Otorinolaringologia este ramura medicinei care se ocupă de organele asociate tractului aerodigestiv superior, precum:
Aceste structuri joacă un rol esențial în comunicarea și interacțiunea umană, precum și în funcții vitale precum respirația și alimentația.
Afecțiunile descrise în acest capitol au un impact semnificativ asupra calității vieții și generează costuri medicale considerabile. Peste 60% dintre consultațiile medicale la copii și mai mult de 50% la adulți sunt cauzate de patologii din sfera ORL. Rinosinuzita se remarcă prin cel mai mare impact financiar în SUA, afectând productivitatea la locul de muncă și implicând costuri ridicate pentru serviciile medicale. Printre intervențiile chirurgicale cel mai frecvent efectuate în Statele Unite se numără tonsilectomiile și/sau adenoidectomiile, precum și plasarea aeratoarelor timpanale prin miringotomie și timpanostomie.
Urechea este structurată în trei părți:
Urechea externă este compusă din pavilionul auricular, o expansiune fibro-cartilaginoasă lamelară, și din conductul auditiv extern. Acesta include o porțiune cartilaginoasă în treimea laterală și o porțiune osoasă în cele două treimi mediale. Tegumentul porțiunii cartilaginoase conține foliculi piloși și glande ceruminoase.
Urechea medie este o cavitate aeriană care include:
Aceasta comunică cu o altă cavitate, mastoidiană, situată în osul temporal, compusă dintr-un ansamblu de celule aerate.
Urechea internă este formată din cohlee, canalele semicirculare și conductul auditiv intern, reprezentând centrul sistemelor auditiv și vestibular. Aceasta conține trei tipuri de organe senzoriale:
Conductul auditiv intern este situat postero-medial în osul temporal și conține nervii cranieni:
Acesta mai adăpostește nervul intermediar, ce transportă fibre gustative de la limbă și fibre secretomotorii parasimpatice din trunchiul cerebral, destinate glandelor sublinguală, submandibulară, lacrimale și glandelor mucoase ale nasului și palatului.
Nervul facial (VII) este poziționat antero-superior față de segmentele auditive și vestibulare ale nervului VIII în conductul auditiv intern. Originea aparentă a nervului facial se află în șanțul bulbopontin, de unde își continuă traseul prin urechea medie și mastoidă, ieșind prin gaura stilo-mastoidiană. Acesta inervează mușchiul scăritei, mușchiul retroauricular și pântecele posterior al mușchiului digastric. În porțiunea sa extratemporală, pătrunde în glanda parotidă, unde se ramifică pentru a inerva mușchii mimicii.
Glandele ceruminoase, situate în porțiunea externă a conductului auditiv extern, produc ceara, care funcționează ca un lubrifiant pentru tegument și ca o barieră de protecție împotriva particulelor străine și microorganismelor.
Membrana timpanică și lanțul osicular au rolul de a transmite și amplifica vibrațiile generate de undele sonore din conductul auditiv extern către urechea internă, prin intermediul scăriței, care este în contact cu fereastra ovală.
În condiții normale, cavitatea aeriană a urechii medii se dilată periodic în timpul masticației sau deglutiției, ceea ce determină deschiderea trompei lui Eustachio, care, de obicei, este închisă. Astfel, se realizează egalizarea presiunilor. Această deschidere este posibilă datorită acțiunii sinergice a mușchilor tensor al vălului palatin (inervat de nervul trigemen) și ridicător al vălului palatin (inervat de nervul vag). Imposibilitatea urechii medii de a se aerisi corespunzător poate duce la acumularea de secreții, afectând complianța membranei timpanice și a lanțului osicular, iar această scădere a complianței poate conduce la hipoacuzie de transmisie.
Urechea internă include trei organe senzoriale: organul Corti, macula și crestele ampulare, care conțin celule păroase senzoriale ce convertesc energia mecanică (vibrațională, rotațională, gravitațională) în energie electrică.
Energia vibratorie determină mișcarea platinei scăriței, care provoacă propagarea undelor prin lichidul urechii interne, ajungând la cohlee. Aici, undele induc mișcarea membranei bazilare. Această mișcare, în raport cu membrana gelatinoasă tectoria, determină deplasarea stereocililor de la polul apical al celulelor senzoriale. Deformarea mecanică a stereocililor este transformată în semnale electrice sub forma impulsurilor nervoase, care sunt transmise la sistemul nervos central și interpretate ca sunet. Celulele senzoriale sunt amplasate pe membrana bazilară astfel încât mișcarea stereocililor din apropierea scăriței permite perceperea frecvențelor înalte, iar mișcarea celor de la capătul opus (vârful cohleei) permite perceperea frecvențelor joase.
Accelerația rotatională a capului este percepută la nivelul canalelor semicirculare, în timp ce accelerația liniară este detectată de macula din utriculă și sacul. Celulele senzoriale sunt elemente fundamentale care transformă forțele mecanice în potențiale nervoase. Energia mecanică generată de mișcarea capului în rotație produce deplasarea fluidului din canalele semicirculare; această mișcare a fluidului determină modificări la nivelul membranei extracelulare, mai precis ale unei mase gelatinoase denumite cupula, care înconjoară cilii celulelor paroase. Mișcarea cupulei duce la deformarea ciliilor și stimulează celulele senzoriale. Energia generată de gravitație sau de mișcările liniare deformează stereocilii celulelor senzoriale din utriculă, iar impulsurile electrice rezultate sunt transmise prin nervii vestibulari superiori și inferiori, generând senzația de rotație sau accelerație.
Sistemul vestibular este unul dintre cele trei sisteme esențiale de care organismul depinde pentru a-și menține orientarea în spațiu, alături de sistemul ocular și propriocepție. În majoritatea situațiilor, orientarea poate fi menținută fără informații simultane de la toate cele trei sisteme. Totuși, lipsa informațiilor vizuale (cum ar fi închiderea ochilor) sau proprioceptive (de exemplu, în condiții de imponderabilitate) la un pacient cu afecțiuni vestibulare poate afecta semnificativ capacitatea acestuia de a se orienta.
Vertijul este un fenomen senzorial interesant, rezultat din relația dintre informațiile transmise de sistemele vestibulare de pe fiecare parte a corpului și sistemul nervos central (SNC). Atunci când aceste informații sunt asimetrice, apare vertijul, o senzație de rotație percepută în absența unei mișcări reale a pacientului. Datorită conexiunilor oculo-vestibulare, această senzație generează mișcări oculare sacadate, independente de informațiile vizuale, numite „nistagmus”. Asimetria vestibulară poate fi cauzată de afecțiuni care afectează în principal un singur sistem vestibular, cum ar fi nevrita vestibulară. Totuși, spre deosebire de sistemul auditiv, sistemul vestibular are capacitatea de a compensa această asimetrie în timp.
Nervul facial controlează mușchii mimicii. În cazul unei disfuncții a acestui nerv, se instalează paralizia mușchilor implicați. Manifestările clinice suplimentare pot varia în funcție de localizarea leziunii pe traiectul nervului. Acestea pot include:
În cazul unei leziuni severe a nervului facial, care necesită o regenerare semnificativă, este improbabil ca anatomia normală să fie complet restabilită, deoarece nu toate conexiunile nervoase se regenerează. Reinervarea aberantă poate provoca contracții involuntare ale mușchilor mimicii, cunoscute sub denumirea de sinkinezie.
Examinarea urechii debutează prin inspectarea pavilionului auricular, evaluând forma acestuia și identificând eventuale anomalii sau modificări patologice ale pielii și ale zonelor adiacente.
Conductul auditiv extern este examinat utilizând otoscopul, împreună cu cel mai mare specul auricular adecvat. Pentru a facilita vizualizarea, pavilionul auricular este tras spre superior și posterior. Examinarea urmărește:
Membrana timpanică este, în mod normal, translucidă, iar evaluarea sa trebuie să ia în considerare orice pierdere a transparenței. Prin transparența acesteia, se pot observa frecvent componente ale lanțului osicular, cum ar fi ciocanul, nicovala și scărița. Examinarea membranei timpanice implică analiza grosimii, prezenței opacităților, inflamațiilor sau a depozitelor anormale (de exemplu, depozite de calciu). Perforațiile membranei timpanice mai mari de 1 mm sunt, de obicei, ușor de identificat, însă pot fi confundate cu retracțiile timpanului, care apar frecvent la pacienții cu disfuncție tubară.
Este important să se verifice prezența unor indicii ale acumulării de lichid în urechea medie, cum ar fi:
Otoscopul pneumatic poate fi utilizat pentru a evalua mobilitatea membranei timpanice prin aplicarea de presiune pozitivă sau negativă. Pe parcursul anamnezei și al examenului clinic, auzul pacientului poate fi evaluat în mod general prin verificarea capacității acestuia de a percepe vocea conversațională, care are, de obicei, un nivel de aproximativ 55 dB și frecvențe cuprinse între 500 și 3.000 Hz.
Pe lângă evaluarea standard a nervilor cranieni, pacienții cu afectare vestibulară necesită investigații neurologice suplimentare. Examinarea include verificarea prezenței nistagmusului spontan sau indus de modificarea poziției. Deoarece tulburările de echilibru pot fi cauzate de disfuncții vestibulare, oculare sau proprioceptive, testul Romberg este utilizat pentru a elimina influența vizuală. Acest test evaluează capacitatea pacientului de a menține orientarea în ortostatism cu ochii închiși. De asemenea, este importantă evaluarea funcțiilor cerebelului prin teste precum cel de atingere index-nas.
Deși hipoacuzia mixtă există, cele mai frecvente tipuri de hipoacuzie sunt cele de conducere și neurosenzoriale. Pentru a facilita diagnosticul diferențial, este esențial să se stabilească dacă ambele urechi sunt afectate în aceeași măsură.
Hipoacuzia de conducere, după cum sugerează și numele, implică transmiterea inadecvată a sunetului către urechea internă. Această formă de hipoacuzie poate apărea din cauza unor afecțiuni ale conductului auditiv extern, membranei timpanice, urechii medii sau lanțului osicular. Hipoacuzia de conducere se caracterizează printr-o pierdere a amplificării sunetului, iar pacienții o descriu frecvent ca având o „ureche înfundată”.
Pacienții cu hipoacuzie neurosenzorială bilaterală se plâng frecvent de dificultăți în a înțelege sau a auzi în medii zgomotoase. De obicei, acești pacienți evită muzica sau conversațiile cu volum ridicat, deoarece acestea le provoacă un disconfort suplimentar. Hipoacuzia unilaterală indică, în general, o cauză locală, mai degrabă decât una sistemică. De aceea, clinicianul trebuie să evalueze cu atenție hipoacuziile asimetrice pentru a exclude un posibil proces neoplazic.
Testele cu diapazonul sunt utile pentru a ajuta clinicianul să diferențieze cele două tipuri de hipoacuzie. Aceste teste au o valoare diagnostică mai mare atunci când hipoacuzia este de tip conducere sau neurosenzorială și este unilaterală. Testul Weber se efectuează cu un diapazon de 512 Hz plasat central pe frunte, pe dorsum nasi sau pe maxilar. Pacientul este întrebat dacă aude mai bine într-o anumită ureche sau dacă sunetul este perceput ca fiind centrat. Dacă pacientul aude sunetul într-o singură ureche, acest lucru indică fie o hipoacuzie neurosenzorială în urechea contralaterală, fie o hipoacuzie de conducere în urechea ipsilaterală.
O hipoacuzie de conducere poate masca mai eficient zgomotele de fundal, având o transmitere osoasă mai bună a sunetelor. În testul Rinne, pacientul este întrebat dacă aude mai bine cu diapazonul plasat pe mastoidă sau la 2 cm de conductul auditiv extern. Un pacient cu auz normal sau cu hipoacuzie neurosenzorială va auzi mai bine diapazonul atunci când este plasat la 2 cm de conductul auditiv extern. În schimb, un pacient cu hipoacuzie de conducere va percepe sunetul mai clar atunci când diapazonul este plasat pe mastoidă, deoarece sunetele conduse pe calea aerului sunt mascate, iar cele conduse pe calea osoasă sunt amplificate.
Audiometria tonală clasifică hipoacuzia în funcție de frecvențe și măsoară gradul acesteia, având în vedere componentele neurosenzoriale și de conducere. Aceasta nu evaluează recunoașterea vorbirii sau discriminarea sunetelor. Testul se realizează prin emiterea unei serii de tonuri de intensități diferite prin căști, pe cel puțin 6 frecvențe (250, 500, 1.000, 2.000, 4.000 și 8.000 Hz), iar pacientul răspunde voluntar atunci când percepe sunetul. Pragul reprezintă intensitatea minimă la care pacientul poate auzi tonul. Linia de 0 dB pe audiogramă este considerată normală, iar nivelul de auz al pacientului este înregistrat ca dB deasupra sau sub acest nivel, pe fiecare dintre cele 6 frecvențe.
Un prag auditiv:
Hipoacuzia neurosenzorială este evaluată pe baza pragurilor conducerii osoase, generate prin căști plasate pe mastoidă, ocolind urechea externă și medie. În schimb, hipoacuzia de conducere este evaluată pe baza pragurilor conducerii aeriene, care presupune ca sunetul să treacă prin urechea externă, medie și internă pentru a putea fi perceput.
Astfel, cele două tipuri de conducere, aeriană și osoasă, sunt comparate pentru fiecare ureche în parte. Dacă scorurile pentru ambele tipuri de conducere sunt similare, nu există o hipoacuzie de conducere. În schimb, dacă conducerea aeriană este mai slabă decât conducerea osoasă, se diagnostichează o hipoacuzie de conducere. Diferența dintre conducerea aeriană și cea osoasă poate ajuta la localizarea disfuncției.
Pragul de inteligibilitate a vorbirii (PIV) este utilizat pentru a evalua una dintre cele mai importante funcții, și anume înțelegerea cuvintelor vorbite. Pacientului i se prezintă o serie de cuvinte formate din două silabe. Pragul vocii conversaționale reprezintă intensitatea minimă la care pacientul poate repeta corect cuvintele în 50% din cazuri. Discriminarea vorbirii, sau scorul de recunoaștere a cuvintelor, reflectă procentul de cuvinte monosilabice, echilibrate fonetic, pe care pacientul le poate repeta corect atunci când sunt rostite cu 20-40 dB peste pragul vocii conversaționale. Patologiile cohleei, ale nervului auditiv sau ale sistemului nervos central pot afecta percepția și discriminarea cuvintelor.
Cu ajutorul audiometriei electrofiziologice, audiologul interpretează un răspuns fiziologic involuntar, reflex. Unul dintre cele mai utile teste electrofiziologice este potențialul evocat auditiv al trunchiului cerebral, cunoscut și sub denumirea de testul de răspuns auditiv al trunchiului cerebral, care măsoară răspunsul electro-encefalografic la stimuli auditivi. Un alt test util este testul otoemisiunilor acustice evocate (OAE), care măsoară sunetele emise de cohlee ca răspuns la stimularea acustică. Aceste tehnici sunt folosite pentru evaluarea auzului la nou-născuți, copii mici, pacienți comatoși, cei cu retard mental sau pacienți care nu pot oferi răspunsuri relevante, deoarece nu necesită un răspuns voluntar.
Timpanometria măsoară funcția membranei timpanice utilizând o sondă multicanal, care include un emițător, un microfon și un transductor, ce se adaptează la canalul auditiv extern. Transductorul creează variații de presiune între 400 mm H2O presiune negativă și 200 mm H2O presiune pozitivă, iar emițătorul emite sunete de frecvență joasă. Microfonul captează cantitatea de energie acustică reflectată și o înregistrează sub formă de tracțiune. Pe baza configurației timpanogramei, se pot face concluzii referitoare la funcționarea urechii medii, la prezența sau absența lichidului și a perforațiilor membranei timpanice.
Etiologii ale hipoacuziilor de transmisie și neurosenzoriale
Majoritatea cauzelor de otalgie sunt ușor de identificat; totuși, având în vedere inervația senzorială complexă a urechii și osului temporal, durerea provenind din alte surse poate fi resimțită la nivelul urechii și interpretată ca o patologie a acesteia. Pe lângă examinarea urechii, este necesar și examenul tractului aerodigestiv superior, deoarece durerea în această zonă este adesea reflectată la ureche. Investigarea factorilor care pot agrava durerea poate fi utilă. Otalgia agravată de masticație, istoricul de traumă a articulației temporo-mandibulare (ATM) sau intervențiile dentare recente sugerează o afectare a structurilor miofasciale ale ATM. Sensibilitatea acestor zone poate confirma patologia, în absența altor semne clinice.
Cauze de otalgie
Tinitusul se referă la senzația de țiuit sau la percepția altor sunete în urechi, de obicei în absența unui stimul acustic obiectiv din mediul înconjurător. Caracteristicile sunetului sunt esențiale pentru stabilirea diagnosticului. Tinitusul pulsatil este de obicei de natură vasculară. Leziunile cohleei generează un sunet continuu, a cărui intensitate variază în funcție de zgomotul de fundal sau de momentele zilei. Tinitusul unilateral sugerează o patologie la nivelul nervului sau cohleei, în timp ce tinitusul bilateral poate fi cauzat de toxicitate sistemică sau de leziuni la nivelul ambelor urechi.
Atunci când debutul este acut, trebuie căutate și alte semne de afectare a labirintului, cum ar fi vertijul, hipoacuzia sau slăbiciunea mușchilor feței. Pacienții cu tinitus necesită o evaluare promptă, deoarece pot suferi de o patologie care poate fi tratată eficient prin intervenție timpurie. Din păcate, nu există medicamente care să fi demonstrat eficiență în tratamentul tinitusului.
Afecțiuni asociate cu tinitus
Scurgerile de la nivelul urechii pot varia în consistență. Dacă examinarea urechii nu relevă anomalii, scurgerile subțiri, apoase și de culoare galben-transparentă sugerează prezența apei de baie amestecate cu cerumen. Totuși, în cazul unui traumatism, trebuie luată în considerare posibilitatea unei fisuri care permite scurgerea lichidului cefalo-rahidian (LCR). Secrețiile mucoide sau purulente indică o infecție. Curățarea atentă a urechii poate evidenția o perforație veche a membranei timpanice, inflamații ale membranei timpanice și ale urechii medii, sau prezența detritusului scuamos și a pungilor de retracție, toate semne ale otitei medii.
Secreția sanguinolentă poate fi asociată cu un proces infecțios, dar trebuie luate în considerare și traumatismele sau neoplaziile. Imagistica prin tomografie computerizată (CT) de înaltă rezoluție a osului temporal furnizează informații despre posibilele afectări osoase. Totuși, utilitatea acestei investigații este limitată, deoarece secreția are aceeași densitate ca a defectelor de țesut moale (de exemplu, polipi, colesteatom, tumori).
Amețeala este un simptom comun, dar de obicei nu are o cauză otologică. Vertijul rotator sau giratoriu apare imediat după o mișcare de rotație sau este însoțit de greață în cazurile de rău de mișcare și trebuie diferențiat de „amețeală”. Un istoric de boli cardiace sau accident vascular cerebral, simptomele de hipotensiune ortostatică și modificările în medicația antihipertensivă sugerează o scădere a fluxului sanguin în sistemul vertebro-bazilar. Examenul neurologic complet poate evidenția și alte afecțiuni ale sistemului nervos central, în special patologii cerebeloase. Simptomele acestor boli sunt similare cu cele ale afectării labirintului.
Electronistagmografia se bazează pe mișcările sacadate ale globilor oculari, previzibile (nistagmus), care însoțesc stimularea diferitelor canale semicirculare. Electrozi plasați în jurul ochilor sunt utilizați pentru a urmări și măsura cu precizie nistagmusul, iar stimularea calorică sau prin rotația capului este folosită pentru a activa canalele semicirculare. Măsurarea intensității nistagmusului poate ajuta la evaluarea integrității sistemului vestibular.
