Pancreasul are o gamă largă de funcții, atât endocrine, cât și exocrine. Există o varietate de afecțiuni care pot afecta pancreasul, inclusiv boli congenitale, inflamatorii, infecțioase, traumatice și neoplazice, care pot influența atât funcțiile endocrine, cât și pe cele exocrine ale sale. Acest capitol nu urmărește să detaliaze embriologia, anatomia și fiziologia pancreasului, dar aceste cunoștințe sunt esențiale pentru înțelegerea bolilor pancreatice și a proceselor implicate în patologia acestuia.
În continuare, se vor discuta variațiile anatomice importante ale pancreasului. Este recomandabil să se revizuiască informațiile de bază referitoare la anatomia și fiziologia pancreasului pentru a înțelege mai bine subiectul.
Pancreasul este un organ retroperitoneal divizat în patru segmente distincte: cap, istm, corp și coadă. Capul pancreatic este delimitat de potcoava duodenală, iar joncțiunea dintre cap și istm este marcată de vena mezenterică superioară (VMS). Procesul uncinat este o extensie posterioară și inferioară a capului pancreatic.
Istmul glandei se găsește imediat deasupra VMS, în timp ce corpul se întinde spre stânga acesteia. Coada pancreasului este partea cea mai distală a organului și se extinde către hilul splinei, pe care uneori îl sprijină.
Înțelegerea embriologiei și a dezvoltării pancreatice oferă o perspectivă clară asupra anatomiei ductale pancreatice. La 30 de zile de gestație, endodermul care căptușește duodenul formează mugurii pancreatici ventral și dorsal. Datorită formei în potcoavă a celei de-a doua porțiuni a duodenului (care seamănă cu litera „C”), mugurul pancreatic ventral, destinat să devină procesul uncinat, se rotește în sensul acelor de ceasornic, poziționându-se inferior față de mugurul dorsal, din care se vor dezvolta capul, corpul și coada glandei.
Până în săptămâna a 6-a de gestație, cei doi muguri pancreatici, ventral și dorsal, sunt atașați unul de celălalt, iar în timpul celei de-a 8-a săptămâni, parenchimul și duetele lor se unesc. În mod obișnuit, canalul Wirsung (ductul pancreatic principal) se formează prin fuziunea porțiunilor distale ale duetelor pancreatice dorsal și ventral. Canalul Wirsung, de obicei, se alătură canalului biliar principal și intră în duoden la nivelul ampulei Vater și al sfincterului Oddi (papila duodenală majoră). Porțiunea distală a ductului pancreatic dorsal poate persista, formând ductul Santorini (ductul pancreatic accesoriu), sau se poate închide complet).
Există multiple variații anatomice normale ale ductelor pancreatice. Aproximativ 10% din populație prezintă ducte pancreatice ventral și dorsal care nu se unesc complet, rezultând un duct dorsal persistent dominant. Aceste variații, în care majoritatea pancreasului dorsal se varsă în duoden prin intermediul canalului accesoriu Santorini, în timp ce o parte a capului pancreatic și a procesului uncinat se varsă prin papila duodenală majoră, sunt adesea denumite pancreas divisum.
În jur de 90% dintre pacienții cu pancreas divisum sunt asimptomatici, însă unii pacienți cu această anomalie embriologică pot suferi de episoade recurente de pancreatită acută. Se presupune că la pacienții cu pancreas divisum simptomatic, orificiul de deschidere a ductului pancreatic secundar este prea mic pentru cantitatea de secreție pancreatică provenită din corpul și coada glandei. Această obstrucție relativă a papilei secundare poate genera o presiune ductală intrapancreatică dorsală excesiv de mare în timpul secreției active, care la rândul ei poate cauza dilatație ductală, durere și, în unele cazuri, pancreatită.
Pancreasul inelar reprezintă o altă anomalie de dezvoltare a pancreasului. Mai puțin întâlnită decât pancreasul divisum, această anomalie rezultă din rotirea incompletă a mugurului pancreatic ventral, determinând formarea unui inel de țesut pancreatic în jurul celei de-a doua porțiuni a duodenului. Este o cauză rară de obstrucție duodenală întâlnită la sugari și copii. Tratamentul implică o derivare chirurgicală a țesutului pancreatic care cauzează obstrucția (duodeno-jejunostomie), evitând secționarea parenchimului pancreatic, care ar putea duce la o rată crescută de fistule pancreatice.
Evoluția pacientului după orice intervenție chirurgicală depinde adesea de identificarea corectă a anatomiei normale și a variațiilor vasculare. Prin urmare, o înțelegere profundă a anatomiei vasculare este esențială, mai ales în intervențiile pancreatice. Chirurgul care efectuează operații pe pancreas trebuie să fie la fel de familiarizat atât cu anatomia de bază, cât și cu variațiile anatomice.
Trunchiul celiac vascularizează proenteronul și, în mod obișnuit, se trifurcă în:
Există diverse variații ale anatomiei clasice a trunchiului celiac. Trunchiul celiac furnizează sânge capului pancreatic și duodenului prin intermediul arterei gastroduodenale (AGD), din care derivă arcadele pancreaticoduodenale, incluzând arterele pancreaticoduodenale superioare, atât anterioare, cât și posterioare.
Vascularizarea corpului și cozii pancreatice provine din ramurile pancreatice ale arterei splenice și din artera pancreatică dorsală, care își are adesea originea în artera gastroduodenală (AGD). O variație relativ comună, dar esențială în anatomia arterei hepatice, este absența arterei hepatice drepte la aproximativ 20% dintre persoane.
În aceste cazuri, vascularizarea lobului hepatic drept este realizată de artera mezenterică superioară (AMS) și este denumită arteră hepatică dreaptă din AMS. Dacă vascularizarea lobului hepatic drept este asigurată atât de artera hepatică dreaptă, cât și de un alt vas care derivă din AMS, acesta din urmă este cunoscut sub denumirea de arteră hepatică dreaptă recurentă sau accesorie. Aceste vase, cu originea în AMS, pot fi ușor lezate sau ligaturate în timpul unei duodenopancreatectomii, dacă nu sunt identificate cu atenție, fie preoperator prin tomografie computerizată (CT) cu substanță de contrast, fie intraoperator. La 20% din populație, artera hepatică stângă își are originea în artera gastrică stângă.
Artera mezenterică superioară vascularizează în întregime mezenteronul. Aceasta se desprinde din peretele anterior al aortei abdominale și se află imediat posterior de pancreas. Artera continuă să coboare, situându-se anterior și medial față de procesul uncinat al pancreasului, unde dă naștere primei sale ramuri, artera pancreaticoduodenală inferioară. Această ramură se împarte în două ramuri, anterioară și posterioară, care se anastomozează cu ramurile corespunzătoare ale arterei pancreaticoduodenale superioare, menționată anterior.
După ce trece de duoden, artera mezenterică superioară pătrunde în rădăcina mezenterului, vascularizând complet:
Deși mulți pacienți dezvoltă o stenoză semnificativă a trunchiului celiac, majoritatea nu prezintă simptome de ischemie mezenterică cronică, grație unei rețele extinse și bogate de vase colaterale care leagă trunchiul celiac de artera mezenterică superioară. Cele mai frecvente rețele de colaterale asociate cu trunchiul celiac și artera mezenterică superioară, care înconjoară pancreasul și duodenul, implică vasele pancreaticoduodenale.
Artera pancreatică dorsală poate avea origini variate și servește la interconectarea trunchiului celiac cu artera mezenterică superioară în mai multe puncte. Pe lângă faptul că trunchiul celiac comunică cu artera mezenterică superioară prin intermediul acestor colaterale, există și conexiuni între arterele mezenterice superioară și inferioară.
Drenajul venos al pancreasului, duodenului și splinei urmează traiectul vascularizației arteriale. Sângele din corpul și coada pancreasului este drenat prin ramuri care se varsă în vena splenică și venele pancreatice inferioare. Vena mezenterică inferioară poate comunica cu sistemul venos portal la orice punct de-a lungul venei splenice, inclusiv la nivelul joncțiunii dintre vena splenică și vena mezenterică superioară. Este esențial de reținut că întregul sânge provenit din intestinul subțire și gros ajunge în sistemul venos port, iar lezarea acestei rețele venoase poate provoca infarct intestinal.
