Esofagul conectează orofaringele la stomac. Deși rolul său principal este de a facilita trecerea alimentelor ingerate către stomac, anatomia și fiziologia esofagului prezintă o complexitate deosebită. Indiferent de specialitatea medicală aleasă, viitorul medic va întâlni probabil situații clinice în care cunoașterea bolilor esofagului va fi esențială. Acest capitol acoperă diverse aspecte ale patologiei esofagiene, însă studentul la medicină ar trebui să se concentreze în mod special pe gestionarea a trei boli esofagiene frecvent întâlnite:
Esofagul, un tub muscular de aproximativ 25 cm lungime, conectează faringele la stomac. Acesta începe la nivelul cartilajului cricoid (vertebra cervicală C6) și se termină imediat sub diafragm (vertebra toracică T11). Esofagul poate fi împărțit în patru segmente:
Pentru cartografierea endoscopică, esofagul începe la aproximativ 15 cm de arcada dentară (AD) și se termină la aproximativ 40 cm de AD. Esofagul traversează toracele prin mediastinul posterior. Structurile aflate în imediata vecinătate a esofagului includ:
Aorta se află inițial pe partea stângă a esofagului, după care traversează diafragmul posterior față de acesta. Datorită poziției aortei pe partea stângă a esofagului, abordul chirurgical al esofagului se realizează cel mai frecvent printr-o toracotomie dreaptă. Există trei zone anatomice de îngustare esofagiană de importanță clinică, unde alimentele și corpii străini ingerați se pot bloca. Aceste zone sunt localizate:
Esofagul are două sfinctere funcționale:
Esofagul cervical este irigat de artera tiroidiană inferioară, care este o ramură a trunchiului tirocervical. Esofagul toracic primește alimentarea arterială de la arterele bronșice și arterele esofagiene mici, care provin din aorta toracică. Esofagul distal este vascularizat de ramurile arterei gastrice stângi.
Drenajul venos cervical este preluat în principal de vena tiroidiană inferioară. Venele azygos și hemiazygos sunt responsabile pentru drenajul venos al esofagului toracic. Esofagul distal este drenat prin vena coronară gastrică și vena gastrică stângă, care se varsă ulterior în sistemul venos portal. În ciroza hepatică cu hipertensiune venoasă portală, plexul venos esofagian inferior facilitează drenajul colateral între sistemul venos portal și venele azygos, ceea ce poate duce la apariția varicelor esofagiene.
Vasele limfatice ale esofagului cervical duc limfa în ganglionii cervicali profunzi (jugulari). Esofagul toracic drenază limfa către ganglionii limfatici din mediastinul posterior, inclusiv ganglionii limfatici paratraheali și hilari pulmonari. Esofagul distal drenază limfa în ganglionii limfatici celiaci, gastrici stângi și parahiatali. În cazul carcinomului esofagian, metastazele inițiale în ganglionii limfatici sunt determinate de locația tumorii primare.
Inervația esofagului este asigurată de sistemul nervos autonom prin fibre simpatice și parasimpatice care acționează în mod antagonic. Esofagul proximal primește inervație de la nervul vag prin intermediul nervilor laringieni recurenți și din lanțul simpatic cervical.
O leziune a nervului laringian recurent nu afectează doar funcția coardelor vocale, ci și mecanismul de deglutiție al esofagului superior, crescând riscul de aspirație. Esofagul mijlociu și distal este autonom inervat de nervul vag și lanțul simpatic toracic. În stratul său muscular propriu, între straturile musculare circular și longitudinal, se găsește un plex nervos intramural format din fibre simpatice și parasimpatice, cunoscut sub numele de plexul mienteric.
Plexul mienteric controlează activitatea peristaltică a esofagului și, în caz de leziune, poate duce la acalazie (o condiție în care sfincterul esofagian inferior nu se poate relaxa corect, însoțită de absența peristalticii în corpul esofagian). Fibrele aferente responsabile cu transmiterea durerii viscerale ajung la măduva spinării prin fibre simpatice, pe o cale similară cu fibrele senzoriale cardiace.
Acest lucru poate face ca durerea de natură cardiacă (angină pectorală) să semene cu durerea esofagiană (spasm, reflux acid). Inervația motorie a esofagului este realizată de nervul vag.
Peretele esofagian este structurat în patru straturi principale. Acestea includ:
În contrast cu majoritatea tractului gastro-intestinal, esofagul nu are un strat seros. În ecografia endoscopică (EUS), esofagul este vizualizat în cinci zone distincte, corelate cu cele două straturi ale mucoasei:
Stratul muscular al esofagului este compus din fibre musculare striate în 1/3 proximală și fibre musculare netede în 2/3 distale. În mod normal, întreaga lungime a esofagului este acoperită cu epiteliu scuamos stratificat necheratinizat, în timp ce stomacul proximal este acoperit de o mucoasă gastrică bogată în celule oxintice. În cazul bolii de reflux gastroesofagian (BRGE), apare un reflux anormal al conținutului gastric în esofagul distal, ceea ce poate duce la transformarea celulelor epiteliale scuamoase normale în celule metaplazice columnare intestinale (esofagul Barrett).
Între anii 1987 și 2007, în SUA, în ciuda schimbărilor semnificative în tipul histologic, incidența și rata mortalității pentru cancerul esofagian au rămas stabile. Incidența anuală a rămas constantă în jur de 4-5 cazuri la 100.000 de persoane, iar rata mortalității a fost similară, situându-se între 4-5 decese la 100.000 de persoane. Supraviețuirea generală la 5 ani pentru pacienții diagnosticați cu cancer esofagian a rămas redusă la aproximativ 20%, în mare parte din cauza diagnosticării în stadii avansate ale bolii.
Există două tipuri histologice de cancer esofagian:
Deși ambele tipuri de carcinom esofagian prezintă un prognostic nefavorabil și sunt tratate în mod similar, diferențele în etiologie, epidemiologie și caracteristicile anatomice sunt suficient de semnificative pentru a justifica distincția între ele. Până de curând, carcinomul scuamo-celular (CSC) era cel mai frecvent tip de cancer esofagian diagnosticat în America de Nord și Europa (recent, adenocarcinomul l-a depășit în prevalență).