Posturografia pe platformă modifică feedback-ul vizual și proprioceptiv al pacientului pentru a izola efectul sistemului vestibular asupra capacității de orientare. În cadrul acestui test, pacientul este plasat într-o cameră unde feedback-ul vizual este eliminat, iar stabilitatea platformei este redusă, alterând astfel și feedback-ul proprioceptiv din mediul înconjurător.
DIagnosticul diferențial de bază al vertijului
În timpul dezvoltării embrionare, șase corniculi branhiali cartilaginoși, provenind din primul și al doilea arc branhial, se fuzionează pentru a forma pavilionul auricular. Defectele de dezvoltare embrionară pot duce la formarea de chisturi sau tracturi sinusale la nivelul pavilionului auricular sau preauricular. Dacă aceste tracturi se infectează frecvent, ele pot fi rezecate ușor. Anomaliile semnificative ale primului arc branhial pot provoca deformări severe sau chiar absența pavilionului auricular, a conductului auditiv extern sau a structurilor urechii medii și interne. Intervențiile esențiale includ evaluarea audiometrică și reabilitarea auditivă precoce cu proteze auditive, preferabil în primul an de viață. Ulterior, pot fi inițiate intervențiile chirurgicale pentru reconstrucția pavilionului auricular, a conductului auditiv extern și, eventual, a urechii medii.
Hematomul auricular apare ca urmare a unei leziuni prin forfecare, care separă cartilajul auricular de pericondru, creând un spațiu unde se pot acumula sânge și alte lichide. Această acumulare formează o cicatrice, care poate duce, în final, la deformarea caracteristică a urechii, asemănătoare cu o „ureche de conopidă”. Este necesar ca lichidul să fie drenat, iar pe tegument să se aplice compresie pentru a preveni recurența acumulării de lichide.
Degerăturile și arsurile urechii provoacă leziuni care devin evidente la câteva zile după expunerea la factorul agresiv. Este esențial ca debridarea escarei să fie realizată într-un mod conservator, să se mențină umed cartilajul expus, să se evite aplicarea presiunii asupra zonei afectate și să se efectueze profilaxia topică a infecțiilor.
Perforațiile pot apărea ca urmare a unei otite medii sechelare. Aproape 90% dintre perforațiile membranei timpanice posttraumatice se vindecă fără sechele. De obicei, perforațiile care nu se vindecă spontan sunt mari sau au margini neregulate, ceea ce împiedică creșterea țesutului. Dacă vindecarea nu se produce în câteva luni, se recomandă timpanoplastia cu grefă din fascia temporalis pentru închiderea perforației. Această procedură are o rată de succes mai mare atunci când nu există otită medie recurentă.
Fracturile bazei craniului pot afecta osul temporal, implicând leziuni ale sistemului vestibular, auditiv sau ale amândurora. În mod clasic, sunt descrise două tipuri de fracturi, în funcție de direcția traiectului fracturii față de porțiunea pietroasă a osului temporal (Tabelul 27-5): longitudinale și transversale. Fracturile longitudinale sunt mult mai frecvente, reprezentând aproximativ 85% din totalul fracturilor osului temporal (Figura 27-9). Semnele clinice pot include:
În cazuri rare, o fractură poate afecta cohleea sau nervul facial. Se pot observa tulburări ale echilibrului și hipoacuzie de diferite grade. Dezintegrarea lanțului osicular necesită intervenție chirurgicală. Hipoacuzia neurosenzorială severă se remite rar, însă afectarea vestibulară poate fi compensată în câteva luni.
Clasificarea fracturilor de os temporal
Tegumentul pavilionului auricular și al conductului auditiv extern reprezintă locul preferat pentru multe afecțiuni dermatologice, unele dintre acestea dezvoltându-se exclusiv la nivelul urechii externe. Cea mai frecventă boală infecțioasă este otita externă, care poate fi localizată sau difuză. Otita externă localizată (foliculita canalului auditiv extern) poate apărea în urma unui traumatism (cel mai frecvent cauzat de unghie sau agrafă de păr). Aceasta provoacă durere intensă, iar examenul obiectiv poate revela de la un punct roșu la un edem fluctuant. Pacientul resimte durere severă la mobilizarea pavilionului sau la atingerea zonei afectate. Tratamentul presupune administrarea de antibiotice antistafilococice, drenaj sau o combinație a acestora.
Otita externă se referă, de obicei, la un proces inflamator difuz care afectează întregul conduct auditiv extern. Este cunoscută și sub denumirea de „urechea înotătorului”, deoarece umezeala care persistă în conductul auditiv extern după înot sau duș poate favoriza apariția acestei infecții. Traumatismul tegumentului delicat al conductului sau expunerea la secreții purulente provenite dintr-o perforație a urechii medii pot declanșa otita externă. Cel mai frecvent agent patogen implicat este Pseudomonas, însă Klebsiella, Streptococcus și Staphylococcus sunt de asemenea frecvent întâlniți. Fungii pot fi, de asemenea, implicați, dar de obicei în infecțiile secundare, pe un epiteliu descuamat. La examenul clinic, se poate observa o gamă variată de manifestări, de la inflamație și sensibilitate ușoare, până la obstrucția completă a conductului auditiv extern, cu celulită periauriculară și adenopatie.
Tratamentul constă în curățarea conductului auditiv extern pentru a facilita aplicarea soluțiilor topice eficiente împotriva:
Dacă inflamația conductului auditiv extern este atât de severă încât picăturile auriculare nu pot ajunge, se plasează un pansament mic în interiorul conductului. Cu pansamentul introdus, pacientul este instruit să aplice picăturile auriculare de 2-4 ori pe zi, timp de câteva zile.
Pe durata tratamentului, detritusul trebuie îndepărtat prin curățarea regulată a conductului auditiv. Dacă se observă celulită severă sau inflamarea pavilionului auricular și a țesuturilor periauriculare, antibioterapia sistemică și corticoterapia sunt, de obicei, eficiente. Unii pacienți pot necesita internare și administrarea de antibiotice intravenoase. Durerea este un simptom important în acest context, iar analgezia este adesea necesară.
Otita externă necrotizantă, cunoscută anterior sub denumirea de „otita externă malignă”, reprezintă osteomielita osului temporal și a bazei craniului. Agentul patogen cel mai frecvent implicat este Pseudomonas aeruginosa, dar și Proteus și Klebsiella pot fi implicați. Mortalitatea asociată este ridicată.
Pacienții aflați la risc sunt:
Pacientul dezvoltă inflamație persistentă la nivelul canalului auditiv extern, durere continuă și țesut de granulație în conductul auditiv, adesea cu expunerea osului sau afectarea nervilor cranieni.
Această infecție nu răspunde la tratamentul topic. Este necesar un tratament agresiv cu antibiotice sistemice și topice, pe o perioadă de câteva luni. Debridarea chirurgicală poate fi utilă în stadiile precoce ale bolii. Pentru a preveni dezvoltarea acestei afecțiuni, pacienții care nu răspund rapid la tratamentul otitei externe trebuie să fie consultați de un medic otorinolaringolog.
Corpii străini în conductul auditiv extern sunt, din păcate, foarte frecvenți la preșcolari. Din fericire, aceștia reprezintă o urgență doar în cazul în care obiectul este caustic. Totuși, toți corpii străini, chiar și un bob de popcorn sau de mazăre, o jucărie sau un breloc, sunt relativ dificil de îndepărtat. Copiii permit, de obicei, medicilor doar o singură încercare; dacă aceasta eșuează, anestezia generală devine necesară. În acest timp, corticoterapia locală poate fi utilă.
Majoritatea afecțiunilor infecțioase sau inflamatorii ale urechii medii apar ca urmare a disfuncției tubare. Când trompa lui Eustachio nu se deschide suficient de frecvent pentru a echilibra presiunile dintre urechea medie și atmosferă, se formează un vacuum, iar oxigenul și azotul sunt absorbite de membranele mucoase ale urechii medii și ale sistemului de celule mastoidiene. Acest proces duce la creșterea permeabilității capilare și stimularea activității glandelor, favorizând acumularea de lichid în cavitatea urechii medii sau formarea de pungi de retracție la nivelul membranei timpanice, cu posibilă aderență a oscioarelor și a peretelui medial al cavității urechii medii. În prezența agenților infecțioși, transudatul devine un mediu propice pentru dezvoltarea acestora, ducând la apariția otitei medii.
În Statele Unite, otita medie acută (OMA) este cea mai frecventă infecție pentru care se prescriu antibiotice copiilor. OMA se caracterizează prin:
Până la vârsta de 2 ani, 75% dintre copii experimentează cel puțin trei episoade de OMA. Cei mai comuni agenți patogeni implicați în OMA sunt:
Tabloul clinic tipic include debutul durerii la una sau ambele urechi, asociat cu modificări comportamentale precum plânsul și, adesea, cu o infecție a tractului respirator superior. În cazuri rare, pot apărea semne de iritație meningeală. Examinarea clinică relevă o membrană timpanică eritematoasă sau opacă, posibil bombată, cu pierderea reperelor normale din cauza inflamației și, frecvent, cu prezența lichidului în urechea medie. În unele cazuri, infecția poate duce la perforația membranei timpanice înainte ca medicul să poată examina copilul.
În 2004, Academia Americană de Pediatrie (AAP) a publicat ghiduri actualizate pentru tratamentul OMA, cu scopul de a evita administrarea de antibiotice atunci când nu este necesar, pentru a preveni rezistența bacteriană. Dacă simptomele nu sunt severe sau diagnosticul este incert, se recomandă inițial doar monitorizarea evoluției. Pacientul trebuie reevaluat în 48-72 de ore. Dacă se indică utilizarea antibioticelor, se recomandă doze mari de amoxicilină (90 mg/kgc/zi) ca tratament de primă linie.
Azitromicina, claritromicina sau eritromicina pot fi utilizate pentru pacienții alergici la peniciline. După începerea tratamentului, durerea se ameliorează în 3 zile, iar funcția trompei lui Eustachio revine la normal în 2 săptămâni. Dacă infecția persistă după 3 zile de tratament antibiotic, se recomandă schimbarea agentului antibacterian (cu o doză mare de amoxicilină-clavulanat). Dacă acest tratament nu este eficient, se recomandă un tratament de 3 zile cu ceftriaxonă parenteral. Pacienții trebuie monitorizați până când spațiul din urechea medie este complet eliberat, deoarece la aproximativ 10% dintre copii, lichidul din urechea medie poate persista timp de 10-12 săptămâni.
Unii pacienți pot dezvolta OMA recurentă, caracterizată prin episoade frecvente de infecție, în ciuda tratamentelor repetate cu antibiotice. Pacienții care au 6 episoade de OMA într-o perioadă de 6 luni sunt considerați candidați pentru inserarea unui tub de timpanostomie. Acest tub permite accesul direct în cavitatea urechii medii, facilitând administrarea locală a picăturilor cu antibiotic.
OMA netratată poate evolua spre:
Drenajul a fost tratamentul de bază înainte de era antibioticelor; totuși, timpanocenteza este rar indicată în prezent. Această procedură permite drenarea colecției de lichid și recoltarea unui eșantion pentru examen bacteriologic.
Otita medie seroasă (OMS) este a doua cea mai frecventă afecțiune a urechii medii, estimându-se aproximativ 2,2 milioane de cazuri diagnosticate anual în SUA. OMS se caracterizează prin prezența lichidului în cavitatea urechii medii, fără semne sau simptome de infecție. Timpanometria este utilă pentru diagnosticul acestei afecțiuni. OMS poate apărea spontan, din cauza disfuncției tubare, sau ca un răspuns inflamator în urma unei OMA. Trompa lui Eustachio este mai mică și mai orizontală la copii decât la adulți, având astfel o capacitate redusă de a se deschide și de a preveni refluxul nazofaringian.
Funcția trompei lui Eustachio poate fi afectată de edemul nazofaringian sau al mucoasei tubare, în contextul unor afecțiuni precum:
În 2016, The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, AAP și The American Academy of Family Physicians au publicat ghiduri actualizate pentru tratamentul OMS. Această afecțiune este autolimitată, iar monitorizarea pacientului este recomandată pe o perioadă de 3 luni, în cazul în care copilul nu prezintă risc de tulburări de limbaj. Antibioticele, antihistaminicele, decongestionantele și steroizii nu și-au dovedit eficiența. Între 75-90% dintre cazuri se rezolvă de la sine în termen de 3 luni.
Persistența lichidului în cavitatea urechii medii poate duce la hipoacuzie semnificativă, afectând dezvoltarea limbajului și capacitatea de învățare. Dacă lichidul persistă mai mult de 3 luni în ciuda tratamentului, se recomandă miringotomia și plasarea de tuburi de ventilație. Aceste tuburi ajută la ventilația urechii medii, reducând cantitatea de lichid acumulat și restabilind funcția normală a transmisiei auditive.
Anumiți pacienți cu disfuncție tubară cronică dezvoltă otită medie cronică, asociată cu o perforație persistentă a membranei timpanice, care rămâne inflamată și cu secreții ce nu se vindecă. Mucoasa urechii medii și a mastoidei poate fi afectată, iar complicațiile distructive din OMA pot apărea. Tratamentul este de obicei chirurgical și constă într-o combinație de timpanoplastie (repararea membranei timpanice) și mastoidectomie (restabilirea unei cavități mastoidiene aerate, care să comunice cu spațiile urechii medii).
Otita medie: indicații ale miringotomiei de urgență
Factori de risc ai otitei medii cu efuziune
Colesteatomul este un chist al urechii medii, acoperit cu tegument, care produce keratină, având o posibilă origine la nivelul unei membrane timpanice patologice. Acesta se formează de obicei pe fondul disfuncției tubare cronice și al presiunii negative constante în urechea medie, ce duce la retracția persistentă a membranei timpanice. Retracția formează un „buzunar” în membrana timpanică, care produce keratină, iar pe măsură ce colesteatomul se dezvoltă, acesta migrează în urechea medie și mastoidă. Enzimele osteolitice din baza colesteatomului provoacă osteonecroză.
Lanțul osicular, nervul facial, cohleea, canalele semicirculare și baza craniului pot fi infectate și erodate de acest proces. Pacienții cu colesteatom suferă adesea de infecții cronice și recurente, asociate cu hipoacuzie. Pot apărea paralizia nervului facial, vertij sau abcese intracraniene. Examenul otoscopic poate evidenția o masă albicioasă pe membrana timpanică, asociată cu țesut de granulație și perforația acesteia. Tratamentul necesar este excizia chirurgicală.
Otoscleroza este o afecțiune spontană a urechii medii, care, în cazuri severe, poate afecta și urechea internă. Aceasta apare cel mai frecvent la adulții tineri și cauzează hipoacuzie de transmisie dobândită. Boala implică formarea unei zone mici de os spongios, bogat vascularizat, care afectează parțial sau complet piciorul scăriței. Ca urmare, piciorul scăriței devine fixat, ceea ce duce la hipoacuzie de transmisie.
În situațiile în care este afectată și cohleea, se poate adăuga o componentă de hipoacuzie neurosenzorială. Otoscleroza poate afecta atât femeile, cât și bărbații, având o predispoziție genetică, iar simptomele se pot agrava în timpul sarcinii. Tratamentul poate include utilizarea unei proteze auditive pentru amplificarea sunetului, însă majoritatea pacienților optează pentru intervenția chirurgicală, care presupune înlocuirea scăriței fixate cu o proteză (stapedectomie).
Hipoacuzia afectează aproximativ 1 din 2.000 de copii și poate avea cauze:
Depistarea timpurie este esențială și impune măsuri de reabilitare, precum logopedia, utilizarea protezelor auditive, implanturi cohleare sau alte dispozitive de asistare a auzului, care pot îmbunătăți abilitățile de comunicare ale copilului.
Hipoacuzia dobândită poate apărea din cauza îmbătrânirii, expunerii prelungite la zgomot, utilizării medicamentelor ototoxice, precum sărurile de platină din chimioterapie, sau a afecțiunilor urechii și sistemului nervos central. Presbiacuzia, forma de hipoacuzie asociată vârstei, este determinată de degenerarea cohlearei și afectează până la 75% dintre persoanele peste 80 de ani. Expunerea prelungită la zgomote mai intense de 90 dB poate deteriora celulele păroase cohleare, provocând pierderea auzului pe frecvențele medii și înalte. Educația privind protecția împotriva zgomotelor puternice este esențială pentru prevenție.
Se știe că nivelurile toxice de aminoglicozide pot provoca leziuni ale cohleei și ale celulelor păroase vestibulare. Alte medicamente care pot induce disfuncții cohleare includ:
În schimb, eritromicina și aspirina pot cauza o hipoacuzie neurosenzorială temporară și reversibilă. Pacienții se plâng adesea de tinitus și dificultăți de auz, în special în medii cu zgomot de fond. În astfel de cazuri, protezele auditive sau dispozitivele de ascultare asistată, care îmbunătățesc percepția sunetelor în aceste condiții, pot fi de mare ajutor.
Afectarea sistemului vestibular poate provoca o gamă variată de simptome, de la dezechilibru la vertij sever și debilitant. Similar hipoacuziei neurosenzoriale, cauzele sunt diverse. Neuronita vestibulară, de exemplu, este asociată cu inflamația nervului vestibular sau a neuroepiteliului vestibular, cel mai probabil ca urmare a unei infecții virale. Această afecțiune se manifestă printr-un debut brusc, caracterizat de vertij intens care poate persista câteva zile, urmat de o ameliorare progresivă pe parcursul câtorva săptămâni.
Afecțiunea poate fi precedată de o infecție virală a căilor respiratorii superioare sau de simptome prodromale virale. Tratamentul este de susținere și simptomatic, incluzând repaus la pat, utilizarea pe termen scurt (1-2 zile) a inhibitorilor vestibulari, cum ar fi antihistaminicele, benzodiazepinele și/sau antiemeticele, alături de reabilitare vestibulară.
Vertijul pozițional paroxistic benign (VPPB) se manifestă prin episoade acute și intense de vertij de scurtă durată, variind de la câteva secunde la câteva minute. Acesta poate fi provocat prin anumite poziții ale capului, cum ar fi ridicarea acestuia pentru a privi un raft, și este diagnosticat cel mai frecvent prin manevra Dix-Hallpike. Cauza principală o reprezintă canalolitiaza, adică prezența otoconilor liberi (fragmente de calciu) în endolimfa unuia sau mai multor canale semicirculare. Fără tratament, episoadele pot dispărea spontan în câteva zile sau săptămâni. Totuși, manevrele de repoziționare a otoliților, cum ar fi manevra Epley, sunt extrem de eficiente, în timp ce intervențiile vestibulare distructive sunt rezervate cazurilor rezistente la tratament.
Boala Meniere, cunoscută și ca hidrops endolimfatic, se caracterizează prin:
De obicei, afectează o singură ureche și este asociată cu bombarea sau ruperea membranei Reissner, ceea ce duce la amestecarea endolimfei cu perilimfa, un proces toxic pentru celulele păroase cohleare și vestibulare. Tratamentul medicamentos include o dietă hiposodată și administrarea de diuretice. În cazurile în care vertijul devine debilitant și nu răspunde la tratamentul conservator, se poate recurge la decompresia chirurgicală a sacului endolimfatic sau la distrugerea nervului vestibular.
Datorită traseului său lung, nervul facial poate fi afectat în multiple locații, atât intracranian, cât și extracranian. În general, funcția nervoasă are un prognostic favorabil pentru recuperare dacă leziunea este incompletă sau cauzată de infecții sau inflamații reversibile. Totuși, prognosticul este mai rezervat în cazul unei paralizii de lungă durată, al unei leziuni complete sau în contextul unei tumori maligne ori al unui traumatism al osului temporal.
