O hernie a peretelui abdominal reprezintă un defect bine definit la nivelul structurilor musculare și fasciale, prin care conținutul cavității abdominale se exteriorizează. Aceste hernii pot provoca:
Ele pot apărea în diferite regiuni ale peretelui abdominal. Herniile sunt împărțite în două categorii principale: hernii ale peretelui abdominal și hernii inghinale sau ale orificiului miopectineal (OMP). În plus, există un tip specific de hernie, cunoscută sub denumirea de hernie obturatorie, care va fi descrisă în detaliu separat.
Din punct de vedere anatomic, peretele abdominal poate fi divizat într-o zonă centrală și zone laterale, fiecare formată din mai multe straturi. Zona centrală a peretelui abdominal este constituită din linea alba, reprezentând unirea mediană a fasciilor anterioare și posterioare ale mușchiului drept abdominal. În lateralul acestei zone, tecile anterioară și posterioară învelesc porțiunea superioară a mușchiului drept abdominal.
În comparație cu teaca anterioară, care se întinde de la xifoid la pube, teaca posterioară se extinde până la un nivel imediat subombilical, unde se termină sub numele de „linea semilunaris”, ligamentul semilunar sau linia arcuată. Sub această linie, peretele abdominal central este format doar din mușchiul drept abdominal și teaca anterioară a acestuia.
Peretele abdominal lateral este alcătuit din mai multe straturi, care prezintă fascii mai puțin proeminente. Stratul superficial constă din mușchiul oblic extern, apoi urmează mușchiul oblic intern și, în cele din urmă, mușchiul transvers abdominal. Fascia transversalis reprezintă cel mai profund strat, situat sub mușchiul transvers abdominal, și se află într-o strânsă relație cu peritoneul.
Vascularizația peretelui abdominal central este furnizată de vasele epigastrice superioare și inferioare, care urmează un traiect de la partea superioară către cea inferioară a mușchiului drept abdominal. Vasele perforante care furnizează sânge pentru tegument și țesutul subcutanat sunt ramuri ale vaselor epigastrice, care se ramifică anterior pe întreaga lungime a mușchiului drept abdominal.
În ceea ce privește vascularizația și inervația porțiunii laterale a peretelui abdominal, aceasta este asigurată în principal de ramurile segmentare care se deplasează dinspre exterior spre interior.
Herniile peretelui abdominal pot fi clasificate în mai multe tipuri. Herniile ventrale sunt hernii primare, neasociate cu incizii anterioare ale peretelui abdominal și pot fi localizate oriunde pe linia mediană, deasupra sau dedesubtul ombilicului. Herniile ombilicale apar specific în zona ombilicului, determinând protruzionarea tegumentului din această regiune. Herniile incizionale se dezvoltă la locul unor incizii anterioare și pot fi situate oriunde pe peretele abdominal. Herniile pot fi primare sau pot reprezenta recidive ale unor herniorafii anterioare.
Există anumite hernii abdominale speciale care nu se încadrează în clasificarea menționată anterior și nu sunt acoperite în acest capitol. Totuși, trebuie să menționăm două excepții.
Prima excepție se referă la hernia Spiegel, care apare în zona de unire a marginii inferioare a fasciei posterioare cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal, la nivelul liniei arcuate.
Acest tip de hernie se manifestă într-o zonă caracteristică, în cadranul inferior drept sau stâng, și implică exteriorizarea elementelor posterioare ale peretelui abdominal. Deoarece, de obicei, nu afectează straturile anterioare ale peretelui abdominal, hernia poate fi invizibilă sau impalpabilă.
A doua excepție este reprezentată de herniile parastomale, care apar după incizia fasciei pentru realizarea unei stome, determinând hernierea organelor abdominale în jurul acesteia. Aceste hernii pot afecta funcția stomei. Există multiple opțiuni pentru repararea herniilor parastomale, inclusiv tehnici chirurgicale laparoscopice sau deschise, care vor fi discutate în paragrafele următoare, precum și posibilitatea relocării stomei într-o zonă intactă a peretelui abdominal.
În cele din urmă, este important de subliniat că termenul de hernie implică cel puțin un defect parțial al peretelui abdominal. În schimb, diastazisul mușchilor drepți abdominali se referă la o subțiere a liniei mediane superioare abdominale, fără a exista un defect parietal. Aceasta este cauzată de întinderea și slăbirea liniei albe, care duce la devierea laterală a mușchiului drept abdominal. Diastazisul se manifestă ca o proeminență în timpul manevrei Valsalva și poate fi confundat cu o hernie ventrală. În cazul diastazisului abdominal, nu există un defect parietal propriu-zis, ci doar o slăbire a peretelui abdominal, astfel că nu există riscul de încarcerare sau strangulare și nu necesită intervenție chirurgicală.
Obiectivul tratamentului pentru hernie este de a minimiza riscul de încarcerare sau strangulare și de a maximiza șansele unui rezultat favorabil. Variabilele cu importanță semnificativă includ:
Din punct de vedere clinic, herniile pot fi clasificate în patru tipuri:
Herniile asimptomatice sunt de obicei descoperite întâmplător în timpul unei examinări clinice generale, dar pot fi observate și de către pacient. Așa cum se va detalia în paragrafele următoare, intervenția chirurgicală nu este necesară pentru acest tip de hernie. În general, herniile asimptomatice sunt adesea reductibile, ceea ce înseamnă că întregul conținut al herniei poate fi reintrodus în cavitatea peritoneală.
Acestea se pot reduce fie spontan, în poziție de decubit dorsal, fie manual, de către pacient sau personalul medical. Riscul de complicații crește atunci când se reduce o hernie printr-un defect parietal de mici dimensiuni sau când conținutul herniei este de mari dimensiuni.
Herniile simptomatice se pot manifesta în diverse moduri, prezentând simptome subacute și acute. Herniile reductibile pot fi, de asemenea, simptomatice. Cel mai frecvent simptom în cazul afecțiunilor subacute este durerea, care poate fi localizată la nivelul herniei sau generalizată, sub formă de crampe abdominale.