Pancreasul este inervat atât simpatic (prin marele nerv splanhnic), cât și parasimpatic (prin nervul vag), aceste căi având un rol esențial în reglarea funcțiilor endocrine ale glandei. Semnalele senzoriale care indică durerea pancreatică sunt transmise prin fibrele nervoase senzoriale autonome aferente. Durerea pancreatică poate apărea ca urmare:
Două teorii principale explică durerea resimțită de pacienții cu pancreatită:
Gestionarea durerii severe în pancreatita cronică poate include blocarea nervilor aferenți prin neuroliza plexului celiac, folosind alcool sau alte substanțe neurolitice. Această procedură poate fi realizată percutanat sub ghidaj CT, intraoperator sau endoscopic asistat de ultrasunete.
Pancreasul are un rol esențial în procesul digestiv, secretând zilnic 500-800 mL de fluid alcalin izoton, bogat în electroliți și enzime digestive. Concentrațiile de sodiu și potasiu din acest fluid sunt similare celor din plasmă, iar concentrația de clor scade pe măsură ce crește secreția de bicarbonat, esențial pentru digestie. Atunci când conținutul gastric acid (pH <3) ajunge în duoden, mucoasa duodenală eliberează secretină, care stimulează pancreasul să producă un volum mare de fluid bogat în bicarbonat (pH >8).
Colecistokinina (CCK) contribuie, într-o măsură redusă, la stimularea producției de bicarbonat. Peptidele intraluminale, aminoacizii și acizii grași liberi declanșează eliberarea de CCK în duoden, care, la rândul său, stimulează contracția vezicii biliare. În acest mod, bila ajunge în duoden, unde se amestecă cu sucul pancreatic și chimul gastric, facilitând procesul de digestie și absorbție.
Pancreasul produce trei categorii principale de enzime digestive:
Secreția acestor enzime este reglată de factori hormonali și neurali, precum:
Aproximativ 20 de enzime digestive sunt eliberate sub formă de precursori inactivi, cum ar fi tripsina și chimotripsina, secretate ca tripsinogen și chimotripsinogen, care devin active în contact cu conținutul intestinal. Amilaza este singura enzimă secretată direct în formă activă, dar funcționează cel mai eficient la un pH de 7. Există numeroase teste care evaluează funcția exocrină a pancreasului.
Insulele Langerhans sunt formate din diverse tipuri de celule care produc hormoni peptidici, precum:
Aceste insule sunt mai numeroase în regiunea cozii pancreasului. Funcția endocrină principală a celulelor insulare este reglarea homeostaziei glucozei printr-un mecanism de feedback bazat pe nivelul glicemiei. Celulele α eliberează glucagon ca răspuns la scăderea glicemiei, stimulând glicogenoliza și creșterea nivelului de glucoză din sânge.
Pancreatita acută se declanșează prin lezarea celulelor acinare, care permite activarea enzimelor pancreatice în afara canalelor pancreatice și a tractului digestiv. Aceasta duce la distrugerea țesutului pancreatic și a structurilor peripancreatice. Glanda pancreatică poate prezenta edem, tumefacție, hemoragie sau necroză, în funcție de severitatea afecțiunii. Histologic, modificările pot varia de la edem interstițial și inflamație, până la hemoragie și necroză.
Chiar și în cazurile în care necroza nu este evidentă imagistic, distrugerea țesutului poate avea loc la nivel microscopic. Boala poate avea forme de severitate variabilă, de la cazuri ușoare și autolimitate, până la forme severe care pun viața în pericol.
Clasificarea Atlanta definește pancreatita acută ca un proces inflamator acut al pancreasului, care poate implica variabil alte țesuturi din vecinătate sau organe îndepărtate. Diagnosticul este confirmat dacă sunt îndeplinite cel puțin două din următoarele trei criterii:
Definirea gradelor de severitate a pancreatitei acute
Aproximativ 85% din cazurile de pancreatită acută sunt cauzate de consumul de alcool și de calculii biliari. Alte cauze includ:
În cazul pancreatitei asociate consumului de alcool, primul episod apare, de obicei, după 6-8 ani de consum excesiv. Acești pacienți tind să experimenteze episoade recurente de pancreatită, deseori corelate cu continuarea consumului de alcool.
După multiple episoade de pancreatită acută, sistemul pancreatic suferă deteriorări permanente, ceea ce duce la dezvoltarea pancreatitei cronice. Alcoolul poate provoca precipitare de secreții cu conținut proteic ridicat, ceea ce duce la blocarea ductelor pancreatice de mici dimensiuni. Mecanismele prin care hiperlipidemia, hipercalcemia și anumite medicamente, precum corticosteroizii, diureticele tiazidice, furosemidul, estrogenii și azatioprina, favorizează apariția bolii nu sunt încă pe deplin înțelese.
Cauzele mecanice ale pancreatitei acute includ orice factor care poate duce la obstrucția ductelor pancreatice. Printre acestea se numără:
Calculii biliari sunt cea mai frecventă cauză mecanică a pancreatitei acute, estimându-se că 60% dintre pacienții cu pancreatită acută, care nu consumă alcool, au calculi biliari. Mecanismul prin care litiaza biliară provoacă pancreatita acută nu este pe deplin înțeles, dar se crede că poate fi cauzat de refluxul bilei în ductele pancreatice sau de creșterea excesivă a presiunii în aceste ducte.
În condiții experimentale, la presiuni fiziologice, bila nu provoacă pancreatită atunci când este introdusă în ductele pancreatice. O posibilă explicație este că amestecul bilei cu sucul pancreatic poate duce la formarea unor substanțe extrem de toxice pentru pancreas. Pancreatita post-ERCP poate apărea la 1-5% dintre pacienți și este adesea cauzată de creșterea bruscă a presiunii intraductale în timpul injectării substanței de contrast.
Aproximativ 8-10% dintre cazurile de pancreatită acută au o etiologie necunoscută (pancreatită idiopatică), însă majoritatea dintre acestea pot fi asociate cu:
Factorii etiologici ai pancreatitei acute
Pacienții cu pancreatită acută experimentează o durere severă, constantă și necolicativă în regiunea epigastrică, care, de obicei, iradiază către spate. Durerea poate fi ameliorată de poziția șezândă sau în ortostatism. Aceasta este adesea însoțită de greață și vărsături. Examinarea clinică poate revela:
Unii pacienți pot dezvolta ileus adinamic și distensie abdominală. Durerea abdominală generalizată și sensibilitatea la decompresia abdomenului, sugestive pentru un abdomen acut, pot apărea la pacienții cu pancreatită acută severă. În formele grave de pancreatită, cu hemoragie retroperitoneală, sângele poate diseca țesuturile moi retroperitoneale, generând un hematom pe flancurile abdominale, cunoscut ca semnul Grey Turner, sau la nivelul ligamentului falciform, unde apare o echimoză periombilicală, cunoscută ca semnul Cullen.
În explorările de laborator, se observă de obicei leucocitoză, precum și creșteri ale amilazelor și lipazelor serice. O creștere de 1,5 ori a nivelului amilazelor serice peste limita normală, asociată cu o creștere de 5 ori a lipazelor, prezintă o sensibilitate de 95% pentru confirmarea diagnosticului. Atunci când sunt interpretate separat, o creștere de 3 ori peste limita normală a amilazelor serice are o specificitate de 95%, dar o sensibilitate mai mică, de 61%.
Amilaza serică crește rapid în primele 12 ore de la internare și revine de obicei la valorile normale în 3-5 zile. În cazurile severe de pancreatită acută, poate apărea un sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS), caracterizat prin activarea mediatorilor inflamației, precum:
SIRS poate imita un sepsis sever și poate duce la lezarea altor organe, pe lângă pancreas, provocând patologii precum:
De asemenea, pot apărea hiperglicemie și hipocalcemie, ca urmare a afectării funcției hepatice, pulmonare și renale. Diagnosticul diferențial al pancreatitei acute include:
Este esențial de menționat că nu toți pacienții cu abdomen acut și valori crescute ale amilazelor au pancreatită acută. Pacienții la care se suspectează o pancreatită acută trebuie supuși unor investigații radiologice, care includ:
Ultrasonografia poate avea o utilitate limitată în cazul pacienților obezi sau cu meteorism abdominal sever.
