament conservator, care include repleția volemică și administrarea de antidot în cazul pacienților sub tratament anticoagulant, fără a fi necesare intervenții invazive.
Investigațiile invazive, cu scop diagnostic și terapeutic, sunt recomandate atunci când hemoragia persistă, când sunt necesare transfuzii de produse sangvine sau în cazurile de instabilitate hemodinamică, în ciuda resuscitării adecvate.
Dacă în timpul colonoscopiei se observă o sângerare activă la nivelul unui diverticul, aceasta poate fi controlată prin:
În situațiile în care locul hemoragiei nu poate fi identificat sau sângerarea nu poate fi oprită, angiografia mezenterică poate fi utilizată ca metodă terapeutică. Injectarea de vasopresină prin cateterul angiografic la locul hemoragiei oprește sângerarea în aproximativ 80% din cazuri. Totuși, peste 50% dintre pacienți vor prezenta o resângerare, motiv pentru care această metodă este utilizată ca măsură temporară, permițând resuscitarea adecvată a pacientului și efectuarea rezecției colice în decurs de 8-12 ore, când starea pacientului este mai stabilă. Similar, embolizarea transarterială cu spirale poate opri hemoragia acută, însă prezintă un risc de 6-22% de ischemie și infarctizare a colonului afectat.
Din acest motiv, embolizarea cu spirale este folosită ca o soluție temporară până la intervenția chirurgicală, urmată de rezecția colică după stabilizarea pacientului. Dacă hemoragia nu se oprește, se recomandă rezecția segmentului de colon afectat.
Ocluzia intestinului gros este o afecțiune gravă care necesită identificare timpurie și un diagnostic corect. Este esențial să se diferențieze ocluzia mecanică de o pseudo-ocluzie sau ileus, deoarece tratamentele sunt foarte diferite. La adulți, cele mai frecvente cauze ale ocluziei colonului sunt:
Ocluzia cauzată de volvulusul de colon apare din torsiunea unui segment de colon în jurul axului său mezenteric. Ocluzia prin bride, comună la nivelul intestinului subțire, este extrem de rară în colon. Un aspect important în tabloul clinic al ocluziei intestinului gros este competența valvei ileo-cecale. Dacă valva ileo-cecală este incompetentă, semnele și simptomele sunt similare cu cele ale ocluziei intestinului subțire.
În cazul în care valva ileo-cecală este competentă, situație întâlnită la aproximativ 75% dintre pacienți, se formează o „ansă închisă” între valva ileo-cecală și locul obstrucției distale din colon sau rect. Aceasta duce frecvent la o distensie masivă a colonului.
Indiferent de etiologia ocluziei colonului, semnele și simptomele includ:
Simptome relevante pentru diagnostic pot fi:
Este esențială diferențierea între ocluzia completă și cea parțială a colonului. Pacienții cu ocluzie completă prezintă constipație severă și lipsa tranzitului intestinal pentru gaze sau materii fecale timp de mai multe ore. Examenul clinic ar trebui să se axeze în mod special pe abdomen și pe tușeul rectal, incluzând inspecția, auscultația, percuția și palparea abdomenului. Este important să se evalueze:
În cadrul tușeului rectal, se analizează:
O anamneză detaliată și un examen clinic riguros vor ajuta medicul să aleagă cele mai adecvate metode imagistice pentru diagnostic. Prezența aerului liber subdiafragmatic, evidențiată pe radiografia toracică, indică o perforație. Radiografiile abdominale efectuate în poziție de clinostatism sau ortostatism pot distinge între constipație și blocajul provocat de ocluzia intestinală.
De asemenea, radiografia simplă poate fi utilă în identificarea sediului ocluziei (intestin subțire vs. intestin gros). Radiologic, volvulusul sigmoidian poate prezenta un aspect de „boabă de cafea” sau de „tub îndoit interior.” Prezența aerului în interiorul peretelui intestinal (pneumatoză), observată pe radiografie, reprezintă un semn de gravitate și sugerează ischemia colonului.
Clisma cu substanță de contrast hidrosolubilă poate confirma diagnosticul de ocluzie a intestinului gros și poate localiza cu precizie obstacolul. Utilizarea unei clisme cu substanță de contrast hidrosolubilă (de exemplu, Gastrografin) care evidențiază o coloană de contrast cu un capăt în formă de „cioc de pasăre” este sugestivă pentru volvulusul colonului.
Bariul nu trebuie niciodată administrat dacă există suspiciunea de obstrucție sau perforație a colonului.
Examinarea CT este adesea metoda de alegere atunci când există suspiciunea clinică de ocluzie a colonului; această tehnică imagistică poate confirma diagnosticul și determina cauza ocluziei. CT-ul cu substanță de contrast (administrată atât oral, cât și intravenos) facilitează diferențierea între ocluzia parțială și cea completă, ileus, ocluzia intestinului subțire și poate exclude obstrucția intestinului gros.
În cazul în care se suspectează o ocluzie completă, utilizarea substanței de contrast hidrosolubile administrate oral trebuie făcută cu precauție, datorită riscurilor de sindrom de aspirație și pneumonie.
Terapia inițială include:
Pentru pacienții cu distensie intestinală semnificativă și/sau vărsături, se poate monta o sondă nazogastrică. Intervenția chirurgicală este aproape întotdeauna necesară în cazul pacienților cu ocluzie completă. Pacienții cu ocluzie parțială pot fi adesea tratați prin decompresie nazogastrică, respectarea regimului NPO (nimic pe gură) și administrarea de fluide intravenoase, ceea ce poate duce la o ameliorare a ocluziei acute.
Aceste măsuri facilitează pregătirea pacienților cu ocluzie parțială a colonului pentru intervenția chirurgicală și pot contribui la evitarea colostomiei.
Laparotomia de urgență este indicată în cazul:
Perforațiile cauzate de volvulus, cancere obstructive sau stricturi diverticulare necesită adesea laparotomie, care implică, de obicei, rezecție și colostomie. Pacienții cu obstrucție a colonului din cauza cancerului, dar fără peritonită, pot beneficia de o procedură endoscopică prin montarea unui stent, care permite decompresia fără a necesita intervenție chirurgicală de urgență și colostomă.
Simptomele comune ale volvulusului de colon sigmoid și cec includ:
La examenul fizic, se observă distensie abdominală, sensibilitate și, adesea, o ampulă rectală goală la examenul digital. Durata simptomelor variază de la câteva ore la câteva zile, manifestările acute fiind mai frecvente în cazul volvulusului cecal și mai des diminuate în cazul volvulusului sigmoidian. Volvulusul sigmoidian apare frecvent la pacienții vârstnici, de obicei cu un istoric de constipație sau demență.
Evaluarea imagistică trebuie realizată prompt în cazul suspiciunii de volvulus, deoarece aceasta poate confirma rapid diagnosticul. Radiografiile abdominale simple sunt utile pentru evaluarea inițială a suspiciunii de volvulus de colon. Volvulusul sigmoidian poate apărea ca o ansă colonică dilatată ce pornește din pelvis și se extinde către diafragm, având un aspect de „boabă de cafea” sau „tub îndoit interior”.
