Atât operațiile chirurgicale cât și anestezia perturbă profund echilibrul fiziologic și metabolic al organismului. Scopul evaluării preoperatorii este de a estima capacitatea pacientului de a face față acestor factori de stres în perioada postoperatorie. Complicațiile din perioada perioperatorie sunt adesea rezultatul unei neglijențe în identificarea patologiei preexistente a pacientului, în maximizarea stării de sănătate a acestuia sau în evaluarea precisă a riscului perioperator.
Examinările de laborator sau testele specializate nu pot înlocui o anamneză și un examen fizic corect și atent al pacientului. Investigările paraclinice avansate sunt utilizate în principal pentru confirmarea suspiciunilor clinice. Acest capitol reprezintă o revizuire a elementelor anamnestice și a examenului fizic al pacientului, care ar putea indica necesitatea modificării managementului perioperator.
În multe spitale din America de Nord, medicii au o practică standard de efectuare a unui set de teste de screening preoperator pentru pacienții asimptomatici, bazată pe ideea greșită că aceste teste vor aduce un beneficiu în ceea ce privește siguranța și evoluția postoperatorie prin identificarea unor condiții patologice nesuspectate, care ar putea contribui la morbiditatea și mortalitatea perioperatorie. Cu toate acestea, această practică generează costuri ridicate fără garanția unor rezultate pozitive.
De fapt, potențialul de prejudiciu cauzat de screening-ul de rutină al pacienților asimptomatici este mai mare decât orice beneficiu obținut din descoperirea unor modificări patologice oculte. Cheltuirea de timp și resurse în căutarea unor rezultate neașteptate, utilizarea ocazională a unor investigații suplimentare invazive (care pot implica riscuri) și ignorarea a aproximativ 60% din rezultatele anormale sunt argumente împotriva screening-ului neselectiv. Nu se recomandă obținerea datelor pentru definirea „stării bazale” la pacienții asimptomatici.
Repetarea analizelor de laborator cu rezultate normale obținute în decursul a 4 săptămâni înainte de o intervenție chirurgicală electivă nu este necesară, deoarece anomalii pot fi prevăzute pe baza istoricului medical al pacientului. Testele de screening preoperator nu pot înlocui anamneza și examenul clinic concentrate pe identificarea comorbidităților care pot influența managementul perioperator. În mod evident, necesitatea unei intervenții chirurgicale de urgență, în special la pacienții care nu pot furniza informații despre istoricul lor medical, va modifica aceste recomandări.
Screeningul regulat al concentrației de hemoglobină este efectuat doar la pacienții care urmează proceduri cu pierderi mari de sânge (de obicei, >500 mL) sau la cei cu anemie de cauză necunoscută. Pacienții cu antecedente de anemie, neoplazie, insuficiență renală, cardiopatie, diabet zaharat sau sarcină ar trebui să fie investigați pentru nivelul de bază al hemoglobinei.
Evaluarea ionogramei și a creatininei serice este potrivită pentru persoanele al căror istoric medical sau examinare clinică sugerează o patologie cronică (cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, boli cardiovasculare, renale sau hepatice). Pacienții cu risc de deshidratare sau dezechilibre electrolitice, inclusiv cei care primesc diuretice pe termen lung sau cei cu vărsături persistente, ar trebui de asemenea să aibă nivelurile serice ale electroliților evaluate înainte de operație. Persoanele în vârstă prezintă un risc semnificativ de deshidratare cronică, deci este recomandată măsurarea ionogramei și la aceștia.
Efectuarea unui sumar de urină înainte de intervenția chirurgicală este recomandată doar pacienților cu simptome de afecțiuni ale tractului urinar, antecedente de boli cronice ale tractului urinar sau cei care urmează proceduri urologice.
Consultul de specialitate poate fi necesar pentru a optimiza starea pacientului și a reduce riscul perioperator. Scopul consultului nu este să contraindice intervenția chirurgicală, ci să evalueze riscul preoperator și să formuleze recomandări pentru cea mai bună pregătire a pacientului pentru operație și îngrijirea postoperatorie. După ce riscul este evaluat, echipa chirurgicală discută cu pacientul sau familia acestuia despre recomandarea de a aborda patologia chirurgicală.
Consultul de specialitate postoperator este efectuat în situația apariției unor complicații neașteptate sau dacă pacientul nu răspunde la măsurile generale inițiale de gestionare a unei probleme specifice. De exemplu, consultul nefrologic este necesar pentru un pacient care rămâne oliguric, chiar și după repleția volemică adecvată, mai ales dacă nivelul creatininei serice crește. De asemenea, consultul trebuie solicitat de medici cu competențe specializate pe care medicul principal nu le deține. De exemplu, este recomandat ca un chirurg general să solicite un consult cardiologic pentru un pacient care a suferit un infarct miocardic în perioada postoperatorie, indiferent de gradul aparent de severitate al infarctului.
Modificările homeostaziei care apar în perioada postoperatorie reprezintă un important factor de stres pentru inima. Răspunsul la stresul chirurgical implică o creștere a nivelului plasmatic de catecolamine ca rezultat al durerii și anxietății asociate intervenției sau patologiei pacientului. Ca urmare, necesarul de oxigen la nivel miocardic va crește. O altă modificare este suprimarea sistemului fibrinolitic, ceea ce predispune pacientul la tromboză.
Ischemia miocardică, secundară bolii coronariene, poate duce la o scădere a perfuziei în anumite segmente miocardice, crescută de riscul de ischemie în contextul unui stres adițional. Necesitatea intervenției chirurgicale de urgență poate modifica raportul risc/beneficiu și poate influența în ce măsură evaluarea cardiologică preoperatorie poate fi efectuată.
Electrocardiograma este indicată la pacienții selectați cu comorbidități semnificative, cum ar fi:
Continuarea evaluării cardiologice prin ecocardiografie sau test de efort este indicată la pacienții cu risc înalt și funcție cardiacă scăzută sau nedeterminată. Așa cum s-a menționat anterior, screening-ul cardiac de rutină nu este recomandat la pacienții cu risc scăzut care urmează să fie supuși intervențiilor chirurgicale non-cardiace. Pacienții cu risc înalt și capacitate funcțională păstrată ar putea, de asemenea, să nu necesite o evaluare cardiacă detaliată.
Raportarea incidenței complicațiilor pulmonare postoperatorii variază între 2-9%, în funcție de tipul acestor complicații. Această rată este comparabilă cu cea a complicațiilor postoperatorii cardiace și are un impact similar negativ asupra morbidității, mortalității și duratei de spitalizare. Scopul evaluării pulmonare preoperatorii este identificarea pacienților cu risc crescut pentru complicații perioperatorii și dizabilități pe termen lung.
În general, efectuarea regulată a radiografiei toracice și a testelor funcționale pulmonare nu este necesară. Radiografia toracică este indicată pentru pacienții care urmează intervenții intratoracice sau pentru cei care prezintă semne și simptome de boală pulmonară activă. Testele specializate sunt rezervate pacienților cu risc semnificativ sau intervenții cu un risc relativ mare de complicații pulmonare.
Factorii potențiali de risc pentru complicațiile pulmonare postoperatorii pot fi atribuiți pacientului sau intervenției chirurgicale. Factorii de risc care țin de pacient includ:
Clasificarea ASA împarte pacienții în 6 categorii în funcție de starea de sănătate, de la clasa ASA I pentru pacienții normali sănătoși la clasa ASA V pentru cei cu multiple comorbidități și clasa ASA VI pentru donatorii de organe. Deși clasificarea ASA nu a fost elaborată pentru a prezice riscul operator, numeroase studii au arătat că rata complicațiilor pulmonare postoperatorii crește odată cu creșterea clasei ASA.
