Termenul „infecție chirurgicală” se aplică atât infecțiilor care se dezvoltă după o intervenție chirurgicală, cât și celor noi, care necesită intervenție chirurgicală imediată. Majoritatea acestor infecții sunt întâlnite în comunitate și pot fi tratate simplu prin incizie, drenaj și evacuare.
Totuși, unele infecții mai complexe necesită explorare chirurgicală de urgență, îndepărtarea completă a țesuturilor infectate și drenaj adecvat. Acest capitol examinează principiile de bază legate de cauzele, diagnosticul, riscurile și tratamentul celor mai comune tipuri de infecții chirurgicale.
Intervențiile chirurgicale planificate, leziunile traumatice și contaminarea bacteriană non-traumatică pot provoca infecții severe care necesită intervenție chirurgicală. După o contaminare bacteriană, organismul declanșează un proces de apărare bine definit. Există o serie de factori gazdă care influențează virulența bacteriană, precum și răspunsul celular al gazdei, care, la rândul său, va afecta patogeneza bolii infecțioase.
Hematoamele reprezintă un mediu bogat în fier care poate amplifica multiplicarea bacteriană, în timp ce hemoglobina inhibă eficacitatea răspunsului neutrofilic de eliminare a microorganismelor. Sângele oferă un mediu ideal pentru multiplicarea bacteriilor, de aceea este crucial să acordăm o atenție specială hemostazei înainte de închiderea planurilor chirurgicale.
De asemenea, țesuturile devitalizate sunt un mediu favorabil pentru dezvoltarea bacteriilor datorită absenței celulelor de apărare. Prin urmare, debridarea meticuloasă a acestor țesuturi este absolut necesară pentru o vindecare adecvată.
Corpurile străine, cum ar fi firele de sutură, firele de drenaj, sondele urinare și cateterele venoase, pot reprezenta puncte de intrare pentru agenții patogeni, ceea ce subliniază importanța unei evaluări corecte a raportului riscuri/beneficii înainte de orice intervenție invazivă.
Factorii sistemici, cum ar fi șocul, hipovolemia, hipoxia și comorbiditățile, vor influența, de asemenea, răspunsul imun al organismului la infecții. Șocul poate cauza hipoperfuzie tisulară și acidoză metabolică, slăbind astfel capacitatea de apărare a organismului. Hipoperfuzia periferică și disfuncția celulară care rezultă pot crește riscul de complicații septice la pacienții cu leziuni traumatice sau care au suferit recent intervenții chirurgicale elective. Oxigenarea este esențială pentru procesele metabolice implicate în fagocitoză și distrugerea intracelulară a patogenilor.
O oxigenare inadecvată, fie din cauza hipoperfuziei, fie a ventilării insuficiente, poate duce la acidoză în zonele potențial contaminate, crescând semnificativ riscul de infecție. Comorbiditățile pacienților trebuie luate în considerare atunci când se evaluează susceptibilitatea acestora la infecțiile chirurgicale.
Pacienții cu diabet zaharat prezintă o funcție alterată a neutrofilelor și o microcirculație deficitară, în timp ce persoanele obeze suferă de hipoperfuzie tisulară din cauza vascularizației precare a țesutului adipos. Malnutriția sporește vulnerabilitatea organismului la infecții, iar consumul cronic de alcool afectează răspunsul imun.
Tratamentul sistemic cu corticosteroizi este adesea utilizat în diverse afecțiuni. Corticosteroizii, chimioterapia în managementul cancerului și imunosupresia post-transplant cresc riscul de dezvoltare a unei infecții chirurgicale. De asemenea, afecțiunile cronice care afectează funcția sistemului imunitar pot mări riscul de apariție a unei astfel de infecții.
Factorii de risc care cresc incidența infecțiilor chirurgicale
Prevenirea infecțiilor la nivelul plăgii chirurgicale (IPC) începe cu o pregătire adecvată a zonei respective. Cele mai multe infecții chirurgicale sunt rezultatul contaminării cu flora endogenă a pacientului. Prin urmare, este necesară o pregătire optimă a zonei în care va fi efectuată incizia pentru a minimiza potențialul de contaminare.
Pacienții ar trebui să facă un duș cu săpun sau soluții antiseptice cu o seară înainte de intervenția chirurgicală. Părul de pe corp ar trebui tuns, nu ras, pentru a preveni iritațiile cutanate care ar putea servi ca o sursă de contaminare. Tunderea părului ar trebui să fie efectuată imediat înainte de intervenția programată. Pregătirea pielii ar trebui să includă utilizarea unui agent antiseptic pe bază de alcool pentru a reduce flora endogenă.
Respectarea măsurilor de asepsie și antisepsie minimizează șansele de contaminare intraoperatorie. Reducerea duratei intervenției chirurgicale, menținerea temperaturii corporale în limite normale și controlul glicemiei conduc la o reducere semnificativă a ratei de IPC.
O tehnică chirurgicală adecvată joacă, de asemenea, un rol crucial în reducerea infecțiilor postoperatorii. Este necesar să se îndepărteze țesuturile devascularizate și materialele străine pentru a elimina eficient orice potențial focar de creștere bacteriană. De asemenea, o hemostază adecvată și îndepărtarea cheagurilor mari de sânge din plăgile chirurgicale vor reduce riscul de IPC.
Menținerea unei perfuzii și oxigenări tisulare adecvate prin substituția volemică intraoperatorie și administrarea de oxigen poate, de asemenea, să reducă IPC.
Antibioterapia perioperatorie în scop profilactic trebuie adaptată în funcție de amploarea intervenției chirurgicale și de posibilii germeni patogeni întâlniți în cadrul chirurgiei elective. Este crucială dozarea corespunzătoare a antibioticului pentru a obține concentrații maxime în circulație și în țesuturi în momentul efectuării inciziei, pentru a preveni infecțiile.
