Cea mai frecventă indicație pentru intervenția chirurgicală la nivelul intestinului subțire este obstrucția intestinală. Aceasta blochează lumenul intestinului subțire, provocând:
Obstrucțiile intestinale sunt clasificate în complete, în care niciun conținut nu poate trece prin punctul de obstrucție, și parțiale, în care o parte din conținutul intestinal reușește să depășească obstacolul. Necroza intestinului subțire poate fi cauzată fie de compromiterea directă a mezenterului (de exemplu, în cazul volvulusului), fie de creșterea presiunii intraluminale, care duce la scăderea perfuziei peretelui intestinal.
Ocluzia cu ansă închisă reprezintă un tip de obstrucție completă în care o porțiune a intestinului subțire este blocată atât proximal, cât și distal. Această formă de ocluzie prezintă un risc crescut de strangulare și necesită intervenție chirurgicală imediată.
Cele mai frecvente cauze ale obstrucției intestinale sunt factorii externi. În țările industrializate, aderențele postoperatorii sau țesutul cicatricial sunt cele mai comune cauze ale acestei obstrucții. Aderențele se formează în urma leziunilor mezoteliale sau seroase, cauzate de procese fibrinocoagulative și inflamații, care conduc la alipirea suprafețelor adiacente.
Aderențele postoperatorii sunt întâlnite la cel puțin două treimi dintre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală abdominală și la peste 90% dintre pacienții care au avut două sau mai multe intervenții chirurgicale abdominale în antecedente. Procedurile laparoscopice generează cu aproximativ 80% mai puține aderențe comparativ cu cele deschise.
Aderențele pot provoca îngustarea sau constricția intestinului subțire, conducând la obstrucția lumenului acestuia. În general, 3-9% dintre pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală abdominală în trecut pot dezvolta ulterior simptome asociate obstrucției intestinale. Astfel, obstrucția intestinală secundară sindromului aderențial reprezintă o problemă de sănătate publică în țările industrializate.
Aderențele sunt mai puțin frecvente ca și cauză a ocluziei în cazul bolilor inflamatorii acute ale organelor peritoneale, tratate non-chirurgical, cum ar fi:
În regiunile globale unde chirurgia abdominală este rar efectuată, hernia, de obicei inghinală sau ombilicală, reprezintă cea mai frecventă cauză de obstrucție intestinală. În aceste cazuri, o ansă de intestin subțire protruzionată printr-un defect al peretelui abdominal se poate bloca sau se poate încarcera în sacul herniar. Constricția intestinului la nivelul colecției herniei duce la obstrucția acestuia. Dacă hernia este identificată rapid, intestinul poate fi împins înapoi sau redus în cavitatea abdominală, ameliorând obstrucția.
Totuși, dacă intestinul nu este redus prompt, se va dezvolta tumefacția peretelui intestinal și distensia lumenului. În scurt timp, chiar și cu aplicarea presiunii, intestinul nu mai poate fi repoziționat în cavitatea abdominală. În aceste condiții, hernia devine ireductibilă și obstrucția intestinală persistă.
Adesea, sacul unei hernii ireductibile este foarte îngust, ceea ce restricționează fluxul sanguin către segmentul intestinal afectat, provocând strangularea intestinului. Strangularea persistentă duce în final la necroză intestinală. Prin urmare, obstrucția intestinală cauzată de o hernie ireductibilă este considerată o urgență chirurgicală și necesită intervenție imediată pentru a preveni complicații grave.
În cazul unei hernii în care este prinsă doar porțiunea antimezenterică a intestinului subțire, cunoscută sub numele de hernie Richter, aceasta poate apărea ca o masă ireductibilă fără ocluzie intestinală, deoarece lumenul nu este complet compromis, menținându-și permeabilitatea pe partea mezenterică.
Rareori, obstrucția intestinală semnificativă (OIS) poate fi cauzată de hernii interne asociate cu defecte mezenterice sau fosete unde intestinul își schimbă localizarea de la poziția retroperitoneală la cea intraperitoneală (de exemplu, foseta paraduodenală). Deoarece intestinul subțire obstruat într-o hernie internă prezintă un risc crescut de strangulare, este necesară intervenția chirurgicală de urgență.
Un exemplu relevant este hernia internă care poate apărea după o intervenție laparoscopică de bypass gastric, unde mici defecte mezenterice pot permite hernia intestinală, ducând la ocluzie și, eventual, strangulare. Astfel, obstrucțiile cauzate de aceste defecte necesită o intervenție chirurgicală promptă, deoarece întârzierile pot avea consecințe grave.
Cancerul cu metastaze peritoneale, cunoscut sub numele de carcinomatoză, reprezintă o altă cauză frecventă de obstrucție intestinală semnificativă (OIS). Metastazele peritoneale, adesea asociate cu cancerul ovarian sau de colon, pot comprima lumenul intestinului subțire, provocând o ocluzie intestinală. Din păcate, acest proces este frecvent multifocal și, prin urmare, poate fi considerat incurabil. Totuși, tratamentul paliativ pentru ameliorarea obstrucției rămâne recomandat chiar și în aceste cazuri.
Alte cauze extrinseci mai puțin frecvente ale obstrucției intestinale semnificative (OIS) includ volvulusul și sindromul arterei mezenterice superioare (SAMS). Volvulusul, care implică răsucirea intestinului subțire în jurul axului mezenteric, poate fi cauzat de aderențe postchirurgicale, bride sau malrotații congenitale. Această răsucire formează o ansă închisă care produce obstrucția. Deoarece volvulusul adesea implică mezenterul, prezintă un risc ridicat de strangulare și necesită intervenție imediată.
La pacienții cu sindromul arterei mezenterice superioare (SAMS), se poate observa o obstrucție duodenală. Aceasta apare de obicei în contextul unei scăderi ponderale rapide și semnificative, unde a treia porțiune a duodenului poate fi comprimată de închiderea acută a unghiului format de artera mezenterică superioară la ieșirea din aortă. Diagnosticul se stabilește adesea prin tomografie computerizată (CT) sau arteriografie prin rezonanță magnetică (ARM), care, în contextul clinic corespunzător, evidențiază punctul de obstrucție în această locație specifică.
Aceste tehnici imagistice pot, de asemenea, să identifice unghiul ascuțit al arterei mezenterice superioare și, implicit, să arate reducerea distanței aorto-mezenterice.
Bolile intrinseci ale intestinului subțire duc frecvent la îngroșarea peretelui intestinal. Dacă acest proces continuă, lumenul intestinal se îngustează treptat, formându-se o strictură. Deși trecerea lichidelor nu este împiedicată, există posibilitatea ca particulele solide sau nedigerate să nu poată traversa lumenul îngustat, ceea ce poate provoca dureri abdominale colicative. Stricturile pot fi de natură benignă sau malignă.
Cea mai comună cauză a stricturilor benigne este boala Crohn. Alte cauze mai puțin frecvente ale stricturilor benigne includ:
Stricturile maligne pot fi provocate de orice neoplazie primară a intestinului subțire, cum ar fi adenocarcinomul, tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sau limfomul, sau de o tumoare metastatică la nivelul intestinului subțire, cum ar fi melanomul malign.
Obstrucțiile intestinale cauzate de stricturi sunt adesea incomplete și debutează frecvent într-un mod insidios. Mulți pacienți pot prezenta săptămâni de dureri abdominale colicative însoțite de pierdere în greutate. Deoarece mezenterul nu este afectat, strangularea este puțin probabilă.
Majoritatea stricturilor maligne necesită, în cele din urmă, intervenție chirurgicală, în timp ce multe stricturi benigne pot fi tratate prin metode nechirurgicale.
Mai rar, obstrucția intestinală poate fi cauzată de impactarea intraluminală a unui corp străin. În general, majoritatea corpurilor străine care reușesc să treacă de pilor vor traversa intestinul subțire fără probleme. Totuși, la unii pacienți, valva ileocecală (VIC) poate reprezenta o ușoară îngustare, care poate acționa ca o barieră pentru corpurile străine mai mari. În aceste cazuri, corpul străin se poate bloca la nivelul valvei, provocând obstrucție intestinală. Fitobezoarele, agregate formate din fructe și fibre vegetale slab digerate, pot fi o cauză a obstrucției intraluminale.
În contextul colecistitei, ileusul biliar, în care un calcul mare migrează prin peretele vezicii biliare într-o ansă intestinală adiacentă, poate deveni o cauză de obstrucție intestinală, în special la vârstnici. Calculul se deplasează către intestinul subțire distal și provoacă obstrucții intermitente ale lumenului intestinal până când se oprește, în cele din urmă, în apropierea sau la nivelul valvei ileocecale (VIC).
Invaginația, în care o porțiune a intestinului se pliază asupra sa, provocând ocluzie, poate apărea spontan la copiii mici, dar la adulți este frecvent cauzată de peristaltismul care acționează asupra unui punct fix, precum un polip sau o tumoare intraluminală. În era scanării CT de mare viteză cu 64 de secțiuni, detectarea accidentală a invaginației asimptomatice a intestinului subțire a devenit mai frecventă. Deși această patologie este, de obicei, autolimitantă, persistența invaginației la scanările CT repetate sau apariția simptomelor suspecte necesită investigații suplimentare.
Deshidratarea apare în principal ca urmare a vărsăturilor, a scăderii absorbției și a secreției hormonale stimulate de distensia lumenului intestinal. Într-o măsură mai mică, pot apărea și pierderi în „spațiul al treilea,” cauzate de edemul peretelui intestinal și de transvazarea lichidului în cavitatea peritoneală. Combinarea acestor pierderi de lichide poate duce la hipovolemie severă.
Tulburările electrolitice variază în funcție de localizarea ocluziei și de durata bolii. Absorbția ionilor de sodiu, potasiu, clor și hidrogen este semnificativ redusă. În plus, influențele hormonale stimulează secreția intestinală a acestor electroliți. În cazul unei obstrucții intestinale foarte proximale, sucul intestinal este foarte acid, iar vărsăturile conduc la alcaloză metabolică.
În obstrucțiile distale, sucul intestinal este mai alcalin, iar vărsăturile persistente duc la acidoză metabolică. Severitatea tulburărilor electrolitice crește odată cu durata bolii, iar pierderile de potasiu devin mai pronunțate, deoarece rinichii secretă potasiul împreună cu bicarbonatul ca mecanism compensator.