Evaluarea pulmonară preoperatorie identifică nu doar factorii care cresc riscul, ci și factorii modificabili care pot reduce riscul complicațiilor pulmonare. Măsurile preoperatorii care reduc riscul de complicații pulmonare postoperatorii includ:
În mod tradițional, aceste condiții erau clasificate simplu ca insuficiență renală cronică și insuficiență renală acută. Cu toate acestea, pentru a standardiza și evalua mai precis aceste categorii, se recomandă utilizarea termenilor de boală renală cronică și injurie renală acută.
Boala renală cronică (BRC) este definită ca o afecțiune organică renală sau o scădere a funcției renale care persistă timp de cel puțin 3 luni. Termenul „boală renală cronică în stadiu terminal” se referă la necesitatea dializei sau transplantului renal și nu indică un anumit grad de deteriorare a funcției renale. Injuria renală acută (IRA) cuprinde un spectru larg de insuficiență renală acută, începând de la modificări minore ale nivelului seric de creatinină până la pierderea completă a funcției renale și necesitatea dializei. IRA poate fi clasificată în funcție de cauză în trei categorii:
În cazul pacienților perioperatori, cea mai frecventă cauză de IRA este necroza tubulară acută (NTA). Riscul de IRA la pacienții chirurgicali este de aproximativ 1%, iar factorii asociați cu un risc crescut de IRA includ:
Intervențiile chirurgicale cu cel mai mare risc de IRA includ:
Se estimează că aproximativ 15% din populația generală din SUA suferă de boală renală cronică (BCR). Pacienții cu BCR sau cei care au dezvoltat sau sunt expuși riscului de a dezvolta injurie renală acută (IRA) prezintă un risc semnificativ în cazul efectuării unei intervenții chirurgicale. Din cauza consecințelor metabolice ale disfuncției renale, este adesea necesară o pregătire specială a pacientului pentru intervenția chirurgicală electivă. O gestionare atentă perioperatorie poate reduce rata complicațiilor la pacienții cu afectare renală acută sau cronică.
Anemia normocromă și normocitară cronică, frecvent întâlnită la pacienții cu boală renală cronică (BCR), este de obicei bine tolerată. Cu toate acestea, stresul suplimentar și cerința crescută de oxigen după intervenția chirurgicală pot avea efecte negative. Răspunsul imun este deficitar, ceea ce crește riscul de complicații infecțioase. Mulți pacienți cu BCR sunt purtători de patogeni transmiși prin sânge și dezvoltă anticorpi în urma multiplelor transfuzii, ceea ce poate întârzia semnificativ testarea și screeningul produselor de sânge. Coagulopatia cronică secundară heparinizării în timpul dializei, precum și coagulopatia asociată uremiei, pot crește riscul de sângerare în timpul sau după operație. Evaluarea coagulării este utilă pentru identificarea deficiențelor intrinseci. D-desamino arginin vasopresina (DDAVP) stimulează eliberarea factorilor von Willebrand din celulele endoteliale, astfel că o doză de DDAVP poate fi utilizată preoperator pentru gestionarea trombocitopatiei în cadrul BCR.
Monitorizarea zilnică a greutății pacientului și monitorizarea precisă a bilanțului hidric sunt aspecte esențiale. Menținerea echilibrului fluidelor și a perfuziei renale reprezintă obiectivele principale în gestionarea perioperatorie a pacienților cu boală renală cronică (BCR) sau injurie renală acută (IRA). Evitarea hipotensiunii arteriale și administrarea prudentă a medicamentelor pot preveni deteriorarea funcției renale. Multe medicamente pot avea efecte nefrotoxice, iar dozele trebuie ajustate frecvent în funcție de gradul estimat al afectării renale. Administrarea de analgezice în perioada perioperatorie este un aspect important pentru pacienții cu BCR sau IRA, deoarece opioidele pot să se acumuleze în organism, crescând riscul de depresie respiratorie. Medicamentele antiinflamatorii nonsteroidiene sunt în general contraindicate din cauza efectelor lor secundare nefrotoxice.
În ciuda potențialelor probleme întâlnite la pacienții chirurgicali cu boală renală cronică (BCR), chirurgia electivă poate fi efectuată în siguranță în acest grup de pacienți. Managementul hidric adecvat poate fi ghidat cu precizie prin utilizarea judicioasă a monitorizării invazive, cum ar fi monitorizarea presiunii venoase centrale sau monitorizarea Doppler esofagiană, atunci când este necesar. Electroliții, în special potasiul, calciul, magneziul și fosforul, trebuie monitorizați cu atenție. Consultarea unui farmacist clinician este esențială pentru ajustarea dozelor și schemei de administrare a medicamentelor la acești pacienți.
Funcția renală este monitorizată printr-o evaluare precisă a bilanțului hidric și prin măsurarea periodică a markerilor specifici (creatinină și uree sanguină). Dializa renală poate fi necesară atunci când pacientul nu poate menține propriul echilibru hidric sau când funcțiile de detoxifiere și excreție renală sunt insuficiente. Exemplele includ:
Tradițional, disfuncția hepatică este asociată în principal cu hepatita alcoolică sau hepatita virală cronică. Cu toate acestea, în ultimii ani, numărul pacienților cu disfuncție hepatică a crescut semnificativ odată cu creșterea obezității. Steatohepatita non-alcoolică a devenit cea mai întâlnită cauză de boală hepatică cronică în Statele Unite.
În general, nu este recomandată efectuarea testelor biochimice de rutină pentru evaluarea funcției hepatice la pacienții asimptomatici sau fără factori de risc specifici, sau care nu prezintă modificări fizice sugestive de boală hepatică. Cu toate acestea, atunci când există suspiciuni asupra unei afecțiuni hepatice pe baza examinării clinice sau a rezultatelor de laborator, evaluarea ficatului trebuie să fie completă și să includă teste biochimice și serologice pentru hepatita virală, hepatita autoimună și boli metabolice, precum și investigații imagistice cum ar fi ultrasonografia abdominală, rezonanța magnetică nucleară sau tomografia computerizată. Deși testele serologice și investigațiile imagistice sunt adesea suficiente pentru diagnosticare și evaluarea riscului perioperator, biopsia hepatică rămâne standardul de aur pentru diagnosticul și stadializarea bolii hepatice.
Managementul pacienților cu boală hepatică cronică depinde de severitatea disfuncției hepatice, tipul intervenției chirurgicale și prezența altor afecțiuni asociate. Există câteva contraindicații pentru intervențiile chirurgicale electivă la acești pacienți. Atunci când aceste contraindicații nu sunt prezente, pacienții cu patologie hepatică cronică ar trebui să beneficieze de o evaluare preoperatorie detaliată, iar funcția hepatică ar trebui să fie optimizată înaintea intervenției chirurgicale elective. Din cauza riscului crescut de mortalitate perioperatorie, pacienții cu afecțiuni hepatice avansate ar trebui să evite intervențiile chirurgicale atunci când este posibil.