Durerea poate fi continuă sau intermitentă și, de obicei, este agravată de efortul fizic sau activitățile zilnice. Herniile simptomatice ar trebui tratate chirurgical doar dacă raportul risc/beneficiu este favorabil. Înainte de a decide intervenția chirurgicală, este esențial să se stabilească cu certitudine originea durerii, deoarece simptomele pot avea o altă cauză și herniorafia nu va rezolva durerea în astfel de cazuri.
Incarcerarea herniei se referă la blocarea conținutului acesteia, astfel încât organele din sacul herniar nu mai pot fi reintroduse în cavitatea peritoneală. În general, hernia încarcerată, chiar și atunci când nu este dureroasă, nu necesită intervenție chirurgicală de urgență. Totuși, există riscul ca o hernie încarcerată să evolueze spre strangulare, care implică ischemia conținutului herniar și necesită intervenție chirurgicală de urgență.
Pentru a preveni complicațiile, herniile recent încarcerate necesită intervenție chirurgicală în termen de 4-6 ore de la momentul prezentării. Reducerea herniei sub sedare poate fi efectuată de către un medic experimentat, doar în cazul unui pacient stabil hemodinamic, fără semne biologice care să indice strangularea herniei, cum ar fi leucocitoza sau acidoza.
După reducerea herniei, pacientul trebuie internat și monitorizat în spital, deoarece conținutul reintrodus în cavitatea peritoneală poate fi fost strangulat. Organele reintroduse pot suferi leziuni de infarct sau pot fi deja ischemiate, ceea ce poate necesita o intervenție chirurgicală exploratorie (de exemplu, laparotomie sau celiotomie).
Herniile acute încarcerate care nu pot fi reduse necesită adesea intervenție chirurgicală de urgență. În cazul herniilor cronice încarcerate fără semne de strangulare, se poate considera intervenția chirurgicală planificată, luând în considerare comorbiditățile pacientului.
Simptomatologia prezentată de pacient oferă informații esențiale care pot indica necesitatea unei intervenții chirurgicale, fie în regim de urgență absolută, fie amânată. Simptomele precum greața și vărsăturile persistente, durerea intensă, tahicardia, febra, peritonita localizată, leucocitoza, acidoza sau semnele de ocluzie imagistice pot indica prezența unei hernii strangulate și necesită intervenția chirurgicală de urgență.
Strangularea poate fi indicată de prezența peritonitei locale, acidozei, leucocitozei sau de modificări de culoare a pielii sugestive pentru necroza țesutului subiacent. În situația în care conținutul sacului herniar este strangulat, este necesară intervenția chirurgicală de urgență pentru reducerea herniei. În unele cazuri, pot fi necesare rezecții de organe în cazul ischemiei conținutului sacului herniar.
Istoricul medical al pacientului poate oferi informații valoroase despre afecțiunile abdominale anterioare și despre posibilitatea existenței de aderențe intra-abdominale. Acestea pot fi factori care influențează managementul chirurgical al herniei. Prezența inciziilor abdominale anterioare, a dehiscențelor fasciale sau a infecțiilor postoperatorii la nivelul plagii abdominale crește riscul de apariție a herniei incizionale.
De asemenea, istoricul de stomii sau tuburi de drenaj abdominal poate determina apariția unor defecte parietale care pot influența metoda de reparare a herniei. În acest sens, este util să se analizeze documentele medicale, precum fișele de externare sau protocoalele operatorii.
Strategia chirurgicală este determinată de:
În situația în care dimensiunile și localizarea herniei nu pot fi stabilite doar prin examinare clinică, se recomandă efectuarea tomografiei computerizate (CT) pentru a confirma poziția și dimensiunile defectului, precum și pentru a furniza informații despre:
Factori de risc modificabili
Indicația chirurgicală pentru repararea herniei trebuie să ia în considerare factorii de risc care pot fi modificați, cum ar fi:
O parte dintre acești factori de risc pot fi influențați pentru a reduce morbiditatea perioperatorie. Îmbunătățirea nutriției la pacienții subnutriți este esențială pentru a asigura o vindecare optimă, în special după incizii mari, folosite pentru repararea herniilor de perete abdominal. Controlul greutății la pacienții obezi reduce morbiditatea perioperatorie, complicațiile de plagă și riscul de recidivă.
Renunțarea la fumat previne complicațiile pulmonare și complicațiile de plagă, în timp ce diabetul zaharat este asociat cu o mortalitate și morbiditate perioperatorie crescută, reduce vindecarea plagilor și crește riscul de infecții. Înainte de o intervenție chirurgicală programată, nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1c) ar trebui normalizat sub valoarea de 7.
Pentru a preveni tromboembolismul pulmonar perioperator, se recomandă profilaxia. Profilaxia mecanică cu dispozitive de compresie este adecvată pentru majoritatea pacienților, dar cei cu un risc crescut ar trebui să primească și anticoagulante. Pacienții deja anticoagulați vor avea nevoie de un plan de „bridging” anticoagulant.
Planificarea perioperatorie
Pe lângă reducerea factorilor de risc modificabili, pregătirea preoperatorie îmbunătățește:
Este important să se ia în considerare alternative pentru controlul durerii non-narcotice, cum ar fi:
Aceste metode pot reduce depresia respiratorie și pot îmbunătăți controlul durerii postoperatorii, mobilizarea și reluarea tranzitului intestinal. De multe ori, aceste intervenții sunt parte a pregătirii perioperatorii și a protocolului de recuperare postoperatorie.