Se observă o incidență mai mare a CSC în rândul afro-americanilor și bărbaților (cu un raport aproape de 4:1). CSC este localizat în principal în treimea medie și proximală a esofagului, dar poate afecta și treimea distală. Consumul de alcool și tutun are o asociere puternică cu CSC. Alți factori implicați în creșterea riscului de CSC includ:
Adenocarcinomul a devenit cel mai frecvent tip de cancer esofagian întâlnit în America de Nord și Europa, depășind carcinomul scuamo-celular. Incidența sa în lumea occidentală a crescut de patru ori în ultimele două decenii. Prevalența adenocarcinomului este mai mare în populația albă comparativ cu cea afro-americană.
Acest tip de cancer afectează în principal esofagul distal și este asociat cu esofagul Barrett din boala de reflux gastroesofagian (BRGE). În ciuda legăturii bine cunoscute dintre adenocarcinom și esofagul Barrett, eficacitatea inhibitorilor de pompă de protoni (IPP) și a procedurilor antireflux în încetinirea sau regresia esofagului Barrett, și implicit în reducerea riscului de adenocarcinom, rămâne un subiect controversat.
Datorită prevalenței crescute a adenocarcinomului în țările vestice, prezentarea clinică și anamneza pacienților cu carcinom esofagian s-au modificat. Ambele tipuri de cancer esofagian cauzează în mod obișnuit disfagie pentru alimente solide și pierdere în greutate, însă adenocarcinomul este adesea asociat cu istoricul de boală de reflux gastroesofagian.
La momentul diagnosticului, pacienții cu adenocarcinom sunt adesea într-o stare de sănătate mai bună, iar boala este identificată de obicei într-un stadiu mai precoce, mai ales în cazul celor care au avut evaluări periodice endoscopice pentru esofagul Barrett. Pacienții cu carcinom scuamo-celular (CSC) au, de obicei, o boală mai avansată, cu o pierdere în greutate mai semnificativă și un istoric de fumat și consum cronic de alcool.
Investigațiile paraclinice pentru suspiciunea de cancer esofagian sunt în principal orientate către confirmarea diagnosticului și stadializarea bolii. Tranzitul cu bariu este adesea utilizat ca prim test pentru evaluarea disfagiei și, de obicei, relevă o stenoză esofagiană sub forma unui defect de umplere neregulat.
Tomografia computerizată (CT) poate fi utilă pentru evaluarea extensiei tumorale și identificarea ganglionilor limfatici cu aspect patologic. Cu toate acestea, CT nu este suficientă singură pentru a confirma invazia în structurile adiacente, deoarece diferențierea între reacția inflamatorie locală și invazia tumorală nu poate fi făcută cu certitudine.
Evaluarea endoscopică este necesară pentru obținerea confirmării histologice a cancerului esofagian. La pacienții cu displazie Barrett, monitorizarea endoscopică cu biopsii regulate ajută la identificarea precoce a modificărilor maligne.
Ecoendoscopia (EUS) este utilizată pentru a determina adâncimea invaziei tumorale și contribuie la localizarea ganglionilor limfatici adiacenți suspectați, facilitând biopsia țesuturilor periesofagiene prin aspirație cu ac fin. În cazurile de tumori esofagiene proximale și mediotoracice, se efectuează bronhoscopie pentru a exclude invazia traheobronșică.
Combinația de tomografie computerizată (CT) și tomografie cu emisie de pozitroni (PET) este utilă în detectarea metastazelor la distanță. În afara ganglionilor limfatici periesofagieni, organele cel mai frecvent implicate în metastazele bolii sunt ficatul și plămânii.
După finalizarea evaluărilor clinice și paraclinice, cancerul esofagian poate fi clasificat folosind definițiile de stadializare TNM din 2017 ale American Joint Committee on Cancer. În cea mai recentă actualizare a stadializării, carcinomul scuamo-celular (CSC) și adenocarcinomul sunt clasificate diferit, localizarea tumorii fiind folosită numai pentru stadializarea CSC.
Memorarea criteriilor TNM pentru fiecare stadiu poate fi dificilă, dar este util de reținut diferența între stadiile precoce (de exemplu, stadiul IIA) și stadiile avansate ale cancerului esofagian. În stadiile IIA sau mai incipiente, tumorile prezintă o invazie locală limitată și nu sunt afectate ganglionii limfatici, fără prezența metastazelor la distanță.
Este important să facem distincția între stadiile precoce (I și IIa) și cele avansate (IIb și IV) ale cancerului esofagian, deoarece în prezent supraviețuirea la 5 ani este de 50% sau mai mare pentru stadiile incipiente, în comparație cu mai puțin de 30% pentru stadiile avansate.
Criterii pentru stadiile precoce (≤IIa) ale cancerulului esofagian
Chirurgia de rezecție rămâne cea mai eficientă metodă de vindecare pentru cancerul esofagian. În ciuda progreselor semnificative în reducerea morbidității și mortalității chirurgicale, rezultatele pe termen lung după rezecția curativă rămân dezamăgitoare, majoritatea studiilor raportând o rată globală de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 20%.
Supraviețuirea pe termen lung este semnificativ mai mare doar în cazurile incipiente (cu tumori localizate, fără invazie limfatică sau tumori care prezintă regresie completă după radiochimioterapie preoperatorie), depășind 50%.
Tratamentul chirurgical al cancerului esofagian se concentrează pe rezecția radicală locală a tumorii, urmată de reconstrucția tractului alimentar prin utilizarea unei alte porțiuni din tractul gastro-intestinal (GI). Detaliile procedurii variază în funcție de segmentul GI utilizat pentru reconstrucția esofagiană și de tipul de abord chirurgical utilizat pentru rezecția tumorii.