De obicei, volvulusul de cec cauzează ocluzie la nivelul intestinului subțire și gros. Radiografiile evidențiază o ansă intestinală cu distensie marcată, care se extinde din cadranul inferior drept către cadranul superior stâng. Intestinul subțire este distins, în timp ce colonul distal apare aplatizat.
Evaluarea CT cu substanță de contrast este, în prezent, metoda de alegere pentru diagnosticarea atât a volvulusului cecal, cât și a celui sigmoidian, datorită caracterului său non-invaziv, ușor de realizat și precis pentru ambele localizări.
Această investigație poate identifica patologii incidente omise de radiografiile simple sau de tehnicile fluoroscopice și radioscopice. În plus, CT-ul abdominal poate ajuta la diagnosticarea ischemiei colonului.
În absența ischemiei sau perforației colonului, tratamentul inițial pentru volvulusul sigmoidian constă în detorsionarea endoscopică, care este eficientă pentru 60-95% dintre pacienți. După detorsionarea colonului sigmoid, este recomandat să se lase un tub de decompresie în loc timp de 1-3 zile, pentru a menține detorsionarea, a permite decompresia continuă a colonului și a facilita pregătirea mecanică a intestinului.
Datorită riscului crescut de recurență a volvulusului și a complicațiilor asociate fiecărui episod, intervenția chirurgicală ar trebui să fie considerată în cazurile adecvate în timpul internării inițiale.
Printre procedurile elective pentru volvulusul sigmoidian, rezecția sigmoidului cu anastomoză este cea mai eficientă în prevenirea recurențelor. Rezecția sigmoidiană de urgență este, în general, recomandată atunci când detorsionarea endoscopică a colonului sigmoid nu este posibilă și în situațiile în care colonul nu este viabil sau este perforat.
Încercările de detorsionare endoscopică a cecului nu sunt, de obicei, recomandate. Rezecția cecală reprezintă cea mai eficientă metodă pentru prevenirea recurenței.
Pseudo-ocluzia acută a colonului (POAC), cunoscută și sub denumirea de sindrom Ogilvie, este o afecțiune funcțională care apare cel mai frecvent la pacienții vârstnici, spitalizați sau instituționalizați, care au comorbidități severe, infecții sau care se află în convalescență după intervenții chirurgicale sau traumatisme.
Durerea abdominală, greața, vărsăturile, distensia abdominală și dilatarea colonului ascendent și transvers, observate în radiografiile abdominale, sunt semne tipice, dar nespecifice pentru POAC.
Scanarea CT abdominală sau clisma cu substanță de contrast hidrosolubilă pot ajuta la diferențierea POAC de o obstrucție mecanică a intestinului gros. Deși majoritatea pacienților cu POAC prezintă un tablou clinic cu debut insidios, ischemia sau perforația colonului sunt raportate în 3-15% dintre cazuri.
Febra, leucocitoza semnificativă și un diametru al cecului mai mare de 12 cm sunt indicatori care pot sugera ischemia sau perforația colonului în cazul POAC.
Tratamentul de primă linie pentru POAC, în absența ischemiei sau perforației colonului și cu un diametru al cecului mai mic de 12 cm, este non-invaziv. Acesta include:
Se recomandă montarea unei sonde nazo-gastrice și a unui tub de gaze pentru a facilita decomprimarea intestinului. Laxativele orale osmotic sau stimulante ale peristalticii intestinale trebuie evitate, deoarece pot agrava dilatația colonului prin producerea de gaze și propulsarea acestuia într-un intestin deja dilatat. Tratamentul suportiv de linia întâi determină rezolvarea POAC în 70-90% dintre cazuri.
Tratamentul farmacologic cu neostigmină reprezintă opțiunea următoare pentru POAC care nu răspunde favorabil la terapia suportivă. Neostigmina este un inhibitor al acetilcolinesterazei, care crește, într-un mod temporar și reversibil, nivelul de acetilcolină la receptorii muscarinici din sistemul nervos parasimpatic. În cazul pacienților cu POAC, studiile realizate cu administrare intravenoasă de neostigmină au demonstrat că acest medicament determină remiterea dilatației colonului în aproximativ 90% dintre cazuri.
Terapia cu neostigmină trebuie efectuată într-un mediu care permite monitorizarea continuă a frecvenței cardiace, a saturației de oxigen și a tensiunii arteriale, fiind necesară și disponibilitatea glicopirolatului sau atropinei pentru intervenții rapide în caz de bronhospasm sau bradicardie. Neostigmina nu trebuie utilizată:
Decomprimarea endoscopică a colonului ar trebui luată în considerare pentru pacienții cu POAC la care tratamentul cu neostigmină este contraindicat sau ineficient. Studiile au arătat că decomprimarea endoscopică a colonului determină decompresie inițială în 61-95% dintre cazuri și menține decompresia în 70-90% dintre cazuri. Pentru a preveni recurența dilatației colonului, este necesar să se efectueze mai mult de o procedură de decomprimare endoscopică și/sau plasarea endoscopică a unui tub de gaze.
Colonoscopia în POAC are o rată de perforație de 1-3%. Această manevră se realizează fără o pregătire mecanică a intestinului, folosind dioxid de carbon (CO₂) sau cu o insuflație minimă de aer și o sedare minimă.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor de POAC complicate cu ischemie a colonului, perforație sau dilatație refractară la terapia non-chirurgicală. Se estimează că dilatația persistentă a colonului, care nu răspunde la măsurile non-chirurgicale, apare la aproximativ 10% dintre pacienți. Deciziile intraoperatorii în cazul POAC sunt luate în funcție de starea colonului și a pacientului.
Cecostomia sau cecostomia dirijată prin tub sunt recomandate în cazul unui colon viabil și dilatat, având o rată de succes de 95-100% la pacienți. Pentru un colon ischemic sau perforat, alegerea între rezecția cu stomă terminală sau rezecția cu anastomoză, cu sau fără stomă de protecție, trebuie adaptată fiecărui caz în parte.
Polipul este un termen morfologic folosit pentru a descrie excrescențele mucoase de dimensiuni reduse care apar în lumenul colonului și al rectului. Există o diversitate de tipuri de polipi, fiecare având comportamente biologice distincte.
Polipii inflamatori (pseudopolipii) sunt frecvent întâlniți în boala inflamatorie intestinală (BII) și nu prezintă potențial malign. La fel, hamartoamele (cum ar fi polipii juvenili și cei asociați cu sindromul Peutz-Jeghers) au un risc foarte scăzut de malignitate și, adesea, pot regresa spontan sau se pot autoamputa.
Monitorizarea lor simplă este o abordare eficientă și sigură. În contrast, polipii clasificați ca „adenoame” sunt considerați leziuni premaligne, ceea ce necesită o atenție sporită. Din punct de vedere histologic, adenoamele sunt clasificate în patru tipuri:
Adenoamele viloase prezintă cel mai mare risc de a deveni maligne. Argumentele privind potențialul malign al adenoamelor includ:
Prezentare comparativă a tipurilor de polipi colorectali
Polipii sunt de obicei asimptomatici, însă pot sângera în măsură suficientă pentru a determina pacientul să solicite evaluări medicale. Aceștia sunt cel mai frecvent depistați în timpul colonoscopiilor de rutină. În anumite cazuri, un istoric familial de polipi poate conduce la recomandarea screeningului endoscopic pentru depistarea acestora.