Paralizia nervului facial este, cel mai adesea, de cauză idiopatică, fiind cunoscută și sub denumirea de paralizie Bell. Infecția virală cu herpes simplex este confirmată prin PCR. Paralizia facială debutează în câteva ore și poate evolua către o paralizie completă, de obicei însoțită de durere mastoidiană, cu o durată de mai puțin de 72 de ore. Majoritatea cazurilor se vindecă spontan. În cazurile de paralizie facială persistentă sau recurentă, sunt necesare investigații imagistice pentru a exclude posibilitatea unei tumori.
Alte afecțiuni infecțioase sau inflamatorii care pot fi asociate cu paralizia facială includ:
Tratamentul este, în general, medical și trebuie să vizeze cauza subiacentă. În cazul paraliziei faciale asociate cu OMA, se recomandă miringotomie largă și tratament antibiotic atât topic, cât și sistemic.
Leziunile supranucleare ale nervului facial, cum sunt cele cauzate de ischemia cerebrovasculară, afectează de obicei mai puțin fruntea, deoarece ramurile care inervează această zonă sunt conectate atât cu fibre corticobulbare directe, cât și încrucisate.
Leziunile penetrante sau contondente la nivelul părții laterale a feței, urechii sau osului temporal pot afecta nervul facial. Atunci când trunchiul principal sau una dintre ramurile nervului este lezată, se poate observa paralizia mușchilor inervați de acea ramură. Secționarea nervului aproape de colțul lateral al ochiului trebuie tratată prin reanastomoză primară sau prin grefă de nerv.
Paralizia facială afectează semnificativ fizionomia, dar cel mai important efect secundar este keratita ipsilaterală de expunere, cauzată de imposibilitatea de a închide complet pleoapa superioară. Dacă nu este tratată, keratita poate duce la leziuni corneene și chiar orbire. Pentru protejarea ochiului, se recomandă:
În unele cazuri, poate fi necesar un tratament chirurgical, cum ar fi blefarorafia sau atașarea de greutăți din plăcuțe de aur la pleoapa superioară, pentru a proteja mai eficient corneea.
DIagnosticul diferențial al parezei faciale
Tegumentul pavilionului auricular este expus la razele ultraviolete (UV) într-un mod similar cu restul pielii, ceea ce poate duce la dezvoltarea unor neoplazii induse de expunerea la UV. Keratoza actinică este cea mai frecventă afecțiune observată. Tumorile benigne specifice conductului auditiv extern includ osteoamele și exostozele. Exostozele se prezintă sub forma unor noduli multipli, indurați, netezi și de obicei bilaterali, în timp ce osteoamele sunt unice și unilaterale. Dacă aceste leziuni produc obstrucție semnificativă, se recomandă excizia chirurgicală. Printre leziunile maligne, cele mai frecvente sunt:
Deși radioterapia poate fi utilă pentru conservarea organului, excizia chirurgicală reprezintă, în general, cel mai eficient tratament.
Neoplaziile urechii medii și ale mastoidei sunt extrem de rare. Glomus tympanicum este un paragangliom vascular al urechii medii, histologic similar cu tumorile glomice ale corpului carotidian, nervului vag și bulbului jugular. Pacienții se plâng, de obicei, de tinitus pulsatil unilateral și hipoacuzie. O masă eritematoasă poate fi observată prin otoscopie, localizată în spatele unei membrane timpanice translucide, care altfel este normală. Excizia chirurgicală reprezintă tratamentul de elecție.
Neoplaziile urechii interne sunt o cauză rară, dar semnificativă, de hipoacuzie neurosenzorială. Cea mai frecventă tumoră este schwanomul vestibular, o formațiune benignă a nervului cranian VIII. Semnul caracteristic al acestei afecțiuni este hipoacuzia neurosenzorială, cu dificultăți de discriminare vocală, însoțită de tinitus. Semnele tardive pot include:
Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (IRM) este utilizată pentru stabilirea diagnosticului, iar tratamentele recomandate sunt excizia chirurgicală sau radiochirurgia stereotactică.
Structurile externe dorsale ale nasului sunt alcătuite dintr-o combinație de cartilaj și os, acoperite de mușchii faciali și tegument. Treimea superioară sau proeminența osoasă a nasului este formată din oasele pereche, susținute de procesul frontal al maxilarului și procesul nazal al osului frontal. Scheletul cartilaginos este compus din cartilajele laterale superioare, unite cu cartilajul septal medial și cartilajele laterale inferioare (cartilajele ala).
Cavitățile nazale se întind de la narine (anterior) până la coane (posterior) și sunt separate de septul nazal. Valva nazală, situată în partea anterioară a cavității nazale, este formată din țesutul erectil al cometului nazal inferior, septul nazal și cartilajele nazale superioare laterale. La adult, aceasta este adesea cea mai îngustă zonă a tractului respirator. În această regiune, obstrucția nazală apare frecvent, fiind cauzată de deviațiile de sept nazal sau de hipertrofia cornetului nazal inferior. Tavanul nasului este format din lama cribriformă a osului etmoid, iar peretele lateral al cavității nazale este constituit din trei oase suspendate.
Cornetele nazale împart peretele lateral al nasului în meaturi (spații) corespunzătoare fiecărui comet. Canalul nazo-lacrimal drenează secrețiile lacrimale în nas prin meatul inferior. Sinusurile etmoidal anterior, maxilar și frontal se deschid în meatul mijlociu. Regiunea care conține sinusul etmoidal anterior și meatul mijlociu este cunoscută sub denumirea de complex ostio-meatal. Obstrucțiile la acest nivel sunt o cauză frecventă a congestiei sinusale, deoarece sinusul maxilar, etmoidal anterior și frontal pot fi afectate simultan. Celulele etmoidale posterioare și sinusul sfenoidal drenează în meatul superior.
Vascularizația nasului provine atât din sistemul carotidian intern, cât și din cel extern. Artera sfenopalatină, ramură a arterei maxilare care se desprinde din artera carotidă externă, reprezintă principala sursă de vascularizație a cavităților nazale, alimentând regiunea postero-inferioară a septului și a cornetelor nazale. Arterele etmoidale anterioare și posterioare, ramuri ale arterei oftalmice din artera carotidă internă, asigură vascularizația sinusului etmoidal și frontal, tavanului nasului și porțiunii antero-superioare a septului și cornetelor nazale.
Plexul Kiesselbach, o zonă cu o vascularizație intensă situată la nivelul septului nazal, primește ramuri din ambele sisteme, carotidian intern și extern, fiind adesea implicat în sângerările nazale. Similar cu tegumentul, cornetele conțin țesut erectil, alcătuit din numeroase șunturi arteriovenoase, denumite „vase de capacitanță”. Controlul volumului de sânge din aceste vase reglează lumenul nazal și rezistența la fluxul de aer.
Drenajul venos al nasului este realizat prin venele sfenopalatină, facială și etmoidală. Nasul și sinusurile paranazale sunt conectate cu orbita și cu sinusul cavernos prin plexul venos pterigoid, care conține vase emisare fără valve, și cu fosa craniană anterioară prin venele diploice, fără valve, situate pe peretele posterior al sinusului frontal.
Este important de menționat absența valvelor în aceste vene, deoarece infecțiile simple ale feței, nasului și sinusurilor paranazale pot să se răspândească hematogen către orbită și sistemul nervos central. Nasul este inervat de nervii cranieni I, V și VII, precum și de fibre ale sistemului nervos simpatic și parasimpatic.
Nasul nu este doar un organ olfactiv, ci și o componentă esențială a sistemului respirator. El filtrează, umidifică și încălzește aerul înainte ca acesta să ajungă în plămâni. Caracteristicile ideale ale aerului inspirat sunt:
Pentru a atinge aceste condiții, nasul consumă o cantitate considerabilă de energie în procesul de interacțiune fizică dintre aer și mucoasa nazală. Această interacțiune perturbă fluxul laminar al aerului, asigurând o mixare mai eficientă și un contact mai bun cu mucoasa respiratorie, facilitând astfel:
Orice particulă inhalată este captată de stratul mucoasei care acoperă epiteliul nazal. Mișcarea coordonată a celulelor epiteliale ciliate transportă secrețiile de la nivelul nasului și sinusurilor paranazale către nazofaringe, de unde sunt înghițite. Contactul cronic al membranelor mucoase, întâlnit în cazurile de deformări și edem ale cavității nazale și sinusurilor, perturbează clearance-ul muco-ciliar, ceea ce duce la stagnarea secrețiilor și provoacă:
Examinarea obiectivă a nasului începe cu inspecția și palparea piramidei nazale. Orice asimetrie sau colaps (ca urmare a unui traumatism) poate duce la îngustarea valvei nazale și, implicit, la obstrucția nazală. O inspecție completă a cavităților nazale este dificilă fără utilizarea unui decongestionant topic, a unui specul nazal și a unei surse de lumină. Mucoasa cavității nazale (septul nazal, cornetul nazal inferior și mijlociu) trebuie evaluată pentru:
Este important să se identifice eventualele obstrucții ale fluxului de aer la nivelul podelei nasului sau ale clearance-ului mucociliar superior. Examinarea sinusurilor paranazale este limitată la inspecția ostiului sinusal și la inspecția și palparea tegumentului facial de deasupra acestora. Utilizarea endoscoapelor flexibile și rigide permite examinarea acestor zone ascunse și diagnosticarea precisă a patologiilor sinusale.
Secrețiile nazale pot fi:
Pacienții pot prezenta secreții anterioare vizibile, însă sindromul picăturii postnazale este destul de frecvent și poate cauza simptome variate, cum ar fi:
Secrețiile subțiri, translucid-albicioase, sunt adesea întâlnite în rinitele alergice, vasomotorii sau virale. Secrețiile transparente, unilaterale, pot indica o fistulă de LCR și necesită recoltarea și analiza secreției. Secrețiile purulente, cu miros neplăcut, sugerează o infecție bacteriană.
Examinarea nasului poate revela prezența secrețiilor, în special în zona meatului medial; totuși, absența acestora nu exclude diagnosticul de rinosinuzită. Imagistica radiologică, în special secțiunile coronale fără contrast prin CT ale sinusurilor paranazale, permite vizualizarea regiunilor ascunse examenului endoscopic și identificarea variantelor anatomice care pot predispuune pacientul la boală. CT-ul evaluează în mod optim complexul ostio-meatal și reprezintă un ghid important în chirurgia sinusală pentru obținerea unor rezultate optime.
Sângerările nazale provin, de obicei, din partea anterioară a septului nazal, unde se află plexul Kiesselbach. Epistaxisul anterior poate fi controlat prin aplicarea unui decongestionant nazal pe partea afectată, urmată de presiune externă fermă asupra cartilajului nazal pe ambele părți ale septului. Epistaxisul posterior este adesea asociat cu patologii cardiovasculare aterosclerotice, hipertensiune sau alte afecțiuni sistemice și necesită intervenții invazive, așa cum va fi detaliat în paragrafele următoare.
Cea mai frecventă cauză a epistaxisului este traumatismul. Sângerarea poate apărea în urma lezării mucoasei nazale prin manipulare digitală sau printr-un traumatism contondent care determină o lacerație a mucoasei nazale. De asemenea, deviația de sept nazal și perforațiile pot provoca turbulențe ale fluxului de aer, uscăciune și inflamație locală a mucoasei nazale, sporind riscul de epistaxis. Rinita acută sau alergică, în special la copii, reprezintă o altă cauză frecventă de sângerare nazală. Prezența corpurilor străine intranazale, întâlnite de obicei la pacienții pediatrici sau psihiatrici, ar trebui suspectată în caz de rinoree purulentă unilaterală sau epistaxis.
Telangiectazia ereditară hemoragică, o afecțiune autozomal dominantă, se manifestă prin malformații arteriovenoase la nivelul mucoasei sistemului aerodigestiv și este caracterizată de fragilitatea vasculară a mucoasei nazale, ducând la hemoragii nazale recurente. Epistaxisul poate fi un simptom precoce al neoplaziilor sinusurilor paranazale. Angiofibromul nazofaringian juvenil este o tumoră benignă, intens vascularizată, care apare la adolescenții de sex masculin, cu simptome clasice de sângerare unilaterală și obstrucție nazală. Această tumoră trebuie să fie întotdeauna suspectată la băieții adolescenți cu epistaxis unilateral recurent.
Epistaxisul poate fi, de asemenea, un semn al unei patologii sistemice. Tulburările de coagulare, în contextul tratamentului anticoagulant, discraziile sanguine, bolile limfoproliferative și imunodeficiențele pot determina sângerări nazale. Afecțiunile sistemice cronice, cum ar fi deficiențele nutriționale, alcoolismul și telangiectazia ereditară hemoragică, cresc riscul de epistaxis. În cazul epistaxisului recurent sau atipic, este necesară investigarea unei posibile coagulopatii.
Tratamentul inițial al epistaxisului se concentrează pe controlul pierderii acute de sânge și, dacă este necesar, pe asigurarea unei căi aeriene libere. Dacă se identifică locul sângerării, acesta poate fi cauterizat electric sau chimic cu azotat de argint. În cazul în care nu se poate localiza sursa sângerării, se efectuează un tamponament nazal anterior cu burete expandabil. Dacă tamponamentul anterior nu reușește să oprească sângerarea (prin continuarea pierderii de sânge la nivelul faringelui), poate fi necesar un tamponament posterior. Sângerările posterioare sunt de obicei mai difuze decât cele anterioare. Tamponamentul posterior sigilează coanele și sprijină tamponamentul anterior pentru a controla vasele nazale posterioare.
Sondele Foley sau tamponamentul cu comprese de tifon sunt plasate la nivelul nazofaringelui, în zona coanelor, cu tracțiune anterioară, în paralel cu realizarea unui tamponament anterior. Există și baloane speciale pentru tamponamentul posterior, care sunt foarte eficiente. Pacienții care necesită tamponament nazal posterior trebuie spitalizați pentru a fi monitorizați în caz de resângerare, hipoxie, bradicardie cauzată de reflexul nazo-cardiac, aspirație de sânge sau pentru administrarea sedării, dacă este necesar. De asemenea, aceștia trebuie să primească:
Dacă tamponamentele anterior și posterior nu reușesc să oprească sângerarea, trebuie identificată artera care furnizează sânge zonei afectate. Irigația colaterală profundă a cavității nazale necesită ligatura sau embolizarea arterei cât mai aproape de locul sângerării. Ligatura arterelor etmoidale anterioare și posterioare poate fi realizată pentru epistaxisul antero-superior, iar pentru sângerările posterioare se efectuează ligatura sau embolizarea arterei maxilare interne.
Patologiile nazale care provoacă congestie, obstrucție, senzația de înfundare sau dificultăți de respirație sau de suflare a nasului sunt adesea cauzate de obstrucții la nivelul podelei cavității nazale. Crestele septale aflate de-a lungul bazei septului nazal, deviația septului nazal în întregime, hipertrofia cornetelor nazale inferioare sau masele tumorale nazale sunt frecvent responsabile pentru obstrucția nazală. Edemul cornetelor poate apărea în contextul inflamației asociate rinitelor virale, bacteriene, alergice sau vasomotorii. Orice tumoră intranazală necesită o atenție deosebită pentru a exclude posibilitatea unor neoplazii.
În diagnosticul diferențial pot fi incluse și alte afecțiuni, cum ar fi:
Polipii nazali sunt rareori unilaterali; prin urmare, prezența polipilor unilaterali, mai ales în asociere cu sângerări, ridică suspiciunea unei neoplazii. Sinuzita polipoasă este rară la copii și necesită o evaluare rapidă pentru a exclude posibile afecțiuni precum fibroza chistică sau imunodeficiența.
Rinita acută virală sau răceala comună este cea mai frecventă afecțiune infecțioasă la oameni, având o prevalență mai mare în rândul copiilor sub 5 ani. Infecția virală determină disfuncția celulelor epiteliale ciliate. Simptomele, care pot varia ca severitate, includ:
Pot apărea și tuse, cefalee, febră, odinofagie și stare generală alterată. Secrețiile muco-purulente înlocuiesc secrețiile sero-mucoase inițiale, iar flora locală poate cauza o infecție bacteriană secundară. Această afecțiune este autolimitată; regenerarea epitelială se finalizează în jurul zilei a 14-a, dar recuperarea funcției ciliare și ameliorarea simptomelor pot dura câteva săptămâni.
Rinita acută bacteriană este frecvent întâlnită la copii, dar poate apărea și la adulți după traumatisme nazale, infecții virale ale căilor respiratorii superioare sau intervenții chirurgicale. Manifestările clinice ale rinitei bacteriene pot fi similare cu cele ale răcelii comune. Principalele agenți patogeni implicați sunt:
Semnele clinice care diferențiază rinita bacteriană de sinuzita acută sunt adesea subtile, iar ambele afecțiuni pot apărea la pacienți cu mecanisme de apărare compromise de un proces inflamator viral concomitent. Tratamentul cu antibiotice orale poate reduce durata bolii.
Inflamația bacteriană cronică a cavității nazale este o afecțiune relativ rară, iar simptomele inițiale, cum ar fi congestia, obstrucția și rinoreea, sunt nespecifice. Dacă aceste simptome persistă în ciuda tratamentului, este recomandată efectuarea unor culturi și a unei biopsii pentru a exclude infecții precum:
De asemenea, clinicianul trebuie să ia în considerare și afecțiuni autoimune (precum granulomatoza Wegener sau lupusul) și bolile limfoproliferative. La copiii cu rinoree purulentă unilaterală, nedureroasă, cu sau fără sângerare, trebuie suspectat un posibil corp străin nazal.
Rinita alergică este cea mai frecventă afecțiune alergică, afectând aproximativ 20% din populație. Este o boală imunologică mediată de imunoglobulinele E (IgE), cauzată de hipersensibilitatea la particulele inhalate, cum ar fi:
Această afecțiune afectează mai ales copiii și tinerii adulți și este frecvent asociată cu afecțiuni ale tractului respirator inferior. Aproape 50% dintre pacienți au un istoric familial pozitiv. Simptomele, care pot fi sezoniere sau perene, includ:
Deși mucoasa nazală poate avea un aspect palid-albăstruie și edematos, caracteristic acestei afecțiuni, acest aspect nu este specific. Testele cutanate, care implică injectarea unor cantități mici din extractele de alergeni, sunt adesea pozitive, iar în serul pacienților se observă niveluri crescute de IgE specifice alergenilor.
Tratamentul medical al rinitei alergice începe prin identificarea și evitarea alergenilor responsabili. Dacă aceste măsuri nu reușesc să controleze eficient simptomele, se va recurge la farmacoterapie, care include antihistaminice, decongestionante nazale și spray-uri nazale cu corticosteroizi topici. Cromoglicatul de sodiu topic poate contribui la ameliorarea simptomatică prin prevenirea degranulării mastocitelor.
Imunoterapia alergen-specifică ar trebui luată în considerare pentru desensibilizarea pacienților alergici ale căror simptome nu sunt controlate corespunzător prin medicamente și măsuri de evitare. De obicei, acest tratament constă în administrarea de extracte alergenice prin injectare, în doze progresiv mai mari, pentru a stimula reglarea sintezei IgE de către limfocitele T supresoare. Imunoterapia este eficientă doar în cazurile în care boala este mediată de IgE și necesită, de obicei, tratament de întreținere pe o perioadă de mai mulți ani.
Rinita hormonală (sau rinita de sarcină) este frecvent asociată cu creșterea nivelului de estrogen endogen în timpul sarcinii. Estrogenii induc congestia vasculară la nivelul nasului, fiind astfel responsabili de obstrucția nazală ce apare și în perioada premenstruală sau ca urmare a utilizării contraceptivelor orale. De asemenea, rinita de cauză hormonală poate fi observată și în cazul hipotiroidismului, datorită edemului extracelular (mixedem).