În general, antibioticele sistemice administrate după contaminarea plăgii cu germeni patogeni nu sunt eficiente în oprirea procesului infecțios. Studiile au demonstrat că utilizarea antibioticelor preoperatorii reduce rata de IPC, ceea ce conduce la scăderea numărului de zile de spitalizare și de îngrijire în unitățile de terapie intensivă, a costurilor, a riscului de reinternare și a mortalității.
Pentru a asigura o concentrație optimă de antibiotic în circulație și în țesuturi, doza de antibiotic preoperator se administrează cu o oră înainte de incizie. Anumite tipuri de antibiotice, cum ar fi fluoroquinolonele și vancomicina, necesită administrarea pe o perioadă de 1-2 ore; de aceea, este necesar ca administrarea acestor agenți să înceapă cu 120 de minute înainte de efectuarea inciziei.
Dacă durata intervenției chirurgicale depășește de două ori timpul de înjumătățire al antibioticului sau dacă există pierderi excesive de sânge, poate fi necesară administrarea de doze suplimentare intraoperatorii. Antibioticul selectat trebuie să fie sigur, bine tolerat de către pacient, să aibă un timp de înjumătățire lung și un spectru antimicrobian adecvat procedurii planificate.
Utilizarea antibioticelor perioperatorii necesită o înțelegere clară a tipului de intervenție chirurgicală și a posibililor agenți patogeni care ar putea cauza infecții. În cazurile „curate”, cu risc scăzut de contaminare, antibioticul profilactic nu este necesar. Cu toate acestea, în situațiile în care sunt utilizate materiale protetice (cum ar fi meșele, dispozitivele ortopedice sau grefele vasculare sintetice), antibioticul profilactic este indicat pentru a reduce probabilitatea de infecție la nivelul acestora.
Pentru situațiile în care există un risc redus de contaminare din flora endogenă (considerate „curat-contaminate”), trebuie să se ia în considerare sursa, deoarece riscul de IPC în aceste cazuri este de trei ori mai mare. Chirurgia tubului digestiv superior necesită acoperire pentru bacteriile Gram-pozitive și Gram-negative, în timp ce chirurgia tubului digestiv inferior necesită adăugarea unei acoperiri pentru anaerobi. Contaminarea majoră apare în cazurile de perforație intestinală și scurgerea conținutului intestinal, cu implicarea unei varietăți de microorganisme.
Riscul general de infecție pentru cazurile contaminate crește de 5-10 ori față de cele curate. Plăgile „murdare” implică contaminarea sau infecția și prezintă cel mai mare risc de infecție, ajungând la aproximativ 50%. În aceste cazuri, antibioticele pot fi considerate terapeutice.
În majoritatea cazurilor chirurgicale, s-a constatat că administrarea antibioticelor timp de mai puțin de 24 de ore este suficientă. De fapt, utilizarea antibioticelor pentru mai mult de 24 de ore poate duce la dezvoltarea rezistenței bacteriene și nu aduce beneficii suplimentare în prevenirea IPC. Cu toate acestea, în anumite tipuri de intervenții chirurgicale, cum ar fi chirurgia cardiacă, administrarea antibioticelor poate fi prelungită până la 48 de ore.
Atunci când antibioticele sunt utilizate pentru tratarea unei infecții confirmate, administrarea acestora trebuie să continue până când sensibilitatea bacteriană la un antibiotic specific este confirmată printr-un test de susceptibilitate la antibiotice. În situații în care antibioticul profilactic este și tratamentul recomandat pentru o anumită afecțiune, cum ar fi în cazul unei apendicite perforate, dozele trebuie ajustate cu grijă pentru a trece de la profilaxie la tratament curativ.
Selecția antibioticelor profilactice pentru chirurgia electivă
Clasificarea plăgilor după nivelul de contaminare
Infecțiile chirurgicale pot fi clasificate în funcție de modul de dobândire în două categorii: comunitare și intraspitalicești. Infecțiile dobândite în comunitate sunt procese infecțioase care se manifestă înainte de spitalizare și sunt, de obicei, motivul pentru care pacientul necesită tratament. Infecțiile dobândite în spital apar ca urmare a actului medical sau în timpul tratamentului și sunt cunoscute sub numele de nosocomiale.
Infecția nosocomială este cea mai comună complicație întâlnită în rândul pacienților spitalizați. Se estimează că aproximativ 5% dintre acești pacienți vor dezvolta cel puțin o infecție nosocomială în timpul șederii în spital. Infecțiile nosocomiale sunt asociate cu o creștere semnificativă a morbidității și mortalității și, în multe cazuri, ar putea fi prevenite.
Tratamentul unei infecții nosocomiale se bazează în mare măsură pe susținerea funcțiilor organismului: controlul sursei de infecție prin drenaj sau debridare, începerea unui tratament antibiotic adecvat și sprijinirea funcției organelor afectate. Cu toate acestea, prevenția rămâne cea mai eficientă strategie, atunci când este posibilă.
Alegerea adecvată a tratamentului antibiotic empiric poate avea un impact semnificativ asupra evoluției pacienților cu infecții nosocomiale. De exemplu, până la 30% dintre pacienții cu infecții de cateter primesc un tratament antimicrobian inadecvat, ceea ce dublează riscul de deces în comparație cu cei care beneficiază de o acoperire antimicrobiană adecvată.
Observații similare au fost făcute și în cazul pacienților cu pneumonie asociată cu ventilarea mecanică. În esență, riscul de deces crește atunci când tratamentul antibiotic empiric este întârziat sau inadecvat. Prin urmare, diagnosticul rapid și adecvat, împreună cu inițierea promptă a tratamentului infecțiilor, ar trebui să fie o prioritate majoră în gestionarea pacienților spitalizați.
Febra apărută în perioada postoperatorie poate reprezenta un semn timpuriu al unei posibile infecții. Cei șase „W” clasici oferă un cadru sistematic pentru identificarea cauzei febrei. O creștere a temperaturii în primele etape după operație este adesea asociată cu atelectazia pulmonară, care poate fi ameliorată prin exerciții de respirație profundă și eliminarea secrețiilor respiratorii prin expectorație.