Cea mai severă complicație a obstrucției intestinale subțiri (OIS) este strangularea segmentului intestinal afectat. Această situație, mai frecventă în cazul obstrucțiilor cu buclă închisă sau în obstrucțiile de grad înalt ori complete, duce la ischemie și, în cele din urmă, la infarctizarea intestinului, deoarece edemul, torsiunea mezenterului și presiunile intraluminale crescute compromit permeabilitatea vasculară mezenterică.
Aceasta poate duce la sepsis local sau sistemic și la perforația intestinului afectat. O serie de parametri clinici și de laborator au fost utilizați pentru a anticipa progresia obstrucției până la strangulare. Febra, tahicardia, leucocitoza și sensibilitatea abdominală localizată sunt cei mai frecvent menționați indicatori ai unui risc crescut de ștrangulare.
În unele studii, riscul de ștrangulare a crescut de la 7% atunci când era prezent doar unul dintre aceste semne, la 67% când toate cele patru semne erau prezente. Totuși, este important de reținut că infarctul intestinal poate apărea chiar și în absența acestor semne, iar prezența tuturor celor patru semne nu garantează neapărat un infarct.
Cu toate acestea, dacă oricare dintre acești factori este prezent, se recomandă intervenția chirurgicală promptă, deoarece riscul de ștrangulare este crescut. De asemenea, riscul de infarct pare să crească la pacienții cu ocluzie de grad înalt, care sunt tratați non-chirurgical timp de mai mult de 24-48 de ore, în absența semnelor de rezoluție în acest interval.
Un istoric medical detaliat, care să includă informații despre boli anterioare sau intervenții chirurgicale abdominale, este extrem de important. Pacienții ar trebui, de asemenea, să fie întrebați despre posibile tumefacții prodromale sau dureri localizate care ar putea sugera prezența unei hernii. Persoanele care prezintă simptome vagă și cronică înainte de apariția simptomelor obstructive propriu-zise ar putea avea indicii ale unei afecțiuni subiacente, precum boala inflamatorie sau neoplazia.
Debutul tipic al OIS acut se caracterizează prin dureri abdominale colicative în regiunea periombilicală, datorită embriologiei căilor de inervație autonomă a celei mai mari părți a intestinului subțire.
Durerea poate deveni constantă pe măsură ce activitatea peristaltică scade și distensia intestinală se agravează. Așa cum am menționat anterior, durerea și sensibilitatea care se localizează într-un mod mai somatic ar putea indica ischemie intestinală și peritonită cu iritarea peritoneului parietal. Greața și vărsăturile sunt simptome frecvente la mulți pacienți, deși apariția acestor simptome poate fi întârziată în cazurile de obstrucție mai distală, datorită capacității de acumulare a intestinului subțire.
Pe măsură ce bacteriile încep să descompună conținutul intraluminal, vărsăturile pot căpăta un caracter „fecaloid”. Distensia abdominală este, de asemenea, mai pronunțată în obstrucțiile distale din același motiv și poate fi minimă în obstrucțiile proximale.
Constipația, în special absența tranzitului intestinal atât pentru materii fecale, cât și pentru gaze, este un semn sugestiv pentru obstrucția înaltă, dar poate să nu fie imediată, având în vedere posibilitatea trecerii aerului și a scaunului deja prezent în colon la debutul bolii. În schimb, în obstrucțiile parțiale, pasajul scaunului, gazelor și chiar diareei poate continua, în ciuda prezenței procesului obstructiv.
Semnele și simptomele ocluzie intestinale
Pacienții cu obstrucție intestinală subțire (OIS) se prezintă de obicei cu dureri, adesea asociate cu greață și vărsături, precum și cu tulburări hidroelectrolitice. În fazele precoce ale bolii, pacienții pot avea o stare generală acută alterată și pot manifesta dureri colicative, sau pot prezenta letargie din cauza deshidratării și tulburărilor electrolitice. În cazuri mai avansate, pot apărea:
Abdomenul este adesea distins, în funcție de localizarea ocluziei. Cicatricile chirurgicale și zonele cu potențial de herniere trebuie examinate cu atenție. La pacienții obezi, modificările de relief local, eritemul sau sensibilitatea în apropierea unei cicatrici chirurgicale pot reprezenta singurele indicii pentru încarcerarea intestinală într-o hernie de astfel ocultă.
La auscultație, în stadiile inițiale ale bolii se pot auzi sunete intestinale crescute și borborisme. Pe măsură ce distensia progresează sau apare peritonita, activitatea intestinală tinde să scadă. Abdomenul poate fi timpanic dacă intestinul este distins cu aer, sau poate prezenta matitate la percuție dacă ansele intestinale sunt pline cu lichid sau dacă există ascită. Sensibilitatea ușoară și difuză este frecventă și adesea se ameliorează după decompresia acută printr-o sondă nazogastrică, presupunând că ischemia intestinală nu s-a instalat deja.
Durerea persistentă sau semnele mai avansate de iritare peritoneală, cum ar fi sensibilitatea la percuție, la decompresie și teama de mișcare, sugerează progresia bolii și necesită intervenție chirurgicală de urgență.
Examinările inițiale esențiale sunt radiografiile abdominale în pozițiile de clinostatism și ortostatism, precum și radiografia toracică în ortostatism. Aceste radiografii pot dezvălui alte afecțiuni care pot imita tabloul clinic al obstrucției intestinale subțiri (OIS). Este important să se identifice prezența:
În absența altor patologii preexistente, descoperirile tipice includ distensia intestinului proximal de punctul de obstrucție și colapsul intestinului distal, care poate fi observat prin absența vizualizării acestuia pe radiografie (Figura 14-2). Nivelurile hidroaerice, vizibile în imaginile din ortostatism, indică alterarea peristalticii normale în ansele intestinale afectate.
Persistența localizată a anomaliilor la nivelul anselor intestinale pe radiografii seriate poate sugera o obstrucție cu buclă închisă. Este important de menționat că ansele intestinale umplute cu lichid pot fi confundate cu alte densități de țesuturi moi pe radiografie, ceea ce poate duce la confuzie pentru clinicianul care nu reușește să recunoască tabloul „tipic” al obstrucției.
Pe de altă parte, atunci când intestinul este distins masiv cu aer, poate fi dificil să se diferențieze intestinul subțire de cel gros. În aceste cazuri, efectuarea unei clisme cu substanță de contrast hidrosolubilă poate ajuta la excluderea unui mecanism obstructiv la nivelul intestinului gros.
CT-ul este extrem de util în cazurile de incertitudine diagnostică datorită capacității sale de a detecta afecțiuni precum:
Rotirea mezenterului, cunoscută sub numele de „semnul vârtejului” pe CT, este foarte sugestivă pentru volvulus, obstrucția cu buclă închisă și hernia internă. De asemenea, CT-ul poate evidenția anse intestinale dilatate și pline cu lichid, care pot fi trecute cu vederea pe radiografiile simple. În plus, CT-ul poate identifica zona de tranziție între porțiunea dilatată și cea nedilatată a intestinului subțire, confirmând prezența obstrucției intestinale subțiri.
CT-ul poate atinge multe dintre aceste obiective chiar și fără administrarea substanței de contrast oral și joacă un rol semnificativ în evaluarea pacienților cu suspiciune de obstrucție intestinală subțire (OIS). Totuși, așa cum se întâmplă adesea cu invaginația descoperită incidental, rezultatele CT pot să nu se coreleze întotdeauna cu tabloul clinic. Nu este neobișnuit ca imaginile CT să sugereze eronat obstrucția cu buclă închisă sau hernia internă.
Investigațiile cu substanță de contrast pentru intestinul subțire sunt utile în cazul pacienților cu simptome obstructive parțiale și persistente, sau atunci când este dificil să se diferențieze ileusul paralitic de obstrucția mecanică. Este esențial ca, înainte de a începe aceste investigații, să se excludă obstrucția colonică sau boala obstructivă mezenterică, deoarece imaginile obținute prin clisme cu substanță de contrast și angiografie pentru evaluarea acestor condiții pot fi distorsionate de contrastul utilizat pentru intestinul subțire. În condiții acute și de urgență majoră, investigațiile cu substanță de contrast ale intestinului subțire nu sunt, de obicei, necesare, deoarece tabloul clinic, radiografiile simple și CT-ul sunt, de obicei, suficiente pentru a ghida tratamentul.
Examinările de laborator nu sunt specifice pentru obstrucția intestinală subțire (OIS), dar pot fi utile pentru excluderea altor patologii și pentru ghidarea reanimării. Leucocitoza, în special dacă persistă în ciuda decompresiei prin sondă nazogastrică și a resuscitării volemice, poate indica o progresie către ischemie. Electroliții trebuie monitorizați cu atenție. O alcaloză hipokalemică de „contracție” este frecventă la pacienții cu deshidratare avansată.
Hiperamilazemia poate fi întâlnită în obstrucția intestinală subțire (OIS), dar valori extrem de crescute pot sugera o posibilă pancreatită acută. Examinarea sumarului de urină este crucială pentru a exclude infecția sau litiaza urinară ca sursă a simptomelor.
Acidoza lactică, mai ales în contextul unei resuscitări volemice adecvate, poate indica ischemie intestinală. Totuși, un infarct intestinal poate fi prezent clinic chiar și în absența acidozei, și nu ar trebui exclus în cazul pacienților la care tratamentul non-chirurgical a eșuat.
Ileusul paralitic sau adinamic reprezintă cel mai frecvent diagnostic diferențial al obstrucției intestinale subțiri (OIS). În această situație, motilitatea intestinală este inhibată din cauza unei boli sistemice sau inflamatorii, iar intestinul poate deveni distins, chiar și fără o obstrucție mecanică. Tabloul clinic al ileusului paralitic este similar cu cel al OIS. Cauze frecvente de ileus includ:
Durerea, greața, vărsăturile și distensia abdominală pot apărea similar cu cele observate în obstrucția intestinală subțire (OIS), deși pot exista diferențe subtile în manifestarea acestor simptome. De obicei, radiografiile simple arată o dilatare difuză a intestinului, care include atât intestinul subțire, cât și pe cel gros, fără a evidenția o zonă de tranziție.
Ocluzia colonică poate fi exclusă prin clisma cu substanță de contrast, iar dacă distincția între ileus și obstrucția mecanică rămâne dificilă, poate fi necesară o investigație suplimentară cu substanță de contrast pentru intestin.
Apariția unui ileus postoperator (IPO) este frecventă după intervenții chirurgicale majore abdominale. Etiologia IPO este complexă și include factori precum stresul operator, dezechilibrele hidroelectrolitice și tratamentul analgezic, în special cu narcotice. După o intervenție chirurgicală gastrointestinală (GI) majoră, funcția intestinală revine lent, fiind unul dintre motivele principale pentru spitalizările prelungite observate după operațiile colonice, comparativ cu multe alte tipuri de intervenții abdominale.