De obicei, tomografia computerizată nu este necesară pentru stabilirea diagnosticului de pancreatită acută (conform definiției din Atlanta). Totuși, atunci când diagnosticul rămâne incert, examenul CT poate clarifica situația și elimina orice incertitudini. Descoperirile radiologice tipice la CT pot include colecții peripancreatice și edem pancreatic, care sunt prezente la aproape toți pacienții la momentul prezentării, și pot evolua către necroză pancreatică, care de obicei devine vizibilă la câteva zile sau săptămâni de la prezentarea inițială, în cazurile de pancreatită severă.
Necroza pancreatică este identificată prin țesutul pancreatic care nu captează substanța de contrast administrată intravenos. Diagnosticul radiologic al necrozei pancreatice nu indică necesitatea unei intervenții chirurgicale, majoritatea pacienților cu necroză pancreatică recuperându-se fără operație. Totuși, anumite cazuri selecționate pot beneficia de investigații suplimentare, cum ar fi colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP), care oferă o vizualizare neinvazivă a căilor biliare și a pancreasului.
Lista afecțiunilor în care apare hiperamilazemia
Evoluția pacientului după un episod de pancreatită acută depinde direct de severitatea pancreatitei și de răspunsul inflamator sistemic. Clasificarea Atlanta, discutată anterior, oferă definiții pentru diferitele grade de severitate ale pancreatitei acute, precum și pentru complicațiile acesteia. Sistemele de evaluare a severității pancreatitei la momentul prezentării sunt folosite pentru a prezice riscul de complicații ulterioare.
Ranson a dezvoltat unul dintre primele sisteme de clasificare clinică a pancreatitei acute, bazat pe variabile clinice și de laborator ușor măsurabile (criteriile Ranson) la internarea pacientului. Cinci variabile sunt măsurate la internare, iar alte șase variabile suplimentare sunt evaluate în primele 48 de ore. Prezența a trei sau mai multe dintre aceste criterii indică o pancreatită severă și este asociată cu un risc crescut de complicații locale și sistemice.
Din punct de vedere clinic, acest lucru este extrem de util, deoarece ajută la identificarea pacienților care necesită:
Este important de menționat că nici amilaza, nici lipaza serică nu sunt incluse în criteriile Ranson și, prin urmare, nu reflectă severitatea pancreatitei sau riscul de a dezvolta complicații; ele sunt doar markeri ai distrugerii celulelor acinare.
În final, examinarea CT furnizează și informații utile privind prognosticul bolii. Balthazar și colaboratorii au dezvoltat un sistem de clasificare bazat pe constatările CT, prezentate în Tabelul 17-5. Severitatea episodului a fost corelată direct cu dezvoltarea colecțiilor lichidiene pancreatice. Este esențial să înțelegem că pancreatita acută nu este o afecțiune statică, astfel încât o singură examinare CT efectuată într-un anumit moment poate să nu reflecte cu exactitate gravitatea bolii într-un alt moment.
Cu alte cuvinte, deși cazurile tipice evoluează cu o remisiune rapidă a semnelor și simptomelor și o îmbunătățire constantă a parametrilor biologici, există pacienți ale căror pancreatită se va agrava pe măsură ce evoluează, din cauza unui răspuns inflamator sistemic excesiv. Acești pacienți nu prezintă nici o ameliorare, iar starea lor poate continua să se deterioreze, motiv pentru care sunt necesare investigații CT repetate pentru a monitoriza apariția eventualelor complicații care pot fi corectate chirurgical.
Criteriile Ranson – factorii prognostici pentru complicații majore sau deces
Stadializare CT în pancreatita acută
Medical
Tratamentul medical al pancreatitei acute poate fi împărțit în tratament general de susținere și tratament specific pentru inflamația pancreatică sau complicațiile asociate. Reducerea secreției pancreatice se realizează prin repaus alimentar până când durerea și sensibilitatea abdominală se ameliorează, iar nivelurile amilazelor serice și ale leucocitelor revin la normal. Un nivel crescut sau persistent al amilazelor serice indică continuarea distrucției acinare, de obicei din cauza unei stimulări persistente, frecvent legată de obstrucția ductală.
În cazurile severe de pancreatită (scor Ranson >2), este esențial să se asigure o perfuzie tisulară adecvată prin:
Din cauza procesului inflamator peripancreatic, pot apărea sechestrări lichidiene masive în retroperitoneu, similare celor observate în arsurile de gradul III. În astfel de cazuri severe, poate fi necesară resuscitarea cu mai mulți litri de soluție izotonă. Gestionarea fluidelor poate include montarea unui cateter vezical, a unei linii centrale venoase și monitorizarea prin ecocardiogramă pentru a evalua diametrul venei cave inferioare și umplerea atrială. De asemenea, nivelurile de glucoză sanguină și electroliți trebuie monitorizate cu atenție.
Funcția respiratorie trebuie monitorizată atent prin pulsoximetrie, deoarece efuziunile pleurale, atelectaziile, ARDS cauzate de SIRS, ridicarea diafragmei și supraîncărcarea cu lichide pot influența oxigenarea. În unele cazuri, poate fi necesar suport ventilator intensiv și intubație.
Toate încercările de tratament medicamentoase pentru reducerea secreției pancreatice, cum ar fi anticolinergicele, analogii de somatostatină, inhibitorii cascadei inflamatorii, inhibitorii enzimatici specifici (de exemplu, aprotinina – inhibitor al enzimelor proteolitice) și antiacidele, nu au demonstrat beneficii semnificative. Aspirația nazogastrică este recomandată clinic doar pentru pacienții cu grețuri, vărsături sau distensie abdominală severă, în aceste cazuri având rolul de a reduce riscul de aspirație.
Mai multe studii au demonstrat că profilaxia antibiotică nu este recomandată în cazurile de pancreatită ușoară și moderată. De asemenea, utilizarea antibioticelor profilactice în formele severe (cu mai mult de trei criterii Ranson) nu influențează mortalitatea, dar poate prelungi perioada de la prezentare până la apariția infecției, modificând tiparele de rezistență ale agenților patogeni. Astfel, profilaxia antibiotică nu este indicată nici măcar în cazurile de necroză sterilă. Antibioticele devin însă esențiale odată ce infecția este confirmată.
Suportul nutrițional trebuie furnizat pacienților malnutriți sau celor cu forme severe de pancreatită, care nu pot să se alimenteze pe perioade îndelungate. Nutriția enterală precoce este preferabilă celei parenterale, iar nu există diferențe semnificative între alimentația nazogastrică și cea nazojejunală în ceea ce privește evoluția pacienților. În cazurile de tract gastrointestinal nefuncțional, nutriția parenterală totală poate deveni necesară.
Chirurgical
Indicațiile chirurgicale în pancreatita acută vizează intervențiile care au ca scop prevenirea unor episoade viitoare de pancreatită sau sunt necesare pentru tratamentul complicațiilor locale peri-pancreatice.
În primul rând, pacienții cu forme ușoare sau moderate de pancreatită, cauzate de litiază biliară, ar trebui să beneficieze de colecistectomie în timpul internării curente, după ce simptomatologia se remite. Colecistectomia pentru pancreatita de origine biliară scade riscul de apariție a unui nou episod de pancreatită, de la aproximativ 50% la 5%, însă nu influențează evoluția episoadelor de pancreatită deja existente. În cazul în care investigațiile imagistice sau de laborator sugerează prezența litiazei coledociene sau dacă pacientul dezvoltă colangită acută, se impune efectuarea ERCP, cu sfincterotomie și extragerea calculilor, pentru degajarea căii biliare.