Substituții esofagiene utilizate pentru reconstrucție includ:
Acestea sunt selectate în funcție de disponibilitatea lor, de locația segmentului esofagian rezecat și de preferințele chirurgului. Chirurgii care efectuează esofagectomii ar trebui să fie familiarizați cu diversele tehnici disponibile, deoarece opțiunile terapeutice pot fi limitate de intervențiile chirurgicale anterioare (cum ar fi rezecția gastrică sau boli vasculare).
Stomacul este cel mai frecvent grefon utilizat în reconstrucția esofagiană. Beneficiile utilizării stomacului includ:
Atunci când este utilizat ca grefon, artera gastrică stângă și ramurile gastrice scurte sunt secționate, permițând ridicarea fomixului gastric în torace sau la nivel cervical. Vascularizația stomacului este asigurată în continuare de artera gastrică dreaptă și artera gastroduodenală.
Deoarece nervul vag este tăiat în timpul operației de rezecție esofagiană, deseori se efectuează o piloromiotomie pentru a facilita golirea gastrică. Utilizarea stomacului ca grefon prezintă dezavantaje, inclusiv riscul de ischemie la nivelul fornixului din cauza fluxului sanguin dependent de colaterale și apariția simptomelor de reflux gastroesofagian după distrugerea mecanismelor esofagogastrice inferioare (SEI). Refluxul postoperator apare mai des în cazul anastomozei intratoracice comparativ cu cea cervicală.
De asemenea, colonul stâng poate fi utilizat ca substitut esofagian și este al doilea cel mai frecvent folosit după stomac. Unii chirurgi preferă să aleagă colonul stâng în locul stomacului datorită lungimii sale mai mari, a anatomiei vasculare favorabile pentru reconstrucție și a dimensiunilor similare cu esofagul.
Colonul stâng este utilizat într-o configurație izoperistaltică, cu pediculul vascular dependent de artera colică stângă, o ramură a arterei mezenterice inferioare. În comparație cu stomacul, colonul prezintă avantajul unei ascensiuni mai ușoare până la nivelul esofagului cervical.
Colonul prezintă, de asemenea, o mai mare rezistență la refluxul acid. Dezavantajele utilizării colonului includ necesitatea realizării a două anastomoze suplimentare și necesitatea unei expertize tehnice mai mari pentru evaluarea și mobilizarea vascularizației acestuia.
Este necesară efectuarea unei colonoscopii preoperatorii și a unei angiografii colice pentru a verifica absența altor patologii și pentru a asigura o vascularizație adecvată a colonului.
Există două metode de realizare a interpunerii grefonului colonic. Metoda preferată implică utilizarea spațiului esofagului rezecat în mediastinul posterior. O altă opțiune este calea retrosternală, care este folosită în cazul în care spațiul mediastinal posterior nu este disponibil din cauza extinderii bolii, a aderențelor sau dacă rezecția sigură a esofagului afectat nu este posibilă.
Totuși, calea retrosternală nu este ideală din cauza traseului sinuos, crescând riscul de obstrucție prin îndoirea grefonului, în special în zona orificiului toracic superior.
Jejunul este rar utilizat ca substitut esofagian. Este uneori folosit ca grefă liberă, în special în cazurile în care se rezecă un segment scurt al esofagului cervical. Grefa liberă de jejun este plasată între segmentele esofagiene, iar vascularizația este reconstruită prin anastomoza microvasculară a vaselor jejunale cu cele cervicale. Crearea unei grefe jejunale pediculate pentru reconstrucția esofagiană este dificilă din cauza anatomiei vasculare nefavorabile. Reconstrucția jejunală prin conexiune Roux-en-Y poate fi utilizată atunci când se efectuează gastrectomie totală împreună cu esofagectomie distală.
Rezecția chirurgicală a esofagului poate fi realizată:
În ambele cazuri, adesea este necesară o incizie suplimentară:
Fiecare tehnică are susținătorii săi, argumentând avantaje în ceea ce privește mortalitatea operatorie, morbiditatea postoperatorie și supraviețuirea oncologică. Abordul transtoracic pentru rezecția esofagiană a fost standardul istoric, susținătorii acestuia evidențiind o rezecție mai extensivă și directă a tumorii. Totuși, datorită unei rate mai mari de morbiditate asociate cu toracotomia în comparație cu incizia abdominală, abordul transhiatal a fost introdus ca alternativă.
Acest tip de abordare, care exclude toracotomia, poate aduce beneficii semnificative în anumite situații clinice, precum pacienții cu funcție pulmonară afectată sau cei care au suferit intervenții chirurgicale toracice majore anterior. Esofagectomia transhiatală se realizează printr-o incizie cervicală și abdominală, în timp ce esofagul și tumora sunt îndepărtate parțial printr-o disecție manuală delicată și nevizualizată în mediastinul posterior.
Principalul avantaj al acestei tehnici constă în evitarea toracotomiei. Un argument împotriva esofagectomiei transhiatale este riscul unui acces limitat în cazul unei hemoragii necontrolate și rezecția parțială a tumorilor mari care invadează țesutul periesofagian.
Chiar dacă există mai multe studii retrospective care susțin atât toracotomia, cât și abordul chirurgical transhiatal în ceea ce privește supraviețuirea oncologică și complicațiile perioperatorii, chirurgul ar trebui să fie familiarizat cu ambele tehnici.
Localizarea tumorii, istoricul clinic sau starea funcțională a pacientului ar putea, teoretic, influența avantajele unei abordări față de cealaltă.
Există trei principale aborduri chirurgicale pentru efectuarea unei esofagectomii prin toracotomie. Cel mai frecvent utilizat este abordul Ivor Lewis, care implică o toracotomie dreaptă combinată cu laparotomie.
În abordul Ivor Lewis, anastomoza esofago-gastrică este situată în hemitoracele drept. Pentru tumorile care implică esofagul proximal sau mediotoracic, se utilizează uneori un abord triplu (toracotomie dreaptă, laparotomie și cervicotomie – abordul McKeown). Tehnica McKeown este similară cu cea a abordului Ivor Lewis, dar include și o incizie cervicală și o anastomoză esofago-gastrică cervicală suplimentară.