Pentru a reduce impactul ileusului postoperator (IPO), multe instituții adoptă protocoale „de circuit rapid” pentru a limita durata IPO. Aceste programe includ, de obicei, evitarea sondelor nazogastrice, mobilizarea precoce, limitarea suprasarcinii lichidiene și introducerea timpurie a unei diete după intervențiile chirurgicale majore gastrointestinale (GI). Utilizarea protocoalelor „de circuit rapid” și a antagoniștilor selectivi ai opioidului, precum alvimopan, a contribuit la scurtarea duratei IPO.
Tratamentul obstrucției intestinale subțiri (OIS) începe cu reechilibrarea hidro-electrolitică. Corectarea deficitelor de lichide și electroliți ar trebui să înceapă imediat ce investigațiile inițiale de diagnostic sunt în curs. De obicei, aceasta implică administrarea intravenoasă de soluții izotone, ajustată și titrată în funcție de tulburările electrolitice specifice. Este esențial să se restabilească starea normovolemică înainte de a începe înlocuirea agresivă a electroliților, precum potasiul, deoarece nivelul seric al acestora poate crește rapid dacă perfuzia renală nu a fost restabilită.
Monitorizarea frecventă a diurezei printr-un cateter Foley este metoda cea mai simplă și eficientă pentru evaluarea volumului de lichide înlocuite. În cazurile de boli cardiace complicate, poate fi necesară monitorizarea invazivă a presiunii venoase centrale, dacă este cazul. La adulți, o cantitate de urină de cel puțin 0,5 mL/kg/oră sugerează o resuscitare volemică adecvată.
Decompresia nazogastrică începe de obicei cu plasarea unei sonde nazogastrice pentru a controla vărsăturile și a monitoriza pierderile hidroelectrolitice. Acest proces reduce, de asemenea, cantitatea de lichide aspirate, dar poate crește riscul de microaspirație din cauza suprimării reflexului de vărsătură și a deschiderii jonctiunii gastroesofagiene. Pacientului nu i se administrează nimic pe cale orală și este atent monitorizat pentru a evalua răspunsul la reechilibrarea inițială.
Totuși, studii clinice recent realizate au demonstrat că administrarea de substanțe de contrast hidrosolubile pe cale orală poate duce la o rezoluție mai rapidă a simptomelor și la o scădere a ratei intervențiilor chirurgicale. Aceste rezultate contestează dogma istorică care afirma că nu se administrează nimic pe cale orală și că decompresia gastrică este tratamentul de bază pentru obstrucția intestinală subțire (OIS).
Dacă obstrucția este parțială sau de grad redus și pacientul are un istoric de intervenții abdominale anterioare, în absența unei hernii palpabile, este probabil ca obstrucția să fie cauzată de aderențe, cu o probabilitate de aproximativ 80% de a se rezolva prin măsurile menționate anterior. Herniile încarcerate ar trebui să fie reduse, dacă este posibil, urmate de o monitorizare atentă a pacientului pentru a asigura remisia procesului obstructiv. Este important să se recunoască faptul că uneori poate apărea o „reducere în masă”, în care sacul herniar se reduce împreună cu conținutul său ca o unitate, iar conținutul poate rămâne compromis, chiar dacă sacul este reintrodus.
Eșuarea reducerii poate fi indicată de durere persistentă sau sensibilitate, cu sau fără semne de inflamație sau modificări de laborator. După ce semnele obstructive au dispărut, este necesară repararea herniei pentru a preveni recurența. Herniile nereductibile trebuie tratate de urgență, după stabilizarea hidroelectrolitică. Pacienții fără antecedente chirurgicale sau fără o hernie externă evidentă care să explice obstrucția ar trebui să fie pregătiți pentru intervenție chirurgicală, având în vedere că un procent semnificativ dintre aceștia pot avea afecțiuni precum leziuni neoplazice sau hernie internă, care necesită tratament operator.
În mod similar, pacienții cu obstrucții complete sau de grad înalt ar trebui, în general, să fie pregătiți pentru o intervenție chirurgicală promptă, deoarece în aceste cazuri riscul de remitere este scăzut și riscul de ischemie intestinală este crescut.
Pacienții pentru care terapia non-chirurgicală este inițial justificată ar trebui să fie considerați pentru intervenție chirurgicală dacă există dovezi de agravare, cum ar fi modificări în examenul clinic, necesar crescut de lichide, semne radiologice alterate sau parametri de laborator modificați, sau în absența unei ameliorări clinico-radiologice clare. În funcție de pacient și de factorii de diagnostic, mulți chirurgi vor opta pentru un tratament conservator timp de 1-5 zile.
Ocluzia precoce postoperatorie necesită o abordare temporizată, deoarece în majoritatea cazurilor se rezolvă în termen de 2 săptămâni, pe măsură ce aderențele acute și edemul intestinal postoperator se ameliorează. De asemenea, reintervenția după prima săptămână poate fi extrem de riscantă din cauza aderențelor acute care cresc riscul de leziuni seroase și enterotomii.
Pacienții cu carcinomatoză cunoscută, cei care au obstrucții recurente în urma mai multor intervenții chirurgicale anterioare, sau cei cu abdomen ostil sau enterită post-radioterapie pot fi, de asemenea, considerați pentru o perioadă mai lungă de tratament conservator.
Dacă este necesară intervenția chirurgicală, antibioterapia preoperatorie trebuie administrată pentru a acoperi spectrul bacterian al aerobilor și anaerobilor gram-negativi, care pot prolifera în intestinul normal, dar acum obstruat și cu stază. În timpul laparotomiei, se disecă aderențele, se reduc și se repară herniile, iar intestinul este examinat cu atenție pentru a verifica integritatea aportului vascular.
Dacă există incertitudini privind viabilitatea intestinului, evaluarea intraoperatorie poate fi realizată cu ajutorul colorantului pe bază de fluoresceină sau ecografiei Doppler, completând evaluările clinice ale viabilității intestinale, cum ar fi culoarea, sângerarea și peristaltismul.
Niciun test nu este perfect, iar dacă există o suspiciune considerabilă, o reintervenție după 24 de ore poate fi necesară. Este crucial să se evite rezecțiile extinse, în special la pacienții cu boală Crohn sau atunci când lungimea intestinului subțire rămas se apropie de 100 cm, deoarece acest lucru crește semnificativ riscul de necesitate a alimentației parenterale pe termen lung. Intestinul compromis trebuie rezecat, iar în cazul neoplaziei, trebuie efectuată o rezecție adecvată.
De obicei, anastomoza intestinului subțire se poate realiza din prima, dar, în cazuri acute și în condiții de incertitudine privind viabilitatea intestinală, poate fi necesar să se amâne aceasta până la o intervenție ulterioară sau să se efectueze o stomă temporară în situații complicate.
Dacă invaginația este identificată ca fiind cauza ocluziei intestinale la adult, se recomandă rezecția din cauza riscului crescut de leziune în punctul de rezistență. În schimb, la copii, invaginația, care apare frecvent spontan (în special ileocolonică), poate fi adesea tratată conservator, prin reducerea acesteia cu ajutorul clismei pneumatice sau cu substanță de contrast.
Mai multe studii medicale au analizat eficiența laparoscopiei în gestionarea ocluziei intestinale. Deși succesul acestei metode a fost bine documentat într-un număr limitat de cazuri, riscurile asociate cu accesul laparoscopic și manipularea intestinului într-un context de distensie restricționează aplicarea sa pe scară largă, în special în cazul abdomenului cu multiple intervenții chirurgicale anterioare și ostil.
Totuși, interesul pentru laparoscopie și utilizarea sa reușită, în special pentru ocluziile aderențiale necomplicate și obstrucțiile proximale, sunt așteptate să evolueze în continuare.
Mai multe studii medicale au analizat eficiența laparoscopiei în gestionarea ocluziei intestinale. Deși succesul acestei metode a fost bine documentat într-un număr limitat de cazuri, riscurile asociate cu accesul laparoscopic și manipularea intestinului într-un context de distensie restricționează aplicarea sa pe scară largă, în special în cazul abdomenului cu multiple intervenții chirurgicale anterioare și ostil. Totuși, interesul pentru laparoscopie și utilizarea sa reușită, în special pentru ocluziile aderențiale necomplicate și obstrucțiile proximale, sunt așteptate să evolueze în continuare.
Infecțiile ale plăgii, scurgerile anastomotice, abcesul, peritonita și formarea de fistule pot complica intervenția chirurgicală pentru ocluzia intestinală, mai ales în cazul infarctului intestinal și/sau al rezecției. În general, mortalitatea asociată cu laparotomia pentru ocluzie intestinală necomplicată este sub 1%, dar poate depăși 25% în caz de strangulare sau perforație. După o rezecție extinsă, pacienții pot dezvolta sindromul intestinului scurt, care necesită suport nutrițional pe termen lung și alimentație parenterală. De asemenea, ocluzia recurentă poate apărea, așa cum se întâmplă în cazul oricărui pacient după laparotomie.
Interesul pentru prevenirea ocluziei recurente prin utilizarea dispozitivelor chimice sau de barieră destinate limitării formării aderențelor rămâne activ, dar până în prezent nu există dovezi concludente care să susțină eficacitatea lor de rutină. Actualmente, o barieră comercială, compusă din hialuronat de sodiu și carboximetilceluloză, a demonstrat eficiență în reducerea aderențelor după laparotomie. Totuși, utilizarea acestor dispozitive nu a fost asociată cu o scădere a incidenței ocluziei intestinale recurente, conform unor studii prospective.
Ischemia mezenterică acută (IMA) reprezintă o urgență chirurgicală ce implică compromiterea vascularizării mezenteronului, care alimentează intestinul subțire și colonul proximal. Principalul vas de sânge care furnizează sânge acestei regiuni intestinale este artera mezenterică superioară (AMS), iar drenajul venos este realizat de vena mezenterică superioară (VMS). În plus față de AMS, există colaterale extinse provenind de la trunchiul celiac și, într-o măsură mai mică, de la artera mezenterică inferioară, care pot oferi o protecție limitată împotriva scăderii acute a fluxului splanhnic.
Totuși, după o perioadă prelungită de reducere a fluxului sanguin, intestinul devine ischemic și progresează rapid către necroză intestinală. Din păcate, diagnosticul de ischemie mezenterică acută este dificil de stabilit, iar întârzierile în tratament sunt asociate cu necroză intestinală semnificativă și o mortalitate generală ridicată.