Consilierea pacientului
Consilierea pacientului înainte de intervenția chirurgicală include, de obicei, informații despre posibilitatea ocluziei intestinale sau strangulării herniei. Este crucial ca pacientul să fie informat cu privire la riscurile intervenției chirurgicale în comparație cu riscurile tratamentului non-chirurgical, în special în cazul pacienților cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate perioperatorie. Riscul de recidivă postoperatorie este evaluat individual, ținând cont de factori precum:
De asemenea, trebuie să fie evaluate riscurile specifice ale herniorafiei, cum ar fi riscul de serom, infecția protezei, leziunile nervoase și leziunile intestinale, toate acestea fiind detaliate în continuare în ghiduri specifice. Pentru educația pacienților, sunt disponibile resurse online pentru evaluarea riscului perioperator, cum ar fi cea oferită de Colegiul American de Chirurgie.
Tehnica chirurgicală selectată trebuie să reducă la minim riscul de recidivă postoperatorie și, în același timp, să limiteze morbiditatea potențială. Opțiunile de tehnici de reparare a herniilor includ:
Metoda chirurgicală anatomică pentru repararea herniei implică închiderea defectului parietal prin sutură chirurgicală. Această abordare este utilizată în principal pentru herniile cu un risc scăzut de recidivă, cum ar fi cele cu defecte parietale mici sau herniile incipiente la pacienți cu factori de risc minim pentru recurență, precum obezitatea și fumatul. Totuși, repararea anatomică trebuie considerată cu atenție în cazuri selecționate, deoarece tehnicile aloplastice prezintă un risc mult mai scăzut de recidivă.
Tehnicile alloplastice implică utilizarea unei proteze pentru întărirea peretelui abdominal și reducerea tensiunii în țesuturi, în scopul de a minimiza riscul de recidivă. Plasele chirurgicale pot fi împărțite în plase absorbabile sau non-absorbabile și plase sintetice sau biologice, în funcție de materialul din care sunt fabricate. În general, plasa sintetică non-absorbabilă oferă o soluție permanentă pentru închiderea defectului herniar. După plasare, țesutul peretelui abdominal se dezvoltă în jurul porilor plasei, încorporând-o în peretele abdominal și consolidându-l în acest fel.
Plasa chirurgicală este utilizată în special în cazurile de hernii cu un risc crescut de recurență, însă utilizarea sa este asociată și cu anumite riscuri. Plasa poate cauza reacții tisulare locale, care pot duce la formarea:
Eroziunea poate fi problematică, în special atunci când plasa este poziționată în interiorul peritoneului, intrând în contact direct cu structurile viscerale. Există plase specifice destinate montării intraperitoneale, fabricate din materiale cu proprietăți biochimice care reduc acest risc. Cu toate acestea, ca și corp străin, plasa rămâne susceptibilă la infecție, ceea ce poate fi dificil de tratat.
Comparativ cu plasele sintetice și non-absorbabile, cele biologice și absorbabile sunt mai puțin susceptibile la infecție, deoarece sunt încorporate în țesuturi sau se absorb complet.
Din acest motiv, materialele biologice și absorbabile sunt utilizate în situații de contaminare intra-abdominală sau în caz de diabet zaharat necontrolat, unde riscul de infecție este crescut și/sau este necesară închiderea temporară a plăgii. Atunci când riscurile asociate cu fixarea plasei sunt considerabile, se recomandă utilizarea tehnicii anatomice chiar și pentru defecte parietale extinse, chiar dacă acest lucru implică un risc mai mare de recurență, în schimbul evitării complicațiilor asociate cu protezarea.
Plasa poate fi aplicată în diferite moduri. Poate fi utilizată pentru consolidarea suturii primare, fie aplicată:
În tehnica „underlay”, plasa poate fi amplasată fie în spațiul preperitoneal, pentru a reduce riscul de eroziune, prin utilizarea peritoneului ca strat protector al organelor intra-abdominale, fie în spațiul intraperitoneal, în special în cazurile în care cicatrizarea abdominală împiedică separarea peritoneului de straturile peretelui abdominal.
În cazul unui defect parietal foarte extins, în care marginile peretelui abdominal nu pot fi apropiate, o plasă de substituție poate fi aplicată ca o punte între țesuturi. De asemenea, plasa poate fi aplicată între straturile peretelui abdominal, ca parte a tehnicii de separare a componentelor, așa cum va fi discutat mai târziu.
Tehnica de separare a componentelor este o metodă specifică de reparare, de obicei utilizată pentru herniile mari și complexe ale liniei mediane a peretelui abdominal, inclusiv în cazurile de recidivă herniară. Această tehnică implică separarea diferitelor straturi parietale pentru a mobiliza țesuturile care vor acoperi defectul herniar.
Există numeroase variante ale acestei tehnici, multe dintre ele depășind cadrul acestui capitol. Cu toate acestea, pentru a înțelege această metodă, este important să menționăm că separarea componentelor anterioare poate fi realizată prin disecția laterală a aponevrozei mușchiului oblic extern de-a lungul peretelui abdominal.
Deoarece fascia musculară are o capacitate limitată de întindere, incizia în aponevroză permite mușchiului, care este mult mai flexibil, să fie tracționat peste o suprafață mare a defectului herniar, asigurând astfel un țesut viabil peste linia mediană a peretelui abdominal. Chiar dacă această manevră poate aduce aproximativ 10-12 cm de țesut către linia mediană, separarea componentelor poate fi realizată și atunci când plasa este montată preperitoneal în mod „underlay”, servind ca o barieră împotriva eroziunii tisulare.
Herniile peretelui abdominal pot fi tratate fie printr-o abordare clasică deschisă, fie prin abord minim-invaziv (laparoscopic sau robotic). Comparativ cu intervenția chirurgicală deschisă, abordurile minim-invazive oferă avantaje precum:
Unul dintre principalele beneficii ale chirurgiei minim-invazive este reducerea semnificativă a infecțiilor postoperatorii. Cu toate acestea, în comparație cu chirurgia deschisă, aceste proceduri pot fi mai dificile din cauza lipsei senzației tactile și a restricțiilor mișcărilor intraoperatorii.
În plus, abordul minim-invaziv implică adesea disecția aderențelor peritoneale pentru a elibera spațiul de lucru intra-abdominal, deoarece trocarele laparoscopice și robotice sunt adesea plasate la distanță față de locul herniei. Pacienții care se supun acestui tip de intervenție chirurgicală trebuie să fie capabili să tolereze anestezia generală, care permite relaxarea musculară necesară.