În perioada mai târzie a recuperării postoperatorii, febra poate fi cauzată de o infecție a plăgii sau a tractului urinar, de o flebită la nivelul cateterului intravenos sau de o tromboflebită profundă. Identificarea infecțiilor profunde sau a abceselor poate fi întârziată. Febra medicamentoasă este rar întâlnită și trebuie suspectată doar după ce au fost excluse toate celelalte cauze evidente ale febrei. Evaluarea atentă a pacientului și a fișei de observație este esențială pentru identificarea cauzei febrei postoperatorii. Inițierea tratamentului cu antibiotice este recomandată numai atunci când sursa specifică a infecției a fost identificată.
Cei 6 „W” ai febrei postoperatorii
Infecțiile chirurgicale postoperatorii reprezintă aproximativ 20% din totalul infecțiilor asociate cu spitalizarea, conducând la costuri mai ridicate și la perioade de spitalizare prelungite. Aceste infecții pot fi clasificate în subcategorii în funcție de gradul de afectare a țesuturilor. Diagnosticul infecției chirurgicale superficiale este, în majoritatea cazurilor, stabilit clinic, prin examinarea inciziei și a țesuturilor înconjurătoare, care pot prezenta roșeață și drenaj purulent. În cazul infecțiilor chirurgicale profunde sau a celor care se extind în cavități sau organe, pot fi prezente febra și/sau leucocitoza.
Infecțiile chirurgicale superficiale afectează tegumentele și țesuturile subcutanate și sunt cel mai întâlnit tip de infecție chirurgicală postoperatorie. Din punct de vedere clinic, acestea pot varia de la o simplă celulită locală la o infecție profundă a întregii grosimi a țesuturilor. Tratamentul implică de obicei antibiotice administrate pe cale orală (cu acoperire Gram-pozitivă) pentru celulită și, în cazul evacuărilor purulente, poate fi necesară redeschiderea chirurgicală a plăgii.
Infecțiile chirurgicale profunde implică afectarea mușchilor și fasciilor. Tratamentul acestor infecții necesită adesea redeschiderea plăgilor și debridarea chirurgicală a țesutului necrotic. În cazul infecțiilor profunde ale plăgilor abdominale, poate apărea necroza fascială și dehiscența plăgii. În unele situații, debridarea fasciei necrozate și sutura secundară reprezintă cel mai eficient tratament pentru a preveni eviscerația.
În cazuri mai grave, infecțiile se pot răspândi pe întreaga fascie, provocând necroză fascială, infecție sistemică și sepsis. Controlul sursei de infecție prin debridare completă și tratamentul intravenos cu antibiotice cu spectru larg este esențial pentru tratarea cu succes a acestor infecții severe. Reconstrucția peretelui abdominal în astfel de cazuri poate fi dificilă din cauza pierderilor extinse de țesut.
Infecțiile intracavitare sau intraparenchimatoase sunt infecții care afectează cavitatea sau organele asupra cărora s-a intervenit chirurgical. Aceste infecții includ peritonita secundară, abcesul intraabdominal și empiemul. Ele sunt adesea rezultatul unui control inadecvat al sursei inițiale de contaminare bacteriană. Uneori, o colecție subfascială poate prezenta simptome similare cu o simplă supurație parietală, deoarece abcesul încearcă să se evacueze din adâncime către plaga superficială. Această distincție poate fi dificilă fără ajutorul investigațiilor imagistice.
Infecțiile intra-abdominale sunt în general polimicrobiene, iar administrarea empirică a antibioticelor cu spectru larg ar trebui să înceapă imediat după stabilirea diagnosticului. Acoperirea anaerobă ar trebui luată în considerare în funcție de sursă și de posibilii contaminanți bacterieni locali. În cazul infecțiilor intratoracice, care sunt rar polimicrobiene, selecția antibioticelor ar trebui să fie orientată către patogenii suspecți în funcție de patologia specifică a fiecărui pacient.
Pacienții cu infecții în spațiile profunde pot dezvolta rapid complicații sistemice și sepsis, motiv pentru care diagnosticul și tratamentul prompte sunt esențiale pentru a preveni morbiditatea și mortalitatea.
Tomografia computerizată (CT) cu contrast este utilă în diagnosticul acestor infecții, iar multe colecții izolate pot fi drenate percutanat sub ghidaj radiologic. Cu toate acestea, pacienții cu surse active de contaminare, cum ar fi dispozitivele implantate infectate sau dehiscențele anastomotice, pot necesita reintervenție chirurgicală.
Infecția intra-abdominală postoperatorie reprezintă o formă de infecție chirurgicală a unei cavități sau organe. Clinic, se poate manifesta în două moduri distincte. Primul, mai puțin întâlnit, este peritonita difuză cu sepsis, asociată de obicei cu dehiscența majoră a anastomozei intestinale sau perforația cu vărsarea conținutului enteric sau biliar în cavitatea peritoneală.
În aceste cazuri, reintervenția chirurgicală este necesară pentru a controla sursa infecției. Durerea abdominală difuză, apărarea musculară, febra, leucocitoza și starea toxico-septică sunt principalii indicatori pentru reintervenție, mai degrabă decât investigațiile imagistice.
Al doilea tip, mai frecvent întâlnit, este formarea unui abces intra-abdominal localizat, rezultat din scurgeri anastomotice mici sau contaminări intraoperatorii. De obicei, febra persistentă, leucocitoza sau ileusul determină investigarea unui posibil abces intra-abdominal. Tomografia computerizată (CT) cu contrast enteric și intravenos este cel mai util test de diagnostic pentru evaluarea abcesului intra-abdominal, fiind capabilă să identifice colecțiile lichidiene bine delimitate cu contrast periferic.
Drenajul percutanat, ghidat de ecografie sau CT, reprezintă metoda terapeutică de elecție pentru abcesele localizate. Reintervenția chirurgicală este necesară atunci când există o sursă continuă de contaminare, țesut devitalizat ce necesită debridare, eșecul drenajului percutanat sau progresia către peritonită generalizată.