În cazul pacienților cu forme severe de pancreatită biliară, colecistectomia nu trebuie realizată precoce, din cauza riscurilor crescute de morbiditate și mortalitate asociate intervenției la acești pacienți critici, precum și a faptului că procedura nu va modifica evoluția pancreatitei. ERCP cu sfincterotomie și extragerea calculilor este recomandată doar pacienților cu forme severe de pancreatită, la care se suspectează impactarea calculilor la nivelul ampulei Vater, manifestată prin colangită sau o creștere persistentă a nivelului amilazelor. Acestor pacienți ar trebui să li se permită recuperarea după episodul de pancreatită, înainte de a efectua colecistectomia.
Intervențiile precoce la pacienții cu necroză pancreatică sterilă prezintă riscuri semnificative, de aceea ar trebui evitate operațiile în primele 2-3 săptămâni de la apariția necrozei. În acest interval, indicațiile pentru necrectomie neinfectată includ:
Intervenția chirurgicală ar trebui să aibă loc doar atunci când necroza pancreatică devine infectată sau apar complicații chirurgicale la nivelul altor organe.
Complicațiile pancreatitei acute pot fi locale (peripancreatice) și/sau sistemice (insuficiență multiplă de organe) și sunt direct legate de severitatea SIRS a fiecărui pacient. Complicațiile locale peripancreatice ar trebui suspectate atunci când durerea abdominală persistă sau se intensifică, însoțită de o creștere continuă a nivelului amilazei serice, semnalând o inflamație acută în evoluție. Alte complicații locale includ obstrucția căii biliare principale sau dificultăți în evacuarea gastrică din cauza compresiei unei colecții lichidiene sau inflamației capului pancreatic, ca urmare a pancreatitei acute.
De obicei, intervențiile (de exemplu, stentare biliară) nu sunt necesare, deoarece aceste complicații se rezolvă spontan în timp. Tulburările de evacuare gastrică se tratează prin decompresie nazogastrică, reechilibrare hidro-electrolitică și, uneori, prin intervenție chirurgicală pentru drenajul unei colecții care exercită presiune.
O altă complicație frecventă a pancreatitei acute severe este tromboza venei splenice și/sau portală (VP), cauzată de inflamația și edemul la nivelul capului, corpului sau cozii pancreatice. Aceasta poate duce la apariția hipertensiunii portală stângi, cu formarea unor varice gastrice mari, care pot sângera. Tratamentul definitiv pentru varicele gastrice hemoragice, cauzate de hipertensiunea portală stângă, constă în splenectomie.
O altă consecință a trombozei venei portale este ischemia acută mezenterică. Complicațiile pe termen lung pot afecta și funcția exocrină a pancreasului, necesitând tratament de substituție a enzimelor pancreatice.
Complicațiile sistemice ale pancreatitei acute sunt considerate a rezulta din:
Multiple organe pot fi afectate în această situație, cu cele mai frecvente complicații fiind:
Fiecare dintre aceste complicații organice specifice poate pune viața în pericol, iar managementul lor necesită o atenție deosebită la detalii și un tratament de suport adecvat.
Complicațiile sistemice asociate pancreatitei severe
Necroza pancreatică infectată
Necroza pancreatică apare la aproximativ 20% dintre pacienții cu pancreatită acută, iar doar 5% dintre aceștia dezvoltă o infecție secundară. Necroza pancreatică infectată este principala cauză de mortalitate în pancreatita acută, având o rată a mortalității de peste 40%. Riscul de infecție este direct proporțional cu gradul de extensie al necrozei și apare, de obicei, la 2-3 săptămâni după debutul unei pancreatite necrotice severe. Necroza pancreatică infectată trebuie suspectată la pacienții care prezintă febră, agravarea insuficienței organelor și o creștere a leucocitozei. Diagnosticul se stabilește prin tomografie computerizată (CT), care poate evidenția edemul peri-pancreatic și prezența aerului în retroperitoneu sau în bursa omentală.
Infecția cu anumite microorganisme nu generează aer la nivelul retroperitoneal. În cazul în care suspiciunea de infecție este mare, poate fi utilă realizarea unei puncții aspirative ghidate prin CT a colecției fluide. Lichidul obținut trebuie trimis pentru colorație Gram și culturi, inclusiv pentru fungi. Deși utilizarea profilactică a antibioticelor nu este recomandată, aceasta poate influența semnificativ spectrul de rezistență al microorganismelor. Dacă infecția este confirmată, sunt necesare:
În trecut, necrectomia deschisă era singura opțiune terapeutică, însă în prezent se preferă proceduri endoscopice și minim invazive pentru pacienții cu necroză pancreatică infectată, ceea ce a dus la o scădere semnificativă a morbidității și mortalității. Necrectomia deschisă trebuie rezervată pacienților critici, în cazul căror procedurile mai conservatoare și mai puțin invazive nu au avut succes.
Colecții lichidiene peripancreatice și psudochisturile
Cea mai frecventă complicație a pancreatitei acute este formarea unei colecții fluide peripancreatice sau, în cazurile mai severe, în retroperitoneu. Aceasta apare ca urmare a întreruperii ductului pancreatic, care duce la scurgerea enzimelor pancreatice activate în mezenter și retroperitoneu, provocând edem. Colecțiile peripancreatice sunt înconjurate sau adiacente viscerei și țesutului inflamator (colagen). Pacienții cu astfel de colecții sunt expuși riscului de a dezvolta complicații specifice în funcție de localizarea acestora, motiv pentru care trebuie monitorizați cu atenție pentru simptomele de obstrucție biliară sau dificultăți în evacuarea gastrică.
Majoritatea acestor colecții se resorb spontan, însă cele care persistă dezvoltă, în timp, un perete de colagen care se îngroașă sau se maturizează, formând un pseudochist bine definit, ce apare, de obicei, la 3-4 săptămâni după debutul pancreatitei acute. Pseudochisturile sunt colecții lichidiene peripancreatice înconjurate de structuri asemănătoare chisturilor, dar fără straturi epiteliale la nivelul peretelui. Acestea pot fi comunicante sau necomunicante, în funcție de existența unei legături directe cu ductul pancreatic. Pseudochisturile pot ajunge la dimensiuni mari și pot cauza simptome prin compresia sau obstrucția structurilor adiacente (efect de masă), în special a stomacului, duodenului sau căii biliare. Astfel, se recomandă drenajul intern sau extern al pseudochisturilor simptomatice, în funcție de anatomia ductelor pancreatice identificată prin MRCP sau ERCP.
Pseudochisturile mici, asimptomatice pot fi monitorizate, însă cele care persistă mai mult de un an sau au dimensiuni mai mari de 5 cm tind să crească și, eventual, să provoace simptome obstructive, caz în care se recomandă drenajul.
Tomografia computerizată (CT) este considerată cea mai eficientă metodă imagistică pentru evaluarea pseudochisturilor. Aceasta permite măsurarea grosimii peretelui pseudochistului și analiza relației acestuia cu structurile învecinate, aspecte esențiale în planificarea intervenției chirurgicale pentru tratarea pseudochistului pancreatic. Pseudochisturile mature, în general cele care au mai mult de 4 săptămâni, au perete gros, ceea ce le face potrivite pentru suturare și pot fi tratate prin diferite tehnici.
Drenajul extern al unui pseudochist comunicant este contraindicat, deoarece ar putea duce la formarea unei fistule pancreatice cronice sau la infecții secundare. În cazul pseudochisturilor comunicante, este necesar drenajul intern, prin stomac, duoden sau o ansă Roux, datorită comunicării directe cu ductul pancreatic.
Drenajul intern constă în anastomozarea directă a peretelui pseudochistului cu stomacul sau cu alt organ destinat drenajului. Pe parcursul acestei proceduri, un fragment din peretele chistului trebuie trimis la anatomopatologie pentru examinare prin secțiuni înghețate, pentru a confirma că nu este vorba despre un neoplasm. Drenajul intern este eficient în peste 90% dintre cazuri.
Pseudochisturile necomunicante pot fi aspirate sau drenate percutanat, cu riscuri minime de recidivă sau fistulizare. În centrele endoscopice avansate sunt disponibile și alte opțiuni terapeutice, cum ar fi stentarea pancreatică sau decompresia transgastrică.