Ischemia mezenterică acută (IMA) poate fi cauzată de patru etiologii majore. Embolismul artere mezenterice superioare (AMS), de obicei de origine cardiacă, este frecvent asociat cu fibrilația atrială. În acest caz, un tromb format în inimă migrează către AMS, unde se depune adesea la originea arterei colice medii, provocând o ocluzie completă a fluxului sanguin în aval. Tromboza AMS este adesea asociată cu alte afecțiuni vasculare și pacienții pot prezenta semne de ateroscleroză severă în alte organe, cum ar fi:
Acestora li se poate reproșa un istoric de durere postprandială (denumită „angină intestinală”), aversiune la alimente și scădere în greutate, semne care sugerează o stenoză cronică a AMS. O tromboză acută a vasului poate duce astfel la apariția IMA. În contrast cu embolia, tromboza AMS de obicei începe la originea arterei mezenterice superioare (AMS) și are ca efect infarctizarea întregului teritoriu alimentat de AMS, inclusiv:
Tromboza venei mezenterice superioare (VMS) este frecvent cauzată de stări de hipercoagulabilitate, cum ar fi deficitul de antitrombină III sau mutația factorului V Leiden. În acest caz, cheagul se formează în VMS, blocând fluxul venos și provocând hipertensiune venoasă, edem al peretelui intestinal și, în final, scăderea fluxului arterial. Ischemia mezenterică non-ocluzivă, în general, se întâlnește la pacienți aflați în șoc, cu insuficiență cardiacă sau supuși dializei.
Asemenea trombozei AMS, pacienții cu ischemie mezenterică non-ocluzivă au adesea un istoric cunoscut de boli aterosclerotice. În cazurile de șoc sever, sângele poate fi redirecționat de la tractul gastrointestinal. Deși acest mecanism poate fi inițial benefic, deoarece ajută la menținerea fluxului sanguin cerebral, dacă persistă, poate provoca vasospasm semnificativ al circulației splanhnice. Acest lucru duce la ischemie atât a intestinului subțire, cât și a celui gros. Indiferent de cauză, ischemia prelungită (de exemplu, mai mult de 12 ore) poate evolua spre necroză intestinală.
Această fereastră de timp relativ scurtă subliniază importanța unui diagnostic rapid pentru a reduce mortalitatea ridicată asociată cu această afecțiune.
Durerea asociată cu ischemia mezenterică acută (IMA) apare de obicei brusc și este extrem de severă. În ciuda intensității durerii, examinarea inițială a abdomenului poate adesea să nu ofere indicii concludente, ceea ce contribuie la întârzieri semnificative în stabilirea diagnosticului.
Aceasta se numește „durere disproporționată la examenul fizic” și este esențial ca medicul să recunoască acest simptom, mai ales în prezența factorilor de risc pentru ischemia mezenterică, cum ar fi fibrilația atrială sau ateroscleroza severă a altor organe. Din păcate, odată ce pacientul dezvoltă semne de peritonită, infarctul intestinului subțire este deja prezent și mortalitatea este semnificativă.
Tromboza venei mezenterice superioare (VMS) tinde să se manifeste într-un mod mai insidios. Pacienții pot experimenta dureri timp de câteva zile sau chiar săptămâni înainte de diagnosticare. Durerea este adesea difuză și nespecifică.
În cazul ischemiei mezenterice non-ocluzive (IMNO), pacienții pot prezenta dureri abdominale minore, care sunt adesea complicate de alte afecțiuni care contribuie la IMNO. Principala caracteristică clinică a IMNO este instabilitatea hemodinamică, care este cauza principală a acestei afecțiuni.
Examinările de laborator sunt la fel de nespecifice ca examenul clinic în cazul ischemiei mezenterice acute (IMA). În prezent, nu există teste de laborator care să confirme definitiv diagnosticul de IMA. De asemenea, valorile normale ale analizelor de laborator nu exclud posibilitatea acestei afecțiuni în contextul clinic prezent.
Deși unii pacienți pot prezenta leucocitoză, niveluri ridicate de acid lactic și acidoză metabolică, aceste modificări nu sunt suficiente pentru a confirma diagnosticul, ci pot indica doar tardiv infarctul intestinal. Așteptarea modificărilor în tabloul clinic și în valorile de laborator poate întârzia diagnosticul și poate avea un impact negativ asupra supraviețuirii.
Totuși, la pacienții cu dureri abdominale și acidoză metabolică persistentă, trebuie luată în considerare posibilitatea unei IMA.
Pentru a salva pacienții de efectele devastatoare ale ischemiei mezenterice acute (IMA), este esențial să se stabilească un diagnostic rapid și să se înceapă imediat tratamentul. Diagnosticul final se bazează pe vizualizarea directă a sistemului vascular. Arteriografia mezenterică este considerată standardul de aur, oferind posibilitatea de a detecta ocluzia arterei mezenterice superioare (AMS) și de a evalua starea altor vase mezenterice.
După aceasta, se pot efectua radiografii pentru a vizualiza faza venasă și a identifica tromboza venei mezenterice superioare (VMS). În cazul ischemiei mezenterice non-ocluzive (IMNO), se pot observa spasmul și îngustarea vaselor. Aceste investigații nu doar că confirmă diagnosticul, dar sunt și cruciale pentru planificarea tratamentului adecvat.
În multe instituții, tomografiile computerizate (CT) de înaltă rezoluție au înlocuit arteriografia mezenterică ca metodă principală de evaluare. Aceste scanări oferă o vizualizare detaliată a sistemului vascular și au avantajul suplimentar de a examina și alte organe intraabdominale, în cazul în care diagnosticul de ischemie mezenterică nu este confirmat. De asemenea, scanarea CT poate detecta semne adiționale de infarct intestinal, cum ar fi:
Este important ca medicii să fie pregătiți să administreze lichide înainte și după injectarea substanței de contrast intravenos, mai ales în cazul pacienților cu insuficiență renală și șoc, deoarece această procedură poate agrava leziunea renală acută.
Tratamentul inițial implică reechilibrarea rapidă și corectarea anomaliilor metabolice. Adesea, sunt administrate antibiotice pentru a preveni infecțiile, având în vedere riscul mare de necroză intestinală. Obiectivele principale ale tratamentului sunt restabilirea imediată a fluxului sanguin intestinal, excizia țesutului necrotic și minimizarea leziunilor de reperfuzie, care pot apărea chiar și după restabilirea fluxului sanguin.
În cazul emboliei de arteră mezenterică superioară (AMS), se indică embolectomia imediată. Aceasta se realizează prin laparotomie, o tehnică care permite explorarea și evaluarea viabilității intestinului subțire. AMS este izolată și se efectuează o arteriotomie, după care se introduce un cateter direct în arteră, deasupra cheagului. Un balon este umflat și cateterul este retras, extrăgând astfel cheagul din AMS.
Revascularizarea este adesea necesară în tromboza AMS, datorită îngustării cronice cauzate de ateroscleroza severă. Această revascularizare poate fi realizată fie printr-o procedură de bypass al AMS, fie, mai recent, prin implantarea unui stent endovascular. Pentru tromboza VMS, tratamentul inițial se concentrează pe suportul pacientului și implică anticoagularea rapidă cu heparină intravenoasă.
Dacă se suspectează necroză intestinală, este esențial să se efectueze o laparotomie exploratorie sau o laparoscopie pentru a rezeca orice porțiune de intestin afectată. În cazurile de ischemie mezenterică non-ocluzivă (IMNO), tratamentul vizează tratarea afecțiunii subiacente și aplicarea măsurilor agresive de reanimare.
Având în vedere că vasospasmul este o componentă majoră a acestei afecțiuni, trebuie evitate medicamentele care pot induce spasme suplimentare, cum ar fi vasopresoarele α-adrenergice și digoxina. Monitorizarea invazivă este adesea necesară pentru a optimiza debitul cardiac și, implicit, fluxul sanguin mezenteric. Similar cu tromboza VMS, dacă există suspiciunea unui infarct intestinal, este esențial să se efectueze o vizualizare directă prin laparotomie sau laparoscopie.
După restabilirea fluxului sanguin, trebuie rezecat intestinul necrozat. Intestinul cu aspect ischemic nu ar trebui excizat imediat, deoarece poate deveni viabil odată ce fluxul sanguin este restabilit. De obicei, se evită efectuarea unei anastomoze primare, optându-se pentru o intervenție secundară în 12-24 de ore. La a doua laparotomie, chirurgul trebuie să identifice porțiunile viabile de intestin, să rezece zonele de necroză reziduală și să restabilească continuitatea digestivă.
O a treia intervenție este rar necesară, dar poate fi realizată dacă există indicații clinice. Între cele două proceduri, pacientul trebuie transferat în unitatea de terapie intensivă (ATI) pentru îngrijire specializată. Dacă a fost montat un cateter mezenteric, se poate administra papaverină pentru a reduce vasospasmul și a îmbunătăți fluxul sanguin către intestinul recent revascularizat.
Din păcate, pacienții cu IMA se confruntă adesea cu multiple probleme, atât acute, cât și cronice. Chiar și în cele mai favorabile condiții, sunt frecvente complicațiile medicale și chirurgicale, cum ar fi:
Este posibil să fie necesară o spitalizare prelungită în unitatea de terapie intensivă (ATI). Aceste probleme sunt adesea agravate de comorbiditățile existente ale pacienților. În plus, în cazurile cu intestin infarctizat, complicațiile sunt de obicei mai severe și mai devastatoare, fiind frecvent implicat un segment extins de intestin necrozat.
Când se întâmplă acest lucru, pacientul și familia se pot confrunta cu decizii dificile, deoarece supraviețuirea poate necesita îndepărtarea completă a intestinului subțire, ceea ce duce la sindromul de intestin scurt. Pentru pacienții vârstnici cu comorbidități semnificative, supraviețuirea în aceste condiții este puțin probabilă. În astfel de cazuri, chirurgul, după consultarea cu familia pacientului, poate decide să închidă abdomenul și să abandoneze tratamentele ulterioare.
Mortalitatea generală asociată cu IMA rămâne ridicată, iar supraviețuirea este adesea posibilă doar pentru cei care beneficiază de un diagnostic și un management terapeutic prompt.
Tumorile intestinului subțire pot proveni din componentele epiteliale și mezenchimale ale acestuia. Deși intestinul subțire are o lungime și o suprafață mare de absorbție, tumorile sunt mai rare comparativ cu cele întâlnite la nivelul colonului și rectului. Acest lucru ar putea fi explicat printr-un timp de tranzit mai scurt, o concentrație bacteriană mai mică și un conținut mai diluat al intestinului subțire.