În toate cazurile de infecții intra-abdominale, este crucial să se controleze sursa primară de infecție ca parte a planului de tratament. Tratarea doar cu antibioterapie sistemică nu va fi suficientă. Terapia antibiotică pentru infecțiile intraabdominale ar trebui să acopere corespunzător patogenii care sunt inherent legați de sursa de contaminare.
După ce sursa primară a fost controlată adecvat, durata tratamentului antibiotic nu ar trebui să depășească 2 zile de la încetarea febrei și a leucocitozei. Un studiu recent randomizat (STOP-IT) a arătat o evoluție similară la pacienții cu infecții intra-abdominale tratați cu un regim antibiotic de 4 zile în comparație cu cei tratați pentru o perioadă mai lungă.
Revărsatele pleurale sunt o problemă frecventă la pacienții cu patologie chirurgicală semnificativă. În cele mai multe cazuri, acestea sunt cauzate de supraîncărcare de volum, efuziuni simpatice sau efuziuni parapneumonice. Atunci când un pacient în perioada postoperatorie prezintă semne sistemice de infecție (febră, sindrom de răspuns inflamator sistemic, leucocitoză) și un revărsat pleural, este necesară efectuarea unei toracocenteze pentru recoltarea și examinarea lichidului.
Un revărsat pleural de tip transudat apare din cauza presiunii hidrostatice crescute și are un conținut scăzut de proteine, în timp ce o efuziune exudativă este cauzată de o permeabilitate crescută și are un conținut ridicat de proteine. Analiza lactat dehidrogenazei (LDH), a glucozei, a pH-ului și a numărului de celule, precum și efectuarea colorației Gram, poate ajuta la determinarea tipului de efuziune.
Efuziunile exudative, produse de inflamație, au un pH sub 7,2, o glucoză sub 60 mg/dL și/sau un LDH de peste de trei ori nivelul seric. Deși colorația Gram sau culturile pot fi pozitive în unele cazuri, aproximativ o treime din pacienții cu empiem nu prezintă microorganisme identificate în lichid. De obicei, diagnosticul poate fi confirmat prin tomografie computerizată (CT), care poate identifica o colecție loculată cu o margine periferică bine definită.
La pacienții simptomatici sau cu revărsate exsudative la toracocenteză, se recomandă un drenaj adecvat al spațiului pleural. În unele situații, toracocenteza terapeutică repetată poate fi eficientă, însă adesea este necesar drenajul chirurgical. Acesta poate fi realizat fie prin toracoscopie, fie, în cazurile mai severe, prin toracotomie și decorticare.
Pneumonia asociată spitalizării și cea asociată ventilatorului (PAV) reprezintă împreună 22% din totalul infecțiilor contractate în spital, fiind cele mai comune infecții nosocomiale. Aproximativ 10% dintre pacienții care necesită ventilație mecanică sunt diagnosticati cu PAV, iar această rată nu a scăzut în ultimul deceniu.
Durata ventilației mecanice, spitalizarea, mortalitatea și costul îngrijirilor pentru pacienții ventilați mecanic și diagnosticați cu PAV sunt semnificativ mai mari în comparație cu cei fără PAV.
Diagnosticul de PAV este suspectat atunci când se observă un infiltrat/consolidare pe radiografia toracică, care este nouă sau în progresie, însoțit de semne clinice precum: febră, leucocitoză sau leucopenie, secreții bronșice purulente nou apărute sau mai abundente și afectarea schimbului de gaze. Pacienții suspectați de PAV ar trebui să fie evaluati continuu prin prelevarea de probe cu ajutorul bronhoscopiei (lavaj bronhoalveolar, periaj bronșic protejat) sau prin eșantionare bronșică oarbă (mini-lavaj bronhoalveolar) pentru culturi cantitative.
Alternativ, eșantionarea noninvazivă cu aspirație endo-traheală pentru culturi semi-cantitative poate fi efectuată pentru ghidarea terapiei cu antibiotice. O cultură cantitativă pozitivă este definită ca având cel puțin 104 unități formatoare de colonii (UFC)/mL pentru lavajul bronhoalveolar și cel puțin 103 UFC/mL pentru periajul bronșic de protecție. O cultură negativă din aspiratul endotraheal are o valoare predictivă negativă foarte puternică.
După ce se presupune că pacientul suferă de PAV, se recomandă inițierea unei terapii antibiotice empirice. Aceasta va fi determinată în principal de riscul pacientului de a fi expus la bacterii rezistente. În general, pacienții spitalizați pentru mai puțin de 5 zile prezintă un risc scăzut de expunere la astfel de bacterii.
Acoperirea cu antibiotice ar trebui să includă Staphylococcus aureus și bacterii Gram-negative. În schimb, pacienții imunocompromiși sau cei spitalizați pentru mai mult de 5 zile, sau cei cu sindrom de detresă respiratorie acută la momentul diagnosticului, prezintă un risc crescut pentru infecții cu organisme rezistente la antibiotice. În aceste situații, terapia antibiotică empirică ar trebui să vizeze și Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) și Pseudomonas.
După ce patogenul este identificat prin cultură, tratamentul antibiotic trebuie ajustat pentru a fi cât mai specific posibil pentru a acoperi microorganismul sau microorganismele implicate. În cazul pacienților cu culturi negative din aspiratul endotraheal sau cu culturi bronșice cantitative sub nivelul de diagnostic, se poate considera întreruperea terapiei antibiotice empirice. De obicei, un tratament de 7 zile cu antibiotice specifice este suficient pentru majoritatea pacienților cu PAV.
Încercările de prevenire a PAV au condus la elaborarea unui set de intervenții care, atunci când sunt aplicate împreună, par să aibă un impact mai semnificativ decât orice efort individual. Principiile de bază pentru prevenirea PAV includ:
Respectarea acestor recomandări a demonstrat o reducere semnificativă a perioadei în care pacienții necesită asistență ventilatorie, ceea ce duce la o scădere a ratei de PAV.