Potențialele avantaje ale procedurii McKeown includ margini chirurgicale mai largi datorate rezecției mai extinse a esofagului proximal și efectuarea unei anastomoze cervicale. Pentru aceasta, consecințele unei eventuale fistule anastomotice sunt considerate mai puțin severe decât în cazul unei fistule anastomotice intratoracice.
Pentru tumori esofagiene distale extinse cu boală locală avansată în stomac, unii autori au propus o abordare toraco-abdominală stângă, care permite o rezecție extinsă „en-block”, cu beneficiul teoretic al unei rezecții oncologice radicale.
Pentru a minimiza morbiditatea asociată cu toracotomia, a fost dezvoltat abordul transhiatal pentru rezecția esofagiană. Această procedură implică două incizii:
Mobilizarea stomacului și a esofagului inferior se realizează prin incizia abdominală, în timp ce incizia cervicală este utilizată pentru mobilizarea esofagului superior. Îndepărtarea părții mediotoracice a esofagului se efectuează prin disecție manuală delicată și nevizualizată. Fornixul gastric este adus până în zona gâtului pentru a permite realizarea unei anastomoze cervicale.
Argumentele în favoarea unei abordări transhiatale includ:
Dezavantajele utilizării acestei abordări includ:
Este important să subliniem din nou că, în ciuda argumentelor puternice în favoarea fiecărei abordări menționate anterior, nu există un studiu definitiv care să demonstreze clar superioritatea unei tehnici față de cealaltă. Înțelegerea beneficiilor și dezavantajelor teoretice asociate fiecărei tehnici și familiarizarea cu diverse tipuri de aborduri permit chirurgului să dezvolte un plan de tratament personalizat, adaptat nevoilor individuale ale pacientului.
În ultimul timp, introducerea tehnicilor laparoscopice pentru rezecția esofagiană a reprezentat o alternativă în abordul chirurgical pentru pacienții cu cancer esofagian tratabil. Comparabil cu toracotomia și esofagectomia transhiatală, abordarea laparoscopică oferă rezultate pe termen lung similare în privința supraviețuirii, dar cu o morbiditate chirurgicală redusă datorită inciziilor mai puțin invazive.
Deși curba de învățare este lungă, doar anumite centre sunt în prezent capabile să efectueze esofagectomii laparoscopice cu succes. Odată cu creșterea numărului de chirurgi experimentați în utilizarea tehnicilor minim invazive, în special a celor robotice, se anticipează o reducere a morbidității operatorii pentru cancerul esofagian.
Datorită prognosticului sever al cancerului esofagian în stadii avansate, terapia neoadjuvantă (preoperatorie) a fost intens studiată. Deoarece majoritatea cazurilor de cancer esofagian sunt detectate în stadii avansate, scopul terapiei neoadjuvante este de a reduce dimensiunile tumorii și de a îmbunătăți supraviețuirea oncologică după rezecția chirurgicală. Numeroase studii clinice randomizate au arătat că asocierea chimio-radioterapiei neoadjuvante cu chirurgia conduce la o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii comparativ cu utilizarea exclusivă a rezecției chirurgicale.
Majoritatea protocoalelor de radio-chimioterapie neoadjuvantă includ administrarea de 5-fluorouracil și cisplatină, însoțite de iradiere externă la o doză totală de 45 Gy, administrată în decurs de 6-7 săptămâni, urmată de rezecția chirurgicală la aproximativ o lună după încheierea tratamentului. Totuși, nu toate studiile au confirmat o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii, iar impactul asupra creșterii mortalității și morbidității perioperatorii trebuie luat în considerare.
Cea mai mare beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea este observată la pacienții care prezintă un răspuns complet la terapia neoadjuvantă, ceea ce înseamnă absența celulelor tumorale reziduale în piesa de rezecție.
Pe scurt, utilizarea chimioterapiei neoadjuvante rămâne un subiect controversat, iar decizia de a o utiliza depinde de politica instituțională sau de evaluarea medicului curant. Beneficiul în supraviețuire prin terapia neoadjuvantă trebuie evaluat în raport cu costul tratamentului, creșterea morbidității perioperatorii și amânarea intervenției chirurgicale pentru finalizarea tratamentului radio-chimioterapeutic.
Pentru pacienții cu cancer esofagian în stadiu terminal, intervențiile paliative au ca scop principal ameliorarea disfagiei severe și a obstrucției. Tehnicile moderne endoscopice, cum ar fi montarea de stenturi metalice expandabile, ablația cu laser și fototerapia, au redus semnificativ necesitatea intervenției chirurgicale în scop paliativ. Radiochimioterapia rămâne o opțiune eficientă pentru paliere, cu efecte mai durabile.
Cu toate acestea, beneficiile radiochimioterapiei paliative nu sunt imediate și pot fi observate în câteva săptămâni. În contrast, majoritatea intervențiilor paliative endoscopice pot aduce o ameliorare imediată, dar există un risc mai mare de complicatii, cum ar fi perforația, și efectele lor nu sunt de lungă durată.
Disfagia poate fi ameliorată imediat prin utilizarea dilatatoarelor sau a expansiunii cu balon. Aceste tehnici de dilatare sunt relativ simple și disponibile în majoritatea spitalelor, însă efectul lor este, de obicei, temporar. Principalul risc asociat este perforația esofagiană.
Stenturile metalice expandabile introduse endoscopic au înlocuit tuburile rigide din plastic pentru a trata simptomele leziunilor stenozante prin paliație. Ele oferă efect imediat, dar necesită expertiză pentru a alege dimensiunea potrivită și pentru plasarea corectă. Simptomele obstructive pot reapărea în câteva luni, ceea ce poate necesita reintervenție. Printre complicații se numără:
Stenturile sunt utilizate în special pentru tumori situate în esofagul mediotoracic și distal și pot duce la reflux semnificativ atunci când sunt amplasate în esofagul distal.