Rinita medicamentoasă este, de obicei, o inflamație provocată de abuzul spray-urilor nazale decongestionante. Utilizarea cronică a acestora duce, la finalul tratamentului, la o congestie de recul, ceea ce determină utilizarea tot mai frecventă a medicamentului și, în cele din urmă, la dependență. Managementul acestei afecțiuni presupune un sevraj gradual al decongestionantelor topice, care pot fi înlocuite cu decongestionante sistemice și/sau steroizi.
Obstrucția, congestia și rinoreea, simptome frecvent întâlnite la pacienții cu patologie sinusală cronică, pot apărea din cauza disfuncției mucociliare, polipozei nazale sau a unei combinații a acestora. Disfuncția mucociliară se referă la un transport sino-nazal deficitar al mucusului. Sindromul Kartagener (sindromul cililor imobili) face parte din acest grup de afecțiuni. Alte cauze dobândite ale disfuncției mucociliare includ:
Polipoza nazală se caracterizează prin prezența unor mase tumorale bilaterale, multiple și translucide, localizate la nivelul complexului ostio-meatal, cu extensie în cavitatea nazală. Deși cauza exactă a polipozei nu este pe deplin înțeleasă, se consideră că factori multipli, cum ar fi inflamația cronică a mucoasei, leziunile și obstrucția, joacă un rol important. Polipoza nazală poate fi întâlnită și în contextul:
Tratamentul inițial al polipozei nazale poate include atât steroizi topici, cât și o cură scurtă cu steroizi orali. Excizia chirurgicală a polipilor este indicată pacienților care nu pot utiliza steroizi sau atunci când aceștia nu sunt eficienți în restabilirea permeabilității căilor nazale. Recidivele sunt frecvente, însă etmoidectomia și utilizarea spray-urilor nazale cu steroizi topici pot contribui la întârzierea reapariției polipilor.
Oasele nazale sunt cele mai frecvent fracturate oase ale corpului. Examinarea clinică a unei fracturi nazale include semne precum:
Cea mai frecventă deformare constă în înfundarea unui os nazal și deplasarea laterală a osului contralateral, acest lucru având loc de obicei în urma unei lovituri laterale. Loviturile directe, frontale, pot duce la aplatizarea și lărgirea dorsului nazal. În caz de traumatisme severe, forțele pot fi transmise posterior, afectând sinusul etmoid, pereții mediali ai orbitei și lamina cribriformă, cu posibile complicații precum:
Evaluarea unui pacient cu suspiciune de fractură nazală presupune examinarea septului nazal pentru a identifica eventuale hematome. Hematomul septal nazal apare atunci când sângele se acumulează între cartilaj și muco-pericondrul de deasupra, separând cartilajul de sursa sa de vascularizație. Drenajul rapid este esențial pentru a preveni formarea unui abces și resorbția cartilajului, care poate duce la o deformare de tip „nas în şa”. Fracturile nazale fără deplasare nu necesită reducere. Deviatiile minore ale dorsului nazal, fără o deplasare semnificativă a septului, se tratează prin reducere închisă. Leziunile mai complexe, care implică deplasări ale septului, necesită o reducere deschisă și repoziționarea septului, pentru a obține rezultate funcționale și estetice optime.
Deviațiile de sept pot fi de origine traumatică sau congenitală. Acestea pot provoca un flux de aer de mare viteză, cu turbulențe excesive, sau pot duce la un contact cronic cu peretele lateral nazal sau cu cornete, fiind responsabile pentru:
Tratamentul de obicei constă în septoplastie endonazală.
Persistența membranei nazo-bucale pe parcursul gestației duce la o deschidere incompletă a peretelui posterior al cavității nazale, coana. Atrezia coanală poate fi unilaterală sau bilaterală, iar în cazul atreziei bilaterale, aceasta reprezintă o urgență medico-chirurgicală, deoarece nou-născutul respiră exclusiv pe nas. Diagnosticul se suspectează atunci când hrănirea inițială a nou-născutului provoacă:
Obstrucția căilor respiratorii este temporar ameliorată prin plâns, moment în care sugarii pot respira pe gură. Imposibilitatea de a introduce un cateter mic prin nas în nazo-faringe sugerează diagnosticul. Tratamentul de urgență constă în stentarea căii respiratorii orale sau intubare endotraheală.
Copilul trebuie evaluat pentru posibile anomalii craniofaciale sau ale tractului aerodigestiv superior (de exemplu, palatoschizis, stenoză subglotică, sinostoză cranio-facială, fistulă traheo-esofagiană), deoarece acestea pot apărea frecvent în aceeași patologie. Corectarea defectului necesită deschiderea chirurgicală a coanelor prin stentare prelungită.
Sinuzita acută este frecvent o complicație a unei infecții virale ale tractului respirator superior (cum ar fi guturaiul comun). Simptomele caracteristice, precum sensibilitatea periorbitală, durerea facială, cefaleea, febra, hiposmia și rinoreea purulentă, sugerează sinuzită. Aceasta apare din cauza ocluziei ostiale, care este rezultatul edemului inflamator provocat de infecțiile virale ale tractului respirator superior sau de alergii. Staza secrețiilor favorizează dezvoltarea unei infecții bacteriene secundare.
Printre agenții patogeni frecvent implicați în sinuzita acută se numără:
Diagnosticul sinuzitei acute se stabilește de obicei pe baza semnelor clinice, precum:
Tratamentul medicamentos este inițiat empiric în cazurile necomplicate. Sunt recomandate antibiotice precum amoxicilină cu acid clavulanic, cefprozil, cefuroximă, claritromicină sau loracarbef, administrate pe o perioadă de 7-14 zile, împreună cu o cură scurtă de decongestionante nazale topice și steroizi intranazali. Alte măsuri de suport includ:
Tratamentul chirurgical este indicat în sinuzita acută atunci când răspunsul la terapia medicamentoasă adecvată nu este satisfăcător sau în cazurile cu risc mare de complicații extracraniene ale sinuzitei, cum ar fi:
Sinusul maxilar este aspirat și irigat printr-un trocar introdus prin puncționare. Aspirarea și drenajul sinusului frontal se realizează printr-o incizie în zona medială supraorbitală, iar drenajul etmoidal este efectuat, de obicei, printr-un abord intranazal.
Sinuzita cronică este una dintre cele mai frecvente afecțiuni de sănătate în SUA. Ea apare ca rezultat al disfuncției mucoaselor, care împiedică clearance-ul mucociliar și duce la ocluzia ostiumului sinusal. Acumularea de secreții provoacă inflamație cronică, leziuni ale cililor, hiperplazie a glandelor sero-mucinoase și creșterea vâscozității mucusului. Hipoventilația sinusului afectează mecanismele locale de apărare și poate favoriza infectarea anaerobă și formarea biofilmului. În 90% dintre cazuri, inflamația sinusurilor se localizează în regiunea anterioară a sinusului etmoidal și în complexul ostio-meatal, adică în meatul mijlociu.
Deși simptomele sinuzitei cronice variază, majoritatea pacienților resimt:
Durerea este frecvent localizată în zonele inervate de ramurile oftalmică sau maxilară ale nervului trigemen și este descrisă ca o senzație surdă, profundă și non-pulsatilă. Cauzele principale includ:
De asemenea, variațiile structurale care afectează ventilația sau clearance-ul mucociliar al complexului ostio-meatal pot contribui la dezvoltarea sinuzitei cronice.
Scopul tratamentului medicamentos este de a trata infecția, de a îmbunătăți clearance-ul muco-ciliar și de a menține permeabilitatea ostiumului sinusal. Tratamentul antimicrobian este recomandat în cazul inflamației acute coexistente și la pacienții care nu au urmat un tratament prelungit cu antibiotice cu rezistență la β-lactamază. Spray-urile intranazale cu corticosteroizi topici sunt un adjuvant important al terapiei antibiotice datorită efectului lor antiinflamator, care ajută la restabilirea permeabilității ostiumului.
Utilizarea spray-urilor nazale saline, expectorantelor, renunțarea la fumat și creșterea consumului de lichide contribuie la îmbunătățirea clearance-ului muco-ciliar prin scăderea vâscozității mucusului. Tratamentul chirurgical al sinuzitei cronice vizează restabilirea ventilației normale, a clearance-ului mucociliar și a căii de drenaj sinusal, concentrându-se pe funcția complexului ostio-meatal.
Infecțiile fungice ale nasului și sinusurilor paranazale sunt frecvent cauzate de organisme oportuniste, precum Phycomycetes (Mucor, Rhizopus) și Aspergillus. Aceste microorganisme, de obicei inofensive, pot provoca forme severe, invazive și adesea fatale în rândul pacienților imunocompromiși. Este esențială menținerea unei suspiciuni clinice în această categorie de pacienți, deoarece boala poate evolua rapid, afectând orbita sau sistemul nervos central. Semnele clinice caracteristice includ:
Diagnosticul se bazează pe identificarea histologică a fungilor invazivi în probele bioptice, deoarece exudatul nazal nu este suficient pentru confirmare. Tratamentul necesită debridarea chirurgicală completă a țesutului afectat, administrarea de antifungice în doze mari și, dacă este posibil, restabilirea funcției imunitare.
Tumorile benigne ale tractului rinosinusal sunt, de obicei, tratate prin excizie, fiind adesea curative. Papilomul scuamos este o tumoră benignă, asemănătoare unei veruci, care apare la joncțiunea muco-cutanată a vestibulului nazal. Osteomul este cea mai frecventă tumoră care afectează sinusurile paranazale, dezvoltându-se în regiunea fronto-etmoidală și fiind adesea descoperit întâmplător pe radiografiile de sinusuri. Dacă osteomul este asimptomatic, se recomandă monitorizarea acestuia. În cazurile în care osteomul prezintă o creștere progresivă, se recomandă intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea sa.
Deși papiloamele invazive sunt histologic benigne, ele au tendința de a fi local invazive, iar între 10-15% dintre ele pot degenera în carcinoame cu celule scuamoase. Din acest motiv, excizia largă este recomandată. Angiofibromul juvenil nazo-faringian se dezvoltă în fosa pterigomaxilară și se manifestă ca o tumoră nazală unilaterală la băieții adolescenți, cauzând epistaxis și obstrucție nazală. Diagnosticul se face clinic și radiologic, deoarece hemoragia provocată de biopsie poate fi riscantă. Riscul de hemoragie în urma exciziei chirurgicale este redus prin embolizarea preoperatorie.
Tumorile maligne ale nasului și sinusurilor reprezintă mai puțin de 1% din totalul cancerelor. Distrugerea osoasă vizibilă pe scanările CT este un indiciu puternic al unui caracter malign, iar scanarea prin RMN ajută la diferențierea patologiei sinusală inflamatorii secundare de malignitățile primare.
Diagnosticul final se stabilește prin biopsie. Neoplasmele epiteliale, cum ar fi carcinoamele cu celule scuamoase, adenocarcinoamele și malignitățile de origine salivară, sunt cele mai frecvente în această categorie rară de tumori și sunt tratate optim prin excizie largă, asociată cu radioterapie. În timpul tratamentului acestor leziuni, structuri precum orbita, maxilarul și fosa cerebrală anterioară pot fi afectate într-o anumită măsură.
Recidiva locală reprezintă o cauză frecventă a eșecului tratamentului. Neuroblastomul olfactiv (estezioneuroblastomul) este o tumoră malignă rară, de origine neuroectodermală, care este adesea tratată prin combinarea chirurgiei cu radioterapia. Rabdomiosarcomul, o tumoră a musculaturii striate, este cea mai frecventă formă de cancer intranazal la copii. Progresele în chimioterapie și radioterapie au redus semnificativ, în multe cazuri, rolul chirurgiei la o procedură diagnostică.
Cavitatea orală este spațiul situat posterior față de buze și anterior față de amigdale și palatul moale. Vestibulul bucal este o zonă limitată anterior de buze și posterior de gingie, fața internă a obrajilor și dinți. Cavitatea orală este delimitată:
Limba, care este principalul organ al cavității bucale, are un rol esențial în masticație, deglutiție și vorbire articulată. Mișcările limbii sunt controlate de perechi de mușchi extrinseci și intrinseci, care sunt inervați de nervul hipoglos. Limba este inervată prin fibre atât senzitive, cât și motorii. Senzația gustativă din două treimi anterioare ale limbii este transmisă de nervul lingual către nervul coarda timpanului, o ramură a nervului facial. Ramura linguală a nervului glosofaringian conține fibre aferente speciale, viscerale, care preiau informațiile gustative din treimea posterioară a limbii. Sensibilitatea generală este asigurată de ramurile nervilor cranieni V, IX și X.
Saliva este secretată de un grup de 6 glande salivare majore pereche și de sute de glande salivare minore. Majoritatea salivei este produsă de glandele salivare majore – parotidă, submandibulară și sublinguală – care o drenazează în cavitatea orală prin ducte. Glandele salivare minore se deschid direct în cavitatea orală și sunt localizate în palat, buze, limbă, amigdale și mucoasa obrajilor. Cavitatea orală se termină la istmul bucofaringian, o structură alcătuită din partea posterioară a palatului moale și pliurile palatoglos.
Faringele se află posterior față de cavitatea nazală, cavitatea bucală și laringe. Cei trei mușchi principali ai faringelui sunt mușchii constrictori superior, mijlociu și inferior, care au un rol esențial în procesul de deglutiție. Nazo-faringele este localizat deasupra palatului moale și comunică cu cavitatea nazală prin coane. Trompele lui Eustachio sunt deschideri situate în pereții laterali ai nazo-faringelui. Pe peretele posterior al acestuia se află țesutul adenoidian.
Orofaringele se întinde de la nivelul osului hioid până la palatul moale. Acesta se deschide anterior în cavitatea bucală și conține amigdalele palatine pe laturi. Hipofaringele se extinde de la osul hioid până la marginea inferioară a cartilajului cricoid, unde se îngustează și se continuă cu esofagul. Acesta comunică anterior cu laringele. Imediat lateral de laringe se află recesuri de mucoasă, denumite „sinusuri piriforme”, care se deschid în lumenul esofagian la nivelul sfincterului esofagian superior, adică mușchiul cricofaringian.
Cavitatea orală și faringele joacă roluri esențiale în respirație, masticație, deglutiție și vorbire articulată. Fiecare dintre aceste funcții depinde de informații motorii și senzitive pentru a se desfășura corespunzător.
Deglutiția se realizează în patru etape. Prima etapă este pregătirea, în care bolul alimentar este mărunțit, macerat și amestecat cu salivă, asigurându-se astfel consistența optimă pentru trecerea către stomac. În a doua etapă, controlul voluntar al limbii împinge bolul alimentar spre posterior, către palatul moale și mai departe către orofaringe. După ce bolul trece prin istmul orofaringian, începe a treia etapă, care este controlată involuntar. Laringele se ridică, deschizând sinusurile piriforme și sfincterul esofagian superior. Epiglota se plasează deasupra laringelui, acționând ca un canal pentru a direcționa alimentele în sinusurile piriforme.
Pe măsură ce palatul moale se ridică pentru a izola cavitatea nazală de cavitatea orală, mușchii constrictori ai faringelui se contractă. Aceste mișcări direcționează bolul alimentar către lumenul esofagian, care se deschide prin relaxarea mușchiului cricofaringian. În a patra etapă, esofagul transportă bolul către stomac prin undele peristaltice primare. Necoordonarea, lipsa feedback-ului senzitiv sau anomalii anatomice pot duce la disfagie, aspirație sau ambele.
Limba, palatul și buzele sunt structuri esențiale în formarea sunetelor articulate de laringe, permițând vorbirea clară. Orice disfuncție anatomică sau neurologică a acestor organe poate duce la dizartrie.
Examinarea fizică a cavității orale și a faringelui este ușurată prin iluminare adecvată și utilizarea apăsătoarelor de limbă pentru a mobiliza obrajii și limba. Este important să se ia în considerare posibilele afecțiuni congenitale, inflamatorii sau neoplazice. Inspecția completă include examinarea:
În urma efectuării mișcărilor standard ale limbii și palatului, se va evalua simetria acestora. Majoritatea zonelor faringelui pot fi examinate prin vizualizare directă, utilizând oglinzi sau endoscopie cu fibră optică. Palparea digitală a cavității orale și orofaringelui este esențială, deoarece multe leziuni pot fi greu sau chiar imposibil de observat vizual, dar pot fi simțite la palpare ca fiind dureroase sau neregulate.
Cronicitatea, simptomele sistemice asociate, vârsta pacientului și examinarea fizică pot ajuta la restrângerea diagnosticului diferențial. Infecțiile sunt caracterizate de odinofagie cu o durată de mai puțin de o săptămână, în timp ce neoplaziile sunt adesea însoțite de simptome persistente și durere care radiază către ureche. Prezența febrei și a stării generale afectate sugerează o infecție, iar pierderea în greutate pe parcursul mai multor luni, înainte de tratament, poate indica o posibilă malignitate.
Pacienții cu tulburări de somn pot prezenta:
Sforăitul devine mai frecvent odată cu înaintarea în vârstă, dar nu este neapărat patologic la adult. Clinicianul trebuie să investigheze cu atenție orice istoric de apnee (oprirea respirației) în timpul somnului. O examinare completă a căilor aeriene superioare este esențială, deoarece orice obstrucție semnificativă se poate agrava în timpul somnului, când tonusul de repaus al căii aeriene este scăzut.
Pacienții care întâmpină dificultăți la înghițire pot descrie o gamă variată de senzații. Este esențială evaluarea disfagiei, deoarece aceasta poate fi cauzată fie de o obstrucție mecanică, fie de o tulburare de coordonare neurologică.
Disfagia care afectează doar alimentele solide sau disfagia progresivă, care începe cu dificultăți la înghițirea solidelor și evoluează spre incluziunea lichidelor, sugerează prezența unui obstacol mecanic. Odinofagia cronică (dureri la înghițire persistente) asociată cu acest tip de disfagie poate semnala o posibilă malignitate. Pacienții cu astfel de simptome trebuie să efectueze laringoscopie și esofagoscopie pentru evaluare și eventual biopsie. Esofagoscopia transnazală este o tehnică de vizualizare care permite examinarea esofagului și stomacului în cadrul clinic, fără necesitatea anesteziei generale sau sedării.
Tranzitul baritat poate oferi informații utile atât despre aspectele anatomice, cât și funcționale ale fazelor orofaringiană și esofagiană ale deglutiției. Pacienții pot raporta senzația de înecare, în special la înghițirea lichidelor, ceea ce sugerează o pierdere de control asupra bolului alimentar, întâlnită frecvent în tulburările neurologice (atât centrale, cât și periferice). Anumiți pacienți pot prezenta dificultăți ușoare la înghițire, dar se plâng și de senzația de globus. De obicei, examinarea fizică a acestor pacienți nu relevă găsiri semnificative, dar trebuie luate în considerare și alte cauze posibile de iritație faringiană, cum ar fi refluxul gastroesofagian, sindromul picăturii postnazale sau inhalarea de iritanți. Tratamentul acestor afecțiuni poate ajuta la ameliorarea simptomelor.
În general, afecțiunile inflamatorii ale cavității orale și faringelui sunt cauzate de infecții virale. Infecțiile virale ale tractului respirator superior pot determina leziuni la nivelul faringelui, cavității orale sau ambele. Aceste leziuni variază de la inflamație difuză la erupții veziculoase. Virusuri diverse, precum parainfluenza, adenovirusurile, gripală și Epstein-Barr, au fost implicate în faringo-amigdalite. Faringita sau stomatita virală este o afecțiune auto-limitată și necesită doar tratament simptomatic. Virusul herpes simplex de tip I sau chiar tip II poate provoca infecții dureroase, recidivante, veziculare, care răspund bine la tratamentul antiviral inițiat precoce. Ulcerele aftoase, fie unice, fie multiple, sunt superficiale, dureroase și nu sunt asociate cu alte afecțiuni. În cazul în care leziunile sunt recidivante sau severe, utilizarea steroizilor topici poate reduce durata bolii. Dacă aceste leziuni persistă mai mult de câteva săptămâni, este recomandată efectuarea unei biopsii.