Principalul factor de risc pentru dezvoltarea unei infecții de tract urinar (ITU) este utilizarea unui cateter endo-vezical. Incidența ITU asociate cu cateterul depinde direct de tehnica de inserție a sondelor urinare și de durata utilizării acestora.
Prin urmare, necesitatea unui cateter urinar trebuie evaluată zilnic, iar cateterele trebuie îndepărtate imediat ce nu mai sunt necesare. Alte strategii de prevenire includ montarea cateterului în condiții aseptice, menținerea sistemului de drenaj închis și igiena uretrală zilnică.
Diagnosticul ITU postoperatorie este confirmat în mod tradițional printr-o cultură bacteriană cantitativă care evidențiază peste 100.000 de organisme/mL de urină. Cu toate acestea, bacteriuria nu implică întotdeauna o infecție urinară invazivă și, de obicei, nu este asociată cu febră la pacienții în perioada postoperatorie.
În majoritatea cazurilor, culturile urinare pozitive ale unui pacient cu sondă urinară se normalizează după îndepărtarea acesteia. În absența unei obstrucții funcționale sau anatomice a fluxului de urină, bacteriemia sistemică cu originea în tractul urinar este rară, iar febra postoperatorie nu trebuie atribuită tractului urinar, chiar și în cazul unor culturi urinare pozitive. Investigarea altor posibile surse de febră ar trebui să fie luată în considerare în astfel de situații clinice.
Celulita, caracterizată prin eritem care dispare la apăsare, este adesea cauzată de streptococii grupului A (SGA), care sunt sensibili la tratamentul cu penicilină. De asemenea, stafilococii pot fi implicați în celulită, mai ales în cazul prezenței supurației evidente (puroi). Leziunile purulente necesită adesea incizie locală și drenaj în plus față de terapia antibiotică. MRSA este din ce în ce mai frecvent asociat cu infecții comunitare, manifestând o virulență crescută și putând cauza necroză tisulară locală.
Infecțiile necrozante de țesuturi moi (INTM), caracterizate prin invazia patogenilor, necroză tisulară și semne sistemice de sepsis, reprezintă un grup de afecțiuni. Acestea pot fi clasificate în funcție de profunzimea invaziei, cum ar fi celulita, fasceita sau miozita. Toate acestea necesită o intervenție chirurgicală imediată, incluzând reechilibrarea hidroelectrolitică, administrarea de antibiotice intravenoase cu spectru larg și debridarea chirurgicală extensivă a țesutului necrotic.
Întârzierea în diagnostic și tratament poate duce la pierderi tisulare severe sau chiar la amputare și deces. Simptomul caracteristic este durerea disproporționată față de aspectul leziunii. Alte semne precoce includ edemul excesiv, desensibilizarea pielii, epidermoliza și modificări de culoare ale pielii. Manifestările tardive pot include formarea de bule, crepitații, drenaj cu miros neplăcut și gangrenă, asociate adesea cu sepsis. Testele de laborator pot evidenția leucocitoza și hiponatremia, susținând diagnosticul clinic. Imagistica radiologică poate arăta inflamația tisulară și prezența gazelor în țesuturile moi, însă emfizemul tisular este prezent doar într-un procent mic de cazuri.
Gangrena Fournier este un tip specific de INTM care afectează organele genitale și perineul. Aceste infecții sunt adesea polimicrobiene, necesitând o acoperire antibiotică adecvată, inclusiv pentru MRSA, bacterii Gram-negative și bacterii anaerobe. În cazul suspiciunii de infecție cu streptococi de grup A, penicilina este adăugată la tratament, iar uneori se utilizează clindamicina pentru a reduce producția de toxine.
Există două tipuri de INTM monomicrobiene care necesită atenție specială: infecția cu streptococi de grup A (SAG) și mionecroza clostridială. Gangrena streptococică necrotizantă este rar întâlnită la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale. Aceste infecții se caracterizează prin eritem persistent care nu dispare la presiune, formarea de vezicule și necroză extinsă a pielii.
Eritemul persistent indică tromboza subdermică a vaselor de sânge care alimentează pielea. Tratamentul adecvat constă în debridarea chirurgicală extinsă a zonei afectate și administrarea de penicilină în doză mare împreună cu clindamicină. Colorația Gram a fluidului din vezicule sau a țesutului obținut în timpul debridării poate fi utilă pentru a face distincția între această infecție și alte infecții necrotizante ale pielii.
Mionecroza clostridială, cunoscută și sub numele de celulită clostridială, este o infecție rapid progresivă și mortală, caracterizată de necroză tisulară și crepitații (gangrena gazoasă). Această afecțiune poate să apară imediat după intervenția chirurgicală sau în urma leziunilor tisulare, mai ales din plăgi penetrante cu obiecte ascuțite, și prezintă o rată mare de mortalitate. Atunci când este confirmată prezența gangrenei gazoase cauzată de Clostridium, este necesară o debridare chirurgicală radicală imediată.
Tratamentul cu antibiotice trebuie să includă penicilină în doze mari, iar pentru cei cu alergie la penicilină, clindamicina reprezintă o alternativă rezonabilă. Tigeciclina, o glicilciclină înrudită cu tetraciclina, poate fi și ea o opțiune. Oxigenoterapia hiperbară poate fi utilizată pentru a crește concentrația locală de oxigen, având capacitatea de a neutraliza bacteriile și de a sprijini activitatea oxidativă a globulelor albe. Deși oxigenoterapia hiperbară a fost eficientă ca adjuvant pentru tratarea infecțiilor necrozante de țesuturi moi în general și a mionecrozei clostridiale și a infecțiilor cu streptococi de grup A în particular, aceasta nu poate înlocui necesitatea unei debridări chirurgicale agresive.
În general, debridarea chirurgicală adecvată și închiderea primară a plăgii sunt esențiale pentru prevenirea mionecrozei clostridiale sau a celulitei la majoritatea pacienților cu plăgi cu risc ridicat.