Prin urmare, abordul deschis prezintă avantajul unui timp operator mai scurt. Acest lucru reduce necesitatea relaxării musculare și, implicit, necesitatea anesteziei generale, precum și intervențiile extinse de liză a aderențelor. În general, abordul deschis este recomandat mai ales atunci când este necesară excizia pielii sau revizuirea cicatricilor postoperatorii.
Conținutul herniar sau alte posibile spații care pot apărea în timpul disecției trebuie luate în considerare. De obicei, pentru a minimiza riscul de serom, sacul peritoneal este excizat. Cu toate acestea, în special în cazul herniilor de dimensiuni mari, excizia sacului nu elimină complet acest risc. Seromul poate fi palpabil și poate ridica suspiciunea de recidivă postoperatorie.
La examenul clinic, seromul nu prezintă expansiune la manevra Valsalva, ca în cazul unei hernii recidivate, și de obicei nu este dureros. Dacă examenul clinic nu confirmă diagnosticul, pentru clarificare poate fi necesară efectuarea unei ecografii sau a unui CT. În general, seroamele se resorb în timp și nu necesită intervenție. Nu este recomandată drenarea unui serom necomplicat din cauza riscului de infectare.
Infecția postoperatorie a plăgii reprezintă o complicație problematică, deoarece poate afecta vindecarea adecvată sau poate duce la formarea de abcese, care pot necesita excizia plasei chirurgicale, crescând astfel riscul de recidivă herniară. Prevenirea infecției este crucială și poate fi realizată prin administrarea de antibioterapie preoperatorie, evitarea montării plasei în țesuturi contaminate, optimizarea controlului altor afecțiuni medicale și preferarea abordului minim-invaziv, atunci când este posibil. Este deosebit de importantă recunoașterea precoce și gestionarea infecției superficiale pentru a limita răspândirea acesteia către plasa chirurgicală.
Nu rareori, pacienții care au suferit herniorafii pot prezenta simptome neurologice asociate cu leziuni nervoase, manifestate prin senzații de furnicături, parestezii și hiperestezie. De obicei, leziunile sunt limitate, dar unii pacienți pot necesita tratament local, administrare de steroizi și medicație specifică pentru a gestiona simptomatologia neurologică. Aceste complicații sunt mai frecvente după herniile ombilicale.
Toate herniile prezintă potențialul de recidivă după intervenția chirurgicală de reparare a herniei. Factorii care contribuie la acest risc includ:
Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru hernie ar trebui să fie reevaluați în cazul în care dezvoltă simptome noi sau recurente, pentru a exclude o recidivă herniară. În situațiile în care examinarea clinică nu oferă o concluzie clară, este necesară efectuarea de investigații imagistice, cum ar fi ecografia sau tomografia computerizată.
Hernia inghinală se caracterizează printr-o anatomie extrem de complexă. Toate herniile inghinale sunt cauzate de un defect al orificiului miopectineal Fruchaud (OMP). OMP reprezintă o zonă de slăbiciune embrionară a pelvisului, generată de coborârea testiculului sau a ligamentului rotund și a pachetului neurovascular iliac din compartimentul intraabdominal.
Există limite bine definite ale orificiului miopectineal Fruchaud (OMP). Limita inferioară este reprezentată de creasta situată pe ramul pubian superior, cunoscută sub denumirea de „linie pectineală” sau „ligamentul lui Cooper”. Lateral, limita este formată de marginea medială a mușchiului iliopsoas. Limita superioară este constituită din fibrele musculare ale mușchilor transvers abdominal și oblic intern, care se arcuiesc pentru a intersecta limita medială, adică mușchiul drept abdominal.
Este de menționat că, în 3-6% din cazuri, mușchii arcadei superioare se continuă paralel cu mușchiul drept abdominal, sub formă de tendon inserat pe tuberculul pubic, cunoscut sub denumirea de „tendon conjunct”.
OMP nu este un plan, ci un cilindru. Forma tridimensională neregulată a OMP se modifică în funcție de perspectiva din care este privit:
Forma sa este considerată a fi undeva între:
Există trei tipuri de hernii ale OMP: femurale, inghinale indirecte și inghinale directe, diferențiate în funcție de zona OMP în care apar. OMP este subdivizat în două spații de către ligamentul ilioinghinal (sau ligamentul lui Poupart), care se întinde oblic de la creasta iliacă antero-superioară la tuberculul pubic. Porțiunea inferioară a ligamentului ilioinghinal se numește „canalul femural”. Acest spațiu inferior al OMP este locul prin care trec:
„Spațiul gol” dintre nerv și vasele limfatice este cunoscut ca „spațiul femural” și este locul unde apar herniile femurale. Spațiul OMP superior ligamentului ilioinghinal poartă denumirea de „canal inghinal” și este locul prin care cordonul spermatic sau ligamentul rotund părăsește cavitatea abdominală. Acesta este spațiul unde se pot întâlni hernii inghinale indirecte și directe, cele două tipuri principale de hernie ale OMP.
Pentru a înțelege asemănările și diferențele dintre herniile inghinale directe și indirecte, este esențial să cunoaștem anatomia spațiului superior al OMP, cunoscut sub denumirea de „canal inghinal”. Este important de menționat că OMP nu conține niciun strat muscular, spre deosebire de peretele abdominal.
Spațiul superior al OMP este acoperit posterior doar de fascia transversalis și anterior de aponevroza oblicului extern, iar mușchii transvers abdominal și oblic intern se termină ca limită superioară a acestuia.
Mai exact, spațiul superior al OMP este delimitat:
Cordonul spermatic sau ligamentul rotund pătrunde în canalul inghinal printr-o deschidere cranială și posterioară în fascia transversalis, cunoscută sub denumirea de „inel inghinal intern”, acoperită anterior de aponevroza oblicului extern. Ieşirea din canalul inghinal este o deschidere anterioară și caudală prin aponevroza mușchiului oblic extern, numită „inel inghinal extern”, acoperită posterior de fascia transversalis.