Alcoolul este responsabil pentru aproximativ 70% din cazurile de pancreatită cronică, iar cauze mai rare includ variațiile anatomice, cum ar fi pancreasul divisum, și factori genetici, precum fibroza chistică. Spre deosebire de pancreatita acută, în pancreatita cronică distrucția glandulară devine ireversibilă și, de obicei, progresează continuu. Fiecare episod recurent de pancreatită contribuie la formarea unei glande fibroase și cicatriciale, cu un sistem ductal anormal, care nu mai drenează eficient și se poate bloca ușor cu resturi.
Cel mai frecvent simptom al pancreatitei cronice este durerea cronică, care este de obicei surdă, localizată în epigastru și care radiază către spate. Inițial, durerea este intermitentă, dar pe măsură ce boala progresează, aceasta devine constantă și persistentă. Aceste simptome pot fi întâlnite și în cazul unor tumori retroperitoneale, precum sarcoamele. Alimentația agravează frecvent durerea. Automedicația pentru durere, prin consumul crescut de alcool și/sau utilizarea de analgezice opioide, care pot duce la dependență, este o practică frecventă.
Atunci când 90% din glandă este distrusă sau înlocuită cu țesut cicatricial, apar insuficiențele endocrine și exocrine, manifestate prin malabsorbție, diabet și deficiențe de vitamine liposolubile, ceea ce conduce la malnutriție. Tratamentul steatoreei include, de obicei, substituția orală de enzime pancreatice.
În afară de cazurile în care un pseudochist devine palpabil, examenul clinic al acestor pacienți nu prezintă modificări semnificative. De asemenea, investigațiile de laborator sunt, de obicei, normale, cu excepția situației în care inflamația cronică a provocat obstrucție biliară, caz în care se observă valori de laborator caracteristice pentru icterul obstructiv.
Pacienții cu pancreatită cronică trebuie să efectueze o serie de investigații imagistice, în funcție de contextul clinic. Dacă etiologia afecțiunii nu este cunoscută, examenele CT, MRCP sau ERCP pot contribui la identificarea unor cauze non-alcoolice. Examenul CT poate evidenția:
MRCP sau ERCP pot depista:
Deși ERCP este o procedură invazivă, riscurile de agravare a pancreatitei sau de dezvoltare a unui sepsis biliar sau pancreatic sunt reduse. Aceasta metodă are cea mai mare sensibilitate în evaluarea arhitecturii ductale bilio-pancreatice, inclusiv în ceea ce privește lungimea ductelor și prezența stricturilor, fistulelor sau obstrucțiilor, aspecte esențiale de cunsocut înaintea unei intervenții chirurgicale.
Tratamentul medical al pancreatitei cronice include abordarea alcoolismului și a dependenței de narcotice, urmarea unui regim alimentar adecvat pentru diabetici, sărac în grăsimi, și substituția enzimelor pancreatice pentru a reduce steatoreea și hiperglicemia. Deși tratamentul medical este principalul în gestionarea pacienților cu pancreatită cronică, acesta reușește rar să rezolve complet durerea.
Chirurgia este recomandată pacienților care prezintă durere cronică sau complicații în evoluția bolii, atunci când există anomalii anatomice care pot fi corectate. Investigațiile imagistice preoperatorii, precum CT, MRCP sau ERCP, sunt esențiale pentru identificarea:
Examinările CT și MRCP sunt tehnici neinvazive, dar de obicei nu furnizează suficiente detalii pentru a planifica o intervenție chirurgicală. În schimb, ERCP și/sau MRCP sunt adesea necesare pentru a vizualiza anatomia ductală atunci când se pregătește o procedură chirurgicală. În anumite cazuri, leziunile obstructive izolate la nivelul ductului pancreatic sau al ampulei pot fi tratate prin stentare endoscopică.
Tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice poate fi împărțit în două mari categorii:
Procedurile de drenaj sunt cele mai eficiente în cazul pacienților cu duct pancreatic dilatat (>4 mm), în timp ce rezecția este recomandată pentru pacienții cu ducte nedilatate și cu afectare limitată la o anumită porțiune a glandei. Beneficiul procedurilor de drenaj constă în conservarea țesutului pancreatic funcțional, ceea ce întârzie apariția insuficienței endocrine și exocrine. Pacienții cu dilatare ductală, inclusiv cei cu obstrucții ductale segmentare (denumite „șir de lacuri”), pot beneficia de proceduri de decompresie ductală internă, cum ar fi pancreaticojejunostomia laterală (procedura Puestow), realizată într-o ansă jejunală.
Această procedură duce la o ameliorare pe termen lung a durerii la aproximativ 70% dintre pacienți. În cazurile în care sistemul ductal nu este dilatat și nu există afectări focale, sunt indicate procedurile de rezecție, cum ar fi:
Deși pancreatectomia totală a fost utilizată anterior, aceasta nu mai este recomandată din cauza riscului de disfuncție severă exocrină și endocrină postoperatorie. O altă opțiune pentru ameliorarea durerii la acești pacienți ar putea fi splanhnicectomia (neuroliza), care poate fi realizată percutanat, endoscopic sau chirurgical, însă rezultatele au fost dezamăgitoare, cu o durabilitate redusă.
Tumorile pancreatice pot fi clasificate ca maligne, premaligne sau benigne. Peste 90% dintre cancerele pancreatice sunt adenocarcinoame, care provin din epiteliul ductal, iar restul sunt tumori ale celulelor insulare, limfoame sau leziuni metastatice. Tumorile benigne sunt mult mai rare în comparație cu cele maligne sau premaligne.
Adenocarcinomul pancreatic este a patra cauză ca frecvență a deceselor prin cancer în Statele Unite. Principalele factori de risc sunt vârsta înaintată și fumatul, care dublează riscul de apariție al acestui tip de cancer. Rolul diabetului, pancreatitei și al consumului de alcool în dezvoltarea cancerului pancreatic rămâne controversat. Aproape 98% dintre pacienții diagnosticați cu adenocarcinom pancreatic decedează din cauza bolii, în ciuda tratamentului multimodal. Două treimi dintre cazurile de cancer pancreatic apar la nivelul capului pancreasului, dar pot fi și multicentrice.
Tumori pancreatice cu excepția cu excepția tumorilor endocrine
Cancerul pancreatic a fost asociat cu trei anomalii genetice majore:
În general, se consideră că neoplasmul pancreatic evoluează progresiv, în etape, similar cu cancerul de colon. Au fost identificate leziuni ductale precursoare, iar tranziția treptată către cancerul invaziv și boala metastatică este corelată cu acumularea unor anomalii genetice multiple. Mutația genetică cea mai frecvent întâlnită și care apare cel mai devreme în tumorile maligne pancreatice este localizată în oncogenele K-ras (Kirsten ras sarcoma), care joacă un rol important în stimularea creșterii tumorale. Alte mutații duc la inactivarea genelor supresoare ale tumorilor în etapele ulterioare ale progresiei, fiind găsite aproape exclusiv în leziunile invazive.
Incidența cancerului pancreatic este mai mare în familiile cu istorii de:
Mutații genetice asociate cancerului pancreatic
Semnele și simptomele carcinomului pancreatic depind de localizarea tumorii și de impactul acesteia asupra structurilor înconjurătoare. Carcinoamele periampulare, cum sunt cele duodenale sau ale ampulei Vater, provoacă adesea apariția icterului nedureros mai devreme decât cele situate în capul pancreatic, având, în general, un prognostic mai favorabil. Durerea constantă, localizată posterior, sau durerea epigastrică ce iradiază spre spate, în absența icterului, reprezintă manifestările tipice ale tumorilor localizate în corpul sau coada pancreasului.
Durerile de spate, cauzate de invazia nervilor retroperitoneali ai plexului celiac, sunt de obicei primul simptom la pacienții cu tumori localizate în corpul sau coada pancreasului, fiind situate departe de calea biliară și, prin urmare, neproducând obstrucție biliară. Acest aspect contribuie la prognosticul foarte nefavorabil al tumorilor cu această localizare (prezentare tardivă). O veziculă biliară palpabilă, nedureroasă, asociată cu icter nedureros, reprezintă frecvent un semn de malignitate (semnul Courvoisier).
Evaluarea pacienților cu icter include analiza biochimică a sângelui. Creșterea bilirubinei totale și directe, împreună cu o creștere semnificativă a fosfatazei alcaline și a γ-GGT, asociată cu o ușoară creștere a transaminazelor, sunt indicative pentru un icter obstructiv.