În cazul pacienților cu ciroză hepatică, evaluarea preoperatorie a riscului se bazează pe clasificarea Child-Pugh și scorul MELD (Modelul pentru Boala Hepatică Terminală). Clasificarea Child-Pugh se fundamentează pe:
Pe lângă capacitatea sa de a prezice mortalitatea, clasificarea Child-Pugh este corelată cu frecvența complicațiilor postoperatorii, care includ:
În general, chirurgia electivă este bine tolerată de pacienții cu ciroză hepatică de clasă Child A, este posibilă cu o pregătire preoperatorie adecvată pentru pacienții cu ciroză hepatică de clasă Child B (cu excepția celor care necesită rezecții hepatice extinse sau chirurgie cardiacă), iar este contraindicată la pacienții cu ciroză hepatică de clasă Child C.
Scorul MELD se calculează pe baza nivelului seric”
Acest scor variază între 6 și 40, cu valoarea 6 indicând o formă ușoară a bolii, în timp ce valoarea 40 indică o boală severă. În cazul pacienților supuși colecistectomiei laparoscopice cu scorul MELD sub 8, mortalitatea este de 0%, în timp ce pentru cei cu un scor MELD mai mare de 8, mortalitatea este de aproximativ 6%. În chirurgia abdominală (excluzând colecistectomia laparoscopică), chirurgia ortopedică și cea cardiovasculară, pacienții cu scorul MELD sub 7 prezintă o rată de mortalitate de 5%, cei cu scorul MELD între 8 și 11 au o mortalitate de 10%, iar cei cu scorul MELD între 12 și 15 prezintă o mortalitate de 25%.
Pacienții cu patologie hepatică avansată prezintă un risc crescut de a dezvolta ascită, care poate crește riscul de dehiscență a plăgii și de eventrații după intervențiile chirurgicale abdominale. De asemenea, ascita în volum crescut poate afecta ventilația și poate compromite funcția respiratorie. În timpul intervenției chirurgicale, ascita poate fi drenată, însă de obicei se reacumulează în câteva zile. Controlul preoperator al ascitei poate fi realizat cu diuretice sau prin intermediul unui şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS). Terapia medicală pentru ascită implică restricția sodată la maxim 2g/zi, în combinație cu administrarea de spironolactonă și furosemid.
Cauza predominantă a disfuncției hepatice în majoritatea cazurilor este alcoolul, iar în perioada perioperatorie, acești pacienți prezintă riscul de a dezvolta sindromul de sevraj etanolic. Pacienții alcoolici pot fi protejați de simptomele de sevraj prin administrarea adecvată de sedative. Simptomele ușoare de sevraj pot apărea între ziua 1 și ziua 5 după întreruperea consumului de alcool, iar cele majore, inclusiv halucinațiile, tremorul, agitația și tahicardia, sunt, în general, maxime în ziua 3, dar pot apărea și mai devreme sau mai târziu, până la ziua 10. Administrate profilactic, benzodiazepinele pot preveni simptomele majore de sevraj. Delirium tremens, dacă rămâne netratat, poate avea o rată a mortalității postoperatorii de până la 50%, însă această rată poate fi redusă la 10% cu un tratament adecvat.
Pacienții cu afecțiuni hepatice prezintă un risc crescut de sângerare excesivă, care poate fi atribuit scăderii producției de factori de coagulare în sindromul hepatopriv sau epuizării depozitelor de vitamina K din cauza malnutriției sau a scăderii absorbției intestinale. Anomaliile trombocitare, atât în ceea ce privește numărul, cât și funcția, pot predispune la sângerare și sunt întâlnite frecvent la pacienții cu afecțiuni hepatice avansate, din cauza sechestrării splenice induse de hipertensiunea portală și a supresiei medulare induse de alcool.
Pacienții cu boli hepatice sunt expuși riscului crescut de malnutriție protein-calorică, iar cei cu patologie hepatică colestatică prezintă un risc crescut de malabsorbție a vitaminelor liposolubile. Pacienții cu patologie hepatică asociată alcoolului adesea prezintă deficiențe de folate și tiamină, precum și niveluri scăzute de potasiu și magneziu. Este recomandată administrarea agresivă a acestor electroliți pentru prevenirea tulburărilor metabolice și a aritmiilor cardiace. Sindromul Wernicke-Korsakoff, caracterizat prin ataxie, oftalmoplegie și confuzie, poate apărea dacă tiamina nu este administrată înaintea administrării glucozei.
Contraindicații pentru chirurgia electivă la pacienții cu afecțiuni hepatice
Clasificarea Child-Pugh a cirozei
Controlul glicemiei este menținut prin echilibrul între insulină și hormonii de contrareglare precum:
Stresul chirurgical declanșează un răspuns neuro-endocrin caracterizat de eliberarea hormonilor de contrareglare, care conduc la rezistență periferică la insulină, creșterea producției de glucoză hepatică și reducerea secreției de insulină, favorizând hiperglicemia și chiar cetoacidoza în anumite cazuri. Amplificarea acestui răspuns depinde de complexitatea intervenției chirurgicale și de natura complicațiilor postoperatorii.
Rolul chirurgului în managementul pacientului diabetic constă în menținerea glicemiei în limite normale. Se știe că o glicemie prea scăzută poate fi fatală prin privarea țesuturilor, în special a creierului, de substratul esențial, glucoza. Tradițional, medicii chirurgi au preferat tolerarea unei ușoare hiperglicemii, considerând-o mai sigură decât riscul de hipoglicemie. Cu toate acestea, datele recente sugerează că, cel puțin în contextul terapiei intensive, menținerea unei glicemii normale prin administrarea continuă de insulină este sigură și poate îmbunătăți prognosticul. Cu toate acestea, siguranța aplicării acestei strategii în afara terapiei intensive nu a fost încă demonstrată.
În evaluarea preoperatorie a pacientului diabetic, se examinează controlul metabolic și complicațiile asociate diabetului, cum ar fi cele cardiovasculare, neuropatia autonomă și nefropatia, care pot afecta evoluția postoperatorie. Gastropareza, o consecință a neuropatiei autonome, poate încetini evacuarea gastrică și crește riscul de aspirație. Simptomele sugestive pentru gastropareză includ plenitudinea postprandială prelungită sau constipația, iar prezența clapotajului gastric când stomacul ar trebui să fie gol poate confirma diagnosticul.
Pacienții diabetici prezintă un risc semnificativ de infecții. Hiperglicemia afectează negativ funcția sistemului imunitar, în special activitatea fagocitară. De asemenea, fluxul sanguin redus în patologia vasculară diabetică, în special la nivelul extremităților, încetinește vindecarea plăgilor.
Din cauza afectării predominant a vaselor mici, pulsul periferic poate fi prezent chiar și în cazul ischemiei tisulare. Această afectare vasculară extinsă, care afectează adânc țesuturile, poate compromite integritatea pielii, putând apărea ulcerații care pot progresa rapid și pot duce la complicații grave, precum amputația sau chiar decesul. Prin urmare, chiar și procedurile minore la nivelul extremităților trebuie abordate cu cea mai mare precauție la pacienții diabetici.
Pacienții cu diabet insulino-necesar necesită ajustarea dozelor de insulină pentru a compensa perioadele de restricție alimentară sau episoadele de hiperglicemie induse de stresul asociat bolii, intervenției chirurgicale sau traumei. Chiar și pacienții diabetici cu control metabolic prin dietă sau medicamente antidiabetice orale pot necesita administrare de insulină în perioada perioperatorie. Infecțiile chirurgicale sau postoperatorii pot determina hiperglicemie și chiar cetoacidoză, în timp ce o administrare excesivă de insulină poate provoca hipoglicemie. Este importantă monitorizarea atentă a nivelului glicemiei și ajustarea corespunzătoare a dozelor de insulină pentru a evita fluctuațiile periculoase ale glicemiei în timpul perioadei perioperatorii.