Această penetrare în unghi prin straturile peretelui abdominal în două puncte diferite închide canalul inghinal după coborârea testiculului. Ligamentul rotund nu lasă nicio structură vizibilă în timpul „coborârii” sale, motiv pentru care anatomia herniei inghinale este de obicei descrisă folosind un exemplu masculin, pe care îl vom detalia în continuare.
Înțelegerea traiectoriei coborârii testiculului ajută la clarificarea anatomiei canalului inghinal. Mai întâi, testiculul părăsește abdomenul prin inelul intern în fascia transversalis și intră în canalul inghinal. Testiculul migrează apoi medial prin spațiul îngust dintre fascia transversalis, posterior, și aponevroza oblicului extern, anterior, deplasându-se în interiorul peretelui abdominal. Ulterior, iese din canalul inghinal prin inelul superficial, un orificiu situat în aponevroza oblicului extern.
Pe măsură ce testiculul coboară prin inelul intern, cordonul spermatic este înfășurat de fibrele inferioare ale oblicului intern, formând mușchiul cremaster și fiind temporar acoperit de peritoneu. Când testiculul ajunge la poziția sa finală în scrot, conexiunea peritoneală cunoscută sub numele de „proces vaginal” ar trebui să se invagineze, eliminând legătura directă cu cavitatea peritoneală.
Învelișul din peritoneul rezidual aderă la testicul și rămâne ca tunică vaginală. Dacă legătura dintre tunica vaginală și peritoneul intraabdominal nu se obliterază, rezultatul este o „hernie pediatrică” la copiii mici. Dacă această hernie nu este corectată, peritoneul din scrot se va umple cu lichid, crescându-și dimensiunea și devenind un hidrocel. Acest peritoneu trece și prin canalul inghinal la nivelul funiculului spermatic.
Atât herniile directe, cât și cele indirecte sunt cauzate de pătrunderea conținutului abdominal în canalul inghinal, printr-un defect la nivelul fasciei transversalis sau prin orificiul intern. Diferența dintre herniile indirecte și cele directe este dată de locația exactă a defectului. Similar cum OMP este împărțit de ligamentul ilioinghinal în spații superioare și inferioare (canalele inghinal și femural), spațiul superior (canalul inghinal) este împărțit vertical în două spații, prin intermediul arterei și venei epigastrice inferioare.
O hernie inghinală indirectă apare atunci când conținutul abdominal herniază lateral de vasele epigastrice. Sacul unei hernii indirecte va ieși prin inelul inghinal intern slăbit și va urma funiculul spermatic în peretele abdominal. Aceasta este și situația unei hernii sau a unui hidrocel pediatric. Majoritatea cazurilor de hidrocel întâlnite mai târziu în viață au o hernie indirectă asociată și sunt congenitale.
O hernie inghinală directă apare medial de vasele epigastrice. Spațiul de producere a unei hernii directe este numit triunghiul lui Hesselbach, o mare parte din peretele posterior al canalului inghinal. Când există un defect în triunghiul lui Hesselbach, sacul herniei pătrunde direct în canalul inghinal, porțiunea distală a acestuia ajungând în proximitatea cordonului spermatic, dar nu va trece prin inelul intern împreună cu acesta.
Până acum, am definit trei spații în care pot apărea herniile în cadrul OMP. Spațiul de sub ligamentul ilioinghinal, cunoscut și ca spațiul inferior al OMP, este locul unde apar herniile femurale. Cele două spații situate deasupra ligamentului ilioinghinal sunt spațiile indirecte și cele directe ale OMP superior, situate lateral, respectiv medial, unde se dezvoltă herniile omonime. Un pacient poate avea o hernie în unul, în două sau în toate aceste trei spații. O hernie care se află atât în spațiul direct, cât și în spațiul indirect este numită hernie „în pantalon”; există un „picior” de peritoneu în ambele spații, împărțit de vasele epigastrice, care sunt fixe.
Herniile inghinale directe sunt rare la femei. Cea mai întâlnită dintre cele trei tipuri de hernii ale OMP la femei este hernia indirectă. Este important să remarcăm că femeile au o incidență mult mai mare a herniilor femurale decât bărbații, deoarece anatomia lor pelviană mai largă poate crea o deschidere mai mare în spațiul femural.
Alte forme de prezentare a herniei OMP includ hernia Richter, în care doar o porțiune din circumferința intestinului este încarcerată sau strangulată prin defectul herniei. Acest lucru este destul de periculos, deoarece pacientul nu va manifesta simptome de ocluzie intestinală, deoarece lumenul intestinal nu este afectat, astfel că pot apărea doar dureri cauzate de strangulare. O hernie prin alunecare apare atunci când seroasa unui organ face parte din sacul herniei. Acest lucru este mai frecvent în herniile directe, din cauza traiectului direct la nivelul canalului inghinal.
Este periculos deoarece o deschidere inadecvată intraoperatorie a sacului într-o hernie de alunecare poate duce la contaminarea câmpului operator cu conținut intestinal, împiedicând utilizarea unei plase chirurgicale. O hernie Littre apare atunci când un diverticul Meckel simptomatic se găsește în sacul herniar, iar hernia Amyand conține apendicele cecal.
În funcție de gravitatea simptomelor, se va determina care este pasul următor în gestionarea pacientului. Studiile au arătat că o hernie asimptomatică sau o hernie OMP cu simptome minime provoacă rareori complicații; prin urmare, monitorizarea atentă este suficientă, fără a fi necesară intervenția chirurgicală, cu toate că majoritatea vor necesita intervenții în viitor. Pe de altă parte, herniile femurale asimptomatice trebuie operate, deoarece există un risc mai mare de încarcerare sau strangulare.