Inflamația cavității orale și a faringelui poate fi cauzată și de ingerarea substanțelor caustice. Ingestia de substanțe alcaline duce la necroză de lichefiere, care provoacă de obicei leziuni mai grave la nivelul esofagului, în timp ce ingestia de acizi produce necroză de coagulare. Este important de menționat că severitatea leziunilor la nivelul cavității orale și faringelui nu este întotdeauna corelată cu amploarea leziunilor esofagiene sau gastrice. Un aspect aparent benign al cavității orale poate ascunde leziuni mult mai grave în zonele distale. În cazurile severe, necroza mucoasei poate duce la perforații faringiene sau esofagiene, iar edemul poate provoca obstrucție a căilor respiratorii. Pe termen lung, stenozele pot necesita dilatare repetată sau intervenții chirurgicale reconstructive majore.
Candidoza, cauzată de Candida albicans, este cea mai frecventă infecție fungică a cavității orale. Această infecție apare frecvent în perioada neonatală sau la adulți în timpul sau după tratamente cu antibiotice sau corticosteroizi sistemici, precum și la pacienții imunocompromiși. Candidoza răspunde de obicei la tratamentele topice cu agenți precum miconazol sau nistatin. Totuși, infecțiile mai severe sau recurente pot necesita tratamente antifungice sistemice, cum ar fi ketoconazolul sau fluconazolul.
Faringita streptococică este mai frecventă la pacienții cu vârsta de peste 2 ani. Infecția este provocată de streptococul alfa-hemolitic, care poate fi identificat în culturi din exudatele amigdaliene și faringiene. Simptomele tipice includ:
Tratamentul standard este penicilina, administrată fie intramuscular, fie oral, care este eficientă împotriva microorganismului. În cazurile de recidive frecvente ale infecției, poate deveni necesară îndepărtarea amigdalelor.
Infecțiile amigdaliene bacteriene pot fi provocate de diverse microorganisme, inclusiv anaerobi. Pacienții ale căror infecții nu răspund la penicilină pot prezenta bacterii rezistente sau pot necesita un alt tip de antibiotic. Amigdalita cronică sau recidivantă bacteriană poate impune efectuarea amigdalectomiei. În unele cazuri, infecția se poate extinde la regiunea peritonsilară, ducând la abces periamigdalian, infecții parafaringiene sau abcese cervicale profunde. De obicei, infecțiile răspund la antibioticele sistemice, dar abcesul peritonsilar necesită frecvent aspirare sau drenaj chirurgical. Abcesul periamigdalian se manifestă prin asimetria amigdalelor și tumefacția palatului moale, ceea ce determină deviația uvulei și o voce răgușită.
Țesutul adenoidian poate suferi, de asemenea, infecții, cauzând rinoree purulentă recurentă și obstrucție nazală. Dacă obstrucția nu răspunde la tratament antibiotic sau recidivează, adenoidectomia devine necesară. Pacienții tineri cu amigdalite recurente pot avea și infecții ale țesutului adenoidian. De aceea, copiii sunt adesea supuși atât amigdalectomiei, cât și adenoidectomiei. Având în vedere că țesutul adenoid poate contribui la apariția otitelor medii recurente, adenoidectomia poate reduce, în anumite cazuri, frecvența acestora.
Indicațiile tonsilectomiei
Anomaliile congenitale frecvent întâlnite la nivelul cavității orale includ:
Majoritatea acestor defecte congenitale pot fi corectate chirurgical la o vârstă mai înaintată, cu condiția ca leziunile să nu obstrucționeze calea aeriană sau să afecteze procesul de deglutiție.
Pe lângă impactul estetic, cheiloschizisul afectează și capacitatea copilului de a sigila cavitatea bucală în timpul suptului. Corecția chirurgicală se inițiază în primele luni de viață, conform regulii celor 10:
În cazul copiilor cu palatoschizis, separarea fluxului aerian oral de cel nazal și controlul conținutului oral sunt compromise din cauza incompetenței velo-faringiene, rezultată din incapacitatea de constricție velo-faringiană. Acești copii întâmpină dificultăți în vorbirea articulată normală și adesea experimentează reflux alimentar în cavitatea nazală în timpul hrănirii. În plus, presiunile reduse de deglutiție împiedică deschiderea eficientă a sfincterului esofagian superior, afectând tranzitul bolului alimentar.
Pacienții cu palatoschizis prezintă frecvent otită medie seroasă cronică, cauzată de redirecționarea musculaturii palatului, care afectează deschiderea trompei lui Eustachio. Corecția chirurgicală a palatoschizisului se efectuează înainte de vârsta de 2 ani pentru a sprijini dezvoltarea normală a limbajului. De asemenea, pentru gestionarea episoadelor recurente de otită medie seroasă, se introduc, de obicei, tuburi de ventilație la nivelul membranei timpanice.
Copiii cu sindromul Pierre Robin, caracterizat prin hipoplazie mandibulară, glosoptoză și palatoschizis, prezintă un risc crescut de obstrucție a căii aeriene din cauza poziționării posterioare a limbii. Lipsa suportului mandibular pentru limbă duce la dificultăți precum sufocarea și aspirația în timpul hrănirii. În cazurile severe, tratamentul poate include:
Apneea obstructivă în somn se caracterizează prin episoade repetate de oprire a respirației în timpul somnului, însoțite de efort respirator. Aceasta poate avea o cauză centrală, fiind determinată de pierderea tonusului muscular și colapsul căii aeriene superioare în timpul inspirației, din cauza presiunii negative. Apneea este diagnosticată printr-o reducere de cel puțin 90% a fluxului respirator înregistrat de senzorul termic oro-nazal, timp de cel puțin 10 secunde, conform datelor somnografice.
Apneea obstructivă în somn este mai frecventă la adulții obezi, în special la cei cu obstrucție nazală și circumferință mare a gâtului. La copii, indicele de masă corporală este, de obicei, normal, însă hipertrofia adenoidiană și a amigdalelor este frecvent întâlnită. De asemenea, bolile neuromusculare și anomaliile cranio-faciale pot contribui la apariția acestei afecțiuni. Cele mai comune simptome sunt sforăitul nocturn și respirația orală. Pe termen lung, apneea obstructivă poate duce la complicații sistemice, cum ar fi:
Polisomnografia, sau studiul somnului, evaluează în timpul somnului:
Polisomnografia confirmă diagnosticul de apnee în somn și ajută la determinarea severității acesteia, precum și a originii centrale sau periferice. Tratamentul principal pentru adulții cu apnee în somn constă în utilizarea presiunii pozitive continue în căile aeriene (CPAP) în timpul somnului. La pacienții obezi, scăderea în greutate până la nivelul ideal este, în general, curativă. Pentru cei care nu pot pierde în greutate sau nu tolerează CPAP, recalibrarea căilor aeriene prin intervenții chirurgicale, precum septoplastia, turbinoreducția, tonsilectomia sau reducerea palatului moale (uvulo-palato-faringoplastia), poate fi de ajutor. În cazuri selectate, proceduri precum reducerea dimensiunii limbii, avansarea hioidiană sau avansarea mandibulară pot fi eficiente. În situațiile severe, traheostomia poate fi necesară pentru a ocoli căile aeriene obstrucționate.
Tumorile benigne ale cavității orale și faringelui sunt frecvent diagnosticate prin biopsie. În cazul tumorilor maligne din această zonă, 90% sunt carcinoame cu celule scuamoase. Similar altor tipuri de cancer ale capului și gâtului, aceste tumori sunt strâns asociate cu consumul de alcool și tutun. Carcinoamele pot provoca sângerări sau durere. Stadializarea tumorilor noi se realizează conform sistemului TNM (tumoră, limfonoduli, metastaze), dezvoltat de American Joint Committee on Cancer, care ia în considerare localizarea și dimensiunea tumorii, implicarea ganglionilor cervicali și prezența metastazelor la distanță. Pacienții cu tumori mici, fără afectarea ganglionilor sau metastaze, au o rată de supraviețuire semnificativ mai mare comparativ cu cei la care se constată diseminarea tumorală.
Carcinomul cu celule scuamoase al buzei este asociat cu expunerea prelungită la soare și consumul de tutun. Deși cancerele de buză au un prognostic mai favorabil decât tumorile din cavitatea orală, acestea sunt mai agresive decât carcinoamele cu celule scuamoase de la nivelul pielii. În cavitatea orală, aceste carcinoame apar frecvent pe planșeul bucal și pe porțiunea mobilă a limbii, manifestându-se sub formă de tumori vegetante sau ulcere infiltrative. Neoplasmele localizate la nivelul lojei amigdaliene, al trigonomului retromolar sau la baza limbii pot determina simptome precum:
Pacienții cu cancer nazo-faringian pot fi diagnosticați inițial cu otită medie seroasă, cauzată de obstrucția mecanică a trompei lui Eustachio. Orice adult cu otită medie seroasă unilaterală ar trebui investigat pentru a exclude prezența unei tumori nazo-faringiene. Aceste tipuri de cancer sunt adesea asimptomatice și sunt descoperite frecvent în urma evaluării adenopatiilor cervicale metastatice.
Tumorile maligne ale cavității orale și faringelui sunt tratate prin chirurgie, radioterapie sau o combinație a acestora, la care se poate adăuga chimioterapia adjuvantă. Leziunile mici, superficiale, fără metastaze ganglionare, pot fi gestionate fie prin chirurgie, fie exclusiv prin radioterapie. Totuși, multe cazuri de carcinoame cu celule scuamoase din această regiune prezintă o rată ridicată de metastaze ganglionare oculte, ceea ce impune evidări ganglionare sau tratament radioterapic. Tumorile primare de dimensiuni mari, precum și cele asociate cu adenopatii cervicale, necesită de obicei o combinație de chirurgie și radioterapie. Adăugarea chimioterapiei adjuvante poate îmbunătăți controlul loco-regional și rata de supraviețuire.
În general, mulți pacienți prezintă rate de supraviețuire comparabile, indiferent dacă sunt tratați prin chirurgie urmată de radioterapie postoperatorie. Prin urmare, planurile de tratament sunt personalizate pentru a răspunde atât nevoilor medicale, cât și celor psihosociale ale fiecărui pacient.
Cavitatea orală și faringele suferă afectări funcționale după chirurgie și radioterapie. Pacienții cu astfel de leziuni necesită echipe multidisciplinare de medici și terapeuți pentru reabilitare și menținerea funcționalității. Tehnicile de reconstrucție chirurgicală și radioterapie sunt în continuă dezvoltare, având ca scop reducerea morbidității asociate tratamentului.
Laringele se află în compartimentul central al gâtului și are conexiuni musculare cu:
Structura laringiană este formată din nouă componente cartilaginoase. Există trei structuri cartilaginoase nepereche (epiglota, tiroidul, cricoidul) și trei perechi de structuri cartilaginoase (aritenoide, corniculate, cuneiforme). Epiglota este o structură în formă de frunză, situată anterior, care acoperă orificiul laringian superior. Cartilajul tiroid, cunoscut și sub denumirea de „mărul lui Adam”, are formă de scut, conține originea anterioară a ligamentelor vocale și poate fi palpabil la nivelul gâtului la adult. Cartilajul cricoid, care este singurul inel cartilaginos complet al laringelui, are formă de inel cu sigiliu și se află posterior.
Acesta se află sub cartilajul tiroid și este atașat posterior la articulația crico-tiroidiană, lateral la mușchiul crico-tiroidian și anterior la membrana crico-tiroidiană. Cartilajele pereche aritenoide au formă piramidală, cu trei fețe, și se articulează inferior cu cricoidul. Acestea se află imediat sub două cartilaje mici, cartilajele cuneiforme și corniculate. Lateral, mai mulți mușchi laringieni intrinseci se atașează la nivelul procesului muscular al aritenoidului. Procesul vocal se află mediale și la acest nivel se atașează ligamentul vocal și mușchiul vocal. Mișcările mediale ale procesului vocal apropie corzile vocale între ele (adducție), închizând astfel căile aeriene la nivelul spațiului glotic.
Muşchii laringelui sunt împărţiţi în extrinseci şi intrinseci. Muşchii extrinseci mişcă şi tensionează laringele ca întreg, în timp ce muşchii intrinseci controlează mişcările corzilor vocale. Muşchiul crico-aritenoidian posterior roteşte aritenoidul lateral, deschizând (abducţie) corzile vocale pentru respiraţie. Restul muşchilor intrinseci realizează adducţia corzilor vocale pentru:
Corzile vocale au o structură complexă şi specială, care permite vibrarea lor în timpul fonaţiei. Muşchiul vocal este acoperit de trei straturi de ţesut conjunctiv şi un strat de epiteliu scuamos.
Inervaţia laringelui provine din două ramuri ale nervului vag:
Nervul laringeu superior pătrunde în laringe prin partea laterală a membranei tirohioidiene. Nervul laringeu recurent se desprinde din trunchiul nervului vag, formează o buclă sub arcul aortic pe partea stângă şi sub artera subclavie pe partea dreaptă. Ulterior, urcă în unghiul traheo-esofagian, ramificându-se pentru a inerva laringele. Nervul laringeu recurent stâng are un traiect mai lung în torace, fiind astfel mult mai vulnerabil la leziuni.
Drenajul limfatic al laringelui variază în funcţie de localizare. Din punct de vedere embriologic, laringele se formează prin fuziunea diverticulului respirator cu tubul digestiv. Laringele supraglotic are un drenaj limfatic bine definit, bilateral, către ganglionii jugulari profunzi. În schimb, laringele glotic şi subglotic au vase limfatice mai puţin numeroase, care drenază către ganglionii pretraheali şi paratraheali.
Funcțiile principale ale laringelui sunt:
În timpul respirației normale, glota se deschide larg, înainte de coborârea diafragmei. În timpul deglutiției, laringele acționează ca o valvă, susținând o serie de evenimente complexe și sincronizate pentru a închide căile aeriene, prevenind astfel aspirația. Înainte ca bolul alimentar să ajungă la laringe, mușchii extrinseci ai laringelui îl ridică. În acest moment, sinusurile piriforme se deschid larg, iar epiglota acoperă laringele, ghidând bolul alimentar către lateral, în sinusurile piriforme. Corzile vocale false și cele adevărate efectuează, de asemenea, o mișcare de adducție pentru a închide căile aeriene.
Vocea este produsă prin trecerea aerului prin glota în adducţie. Mișcarea aerului prin glota îngustată și tensionată provoacă vibrarea repetitivă a pliurilor vocale. Ajustările fine ale tensiunii corzilor vocale și ale presiunii intratoracice a aerului determină frecvența acestei vibrații și volumul sunetului generat. Acest mecanism produce vocea primară; totuși, sunetele complexe ale limbajului necesită rezonanță faringiană, orală și nazală. Articularea limbajului are loc atunci când vocea este modificată continuu de musculatura care formează aceste trei cavități.
Pentru examinarea fizică a laringelui și hipofaringelui, este necesar un echipament specializat. Laringoscopia indirectă implică utilizarea unei surse de lumină frontale și a unei oglinzi laringiene. Pacientul este solicitat să deschidă gura și să își proiecteze limba înainte. Examinatorul ține limba ușor cu un tifon în mâna stângă, permițând vizualizarea orofaringelui. Oglinda este poziționată pe palatul moale, iar sursa de lumină frontală este direcționată către aceasta. Astfel, se pot vizualiza:
Pacientul este instruit să repete sunetele „eee” și apoi să inspire profund, ceea ce permite vizualizarea corzilor vocale atât în adducție, cât și în abducție. În cazul pacienților care prezintă reflexul de vărsătură, se poate aplica un spray cu anestezic local pe faringele posterior. Laringoscopul flexibil cu fibră optică poate permite, de asemenea, vizualizarea hipofaringelui și a laringelui; după anestezierea cavității nazale, fibroscopul este introdus prin nas și direcționat deasupra palatului moale.
În anamneza pacientului cu simptomatologie laringiană sau hipofaringiană, trebuie obținute informații esențiale. Detalii precum durata simptomului, caracteristicile agravării sau ameliorării acestuia sunt utile pentru a restrânge diagnosticarea diferențială. Semnele sistemice de infecție sugerează prezența unui proces inflamator, cum ar fi laringita sau epiglotita.
Scăderea în greutate ridică suspiciunea unei afecțiuni maligne. De asemenea, la un pacient cu odinofagie și disfagie, scăderea ponderală ajută la determinarea gradului de morbiditate asociat simptomelor. În cazul populației adulte, trebuie luată în considerare posibilitatea unei patologii neoplazice; în acest sens, cunoașterea factorilor de risc, cum ar fi consumul de tutun, alcool și expunerea la substanțe toxice (de exemplu, substanțe chimice carcinogene), este esențială.
Disfonia apare ca urmare a alterării mecanismelor normale de producere a vocii. Caracteristicile modificărilor vocale ajută la diferențierea tulburărilor motorii de disfuncțiile mișcărilor vibratorii ale corzilor vocale. O voce şuierătoare sugerează o adducție incompletă a corzilor, ce poate fi cauzată de denervarea laringelui, tulburări funcționale sau atrofia senilă a mușchiului vocal, cunoscută sub denumirea de „presbilaringită”. Vocea încordată sau „sugrumată” indică spasticitatea mișcărilor. Vocea stinsă este specifică pacienților cu leziuni tumorale sau afecțiuni inflamatorii deasupra corzilor vocale adevărate.
Un pacient cu voce aspră prezintă o afecțiune a corzii vocale. Este mult mai probabil ca afecțiunile inflamatorii să se amelioreze și să se agraveze periodic în timp. Tulburările vocale de origine neoplazică sunt de obicei progresive; totuși, pacienții cu neoplazii pot prezenta și semne de inflamație concomitent. Laringele unui pacient cu disfonie persistentă timp de o lună trebuie examinat cu atenție.
Tratamentul pacienților cu tuse cronică poate fi dificil, deoarece, de multe ori, stabilirea unui diagnostic clar este o provocare. Cauzele pulmonare, inclusiv boala bronhopatică fără wheezing, trebuie excluse. Tusea care apare imediat după masă este, de obicei, rezultatul aspirației. Pacienții pot simți și o senzație de „strângere” în timpul deglutiției, mai ales la ingerarea lichidelor. Laringele poate fi iritat de mai mulți factori care contribuie la tusea cronică, cum ar fi sindromul de picătură postnazală provocat de sinuzită, rinita alergică sau rinita vasomotorie.
Refluxul gastroesofagian poate provoca inflamații ale corzilor vocale, ducând la tuse. Atât copiii, cât și adulții cu reflux gastroesofagian pot dezvolta pneumonită în urma aspirării secrețiilor gastrice, deși acest lucru este rar. Medicamentele, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, pot provoca un edem ușor al corzilor vocale, ceea ce duce la tuse. Din păcate, trauma cauzată de tusea cronică provoacă, de obicei, un edem ușor sau eritem al laringelui, astfel încât medicul trebuie să stabilească corect legătura cauză-efect.
Deși în semiologia clasică hemoptizia este asociată cu afecțiuni pulmonare, aceasta poate semnala și o leziune hemoragică localizată în alte părți ale tractului aero-digestiv superior. Medicul trebuie să excludă posibilitatea ca sângele să fi fost aspirat dintr-o sursă a tractului aero-digestiv superior, cum ar fi o hemoragie nazală drenată posterior.