Tratamentul polipilor coloni implica polipectomia prin colonoscopie, care permite analiza histopatologică și identificarea corectă a tipului de polip. Uneori, un polip mare sau plat nu poate fi îndepărtat colonoscopic cu margini de siguranță, caz în care se recomandă rezecția segmentară a colonului, mai ales dacă biopsia confirmă că leziunea este un adenom.
În cazul afecțiunilor caracterizate prin polipoză extinsă (de exemplu, sindromul PAF), intervenția chirurgicală cel mai frecvent realizată este colectomia totală.
Cancerul colorectal este una dintre principalele cauze de deces în Statele Unite. Conform Societății Americane de Oncologie, acest tip de cancer este al treilea cel mai frecvent atât la bărbați, cât și la femei, iar anual se estimează că peste 55.000 de persoane își pierd viața din cauza acestei afecțiuni. În fiecare an, sunt diagnosticate aproximativ 140.000-145.000 de cazuri noi.
Majoritatea cancerelor colorectale apar sporadic, fără a fi legate de o mutație genetică cunoscută. Deși numeroși factori sunt asociați cu dezvoltarea bolii, teoriile privind etiologia sa se concentrează pe influența carcinogenezei chimice intraluminale. Aceste teorii sugerează că agenții cancerigeni fie sunt ingerați, fie rezultă din procese biochimice care au loc în lumenul intestinal.
Studiile epidemiologice geografice indică faptul că anumite populații au o incidență foarte scăzută a cancerului de colon și rect, probabil datorită prezenței unor factori alimentari benefici, cum ar fi un aport ridicat de fibre și un consum redus de grăsimi, deși nu pot fi excluse nici obiceiurile sociale sau absența unor carcinogeni de mediu.
Programele de sănătate publică recomandă o dietă săracă în grăsimi și bogată în fibre ca măsură de protecție împotriva cancerului colorectal. De asemenea, a fost propusă chimioprevenția prin consumul de agenți precum carotenoizii și alți antioxidanți, deși eficacitatea acestora nu a fost încă demonstrată. Există unele dovezi care sugerează că inhibitori ai prostaglandinelor, cum ar fi aspirina și sulindacul, consumați regulat, pot reduce semnificativ riscul de formare a polipilor adenomatoși și de apariție a cancerului de colon.
Aproximativ 6% din cazurile de cancer colorectal sunt atribuite unui sindrom familial, asociat cu o mutație genetică moștenită. Sindromul de polipoză adenomatoasă familială (PAF), cauzat de o mutație a genei APC, reprezintă aproximativ 1% din cazurile de cancer colorectal. La adolescență, pacienții dezvoltă adenoame care pot progresa, acoperind întregul colon. Pentru a preveni riscul de cancer, se poate recurge la intervenția chirurgicală de îndepărtare a colonului și rectului.
Cancerul colorectal ereditar nonpolipozic (HNPCC), cunoscut și sub denumirea de sindrom Lynch, reprezintă aproximativ 5% din cazurile de cancer de colon. Acesta este cauzat de mutații ale genelor de reparare ADN, cum ar fi:
Pacienții cu acest sindrom tind să dezvolte cancer de colon în partea dreaptă a colonului între 30 și 40 de ani și au un risc crescut de a dezvolta și alte tipuri de cancer, cum ar fi cancerul endometrial și urotelial.
Majoritatea cancerelor colorectale se dezvoltă pe partea stângă a colonului, în special în colonul sigmoid și rect, deși cercetările recente indică o creștere treptată a numărului de leziuni localizate în colonul drept. Aproximativ 5% dintre pacienți prezintă tumori sincrone (care apar simultan), iar 3-5% dezvoltă tumori metacrone (o a doua tumoră apare după rezecția primei).
Incidența maximă a cancerului de colon este la vârsta de 70 de ani. Creșterea incidenței începe în jurul vârstei de 40 de ani, iar 90% dintre cancerele colorectale se dezvoltă după vârsta de 50 de ani.
Dintre toate tipurile de cancer gastro-intestinal, cele mai mari progrese s-au înregistrat în tratarea cancerului colorectal, cu îmbunătățiri semnificative ale ratelor de vindecare. Conform datelor furnizate de Programul de Supraveghere, Epidemiologie și Rezultate Finale al Institutului Național de Cancer din SUA, rata de supraviețuire la 5 ani este acum de 65%.
Această îmbunătățire este, în mare parte, atribuită programelor eficiente de screening, care permit detectarea cancerului în stadii incipiente sau prevenirea acestuia prin îndepărtarea polipilor adenomatoși. În ceea ce privește screeningul pentru cancerul colorectal, pacienții sunt împărțiți în două categorii de risc: risc mediu și risc ridicat. Pacienții cu risc ridicat includ:
Cei care nu prezintă acești factori de risc sunt considerați cu risc mediu. Începând cu vârsta de 50 de ani, persoanele cu risc mediu ar trebui să aleagă una dintre următoarele opțiuni de screening:
Teste care identifică atât polipii, cât și cancerul:
Teste care detectează în special cancerul:
Pacienții cu risc ridicat ar trebui să efectueze colonoscopii regulate. Cei care au o rudă de gradul I cu cancer de colon încep, de obicei, screeningul colonoscopic cu 10 ani înainte de vârsta la care ruda a fost diagnosticată sau, alternativ, la 50 de ani, în funcție de situație. Pacienții cu antecedente de polipi vor face colonoscopii la intervale mai scurte de 10 ani, în funcție de numărul și tipul histologic al polipilor. Pacienții cu boală inflamatorie intestinală (BII) activă de peste 10 ani ar trebui să înceapă efectuarea colonoscopiei anuale, însoțită de biopsii.
Semnele clinice și simptomele cancerului colorectal sunt în mare parte influențate de localizarea anatomică a tumorii. Cancerele localizate în colonul drept sunt, de obicei, leziuni exofitice care pot cauza hemoragii oculte, ducând astfel la anemie prin deficit de fier.
Datorită consistenței lichide a scaunului în colonul drept, tumorile pot rămâne asimptomatice până în stadii avansate. În schimb, cancerele situate în colonul stâng și sigmoid se manifestă mai frecvent prin hemoragie rectală macroscopică și prin modificări ale tranzitului intestinal, cu semne de obstrucție parțială, cum ar fi:
Cancerele rectale pot prezenta o gamă variată de simptome, inclusiv sângerare rectală, obstrucție și, ocazional, alternanță între diaree și constipație. Tenesmele (senzația constantă sau recurentă de a defeca) apar în stadiile avansate ale bolii.
Orice pacient în vârstă de peste 30 de ani care se confruntă cu modificări ale tranzitului intestinal, anemie prin deficit de fier sau sângerare rectală ar trebui să fie supus unei examinări complete a colonului și rectului prin colonoscopie.
Pacienții diagnosticați cu adenocarcinom de colon sau rect beneficiază de o evaluare de stadializare. Aceasta este etapa inițială în care se determină abordarea terapeutică, distinctă pentru cancerul de colon față de cel de rect. Stadializarea pentru ambele tipuri de cancer include o tomografie computerizată (CT) toracică, abdominală și pelvină, cu scopul de a exclude prezența bolii metastatică la distanță, cele mai frecvente localizări pentru metastaze fiind ficatul și plămânii.