Distrugerea centrului tumorilor esofagiene obstructive cu ajutorul laserului ghidat endoscopic poate fi eficientă, dar este asociată cu un risc semnificativ de perforație. Terapia fotodinamică implică utilizarea agenților fotosensibilizanți, urmată de ablația tumorii prin aplicarea locală a unei surse de lumină. Datorită penetrării limitate în țesuturi a undei laser, riscul de perforație este redus, dar excizia completă a tumorii este și ea limitată în consecință.
Radiochimioterapia poate fi extrem de eficientă și durabilă în reducerea masei tumorale și îmbunătățirea disfagiei. În comparație cu alte opțiuni paliative, limitările sunt mai puține în ceea ce privește localizarea și dimensiunea tumorii sau disponibilitatea tratamentului endoscopic. Cu toate acestea, radiochimioterapia poate întârzia obținerea unui răspuns terapeutic timp de câteva săptămâni și poate provoca efecte secundare sistemice debilitante ale chimioterapiei.
Ideal, centrele specializate în tratamentul cancerului esofagian avansat ar trebui să aibă experiență în diverse opțiuni de paliație, deoarece adesea este necesară utilizarea mai multor strategii terapeutice.
Scopul paliației este de a îmbunătăți calitatea vieții în timpul limitat disponibil pentru pacient. Orice intervenție paliativă agresivă trebuie să fie echilibrată cu riscul potențial de complicații majore și necesitatea unei spitalizări pentru evenimente acute.
Leziunile traumatice ale esofagului reprezintă urgențe comune în chirurgia toracică. Este util să se discute separat leziunile esofagului cervical față de cele ale esofagului intratoracic, deoarece etiologia, prognosticul și tratamentul variază în funcție de localizarea perforației.
Majoritatea perforațiilor esofagului cervical sunt cauzate de instrumentarea endoscopică, în special la nivelul sfincterului cricofaringian. Traumatismele penetrante la nivelul gâtului constituie o altă cauză frecventă, deoarece această porțiune este mai vulnerabilă datorită localizării sale comparativ cu esofagul toracic.
Principalul risc imediat al lezării esofagului cervical este sepsisul. Infecția produsă în urma unei perforații esofagiene cervicale se poate extinde rapid în mediastinul posterior, ducând la mediastinită posterioară descendentă, o condiție clasic descrisă.
Spațiul retrovisceral se află posterior de esofag și anterior de fascia prevertebrală. Acest spațiu conectează spațiul esofagian paracervical cu mediastinul posterior, permițând infecției să se extindă rapid de la nivelul cervical în mediastin.
Simptomele inițiale ale lezării esofagului cervical includ odinofagie și durere la mișcările de flexie a gâtului. Pot apărea sensibilitate locală și emfizem subcutanat. Radiografia cervicală simplă poate arăta prezența aerului în spațiul retrovisceral, posibil extinzându-se inferior și cauzând pneumomediastin. Indicația pentru intervenția chirurgicală în caz de suspiciune a perforației esofagiene cervicale se poate baza pe anamneză, examen clinic și radiografia simplă. Tranzitul baritat nu este obligatoriu, deoarece până la 20% din cazuri pot avea un rezultat negativ la această investigație.
Perforația esofagiană cervicală necesită tratament cu:
Intervenția chirurgicală se realizează printr-o incizie cervicală pe partea afectată. Se efectuează drenajul și debridarea spațiului retrovisceral, extinzându-se până la nivelul mediastinului supero-posterior dacă infecția se propagă inferior. Se montează o gastrostomă de alimentație în cazul în care se anticipează dificultăți de alimentare pe cale orală pentru o perioadă îndelungată.
Se poate încerca sutura primară a defectului esofagian, dar nu este obligatorie, deoarece majoritatea perforațiilor esofagiene cervicale se vor vindeca prin drenaj adecvat, alimentație orală limitată și absența obstrucției esofagului distal. Dacă există și o leziune traheală, se folosește un lambou muscular pediculat pentru a preveni formarea fistulelor eso-traheale.
Perforația esofagului toracic este cel mai frecvent rezultatul instrumentării unui esofag patologic, apărând de obicei în urma tentativelor de dilatare a unei obstrucții esofagiene distale, cum ar fi strictura peptică. Ruptura esofagiană distală spontană poate surveni după eructații și vărsături violente (sindromul Boerhaave). Perforația majoră a esofagului toracic se manifestă de obicei prin semne acute de sepsis și este adesea însoțită de:
Un istoric recent de instrumentație esofagiană sau de vărsături violente, asociat cu un debut acut al simptomatologiei, sugerează perforația esofagiană. Pacienții cu ruptură esofagiană în sindromul Boerhaave prezintă un tablou clinic mai dramatic și au un prognostic mai grav din cauza contaminării masive rezultate din deversarea conținutului esofagian și gastric în cavitatea toracică.
Este important de menționat că, similar sindromului Boerhaave, după vărsături violente poate apărea și ruptura mucoasei joncțiunii gastroesofagiene, cunoscută sub numele de sindrom Mallory-Weiss. Totuși, leziunile Mallory-Weiss nu sunt transmurale și provoacă în principal hemoragie digestivă superioară.
Investigarea suspiciunii de perforație esofagiană toracică începe cu o radiografie toracică standard, care poate evidenția pneumomediastinul și revărsatul pleural. Esofagograma sau tomografia computerizată cu contrast oral sunt utile pentru a determina extensia leziunii și a infecției. Evaluarea afecțiunilor esofagiene concomitente este necesară pentru a stabili tratamentul chirurgical optim.
Opțiunile terapeutice includ managementul conservator expectativ sau intervenția chirurgicală. Tratamentul conservator, care constă în:
Cu toate acestea, managementul non-operator al perforației esofagiene ar trebui să fie excepția, nu regula, și necesită îndeplinirea unor criterii specifice. Acestea includ o perforație limitată la nivel cervical sau mediastinal și un pacient stabil din punct de vedere clinic.