Managementul perioperator al pacientului diabetic implică mai multe criterii.
Administrarea insulinei în funcție de durata de acțiune a acesteia:
Există diverse opinii cu privire la metoda ideală de administrare a insulinei în perioada perioperatorie; cu toate acestea, orice strategie de administrare trebuie să îndeplinească mai multe criterii importante:
Un aspect crucial este asigurarea unui aport continuu de glucoză 5% cu o rată de 10 grame de glucoză pe oră. În timpul și după intervenția chirurgicală, glicemia trebuie monitorizată la intervale regulate, cel puțin la fiecare 6 ore, utilizând un glucometru. Scopul este menținerea glicemiei între 120-180 mg/dL, cu preferința de a menține valoarea glicemiei în partea superioară a acestui interval pentru a evita efectele adverse ale hipoglicemiei. Pentru controlul glicemiei la pacienții chirurgicali, o metodă standard este utilizarea scalei proporționale (sliding scale) pentru administrarea insulinei subcutanat. Alternativ, în cazul pacienților cu instabilitate glicemică, se poate administra insulină intravenos prin infuzie continuă, la o rată de 1-3 unități pe oră, fiind preferată această metodă. În perioada postoperatorie, atenția trebuie acordată atât nivelului glicemiei, cât și aportului de carbohidrați pentru a asigura o recuperare optimă și evitarea complicațiilor asociate diabetului.
Cetoacidoza diabetică (CAD) poate apărea atât în cazul pacienților cu diabet zaharat tip I, cât și în cazul celor cu diabet zaharat tip II. Este posibil ca CAD să fie trecută cu vederea, deoarece simptomele pot fi similare cu cele ale ileusului postoperator. Manifestările includ:
Este important de reținut că un nivel al glicemiei sub 250 mg/dL nu exclude riscul de a dezvolta CAD; această complicație apare când organismul necesită energie, dar nu poate utiliza glucoza ca substrat, iar prezența insulinei este insuficientă pentru a preveni acest proces.
Tradițional, orice pacient care a primit măcar o doză mică de glucocorticoizi în ultimele 12 luni primea terapie de substituție glucocorticoidă preoperatorie, adesea în doze care depășeau semnificativ producția naturală a axului hipotalamo-pituitar-adrenal (HPA) în perioade de stres. Pentru a înțelege contextul administrării glucocorticoizilor, trebuie să se știe că pacienții cu sindrom Cushing produc echivalentul a 36 mg de hidrocortizon pe zi.
În plus, cunoașterea efectelor adverse ale glucocorticoizilor a determinat o reevaluare a terapiei preoperatorii. Complicațiile documentate ale acestei terapii includ:
Totuși, legătura de cauzalitate între administrarea dozelor mari de glucocorticoizi și apariția sindromului de insuficiență suprarenală a fost pusă sub semnul întrebării de datele recente. În această lumină, cine ar trebui să primească terapie de substituție și în ce doză? Se consideră că o doză echivalentă cu prednisonul de 20 mg pe zi, administrată timp de cel puțin 3 săptămâni, poate determina suprimarea axului HPA. Prezența unor semne clinice sugestive pentru aspectul Cushingoid ar trebui să ridice suspiciunea cu privire la necesitatea terapiei suplimentare.
Recomandările actuale ghidează utilizarea glucocorticoizilor în funcție de gradul anticipat al stresului chirurgical – minor, moderat sau major. În toate aceste situații, se recomandă administrarea dozei de steroid matinală cu o înghițitură de apă.
Doza de glucocorticosteroizi pentru substituție în caz de stres chirurgical
Sarcina normală este însoțită de numeroase modificări anatomice și fiziologice, care pot altera tabloul clinic al multor afecțiuni chirurgicale sau pot mimica altele. De asemenea, răspunsul gravidei la boli poate fi modificat. Mărimea crescută a uterului deplasează viscerele abdominale și poate modifica localizarea durerii, așa cum se întâmplă în apendicită. În poziția decubit dorsal, uterul gravid poate comprima vena cavă inferioară și poate afecta întoarcerea venoasă. Compresia venoasă la nivelul pelvisului poate provoca sau agrava boala hemoroidală la aproximativ o treime din femeile gravide. Insuficiența venoasă a membrelor inferioare și starea de hipercoagulabilitate asociată sarcinii cresc riscul de evenimente tromboembolice, mai ales când este necesară odihna la pat.
Cele mai semnificative modificări fiziologice în timpul sarcinii apar la nivelul sistemului circulator. Frecvența cardiacă, volumul de sânge bătut și volumul plasmatic cresc. Volumul de globule roșii crește, dar nu în aceeași măsură ca și volumul plasmatic, ceea ce duce la o scădere a hematocritului. Această creștere a volumului sanguin poate masca pierderile de sânge sau poate întârzia apariția semnelor clinice tipice de hipovolemie, în special după un traumatism, când homeostazia mamei este menținută prin reducerea perfuziei uterine. Semnele vitale normale ale mamei pot induce în eroare clinicianul și pot masca suferința fetală. Leucocitoza asociată sarcinii poate reduce utilitatea acestui indicator.
Frecvența respiratorie și volumul curent sunt mărite în timpul sarcinii, iar creșterea ventilației pe minut determină o scădere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon. Acest fenomen apare în ciuda reducerii capacității reziduale funcționale și a volumului rezidual, cauzată de reducerea mobilității diafragmatice din cauza uterului mărit de volum. După intervenția chirurgicală, riscul de atelectazie și alte complicații pulmonare este crescut. Majoritatea femeilor gravide se confruntă cu simptome ale refluxului gastroesofagian de diverse intensități.
Producția gastrică acidă este ușor crescută, dar principalul factor al simptomatologiei este întârzierea evacuării gastrice ca urmare a acțiunii progesteronului, care reduce contractilitatea mușchilor netezi. Grețurile și vărsăturile sunt frecvente în primul trimestru și pot fi confundate cu afecțiuni gastrointestinale chirurgicale.
Este preferabil să se evite intervențiile chirurgicale la femeile gravide, atunci când este posibil. În cazul în care intervenția chirurgicală este necesară, este ideal să se intervină în al doilea trimestru al sarcinii, când riscul de avort spontan sau de naștere prematură este minim. În general, declanșarea travaliului și decesul fetal par a nu fi determinate de anestezie, ci de patologia existentă. Laparoscopia poate fi realizată în siguranță în al doilea trimestru, cu ajustări în poziționarea trocarelor și prin menținerea unei presiuni abdominale de insuflație reduse.
Una din 14 sarcini se complică cu traumă, motiv pentru care trebuie efectuat un test de sarcină la orice femeie de vârstă fertilă cu traumatism. Chirurgul care tratează o femeie gravidă trebuie să aibă în grijă nu doar mama, ci și fătul. Dat fiind că modificările fiziologice ale gravidei pot masca suferința fetală, resuscitarea fetală necesită o atenție deosebită și menținerea adecvată a volumului sanguin și a oxigenării materne. Semnele clasice ale șocului hemoragic pot indica suferința fetală în evoluție. Monitorizarea fetală precoce este esențială pentru evaluarea inițială și resuscitarea gravidei în caz de traumă.