De asemenea, procesul de stadializare implică și dozarea antigenului carcinoembrionar (CEA) din sânge. Deși antigenul carcinoembrionar este crescut în multe neoplazii gastrointestinale și nu este specific pentru cancerul colorectal, poate fi util în monitorizarea pacienților după rezecție, pentru a detecta eventualele recidive.
În plus, stadializarea cancerului rectal necesită o evaluare suplimentară, de obicei printr-o imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) sau ecografie endorectală, pentru a determina adâncimea invaziei tumorale în peretele intestinal și afectarea ganglionilor limfatici.
Simptomele cancerelor colorectale
Intervenția chirurgicală reprezintă etapa inițială în tratamentul cancerului de colon. Se excizează segmentul de colon care conține leziunea canceroasă, împreună cu o porțiune de colon sănătos de ambele părți ale tumorii și mezenterul corespunzător. Această incluziune a mezenterului permite îndepărtarea ganglionilor limfatici care drenează segmentul de colon afectat de tumoră.
Extragerea ganglionilor limfatici este crucială, având în vedere că 30% dintre cancerele de colon prezintă diseminare în ganglionii limfatici mezenterici regionali la momentul diagnosticului. După excizarea segmentului de colon și a mezenterului, capetele intestinului sunt de obicei anastomozate fără a fi necesară o stoma.
Cancerele rectale pentru care stadializarea prin IRM pelvină sau ecografie endorectală indică invazia peretelui rectal (T3 sau T4) sau a ganglionilor limfatici sunt inițial tratate cu chimioterapie și radioterapie. Scopul acestui tratament neoadjuvant (efectuat înainte de intervenția chirurgicală) este de a reduce dimensiunea tumorii și de a diminua riscul de recidivă locală la nivelul anastomozei.
De asemenea, această abordare terapeutică poate contribui la creșterea supraviețuirii. După o perioadă de 6 săptămâni de radiochimioterapie, urmează o fază de recuperare de 8-12 săptămâni, în care cancerul va continua să regreseze și să răspundă la tratamentul administrat. Intervenția chirurgicală este efectuată ulterior.
Chirurgia pentru cancerul de rect constă în rezecția anterioară joasă cu anastomoză primară. Rectul este îndepărtat cu o margine de siguranță de 1 cm distal de tumoră. Excizia completă a mezorectului este o componentă esențială a acestei tehnici, deoarece toată grăsimea perirectală care conține ganglioni limfatici este eliminată împreună cu cancerul. Datorită localizării joase a anastomozei și efectelor radioterapiei, aceste anastomoze au un risc crescut de a dezvolta fistule.
Fistula anastomotică poate avea consecințe severe, inclusiv sepsis, insuficiență multiplă de organ și riscul de a necesita o stomă permanentă. Prin urmare, majoritatea anastomozelor realizate după rezecția anterioară joasă sunt protejate printr-o stomă proximală temporară. Dacă tumora rectală invadează sfincterul canalului anal, se recomandă rezecția abdomino-perineală și colostomia sigmoidiană definitivă.
Progresele tehnologice în chirurgia laparoscopică minim invazivă permit realizarea rezecției cancerelor de colon într-un mod sigur și eficient. O serie de studii demonstrează că operația poate fi efectuată cu excizia unui număr adecvat de ganglioni limfatici. Procedura se desfășoară de obicei printr-o mică incizie abdominală, care permite îndepărtarea intestinului afectat și facilitează anastomoza. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina dacă laparoscopia poate fi realizată în condiții de siguranță și cu rezultate oncologice comparabile și în cazul tumorilor rectale.
Ocazional, pacienții pot prezenta obstrucție acută a intestinului gros din cauza cancerului de colon sau rect. În unele dintre aceste cazuri, se pot plasa stenturi metalice prin endoscopie sau sub ghidaj fluoroscopic. Atunci când sunt implantate cu succes, stenturile previn necesitatea unei intervenții chirurgicale de urgență și a unei colostomii, menținând astfel permeabilitatea lumenului colic obstrucționat. Această procedură poate funcționa ca o etapă intermediară temporară înainte de o rezecție chirurgicală electivă sau ca o opțiune paliativă în cazul pacienților cu boală metastatică avansată.
Piesa de rezecție a unui cancer de colon sau rect este trimisă la anatomopatolog pentru stadializare. Se consideră că stadiile I și II ale cancerului de colon sunt tratate adecvat doar prin rezecție chirurgicală. Chimioterapia este, de obicei, recomandată pacienților cu stadiul III al cancerului de colon și în stadiile II și III ale cancerului rectal. Utilizarea terapiilor adjuvante în tratamentul cancerului de colon și rectal a generat o cercetare considerabilă în ultimele decenii.
Studiile au demonstrat că utilizarea 5-FU în combinație cu levamisol sau leucovorin reduce rata mortalității la pacienții cu tumori în stadiul III. Recenta dezvoltare a unui nou agent chimioterapic, oxaliplatinul, a generat entuziasm în rândul oncologilor, deoarece, utilizat singur, pare să fie de două ori mai eficient decât 5-FU în diminuarea recurenței cancerului la pacienții cu risc crescut, precum și în tratamentul pacienților cu cancer colorectal metastatic. În prezent, standardul terapeutic constă în 4-6 luni de terapie adjuvantă (după intervenția chirurgicală) cu 5-FU, leucovorin și oxaliplatin (FOLFOX). O serie de noi agenți biologici par promițători în obținerea unor rezultate mai bune, în special în cazul metastazelor hepatice (bevacizumab, irinotecan și cetuximab).
Sistemul de stadializare TNM
După intervenția chirurgicală și chimioterapia adjuvantă, pacientul intră într-o perioadă de monitorizare. Cele mai multe recidive apar în primele 18-24 de luni, ceea ce face ca supravegherea pacientului să fie extrem de importantă. Majoritatea ghidurilor recomandă realizarea anamnezei, examenului fizic și dozarea antigenului CEA la fiecare 3 luni în primii 2 ani, apoi la fiecare 6 luni în următorii 3 ani.
Importanța dozării CEA este bine cunoscută, recidivele fiind indicate nu doar de nivelul absolut al antigenului, ci și de o creștere progresivă a acestuia. O astfel de creștere necesită o evaluare completă a pacientului, inclusiv un CT toracic, abdominal și pelvin.
Colonoscopia se efectuează de rutină la 1 an și la 4 ani după operație, apoi la fiecare 5 ani. CT-ul toracic, abdominal și pelvin este realizat anual pentru pacienții cu risc de recidivă (stadiul III). Prognosticul în cazul cancerului de colon și rect depinde de stadializare, detaliată în Tabelul 15-5. Cea mai semnificativă pentru prognostic este invazia limfoganglionară.
În cazul pacienților cu recidive, utilizarea concomitentă a chimioterapiei, embolizării metastazelor hepatice și, eventual, rezecției recidivelor izolate poate duce la o supraviețuire medie de 2 ani.
Canalul anal și rectul sunt locuri de întâlnire pentru diverse patologii care pot provoca:
De obicei, pacienții își atribuie întreaga simptomatologie „hemoroizilor” și nu sunt conștienți de posibilitatea unor alte afecțiuni, precum:
Este responsabilitatea medicului să facă distincția între numeroasele patologii cu manifestări asemănătoare. O anamneză detaliată sugerează diagnosticul în mai mult de 80% din cazuri și ajută la ghidarea examinării suplimentare.