Principiile tratamentului chirurgical al perforației esofagiene includ:
Orice afecțiune esofagiană asociată trebuie identificată și tratată pentru a evita tensionarea suturii chirurgicale cauzată de obstrucții reziduale sau alte patologii. Astfel, pot fi necesare proceduri precum:
În cazul cancerului esofagian în stadiu terminal, opțiuni cum ar fi drenajul cu tub T la nivelul perforației sau plasarea unui stent intraluminal pot fi considerate alternative. Excluderea chirurgicală a esofagului a fost utilizată în tratamentul leziunilor esofagiene semnificative la pacienții fragili care nu pot suporta o intervenție chirurgicală extinsă. Aceasta implică:
După recuperare, recanalizarea spontană poate să apară de-a lungul liniei de sutură sau poate fi necesară reconstrucția cu grefon:
Există patru tipuri de hernii hiatale descrise. Cel mai comun este hernia hiatală de alunecare (tipul I), care este adesea asociată cu boala de reflux gastroesofagian (BRGE). În hernia hiatală de tip I, joncțiunea gastroesofagiană alunecă în torace prin hiatusul esofagian. Celelalte trei tipuri de hernii hiatale implică prolapsul stomacului sau al altor organe abdominale în torace.
Într-o hernie de tip II (paraesofagiană adevărată), se produce un prolaps izolat al stomacului printr-un ligament frenoesofagian slăbit, dar joncțiunea gastroesofagiană rămâne în continuare în abdomen. Hernia de tip III reprezintă o combinație între o hernie de alunecare și una paraesofagiană, iar tipul IV implică hernierea altor organe, cum ar fi colonul sau splina .
Radiografia toracică simplă poate arăta prezența unui nivel hidroaeric în mediastin sau în partea stângă a toracelui, cauzat de hernierea stomacului. Tranzitul digestiv superior cu substanță de contrast este considerat metoda de referință pentru identificarea herniilor hiatale. Scanarea CT poate oferi detalii suplimentare despre anatomia herniei, însă nu este de obicei necesară.
Herniile hiatale de tip I pot să fie asimptomatice, deoarece nu prezintă riscul de încarcerare. Tratamentul chirurgical pentru hernia de tip I este de obicei indicat în cazul simptomelor de reflux gastroesofagian, iar procedurile chirurgicale sunt similare cu cele descrise în secțiunea despre boala de reflux gastroesofagian (BRGE).
Managementul herniilor de tip II asimptomatice este subiect de controversă. Din cauza potențialului pentru strangulare acută și ischemie, unii medici susțin că reparația chirurgicală electivă ar trebui recomandată pentru herniile paraesofagiene asimptomatice. Cu toate acestea, incidența rară a încarcerării acute cu necroză sugerează că observația atentă împreună cu educația pacientului ar putea reprezenta o alternativă rezonabilă la intervenția chirurgicală profilactică.
Intervenția chirurgicală pentru orice tip de hernie hiatală este de obicei recomandată atunci când pacientul prezintă simptome precum:
Etapele cheie ale intervenției chirurgicale includ:
La pacienții în vârstă, cu multiple comorbidități, care nu sunt candidați pentru intervenții chirurgicale extinse, tratamentul laparoscopic al herniei hiatale, care implică simpla reducere a stomacului și gastropexia (prin suturi sau prin gastrostomie percutanată), este adesea adecvat pentru a ameliora simptomele asociate unei hernii paraesofagiene mari.
Una dintre cele mai cunoscute tulburări de motilitate care afectează esofagul este achalazia, caracterizată prin „eșecul relaxării”. Se crede că anomalia primară este o boală degenerativă a plexului nervos mienteric (Auerbach), care determină denervarea esofagului, rezultând în lipsa relaxării sfincterului esofagian inferior (SEI) în timpul deglutiției și absența peristaltismului esofagian. Simptomele principale la pacienții cu achalazie includ disfagie progresivă la alimente solide și apoi la lichide.
Din cauza simptomelor de regurgitare frecvente, aceștia sunt adesea diagnosticați inițial greșit ca având boală de reflux gastroesofagian (BRGE).
Achalazia este frecvent diagnosticată prin tranzitul baritat, care arată clasic „semnul ciocului de pasăre”: substanța de contrast întâlnește o obstrucție conică progresivă la nivelul sfincterului esofagian inferior (SEI), asemănătoare cu un cioc de pasăre. Studiile manometrice evidențiază eșecul relaxării SEI în timpul deglutiției, împreună cu absența contracțiilor peristaltice normale ale esofagului.
Întotdeauna se efectuează endoscopie pentru a exclude alte posibile cauze ale obstrucției distale cronice, care pot determina, de asemenea, dilatarea esofagiană proximală, cum ar fi carcinomul esofagian (pseudoachalazie).
Tratamentul achalaziei se concentrează pe gestionarea simptomelor, deoarece boala nu poate fi vindecată. Opțiunile terapeutice vizează reducerea spasmului sfincterului esofagian inferior (SEI) prin:
În abordarea inițială, uneori se utilizează nitriți oral/sublinguali și blocante ale canalelor de calciu pentru a favoriza relaxarea SEI înainte de mese, însă aceste medicamente rareori oferă o ameliorare pe termen lung a simptomelor. Prin urmare, tratamentul actual pentru achalazie include dilatarea SEI cu balon endoscopic și miotomia chirurgicală. Dilatarea pneumatică endoscopică cu balon este cea mai eficientă intervenție nechirurgicală disponibilă pentru pacienții cu achalazie.
Această metodă poate produce efecte care durează de la câteva luni până la câțiva ani, dar adesea sunt necesare dilatații repetate. Din cauza riscului crescut de perforație asociat cu dilatațiile repetate, miotomia chirurgicală este adesea preferată la pacienții mai tineri. Injectarea endoscopică a sfincterului esofagian inferior (SEI) cu toxină botulinică a fost utilizată, însă cu succes limitat.
Miotomia chirurgicală (cunoscută și sub denumirea de miotomie Heller) poate fi realizată prin abord transtoracic sau transabdominal. Au fost efectuate studii pentru a evalua beneficiile fiecărui tip de abord, însă preferințele chirurgului și istoricul clinic al pacientului sunt determinanți importanți în alegerea tehnicii chirurgicale.