Pacienții cu hernii simptomatice ale OMP prezintă o umflătură în zona inghinală. Aceasta poate crește odată cu orice creștere a presiunii intraabdominale, precum ridicarea greutăților sau tusea. Herniile OMP sunt adesea asociate cu disconfort, durere, senzație de arsură sau cu o senzație de presiune mai ușoară, care devine mai accentuată după perioade prelungite de stat în picioare.
La examenul clinic, proeminența unei hernii inghinale directe sau indirecte va fi observată deasupra ligamentului ilioinghinal, putând să se extindă până la scrot sau labia mare. O hernie femurală va fi simțită complet sub ligamentul ilioinghinal. În cazul în care examenul clinic nu oferă informații clare, o ecografie poate fi utilă. Cu toate acestea, tomografia computerizată și RMN-ul nu sunt, de obicei, necesare. Pacientul sau medicul ar trebui să poată reduce, cel puțin parțial, umflătura într-o hernie simptomatică simplă.
Conceptele de încarcerare și strangulare se aplică la herniile OMP în aceeași măsură ca la herniile peretelui abdominal. Reducerea herniilor recent încarcerate poate fi încercată la un pacient stabil din punct de vedere hemodinamic, fără modificări semnificative în analizele de laborator, cu monitorizare post-reducție. Semnele clinice care indică strangularea vor justifica intervenția chirurgicală, uneori necesitând o laparotomie separată, în cazul în care gradul ischemiei nu poate fi evaluat prin intermediul unei incizii inghinale.
Planul chirurgical variază între o intervenție inițială pentru repararea unei hernii a OMP și o recidivă, iar intervențiile abdominale anterioare pot implica disecția aderențelor în cazul unei intervenții minim invazive planificate.
În prima fază a diagnosticului unei hernii a OMP, se impune determinarea dacă umflătura este localizată deasupra sau sub ligamentul inghinal, ceea ce indică fie o hernie inghinală, fie una femurală. Nu există nicio metodă clinică sau imagistică care să diferențieze clar între hernia inghinală directă și cea indirectă.
Tehnicile chirurgicale pentru repararea acestor două tipuri de hernii inghinale sunt similare, dar herniile femurale, situate în partea inferioară a OMP, necesită abordări diferite, deoarece afectează un spațiu distinct al OMP.
Decizia cu privire la tehnicile chirurgicale pentru tratamentul herniilor OMP depinde de preferințele chirurgului și de starea clinică a pacientului. Totuși, toate abordările chirurgicale urmează aceleași principii fundamentale: repararea herniei trebuie să se facă fără a aplica tensiune asupra țesuturilor, iar utilizarea plasei trebuie evitată în cazul plăgilor contaminate.
Există diverse metode chirurgicale pentru tratarea herniilor OMP, împărțite în două categorii principale:
Cu toate că aceste două strategii pot fi aplicate și în cazul herniilor peretelui abdominal, anatomia complexă a OMP face ca abordările să difere semnificativ în funcție de perspectiva chirurgului.
Metoda deschisă, cunoscută și ca abordare anterioară, pentru herniile inghinale implică o incizie în canalul inghinal. După deschiderea peretelui anterior al canalului inghinal (aponevroza oblicului extern), hernia este redusă iar eventualele defecte directe și/sau indirecte de la nivelul peretelui posterior al canalului inghinal sunt reparate. Această intervenție poate implica sau nu utilizarea unei plase de susținere, care este standard în tratamentul herniilor OMP în prezent.
Procedeul alloplastic Lichtenstein
Operația pe cale anterioară, cu utilizarea unei plase care acoperă peretele posterior al canalului inghinal, este cunoscută sub numele de „tehnica Lichtenstein”, denumită după chirurgul care a popularizat-o. Într-o intervenție clasică de tip Lichtenstein, plasa este fixată pe peretele posterior al canalului inghinal, acoperind atât spațiile directe, cât și cele indirecte ale OMP, deasupra ligamentului ilioinghinal. Marginile plasei sunt ancorate în limitele spațiului superior al OMP.
Se creează o deschizătură în plasă, în partea superioară, pentru a permite trecerea funiculului spermatic în canalul inghinal, creând astfel un nou inel inghinal intern. Aponevroza oblicului extern este suturată deasupra plasei, în timp ce este lăsată deschisă inferior, formând un nou inel inghinal superficial.
Procedee tisulare
Chiar dacă utilizarea plaselor chirurgicale în abordarea anterioară este considerată standard în prezent, datorită tensiunii reduse, ratei scăzute de recidivă și a durerii mai reduse, este important să înțelegem și utilizarea abordării clasice deschise, cunoscută sub numele de „procedeu tisular”.
Aceste intervenții chirurgicale sunt utile în cazul unui câmp operator contaminat, deoarece nu necesită utilizarea unei proteze și contribuie la reducerea riscului de infecție. Deși sunt rareori folosite astăzi, ele rămân o opțiune. Chirurgii pun adesea întrebări despre aceste proceduri în cadrul stagiilor, mai ales în ceea ce privește utilizarea lor în herniile femurale. Detaliile tehnice ale procedurilor tisulare nu sunt adesea cerute în examenele standard, dar sunt importante pentru practica chirurgicală.
Procedee tisulare în herniile miopectineale
Abordarea posterioară a herniilor inghinale și femurale este de obicei realizată fie prin laparoscopie, fie prin chirurgie robotică. Cele două tehnici principale minim-invazive sunt:
Ambele abordări posterioare implică realizarea a trei mici incizii și utilizează întotdeauna o plasă. Abordarea posterioară cu plasă este singura tehnică în care o singură bucată de plasă acoperă toate cele trei spații ale OMP (direct, indirect și femural). Din acest motiv, herniile femurale ar trebui reparate prin abordare posterioară.
Diferența principală între cele două tehnici posterioare constă în amplasarea camerei și a instrumentelor raportate la peritoneu. Procedura TEP nu implică intrarea în cavitatea peritoneală. Se creează un spațiu între mușchiul drept abdominal și peritoneu, prin care se efectuează întreaga intervenție. Aceasta poate fi realizată doar cu echipament laparoscopic.