Examinarea regiunii perianale și a rectului constituie o parte esențială a oricărei evaluări clinice. Etapele procesului medical vor fi explicate detaliat pacientului. Blândețea examenului clinic și empatia față de pacient sunt aspecte de la sine înțelese, dar este important să fie menționate.
Pacientul poate fi așezat în decubit lateral, cu genunchii aduși la piept, sau în poziție „jackknife”. Fesele sunt depărtate, iar orice durere provocată de această manevră sau leziune vizibilă trebuie notată. Pacientul este apoi rugat să efectueze manevra Valsalva pentru a stimula o mișcare intestinală și a verifica un posibil prolaps.
O depărtare delicată a feselor permite inspecția, care poate revela:
Examinarea digitală rectală realizată cu blândețe poate ajuta la identificarea:
Anuscopia este esențială, deoarece multe leziuni vizibile nu pot fi palpați. Cu toate acestea, această procedură poate fi amânată în cazul în care pacientul resimte dureri acute. Anuscopul, un instrument tubular, este folosit pentru a examina canalul anal, permițând o detectare mai precisă a leziunilor distale comparativ cu utilizarea sigmoidoscopului rigid sau flexibil. Totuși, sigmoidoscopia flexibilă și colonoscopia rămân investigațiile preferate pentru o evaluare corespunzătoare a rectului, deoarece permit localizarea exactă a leziunilor. Pregătirea pentru anuscopie este minimă și implică realizarea unei clisme înainte de procedură.
Prolapsul rectal se referă la protruzia întregului perete rectal prin canalul anal. Această afecțiune este mai frecvent întâlnită la femeile subțiri și astenice, care au o susținere rectală slabă, și poate implica exteriorizarea a 4-20 cm de rect prin orificiul anal. Este important să se facă distincția între acest tip de prolaps și prolapsul mucoasei, care constă în eversiunea a 2-3 cm de mucoasă rectală prin orificiul anal. Aceste două condiții pot fi diferențiate prin observarea pliurilor mucoasei: în cazul prolapsului rectal adevărat, pliurile sunt concentrice și circumferențiale, pe când în prolapsul mucoasei sau hemoroidal, pliurile prezintă un model radial.
Simptomele prolapsului rectal pot include:
În cazuri rare, prolapsul poate deveni irreductibil, iar ischemia poate apărea. De obicei, prolapsul se manifestă după fiecare episod de defecație și necesită reducere manuală.
Managementul prolapsului rectal presupune o intervenție intra-abdominală care include:
Când procedura este efectuată corect, ratele de recurență sunt sub 5%. La pacienții cu risc crescut, se poate realiza o intervenție care constă în rezecția completă prin abord perineal, însă în acest caz, ratele de recurență sunt semnificativ mai mari. Tratamentul prolapsului mucoasei rectale și al prolapsului hemoroidal se efectuează prin hemoroidectomii.
Hemoroizii reprezintă dilatații venoase situate la nivelul canalului anal. Aceștia pot fi împărțiți în hemoroizi interni și externi și, în general, se localizează în trei poziții constante:
Este recomandat să se utilizeze referințe la poziția anatomică exactă în cazul oricărui proces anorectal. În ceea ce privește utilizarea sistemului „ceasului”, poziția „ora 12” poate varia în funcție de poziția pacientului în timpul examinării și de obiceiurile medicului.
Hemoroizii interni se formează deasupra liniei pectinee, în timp ce hemoroizii externi sunt localizați sub această linie. Atunci când presiunea abdominală crește brusc, de exemplu, în timpul unui strănut sau al tusei, țesutul hemoroidal se umple rapid cu sânge, creând o barieră fizică suplimentară care ajută la prevenirea eliminării necontrolate a gazelor sau materiilor fecale.
Boala hemoroidală, caracterizată în principal prin prolapsul hemoroizilor sau sângerare, este frecvent declanșată de constipație și efort excesiv la defecare. Factori precum sarcina, creșterea presiunii pelvine (ascită, tumori), hipertensiunea portală și diareea severă pot contribui la apariția simptomelor acestei afecțiuni.
Mucoasa rectală situată deasupra liniei pectinee nu conține receptori de durere, astfel că sângerarea cauzată de hemoroizii interni este, de obicei, nedureroasă. În schimb, hemoroizii externi sunt acoperiți de anoderm, care este bogat inervat, și provoacă adesea durere atunci când se formează un tromb.
O anamneză detaliată este esențială pentru a identifica corect simptomele pacientului. Este important să se examineze:
Durata petrecută de pacient pe toaletă și efortul suplimentar depus în timpul defecației pot reprezenta factori modificabili care ar putea ameliora considerabil simptomele. Prezența sângelui, fie la ștergere, pe suprafața unui scaun tare, fie amestecat cu scaunul, poate ajuta la diferențierea între sângerarea provocată de hemoroizi, fisuri anale sau cancer.
Un pacient cu hemoroizi interni simptomatici va prezenta sângerare nedureroasă cu sânge roșu proaspăt, cel mai frecvent observată după ștergere sau sub formă de picături în vasul de toaletă. De obicei, cantitatea de sânge pierdută nu provoacă anemie. Pacienții pot prezenta prolaps hemoroidal. Hemoroizii interni de gradul I nu prolabează și necesită utilizarea anuscopului pentru a fi vizualizați. Cei de gradul II prolabează în timpul defecației, dar revin spontan la poziția normală.
Hemoroizii interni de gradul III prolabează în timpul defecației și necesită reducere manuală, în timp ce cei de gradul IV nu pot fi reduși. Examinarea pacientului în timpul evacuării pe vasul de toaletă poate fi utilă pentru a determina exact gradul de prolaps.
Hemoroizii externi pot crește în volum și devin inconfortabili după defecație, însă nu provoacă sângerări. În unele cazuri, aceștia pot tromboza, ceea ce duce la apariția unei dureri acute și la formarea unei mase tensionate, de consistență dură, sensibilă la atingere și având o culoare albastru-violacee, localizată la marginea anusului.
Tratamentul hemoroizilor depinde de prezența simptomelor și de stadiul bolii. Hemoroizii asimptomatici nu necesită intervenție, iar tratamentul în scopuri estetice nu este recomandat. Se indică:
Hemoroizii de gradul I pot fi tratați cu agenți topici sau, dacă sângerează, prin scleroterapie sau coagulare cu infraroșu. Ligatura cu benzi elastice este o opțiune pentru hemoroizii interni de gradul I, II și parțial pentru cei de gradul III. Ligatura se efectuează în ambulatoriu, cu ajutorul unui anuscop, și implică inducerea ischemiei pentru a elimina excesul de țesut hemoroidal.
Hemoroidectomia este indicată pentru hemoroizii de grad IV, pentru hemoroizii mixți de grad III cu o componentă externă semnificativă și în anumite situații de urgență, cum ar fi un episod hemoroidal acut cu gangrenă sau ulcerație severă. Procedurile variază de la excizia hemoroizilor până la hemoroidopexie.