În prezent, miotomia laparoscopică oferă un confort sporit pacientului și o vizualizare mai bună a miotomiei, ceea ce poate contribui la îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung. Mulți chirurgi accentuează importanța extinderii miotomiei în stomac, cu cel puțin 2-3 cm. Fundoplicatura este realizată simultan pentru a preveni refluxul gastroesofagian, după ce sfincterul esofagian inferior (SEI) a fost inactivat.
Terapia chirurgicală endoscopică pentru achalazie este acum o opțiune disponibilă. POEM (Miotomia endoscopică per orală) implică crearea unui tunel submucos esofagian cu ajutorul endoscopiei, urmată de miotomia sfincterului esofagian inferior (SEI). Totuși, ratele de reflux după această procedură pot fi ridicate, deoarece nu se efectuează simultan o fundoplicatură.
Tulburările majore și minore ale peristaltismului esofagian includ:
MEI este adesea asimptomatică, dar uneori poate provoca disfagie. Nu există un tratament specific recunoscut pentru această tulburare, însă s-au încercat medicamente prokinetice esofagiene cu anumit succes. Tulburările esofagiene spastice, cum ar fi spasmul esofagian distal și esofagul jackhammer, se manifestă de obicei prin disfagie și dureri toracice non-cardiace.
Managementul acestora se limitează în mod obișnuit la administrarea de nitrați și blocanți ai canalelor de calciu, dar s-a observat că miotomia extinsă poate îmbunătăți simptomatologia.
Un diverticul esofagian este o dilatație parietală și poate fi clasificat ca diverticul de pulsiune sau diverticul de tracțiune. Diverticulii de pulsiune sunt mai frecvenți și sunt aproape întotdeauna asociate cu disfuncția motilității esofagiene. Aceștia sunt de obicei localizați în esofagul proximal sau distal și sunt considerați falși diverticuli deoarece le lipsește un strat muscular complet.
Diverticulii de tracțiune sunt localizați de obicei în esofagul mediotoracic și se dezvoltă adesea ca rezultat al unei adenopatii inflamatorii locale care trage peretele esofagian. De asemenea, sunt aproape întotdeauna asociate cu dismotilitate esofagiană. Diverticulii de tracțiune sunt considerați diverticuli adevărați deoarece implică toate straturile peretelui esofagian.
Diverticulii Zenker sunt clasificați ca diverticuli de pulsiune și apar în esofagul cervical. Aceștia sunt cauzați de relaxarea necoordonată sau inadecvată a mușchiului cricofaringian în timpul deglutiției, ceea ce duce la obstrucție și la protruzia proximală a mucoasei și submucoasei. Din punct de vedere anatomic, se formează posterior, într-o zonă de slăbiciune situată între hipofaringe și esofag, imediat deasupra mușchiului cricofaringian.
Pacienții sunt de obicei vârstnici și pot prezenta tulburări de deglutiție asociate cu atacuri ischemice tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale anterioare. Persoanele cu Zenker simptomatici pot experimenta:
Diagnosticul este confirmat de obicei prin tranzit baritat. Endoscopia nu este necesară pentru diagnostic, dar dacă este efectuată, trebuie să fie realizată cu precauție din cauza riscului de perforație. Pacienții simptomatici sunt tratați prin miotomie cricofaringiană și diverticulectomie sau diverticulopexie (fixarea și inversarea diverticulului pentru a promova drenajul prin gravitație).
În practică s-au descris abordări endoscopice mai noi în care mușchiul cricofaringian este secționat cu un stapler endoscopic sau cu electrocauterul, creând astfel o esofagodiverticulostomie.
Diverticulii epifrenici apar în treimea distală a esofagului și sunt în general diverticuli de pulsiune asociați cu disfuncția sfincterului esofagian inferior (SEI).
Pot fi cauzați de complicații ale bolii de reflux gastroesofagian (BRGE), cum ar fi stricturile esofagiene. Simptomele acestor diverticuli sunt similare cu cele ale altor diverticuli esofagieni, incluzând:
Când sunt simptomatici, necesită intervenție chirurgicală. Evaluarea se face prin tranzit baritat și studii manometrice pentru identificarea tulburărilor de motilitate esofagiană.
Abordarea chirurgicală a diverticulului epifrenic se efectuează de obicei prin toracotomie stângă, cu rezecția diverticulului și sutură esofagiană, urmată de dilatația stricturii sau esomiotomie distală extinsă pentru a preveni recurența.
Diverticulii medioesofagieni sunt adesea asociati cu inflamatia ganglionului paratraheal din cauze precum tuberculoza, histoplasmoza sau cancerul pulmonar, si sunt de obicei diverticuli adevarati. Diverticulii de pulsatie pot aparea, de asemenea, in esofagul mijlociu si sunt asociati cu dismotilitatea esofagiana, cum ar fi spasmul esofagian distal sau achalazia. De obicei, acestia sunt asimptomatici si nu necesita tratament.
Pot fistuliza catre trahee sau vasele de sange adiacente, ceea ce poate duce la aparitia simptomelor respiratorii si a hemoragiilor. Tratamentul chirurgical consta in excizia diverticulului si repararea structurii adiacente. Adesea, se utilizeaza un lambou de tesut interpus pentru a preveni recidiva si a promova vindecarea.
Leziunile benigne ale esofagului sunt rare și sunt clasificate în funcție de localizarea lor în peretele esofagian. De obicei, acestea sunt asimptomatice și sunt descoperite întâmplător, cu toate că unele pot cauza disfagie. Cea mai frecventă tumoare benignă este leiomiomul, care se localizează în stratul muscular al esofagului. Mucoasa supraiacentă este de obicei intactă. A doua cea mai întâlnită masă benignă este chistul esofagian, localizat în stratul extern al esofagului, inclusiv adventiția, implicând parțial și stratul muscular al esofagului.
Leziunile mucoase și submucoase cele mai frecvente în esofag includ tumora cu celule granulare și polipul fibrovascular. Aceste leziuni sunt predominant localizate în esofagul mijlociu și distal și se manifestă adesea prin disfagie. Tranzitul baritat relevă o masă cu margini bine delimitate, de contur neted, care ocupă lumenul esofagului. Evaluarea diagnostică implică examenul endoscopic direct și ecoendoscopia (EUS).