Procedura TAPP implică pătrunderea în cavitatea peritoneală într-o manieră similară cu orice altă intervenție minim-invazivă. Peritoneul este disecat de pe întregul OMP, plasa este poziționată, iar ulterior peritoneul este reatașat. Acest lucru se poate face atât laparoscopic, cât și robotic. Ambele proceduri implică plasarea unei proteze între peritoneu și OMP și sunt la fel de utile pentru herniile directe, indirecte și femurale.
Atunci când se decide asupra celei mai potrivite abordări chirurgicale pentru tratarea herniei, aceasta trebuie să fie adaptată la nevoile individuale ale pacientului.
În general, procedurile cu proteză trebuie să fie oferite tuturor pacienților, fie că se optează pentru o abordare deschisă sau minim invazivă. Această recomandare se aplică cu condiția ca utilizarea plasei să nu fie contraindicată din cauza:
În al doilea rând, s-a dovedit că tehnicile minim invazive conduc la o recuperare mai rapidă a pacientului, datorită reducerii durerii postoperatorii. Astfel, aceste proceduri sunt acum recomandate în mod deosebit pentru herniile unilaterale, netrecute prin recidivă și pentru cele femurale. În plus, sunt preferate în special în cazul femeilor, deoarece pot trata herniile femurale oculte.
Repararea chirurgicală a herniilor OMP a cunoscut o evoluție semnificativă. Metodele deschise tradiționale, precum McVay și Bassini, au fost înlocuite treptat de tehnici moderne de reparare protetică, cum ar fi procedeul Lichtenstein, cunoscut pentru reducerea morbidității postoperatorii. Odată cu progresul și popularizarea tehnicilor minim-invazive, care sunt eficiente și asociate cu o morbiditate și mai redusă decât metodele deschise, acestea au devenit preferate, permițând pacienților o recuperare mai rapidă și mai sigură, facilitând întoarcerea la activitățile zilnice.
În prezent, intervențiile chirurgicale pentru repararea herniilor OMP, indiferent de abordarea chirurgicală, fie anterioară, fie posterioară, sunt efectuate în regim ambulatoriu. Pacienții sunt externați imediat după finalizarea operației, iar este crucial să fie informați cu privire la așteptările postoperatorii.
Pot apărea inflamații postoperatorii sau echimoze în zona scrotului, labiilor sau penisului, ceea ce poate fi alarmant deoarece aceste simptome pot apărea și la distanță de incizii. Utilizarea unui suport scrotal poate ajuta la ameliorarea acestor simptome la pacienții de sex masculin.
Simptomele neuropate sunt mai frecvente după intervenția chirurgicală pentru herniile OMP în comparație cu cele ale herniilor peretelui abdominal. În cazul utilizării unei abordări deschise, o zonă de hipoestezie poate fi observată în jurul inciziei tegumentare.
Pe măsură ce inervația superficială se regenerează, pacientul poate experimenta simptome de parestezie, cum ar fi senzația de arsură sau furnicături.
Regretabil, între 5% și 10% dintre pacienți pot experimenta durere cronică după intervenția pentru hernia OMP. Durerea cronică este definită ca fiind acea durere persistență la locul intervenției timp de mai mult de 12 săptămâni. Există trei nervi care pot fi afectați sau deteriorați în zona de reparație a herniei.
Cel mai cunoscut dintre aceștia este nervul ilioinghinal, care traversează canalul inghinal și se întinde de-a lungul funiculului spermatic sau a ligamentului rotund. Pacienții cu leziuni la acest nerv pot resimți dureri care se extind către scrot sau labii și se intensifică atunci când stau jos pentru perioade îndelungate. La examinare, de obicei, se observă o senzație de amorțeală la nivelul jumătății scrotului sau labiei mari și în partea internă a coapsei.
Nervul ilioinghinal este mai susceptibil la deteriorare în timpul abordării deschise a canalului inghinal, deoarece nu traversează inelul inghinal intern. Daunele aduse acestuia sunt similare cu cele suferite de ramura genitală a nervului genitofemural.
Nervul genitofemural, care trece prin inelul inghinal intern, este de obicei afectat în timpul intervențiilor minim-invazive ale herniei. Pe de altă parte, afectarea nervului cutanat lateral femural provoacă amorțeală în partea anterolaterală a coapsei. Există mai multe cauze pentru această afecțiune, în principal legate de compresia externă, dar afectarea acestui nerv poate să apară și în timpul reparației herniei OMP. Uneori, pacienții pot resimți disconfort prelungit în locul în care plasa utilizată pentru repararea herniei a fost amplasată.
În cazul curării herniilor recurente, există un risc crescut de orhită, deoarece plexul venos pampiniform poate fi afectat la acești pacienți din cauza cicatricii rezultate din reparația anterioară. Această complicație poate duce la o umflare și sensibilitate a testiculului, simptome care trebuie distinse de inflamația obișnuită care apare după tratamentul herniei OMP.
Orhita, în general, este o afecțiune limitată, iar tratamentul acesteia poate consta în administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Deși devascularizarea completă a testiculului este mai puțin obișnuită, deoarece există circulație colaterală din alte artere, pe termen lung, este posibil să apară atrofie testiculară în cazul unui testicul cu circulație compromisă.
Există cazuri în care un pacient poate prezenta dureri inghinale fără să prezinte o hernie evidentă la examenul clinic. Această situație a fost observată pentru prima dată la sportivi, motiv pentru care a fost denumită istoric „hernia sportivului”. Alte termeni comuni folosiți pentru a descrie această afecțiune sunt:
De obicei, această condiție este cauzată de tensiunea la nivelul mușchilor adductori care se inseră în pubis. Există o gamă largă de diagnostic diferențial pentru acest sindrom. Anamneza adesea dezvăluie că pacientul a resimțit o ruptură sau un disconfort în timp ce ridica greutăți, tușea sau participa la sporturi care implică o accelerare rapidă.