Stridorul este un sunet de intensitate mare, audibil chiar și fără ajutorul stetoscopului, care rezultă din fluxul turbulent de aer ce trece printr-o porțiune îngustată a căilor aeriene superioare. Acesta indică o obstrucție semnificativă a căilor respiratorii și necesită evaluare diagnostică. Stridorul poate fi:
Adesea, localizarea stenozei poate fi identificată doar pe baza caracteristicilor stridorului. În general, îngustarea căilor aeriene deasupra nivelului corzilor vocale duce la stridor inspirator. Stenoza la nivelul corzilor vocale sau al traheei extratoracice provoacă stridor bifazic, iar îngustarea sau obstrucția parțială a traheei intratoracice determină stridor expirator. Stridorul expirator este adesea greșit interpretat ca astm, ceea ce poate duce la diagnosticare și tratament incorect pe o perioadă îndelungată. Pacienții care nu răspund la tratamentele pentru astm ar trebui să fie evaluați pentru alte posibile cauze ale îngustării căii aeriene.
La copii, cele mai frecvente diagnostice sunt laringomalacia, stenozele subglotice, diafragmele congenitale și neoplasmele benigne, iar pentru evaluare sunt necesare laringoscopia și bronhoscopia. Când există afectare sistemică, la copii se poate suspecta:
La adulți, aceste afecțiuni sunt mai puțin frecvent asociate cu stridor și cu obstrucția căii aeriene, datorită dimensiunilor mai mari ale glotei și capacității acesteia de a tolera edemul. La adulții cu stridor, diagnosticul cel mai frecvent este neoplasmul.
Cauze frecvente de stridor
Pacienții cu dificultăți la deglutiție descriu:
Medicul trebuie să determine mai întâi tipul de aliment care provoacă simptomele. Afecțiunile neuromusculare afectează inițial înghițirea lichidelor, iar ulterior pot influența și înghițirea alimentelor solide. Disfagia la alimente solide sugerează o problemă obstructivă, cum ar fi stenoză, neoplasm sau diverticul. Un adult cu durere cronică la deglutiție trebuie evaluat cu atenție pentru a exclude posibilitatea unei malignități.
Din păcate, leziunile superficiale pot fi dureroase și pot fi trecute cu vederea în timpul evaluării radiologice. Pacienții cu factori de risc pentru malignitate, care prezintă odinofagie cronică și inexplicabilă, trebuie să fie evaluați complet la nivelul tractului aerodigestiv. Sensibilitatea la senzația de globus este destul de frecventă și poate fi asociată cu inflamația, deși, adesea, nu se identifică o patologie evidentă la examinare. Istoricul ingerării unui bolus alimentar cu potențial de a leza faringele poate oferi informații utile. Simptomele care persistă mai mult de o lună necesită o evaluare suplimentară.
Laringomalacia reprezintă cea mai frecventă cauză de stridor la copii, fiind responsabilă pentru 60% dintre cazuri. Structurile supraglotice colapsează în căile aeriene, determinând stridor inspirator. Boala este prezentă la naștere și este adesea întâlnită la prematuri, majoritatea copiilor manifestând simptome în primele 2 luni de viață. Stridorul tinde să se agraveze atunci când copilul este în decubit dorsal sau în timpul hrănirii, însă rareori provoacă o afectare severă a stării generale.
Diagnosticul se pune prin laringoscopia flexibilă, care permite observarea colapsului căii aeriene în timpul ventilației spontane. De asemenea, laringoscopia rigidă, realizată sub anestezie generală, poate diagnostica și formele severe ale bolii.
Simptomele sunt adesea autolimitante, cu remiterea spontană până în al doilea an de viață. Părinții trebuie sfătuiți să evite poziționarea bebelușului pe spate, mai ales în timpul somnului. În cazurile rare și severe, rezecția excesivă a țesutului supraglotic poate fi benefică. Această procedură, cunoscută sub denumirea de supraglotoplastie, este de obicei recomandată pacienților cu episoade de apnee severă și retard de creștere.
Traheomalacia este caracterizată prin stridor expirator sau bifazic, cauzat de colapsul traheei în direcția antero-posterioară. Cartilajul are de obicei o formă anormală și o consistență mai moale. Remisia spontană survine, de obicei, în primele 18 luni de viață. În cazuri ocazionale, tratamentul chirurgical (traheopexia) poate fi necesar.
La copii, spațiul subglotic reprezintă cea mai îngustă zonă a căii aeriene superioare. Stenoza acestei regiuni poate fi congenitală, dar mai frecvent apare în urma unui traumatism local, cum ar fi intubarea prelungită. Dacă stenoză este severă, aceasta poate provoca stridor bifazic. În majoritatea cazurilor, copiii cu stenoze ușoare prezintă stridor în contextul infecțiilor respiratorii superioare sau după detubare. Chiar și o îngustare ușoară a căii aeriene poate duce la o reducere semnificativă a diametrului întregii regiuni.
Îngustarea subglotică devine critică atunci când apare un edem suplimentar al căii aeriene, iar copilul dezvoltă stridor sau episoade recurente. Aceste exacerbări răspund de obicei la tratamente conservatoare, cum ar fi epinefrina racemică nebulizată și corticosteroizii sistemici. Tulburarea tinde să se amelioreze pe măsură ce copilul crește, deoarece segmentul stenotic se dilată odată cu dezvoltarea laringelui.
Diafragmele congenitale sunt de obicei membranoase și implică corzile vocale adevărate. Acestea apar atunci când recanalizarea embrionară a laringelui nu se realizează în mod corespunzător. Mult mai frecvent, diafragmele sunt cauzate de traumatisme și de cicatrizările ulterioare la nivelul comisurii anterioare. Ele pot duce la disfonie sau stridor, în funcție de severitate. Tratamentul recomandat constă în excizia endoscopică cu laser, iar corecția chirurgicală deschisă este necesară doar în cazuri rare.
Traumatismele laringiene reprezintă un risc vital imediat, deoarece pot duce la obstrucția căii aeriene. Calea aeriană superioară trebuie examinată cu atenție pentru a identifica fracturile sau leziunile endolaringiene; dacă aceasta este compromisă, este necesar să fie securizată printr-o traheotomie. O fractură laringiană poate crea o cale falsă sau chiar poate provoca separarea laringo-traheală în timpul intubației oro-traheale. Diagnosticul acestor leziuni este ușor de realizat prin examinarea laringiană. Semnele obiective, precum durerea cervicală, disjuncția cartilaginoasă palpabilă la nivelul laringelui, disfonia, emfizemul subcutanat, leziunile cu întreruperea epiteliului sau hematoamele la nivelul glotei, sunt indicii ale unei posibile fracturi laringiene.
Traumatismele închise care cauzează o fractură laringiană pot rămâne nediagnosticate dacă pacientul a fost intubat din alte motive, iar fractura va fi descoperită atunci când tentativele de detubare nu reușesc. Traumatismele penetrante sunt mai ușor de identificat și, de obicei, necesită intervenție chirurgicală.
Leziunile traumatice ale traheei pot rezulta din leziuni interne, cel mai frecvent cauzate de intubația prelungită. Presiunea balonașului sondei de intubație poate induce ischemie locală și leziuni ale mucoasei subiacente.
Acestea pot duce la pericondrită și condrită, generând modificări cicatriciale semnificative. În unele cazuri, cartilajul traheal poate fi afectat, formându-se un segment de traheomalacie care se va colapsa la fiecare inspirație. De asemenea, traheostomia poate cauza îngustarea traheală.
Aceste modificări apar pe parcursul a câteva zile sau chiar luni după detubare, pe măsură ce cicatricea continuă să se contracte. Tratamentul chirurgical, care implică rezecția segmentară a traheei și anastomoză, este de obicei necesar. În cazurile în care stenoza traheală afectează un segment mai mic de 1 cm, aceasta poate fi rezolvată prin excizii cu laser endoscopic și dilatații progresive. Recent, aplicarea topică de mitomicină C (un inhibitor puternic al fibroblastelor) pe segmentele traheale recent dilatate a arătat rezultate promițătoare în prevenirea stenozei recurente.
Afecțiunile inflamatorii ale laringelui pot afecta persoane din toate grupele de vârstă, iar cel mai frecvent se manifestă prin disfonie. În plus, infecțiile laringiene pot provoca și odinofagie, precum și simptome sistemice. Laringele copiilor este semnificativ mai mic decât cel al adulților, astfel că inflamația cauzată de infecțiile laringiene poate duce la obstrucția căii respiratorii, cu risc vital.
Epiglotita
Epiglotita este o inflamație severă și potențial letală a regiunii supraglotice, de obicei cauzată de infecția cu H. influenzae. Incidența acestei afecțiuni a scăzut semnificativ după introducerea vaccinului anti-H. influenzae. Epiglotita afectează în mod special copiii între 3 și 7 ani, dar poate apărea și la adulți. Debutul tipic la copii include un episod de febră mare și stridor. La examenul fizic, se observă un copil cu dificultăți respiratorii moderate sau severe, care adoptă o poziție în care toracele este ridicat și capul este în hiperextensie, încercând astfel să alinieze laringele și traheea pentru a-și asigura un minim necesar de respirație.
Copilul poate prezenta și salivare excesivă, împreună cu odinofagie severă. Este esențial să se evite utilizarea unui apăsător de limbă pentru examinare, deoarece acesta poate provoca un laringospasm reflex, care ar putea duce la blocarea completă a căii aeriene. Copilul trebuie calmant, iar dacă starea generală o permite, se vor efectua radiografii ale gâtului în proiecție laterală, pentru a observa modificările tipice, cum ar fi ștergerea sau estomparea conturului ascuțit și fin caracteristic epiglotei.
Dacă se suspectează epiglotită, copilul trebuie transportat de urgență în blocul operator pentru anestezie generală, laringoscopie directă și intubație oro-traheală. Se plasează ulterior un tub nazo-traheal datorită stabilității superioare ale acestuia. De asemenea, alături de un medic anestezist cu experiență pediatrică, trebuie să fie prezente un otorinolaringolog sau un chirurg pediatric, pentru a interveni rapid în cazurile în care intubația nu este posibilă, iar bronhoscopia, traheostomia sau ambele proceduri devin necesare.
După asigurarea căii aeriene, se recoltează culturi, iar până la obținerea rezultatului acestora și a antibiogramei, se începe tratamentul antibiotic parenteral cu un antibiotic activ împotriva H. influenzae. După intervenția chirurgicală, copilul este transportat intubat nazo-traheal (de preferat) sau oro-traheal la salonul de terapie intensivă. Sub tratament, edemul se reduce rapid, iar copilul poate fi detubat în primele 72 de ore.
Crupul
Laringo-traheo-bronșita acută, cunoscută adesea sub denumirea de crup, afectează în mod obișnuit copiii cu vârsta sub 2 ani. Aceasta are o etiologie virală și, de obicei, afectează regiunea subglotică, dar poate implica întreaga lungime a traheei. Copilul prezintă simptome de infecție acută a căilor respiratorii superioare timp de câteva zile. În decurs de câteva ore, apare tusea lătrătoare ca prim simptom, iar febra este de obicei joasă sau absentă. La examenul clinic, se observă un copil iritabil, cu stridor ușor și tuse lătrătoare. Radiografia cervicală simplă, în incidență laterală, arată o epiglotă cu aspect normal și îngustarea subglotică a căii aeriene, semnul „turlei gotice”. Tratamentul este ales în funcție de severitatea simptomelor.
În formele ușoare, tratamentul cu aer răcit și umidificat este suficient. În formele moderate, poate fi necesar tratamentul cu aerosoli cu amestec racemic de epinefrină în camera de gardă. În cazurile severe, copilul va necesita spitalizare continuă, cu administrare frecventă de aerosoli cu epinefrină, precum și tratament intravenos sau prin aerosoli cu corticosteroizi pentru a reduce inflamația. Rareori, dificultățile respiratorii sunt atât de severe încât necesită intubație pentru asigurarea căii respiratorii. Edemul asociat cu erupția se remite mai lent decât cel din epiglotită, de obicei necesitând între 5 și 7 zile pentru vindecare completă. Deoarece mai multe virusuri pot cauza această afecțiune, recurențele sunt frecvente. În cazuri rare, traheita bacteriană poate complica evoluția, necesitând intubație și bronhoscopie terapeutică.
Laringita
Cea mai comună afecțiune inflamatorie a laringelui la adulți este laringita acută, care de obicei are o cauză virală. Se manifestă prin disfonie și simptome nespecifice asociate cu infecțiile căilor respiratorii superioare. Examinarea corzilor vocale poate revela eritem și edem. În general, boala este autolimitantă, însă recuperarea poate fi accelerată prin repaus vocal și utilizarea de emoliente locale.
Laringita fungică poate apărea la pacienții care urmează tratamente pe termen lung cu preparate cortizonice inhalatorii și necesită adesea tratament sistemic, deoarece această zonă anatomică nu permite administrarea eficientă a antifungicelor topice. Este important de menționat că persistența disfoniei mai mult de o lună la un adult impune examinarea corzilor vocale și, eventual, biopsierea acestora.
Laringita cronică este rezultatul inflamației prelungite a laringelui, care de obicei duce la disfonie fără durere. Corzile vocale apar eritematoase, cu un grad variabil de edem. În unele cazuri, edemul poate fi sever, având un aspect de „degenerare polipoidă”. Ocazional, se pot forma polipi „clasici”, care necesită excizie. Tratamentul curativ implică eliminarea factorului cauzator, de obicei un agent iritant inhalator (precum fumul de țigară, un alergen sau alt compus toxic). De asemenea, boala de reflux gastro-esofagian și rinoreea inflamatorie posterioară pot contribui la dezvoltarea laringitei cronice.
Paralizia unilaterală a corzii vocale determină, în general, o voce slabă, de intensitate redusă, adesea „şoptită”, însoțită uneori de aspirație traheală. Pacienții acuză frecvent episoade de tuse în timpul înghițirii lichidelor. Cea mai comună cauză este denervarea corzii vocale, nervul laringeu recurent fiind predispus la traumatisme sau leziuni iatrogene în cursul intervențiilor chirurgicale la nivelul arterelor carotide, glandei tiroide sau toracelui. Leziunile centrale, precum infarctul cerebral în zona bulbului, scleroza laterală amiotrofică sau scleroza multiplă, sunt de obicei asociate cu alte simptome neurologice. O tumoră localizată la baza craniului, în plămâni, glanda tiroidă, esofag, hipofaringe sau laringe poate afecta inervația corzii vocale prin invadarea nervului laringeu recurent corespunzător.
Paralizia unilaterală a corzii vocale de cauză congenitală poate fi determinată de un traumatism survenit în timpul sarcinii sau al nașterii, cauzat de alungirea nefiziologică a nervului laringeu recurent. În multe cazuri, investigațiile efectuate pentru identificarea cauzei paraliziei nu relevă anomalii evidente, această situație fiind diagnosticată drept paralizie idiopatică. Se consideră că paralizia idiopatică are o etiologie virală și prezintă caracteristici similare altor neuropatii ale nervilor cranieni, având posibilitatea de remisie spontană, fără intervenție terapeutică. În situațiile în care mobilitatea corzii vocale nu se recuperează în decurs de 6-12 luni și paralizia rămâne necompensată, poate fi necesară medializarea corzii vocale afectate. Această intervenție permite corzii vocale contralaterale să realizeze contactul necesar cu cea paralizată, restabilind funcția fonatorie și protejând căile respiratorii superioare în timpul deglutiției.
Paralizia bilaterală a corzilor vocale este o afecțiune rară, asociată cu diverse patologii centrale sau sistemice. La adulți, această condiție se caracterizează printr-o voce aproape normală, dar cu un stridor bifazic pronunțat. La nou-născuți, paralizia bilaterală a corzilor vocale poate apărea ca urmare a unei leziuni la nivelul bulbului cerebral, cum ar fi în cazul unei malformații Arnold-Chiari. În situațiile de detresă respiratorie, tratamentul inițial constă în intubația traheală, în timp ce traheotomia este indicată doar pentru cazurile severe. Această procedură permite menținerea unei voci normale și asigură o cale respiratorie adecvată.
Adesea, pacienții se declară nemulțumiți de gestionarea pe termen lung a traheostomiei și de secrețiile asociate acesteia. În astfel de situații, lateralizarea corzilor vocale prin diverse proceduri chirurgicale, precum aritenoidectomia unilaterală sau cordotomia unilaterală, poate fi o soluție pentru a elimina necesitatea traheostomiei. Totuși, aceste intervenții determină o lărgire ireversibilă a glotei, ceea ce compromite vocea pacientului. Deși s-au încercat proceduri chirurgicale de reinervare a corzilor vocale, acestea nu au demonstrat o eficiență semnificativă la scară largă.
Nodulii de coardă vocală reprezintă o cauză comună a disfoniei cronice și pot afecta atât copiii, cât și adulții. Aceștia apar, de obicei, ca urmare a unei inflamații cronice locale provocate de utilizarea necorespunzătoare a vocii și de abuzul vocal. Cunoscuți și sub denumirea de „noduli de efort” sau „noduli ai cântăreților”, aceștia sunt frecvent întâlniți la vocaliști, în special la cei care nu beneficiază de un antrenament vocal adecvat. La examinare, nodulii apar ca formațiuni albe, simetrice, situate la intersecția dintre treimea anterioară și cele două treimi posterioare ale corzii vocale, zona cea mai predispusă la traumatisme epiteliale în timpul fonației. În majoritatea cazurilor, corectarea obiceiurilor de utilizare improprie a vocii prin terapie foniatrică duce la remiterea spontană a nodulilor. În lipsa terapiei, aceștia prezintă un risc crescut de recidivă.
Granuloamele laringiene se formează frecvent în zona posterioară a corzilor vocale, în apropierea procesului vocal al cartilajului aritenoidian, ca urmare a traumatismelor locale, deseori asociate cu refluxul gastro-esofagian.
Aceste leziuni sunt adesea legate de intubația traheală sau de traumatisme vocale repetate, precum efortul vocal intens sau tusea cronică. Granuloamele răspund, de regulă, favorabil la tratamentul intensiv al refluxului gastro-esofagian, la administrarea de antibiotice și la o cură scurtă de corticosteroizi. În cazurile în care leziunile nu se ameliorează cu tratament medicamentos, se poate recurge la injectarea mușchilor adductori ai corzii vocale (tiroaritenoidian și cricotiroidian lateral) cu toxină botulinică (Botox).
Toxina botulinică induce paralizia neuromusculară prin blocarea eliberării de acetilcolină în fanta presinaptică. Acest mecanism reduce gradul de adducție a corzilor vocale, permițând astfel regresia granulomului și vindecarea zonei afectate. În cazuri rare, granuloamele sunt îndepărtate chirurgical, fie din cauza dimensiunilor mari care obstrucționează căile respiratorii, fie din cauza suspiciunii de transformare malignă.
Papilomul scuamos este cea mai frecventă tumoră benignă laringiană întâlnită la copii, putând apărea și la nivelul traheei sau al bronhiilor. Această leziune epitelială are un ax conjunctiv acoperit de epiteliu scuamos, care poate prezenta keratinizare. Papiloamele sunt considerate de origine virală și par să fie influențate de modificări hormonale, fenomen susținut de tendința lor de regresie spontană în perioada pubertății. De obicei, acestea se dezvoltă în porțiunea anterioară a corzilor vocale, dar pot fi localizate și pe corzile vocale false sau în zona subglotică.
La copii, papiloamele debutează de obicei înaintea vârstei de 5 ani, posibil ca urmare a transmiterii verticale de la mamă, iar afecțiunea poate persista până în adolescență. La adulți, papiloamele sunt mai puțin agresive. Totuși, acestea pot fi diseminate pe toată lungimea arborelui respirator prin manipulare. Din acest motiv, traheostomia trebuie evitată și utilizată doar în cazurile avansate ale bolii.
Tratamentul principal constă în ablația endoscopică cu laser a papiloamelor. Radioterapia are o eficiență mai redusă în această afecțiune. Terapiile sistemice, precum cele bazate pe α-interferon, ribavirină, aciclovir și indol-3, sunt încă în faza de studiu pentru cazurile severe. Stabilirea terapiei optime este dificilă, având în vedere evoluția naturală a bolii, caracterizată prin alternarea perioadelor de exacerbare cu cele de remisie.