Hemoroizii externi cauzează, de obicei, puține probleme. Contrar credinței populare, aceștia nu provoacă mâncărimi sau senzații de arsură; pruritul apare la nivelul pielii perianale. Totuși, hemoroizii externi de dimensiuni mari pot afecta igiena perianală și, astfel, pot fi asociați indirect cu pruritul. În astfel de cazuri, excizia poate fi indicată. Aceasta se efectuează de obicei sub anestezie locală, cu sedare.
Hemoroizii externi trombozați reprezintă o complicație ce se limitează de obicei și se remit în 7-10 zile; utilizarea cremelor, supozitoarelor și a altor adjuvanți topici nu oferă beneficii semnificative. Dacă pacientul se prezintă la consultație în primele 24-48 de ore de la tromboză, tratamentul constă în excizia hemoroidului trombozat sub anestezie locală. Dacă consultația are loc mai târziu, în cazul evoluției bolii, rezoluția spontană este posibilă, iar tratamentul conservator devine indicat.
Se recomandă utilizarea băilor de șezut, a antiinflamatoarelor non-steroidiene (AINS), a paracetamolului și aplicarea locală de gheață. Pernele de șezut sunt de obicei evitate, deoarece cresc presiunea în zona afectată, ceea ce poate intensifica durerea și provoca edem. Rareori, pielea care acoperă trombusul poate ulcera, iar în astfel de cazuri, excizia este indicată.
Hemoroizii interni: clasificare și tratament
Abcesele anorectale reprezintă infecții localizate frecvent în zona perianală și spațiul ischio-rectal, iar mai rar pot afecta regiunile intersfincteriană, supralevatoriană și spațiul perineal posterior. Aceste abcese perianale pot apărea la orice vârstă, având un vârf de incidență între 20 și 30 de ani.
De obicei, tratamentul constă în incizie și drenaj, realizate fie la pat, fie în sala de operație. Fistula anală reprezintă un tunel sau un traiect subcutanat care face legătura între canalul anal și pielea perianală. Dintre pacienții cu abces anorectal, o parte prezintă și o fistulă anală, iar aproximativ o treime sunt diagnosticați cu fistulă la luni sau chiar ani după drenajul abcesului.
Se consideră că formarea abceselor ano-rectale începe odată cu blocarea glandelor situate la baza columnelor Morgagni, în criptele anale, de-a lungul liniei pectinee. Termenul de „origine criptoglandulară” deosebește aceste abcese de cele asociate cu:
Diagnosticul abceselor anorectale se bazează pe anamneză și examinarea clinică. Durerea anorectală și prezența unei mase palpabile sau a unei tumefieri în zona perineală sunt manifestări frecvente ale acestor abcese. Debutul este, în general, lent, cu o durere constantă, inițial ușoară, care se intensifică treptat pe parcursul câtorva zile sau, mai rar, în decursul câtorva săptămâni.
Abcesele profunde pot cauza durere perineală, lombară joasă sau iradiată în membrele inferioare ori fese. Simptomele generale precum febra și frisoanele sunt rare, însă prezența lor poate indica un proces infecțios extins, ce impune intervenție chirurgicală de urgență.
Examinarea fizică și inspecția regiunii anale și perineale pot releva o tumefiere caldă, eritematoasă, cu consistență fluctuantă și foarte dureroasă la palpare. Totuși, la pacienții cu abcese profunde, zona perianală poate apărea normală. Tactul rectal digital poate fi util în stabilirea diagnosticului, iar sedarea sau anestezia sunt necesare atunci când durerea împiedică efectuarea examinării. Diagnosticele diferențiale pentru abcesele anorectale includ:
Investigațiile de laborator sunt rareori necesare, cu excepția cazurilor în care se suspectează un diagnostic secundar sau o infecție mai complexă. În general, abcesele superficiale și fistulele simple nu necesită imagistică pentru diagnostic. Totuși, în evaluarea abceselor anorectale oculte, în cazuri atipice (mai ales în contextul ITS) și în boala Crohn perianală, IRM-ul sau ecografia anorectală pot fi utile.
Tratamentul de primă intenție pentru abcesele perianale și ischiorectale constă în drenajul chirurgical realizat printr-o incizie la nivelul pielii perianale. De obicei, incizia se efectuează cât mai aproape de marginea anală, pentru a reduce lungimea unei posibile fistule și a asigura un drenaj eficient. Studiile au arătat că pansarea agresivă a plăgii de drenaj nu doar că este nejustificată, ci și întârzie procesul de vindecare.
O altă metodă de incizie și drenaj utilizează un cateter mic (de exemplu, Pezzer sau Malecot), introdus printr-o incizie mică direct în cavitatea abcesului, sub anestezie locală. Drenajul este menținut până la închiderea cavității abcesului, de obicei după aproximativ 5 zile. Abcesele intersfincteriene, supralevatoriene, profunde în spațiul perineal posterior și cele în potcoavă necesită proceduri complexe și personalizate de drenaj.
Antibioticele sunt recomandate doar pacienților cu:
Fistula perianală este una dintre cele mai variate și complexe afecțiuni anorectale întâlnite în practica unui chirurg colorectal. O fistulă anorectală este o conexiune anormală între anus, la nivelul liniei dințate, și pielea perianală, de obicei apărută după un abces perianal. Fistulele sunt clasificate în funcție de implicarea aparatului sfincterian:
Fistulele extrasfincteriene ocolesc canalul anal și aparatul sfincterian, deschizându-se la nivelul rectului. Traiectul, profunzimea, gradul de afectare musculară și localizarea precisă a fistulei sunt factori esențiali în stabilirea abordării chirurgicale adecvate. O fistulă simplă (relativ directă și superficială, cu un orificiu intern ușor de localizat), la un pacient cu funcție sfincteriană normală, poate fi tratată de primă intenție prin fistulotomie, procedură ce implică deschiderea traiectului fistulos pentru a permite vindecarea din profunzime către suprafață.
Fistulotomia este un tratament eficient, cu o rată de vindecare de peste 90%. Eșecul tratamentului este asociat cu:
Fistulele simple sau complexe pot fi tratate prin ligatura traiectului fistulos intersfincterian, cunoscut sub denumirea de procedeu LIFT. Acest procedeu implică identificarea și ligaturarea traiectului fistulos în spațiul intersfincterian. Meta-analizele publicate în literatură referitoare la procedura standard sau „clasică” LIFT indică o rată de vindecare a fistulei între 61% și 94%, cu o morbiditate redusă. Această metodă poate fi aplicată în tratamentul fistulelor transsfincteriene, atât simple, cât și complexe.
Lambourile de avansare endoanale sunt indicate în tratamentul fistulelor perianale complexe. Această tehnică implică:
Factorii care pot contribui la eșecul acestui tip de tratament includ:
Când fistulele perianale sunt asociate cu un abces perianal, este necesară efectuarea fistulotomiei și plasarea unui seton pentru a controla sepsisul. Ulterior, această procedură este urmată de o intervenție secundară, definitivă. Rata de vindecare în acest caz variază între 62% și 100%, în funcție de tipul de procedură secundară utilizată.
Ca alternativă, setonul poate fi lăsat pe loc, iar prin ligatura progresivă la intervale regulate, se poate realiza o sfincterotomie graduală. Deși datele preliminare au raportat rate mai mari de incontinență anală asociate cu montarea setonului, studiile mai recente indică rate similare cu cele ale altor tipuri de tratament pentru fistulele perianale.