Explorările paraclinice cu valoare diagnostică trebuie recomandate și nu evitate din teama efectelor teratogene. În cazurile de traumă la gravide, explorarea chirurgicală poate fi indicată pentru:
Pierderea fătului survine în aproximativ 15% din cazurile de traumatisme severe la femeile gravide. Dezlipirea prematură de placentă poate surveni și după traume minore și nu întotdeauna este însoțită de sângerare vaginală. Prezența unui uter tensionat și mărit, într-o mărime mai mare decât cea normală pentru stadiul gestațional, ridică suspiciunea de ruptură placentară. Coagulopatia intravasculară diseminată este o complicație gravă, care poate apărea în decurs de ore de la dezlipirea placentară sau de la embolismul cu lichid amniotic.
În cazul femeilor gravide Rh-negative, sensibilizarea la prezența unui volum mic de sânge fetal Rh-pozitiv poate surveni. Din acest motiv, toate femeile gravide cu Rh-negativ care suferă un traumatism trebuie să primească imunoglobulină anti-D, cu excepția cazurilor în care leziunea este minoră și localizată la distanță de uter.
Problema populației vârstnice din Statele Unite continuă să fie o provocare pentru chirurgi. Vârstnicii prezintă o rezervă funcțională mai redusă în comparație cu persoanele mai tinere. Mulți dintre aceștia sunt sub tratamente care pot afecta răspunsul fiziologic al organismului, cum ar fi beta-blocantele, sau pot influența reacția la intervenția chirurgicală, precum warfarina sau antiagregantele plachetare. Capacitatea pacienților de a desfășura activități cotidiene poate fi semnificativ afectată de tulburări senzoriale, dificultăți de mers sau chiar de demență.
O decizie dificilă în ceea ce privește pacienții vârstnici este dacă să se opteze pentru o intervenție chirurgicală agresivă. Este crucial ca medicul și pacientul să aibă discuții deschise despre amploarea tratamentului chirurgical. Aceste discuții trebuie să înceapă înainte de intervenția chirurgicală și să continue și după aceasta. În general, pacienții sunt de acord cu un plan chirurgical agresiv atâta timp cât există șanse rezonabile de supraviețuire. Deși aceste conversații pot fi dificile, ele sunt la fel de esențiale ca orice alt aspect al îngrijirii medicale. De multe ori, este important să se pună accent pe controlul durerii în îngrijirea chirurgicală, în loc să se urmărească doar prelungirea supraviețuirii.
Este recomandabil ca aceste discuții să aibă loc într-un mediu liniștit și confortabil, fără surse de distracție. De asemenea, este important să se înțeleagă că discutarea aspectelor legate de sfârșitul vieții nu implică completarea unor formulare sau decizii legale, ci este o conversație care își propune să evalueze beneficiile și riscurile diferitelor opțiuni terapeutice, pentru a stabili un plan de acțiune comun. Acest plan permite pacientului să-și exprime autonomia. Totodată, este crucial să se conducă aceste conversații cu empatie și respect, ținând cont de sensibilitatea subiectului.
Legătura dintre pacient și chirurgul său reprezintă una dintre cele mai profunde relații din domeniul medical. Pacientul se adresează chirurgului cu o problemă care poate implica modificări anatomice, într-un moment de vulnerabilitate totală. Este responsabilitatea chirurgului să câștige și să merite această încredere. Încrederea se dobândește, cel puțin parțial, prin discuții sincere cu pacientul și familia sa despre opțiunile de tratament (inclusiv opțiunea de a nu interveni chirurgical) și despre consecințele acestora.
După ce chirurgul adună suficiente informații pentru a identifica cea mai probabilă afecțiune și factorii care o favorizează, medicul trebuie să contureze mai multe strategii de diagnostic și tratament. Aceste strategii trebuie explicate în termeni accesibili pacientului și/sau familiei sale, atunci când este cazul. Pacientul și chirurgul trebuie să decidă împreună care este cel mai bun curs al diagnosticului și tratamentului. Acest lucru implică obținerea consimțământului informat. Consimțământul informat este un proces, nu un eveniment sau o formalitate. Este procesul prin care pacientul și chirurgul stabilesc împreună un plan de acțiune. Consimțământul informat diferă de formularul de consimțământ. Formularul de consimțământ este un document legal care reflectă rezultatul discuțiilor dintre medic și pacient și poate proteja medicul împotriva posibilelor acuzații. De multe ori, consimțământul informat nu este obținut într-o singură discuție, ci în mai multe ședințe, astfel încât pacientul să aibă timp să înțeleagă, să reflecteze asupra informațiilor și să pună întrebări suplimentare.
Există situații în care pacientul nu poate lua decizii pentru el însuși, așa că echipa medicală va căuta printre persoanele apropiate pe cineva care ar putea lua decizii în numele său. De obicei, această persoană este un membru al familiei cu cel mai apropiat grad de rudenie față de pacient. Această persoană este numită „înlocuitor în luarea deciziilor” (surrogate decision maker).
Un alt concept folosit în același context este directiva anticipată. Directiva anticipată este reprezentată de documente legale care informează furnizorii de servicii medicale despre dorințele pacientului referitoare la nivelul de îngrijire dorit, în cazul în care pacientul nu poate exprima aceste dorințe. Majoritatea pacienților doresc să primească un nivel de îngrijire care să le aline suferința și să le ofere șansa de a se bucura de viață într-un stadiu funcțional rezonabil. Ce se înțelege prin „stadiu funcțional rezonabil” poate varia de la un pacient la altul. Directiva anticipată are rolul de a informa asupra perspectivei pacientului în cauză.
În final, se vor ivi situații în care îngrijirile medicale sunt necesare imediat, iar persoana desemnată să vorbească în numele pacientului nu este disponibilă în timp util. În aceste circumstanțe, medicul trebuie să-și amintească că toate acțiunile sale trebuie să fie în interesul pacientului și că datoria sa principală este de a îmbunătăți viața acestuia. Nu întotdeauna acest lucru înseamnă prelungirea vieții. Toate acțiunile vor fi întreprinse cu loialitate și respect față de pacient. Vor exista momente în care medicul va trebui să ia decizii delicate, care pot fi chiar la limita dintre viață și moarte. Aceste decizii vor fi luate cu grijă și promptitudine, chiar în fața unor eventuale dileme etice.
Foaia de observație este un instrument esențial în gestionarea informațiilor despre tratamentul aplicat pacientului în ordine cronologică. Are trei obiective principale. Primul obiectiv este să înregistreze într-un format accesibil toate detaliile despre starea pacientului și argumentele clinice care au stat la baza alegerii tratamentului administrat. Această secțiune include înregistrările personalului medical din diverse domenii, precum:
De asemenea, conține rezultatele testelor de laborator și alte investigații diagnostice. Al doilea obiectiv este de a transmite instrucțiuni privind îngrijirea pacientului, incluse în secțiunea „tratament”. Al treilea obiectiv este de a înregistra evenimentele care au loc în timpul îngrijirii medicale.
Foaia de observație poate fi un aliat valoros sau o piedică majoră pentru medic și pacient. Documentarea tuturor aspectelor, inclusiv a strategiilor diagnostice și terapeutice, precum și explicarea detaliată a acestora pacientului, în special în ceea ce privește riscurile, beneficiile, rezultatele anticipate și alternativele terapeutice, reprezintă o modalitate eficientă de protecție atât pentru medic, cât și pentru pacient. Arta completării documentelor medicale constă în găsirea unui echilibru între concizie și exhaustivitate.