Infecții frecvente ale țesuturilor moi
Tetanosul, cunoscut și sub denumirea de loquaw, este provocat de neurotoxina produsă de bacteriile Clostridium tetani, care afectează creierul, măduva spinării și nervii periferici. După o perioadă de incubație care poate varia între 3 și 21 de zile, simptomele prodromale, precum neliniștea și cefaleea, sunt urmate de spasme musculare ascendente, începând cu rigidizarea mușchiului maseter, a mușchilor gâtului, care pot duce la dificultăți în înghițire, și apoi se răspândesc în restul corpului. Spasmele tonice generalizate violente, de obicei, apar în termen de 24 de ore de la debutul simptomelor, ajungând la un punct culminant cu stopul respirator, care poate necesita intubație și suport ventilator.
Implicarea nervilor autonomi poate duce la apariția episoadelor de tahicardie și hipertensiune arterială. Diagnosticul este stabilit în principal pe baza manifestărilor clinice, deoarece bacteriile sunt identificate în doar aproximativ 30% din cazuri. Managementul adecvat constă în prevenirea producției de exotoxine prin debridarea și curățarea tuturor rănilor care conțin țesut devitalizat sau sunt contaminate, însoțite de un program de imunizare adecvat.
Pentru pacienții cu tetanos, se recomandă administrarea imunoglobulinei tetanice (IGT). IGT poate ajuta la neutralizarea toxinei libere, dar nu afectează toxina deja legată de terminațiile nervoase. De obicei, IGT este administrată intramuscular și este infiltrată în jurul rănii. Toți pacienții cu răni care prezintă risc de tetanos trebuie să primească profilaxie tetanică conform recomandărilor Comitetului pentru Traumatisme al Colegiului American de Chirurgi.
Pacienții cu risc crescut de infecție tetanică și care nu au finalizat seria primară de trei imunizări trebuie să primească și IGT, în plus față de vaccin. Infecția tetanică este extrem de rară la persoanele care au finalizat seria primară documentată de vaccinare împotriva tetanosului.
Riscul de tetanos în funcție de tipul plăgii
Recomandări de profilaxie a tetanosului în managementul plăgilor la adulții cu vârsta între 19-64 ani
Abcesul mamar se caracterizează prin sensibilitate severă localizată, edem și eritem asociate cu o formațiune palpabilă și este adesea rezultatul unei infecții a țesuturilor moi, de obicei de origine stafilococică. Factorii de risc pentru dezvoltarea abcesului mamar includ alăptarea, vârsta maternă peste 30 de ani, prima sarcină, vârsta gestațională peste 41 de săptămâni, fumatul și obezitatea.
În cazul unei femei care nu alăptează, apariția unui abces mamar poate ridica suspiciuni cu privire la un posibil proces malign subiacent. Diagnosticul se stabilește în principal pe baza examinării clinice, cu confirmarea prin ecografie și aspirație a lichidului purulent. Tratamentul inițial implică administrarea de antibiotice cu efect asupra stafilococilor și aspirație repetată sub ghidaj ecografic.
De obicei, sunt necesare 2-3 aspirații repetate la intervale de 2-3 zile pentru o rezoluție completă. În situațiile în care pielea de deasupra este afectată sau când aspirația repetată nu are succes, poate fi necesară drenarea chirurgicală. Drenajul chirurgical poate fi, de asemenea, considerat ca tratament inițial, însă poate avea un rezultat cosmetic mai puțin favorabil și o rată mai mare de formare a fistulelor de duct mamar.
Mamele care alăptează ar trebui încurajate să continue alăptarea sau să pompeze chiar și în cazul unei infecții mamare. În cazul în care există suspiciuni de malignitate, trebuie efectuată o biopsie.
Aceste abcese se dezvoltă ca urmare a infecțiilor criptelor canalului anorectal și se manifestă prin formațiuni dureroase în zona perianală. Abcesul perirectal poate extinde în pelvis, deasupra planșeului pelvin, și poate prezenta un risc de deces crescut, în special la pacienții diabetici sau imunosupresați. Aceste abcese sunt adesea extrem de dureroase și necesită de obicei anestezie generală pentru examinare și drenaj adecvat.
Tratamentul antibiotic cu spectru larg este adesea necesar, acoperind atât bacteriile anaerobe cât și cele aerobe, mai ales în cazul pacienților cu bacteriemie sau cu celulită asociată. Infecția invazivă poate duce la necroza țesutului subcutanat, necesitând intervenții chirurgicale de debridare extinsă.
Deși, în general, nu pun viața în pericol, infecțiile mâinilor pot avea consecințe severe din cauza pierderii funcției ca urmare a țesutului afectat, a fibrozei și a contracturii. Panarițiul este o infecție stafilococică care apare la nivelul șanțului de la baza unghiei și este însoțită de durere și inflamație.
Tratamentul adecvat implică de obicei drenajul simplu și aplicarea de comprese calde. Panarițiile subcutanate sunt infecții mai profunde care afectează pulpa degetelor și apar de obicei după leziuni penetrante. Acestea sunt tratate prin drenajul corespunzător al zonei afectate. Abcesul subunghial reprezintă o extensie a unei astfel de infecții profunde și poate fi diagnosticat prin identificarea fluctuației la nivelul patului unghiei. Îndepărtarea unghiei este adesea necesară pentru a asigura un drenaj adecvat.
Infecțiile netratate ale degetelor pot evolua către tenosinovită, o afecțiune în care infecția se extinde pe lungimea tecii tendonului. Tratamentul presupune deschiderea tecii pe întreaga lungime pentru a preveni necroza tendonului.
Leziunile care pătrund adânc sau care se extind prin țesuturile adiacente dintr-un compartiment fascial al mâinii pot provoca infecții în unul dintre cele trei compartimente ale spațiului profund al mâinii. Infecția în spațiul tenar se manifestă prin durere și umflătură în zona eminenței tenare. În acest caz, de obicei, degetul mare este menținut într-o poziție de abducție pentru a reduce durerea și tensiunea asupra tendoanelor.