Hemangioamele subglotice și traheale sunt leziuni vasculare care apar în primul an de viață și sunt adesea asociate cu stridor și hemangioame cutanate. La fel ca hemangioamele cutanate, cele subglotice și traheale tind să regreseze de obicei până la vârsta de 4 ani, ceea ce justifică o abordare conservatoare. În cazurile în care aceste leziuni nu se rezolvă cu un β-blocant, poate fi necesară excizia chirurgicală cu laser sau traheotomia. De asemenea, corticoterapia a fost utilizată cu succes variabil.
Cea mai frecventă leziune malignă a laringelui este carcinomul scuamos, iar celelalte tipuri de cancer laringian reprezintă împreună mai puțin de 5% din totalul cazurilor. În majoritatea populațiilor, incidența cancerului laringian constituie aproximativ 10% din cea a cancerului pulmonar. Fumatul și consumul de alcool sunt factori de risc semnificativi. Vârful de incidență apare în decadelor 6 și 7 de viață, iar bărbații sunt mai predispuși decât femeile.
Diagnosticul de carcinom laringian se stabilește prin biopsia leziunii sau a unei metastaze limfoganglionare evidente. Pe lângă laringoscopia indirectă (cu oglinda) și endoscopia flexibilă laringiană dinamică la pacientul conștient, laringoscopia directă sub anestezie generală este cea mai eficientă metodă pentru evaluarea gradului de extensie tumorală superficială. Examinările imagistice, precum CT și RMN, permit evaluarea adâncimii invaziei și a prezenței metastazelor limfoganglionare. Leziunile astfel depistate sunt stadializate conform sistemului propus de American Joint Committee on Cancer, care ia în considerare dimensiunea și localizarea tumorii, afectarea ganglionară cervicală și prezența metastazelor la distanță. Pacienții cu tumori de dimensiuni mici, fără adenopatii cervicale și fără dovezi de metastazare, au o rată de supraviețuire semnificativ mai ridicată decât cei cu extensie tumorală avansată.
Primele opțiuni terapeutice pentru cancerul laringian sunt chirurgia și radioterapia. Chimioterapia, combinată cu radioterapia, îmbunătățește rata de supraviețuire în cazurile avansate și poate elimina necesitatea intervenției chirurgicale în anumite cazuri selectate. În formele avansate de cancer laringian, unde nu există o soluție curativă, chimioterapia este utilizată în scop paliativ, având o rată de succes limitată. Alegerea tratamentului optim depinde de:
Tratamentul chirurgical al carcinomului laringian depinde de dimensiunea tumorii și de comorbiditățile pacientului. Rezecțiile endoscopice și laringectomiile parțiale sunt opțiuni eficiente pentru tumorile de dimensiuni mici. Laringectomia totală este recomandată pentru tumorile mari sau pentru cele mai mici, dar cu afectare a funcției pulmonare, care nu ar putea tolera aspirația. Laringectomia totală implică separarea completă a căii aeriene de cea digestivă, iar traheea este fixată la tegumentul cervical, prin realizarea unei traheostome sau a unei traheostomii definitive, deasupra incizurii sternale. După o laringectomie totală, este esențial de știut că pacientul nu va mai putea fi intubat oral.
După operație, comunicarea verbală poate fi realizată cu ajutorul unui electrolaringe sau prin utilizarea musculaturii esofagiene și a esofagului cervical pentru generarea vibrațiilor. De asemenea, poate fi plasată o valvă protetică unidirecțională printr-un traiect de fistulă creat chirurgical între esofagul cervical și traheostomă. Aceasta permite pacientului să producă un sunet pe care îl poate modula, chiar și în absența laringelui (vocea esofagiană).
Radioterapia poate fi aplicată exclusiv la nivelul laringelui, în cazurile de pacient cu comorbidități minime. Tumorile de dimensiuni mici sunt, de obicei, tratate cu radioterapie, în special atunci când sunt localizate la nivelul corzilor vocale, fără a se extinde în spațiul paraglotic. În cazul tumorilor superficiale laringiene, fără extensie în lanțurile ganglionare cervicale, atât chirurgia, cât și radioterapia oferă o rată de supraviețuire la 3 ani mai mare de 90%. Tumorile localizate la nivelul laringelui supraglotic sunt frecvent asociate cu o rată ridicată de metastazare limfatică, astfel încât chiar și leziuni de mici dimensiuni, fără adenopatii palpabile, necesită tratament al regiunilor limfatice cervicale.
Pacienții tratați prin radioterapie pentru cancere localizate supraglotic trebuie să aibă o proporție semnificativ mai mare din regiunea cervicală inclusă în planul de iradiere, comparativ cu pacienții cu carcinom glotic. Astfel, rata de morbiditate asociată iradierii este mai mare. În aceste cazuri, intervențiile chirurgicale sunt realizate în cazul recidivelor tumorale sau al pacienților care nu răspund la tratament.
Prezența adenopatiei cervicale concomitent cu carcinomul laringian reprezintă un factor de prognostic negativ, scăzând rata de supraviețuire la 5 ani cu până la 70%. Aceste leziuni în stadiu avansat sunt tratate printr-o combinație de chirurgie și radioterapie. Chimioterapia poate fi utilizată pentru radiosensibilizarea tumorii, în funcție de tipul histologic.
Un aspect esențial al tuturor cursurilor de anatomie este studiul structurilor complexe ale gâtului. Gâtul îndeplinește două funcții fundamentale. Pe de o parte, reprezintă un segment prin care numeroase structuri viscerale și neurovasculare traversează de la extremitatea cefalică la cea toracică, iar pe de altă parte, acționează ca un „al cincilea membru”, permițând mișcarea capului. Musculatura gâtului leagă vertebrele cervicale, facilitând astfel mișcările capului și ridicarea centurii scapulare și a cutiei toracice. Mușchiul sternocleidomastoidian împarte regiunea cervicală în două triunghiuri: anterior și posterior. Triunghiul cervical anterior este delimitat:
Triunghiul cervical posterior este delimitat:
Structurile care pot fi identificate în mod normal prin inspecție sau palpare în cadrul triunghiului cervical anterior includ:
În triunghiul cervical anterior, profund față de mușchiul sternocleidomastoidian, se află:
Limfaticele drenează suprafețele mucoase ale tractului aero-digestiv superior. Aceasta explică oarecum predictibilitatea extinderii locale a tumorilor către limfaticele cervicale.
Conținutul cervical este învelit de patru straturi fasciale distincte. Imediat sub tegument se află fascia cervicală superficială, care înconjoară mușchiul platisma. Profund față de acesta, se află stratul superficial al fasciei cervicale profunde, care se împarte pentru a înconjura mușchii sternocleidomastoidian și prelaringieni. Partea mijlocie sau viscerală a fasciei cervicale profunde acoperă:
Porțiunea laterală a acesteia formează teaca carotidă. Cele mai adânci foițe ale fasciei cervicale profunde constituie fascia prevertebrală, care învelește musculatura paraspinoasă cervicală.
Glandele salivare principale sunt reprezentate de glandele:
Aceste glande pereche sunt localizate în afara cavității orale, fiind conectate de aceasta prin canale. Glandele salivare secundare sunt dispuse în mod dispersat la nivelul cavității orale și al orofaringelui. Acestea se află imediat sub mucoasa orală și sunt legate de cavitatea orală și faringe prin intermediul unor canale rudimentare.
Glanda parotidă este cea mai mare dintre glandele salivare. Aceasta se află anterior pavilionului auricular, deasupra mușchiului maseter, având o porțiune caudală ce se extinde inferior, spre unghiul mandibular și posterior, sub vârful apofizei mastoide. Ductul său excretor (Stenon) își are originea anterior, la aproximativ 1 cm sub arcada zigomatică, traversează mușchiul maseter și se deschide în cavitatea orală printr-o terminare ampulară la nivelul molarului 2 superior. Cel mai important element nervos asociat glandei parotide este nervul facial, care iese din apofiza mastoidă la nivelul orificiului stilomastoidian și parcurge centrul glandei parotide, ramificându-se în ramuri motorii cervicale, marginale mandibulare, bucale, zigomatice și temporale. Inervația vegetativă, de tip parasimpatic, este asigurată de ramuri ale nervului IX, cu origine în nucleul salivator inferior din bulb.
Glanda submandibulară se află într-o regiune concavă, sub mandibulă, între pântecele anterior și posterior ale mușchiului digastric. Ductul său excretor (Wharton) se deplasează anterior față de glandă, printre mușchii milohioidian și hioglos. Acesta se deschide în porțiunea anterioară a planșeului cavității orale, printr-o terminare ampulară, adiacent frenului lingual. Inervația secreto-motorie parasimpatică este furnizată de nervul lingual și de nervul coarda timpanului, cu fibre care provin din nucleul salivator superior.
Glanda salivară sublinguală, cea mai mică dintre cele trei glande principale, se află imediat sub mucoasa orală, formând un repliu paralel cu limba în porțiunea laterală a planșeului bucal. Glanda eliberează saliva direct în cavitatea orală prin mai multe ducte situate pe suprafața sa superioară. Ea se află în apropierea părții superioare a glandei submandibulare, astfel încât unele dintre ductele minore sublinguale pot traversa glanda submandibulară. Inervația parasimpatică provine din aceeași sursă ca și în cazul glandei submandibulare.
Glandele salivare produc aproximativ 500 mL de salivă pe zi, dintre care 90% provine de la glandele parotide și submandibulare. Saliva joacă un rol de lubrifiant și de agent protector în segmentul aero-digestiv superior. Ea facilitează eliminarea particulelor străine și a bacteriilor, transportând acești agenți contaminanți către tractul gastro-intestinal inferior. De asemenea, saliva contribuie la menținerea igienei orale și dentare și, indirect, sprijină hidratarea adecvată. Principalul enzimă digestivă din salivă este α-amilaza, care are un rol esențial în descompunerea amidonului.
Examenul obiectiv trebuie realizat într-un mod sistematic pentru a preveni omisiunea vreunei structuri. Inspecția vizuală trebuie să fie întotdeauna efectuată înaintea palparii, pentru a identifica:
După aceasta, se va palpa glanda parotidă. Pentru o evaluare completă a triunghiului submandibular, un deget protejat cu mănușă trebuie introdus în cavitatea orală a pacientului, facilitând astfel palparea bilaterală. În caz contrar, structurile triunghiului submandibular vor fi mobilizate în timpul palpării.
Triunghiul cervical anterior trebuie palpat pentru a identifica elementele limfoganglionare și structurile cartilaginoase ale căilor respiratorii. Ulterior, se va examina triunghiul cervical posterior pentru a depista eventuale mase tumorale. Glanda tiroidă se palpează prin plasarea degetelor examinatorului între trahee și mușchiul sternocleidomastoidian. În timpul deglutiției, glanda se va mișca, facilitând astfel identificarea posibilelor noduli tiroidieni.
Stabilirea diagnosticului în cazul pacienților cu formațiuni ce înlocuiesc spațiile la nivel cervical reprezintă o provocare datorită numeroaselor posibile diagnostice diferențiale. Aceste leziuni pot fi de natură:
Debutul și evoluția leziunii, prezența durerii, manifestările sistemice și asocierea cu alte simptome la nivelul aparatului aero-digestiv superior sunt factori esențiali în orientarea diagnosticului. De asemenea, localizarea leziunii joacă un rol crucial. Partea inferioară a glandei parotide și glanda submandibulară sunt adesea confundate cu adenopatii. Este important de menționat că, pe măsură ce pacientul îmbătrânește, poziția glandei submandibulare se coboară, apărând un grad variabil de ptoză.
Anumite proeminențe osoase, cum ar fi unghiul mandibulei sau procesul transvers al vertebrei C1, pot fi confundate cu mase tumorale cervicale. Examinatorul trebuie să analizeze cu atenție caracteristicile masei tumorale. Astfel, medicul trebuie să stabilească:
De asemenea, trebuie să se verifice dacă există alte formațiuni palpabile în apropiere.
La un adult de peste 40 de ani, o masă tumorală cervicală nedureroasă va fi considerată un neoplasm până la dovedirea contrarie. Carcinomul scuamos produce frecvent metastaze la nivelul ganglionilor limfatici care drenează segmentul aero-digestiv superior. În contextul carcinomului orofaringian HPV-pozitiv, metastazele chistice limfoganglionare cervicale pot fi confundate cu chisturi branhiale. De asemenea, metastazele de la structuri infraclaviculare (precum stomacul sau plămânii) pot apărea în fosele supraclaviculare. Carcinomul tiroidian poate metastaza în ganglionii limfatici cervicali, fără a prezenta modificări palpabile la nivelul glandei tiroide. Prin urmare, este esențială o examinare detaliată a regiunii capului și gâtului. Dacă, în urma acestei examinări, se identifică o tumoră primară, aceasta trebuie biopsiată.
Dacă examenul nu identifică o posibilă tumoră primară, o puncție-biopsie cu ac subțire din masa tumorală cervicală poate stabili cu precizie diagnosticul. Biopsia excizională deschisă este realizată doar ca ultimă opțiune, deoarece poate afecta tratamentele ulterioare. Biopsia incizională trebuie evitată, din cauza riscului de diseminare tumorală, fiind efectuată doar atunci când multiple puncții-biopsii cu ac subțire nu oferă un diagnostic clar și examinarea segmentului aero-digestiv superior sub anestezie generală (care include tonsilectomia ipsilaterală și biopsii ale rinofaringelui și bazei de limbă) nu reușește să identifice sediul tumorii primare. Evaluările prin CT și RMN oferă informații importante despre structurile anatomice care nu pot fi palpate și permit o evaluare detaliată a rinofaringelui, o zonă ce poate fi dificil de examinat complet.
La adolescenți și tineri, diagnosticul de cancer pentru o formațiune tumorală cervicală este rar. Un pacient conform cu recomandările, care prezintă o formațiune de sub 3 cm, poate fi monitorizat. Ganglionii limfatici reactivi nu revin întotdeauna la dimensiunile inițiale. Anumite infecții pot cauza adenopatii nedureroase. Istoricul de expunere la tuberculoză, HIV, sau mușcături și zgârieturi de animale poate orienta diagnosticul. Leziunile de dimensiuni mai mari, care cresc progresiv, sugerează limfom și necesită o puncție-biopsie cu ac fin. Aceasta este diagnostică și poate oferi suficient material histologic pentru flow-citometrie, în vederea caracterizării subtipului de limfom.
În unele cazuri, stabilirea diagnosticului de certitudine depinde de arhitectura histologică, ceea ce poate necesita o biopsie deschisă. Leziunile congenitale chistice sunt mai frecvente la pacienții din această grupă de vârstă. Datorită straturilor fasciale groase ale gâtului, diferențierea chisturilor de leziuni solide poate fi dificilă. Ultrasonografia, tomografia computerizată (CT) și puncția-biopsie cu ac fin pot ajuta la clarificarea diagnosticului.
Procesele inflamatorii care duc la limfadenopatii reactive au, de obicei, un debut rapid și o evoluție mai scurtă. Acestea pot fi însoțite de febră și simptome asociate cu o infecție acută a căilor respiratorii superioare, cum ar fi faringodinia sau congestia nazală. Adenopatia cervicală dureroasă, care nu răspunde la tratamentul antibiotic, poate indica leziuni granulomatoase, care pot fi diagnosticate prin puncție-aspirativă cu ac fin și culturi. Analizele de laborator recomandate pentru evaluarea maselor cervicale dureroase includ:
Afecțiunile inflamatorii ale glandelor salivare includ:
Sialadenita acută este o infecție bacteriană ce afectează în mod frecvent glandele submandibulare, apărând mai des la adulți. Pacienții deshidratați și cei cu stare generală deteriorată prezintă un risc crescut. Glanda devine umflată, dureroasă, indurată și eliberează un lichid purulent prin orificiul Wharton, provocând un gust neplăcut. Agenții patogeni implicați sunt de obicei:
Tratamentul constă în hidratare și administrarea de antibiotice active împotriva bacteriilor Gram-pozitive. Formele cu abces necesită drenaj chirurgical.
Sialadenita cronică este caracterizată prin episoade recurente de inflamație dureroasă a glandei afectate și este adesea asociată cu litiază salivară sau cu stricturi ductale. Aceste cauze pot fi tratate prin:
Tratamentul sialadenitei cronice este, de obicei, conservator și include medicamente sialogoge (stimulatori ai secreției salivare, cum ar fi alimentele acide), masaj glandular și antibiotice. În cazurile în care tratamentele conservatoare nu sunt eficiente, este necesar tratamentul chirurgical, cum ar fi parotidectomia superficială sau excizia glandei submandibulare.
Sindromul Sjögren este o afecțiune autoimună ce afectează glandele salivare, determinând:
Deși etiologia sindromului nu este complet cunoscută, majoritatea pacienților prezintă hiper-gammaglobulinemie, cu niveluri ridicate de imunoglobulină G și anticorpi de tip SS-A și SS-B. Artrita reumatoidă este o manifestare frecventă în cadrul sindromului, iar mai mult de 50% dintre pacienți au anticorpi antinucleari, cu sau fără simptome articulare asociate.
Diagnosticul poate fi confirmat printr-o biopsie a glandelor salivare secundare, iar tratamentul presupune, de obicei, măsuri de rehidratare locală pentru a combate xerostomia și keratoconjunctivita. În caz de infecții ale glandelor salivare, se recomandă administrarea de antibiotice. Pacienții cu acest sindrom trebuie să fie monitorizați pentru hipertrofia progresivă a glandelor, deoarece există un risc semnificativ de dezvoltare a limfomului salivar.
Tumorile glandelor salivare reprezintă aproximativ 1% din totalitatea tumorilor regiunii capului și gâtului, iar 85% dintre acestea își au originea la nivelul glandei parotide. Dintre tumorile glandei parotide, 75% sunt benigne, în timp ce tumorile glandei submandibulare și ale glandelor salivare minore sunt benigne în proporție de 50%, respectiv 30%. Investigațiile diagnostice pentru patologia tumorală a glandelor salivare includ:
Utilizarea pe scară largă a imagisticii CT și RMN în ultimii 15 ani, alături de adoptarea puncției cu ac fin pentru evaluarea formațiunilor tumorale, a dus la o reducere semnificativă a aplicării altor metode diagnostice.
Tumorile benigne sunt, în general, nedureroase, mobile față de structurile adiacente și au un ritm de creștere lent. Uneori, ele pot provoca inflamație sau fibroză. În anumite cazuri, pot fi însoțite de durere localizată, mai ales în contextul degenerării sau suprainfectării. Tumorile glandelor salivare minore se localizează, de obicei, la nivel palatin, dar pot apărea oriunde în tractul aero-digestiv superior. Acestea sunt, de regulă, ferme, nedureroase și acoperite de mucoasa orală.
Aproximativ 80% dintre tumorile benigne sunt tumori mixte sau adenoame pleomorfe, cu o incidență mai mare în a treia și a patra decadă de viață și un risc scăzut de transformare malignă. Tumora Warthin apare în 8% dintre cazuri, în special la bărbații fumători, și este localizată în principal la nivelul cozii glandei parotide. Tratamentul acestor tumori benigne presupune excizia completă a glandei submandibulare sau a glandelor salivare minore, ori rezecția porțiunii afectate din glanda parotidă, cu conservarea nervului facial.
La copii, cel mai frecvent tip de tumoră benignă a glandei parotide este hemangiomul, care, de obicei, se remite de la sine. Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile cu ritm rapid de creștere sau în cele care nu se remit spontan până la vârsta de 2-3 ani.
Chistul limfoepitelial parotidian este frecvent întâlnit la pacienții cu SIDA. Tratamentul poate include terapie cu laser, scleroterapie sau radioterapie în doze mici, iar excizia chirurgicală este recomandată doar în cazurile simptomatice care nu răspund la celelalte metode terapeutice.