Evaluarea funcției hepatice, indicativă pentru un icter obstructiv, impune realizarea unor investigații imagistice suplimentare, dintre care ultrasonografia reprezintă prima alegere. Ecografia este eficientă pentru localizarea obstrucției ductale și identificarea posibilelor cauze, cum ar fi litiaza coledociană și colangiocarcinomul, care apare frecvent la nivelul confluenței canalelor hepatice.
În cazul pacienților cu antecedente și modificări sugestive pentru neoplasmul pancreatic, tomografia computerizată (CT) constituie cea mai adecvată metodă pentru evaluarea pancreasului. Examenul CT furnizează informații privind:
Pentru stadializarea preoperatorie a leziunii și evaluarea rezecabilității acesteia, este necesară o examinare CT de înaltă rezoluție cu substanță de contrast. Rezecabilitatea este definită prin:
De asemenea, investigațiile precum MRCP, ERCP și colangiografia transhepatică percutanată pot evidenția anatomia căilor biliare și a ductelor pancreatice, fiecare având indicații specifice.
Biopsia preoperatorie a unei tumori pancreatice rezecabile nu este întotdeauna recomandată, datorită riscului crescut de rezultate fals negative, dificultății în stabilirea unui diagnostic precis și posibilelor hemoragii postprocedurale, factori care pot întârzia intervenția chirurgicală.
Icterul obstructiv poate duce la apariția coagulopatiei asociate cu deficitul de vitamina K, din cauza întreruperii circulației enterohepatice și a malnutriției, condiții care trebuie corectate înainte de orice intervenție majoră. Investigațiile de laborator necesare pentru evaluarea funcției hepatice și a statusului nutrițional includ determinarea:
Pacienții cu investigații preoperatorii care sugerează rezecabilitatea tumorii trebuie să urmeze intervenții cu scop curativ, în măsura în care comorbiditățile permit acest lucru. Drenajul preoperator al sistemului biliar nu este indicat atunci când studiile imagistice sugerează o tumoră pancreatică rezecabilă, deoarece procedurile de drenaj biliar preoperator pot crește riscul de complicații infecțioase după rezecțiile pancreatice.
Tumorile pancreatice cefalice sau cele periampulare sunt cel mai eficient tratate prin duodenopancreatectomie cefalică (procedura Whipple), în timp ce tumorile din corpul și coada pancreasului sunt abordate prin pancreatectomie distală, de regulă, cu splenectomie asociată.
Duodenopancreatectomia cefalică presupune rezecția porțiunii distale a căii biliare principale, a duodenului și a capului pancreatic, așa cum se ilustrează în Figura 17-13. În cazul intervenției Whipple clasice, se efectuează rezecția:
Reconstrucția implică coledocojejunostomie, pancreaticojejunostomie și gastrojejunostomie. Deși mortalitatea acestei intervenții chirurgicale este mai mică de 5%, complicațiile sunt frecvente, dar pot fi gestionate în general fără necesitatea unei reintervenții. Printre acestea se numără fistulele la nivelul uneia dintre anastomoze, cu cea mai frecvent afectată fiind anastomoza pancreaticojejunală, care poate duce la dezvoltarea unui abces, sepsis sau fistulă pancreatică.
Fistula anastomotică este de obicei tratată prin drenaj și asigurarea unei nutriții adecvate. Alte riscuri asociate procedurii includ evacuarea gastrică întârziată, fistule la nivelul celorlalte anastomoze și diabet. Există și metode minim invazive pentru realizarea duodenopancreatectomiei cefalice, care implică abordul laparoscopic sau robotic.
Laparoscopia este uneori necesară înainte de laparotomie pentru a identifica metastazele care nu sunt vizualizate prin explorările imagistice. Dacă, în timpul intervenției chirurgicale, tumora este considerată nerezecabilă, se efectuează de obicei un bypass biliar paliativ. Obstrucția gastrică distală (caracterizată prin sațietate precoce, balonare și vărsături cu conținut gastric nedigerat și fără bilă) apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu cancer pancreatic nerezecabil și necesită realizarea unei gastrojejunostomii paliative.
Durerea postoperatorie poate fi ameliorată prin neuroliza plexului celiac. La pacienții diagnosticați preoperator cu tumori nerezecabile, tratamentul pruritului cauzat de hiperbilirubinemie se poate realiza prin stentare biliară endoscopică.
Majoritatea pacienților cu tumori pancreatice au boală nerezecabilă și o supraviețuire medie de aproximativ 6 luni, chiar și cu chimioterapie. Rezecția chirurgicală poate prelungi durata de viață la aproximativ 19 luni, dacă se obțin margini de rezecție negative și dacă chimioterapia adjuvantă este tolerată. Cu toate acestea, acești pacienți decedează în general din cauza neoplaziei, iar supraviețuirea la 5 ani este estimată la aproximativ 20%. Factorii de prognostic nefavorabil includ:
Cancerul pancreatic se caracterizează printr-o rată redusă de rezecabilitate, o probabilitate ridicată de recurență după intervenția chirurgicală și o supraviețuire scăzută pe termen lung, cel mai probabil din cauza prezenței bolii micrometastatice postoperatorii. În acest context, s-au intensificat eforturile pentru dezvoltarea terapiilor adjuvante și neoadjuvante, având ca obiectiv creșterea ratei de supraviețuire. Tratamentul neoadjuvant, administrat înainte de operație, urmărește îmbunătățirea ratei de rezecții curative și a supraviețuirii. Totuși, în prezent, eficacitatea acestei strategii în transformarea tumorilor marginal rezecabile (cele situate în apropierea AMS sau cu invazie parțială a YMS) în tumori rezecabile rămâne incertă.
Adepții terapiei neoadjuvante susțin că aceasta reduce riscul de a lăsa țesut tumoral microscopic sau macroscopic în timpul intervenției chirurgicale. De asemenea, curele neoadjuvante permit aplicarea radiațiilor asupra celulelor canceroase bine oxigenate și previn întârzierile în administrarea chimioterapiei cauzate de complicațiile postoperatorii. Pentru inițierea terapiei neoadjuvante este obligatorie confirmarea histopatologică a diagnosticului, obținută cu ajutorul ultrasonografiei endoscopice (EUS), dacă este necesar.
Gestionarea pruritului asociat hiperbilirubinemiei poate fi realizată prin stentarea endoscopică a căii biliare în paralel cu administrarea tratamentului neoadjuvant. Totuși, până la disponibilitatea unor studii clinice randomizate de amploare care să compare terapia neoadjuvantă cu cea adjuvantă sau cu rezecția exclusivă, eficacitatea acesteia în cancerul pancreatic rămâne incertă.
Terapiile adjuvante includ atât chimioterapia sistemică, cât și chimioradierea, pornind de la ideea că aceste metode combinate oferă rezultate superioare față de intervenția chirurgicală exclusivă. Un studiu recent realizat la Clinica Mayo a evidențiat o creștere a supraviețuirii prin utilizarea chimioradierii (iradierea zonei de rezecție pancreatică, combinată cu administrarea intravenoasă de gemcitabină sau 5-fluorouracil și leucovorină) după o rezecție R0. Cu toate acestea, două studii recente din Europa sugerează eficiența chimioterapiei ca tratament adjuvant unic.
Studiul multiinstituțional de amploare ESPAC-1 a indicat că chimioterapia adjuvantă oferă beneficii semnificative, în timp ce chimioradierea nu s-a dovedit eficientă. În plus, studiul CONKO-1 a confirmat avantajul clar al chimioterapiei sistemice adjuvante cu gemcitabină, comparativ cu intervenția chirurgicală ca unic tratament. Totuși, sunt necesare studii suplimentare pe loturi mari de pacienți pentru a clarifica aceste controverse și a optimiza strategiile terapeutice.
Tumorile pancreatice neuroendocrine (TPN), cunoscute și sub denumirile de tumori ale celulelor insulare pancreatice sau neoplasme pancreatice neuroendocrine, pot apărea la orice vârstă, cu o incidență maximă între 30 și 60 de ani, afectând în mod egal ambele sexe. Aceste tumori sunt mai rare decât adenocarcinoamele pancreatice, reprezentând aproximativ 7% din totalul cazurilor de cancer pancreatic.