Înregistrarea informațiilor în foaia de observație necesită o atenție deosebită, deoarece acestea trebuie să fie precise și relevante pentru diagnosticul și tratamentul pacientului. Utilizarea responsabilă a foii de observație electronică, care permite copierea și expunerea informațiilor, este crucială pentru a evita propagarea informațiilor eronate sau distorsionate.
Imediat după intervenția chirurgicală se întocmește un document care înregistrează evenimentele intraoperatorii, concentrându-se pe situațiile care ar putea influența recuperarea postoperatorie, precum complicațiile, pierderile de sânge sau restabilirea volemiei și diureza.
De asemenea, se consemnează starea pacientului în perioada postoperatorie, incluzând informații despre starea generală, semnele vitale, balanța hidrică, valorile paraclinice relevante și observațiile semnificative din examenul fizic. Este esențial să se realizeze înregistrări zilnice ale progresului pacientului pe întreaga durată a spitalizării, raportându-se temporal (numărul de zile) de la internare sau de la intervenția chirurgicală/traumă. Formatul acestor înregistrări poate varia de la un spital la altul sau chiar de la o secție la alta în cadrul aceluiași spital.
Orice eveniment neașteptat care apare în timpul spitalizării trebuie consemnat. Această înregistrare ar trebui să includă o descriere succintă a problemei și acțiunile întreprinse pentru rezolvarea acesteia. Biletul de externare trebuie să fie concis și să cuprindă diagnosticul principal pentru care pacientul a fost spitalizat, un rezumat al evoluției în spital, tratamentul postexternare, destinația după externare, nivelul de activitate al pacientului și planul de urmărire a evoluției. Nu este necesar ca biletul de externare să menționeze fiecare detaliu al spitalizării.
Secțiunea de recomandări medicale din foaia de observație trebuie completată cu atenție. Indicațiile trebuie să fie clare și precise, astfel încât să fie urmate fără nicio interpretare. Este important ca aceste recomandări să fie redactate în detaliu pentru a elimina posibilitatea de interpretare greșită. Fiecare aspect al vieții pacientului în timpul spitalizării, inclusiv dieta, gradul de activitate și accesul la toaletă, intră în responsabilitatea medicului curant.
Recomandările medicale ar trebui să includă informații conforme cu cele prezentate. Deși conținutul și formatul pot varia între instituții, principiile de bază rămân aceleași.
Este, de asemenea, important să se identifice nevoile speciale de îngrijire, cum ar fi:
Poziționarea adecvată a pacientului este esențială pentru prevenirea complicațiilor pulmonare și pentru a reduce riscul de aspirație a conținutului gastric la pacienții care primesc alimentație enterală prin sondă. Alte indicații de îngrijire pot include:
Pentru a evita erorile potențial fatale de medicamentație, este esențială o atenție deosebită la detalii în momentul prescrierii tratamentului. Revizuirea zilnică a medicamentelor recomandate este o practică excelentă pentru prevenirea unor astfel de erori. De asemenea, analizele de laborator și procedurile speciale de diagnostic trebuie specificate în mod corespunzător. Procedurile speciale, cum ar fi radiografiile, necesită o reflecție suplimentară. Indicațiile pentru aceste proceduri trebuie să detalieze diagnosticul prezumtiv și motivul solicitării lor. Comunicarea directă cu radiologul sau tehnicianul poate preveni confuziile și poate evita întârzierile sau repetarea inutilă a procedurilor. De asemenea, instrucțiunile speciale pentru pregătirea pacientului pentru anumite proceduri ar trebui incluse în recomandările medicale.
Evitarea recomandărilor „de rutină” sau „zilnice” pentru investigații de laborator sau radiologie este importantă, deoarece reprezintă o risipă de resurse și este rareori utilă în gestionarea pacientului. În cazul în care sunt necesare investigații seriale pentru urmărirea unui aspect particular al evoluției pacientului, trebuie specificat un interval de timp clar.
Categoria „diverse” din tabelul de recomandări medicale este destinată altor indicații care ar putea fi necesare, cum ar fi solicitările pentru consulturi de specialitate, obținerea aprobărilor pentru anumite proceduri sau accesul la fișele medicale din arhivă. Recomandările medicale sunt complete doar dacă toate aspectele menționate sunt luate în considerare și consemnate. Claritatea formulării este crucială pentru calitatea și eficiența îngrijirilor acordate pacientului.
Considerații generale privind recomandările medicale
În general, sondele nazo-gastrice sunt folosite pentru a evacua conținutul gastric, fiind adesea preferate la pacienții cu ileus sau ocluzie. Sonda nazo-gastrică modernă este concepută ca un tub de tip sifon, având un tub de calibru mai mare care conține un tub cu lumen mai mic. Funcția de sifonizare permite introducerea unei mici cantități de aer în circuitul de aspirație, prevenind astfel blocarea drenajului prin aspirarea peretelui gastric la capătul tubului principal. De aceea, sondele de acest tip sunt indicate pentru aspirație continuă.
Pe de altă parte, sondele nazo-enterale sunt de obicei destinate alimentației și trebuie să fie flexibile, cu un lumen subțire. Este important să se utilizeze aceste sonde în condiții de siguranță; nimic nu ar trebui administrat pe o sondă de alimentație, fie nazo-gastrică sau nazo-enterală, fără cunoașterea poziționării acesteia. Auscultarea zgâlțâiturilor produse de aerul injectat în epigastru poate fi înșelătoare; o sondă poate fi poziționată intrabronșic și zgomotele să fie auzite în epigastru. Confirmarea poziționării corecte a sondei de alimentație este posibilă doar prin radiografie sau prin palpare directă intraoperatorie. Administrația de alimente, medicamente sau substanțe de contrast radiologic într-o sondă plasată intrabronșică (sau în spațiul pleural) poate avea consecințe fatale.
Sondele de gastrostomă pot fi inserate chirurgical sau endoscopic. Când sunt introduse endoscopic, sunt cunoscute sub numele de sonde de gastrostomie endoscopică percutanată (PEG). Ele pot fi utilizate pentru drenaj sau alimentație.
Sondele de jejunostomie pot fi, de asemenea, montate chirurgical sau endoscopic, prin intermediul stomacului. Atunci când sunt introduse endoscopic, pot fi montate împreună cu o sondă PEG. Acestea sunt, în general, plasate pentru a asigura accesul nutrițional pe termen lung.
Tuburile de dren toracic sunt inserate în cavitatea pleurală pentru a elimina:
Acestea sunt conectate la un sistem special de aspirație care îndeplinește mai multe funcții: menține un nivel constant de aspirație continuă (de obicei, 20 cm H2O), permite drenajul aerului și al lichidului din cavitatea pleurală și previne pătrunderea aerului din exterior în spațiul pleural. Ultima funcție este cunoscută sub numele de „drenaj sub apă”.
Sondele endotraheale pentru adulți sunt echipate cu un balon care asigură etanșeitatea la peretele traheal. Aceste sonde sunt utilizate în situații în care pacienții necesită ventilație mecanică pe termen scurt sau nu pot menține o căi aeriană deschisă.