Fisurile anale sunt cea mai frecventă cauză a durerii anorectale care determină pacienții să solicite consultații medicale. O fisură anală reprezintă o soluție de continuitate longitudinală în canalul anal, de obicei orientată de la linia dințată spre marginea anală. Deși hemoroizii externi pot provoca un disconfort ușor și pot fi însoțiți de simptome precum pruritul și senzația de arsură, aceștia rar generează o durere atât de intensă ca în cazul fisurilor anale. Durerea este adesea descrisă ca fiind ascuțită, similară unei înțepături de cuțit.
Pacienții descriu adesea o senzație de „tranzit intestinal de sticlă spartă”. Intensitatea durerii poate varia de la disconfort la durere acută, care poate dura de la câteva minute la câteva ore. Durerea este aproape întotdeauna provocată de tranzitul intestinal și este de obicei însoțită de rectoragie, fie sub formă de striuri de sânge pe bolul fecal sau pe hârtia igienică, fie sub formă de picături în vasul de toaletă. Fisurile anale apar ca o consecință a unei traume locale, provocate fie de constipație, fie de diaree excesivă, sau prin instrumentarea canalului anal.
Localizarea fisurilor la nivelul canalului anal este esențială pentru diagnostic. Peste 80% dintre acestea se află pe linia mediană posterioară, în timp ce cele situate pe linia mediană anterioară pot apărea fie izolat, fie în asociere cu o fisură posterioară. Aceste două zone sunt responsabile pentru vascularizația canalului anal, ceea ce sugerează că o componentă ischemică joacă un rol în patogeneza acestor leziuni. Prezența unei localizări multiple sau excentrice față de linia mediană poate indica o patologie subiacente, cum ar fi:
Diagnosticul de fisură anală se poate stabili pe baza anamnezei și a examenului local. Inspecția anorectală va evidenția o leziune longitudinală la nivelul mucoasei, adesea însoțită de o ușoară inflamație. Aceste aspecte pot fi observate printr-o separare ușoară a feselor și inspecția șanțului intergluteal. Tactul rectal este necesar doar în cazurile în care diagnosticul rămâne neclar.
Colonoscopia este necesară pentru toți pacienții care prezintă simptome specifice fisurii anale, cum ar fi durerea și hematochezia. Aceasta este recomandată tuturor pacienților cu vârsta de peste 30 de ani, în special dacă există antecedente familiale de cancer colorectal sau simptome abdominale concomitente ori tulburări ale tranzitului intestinal. În cazul pacienților tineri, se recomandă sigmoidoscopia flexibilă, însă, dacă există suspiciunea de boală Crohn, colonoscopia completă, împreună cu biopsii multiple din ileonul terminal, este ideală.
Odată ce diagnosticul este confirmat, obiectivul imediat al tratamentului este ameliorarea disconfortului pacientului. În 50-75% din cazuri, măsuri conservatoare, cum ar fi băile calde de șezut, o hidratare corespunzătoare și un aport adecvat de fibre, se dovedesc a fi eficiente. Aplicarea locală de anestezice și steroizi poate reduce simptomatologia clinică. Aceste măsuri sunt în general bine tolerate și au un număr redus de efecte secundare. De obicei, administrarea de antibiotice nu este necesară, cu excepția cazului în care este identificată o infecție concomitentă.
Utilizarea topică a blocanților de calciu (diltiazem sau nifedipină) și a nitraților (nitroglicerină) a fost asociată cu rate de vindecare între 65% și 95%. Efectele secundare, în special cefaleea, sunt mai puțin frecvente în cazul administrării blocantelor de calciu comparativ cu nitrații.
Pacientul este reevaluat la aproximativ o lună, cu excepția cazurilor în care simptomatologia se agravează. Dacă nu se observă o îmbunătățire a simptomelor sau dacă acestea se înrăutățesc, se recomandă o explorare locală sub anestezie, cu posibile biopsii multiple. După aproximativ 8 săptămâni de la debut, fisura este considerată cronică.
Caracterul cronic este evidențiat la examenul local prin prezența unei leziuni mai profunde, care expune fibrele musculare subiacente ale sfincterului intern. Cronicizarea fisurii anale poate duce la formarea unei așa-numite „mari scânteie santinelă”, care seamănă cu un pliu tegumentar sau chiar cu o papilă anală hipertrofică.
În cazul în care tratamentul conservator nu reușește să amelioreze simptomele, se indică tratamentul chirurgical. Intervenția chirurgicală de alegere pentru fisura anală cronică este sfincterotomia internă laterală stângă (SILS). Această procedură are un efect curativ, 95-98% dintre pacienți raportând o ameliorare moderată sau completă a simptomelor. Totuși, în 5-10% din cazurile tratate prin SILS, se observă apariția incontinenței anale. Pentru pacienții cu un risc crescut de dezvoltare a incontinenței, o opțiune mai sigură de tratament este utilizarea unui lambou avansat anorectal.
Există peste 20 de boli cu transmitere sexuală, având o incidență anuală de aproximativ 15 milioane de cazuri în Statele Unite. Afecțiunile din acest spectru, care afectează canalul anal, anodermul și tegumentul perianal, sunt similare altor leziuni de la nivelul perineului, cauzate de aceiași agenți infecțioși.
Aceste afecțiuni pot apărea ca urmare a contaminării anale directe, prin contact sexual cu o persoană infectată, sau prin contiguitate de la leziuni preexistente localizate la nivelul organelor genitale externe.
Dificultățile în diagnosticarea și tratarea infecțiilor cu transmitere sexuală (ITS) localizate la nivel anorectal sunt cauzate de mai mulți factori:
Neisseria gonorrhoeae, un diplococ Gram-negativ, și Chlamydia trachomatis, o bacterie intracelulară, cauzează de obicei infecții simultane. Simptomatologia include:
Examinarea externă a zonei nu relevă modificări semnificative, însă pot fi observate eritem local și ulcerații superficiale. De obicei, anuscopia va arăta scurgeri purulente dense și mucoasă friabilă. Adenopatiile regionale pot apărea la câteva săptămâni după infecția inițială, iar limfadenopatiile mari și dure pot semăna cu cele întâlnite în sifilis.
Tratamentul actual pentru gonoree implică administrarea unei doze unice intramusculare de spectinomicină de 2 g, precum și utilizarea altor cefalosporine (ceftizoxim, cefoxitin și cefotaxim) și a quinolonelor. Datorită ratei crescute de co-infecție cu Chlamydia, pacienții vor fi tratați și cu doxiciclină. Monitorizarea de rutină nu mai este necesară, având în vedere eficiența aproape de 100% a tratamentului. Pacienții care continuă să prezinte simptome după tratament ar trebui reevaluati. În plus, partenerii sexuali din ultimele 60 de zile trebuie să primească tratament, iar abstinența este recomandată până la finalizarea tratamentului și dispariția simptomelor.
Sifilisul este provocat de spirocheta Treponema pallidum și poate fi diagnosticat în oricare dintre următoarele stadii ale evoluției bolii:
Stadiul primar al sifilisului anorectal se manifestă la aproximativ 2-10 săptămâni după contactul sexual. Șancrul sifilitic apare ca o mică papulă, care, în final, evoluează către o ulcerație. Ulcerele anale sunt adesea dureroase și uscate, ceea ce face dificil diagnosticul diferențial cu fisurile anale.