Tumorile intestinului subțire pot cauza simptome obstructive, hemoragii sau manifestări ale bolii metastatice și pot contribui la formarea de invaginații. Diagnosticul este de obicei stabilit prin evaluări cu substanțe de contrast, enteroclisme și, în mod special, enterografie CT.
Evaluarea endoscopică a duodenului, jejunului proximal și ileonului terminal a fost utilizată pentru diagnosticarea leziunilor intestinului subțire. Până în 2003, această evaluare a fost dificilă, necesitând adesea instrumente speciale și suport chirurgical suplimentar. Endoscopia cu capsulă a revoluționat acest domeniu, facilitând vizualizarea leziunilor intestinului subțire, inclusiv tumorilor.
În cadrul acestei tehnici, pacientul înghite o capsule echipată cu diode emițătoare de lumină, baterii și un cip semiconductor de oxid metalic, care transmite imagini la o unitate plasată pe talie. Imaginile sunt apoi stocate pentru descărcare și interpretare ulterioară.
Experiența inițială cu această procedură a demonstrat potențialul său de a documenta patologia intestinului subțire, inclusiv tumori oculte, printr-o metodă minim invazivă. Totuși, un dezavantaj major al acestei tehnici este imposibilitatea de a efectua biopsii sau intervenții terapeutice. Enteroscopia cu balon dublu utilizează un balon la capătul unui endoscop specializat, împreună cu un tub echipat cu un alt balon.
Această tehnică permite plierea consecutivă a intestinului subțire într-un mod „asemănător unui acordeon” atât anterograd (pe cale orală), cât și retrograd (pe cale transanală), oferind vizualizarea a până la două treimi din intestinul subțire, inclusiv secțiuni inaccesibile abordărilor endoscopice standard.
Tumorile benigne ale intestinului subțire sunt mult mai frecvente decât cele maligne și, de obicei, sunt asimptomatice. Atât bărbații, cât și femeile sunt afectați în mod egal, cu o incidență maximă în decada a șasea de viață.
Cele mai frecvente leziuni benigne ale intestinului subțire, cunoscute tradițional sub denumirea de „leiomioame”, apar cel mai frecvent în jejun. Aceste tumori, care pot apărea oriunde în tractul digestiv, fac parte din spectrul tumorilor mezenchimale ale tractului gastrointestinal și sunt denumite acum GIST (tumori interstițiale ale lui Cajal).
Diagnosticul se bazează pe determinarea imunohistochimică a expresiei proteinei proto-oncogene c-kit, cunoscută și sub numele de CD 117. Tumorile benigne din această categorie au, în general, mai puține mitoze decât omologii lor maligne, sunt de dimensiuni mai mici și nu prezintă caracteristici precum necroza, pleomorfismul nuclear sau comportamentul invaziv și metastatic.
Alte tipuri de tumori non-epiteliale ale intestinului subțire includ:
Lipoamele sunt mai frecvente la bărbați, în special în duoden sau ileon. Hemangioamele sunt o cauză semnificativă de hemoragie ocultă și reprezintă 5% din leziunile benigne ale intestinului subțire. Aceste leziuni sunt adesea multiple, așa cum se observă în sindromul Osler-Weber-Rendu. Enteroscopia cu capsulă este deosebit de utilă pentru identificarea hemangioamelor, deoarece aceste leziuni pot fi multiple și adesea nu sunt detectate prin evaluările standard cu substanță de contrast.
Pentru leziunile cu sângerare activă, angiografia poate fi, de asemenea, utilă. Hamartomele sunt de obicei izolate și asimptomatice, dar pot cauza sângerare sau invaginație, în special în rândul pacienților pediatrici. În cadrul sindromului Peutz-Jeghers, o afecțiune autozomal dominantă care se asociază și cu hiperpigmentări mucocutanate, pot fi identificate mai multe hamartome. Tumorile benigne epiteliale ale intestinului subțire includ adenoamele:
Adenoamele glandelor Brunner sunt predominant localizate în duoden și sunt în general asimptomatice, la fel ca majoritatea adenoamelor tubulare. Adenoamele cu histologie viloasă au un risc mai mare de transformare malignă (aproximativ 30%, risc ce crește odată cu dimensiunea tumorală), astfel încât aceste tumori ar trebui excizate.
Carcinomul duodenal din regiunea periampulară, care se dezvoltă adesea dintr-un adenom benign preexistent, este cea mai frecventă neoplazie întâlnită la persoanele cu polipoză familială după proctocolectomie. Prin urmare, pacienții cu această afecțiune ar trebui să fie monitorizați periodic endoscopic atât pentru duoden, cât și pentru papila duodenală.
Tumorile benigne ale intestinului subțire au, de obicei, o evoluție lentă și sunt adesea descoperite accidental. Pe măsură ce tumorile cresc, ele pot cauza ocluzie intestinală sau prolaps distal, provocând astfel invaginație. Adenoamele și tumorile submucoase pot dezvolta ulcerații mucoase atunci când aportul sanguin devine insuficient, ceea ce poate duce la hemoragii gastrointestinal.
În cazuri mai rare, tumora poate crește extraluminal, formând o masă palpabilă, provocând sângerare intraabdominală și, în cele din urmă, perforație.
Intestinul subțire poate fi afectat de diverse tumori maligne, însă acestea reprezintă doar 2% din totalul neoplaziilor tractului gastrointestinal. În general, tumorile maligne ale intestinului subțire sunt ușor mai frecvente la bărbați, iar vârsta medie de debut este în jurul celei de-a șasea decada.
Adenocarcinoamele reprezintă aproximativ jumătate din tumorile maligne ale intestinului subțire, fiind mai frecvente în duoden. Incidența acestora scade pe măsură ce se îndreaptă spre segmentul distal al intestinului subțire.
Cel mai frecvent, aceste tumori se manifestă prin ocluzie intestinală, adesea însoțită de scădere în greutate. Ocluzia intestinului subțire, în absența herniei sau a unei intervenții chirurgicale anterioare, asociată cu aderențe, ar trebui să ridice suspiciunea unui neoplasm intestinal. De asemenea, pot fi prezente sângerări oculte și anemia.
Sângerarea ocultă din intestinul subțire la persoanele tinere este adesea cauzată de neoplasme, deși sângerarea masivă este rară. Tumorile localizate în regiunea periampulară pot cauza icter nedureros și, mai rar, pancreatită de origine inexplicabilă. Aproape jumătate dintre adenocarcinoamele intestinului subțire sunt descoperite în timpul intervențiilor chirurgicale.
Intervenția chirurgicală trebuie să includă o rezecție extinsă a segmentului de intestin afectat, cu margini de siguranță oncologică, pentru a permite îndepărtarea căilor de drenaj limfatic mezenteric adiacente. Eficacitatea terapiilor adjuvante este în general slab documentată, iar rata de supraviețuire la 5 ani este în mod obișnuit scăzută, între 10-30%, reflectând tendința de diagnosticare tardivă, adesea în stadii avansate ale bolii.
Screening-ul endoscopic, în special al regiunii periampulare, poate facilita un diagnostic precoce la pacienții cu sindroame de polipoză genetică și risc cunoscut.
Tumorile carcinoide provin din celulele Kulchitsky ale criptelor Lieberkühn, care fac parte din sistemul responsabil cu captarea și decarboxilarea precursorilor aminici. Aceste celule sunt uneori denumite „celule argentafine” datorită particularităților lor de colorație histologică.
Comportamentul malign al tumorilor carcinoide este strâns legat de dimensiunea leziunii; metastazele sunt întâlnite la doar 2% dintre pacienții cu tumori primare mai mici de 1 cm, dar apar în 90% dintre cazurile cu tumori primare mai mari de 2 cm.
Aproximativ 40-50% dintre tumorile carcinoide gastrointestinale își au originea în apendice, iar intestinul subțire reprezintă a doua cea mai frecventă localizare în tractul gastrointestinal. Tumorile carcinoide ale intestinului subțire sunt mai frecvent întâlnite în ileon și pot fi multicentrice la până la 30% dintre pacienți.
Ocluzia este cea mai frecventă modalitate de prezentare a tumorilor carcinoide ale intestinului subțire. Aceasta nu se datorează dimensiunii tumorii primare, ci mai degrabă unei reacții desmoplastice caracteristice în mezenterul adiacent. Sângerarea și invaginația sunt mai rare. Mulți pacienți prezintă simptome nespecifice, cum ar fi:
Diagnosticul este adesea stabilit în timpul laparotomiei. Tratamentul chirurgical implică excizia extinsă a intestinului și a mezenterului adiacent; pentru tumorile de ileon, se recomandă hemicolectomia dreaptă. Dacă în timpul intervenției chirurgicale se identifică metastaze hepatice care sunt rezecabile, acestea vor fi, de asemenea, îndepărtate.
Sindromul carcinoid este un ansamblu de simptome care rezultă din efectele tumorilor carcinoide metastatice ale intestinului. Manifestările includ:
Aceste episoade pot apărea spontan sau pot fi declanșate de:
Ele sunt asociate cu producția de 5-hidroxitriptamină (serotonină) de către tumoră. Această substanță, odată ajunsă la ficat prin vena portă, este metabolizată în acid 5-hidroxindolic (5-HIAA) și în alte peptide vasoactive, precum:
Nu este complet clar care combinație a acestor substanțe contribuie la dezvoltarea sindromului. Ficatul joacă un rol esențial în eliminarea serotoninei și a metaboliților săi din sânge atunci când sunt transportați prin vena portă. Prin urmare, pentru ca sindromul să se manifeste, tumora intestinală trebuie să metastazeze în ficat pentru a permite eliberarea acestor substanțe în circulația sistemică, sau tumora primară trebuie să fie localizată într-o zonă care nu drenează prin sistemul port, cum ar fi plămânii, gonadele sau rectul. Sindromul este confirmat printr-un test de urină care măsoară 5-HIAA.
De asemenea, măsurarea serotoninei serice sau a cromograninei A poate confirma diagnosticul. Tratamentul constă în excizia chirurgicală, atunci când este posibil.
Intestinul subțire este cea mai frecventă locație extraganglionară pentru limfoame, deși acestea reprezintă doar 5% dintre toate limfoamele. Limfoamele constituie 10-15% din cazurile de cancer ale intestinului subțire. Incidența maximă se înregistrează în decada a cincea și a șasea. Ileonul este cel mai adesea afectat, datorită concentrației ridicate de țesut limfoid din plăcile Peyer din această zonă.