Pierderea concavitatei normale și apariția unei umflături dureroase și tensionate în palmă sunt caracteristice pentru un abces în compartimentul palmar. În mod similar, spațiul hipotenar poate prezenta umflături și durere la mișcare. Aceste infecții necesită de obicei incizii și drenaj imediate, precum și tratament empiric cu antibiotice cu spectru larg, care poate fi ajustat ulterior în funcție de sensibilitatea la antibiotice și trebuie continuat timp de aproximativ 10 zile, în funcție de răspunsul la tratament.
Mușcăturile la mână sunt întâlnite des și pot avea consecințe infecțioase semnificative. Aceste leziuni pot fi contaminare cu o gamă diversă de bacterii aerobe și anaerobe provenite din flora orală, ceea ce poate duce la infecții profunde, inclusiv tenosinovită. Pentru a minimiza complicațiile, este esențial să se efectueze un lavaj riguros, să se îndepărteze țesutul devitalizat, să se mențină mâna ridicată și să se administreze antibiotice cu spectru larg.
Contrar altor leziuni penetrante la mână, mușcăturile umane nu sunt închise primar, din cauza riscului crescut de infecție. Eikenella corrodens este unul dintre agenții patogeni implicați, cunoscut pentru capacitatea sa de a provoca infecții profunde ale țesuturilor, inclusiv la nivelul tecilor tendoanelor, cauzând distrugeri extinse. Pe lângă mușcăturile umane, mâinile și extremitățile superioare sunt adesea afectate și de mușcăturile de animale.
În astfel de cazuri, debridarea și curățarea sunt la fel de esențiale ca și în cazul mușcăturilor umane, însă agenții patogeni implicați sunt în principal specii aerobe, precum Pasteurella, care pot proveni atât de la câini, cât și de la pisici.
Infecțiile la nivelul picioarelor pot apărea ca rezultat al leziunilor directe sau, mai des, din cauza tulburărilor mecanice și metabolice întâlnite la pacienții cu diabet. Prevenirea infecțiilor asociate traumatismelor este cel mai bine realizată prin curățarea corespunzătoare a plăgilor imediat după producerea acestora.
Prezența unei infecții poate indica existența unui corp străin sau a unei osteomielite subiacente. Toate corpurile străine asociate cu infecțiile necesită localizare și îndepărtare pentru ca rana să poată să se vindece. În cazul osteomielitei, este necesară debridarea chirurgicală și administrarea de antibioterapie pe termen lung.
Infecțiile la nivelul piciorului la pacienții diabetici reprezintă o problemă frecventă din cauza neuropatiei, deformărilor osoase ulterioare și a deteriorării vasculare, care conduc la apariția ulcerelor ischemice și de presiune. Ulcerele plantare la nivelul capetelor metatarsienelor sunt caracteristice acestor leziuni de presiune.
O examinare detaliată a piciorului infectat ar trebui să evalueze extinderea afectării vasculare și neurologice. Infecțiile la nivelul spațiului plantar pot să se prezinte sub formă de celulită dorsală. Prin urmare, în toate cazurile de celulită dorsală, este necesară căutarea unei surse plantare. Osteomielita piciorului diabetic poate fi prezentă chiar și atunci când plaga în sine nu prezintă semne de infecție activă.
Plăgile cu expunere osoasă predispun la apariția osteomielitei și trebuie investigate în acest sens. De obicei, infecțiile la nivelul piciorului diabetic sunt de natură polimicrobiană, incluzând Pseudomonas, o bacterie întâlnită frecvent în această populație de pacienți. Culturile de țesut (nu doar tampoane de suprafață) trebuie obținute, urmate de administrarea inițială empirică a antibioticelor cu spectru larg, debridarea și drenajul. Eforturile trebuie să se concentreze pe salvarea membrelor la acești pacienți, deoarece amputarea este o consecință frecventă a acestor infecții complexe.
Astfel de eforturi pot necesita tratamentul concomitent al bolii vasculare prin proceduri de revascularizare. Antibioticele pot fi insuficiente fără utilizarea pansamentelor speciale, corectarea punctelor de presiune cu ajutorul ortezei și/sau debridarea chirurgicală și îmbunătățirea fluxului arterial.
Infecțiile tractului biliar sunt adesea rezultatul unei obstrucții în sistemul biliar, fie la nivelul canalului cistic, fie al căii biliare principale. Bacteriile implicate cel mai frecvent sunt Escherichia coli, Klebsiella spp. și Enterococcus spp., în timp ce bacteriile anaerobe sunt întâlnite rar. Pacienții cu anastomoză bilio-enterală prezintă o probabilitate crescută de contaminare cu anaerobi.
Antibioticele sunt utilizate ca adjuvant al intervenției chirurgicale și/sau endoscopice pentru un drenaj eficient, cu scopul de a rezolva infecția. Colecistita acută este cea mai frecventă afecțiune inflamatorie a tractului biliar, manifestându-se prin obstrucția canalului cistic de către materialul litiazic. Bacteriile se multiplică în acest mediu închis și transformă inflamația într-un proces infecțios invaziv. Presiunea endoluminală crescută, asociată cu infecția bacteriană invazivă în perete, poate compromite vascularizația vezicii biliare, ducând la ischemie, necroză și perforație. Prevenirea acestor complicații se realizează cel mai eficient prin intervenție chirurgicală.
Infecția proximală cauzată de o obstrucție coledociană poate duce la angiocolită. Pacienții afectați de această afecțiune prezintă febră severă, durere abdominală în hipocondrul drept și icter (triada Charcot); dacă se adaugă hipotensiune arterială și deteriorarea stării mentale, se evidențiază pentada Reynold. Acești pacienți tind să dezvolte sepsis sever sau șoc septic, însoțit de instabilitate hemodinamică, care necesită o resuscitare volemică agresivă pentru a menține tensiunea arterială la valori adecvate.