Sondele de traheostomie sunt introduse direct în trahee, la nivelul gâtului. Ele sunt folosite la pacienții care necesită ventilație mecanică pe termen lung sau care nu pot menține deschisă căile respiratorii pe termen lung.
Cateterele „Foley” sunt utilizate pentru drenarea vezicii urinare. Tuburile de nefrostomie sunt de obicei introduse în pelvisul renal pentru a drena urina din amonte de o zonă de obstrucție sau de o anastomoză ureterală delicată.
Drenurile cu sistem închis de aspirație, cum ar fi cele Jackson-Pratt și Hemovac, sunt instalate în timpul intervenției chirurgicale pentru a evacua colecții lichidiene prezente sau potențiale. Acestea sunt adesea conectate la un burduf pliabil sau la un recipient colector compresibil.
Drenurile aspirative cu sifon, uneori cunoscute sub denumirea de drenuri Davol, sunt voluminoase și de obicei rigide, chiar dacă sunt fabricate din silicon. Acestea sunt conectate la un sistem de aspirație continuă și sunt utilizate atunci când este anticipat un drenaj dens sau particule.
Drenajele pasive, cum ar fi drenajele Penrose, mențin o cale pentru scurgerea fluidelor fără a avea o aspirație care să crească fluxul. Aceste drenuri sunt moi, cilindrice și fabricate din latex. Deoarece nu sunt conectate la o sursă de aspirație, ele permit circulația bidirecțională a bacteriilor.
Tuburile plasate percutan pentru drenarea abceselor, uneori numite catetere „pigtail”, sunt un alt exemplu de drenaj pasiv. De obicei, acestea sunt introduse de către un radiolog intervenționist sub control imagistic.
De obicei, plăgile chirurgicale sunt închise fie per primam, fie per secundam, referitor la plăgi și vindecarea acestora. Vindecarea per primam implică apropierea marginilor plăgii folosind suturi, capse, benzi sau adezivi denumiți. În contrast, vindecarea per secundam presupune lăsarea marginilor plăgii neapropiate. În general, se aplică un pansament pentru a absorbi fluidele din plăgi și pentru a preveni închiderea prematură.
Un exemplu obișnuit în care se încurajează vindecarea per secundam este tratamentul unui abces. În acest caz, o bucată de tifon îmbibată în ser fiziologic este folosită pentru a umple cu grijă cavitatea (fără a o împacheta strâns pentru a evita ischemia tisulară). Tifonul colectează drenajul și împiedică închiderea cavității. Există diverse substanțe folosite pentru a umezi tifonul în astfel de plăgi, inclusiv soluții de acid acetic 0,25%, soluția Dakin (hipoclorit de sodiu) și soluțiile de iod-povidonă. Studiile au demonstrat că aceste soluții inhibă proliferarea fibroblaștilor în culturile de țesuturi, însă niciuna nu prezintă un avantaj comparativ față de serul fiziologic steril.
Managementul durerii este un aspect crucial în îngrijirea pacienților chirurgicali. Adesea, medicii sunt criticați pentru acordarea unei atenții mai mici controlului durerii în comparație cu monitorizarea analizelor de laborator. Evaluarea intensității durerii trebuie să facă parte integrantă din evaluarea zilnică sistematică, atât în mediul spitalicesc, cât și în cel ambulatoriu. În cazul pacienților care nu pot raporta durerea (de exemplu, cei internați în terapie intensivă, care sunt ventilați mecanic și nu pot comunica verbal), evaluarea expresiei faciale și a semnelor vitale poate oferi indicii cu privire la nivelul de disconfort al pacientului.
Planul de management al durerii va fi influențat de natura patologiei pacientului și de comorbiditățile acestuia. De exemplu, pacienții cu incizii toracice sau abdominale pot beneficia de analgezie epidurală, administrată în cadrul Serviciului de Anestezie și Terapie a Durerii. În perioada imediat postoperatorie, analgezia intravenoasă controlată de pacient poate oferi un bun control al durerii intense. Odată ce pacientul este capabil să primească medicamente pe cale orală, trecerea la analgezicele administrate oral este facilitată.
În unitatea de terapie intensivă, unde pacienții pot fi incapabili să folosească aparatele de administrare a medicamentelor controlate de pacient, se recomandă administrarea continuă, intravenoasă, prin seringi automate a opioidelor. Doza este ajustată de asistentul medical pentru a asigura confortul pacientului fără a induce sedare excesivă.
În absența profilaxiei, tromboembolismul venos (TEV) afectează aproximativ 25% dintre pacienții postoperatorii. Anumite categorii de pacienți chirurgicali prezintă un risc crescut de a dezvolta TEV din cauza prezenței celor trei factori de risc din triada lui Virchow pentru tromboză venoasă:
Printre acești pacienți se numără cei imobili, cei cu insuficiență cardiacă congestivă sau cu afecțiuni maligne, cei care suferă intervenții chirurgicale pelvine sau de înlocuire articulară, sau cei cu fracturi de coloană, bazin sau oase lungi. Acești pacienți prezintă cel mai mare risc.
Pentru a reduce incidența trombozei venoase profunde postoperatorii, s-au evaluat diverse metode. American College of Chest Physicians a publicat ghiduri pentru profilaxia optimă a trombozei, care iau în considerare atât factorii de risc pentru TEV, cât și riscul de sângerare, pentru a elabora un plan individualizat de îngrijire.
Despre atelectazie, chiar dacă afectează până la 90% dintre pacienții care suferă intervenții chirurgicale sub anestezie generală, există încă lipsă de consens în ceea ce privește cauza, tratamentul și importanța clinică a acesteia. Definiția atelectaziei poate varia de la simpla colapsare a alveolelor până la condiții însoțite de simptome de colaps sau consolidare, febră inexplicabilă (cu o temperatură >38°C), prezența unor modificări caracteristice în radiografia toracică sau evidența unei infecții prin analiza microbiologică a sputei. Colapsul alveolar este favorizat de mod inevitabil de anestezicele generale, indiferent de tipul de agent utilizat.
Sub anestezie, pacienții nu pot să tușească sau să respire profund, iar clearance-ul muco-ciliar al căilor respiratorii este afectat. Acest lucru poate duce la acumularea de mucus în căile respiratorii mai mici, blocându-le. Atelectazia prin resorbție, care înseamnă absorbția gazului din alveolele aflate în aval de o obstrucție, poate determina colapsul spațiilor aeriene. Pierderea sau modificarea proprietăților fizice ale surfactantului poate contribui la acest proces patologic. Consecința atelectaziei este creșterea fracției de șunt, ceea ce înseamnă un raport redus între ventilarea și perfuzia sângelui, conducând la hipoxie.
Perioada postoperatorie se caracterizează prin:
Toți acești factori contribuie la o respirație cu un volum curent redus, iar expansiunea alveolelor colapsate prin eforturi inspiratorii maxime este inhibată. Managementul atelectaziei postoperatorii trebuie să înceapă înainte de intervenția chirurgicală, prin oprirea fumatului cu cel puțin 8 săptămâni înainte și inițierea exercițiilor de respirație. Fizioterapia respiratorie poate fi benefică, în special la pacienții cu tuse productivă și bronșită cronică. Tehnicile de reexpansiune (cum ar fi spirometria incentivă) sunt utile pentru toți pacienții. Managementul adecvat al durerii postoperatorii, de multe ori obținut prin analgezie epidurală, și mobilizarea precoce sunt strategii importante. Una dintre avantajele chirurgiei minim invazive este reducerea semnificativă a incidenței atelectaziei, precum și a altor complicații pulmonare.