Deși limfoamele sunt adesea întâlnite la nivelul stomacului în contextul gastritei cronice asociate infecției cu *Helicobacter pylori*, acestea pot apărea și în intestinul subțire și sunt observate la unii pacienți cu limfoame ale intestinului subțire.
Deși majoritatea pacienților se prezintă cu simptome nespecifice, precum dureri abdominale difuze, scădere în greutate, fatigabilitate și stare generală afectată, aproximativ un sfert dintre ei pot prezenta urgențe abdominale, cum ar fi:
Nodularitatea și îngroșarea peretelui intestinal pot fi detectate prin tehnici imagistice cu administrare de contrast sau prin secțiuni CT, adesea însoțite de adenopatie mezenterică vizibilă la CT. După diagnosticarea prin explorări imagistice, pacienții sunt de obicei tratați cu chimioterapie și, uneori, radioterapie, ceea ce poate duce, în cazuri rare, la perforații intestinale cauzate de liză tumorală. Supraviețuirea medie depășește 10 ani.
În cazurile de urgență chirurgicală, se efectuează de obicei o rezecție, urmată adesea de chimioterapie și/sau radioterapie, în funcție de tipul de limfom și stadiul bolii; totuși, supraviețuirea la 5 ani variază între 20% și 40%.
Cum am menționat anterior, majoritatea tumorilor mezenchimale ale tractului gastrointestinal, cunoscute anterior sub denumirea de „leiomiosarcoame”, sunt acum clasificate drept leziuni GIST. Acestea pot prezenta o gamă variată de manifestări clinice, de la benigne la maligne, și pot apărea în orice parte a tractului gastrointestinal, având o incidență maximă în decada a șasea. Pot provoca:
Leziunile GIST exprimă în mod universal proteina C-kit, așa cum s-a menționat în discuția despre tumorile benigne. Leziunile mezenchimale maligne care nu prezintă această expresie sunt în continuare considerate adevărate leiomiosarcoame. GIST-urile intestinului subțire par să aibă un prognostic mai sever comparativ cu leziunile similare localizate în esofag și stomac.
După efectuarea unei excizii extinse a intestinului și a mezenterului adiacent, caracterul malign al leziunii este evidențiat prin:
În general, aproximativ 50% dintre pacienți vor experimenta recidiva în primii 2 ani. La pacienții cu leziuni GIST metastatice, răspunsuri remarcabile la tratament pot fi observate cu imatinib, un inhibitor al tirozin kinazei (TKI), folosit și în tratamentul leucemiei mieloide cronice.
Acest medicament poate fi, de asemenea, utilizat ca tratament neoadjuvant pentru pacienții cu boală avansată. Dacă pacienții devin refractari sau dezvoltă intoleranță la imatinib, se poate considera trecerea la un alt TKI, cum ar fi sunitinib sau alte alternative.
Diverticulul Meckel este cea mai frecventă anomalie congenitală a intestinului subțire și reprezintă un vestigiu al ductului vitelin embrionar sau omfalomezenteric. Acesta este prezent la aproximativ 2% din populație, fiind de două ori mai frecvent la bărbați. Diverticulul Meckel are două tipuri de mucoasă și este de obicei localizat la maximum 60 cm de la valva ileocecală, conform „regulii de 2”.
Simptomele asociate cu diverticulul Meckel sunt rare și devin din ce în ce mai puțin frecvente odată cu înaintarea în vârstă. Astfel, simptomele apar la aproximativ 5% dintre sugari cu diverticul Meckel, la doar 1,5% dintre persoanele de 40 de ani și extrem de rar la vârstnici, cu un risc total de boală simptomatică de cel mult 4% pe parcursul vieții în rândul populației afectate.
Diverticulul Meckel apare atunci când ductul vitelin, care se dezvoltă din mezenteron, nu se obliteratează complet, proces care ar trebui să se finalizeze de obicei între a 8-a și a 10-a săptămână de gestație. Diverticulul este situat de obicei pe marginea antimezenterică a ileonului, la maximum 60 cm de la valva ileocecală. Vascularizația sa este asigurată de vasele viteline, care provin din vasele ileale.
Celulele care căptușesc canalul vitelin sunt pluripotente, ceea ce explică frecvența prezenței mucoasei heterotopice în diverticul. Cel mai adesea, această mucoasă este de tip gastric (50%), dar mai rar pot apărea mucoase pancreatice, duodenale sau colice.
Mucoasa gastrică, datorită capacității sale de a produce acid, poate cauza ulcerații ale mucoasei intestinale adiacente și poate provoca sângerări, mai ales în apropierea mucoasei intestinului subțire. De asemenea, în diverticul pot apărea tumori benigne, precum:
Aceste tumori pot fi puncte de plecare pentru invaginație și ocluzie intestinală. Persistența canalului vitelin poate genera diverse probleme. Dacă canalul rămâne complet patent, poate apărea o fistulă enterică care conectează ombilicul cu ileonul. Dacă doar partea ombilicală a ductului rămâne deschisă, poate rezulta o fistulă ombilicală.
În cazul în care ductul se obliterează, dar persistă sub formă de cordon fibros, acest vestigiu poate fixa intestinul subțire la peretele abdominal, provocând obstrucție intestinală. De asemenea, diverticulul poate fi obstrucționat de materii fecale și se poate inflama, având un tablou clinic similar cu apendicita acută.
Cele mai frecvente manifestări ale diverticulului Meckel sunt:
Hemoragia se manifestă prin rectoragie cu sânge de culoare roșie sau maronie, de obicei nedureroasă, și este întâlnită cel mai frecvent la copiii sub 2 ani. Diagnosticul poate fi confirmat în 90% dintre cazuri prin imagistica cu radionuclizi, folosind pertechnetat de technețiu-99m, care este preluat de mucoasa gastrică ectopică și permite vizualizarea diverticulului.
Acuratețea testului poate fi îmbunătățită prin administrarea de cimetidină sau pentagastrină, deși acest lucru nu este de obicei necesar.
Obstrucția intestinală poate fi cauzată de volvulusul intestinului subțire în jurul diverticulului sau de constricția provocată de o bandă mezodiverticulară. De asemenea, diverticulul poate fi un punct de plecare pentru invaginație. În astfel de cazuri, pacientul poate prezenta o masă abdominală palpabilă în partea dreaptă și scaune cu aspect de „jeleu de coacăze”.
În context acut, clisma cu aer sau cu substanță de contrast, mai ales la copiii, poate ajuta la reducerea invaginației, dacă intestinul nu a fost încă compromis. Totuși, pentru a preveni recurența, este necesară rezecția diverticulului și eliberarea eventualelor aderențe fibroase.
Diverticulita poate simula foarte bine apendicita acută, astfel că diagnosticul de diverticul Meckel ar trebui luat în considerare dacă, într-un pacient tânăr investigat pentru apendicită, apendicele se dovedește a fi normal. Complicații mai puțin frecvente includ:
Apendicita acută, obstrucțiile intestinului subțire din alte cauze și enterita regională au simptome similare și sunt mai frecvente decât afecțiunile asociate cu diverticulul Meckel. Sângerarea la nivelul tractului gastrointestinal inferior, cu excepția cazurilor la pacienții foarte tineri, este adesea cauzată de alte patologii, cum ar fi boala diverticulară a colonului și leziunile angiodisplazice.
Totuși, diverticulul Meckel trebuie luat în considerare la copiii mici care prezintă dureri abdominale inferioare, ocluzie, sângerare gastrointestinală inferioară sau fistulă ombilicală, iar valoarea sa diagnostică este secundară în cazul pacienților mai în vârstă, la care alte patologii sunt mult mai probabile.
Investigațiile destinate identificării și excluderii unor astfel de procese patologice, în special la pacienții vârstnici, sunt esențiale pentru eliminarea altor boli mai frecvente și includ explorări endoscopice și imagistice cu substanță de contrast ale tractului gastrointestinal.
La pacienții care se prezintă cu simptome obstructive și inflamatorii acute și care necesită intervenție chirurgicală, diagnosticul este de obicei stabilit în timpul operației. Pentru pacienții cu prezentări atipice, subacute și cu rezultate negative la alte investigații, este recomandat să se efectueze investigații suplimentare pentru diverticulul Meckel, inclusiv explorări cu substanță de contrast a intestinului subțire sau chiar laparoscopie exploratorie pentru confirmarea diagnosticului.
Rezecția diverticulului Meckel este tratamentul curativ adecvat pentru pacienții cu complicații asociate. În cazul în care diverticulul are o bază largă, poate fi necesară o rezecție segmentară a intestinului pentru a îndepărta complet țesutul ectopic.
Rezecția laparoscopică este o opțiune sigură atunci când diverticulul Meckel este identificat ca fiind cauza problemei în timpul unei explorări laparoscopice efectuate pentru suspiciunea de apendicită sau ocluzie.
Există încă dezbateri asupra celui mai adecvat mod de a gestiona un diverticul asimptomatic descoperit accidental în timpul unei intervenții chirurgicale realizate în alte scopuri. În special la pacienții tineri, rezecția poate fi justificată ca măsură preventivă datorită riscurilor reduse asociate.
Totuși, acest beneficiu potențial devine din ce în ce mai mic și mai puțin relevant pe măsură ce pacientul îmbătrânește, iar probabilitatea de apariție a simptomelor scade. Totuși, rezecția poate fi considerată în cazul diverticulilor cu bază îngustă, a celor însoțiți de benzi mezodiverticulare sau de țesut heterotopic evident.
Rezecția incidentală poate fi considerată adecvată și pentru pacienții cu abdomen complicat, unde reexplorarea ar fi dificilă din cauza aderențelor multiple și a ocluziilor intestinale recurente, sau pentru cei care urmează să fie supuși radioterapiei. Ideal, baza diverticulului ar trebui să fie închisă transversal pentru a reduce la minimum îngustarea lumenului.
Malrotația intestinală rezultă din anomaliile de rotație și fixare ale tractului intestinal între săptămânile a 4-a și a 10-a de gestație. În mod normal, mezenteronul suferă o rotație inițială de 90° în sens invers acelor de ceasornic, plasând duodenul în retroperitoneu, în spatele vaselor mezenterice superioare.
Ulterior, mezenteronul se rotește cu încă 180° în același sens, poziționând cecul în cadranul inferior drept și colonul transvers anterior față de vasele mezenterice superioare. O rotație incompletă sau absentă poate cauza diverse anomalii anatomice. Deși aceste anomalii pot fi asimptomatice și pot apărea la orice vârstă, cea mai frecventă manifestare este volvulusul mezenteronului la un copil cu rotație incompletă.