Un drenaj prompt al căii biliare, împreună cu administrarea de antibiotice sistemice empirice, sunt esențiale. Calea biliară principală poate fi drenată prin proceduri endoscopice (colangiopancreatografie retrogradă endoscopică cu extracție de calculi și sfincterotomie a sfincterului Oddi), prin plasarea unui cateter colangio-hepatic percutanat sau prin intervenția chirurgicală directă asupra căii biliare principale. Colecistectomia trebuie efectuată odată ce patologia infecțioasă a fost tratată corect.
Peritonita acută se manifestă atunci când în cavitatea peritoneală, care în mod normal este sterilă, apar bacterii. Peritonita primară reprezintă o peritonită bacteriană spontană care apare fără o ruptură în continuitatea tractului gastrointestinal (GI) sau a cavității peritoneale. De obicei, este cauzată de o singură specie bacteriană și este întâlnită mai des la alcoolicii cu ascită și la pacienții imunocompromiși.
Peritonita secundară apare ca rezultat al contaminării din tractul GI perforat sau a contaminării prin intermediul catetere (de exemplu, catetere de dializă peritoneală). De obicei, este polimicrobiană.
Peritonita se manifestă prin dureri abdominale acute, adesea însoțite de febră și leucocitoză. Examinarea abdomenului dezvăluie de obicei sensibilitate accentuată, contractură musculară și durere la palpare. Prezența unei contracții musculare generalizate, cunoscută sub numele de „abdomen de lemn”, este caracteristică peritonitei generalizate. O radiografie toracică în ortostatism dezvăluie în mod obișnuit pneumoperitoneu sub-diafragmatic.
Tomografia computerizată (CT) este mai sensibilă în detectarea pneumoperitoneului și poate identifica chiar și cantități mici de aer care ar putea să nu fie vizibile la o radiografie obișnuită.
Perforația ulcerului gastroduodenal adesea declanșează dureri abdominale acute la un pacient care poate sau nu să fi avut anterior disconfort abdominal ușor sau absent. Aproximativ 80% dintre pacienți prezintă pneumoperitoneu la radiografia toracică simplă în ortostatism. Perforația permite acidului gastric, bilei și microflorei orale să pătrundă în spațiul peritoneal. Tratamentul chirurgical al perforației este adesea necesar pentru controlul sursei de contaminare.
Toți pacienții cu ulcere perforate ar trebui testați pentru prezența Helicobacter pylori. Antibioterapia perioperatorie cu spectru larg, care acoperă aerobii și anaerobii, este indicată pentru perforațiile acute cu durată mai mică de 24 de ore. Peritonita purulentă sau abscesele constituite necesită o antibioterapie prelungită, de peste 24 de ore. Este important de menționat că pacienții cu aclorhidrie (endogenă sau indusă medicamentos) care prezintă perforație necesită terapie antifungică empirică.
Apendicita acută poate determina iritație peritoneală localizată, în timp ce perforația apendicelui poate cauza peritonită generalizată. Fără intervenție chirurgicală, perforația poate surveni în termen de 24 de ore de la debutul simptomelor. Pacienții prezintă de obicei semne de iritație peritoneală acută și difuză atunci când peritonita nu este localizată, în timp ce o perforație limitată, cu formare de abces periapendiceal, poate induce doar durere și apărare musculară în fosa iliacă dreaptă. Antibioterapia trebuie să vizeze atât bacteriile enterice aerobe (cum ar fi E. coli), cât și cele anaerobe (cum ar fi Bacteroides fragilis).
Tratamentul depinde de starea hemodinamică a pacientului și de prezența sau absența unei colecții localizate care poate fi drenată percutanat. Pacienții fără o colecție localizată trebuie să fie supuși unei intervenții chirurgicale de urgență pentru a elimina sursa septică.
Perforația colonică cu peritonită difuză reprezintă cea mai severă formă de peritonită, deoarece concentrația de bacterii aerobe și anaerobe este înaltă. Pacienții prezintă de obicei peritonită, instabilitate hemodinamică și șoc septic. După stabilizarea volemică și începerea tratamentului cu antibiotice cu spectru larg, intervenția chirurgicală este necesară pentru a gestiona perforația, a drena colecțiile purulente, a debrida țesuturile devitalizate și a îndepărta materiile fecale. Etiologia perforațiilor colice poate fi variată (ischemie, diverticulită, cancer colonic perforat etc.).
Tomografia computerizată poate identifica îngroșarea peretelui intestinal, densificarea grăsimii mezenterice, pneumatosis intestinalis, colecții lichidiene pericolonice și pneumoperitoneu. De obicei, perforațiile colice necesită rezecția segmentului perforat și realizarea unei devieri a tranzitului intestinal ca parte a managementului. Anumiți pacienți care prezintă o perforație localizată (inclusiv perforația mezocolonică) pot fi inițial tratați conservator, cu condiția asigurării unui drenaj adecvat.
Termenul de infecție chirurgicală este utilizat pentru a descrie o gamă largă de afecțiuni patologice pentru care este necesară evaluarea și, eventual, intervenția chirurgicală. Infecțiile postoperatorii sunt, în general, evenimente rare după operațiile elective; totuși, anumite proceduri cu un risc crescut de contaminare bacteriană pot prezenta un risc mai mare de dezvoltare a infecției postoperatorii.
Multe dintre acestea pot necesita cel puțin deschiderea plăgii chirurgicale și îngrijirea zilnică a acesteia. Un număr și mai mic de cazuri pot necesita debridarea și drenajul plăgii în același timp cu administrarea antibioticelor. Monitorizarea atentă a plăgii este crucială la pacienții cu risc crescut de infecții. Identificarea și tratamentul precoce pot limita complicațiile suplimentare asociate cu infecția activă.
Numeroase strategii de prevenție sunt folosite în conformitate cu protocoalele derivate din studii recente. Alte tipuri de infecții chirurgicale variază de la celulită la infecții profunde în cavități și organe, necesitând diverse tehnici de tratament, de la antibioterapie orală la incizii și drenaj, până la debridare radicală și rezecții de organe. Diagnosticarea rapidă și intervenția chirurgicală promptă pot limita morbiditatea și mortalitatea în multe dintre aceste cazuri.
Acest text nu poate fi copiat.