Vindecarea rănilor este un proces complex, dar previzibil, orchestrat de o serie de mecanisme celulare, hormonale și moleculare, care începe imediat după producerea leziunii tisulare. Dehiscența acută a unei răni implică o perturbare a acestui proces, ca urmare a unor forțe mecanice, infecției sau a unor alterări ale răspunsului biologic normal al țesutului lezat.
Dehiscența acută a unei răni chirurgicale sau eviscerația apare atunci când sutura fascială se desface și reprezintă o complicatie acută mecanică a rănii. Tensiunea aplicată transversal pe marginile rănii depășește rezistența materialului de sutură sau a fasciei. Rezistența fasciei este de obicei afectată de ischemia tisulară care apare din cauza strângerii excesive a firelor de sutură inițial sau ulterior din cauza edemului tisular. De asemenea, o tehnică de sutură defectuoasă poate fi un factor cauzal. Infecția locală este și ea un factor care poate afecta fascia.
Eliminarea spontană a unui lichid seros dintr-o rană este un semn premergător al dehiscenței fasciale acute. În aceste cazuri, este necesară o examinare promptă și închiderea rănii în sala de operație. Uneori, o infecție profundă, cum ar fi un abces subfrenic, pelvin sau localizat în anse, poate însoți această complicație.
Se estimează că din cele peste 27 de milioane de intervenții chirurgicale efectuate anual, peste 500.000 de cazuri prezintă infecții ale plăgii chirurgicale, reprezentând aproximativ o pătrime din totalul infecțiilor nosocomiale. Incidența acestor infecții variază în funcție de spital, de chirurg, de tipul operației și de pacient. Este unul dintre indicatorii de calitate ai activității unui spital, fiind raportat guvernului federal, analizat de companiile de asigurări și de angajatori, și este disponibil ca informație publică.
Infecțiile plăgii chirurgicale reprezintă a doua cea mai frecventă formă de infecție nosocomială și afectează între 2% și 5% dintre pacienții supuși intervențiilor chirurgicale. Creșterea rezistenței bacteriilor la antibiotice devine o problemă majoră în acest context. Aceste infecții prelungesc durata internării și cresc costurile spitalizării. În plus, eșecul vindecării plăgii poate duce la consecințe grave, cum ar fi:
Semnele de infecție a plăgii chirurgicale sunt similare celor ale inflamației:
Tahicardia poate fi primul semn observat, în timp ce febra poate apărea ulterior. Drenajul spontan de la nivelul plăgii chirurgicale poate indica o întârziere în recunoașterea acestei complicații postoperatorii. O recunoaștere tardivă poate duce la desfacerea fasciei, cu dehiscența sau eviscerație. Un drenaj prompt poate minimiza consecințele, iar antibioticele pot fi folosite ca o măsură secundară în lipsa circumstanțelor agravante. Persistența tahicardiei, a febrei sau a ileusului poate indica o infecție cu localizare profundă și poate necesita investigații suplimentare. Uneori, diagnosticul poate fi stabilit prin explorare chirurgicală. Ghidurile emise de Centers for Disease Control (CDC) recomandă strategii pentru reducerea incidenței infecțiilor de plagă chirurgicală.
Creșterea temperaturii centrale după operație este atât de comună încât mulți o consideră greșit o stare postoperatorie normală. Cele mai frecvente cereri adresate personalului medical sunt legate de administrarea de:
Ghidul emis de Society of Critical Care Medicine recomandă că, la o creștere a temperaturii peste 38,3°C, să se inițieze investigații pentru identificarea cauzei. Procesul de evaluare începe cu analiza circumstanțelor:
Acest prim pas, când este realizat cu atenție și atenție, va oferi indicații asupra direcției pe care ar trebui să o urmeze medicul în investigarea febrei. În etapa a doua, se efectuează un examen fizic focalizat pentru a căuta indicii și/sau confirmarea unei surse suspectate. Doar după parcurgerea acestor doi pași se poate lua în considerare solicitarea de teste diagnostice. Efectuarea testelor de laborator, recoltarea de probe biologice pentru culturi și investigațiile imagistice în absența unei suspiciuni clare sunt adecvate doar în câteva circumstanțe speciale (de exemplu: pacienți ventilati mecanic pe termen lung imunodeprimați sau cei cu catetere și dispozitive de monitorizare invazivă). Pentru majoritatea pacienților chirurgicali în perioada postoperatorie, o abordare selectivă a investigațiilor de confirmare este cost-eficientă, eficace și reprezintă standardul unei îngrijiri medicale de înaltă calitate. Odată ce diagnosticul este stabilit, se pot lua măsurile terapeutice adecvate.
În anul 2000, Institute of Medicine (IOM) a publicat articolul „A greși este omenesc” (To Err is Human), care a analizat studiile populționale privind erorile medicale. Articolul a dezvăluit că între 44.000 și 98.000 de americani mor anual în spitale din cauza erorilor medicale. Această constatare a pus în prim-planul conștiinței naționale problema siguranței pacientului. Reprezentanții din sistemul de sănătate, guvernele (de exemplu, Center for Medicare and Medicaid Services), mediul de afaceri (de exemplu, The Leapfrog Group), organele de reglementare (de exemplu, Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations), precum și practicienii individuali și organizațiile lor profesionale (de exemplu, American College of Surgeons) au început să abordeze această problemă dintr-o perspectivă științifică și sistematică.
În 2006, The National Quality Forum a publicat o listă de situații care nu ar trebui să aibă loc niciodată. Prin aplicarea Strategiilor de Management al Echipajului (Crew Management Strategies), comunitatea medicală a dezvoltat un plan sistematic pentru minimizarea erorilor și, în cazul în care acestea apar, generarea de discuții productive (nu acuzatorii sau incriminatorii). Principii precum standardizarea îngrijirii, transferurile structurate, simplificarea, utilizarea funcțiilor de obligare (de exemplu, introducerea indicațiilor în calculator), evitarea bazării pe memorie, pauzele și liste de verificare înainte de proceduri, toate au contribuit la reducerea numărului de erori medicale.
Departamentul de Afaceri al Veteranilor din SUA a dezvoltat Programul Național de Îmbunătățire a Calității în Chirurgie (NSQIP, National Surgical Quality Improvement Program), adoptat ulterior de American College of Surgeons. NSQIP oferă chirurgilor o estimare a rezultatului ajustată în funcție de riscuri. Aceste măsuri au condus la reducerea ratei complicațiilor și a mortalității.
Campania „100.000 de vieți” (100,000 Lives Campaign) de la Institute for Health Improvement a promovat implementarea în 3.100 de spitale a șase strategii de practică dovedite pentru creșterea siguranței pacientului:
Implementarea acestor practici a dus la salvarea a aproximativ 122.000 de vieți. În concluzie, abordările actuale care se bazează pe îngrijirea pacientului în echipă subliniază importanța comunicării clare și respectuoase într-un cadru care încurajează recunoașterea erorilor. Un aspect fundamental al acestor abordări este conștientizarea faptului că niciun individ nu deține expertiza necesară pentru a coordona fiecare aspect al îngrijirii unui pacient. Tendința este de a trece de la ierarhia bine stabilită a sistemului de sănătate centrat pe medic către un model cu adevărat multi- și interdisciplinar.
Situații care nu trebuie să aibă loc niciodată
Acest text nu poate fi copiat.