De asemenea, limfadenopatia nedureroasă, dar de dimensiuni mari, este frecvent observată. Proctita poate apărea fie în prezența, fie în absența șancrului sifilitic. Dacă nu se administrează tratament, diseminarea hematologică va duce la apariția stadiului secundar al bolii la aproximativ 4-10 săptămâni după dispariția leziunilor primare.
Simptomele sistemice pot include:
La nivelul trunchiului și extremităților, apar leziuni maculo-papulare. Condyloma lata, caracteristice sifilisului secundar, sunt leziuni de culoare albicioasă sau gri, asemănătoare verucilor. Diagnosticul leziunilor primare sau secundare se face prin observarea spirochetelor cu microscopie în câmp întunecat sau prin teste serologice. Tratamentul pentru sifilisul primar și secundar constă în administrarea de penicilină G într-o doză unică, prin injecție intramusculară. Pacienții care au alergie la penicilină vor fi tratați cu doxiciclină sau tetraciclină.
Virusurile papilloma umane (HPV) constituie un grup de peste 200 de tipuri. Infecția cu HPV este cea mai frecventă cauză a infecțiilor cu transmitere sexuală în Statele Unite. Incidența este atât de ridicată încât aproape toate femeile și bărbații vor experimenta această infecție pe parcursul vieții, principalul vector fiind persoanele infectate, care nu prezintă simptome. Transmiterea se poate realiza prin contact sexual vaginal, anal sau oral.
Datorită infecțiilor cu HPV, pacienții pot dezvolta cancere în zonele:
Tulpinile virale 6 și 11 sunt cele mai comune subtipuri cu risc scăzut pentru dezvoltarea acestor neoplazii, în timp ce subtipurile 16 și 18 prezintă cea mai mare probabilitate de a progresa către displazie și cancer anal. Alte tipuri de HPV pot cauza veruci localizate în afara regiunii genitale și nu se transmit prin contact sexual.
Infecția cu HPV poate fi prevenită prin vaccinarea împotriva subtipurilor cel mai frecvent asociate cu riscul de cancer. Utilizarea vaccinurilor și vârsta recomandată pentru vaccinare sunt subiecte de intensă dezbatere.
Simptomatologia poate apărea la câțiva ani după infectare, ceea ce face dificilă identificarea momentului și persoanei de la care pacientul a contactat virusul. Simptomele asociate cu leziunile perianale sau anale, precum condiloamele acuminate (veruci anale), includ:
Examenul local permite, de obicei, stabilirea unui diagnostic definitiv prin identificarea unei formațiuni cu aspect conopidiform, care poate varia ca dimensiuni. Anuscopia este necesară pentru diagnosticare. La nivelul canalului anal, leziunile apar ca mici papule. Examenul fizic ar trebui să fie axat pe evaluarea genitală, vaginală, perineală și anală, cu prelevarea de frotiuri Papanicolau.
Obiectivul tratamentului pentru infecția cu HPV este distrugerea sau îndepărtarea leziunilor specifice, minimizând totodată rata morbidității, deși aceste proceduri nu garantează eradicarea infecției. Opțiunile de tratament pentru leziunile externe de dimensiuni mici includ:
Leziunile de dimensiuni mai mari necesită excizie chirurgicală. Leziunile la pacienții HIV pozitivi sau leziunile recurente, plate sau suspecte, ar trebui examinate histologic pentru a identifica eventualele leziuni displazice. Ratele de vindecare a infecției HPV în urma tratamentului chirurgical variază între 60% și 90%.
Rolul infecției cu HPV în dezvoltarea cancerului cu celule scuamoase (CCS) la nivelul canalului anal nu este la fel de bine definit ca în cazul cancerului de col uterin. Deși canalul anal și colul uterin au fost studiate simultan în cercetări epidemiologice și embriologice, nu există dovezi concludente care să susțină o relație de cauzalitate în apariția CCS. Leziunile cu risc crescut sunt cele mari sau cu aspect suspect, recurente și rezistente la tratament, precum și cele întâlnite la pacienții homosexuali sau HIV pozitivi. Anuscopia de înaltă rezoluție cu biopsie și frotiul Papanicolau sunt considerate metode de screening pentru acest tip de leziuni. Biopsia excizională poate fi efectuată în cazul unui diagnostic incert.
Cancerul cu celule scuamoase (CCS) la nivelul canalului anal are un protocol de tratament bine definit. Odată ce diagnosticul este confirmat histologic și boala este stadializată prin imagistică, tratamentul de primă linie pentru CCS al canalului anal constă în combinația dintre chimioterapia cu mitomicină C și fluorouracil, împreună cu radioterapia externă (protocolul Nigro). Aproximativ 80% dintre pacienți răspund complet la acest tratament. Chirurgia anterioară rectală (APR) este recomandată pentru pacienții cu tumori care nu răspund complet la tratamentul neoadjuvant sau în caz de recidivă. Tumorile selectate cu dimensiuni sub 2 cm, pentru care se pot obține margini libere și care nu invadează aparatul sfincterian, pot fi tratate doar prin rezecție locală a tumorii.
Virusul Herpes Simplex este un virus ADN care face parte din familia Herpesviridae, alături de virusul varicelo-zosterian, virusul Epstein-Barr și citomegalovirus. Infecția cu virusul herpes este printre cele mai comune infecții cu transmitere sexuală în Statele Unite, având o seroprevalență de 20% în rândul populației generale. Transmiterea se realizează prin contact direct cu o persoană infectată, virusul pătrunzând prin suprafața pielii sau a mucoaselor. Seroconversia poate avea loc la câteva săptămâni după infectarea inițială.
Clinic, pacientul se prezintă inițial cu simptome sistemice, precum febră, cefalee și mialgii, asociate cu simptome locale, cum ar fi durere, tenesme, scurgeri rectale și prurit. În zona ano-genitală, pot apărea vezicule care se multiplică și își măresc suprafața, având ulterior tendința de a ulcera și de a continua. Aceste leziuni se vindecă spontan în timp.
Diagnosticul este de obicei clinic și poate fi confirmat prin culturi prelevate de la:
Tratamentul leziunilor herpetice rectale se concentrează în principal pe măsuri destinate ameliorării simptomelor, cum ar fi administrarea de analgezice orale sau băi calde de șezut. Tratamentul antiviral cu aciclovir administrat pe cale orală reduce durata simptomelor. Pentru pacienții cu leziuni severe cauzate de infecția cu virusul herpes simplex care nu pot tolera administrarea orală, se recomandă administrarea intravenoasă de aciclovir.
S.C. MEDECOPEDIA INVEST S.R.L.
CUI: 44780242
Reg. Com: J13/2854/2021
Acest text nu poate fi copiat.
Malabsorbție – Alterarea resorbției sau absorbției intestinale a grăsimilor, proteinelor, glucidelor, vitaminelor (îndeosebi a vitaminei B12).
s.f. / malabsorption, s. f. / malabsorption. (Lat. malus = rău; absorbitio, -onis, de la absoarbere = a înghiți; ab = de la; sorbere = a suge, a bea).