În general, masele mici asimptomatice pot fi monitorizate cu atenție, deoarece există un risc minim de transformare malignă a acestor leziuni. Pentru evaluare și monitorizare, ecoendoscopia (EUS) este o opțiune utilă. Este recomandat să se evite aspirația cu ac fin sau biopsiile, deoarece acestea rareori permit o diferențiere adecvată între un leiomom benign și un leiomiosarcom malign.
Manipularea invazivă a unui chist poate, de asemenea, să conducă la riscul de infecție iatrogenă, care ar putea necesită rezecție chirurgicală imediată.
Când sunt manifeste clinic, leiomioamele esofagiene pot fi îndepărtate chirurgical prin enucleerea leziunii, care implică îndepărtarea acesteia cu respectarea stratului muscular.
Procedura poate fi realizată prin toracotomie standard, toracoscopie video-asistată sau, pentru leziuni mai mici, endoscopică. Prognosticul este, în general, excelent, cu rezultate bune și o rată aproape neglijabilă a recidivei.
Inghițirea de corpuri străine este cel mai frecventă la copii și adulți cu tulburări psihice. În cazul acestor pacienți, istoricul trebuie să fie confirmat prin investigații imagistice adecvate.
La adulți, majoritatea cazurilor de înghițire de corpuri străine sunt rezultatul impactării alimentelor (carne insuficient mestecată sau oase). Impactarea se produce de obicei la nivelul mușchiului cricofaringian sau într-o strictură peptică în esofagul distal. Simptomele includ de obicei:
Modalitățile imagistice disponibile includ radiografia simplă cervicală și toracică, inclusiv proiecțiile laterale cervicale pentru a exclude emfizemul cervical sau mediastinal. Tomografia computerizată cervicală și toracică poate oferi informații suplimentare utile. Tranzitul baritat este contraindicat din cauza riscului ridicat de aspirație și a limitărilor în delimitarea contrastului, ceea ce nu ajută în managementul acestor pacienți.
În cazul în care este suspectată o afecțiune esofagiană subiacentă (de exemplu, un corp străin încleștat într-o strictură peptică), investigațiile imagistice trebuie să fie adaptate, mai ales dacă impactarea s-a produs în esofagul distal.
După confirmarea diagnosticului, cea mai bună opțiune de tratament este extracția delicată folosind un esofagoscop sub anestezie generală. În cazuri rare în care îndepărtarea endoscopică nu este posibilă sau există o perforație asociată, poate fi necesară intervenția chirurgicală deschisă. Perforația esofagului este cea mai gravă complicație de evitat în urma extracției corpului străin.
Pentru a exclude perforația esofagului, se poate efectua o examinare cu substanță de contrast înainte de externarea pacientului. În cazul identificării perforației esofagului, tratamentul va fi similar celui descris în secțiunea despre perforația esofagiană.
Ingestia accidentală (la copii) sau intenționată (la adulți, în tentativa de suicid) a substanțelor caustice reprezintă o urgență medicală. Comparativ cu ingestia de produse acide, substanțele alcaline (de exemplu, Drano, Liquid Plumr) cauzează vătămări esofagiene în toată grosimea peretelui. Ingestia de acizi duce adesea la leziuni mai superficiale, iar capacitatea de a ingera volume mari de acid este limitată de senzația de arsură extremă creată în cavitatea bucală. Complicația pe termen lung a ingestiei de substanțe caustice include formarea stenozelor esofagiene.
Un aspect crucial al tratamentului constă în identificarea promptă a agentului cauzal (de exemplu, substanță acidă, alcalină, toxină specifică), deoarece fiecare agent necesită o strategie terapeutică distinctă.
De asemenea, o examinare fizică meticuloasă a cavității orofaringiene este imperativă pentru evaluarea severității leziunilor, iar medicul trebuie să fie pregătit pentru intubația de urgență a căilor respiratorii superioare cu ajutorul fibroscopului, deoarece edemul acestor căi respiratorii poate progresa rapid.
Endoscopia flexibilă de urgență trebuie efectuată pentru a evalua extensia leziunilor și ar trebui inițiată cât mai curând posibil (în termen de 24 de ore) pentru a minimiza riscul de perforație.
Se clasifică gravitatea leziunii în funcție de adâncimea acesteia, începând de la arsuri superficiale de gradul I până la arsuri de gradul al treilea, care sunt transmurale. Riscul de perforație și de stenoză crește pe măsură ce leziunea devine mai profundă.
Nu se recomandă inducerea vărsăturilor pentru neutralizarea substanțelor caustice, deoarece poate fi dăunătoare și ineficientă. De asemenea, acest lucru expune esofagul la acțiunea chimică a substanței caustice pentru a doua oară. Prioritatea principală este menținerea căilor aeriene deschise, urmată de menținerea permeabilității esofagiene.
În timpul evaluării endoscopice inițiale, dacă sunt identificate arsuri de gradul doi sau trei și stomacul este relativ intact, poate fi efectuată o gastrostomie percutanată endoscopică pentru a asigura nutriția și pentru acces ulterior în vederea dilatării retrograde ghidate cu bujii, cu scopul de a preveni formarea stenozei.
Folosirea antibioticelor ca terapie adjuvantă este un subiect controversat. Steroizii nu au demonstrat eficiență în prevenirea formării stenozei. Pe lângă stenoze, complicațiile pe termen lung includ un risc crescut pentru dezvoltarea cancerului esofagian cu celule scuamoase.
Indicațiile pentru rezecția chirurgicală includ perforații sau formarea de stenoze refractare, însă aceasta este dificilă din cauza fibrozelor extinse în țesuturile periesofagiene. Adesea, rezecția chirurgicală implică interpoziția de colon, deoarece stomacul este adesea afectat. În cazul în care fibrozarea este prea intensă pentru a efectua o rezecție esofagiană sigură, se poate opta pentru interpoziția colonică pe cale restrosternală.
Acest text nu poate fi copiat.