Factori care agravează, cum ar fi senzația de tracțiune continuă sau de ruptură inghinală în timpul activității fizice, trebuie identificați. De asemenea, mișcările bruște, cum ar fi o rotație puternică, pot intensifica durerea, în timp ce odihna poate reduce simptomele, dar senzațiile dureroase pot reveni odată cu reluarea activităților.
În cazurile de durere inghinală cronică, simptomele pot evolua, adesea înrăutățindu-se în timpul activităților fizice intense. Un aspect important este dacă pacientul a observat vreodată o umflătură în regiunea inghinală. Toți pacienții ar trebui întrebați dacă au observat schimbări în micțiune sau tranzitul intestinal, deoarece slăbiciunea la nivelul planșeului pelvin poate cauza constipație sau creșterea frecvenței urinare.
Examinarea ar trebui să înceapă cu pacientul în poziție ortostatică. Dacă este prezentă o hernie inghinală, aceasta ar trebui să fie ușor de identificat prin palpare, mai ales în timpul manevrei Valsalva. În caz contrar, examinarea clinică a regiunii inghinale trebuie repetată cu pacientul în poziție culcată.
Scopul acestui examen este de a izola și identifica punctele de inserție musculară sau tendinoasă afectate. Pentru a evalua adductorul lung, trebuie efectuate mișcări de rotație, flexie și extensie la nivelul șoldului, atât cu, cât și fără opunerea rezistenței.
Pacientul poate experimenta durere în urma aplicării presiunii digitale la nivelul inserției adductorului lung atunci când se efectuează această manevră. De asemenea, inserțiile mușchiului drept abdominal, a fasciei transversalis și a aponevrozei oblicului extern în regiunea pubiană ar trebui să fie evaluate. Palparea acestor puncte de inserție în timpul unei manevre de „ridicare” poate fi utilă în identificarea structurii afectate. Durerea la palparea tuberculului pubian sugerează osteita ca sursă a disconfortului.
După cum s-a menționat anterior, investigațiile radiologice rareori sunt esențiale în diagnosticarea unei hernii inghinale evidentabile la un pacient. Ecografia poate fi folosită în cazul unei zone inghinale dificil de examinat pentru a exclude o hernie sau o patologie testiculară. Tomografia computerizată poate evalua alte afecțiuni ale zonei inghinale și este mai puțin dependentă de operator decât ecografia.
În schimb, IRM-ul este alegerea în cazul în care se suspectează leziuni ale tendoanelor și mușchilor în sindromul de durere inghinală pubiană. IRM-ul poate identifica dezvoltarea asimetrică a mușchilor sau inflamația la nivelul fasciei pubiene. Dacă se suspectează osteita de pubis, este recomandată efectuarea unei scanări a osului.
Atunci când durerea în regiunea inghinală reprezintă principala suferință și hernia nu este cauza simptomatică, abordarea terapeutică non-chirurgicală este cea mai recomandată. Studiile multiple au arătat că prezența durerii înainte de intervenția chirurgicală este cel mai bun predictor al apariției durerii cronice și debilitante după operație. Importanța acestui aspect este deosebit de semnificativă. Managementul non-chirurgical reprezintă următorul pas și include:
Decizia privind tratamentul chirurgical al unei hernii inghinale asociate cu durerea nerezolvată în zona inghinală necesită o analiză atentă din partea chirurgului și discuții sincere cu pacientul cu privire la posibilitatea unui prognostic favorabil.
Diagnosticul diferențial al inghinodiniei
Hernia obturatorie constituie o categorie aparte de hernii, care nu se încadrează în categoriile de hernii ale peretelui abdominal sau ale OMP. Această afecțiune apare ca rezultat al unui defect la nivelul planșeului pelvin în zona canalului obturator, care este o zonă inferioară a OMP.
De obicei, în această hernie, intestinul subțire herniat prin defectul canalului obturator poate determina simptome prin afectarea nervului obturator. Un exemplu clinic este acela al unei femei în vârstă de 70 de ani, slăbită, care a născut de mai multe ori și se confruntă cu dureri abdominale colicative și disconfort la nivelul feței mediale a coapsei; această afecțiune este uneori numită „mica hernie a femeii bătrâne”.
Diagnosticul unei hernii obturatorii este o provocare și necesită un grad ridicat de suspiciune, deoarece această afecțiune este rară și prezentarea sa poate fi intermitentă. În cazul unei prezentări acute, pacientul poate prezenta simptome severe de ocluzie intestinală la nivelul intestinului subțire.
La examenul clinic, pacientul poate manifesta parestezii sau dureri intense în partea anteromedială a coapsei. Ciupirea nervului de conținutul herniar poate fi exacerbată prin rotirea medială a coapsei, o manevră clinică cunoscută sub denumirea de „semnul Howship-Romberg”. În rare cazuri, hernia însăși poate fi simțită ca o formațiune moale la palpare, de exemplu, prin examinarea rectală.
În mod obișnuit, diagnosticul herniei obturatorii se realizează prin intermediul tomografiei computerizate sau în timpul intervenției chirurgicale pentru gestionarea unei ocluzii a intestinului subțire. Odată cu creșterea popularității curelor herniilor minim-invazive pentru herniile ale OMP, herniile obturatorii asimptomatice timpurii sunt identificate mai frecvent.
Totuși, acestea nu sunt, în general, tratate independent, ci mai degrabă în cadrul tratamentului chirurgical al unei ocluzii a intestinului subțire.
Anatomia herniei, indiferent de localizare, este complexă și poate fi dificil de înțeles. Principiile esențiale din acest domeniu se referă la identificarea herniilor care necesită intervenții chirurgicale elective sau de urgență, înțelegerea modurilor de reducere a factorilor de risc ai pacientului înainte de operație și la gestionarea complicațiilor postoperatorii.
Aceste concepte devin mai clare odată cu o înțelegere profundă a anatomiei. Cu toate acestea, ele sunt valabile în mod universal și sunt similare pentru herniile peretelui abdominal principal, herniile OMP și cele ale canalului obturator.
Acest text nu poate fi copiat.