TPN sunt împărțite în funcționale și nefuncționale, în funcție de prezența sau absența unui sindrom clinic cauzat de secreția de peptide. Aproximativ 50% dintre TPN sunt nefuncționale. Deși aceste tumori pot secreta peptide precum PP, CgA, neurotensina sau grelina, nivelurile crescute ale acestor hormoni nu sunt asociate cu sindroame clinice recunoscute. Tumorile neuroendocrine apar de obicei sporadic, iar manifestările clinice depind de hormonul principal produs de tumoră. După identificarea leziunilor prin scanări CT sau tomografie cu emisie de pozitroni (PET), tratamentul constă în rezecția pancreatică, aplicabilă tuturor acestor tumori. Boala metastatică este frecvent detectată prin scanări cu octreotid.
Tumorile pancreatice neuroendocrine
Insulinoamele reprezintă 20-30% din totalul TPN, fiind cele mai frecvente tumori funcționale. Majoritatea insulinoamelor (85-90%) sunt benigne, spre deosebire de alte tumori neuroendocrine, dintre care 60% sunt maligne. De obicei, insulinoamele sunt solitare, cu un diametru mai mic de 2 cm, și aproximativ 75% dintre ele se localizează în corpul și coada pancreasului, în timp ce majoritatea celorlalte TPN funcționale sunt situate în capul pancreasului. Aproximativ 10% dintre pacienții cu insulinoame prezintă sindromul MEN 1.
Hipersecreția de insulină provoacă hipoglicemie, care se manifestă prin:
Pacienții recurg frecvent la consumul de alimente bogate în zahăr și, adesea, iau în greutate în încercarea de a preveni simptomele hipoglicemiei. Din cauza simptomatologiei nespecifice și a comportamentului dezordonat, acești pacienți sunt adesea diagnosticați inițial cu afecțiuni psihiatrice sau epilepsie înainte de stabilirea unui diagnostic corect. În procesul de diagnostic diferențial, hipoglicemia cauzată de autoadministrarea de insulină este întotdeauna luată în considerare.
Diagnosticul de insulinom se confirmă prin monitorizare de 72 de ore și examinarea pancreasului cu tomografie computerizată multi-slice. Triada Whipple, caracterizată prin:
Totuși, există șase criterii diagnostice specifice pentru insulinom, care includ:
Când rezultatele diagnostice sunt inconcludente, testul de injectare a secretinei poate fi util pentru confirmarea diagnosticului. În mod normal, secretina stimulează eliberarea insulinei din celulele β, însă insulinoamele nu răspund la secretină prin eliberarea de insulină și, în plus, inhibă răspunsul normal al celulelor β. Astfel, la pacienții cu insulinoame nu apare o creștere a producției de insulină în urma administrării de secretină. În cazul insulinoamelor mici, aflate la distanță de ductul pancreatic principal, acestea pot fi enucleate.
Pentru insulinoamele mai mari și adiacente ductului pancreatic, se recomandă pancreatectomia. În cazul pacienților cu boală nerezecabilă sau metastatică, se pot utiliza tratamente precum diazoxidul sau streptozocina.
Gastrinomul a fost descoperit de Zollinger și Ellison și reprezintă aproximativ 20% dintre TPN funcționale. Trei pătrimi dintre gastrinoame apar sporadic, în timp ce restul de un sfert sunt asociate cu sindromul MEN 1. La pacienții cu sindromul MEN 1, gastrinoamele sunt cele mai frecvente tumori funcționale ale celulelor insulare. Multe gastrinoame nu sunt localizate în pancreas, peste 50% dintre ele fiind localizate la nivelul peretelui duodenal. În triunghiul gastrinoamelor, care este delimitat de joncțiunea canalului cistic cu canalul hepatic comun, colul și corpul pancreatic și porțiunile a doua și a treia ale duodenului, se află între 60% și 90% dintre gastrinoame.
Gastrinoamele sunt multicentrice în aproximativ jumătate dintre cazuri și au tendința de a metastaza în ganglionii limfatici și în ficat (50%). Hipersecreția de acid gastric este responsabilă pentru majoritatea simptomelor, incluzând dureri abdominale refractare, esofagită severă și diaree persistentă, cauzate de lezarea mucoasei intestinului subțire, inactivarea lipazei și precipitarea sărurilor biliare. Astfel, atunci când secreția de acid gastric este controlată, simptomele se ameliorează, indiferent de nivelul gastrinei.
Diagnosticul de gastrinom trebuie suspectat la pacienții cu ulcere peptice și diaree, în special când ulcerele identificate prin esofagogastroduodenoscopie (EGD) au localizări atipice sau la pacienții care dezvoltă ulcere peptice recurente și rezistente la tratament. Nivelul de gastrină în condiții de repaus trebuie măsurat la pacienții care necesită intervenție chirurgicală pentru ulcerul peptic.
Un nivel de gastrină >1000 pg/mL la un pacient cu pH gastric <2 are valoare diagnostică. Totuși, două treimi dintre pacienții cu gastrinoame au un nivel de gastrină <1000 pg/mL și necesită investigații suplimentare. În acest grup, un nivel de gastrină în repaus >200 pg/mL și un test pozitiv de stimulare cu secretină, definit printr-o creștere >200 pg/mL după injectarea secretinei, sunt sugestive pentru diagnostic. (Este important de menționat că, în mod normal, secretina determină scăderea nivelului de gastrină.) La toți pacienții cu gastrinoame trebuie măsurat calciul seric pentru a exclude sindromul MEN1.
Nivelul de gastrină poate fi crescut din mai multe cauze, pe lângă gastrinom, iar înainte de stabilirea acestui diagnostic, aceste condiții ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial al oricărui pacient cu gastrină crescută. Afecțiunile care pot determina hipergastrinemie includ:
Glucagonoamele provin din celulele alfa ale pancreasului și sunt de obicei localizate în corpul și coada glandei. Pacienții se prezintă adesea cu leziuni mari și boală metastatică. Simptomele includ o ușoară intoleranță la glucoză și, în mai mult de jumătate dintre cazuri, eritemul migrator necrolitic, o erupție cutanată caracteristică. De asemenea, pacienții dezvoltă frecvent:
Un nivel seric al glucagonului între 500 și 1.000 pg/mL are valoare diagnostică. Tratamentul cu octreotid poate îmbunătăți simptomele la pacienții cu boală metastatică.
VIPoamele cauzează:
Această triadă este cunoscută sub denumirile de:
Diareea este cronică, rezistentă la tratamentele medicale, abundentă (6-8 L/zi) și persistentă chiar și în condiții de repaus alimentar. Pacienții pot dezvolta deshidratare, pierdere în greutate și acidoză metabolică. VIP inhibă, de asemenea, producția de acid gastric, stimulează resorbția osoasă, glicogenoliza și vasodilatația, ceea ce poate conduce la hipoclorhidrie, hipercalcemie, hiperglicemie și eritem facial. Un nivel seric de VIP între 75 și 150 pg/mL este considerat diagnostic. Tratamentul cu octreotid poate ajuta la controlul diareei la pacienții cu boală metastatică.
Somatostatinoamele pot apărea în:
Somatostatina inhibă producția mai multor hormoni, inclusiv hormonul de creștere, gastrina, insulina și glucagonul. De asemenea, somatostatina reduce absorbția intestinală, motilitatea intestinală și contracția veziculei biliare. Pacienții se pot prezenta cu diverse simptome, dezvoltând adesea diabet, calculi biliari și diaree cu steatoree, care poate duce la hipoclorhidrie. Majoritatea simptomelor raportate de pacienți sunt nespecifice și includ durere, pierdere în greutate și modificări ale tranzitului intestinal.
Somatostatinoamele sunt de obicei localizate în capul pancreatic (60%) și sunt leziuni solitare de dimensiuni mari la momentul diagnosticării (peste 5 cm, cu variații între 0,5 și 10 cm), iar până la 90% dintre ele sunt maligne. Datorită dimensiunii și caracterului malign al acestora, enucleerea nu este recomandată; în schimb, se impune efectuarea unei rezecții. Un nivel de somatostatină în repaus mai mare de 160 pg/mL, asociat cu identificarea unei mase tumorale pancreatice, are valoare diagnostică.