În acest caz, mezenteronul proximal nu se rotește complet, rămânând la dreapta vaselor mezenterice superioare, cu duodenul acoperit anterior de benzile lui Ladd. Mezenteronul distal se rotește parțial, cu 90°-180°, iar cecul se fixează la peretele abdominal în cadranul superior drept, aproape de duoden.
Deși benzile Ladd pot provoca un anumit grad de obstrucție, problemele mai severe apar deoarece porțiunile inițiale și finale ale intestinului subțire sunt fixate doar în cadranul superior drept, prin duoden, cec și mezenterul lor. Această fixare permite intestinului subțire să se răsucească spontan în jurul mezenterului său, provocând un volvulus al intestinului subțire, care necesită urgență chirurgicală.
Ca în alte forme de volvulus, fluxul sanguin venos și apoi arterial către intestinul subțire este blocat, ceea ce duce rapid la ischemie și necroză. Simptomele precoce includ vărsături bilioase, care evoluează spre distensie abdominală, sensibilitate și șoc, manifestări tardive cauzate de necroza ireversibilă. Explorarea radiografică a tractului gastrointestinal superior este cea mai rapidă, precisă și frecvent utilizată metodă pentru evaluarea volvulusului mezenteric.
Odată ce volvulusul mezenteric este identificat, tratamentul implică laparotomie, în cadrul căreia se efectuează:
De obicei, se realizează și o apendicectomie, deoarece apendicele poate fi localizat în cadranul abdominal superior stâng împreună cu cecul, ceea ce ar complica diagnosticarea unei eventuale apendicite ulterioare. Malrotația fără volvulus poate fi dificil de diagnosticat, în special la adulți. Aceste cazuri sunt gestionate individual, iar deciziile chirurgicale se bazează pe anomaliile anatomice și simptomele specifice ale pacientului.
Sindromul intestinului scurt, uneori cunoscut sub denumirea de „intestin scurt”, se definește ca având mai puțin de 180 cm de intestin subțire la un adult. Acesta apare de obicei în urma uneia sau mai multor rezecții ale intestinului subțire, cauzate de afecțiuni precum:
Impactul rezecției depinde de capacitatea intestinului rămas de a absorbi substanțele nutritive și lichidele. În fața pierderii de lungime, intestinul uman compensează prin dilatare și creșterea înălțimii vilozităților intestinale. În anumite cazuri, acest răspuns adaptativ poate fi suficient pentru menținerea stării nutriționale.
Totuși, pierderea ileonului terminal duce inevitabil la o pierdere permanentă a absorbției vitaminei B12 și a sărurilor biliare, chiar dacă ileonul poate să se adapteze pentru a absorbi mai mulți nutrienți.
Un colon intact și o valvă ileocecală (VIC) competentă îmbunătățesc capacitatea de absorbție a intestinului subțire. Pacienții cu mai puțin de 60 cm de intestin subțire, dar cu un colon intact și VIC competentă, sau cu mai puțin de 100 cm de intestin subțire fără colon și VIC competentă, vor necesita adesea nutriție parenterală totală (NPT). NPT are multiple riscuri, inclusiv sepsis de cateter, hiperglicemie, leziuni hepatice, calculi biliari și complicații legate de accesul venos, iar strategia preferabilă pe termen lung este modificarea și suplimentarea alimentară pe măsură ce intestinul se adaptează.
În cazul pacienților cu insuficiență intestinală cronică, transplantul de intestin subțire sau o procedură de alungire intestinală pot elimina necesitatea NPT.
Alungirea intestinală poate fi realizată prin tăierea intestinului pe lungime, lăsând o jumătate din mezenter și ramurile vaselor terminale atașate fiecărei porțiuni, apoi anastomozând capetele intestinale (procedura Bianchi). Alternativ, se pot aplica linii perpendiculare de sutură mecanică pe fiecare porțiune a intestinului pentru a obține o elongare de formă cilindrică (enteroplastie transversală).
În general, sindromul intestinului scurt reprezintă o problemă severă, iar tratamentul vizează îmbunătățirea calității vieții pacienților afectați.
Apendicita acută reprezintă cea mai frecventă urgență chirurgicală, afectând aproximativ 6,7% dintre femei și 8,6% dintre bărbați. De obicei, pacienții sunt tineri, cu vârste între 5 și 35 de ani, și se prezintă în general în primele 24-48 de ore de la debutul simptomelor.
Riscul de perforație este semnificativ mai mare la copii și vârstnici din cauza prezentărilor atipice și a diagnosticului întârziat, aproape dublând riscul de perforație.
Apendicele vermiform este situat în cadranul inferior drept, la confluența teniilor colice la nivelul apexului cecal. Poziția apendicelui poate varia, inclusiv într-o poziție retrocecală, ceea ce influențează localizarea durerii pe măsură ce boala evoluează. Artera apendiculară, care provine din artera ileocolică, se află în mezoapendice. Apendicele este căptușit cu epiteliu columnar și conține numeroși foliculi limfatici, în special între vârstele de 10 și 20 de ani, având până la 200 de astfel de foliculi în această grupă de vârstă.
Această densitate de țesut limfatic este strâns legată de prevalența apendicitei acute în această categorie de vârstă. În Statele Unite, aproximativ 10.000 de decese anual sunt atribuite bolilor apendiculare.
Apendicita acută apare ca urmare a obstrucției lumenului apendicular. Hiperplazia limfoidă, întâlnită la 60% dintre pacienții cu apendicită, este cea mai frecventă cauză a obstrucției luminale. De asemenea, la 35% dintre pacienți, se observă histologic acumulări de materii fecale sau fecaliți. Bolile virale care cauzează hiperplazia limfoidă pot precede adesea debutul apendicitei la tineri.
Pe măsură ce lumenul apendiceal se îngustează, mucusul secretat de epiteliu provoacă distensie apendiculară distal de zona îngustată, ceea ce compromite drenajul venos și duce, în cele din urmă, la ischemie pe măsură ce organul devine din ce în ce mai turgid.
Necroza și proliferarea bacteriană pot apărea în mediul ischemic și în condițiile stazei. Toxinele bacteriene pot agrava deteriorarea mucoasei. Pe măsură ce turgescența, infecția și ischemia se intensifică, acestea pot afecta întreaga grosime a peretelui apendicular, conducând la gangrenă și perforație în până la 20% dintre cazuri. Dacă perforația se produce, peritonita rezultată poate fi limitată de epiploon sau de alte structuri viscerale adiacente.
Peritonita difuză poate apărea dacă procesul infecțios nu este localizat, acest lucru fiind mai frecvent la copiii mici, care nu au un amentum bine dezvoltat. Dacă infecția nu este controlată, se poate răspândi în sistemul portal prin efluxul venos, conducând la pileflebita, apariția aerului în sistemul portal sau formarea de abces hepatic.
Evenimentele fiziopatologice descrise sunt strâns legate de evoluția durerii tipice întâlnite în apendicita acută. Disconfortul inițial, cauzat de distensia lumenului apendicular, se manifestă ca o durere slab localizată în regiunea periombilicală, reflectând originea apendicelui în mezenteron și tiparul său de inervație autonomă.
Pe măsură ce inflamația se extinde și afectează întreaga grosime a peretelui apendicular, iritația peritoneului parietal adiacent – care beneficiază de o inervație somatică mai densă decât cea autonomă – devine evidentă, fiind percepută în mod frecvent în cadranul inferior drept.
Durerea inițială poate fi însoțită de anorexie, greață și, în unele cazuri, vărsături. Vărsăturile frecvente și diareea pot sugera prezența unei afecțiuni asemănătoare, precum gastroenterita. Febra ușoară și leucocitoza sunt comune, dar nu sunt întotdeauna prezente și pot deveni mai accentuate pe măsură ce boala avansează.
La examinare, pacientul va prezenta, în mod tipic, sensibilitate dureroasă în zona punctului McBurney, situat la o treime din distanța dintre spina iliacă antero-superioară și ombilic. Dacă apendicele este situat sub cec, pot fi observate și dureri la examenul rectal și/sau pelvin. Semnele de iritație peritoneală pot include durerea la decompresia bruscă, sensibilitatea la percuție, și, în cazuri avansate, apărare musculară involuntară și hiperestezie cutanată.
Durerea resimțită în cadranul inferior drept atunci când se palpează cadranul inferior stâng (semnul Rovsing) este un alt indicator al unui proces inflamator focal în cadranul inferior drept.
De asemenea, durerea în cadranul inferior drept provocată de mișcări blânde, cum ar fi coborârea bruscă de pe vârfuri pe călcâie sau, istoric, vibrațiile din timpul transportului, sugerează inflamație în această zonă. Alte semne care pot apărea, în funcție de poziția apendicelui, includ:
În cazul perforației apendiculare, poate apărea o ușurare temporară a durerii viscerale datorită decompresiei organului dilatat, dar aceasta este urmată rapid de o intensificare a simptomelor, asociată cu peritonita. Peritonita devine mai probabilă dacă simptomele persistă mai mult de 24 de ore și este adesea însoțită de febră ridicată și leucocitoză, cu o deplasare spre stânga a curbei leucocitare.
În cazul gravidelor, apendicele poate fi mutat într-o poziție mai cranială, ceea ce poate complica diagnosticul. De asemenea, leucocitoza fiziologică din sarcină poate îngreuna și mai mult identificarea corectă a problemei. Din acest motiv, este esențial să se mențină un nivel ridicat de suspiciune, având în vedere că progresia către perforație și peritonită este asociată cu o rată a decesului fetal de 35% sau mai mare.
Atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală la gravide, trebuie să se ia în considerare poziția modificată a apendicelui în timpul inciziei.
Examinările radiologice pot fi utile în diagnosticarea apendicitei acute, în special în cazurile atipice. Radiografiile abdominale simple au utilitate limitată; totuși, în unele cazuri rare, pot evidenția un fecalit în cadranul inferior drept, ceea ce poate susține suspiciunea de apendicită. Clisma baritată, utilizată în trecut, nu vizualizează întotdeauna apendicele, iar absența acestuia era interpretată ca un indiciu de obstrucție luminală și posibilă apendicită.
Această metodă are o rată de rezultate fals pozitive și fals-negative de 10-15%. În prezent, ultrasonografia a demonstrat o sensibilitate mai mare, identificând de obicei o structură tubulară necompresibilă și semne de sensibilitate dureroasă focală în cadranul inferior drept.