Leziunile maligne ale glandelor salivare pot prezenta unele trăsături comune cu patologia benignă, însă există anumite semne și simptome care ajută la diferențierea acestora:
Comparativ cu adulții, copiii au o incidență mai mare de malignitate în cazul tumorilor glandelor salivare. Puncția cu ac fin permite stabilirea diagnosticului de tumoră malignă în 85-95% din cazuri. Biopsia deschisă sau parțială este indicată doar atunci când există invazie la nivelul pielii sau mucoasei. Biopsia tumorilor glandelor salivare minore poate fi realizată în cazul localizărilor inaccesibile puncției cu ac fin. Pentru tumorile mici ale glandelor submandibulare, excizia completă a glandei este metoda optimă de biopsiere. Leziunile nou detectate la nivelul glandelor salivare sunt stadializate conform sistemului TNM, propus de American Joint Committee on Cancer.
Cea mai comună tumoră malignă a glandelor salivare principale este carcinomul mucoepidermoid, urmat de carcinomul chistic adenoid și carcinomul cu celule acinare. Fiecare dintre aceste tumori prezintă o gamă variată de manifestări biologice. Din punct de vedere histopatologic, sunt clasificate în tumori de grad scăzut și tumori de grad înalt. Cancerele de grad scăzut au, de obicei, un prognostic favorabil, cresc localizat și metastazează rar și tardiv, în special la nivelul ganglionilor cervicali superiori. În schimb, cancerele de grad înalt metastazează mai frecvent la ganglionii cervicali și pulmonari.
Carcinomul adenoid chistic, cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor salivare, exceptând glanda parotidă, se caracterizează printr-o tendință crescută la invazie perineurală. De asemenea, prezintă metastaze tardive și la distanță, fiind asociat cu o rată scăzută de supraviețuire la 10 și 20 de ani. Alte tipuri de tumori maligne ale glandelor salivare includ adenocarcinomul și carcinomul cu celule scuamoase.
Tratamentul de primă intenție pentru cancerul glandelor salivare constă în excizia tumorală asociată cu limfadenectomia lanțurilor ganglionare implicate, urmată de radioterapie. Pe cât posibil, se încearcă conservarea nervului facial în timpul rezecției. Totuși, în cazurile de paralizie facială preoperatorie sau de invazie tumorală a nervului, sacrificarea acestuia poate fi necesară pentru o rezecție oncologică sigură. În astfel de situații, există numeroase proceduri chirurgicale reconstructive disponibile pentru reabilitarea funcției faciale.
Majoritatea formațiunilor inflamatorii cervicale sunt adenopatii de cauză inflamatorie, întâlnite mai ales la copii. Aproape toți indivizii dezvoltă limfadenită la un moment dat, în special în copilărie, cauzele fiind bacteriene, virale sau granulomatoase. La copii, infecțiile virale acute ale tractului respirator superior sunt frecvent însoțite de adenopatii sensibile la palpare.
Infecțiile streptococice sau stafilococice sunt frecvent responsabile de apariția adenopatiilor și necesită tratament antibiotic specific. În majoritatea cazurilor, sursa primară a infecției este reprezentată de țesutul adenotonsilar al inelului lui Waldeyer; totuși, adenita bacteriană poate apărea și în absența unei surse clar identificabile. Tumefierea lanțurilor ganglionare cervicale posterioare poate fi asociată cu leziuni ale scalpului, cum ar fi cele provocate de pediculoză sau alte infecții cutanate.
Tratamentul constă în administrarea unui antibiotic oral adecvat, care duce la remiterea adenopatiilor în câteva zile sau săptămâni.
Adenita poate deveni ocazional supurativă, în special la sugari și copii. În aceste cazuri, tratamentul antibiotic administrat intravenos este frecvent eficient. Totuși, dacă supurația devine superficială sau nu se ameliorează în decurs de 24–48 de ore de la inițierea antibioterapiei, este necesară incizia și drenajul colecției. Rareori, adenita poate afecta grupul ganglionar jugular profund, manifestându-se prin febră, leucocitoză, eritem difuz și edem laterocervical indurat, fără semne de fluctuență la palpare, din cauza localizării profunde a colecției. La adulți, infecțiile profunde ale gâtului sunt, de obicei, asociate cu afecțiuni dentare preexistente.
Imagistica CT este utilă pentru delimitarea abceselor cervicale profunde, însă la pacienții pediatrici poate induce erori, interpretând uneori flegmonul drept abces. Întrucât ganglionii limfatici și abcesele asociate sunt adesea localizați în proximitatea tecii carotide, intervenția necesită o incizie cervicală laterală realizată cu maximă prudență și drenaj adecvat. În cazurile în care drenajul nu este complet, colecția purulentă poate disemina de-a lungul planurilor tisulare până la nivel mediastinal, o complicație asociată cu rate crescute de morbiditate și mortalitate.
Boala ghearelor de pisică se manifestă ca o adenită granulomatoasă de origine bacteriană, cauzată de zgârieturi provocate de feline sau, mai rar, de câini. Ganglionii limfatici ipsilaterali zgârieturii devin de obicei tumefiați și sensibili la palpare. Simptomele sistemice inițiale pot include:
Adenopatia se remite adesea spontan în câteva zile, iar tratamentul este, în principal, suportiv. Administrarea de antibiotice cu spectru activ împotriva bacteriilor Gram-negative poate grăbi recuperarea. În cazurile de supurație cervicală, tratamentul constă în puncție-evacuatorie, iar excizia ganglionilor afectați este necesară doar în situații rare.
Mycobacteriile determină adenite granulomatoase, de obicei fără simptome sistemice asociate. Majoritatea infecțiilor cervicale cu micobacterii sunt cauzate de Mycobacterium tuberculosis. Totuși, infecțiile cu bacterii atipice, precum Mycobacterium avium-intracellulare, sunt mai frecvente la copii, la care depășesc ca incidență adenitele cervicale tuberculoase. Pacienții afectați pot prezenta un rezultat slab pozitiv la testul tuberculinic. De regulă, aceștia se prezintă cu o formațiune tumorală cervicală nedureroasă, fluctuentă, localizată frecvent în zona parotidiană sau submandibulară. Pielea de deasupra leziunii capătă o tentă violacee, iar, în absența tratamentului, formațiunea poate progresa către fistulizare și evacuare spontană.
Tratamentul de bază al infecțiilor cauzate de aceste microorganisme extrem de rezistente constă în excizia completă a grupelor ganglionare afectate. Antibioterapia este rezervată cazurilor cu recurențe sau celor în care rezecția este doar parțială, pentru a preveni apariția fistulelor cronice. Adenita cervicală tuberculoasă, cunoscută istoric și sub denumirea de scrofuloză, este tratată în principal prin antibioterapie specifică. Intervenția chirurgicală are rol adjuvant, fiind utilizată pentru prelevarea de material histologic în situațiile în care puncția cu ac fin nu permite obținerea unui diagnostic clar. Interesant este faptul că majoritatea pacienților cu adenită cervicală tuberculoasă nu prezintă leziuni pulmonare tuberculoase asociate.
Chisturile de tract tireoglos se prezintă sub formă de formațiuni moi, nedureroase, localizate în regiunea cervicală mediană. La examinarea clinică, se observă mobilitatea acestora, manifestată prin ascensionarea chistului în timpul deglutiției sau al protruziei limbii. Acest fenomen este determinat de conexiunea dintre chist sau tractul tireoglos și osul hioid. Embriologic, glanda tiroidă se dezvoltă din tuberculul impar situat la baza limbii și migrează descendent prin regiunea cervicală până la poziția finală, formând un duct tireoglos pe parcurs.
Chisturile de tract tireoglos se formează din cauza neobliterării acestui duct în timpul dezvoltării embriologice. Excizia lor este, de obicei, recomandată, deoarece pot crește în dimensiuni, se pot suprainfecta sau pot suferi transformări maligne. Înainte de intervenția chirurgicală, este esențial să se verifice poziția și funcționarea normală a glandei tiroide. În cazuri rare, chistul de canal tireoglos poate conține întregul țesut funcțional tiroidian.
Anomaliile de fanta branhială apar ca urmare a eșecului de obliterare a sinusului branhial His în perioada embriologică. Aceste malformații pot afecta oricare dintre cele patru arcuri branhiale cervicale, însă cel mai frecvent este implicat al doilea arc. Prezentarea tipică este o formațiune chistică cervicală persistentă, nedureroasă (dacă nu este suprainfectată), localizată anterior, în treimea mijlocie a mușchiului sternocleidomastoidian. În anumite cazuri, pot apărea și ca sinusuri sau fistule.
Chisturile pot apărea la pacienți de toate vârstele, însă, în mod obișnuit, sinusurile și fistulele sunt observate la sugari, iar chisturile în decada a doua și a treia de viață. O malformație a arcului 2 branhial, în forma sa clasică, este localizată superior, între artera carotidă internă și cea externă, deasupra nervului hipoglos. Traiectul celei de-a doua fante branhiale începe la nivelul amigdalei faringiene, continuând superior de nervul hipoglos, între arterele carotide internă și externă, și se extinde tegumentar în treimea inferioară a gâtului, anterior față de mușchiul sternocleidomastoidian.
Aceste formațiuni sau traiecte sunt susceptibile la infecții recurente, de obicei asociate cu infecții acute ale căilor respiratorii superioare. Tratamentul optim constă în excizia chirurgicală a chistului, a traiectului acestuia sau, preferabil, a amândurora, fiind ideal să fie efectuată într-o perioadă asimptomatică.
Chisturile dermoide, similar cu cele de canal tireoglos, sunt formațiuni moi, nedureroase și persistente, localizate pe linia mediană cervicală anterioară, apărând de obicei în primele două decenii de viață. Spre deosebire de chisturile de canal tireoglos, chisturile dermoide nu își modifică poziția la deglutiție, deoarece nu sunt atașate de osul hioid și, de obicei, sunt situate superficial față de musculatura prelaringiană.
Din punct de vedere patologic, aceste chisturi sunt anomalii congenitale ale celulelor embrionare pluripotente, care se izolează și ulterior suferă un proces de multiplicare dezorganizată. Chisturile sunt formate din structuri ectodermale și mezodermale și, adesea, conțin foliculi piloși, glande sebacee și sudoripare. Tratamentul optim presupune excizia chirurgicală completă.
Anomalii ale canalului tireoglos vs. anomalii de arc branhial
Limfangioamele și hemangioamele sunt tumori asemănătoare din punct de vedere histologic; hemangioamele sunt formate din capilare pline cu sânge, în timp ce limfangioamele conțin canale limfatice. Aceste leziuni pot fi de tip capilar, cavernos sau mixt.
Higroamele chistice sunt formațiuni voluminoase, multiloculate, nedureroase și de consistență moale, care sunt de obicei identificate la naștere sau în primii doi ani de viață. Aceste formațiuni reprezintă malformații limfatice cavernoase ce pot apărea oriunde în corp, dar sunt localizate cel mai frecvent în triunghiul cervical posterior. Adesea, își măresc dimensiunile în timpul infecțiilor căilor respiratorii superioare. Când ating dimensiuni mari, pot comprima laringele, traheea și esofagul. Aceste leziuni sunt neîncapsulate, dezorganizate, pline cu lichid și au pereți subțiri, înglobând frecvent elemente nervoase și vasculare esențiale, ceea ce face excizia lor extrem de dificilă.
Înainte de excizia chirurgicală, este necesară o examinare RMN pentru a evalua delimitarea formațiunii și pentru a exclude o posibilă extensie toracică. Deși excizia chirurgicală completă este ideală, aceasta nu trebuie să sacrifice structuri anatomice importante. În cazul higroamelor de mari dimensiuni, pot fi necesare mai multe intervenții chirurgicale în primii ani de viață.
Hemangioamele congenitale sunt malformații prezente încă de la naștere și sunt, de obicei, ușor de diagnosticat. Acestea apar ca mase violacee, fiind localizate la nivelul cavității orale, faringelui, glandelor parotide sau gâtului, și tind să crească în dimensiuni în timpul plânsului sau tusei copilului. Deoarece majoritatea hemangioamelor se reduc spontan până la vârsta de 5 ani, tratamentul conservator este, în general, justificat. În cazurile în care regresia nu are loc, excizia laser sau chirurgicală poate fi benefică. Corticoterapia poate fi o opțiune, însă eficiența sa variază.
Hemangioamele cutanate localizate la nivelul capului și gâtului sunt uneori asociate cu hemangioame la nivelul căilor respiratorii, în special în regiunea subglotică. Acest aspect trebuie luat în considerare la copiii care prezintă dificultăți respiratorii și hemangioame faciale sau cervicale. Hemangioamele subglotice pot fi tratate prin excizie endoscopică cu laser CO₂ sau prin administrarea de β-blocante.
Tumorile benigne sunt, de obicei, formațiuni cu creștere lentă, nedureroase, care evoluează pe parcursul mai multor ani. Lipoamele sunt formațiuni asimptomatice, moi și mobile, localizate în țesuturile subcutanate sau în profunzimea regiunii cervicale. De regulă, au o prezentare tipică, dar pot apărea și intramuscular. Leziunile care își modifică ritmul de creștere sau ating dimensiuni suficient de mari pentru a cauza disconfort sunt excizate. Tumorile neurogenice includ în principal schwanoamele și neurofibroamele. Acestea se dezvoltă din teaca nervilor cranieni (de exemplu, nervul vag și glosofaringian) sau din plexul nervos simpatic cervical. Tumorile neurogenice se prezintă, în general, ca formațiuni tumorale cervicale solitare.
Dintre cele două tipuri histologice, schwanoamele au o evoluție mai benignă. Deoarece axonii individuali înconjoară tumora, excizia care conservă nervul de origine este întotdeauna preferabilă. În schimb, neurofibroamele sunt mai dificil de tratat, deoarece axonii nervului traversează tumora, iar excizia implică sacrificarea nervului. Pacienții cu multiple neurofibroame trebuie evaluați pentru neurofibromatoza von Recklinghausen.
Limfoamele maligne reprezintă cea mai frecventă patologie malignă cervicală la copii și adulți tineri, constituind peste 50% din cazurile de neoplazii. Formațiunile tumorale sunt adesea bilaterale, nedureroase, de consistență solidă și fără necroză centrală. Printre alte semne și simptome se numără:
Limfoamele sunt clasificate în două categorii: Hodgkin și non-Hodgkin. Subtipul histologic cel mai frecvent al limfomului Hodgkin este scleroza nodulară, acesta fiind localizat în special la nivelul grupelor limfoganglionare cervicale și mediastinale superioare.
Confirmarea histopatologică este obligatorie și reprezintă, de obicei, singurul rol al intervenției chirurgicale în gestionarea acestei afecțiuni. Tratamentul constă în chimioterapie, radioterapie sau o combinație a acestora.
Rabdomiosarcomul, cel mai adesea în forma sa embrionară, reprezintă cea mai frecventă tumoră solidă cervicală primară la copii. Deși această leziune era considerată fatală în trecut, terapiile moderne multimodale, care combină chirurgia cu radioterapia și chimioterapia, au condus la rate semnificativ îmbunătățite de supraviețuire.
Carcinomul scuamocelular este cel mai frecvent tip de cancer care metastazează la nivel cervical, iar tumora primară este de obicei localizată în segmentul aerodigestiv superior. Suprafețele mucoase ale acestui segment trebuie examinate cu atenție în caz de metastaze limfoganglionare cervicale, pentru a depista tumorile primare. O radiografie toracică este necesară pentru identificarea metastazelor pulmonare sau pentru a exclude plămânii ca sediu al tumorii primare (mai ales în cazul formațiunilor supraclaviculare). O examinare CT sau RMN ajută la evaluarea extensiei formațiunilor tumorale voluminoase și a relației acestora cu fascia prevertebrală, baza craniului și artera carotidă. În prezent, tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) este tot mai folosită pentru a evalua extensia locală, a identifica metastazele la distanță și a localiza tumora primară. PET-CT utilizează molecule de glucoză marcate cu un radioizotop, administrate intravenos pacientului.
Glucoza este absorbită în principal de celulele cu rată mare de diviziune (fie din cauza inflamației, fie din cauza malignității), iar radioizotopul care o marchează poate fi identificat prin scanare. Puncția-biopsie cu ac fin poate fi un instrument diagnostic util, mai ales în stadiile incipiente de evaluare, pentru diagnosticarea citologică. Tratamentul tumorii primare include radioterapie, chirurgie sau o combinație a celor două, în funcție de localizarea și dimensiunea tumorii.
Limfadenectomia cervicală asigură excizia lanțurilor limfoganglionare de la nivelul triunghiurilor cervicale anterior și posterior ipsilaterale. În cazul a 5-10% dintre pacienții cu metastaze cervicale de carcinom scuamos, sediul tumorii primare nu poate fi identificat prin examen clinic și endoscopic. Tratamentul acestor pacienți constă în limfadenectomie cervicală radicală modificată, urmată de radioterapia sediului primar cel mai probabil.
Pentru 30% dintre acești pacienți, tumora primară va deveni evidentă în decurs de 2 ani, ceea ce necesită monitorizare periodică.
Metastazele cervicale provenite din alte tipuri de cancer (plămân, rinichi sau intestin) se tratează prin radioterapie și chimioterapie. Metastazele de melanom necesită, de obicei, limfadenectomie. Radioterapia postoperatorie adjuvantă poate avea un efect benefic în aceste cazuri, însă va fi mai puțin eficientă comparativ cu alte tipuri de cancer. Cancerul tiroidian metastatic poate apărea inițial doar ca o metastază limfoganglionară cervicală.
În majoritatea cazurilor, traheotomia este o intervenție chirurgicală efectuată într-un mod planificat și controlat.
Indicații ale traheotomiei
În cazurile de obstrucție a căilor aeriene acute, când tentativa de intubație orotraheală eșuează, cea mai rapidă și sigură intervenție pentru asigurarea căii aeriene este cricotirotomia. Această tehnică implică incizarea verticală a pielii imediat deasupra membranei cricotiroidiene, urmată de incizarea orizontală a membranei pentru a deschide lumenul laringo-traheal și a permite plasarea unei sonde de intubație traheală. La copiii mici, această procedură nu este posibilă, iar calea aeriană este asigurată optim prin traheotomie la nivel subcricoidian (între cricoid și primul inel traheal). Deoarece există un risc crescut de stenoză traheală subglotică asociată cricotirotomiei, este recomandat ca aceasta să fie convertită într-o traheostomie, mai ales dacă intubația va fi necesară pentru mai mult de câteva zile.
Traheotomia este procedura de secționare a traheei pentru a crea o deschidere în căile respiratorii, ocolind segmentul aerodigestiv superior și permițând toaleta pulmonară. Orificiul propriu-zis, sau stomă, care leagă traheea de tegument, se numește traheostomă. După efectuarea traheotomiei, se va alege și introduce o canulă traheală de dimensiuni corespunzătoare. Pacientul care respiră printr-o canulă traheală nu mai beneficiază de funcțiile de încălzire și umidifiere a aerului inspirat, care sunt asigurate de nas.
Umidifierea artificială a aerului și aspirația lumenului respirator sunt esențiale, mai ales în perioada postoperatorie imediată, pentru a preveni formarea dopurilor de mucus care ar putea bloca căile aeriene. Printre complicațiile postoperatorii precoce ale traheotomiei se numără:
Complicațiile tardive posibile includ:
S.C. MEDECOPEDIA INVEST S.R.L.
CUI: 44780242
Reg. Com: J13/2854/2021
Acest text nu poate fi copiat.
Malabsorbție – Alterarea resorbției sau absorbției intestinale a grăsimilor, proteinelor, glucidelor, vitaminelor (îndeosebi a vitaminei B12).
s.f. / malabsorption, s. f. / malabsorption. (Lat. malus = rău; absorbitio, -onis, de la absoarbere = a înghiți; ab = de la; sorbere = a suge, a bea).