Toți pacienții cu tumori neuroendocrine trebuie să efectueze tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) pentru localizarea tumorilor, evaluarea rezecabilității și identificarea posibilelor metastaze. Pacienții cu tumori funcționale se prezintă adesea mai rapid la spital decât cei cu tumori nefuncționale, din cauza simptomelor clinice cauzate de secreția excesivă de hormoni, ceea ce face ca tumoarele funcționale să fie mai mici și mai greu de detectat imagistic.
Imagistic, majoritatea tumorilor neuroendocrine pancreatice apar ca tumori solide hipervascularizate. Malignitatea poate fi sugerată prin prezența calcificărilor, necrozei sau invaziei structurilor retroperitoneale. EUS poate fi utilă în identificarea leziunilor pancreatice mici.
Atunci când se suspectează un insulinom și explorările imagistice (CT, IRM sau EUS) nu pot localiza leziunea, se poate utiliza stimularea arterială selectivă cu calciu, urmată de recoltarea probelor din venele hepatice (ASVS). Celulele din insulinom răspund la administrarea de calciu prin creșterea secreției de insulină. Gluconatul de calciu este injectat selectiv în arterele gastroduodenale, în porțiunile medie și proximală ale arterei splenice, precum și în artera mezenterică superioară, iar nivelul de insulină este măsurat din vena hepatică dreaptă. În funcție de locația injectării intraarteriale a calciului, un nivel ridicat de insulină în vena hepatică sugerează localizarea insulinomului în partea pancreasului unde a fost injectat calciul.
Deși această investigație nu identifică direct insulinomul, ajută la ghidarea intervenției chirurgicale către porțiunea specifică a pancreasului care necesită rezecție. Ecografia intraoperatorie poate fi utilă pentru localizarea leziunii, în asociere cu ASVS.
Scintigrafia cu somatostatină (octreoscan) trebuie efectuată pentru toate tumorile neuroendocrine pancreatice, cu excepția insulinomului, care are o sensibilitate de detecție mai mică de 50%. Octreoscanul este, de asemenea, foarte util în evaluarea metastazelor. PET poate fi folosit complementar octreoscanului. Dacă aceste investigații nu reușesc să identifice un gastrinom, se poate recurge la injectarea intraarterială selectivă de secretagog, cum ar fi calciul sau secretina, în același mod folosit pentru testul ASVS, urmată de măsurarea nivelului de gastrină în venele tributare, pentru localizarea gastrinomului într-o zonă specifică.
Tratamentul curativ al tumorilor neuroendocrine pancreatice presupune îndepărtarea chirurgicală completă a tumorii primare și a metastazelor. Rezecția nu este recomandată în cazul în care sunt prezente metastaze extraabdominale sau osoase. Supraviețuirea este semnificativ mai bună comparativ cu adenocarcinoamele, iar pacienții cu boală metastatică pot avea o supraviețuire pe termen lung datorită caracterului lent al creșterii tumorale. Procedurile citoreductive pentru metastazele hepatice sunt, de asemenea, benefice, atâta timp cât se poate extirpa cel puțin 90% din volumul tumoral.
Simptomele tumorilor neuroendocrine pancreatice trebuie gestionate preoperator prin administrarea de analogi ai somatostatinelor și inhibitori ai pompei de protoni. Intervențiile chirurgicale pentru gastrinoamele mici pot fi completate cu duodenoscopie intraoperatorie cu transiluminare, având în vedere localizarea frecventă a acestora în peretele duodenal. Leziunile localizate la nivelul capului pancreatic sunt tratate cel mai eficient prin duodenopancreatectomie cefalică, iar tumorile situate în corpul și coada pancreasului necesită pancreatectomie distală.
Metastazele trebuie rezecate, dacă este posibil, cel puțin pentru a controla efectele sistemice ale producției hormonale excesive.
Tratamentul paliativ non-chirurgical constă în gestionarea simptomelor și utilizarea terapiei ablative, cum ar fi ablația prin radiofrecvență, crioterapia, embolizarea arterei hepatice sau chimioembolizarea cu cisplatină și doxorubicină, eventual combinate cu agenți chimioterapici sistemici.
Analogii de somatostatină pot controla simptomele în aproape 100% din cazuri, fiind bine tolerați de pacienți și având capacitatea de a stabiliza evoluția bolii pe termen scurt, însă nu contribuie la prelungirea supraviețuirii. Chimioterapia cu streptozocină, 5-fluorouracil și doxorubicină poate fi folosită ca tratament de salvare pentru insulinoamele maligne, dar are o eficacitate limitată și o toxicitate semnificativă.
Potențialul malign și stadializarea TPN sunt influențate de mai mulți factori, precum:
În 2004, Organizația Mondială a Sănătății a introdus un sistem de clasificare a TPN, împărțindu-le în trei grupuri de risc, bazat pe aceste criterii histologice. Acest sistem de stadializare este util pentru evaluarea prognosticului.
Clasificare tumorilor neuroendocrine ale pancreasului
Deși adenocarcinoamele ductale sunt cele mai frecvente neoplazii, scanările CT ale abdomenului identifică tot mai multe leziuni pancreatice chistice. Pe lângă pseudochistul pancreatic menționat anterior, aceste leziuni includ atât tumori chistice benigne, cât și maligne. Aceste leziuni pot fi asimptomatice și descoperite întâmplător în timpul investigațiilor CT. Când devin simptomatice, pot provoca:
Diferentierea acestora poate fi dificilă, dar este esențială, deoarece tratamentul variază în funcție de tipul de leziune. Deși caracteristicile CT oferă de obicei un diagnostic precis, în anumite cazuri poate fi necesară ultrasonografia endoscopică, cu aspirare de lichid și biopsie de perete, pentru a stabili un diagnostic final corect (Tabelul 17-11).
Chistadenoamele seroase sunt tumori benigne care nu necesită rezecție. Deși foarte rare, atunci când sunt descoperite, chistadenocarcinoamele seroase trebuie rezecate. Neoplasmele chistice mucinoase sunt întâlnite aproape exclusiv la femeile de vârstă mijlocie, fiind frecvent asimptomatice și, spre deosebire de alte leziuni chistice, conțin stromă ovariană la examenul histologic. La momentul diagnosticării, aproximativ 40% dintre aceste tumori sunt invazive și sunt localizate cel mai frecvent în corpul și coada pancreasului, iar aceste leziuni trebuie rezecate.
Neoplasmele mucinoase papilare intraductale (IPMN) reprezintă o formă de neoplasm mucinos al pancreasului care nu conține stromă ovariană. Mai frecvent întâlnite la bărbați, IPMN afectează de obicei fie ductul pancreatic principal, fie ramurile laterale.
IPMN care implică ductul pancreatic principal, indicat de dilatarea ductului pancreatic peste 5 mm, sunt mai frecvent maligne și invazive decât cele care afectează ramurile mai mici ale ductului. Practic, toate IPMN care afectează ductul principal trebuie rezecate. În schimb, IPMN care afectează ramurile ductale trebuie monitorizate prin examinări CT periodice, cu excepția cazului în care devin simptomatice, au un diametru mai mare de 3 cm sau prezintă trăsături îngrijorătoare la CT (precum noduli) sau la examenul citologic.
Leziunile chistice pancreatice: diagnostic diferenţial bazat pe aspirarea conţinutului chistic şi biopsie prin ultrasonografie endoscopică
S.C. MEDECOPEDIA INVEST S.R.L.
CUI: 44780242
Reg. Com: J13/2854/2021
Acest text nu poate fi copiat.
Malabsorbție – Alterarea resorbției sau absorbției intestinale a grăsimilor, proteinelor, glucidelor, vitaminelor (îndeosebi a vitaminei B12).
s.f. / malabsorption, s. f. / malabsorption. (Lat. malus = rău; absorbitio, -onis, de la absoarbere = a înghiți; ab = de la; sorbere = a suge, a bea).