Calitatea examinării ultrasonografice este influențată de competența tehnicianului care efectuează explorarea și de experiența medicului care interpretează rezultatele. Explorarea CT poate oferi dovezi suplimentare pentru confirmarea diagnosticului și poate exclude alte patologii cu simptome similare. La scanarea CT, se pot observa distensia apendicelui, identificarea fecaliților, lipsa de umplere a apendicelui cu substanță de contrast enterală, modificări inflamatorii în țesutul adipos din jur, formarea abcesului și prezența lichidului liber.
Pentru pacienții cu simptomatologie clasică și rezultate paraclinice sugestive, explorările suplimentare, cum ar fi cele menționate, nu sunt necesare și nu sunt rentabile. În schimb, în cazurile cu un tablou clinic mai atipic, aceste investigații pot fi utile pentru ghidarea tratamentului.
Diagnosticul diferențial al durerii localizate în cadranul abdominal inferior drept include o serie de afecțiuni:
Afecțiunile frecvente care pot imita apendicita acută includ:
Alte condiții care pot prezenta trăsături similare cu apendicita sunt:
Este esențial să se ia în considerare și să se excludă prin diagnosticul diferențial patologiile care nu necesită intervenție chirurgicală, inclusiv:
În cazurile de incertitudine diagnostică, poate fi necesară o monitorizare atentă și/sau o intervenție chirurgicală pentru a preveni evoluția apendicitei către stadii avansate și complicații. Tradițional, se consideră acceptabilă găsirea unui apendice normal la 10-20% dintre pacienții explorați, deoarece intervenția reduce riscul de a rata o apendicită avansată cu potențial de perforație.
Cu utilizarea tot mai frecventă a tomografiei pentru cazurile neclare, incidența apendicitei fals pozitive ar trebui să scadă la 5%. Acest aspect trebuie discutat cu pacientul în cadrul procesului de obținere a consimțământului informat.
Având în vedere diagnosticele diferențiale menționate anterior, este esențial ca toți pacienții să fie supuși unei anamneze și examinări clinice complete pentru a exclude afecțiunile care ar putea fi confundate cu apendicita.
În mod special, este important să se efectueze o evaluare atentă urologică și ginecologică. Analizele de laborator, inclusiv o hemoleucogramă completă cu diferențierea fracțiilor leucocitare și un sumar de urină, trebuie realizate de rutină. Radiografiile abdominale, radiografia toracică și investigațiile mai avansate, precum CT sau ecografia, ar trebui utilizate selectiv, doar atunci când aduc un beneficiu clar în managementul pacientului, pentru excluderea altor patologii sau pentru confirmarea unei afecțiuni suspectate de clinician, dar care nu poate fi confirmată prin alte metode.
O scanare CT poate fi de asemenea utilă pentru identificarea unui abces sau flegmon, care poate necesita un tratament inițial non-chirurgical, mai ales în cazurile cu simptome persistente de câteva zile.
Apendicectomia reprezintă tratamentul principal pentru apendicita acută. Pregătirea preoperatorie trebuie să includă corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice prin administrare intravenoasă și administrarea unui antibiotic adecvat pentru flora colonică. Se utilizează frecvent cefalosporine de generația a doua, peniciline cu spectru larg sau o combinație de fluoroquinolone cu acoperire anaerobă, precum metronidazolul.
Dacă apendicele nu a suferit perforație, antibioticele pot fi oprite în primele 24 de ore postoperator. În cazul în care se constată perforație peritoneală semnificativă și contaminare sau formarea unui abces, tratamentul antibiotic este de obicei continuat până când pacientul devine afebril, numărul leucocitelor revine la normal și tranzitul intestinal se reia.
După ce s-a decis necesitatea intervenției chirurgicale, aceasta trebuie realizată prompt, deoarece riscul de perforație crește după primele 24-48 de ore. Apendicectomia poate fi efectuată fie printr-o abordare deschisă, fie laparoscopică.
Abordarea deschisă se face de obicei printr-o incizie centrată pe punctul McBurney, situat în cadranul inferior drept al abdomenului, care permite disocierea mușchilor. În cazurile mai avansate, cu peritonită sau incertitudine diagnostică semnificativă, o incizie joasă pe linia mediană poate fi mai adecvată, oferind un acces mai extins la cavitatea peritoneală și facilitând o rezecție mai amplă dacă este necesar. Apendicectomia laparoscopică reprezintă, de asemenea, o opțiune valabilă.
În majoritatea studiilor, apendicectomia laparoscopică a fost asociată cu o durere postoperatorie ușor redusă și cu rate mai scăzute de infecție a plăgii comparativ cu apendicectomia standard. Totuși, studiile inițiale au indicat o incidență mai mare a abceselor postoperatorii după laparoscopie în cazurile de apendicită perforată.
Costurile echipamentului, în special dacă se folosește un sistem de control al bazei apendiculare, sunt mai ridicate decât cele ale apendicectomiei tradiționale. Laparoscopia poate fi o opțiune foarte utilă în caz de incertitudine diagnostică, deoarece permite examinarea cavității peritoneale înainte de a lua o decizie chirurgicală finală. Dacă apendicele este normal, fie că evaluarea se face prin metoda deschisă sau laparoscopică, trebuie căutată și exclusă o altă posibilă patologie.
În mod obișnuit, se efectuează inspecția organelor genitale, a ileonului terminal pentru a exclude diverticulul Meckel sau boala Crohn, precum și inspecția și palparea colonului sigmoid, a vezicii biliare și a colonului drept pentru a identifica eventuale patologii care ar putea explica durerea localizată în flancul drept abdominal. Pentru a preveni confuziile diagnostice ulterioare, apendicele ar trebui să fie îndepărtat.
În ultimul deceniu, managementul non-operator al apendicitei a câștigat acceptanță, sprijinit de numeroase studii clinice și analize sistematice care demonstrează siguranța acestei abordări terapeutice. În majoritatea studiilor, pacienții urmează un tratament antibiotic.
Rezultatele indică faptul că 70-90% dintre pacienți evită cu succes apendicectomia, în timp ce 10% recidivează rapid și alți 20% recidivează în decursul primului an. Pacienții cu fecaliți prezintă un risc mai mare de a dezvolta apendicită complicată și, împreună cu persoanele în vârstă și cei cu afecțiuni cronice, nu sunt recomandati pentru tratament non-operator.
Occazional, în cazul pacienților cu simptomatologie avansată, examinarea poate revela o masă tumorală palpabilă și un abces localizat, identificat prin CT sau ecografie. Acești pacienți pot beneficia de tratament non-operator, care include drenajul radiologic percutanat al abcesului și administrarea de antibiotice.
Apendicectomia ulterioară, efectuată după o anumită perioadă, este controversată. În trecut, se recomanda efectuarea acesteia la 6-8 săptămâni după episodul acut, pentru a preveni apendicita recurentă și pentru a exclude posibile cauze neoplazice ale apendicitei inițiale. Evaluările recente sugerează că majoritatea pacienților nu dezvoltă apendicită acută recurentă, iar, prin urmare, apendicectomia la distanță poate să nu fie necesară. Totuși, dacă se optează pentru această strategie, se recomandă ca pacienții de peste 40 de ani să efectueze o colonoscopie.
Infecția plăgii postoperatorii reprezintă cea mai frecventă complicație a apendicectomiei. Abcesul pelvin este o complicație destul de frecventă, mai ales în cazurile de perforație evidentă și contaminare peritoneală. Fistula fecală este o altă complicație posibilă și ar trebui să sugereze prezența unei boli Crohn care afectează baza cecului.
În cazul inflamației severe, dacă chirurgul nu reușește să îndepărteze complet baza apendicelui, pot rămâne resturi apendiceale care constituie o sursă potențială de recurență, cum ar fi apendicita de bont, deși aceste cazuri sunt rare. În prezența unei contaminări semnificative, riscul de infecție a plăgii poate fi minimizat prin lăsarea pielii deschise pentru o vindecare secundară sau printr-o închidere primară întârziată.
Apendicectomia realizată în timpul unei alte intervenții chirurgicale este denumită apendicectomie incidentală. Deși a fost o practică obișnuită în ultimele decenii, ea a devenit mai puțin favorizată în ultimul deceniu. Deși apendicectomia incidentală implică un risc minim suplimentar față de procedura chirurgicală principală, numeroase studii au demonstrat că beneficiile aduse de această practică sunt minime.
Tumorile apendicelui pot include:
Tumorile carcinoide ale apendicelui constituie aproximativ jumătate din carcinoidele gastrointestinale. Majoritatea acestor carcinoide sunt benigne, dar pot cauza obstrucție luminală și apendicită. Leziunile cu diametrul sub 2 cm sunt de obicei tratate eficient prin apendicectomie simplă.
Totuși, creșterea dimensiunii carcinoidelor este direct corelată cu riscul de malignitate și diseminare limfatică. Pentru leziunile cu diametrul mai mare de 2 cm, se recomandă hemicolectomia dreaptă, care permite o îndepărtare extinsă a căilor de drenaj limfatic.
Mucocelele sunt frecvent cauzate de obstrucția lumenului apendicular și pot fi asociate cu prezența unui carcinom apendicular, care reprezintă mai puțin de 1% din toate afecțiunile apendicelui. Aceste leziuni pot fi asociate cu simptomele apendicitei acute în momentul prezentării.
Pacienții la care se identifică elemente atipice sau neașteptate în timpul intervenției chirurgicale ar putea avea o neoplazie subiacentă. În astfel de cazuri, trebuie luată în considerare rezecția oncologică, cum ar fi hemicolectomia dreaptă, dacă suspiciunea de carcinom este confirmată.
Mucocelele și carcinoamele apendiculare perforate, precum și unele leziuni asemănătoare care nu au prezentat o perforație evidentă, pot fi asociate cu pseudomixomul peritoneal, o acumulare de lichid gelatinos în cavitatea peritoneală, cunoscută sub denumirea de „burta de jeleu.”
Această complicație poate fi observată fie la momentul diagnosticării, fie pe parcursul evoluției ulterioare. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru adenocarcinomul apendicular este de aproximativ 50-60%.
S.C. MEDECOPEDIA INVEST S.R.L.
CUI: 44780242
Reg. Com: J13/2854/2021
Acest text nu poate fi copiat.
Malabsorbție – Alterarea resorbției sau absorbției intestinale a grăsimilor, proteinelor, glucidelor, vitaminelor (îndeosebi a vitaminei B12).
s.f. / malabsorption, s. f. / malabsorption. (Lat. malus = rău; absorbitio, -onis, de la absoarbere = a înghiți; ab = de la; sorbere = a suge, a bea).
