Stomacul este un organ de capacitate al sistemului digestiv, situat în general în hipocondrul stâng și epigastru, între esofag și duoden. Anatomic, stomacul are raporturi cu diafragmul în partea superioară, cu splina și ficatul pe lateral, cu pancreasul în partea posterioară și cu marele epiploon în partea inferioară. În mod normal, stomacul se poate distinde pentru a primi un litru sau mai mult de alimente ingerate, pe care le pregătește pentru digestie și absorbție.
Joncțiunea gastroesofagiană (GE) este definită histologic prin tranziția mucoasei de la epiteliul scuamos la epiteliul columnar și, funcțional, printr-o zonă de înaltă presiune cunoscută sub numele de sfincterul esofagian inferior (SEI). La indivizii sănătoși, SEI este intraperitoneal, are o lungime de peste 2 cm și rezistă la o presiune mai mare de 6 mm Hg.
Joncțiunea gastroduodenală este marcată histologic prin tranziția mucoasei de la epiteliul gastric la epiteliul intestinal (celule columnare striate cu celule caliciforme intercalate) și, funcțional, printr-o valvă de 1-3 cm formată din fibre musculare netede, cunoscută sub numele de pilor. Pilorul previne refluxul conținutului duodenal în stomac și, împreună cu pompa antrală, controlează evacuarea gastrică.
Stomacul este împărțit în trei regiuni distincte pe baza diferențelor histologice și fiziologice. Partea proximală, fundusul gastric, are un rol esențial în creșterea volumului prin relaxare receptivă. Pe măsură ce hrana traversează faringele și esofagul, stimularea vagală determină relaxarea fundusului gastric, prevenind creșterea presiunii intragastrice pe măsură ce alimentele se acumulează.
Fundusul gastric este locul stimulării autonome responsabile pentru inițierea activității motorii gastrice. Porțiunea de mijloc a stomacului, corpul gastric, conține:
Corpul gastric este esențial pentru secreția de acid clorhidric (HCl), depozitarea conținutului gastric și mărunțirea alimentelor prin mișcări peristaltice către și dinspre pilor. Cea mai distală regiune, antrul, conține celule G care produc gastrină, dar nu și celule parietale. În plus, celulele caliciforme care secretă mucus se găsesc pe întreaga suprafață a stomacului.
Peretele stomacului este alcătuit din patru straturi:
Mucoasa are un aspect macroscopic rugos și o structură glandulară complexă, fiind separată de submucoasă prin musculara mucoasei. Vascularizația bogată provine din rețeaua vasculară a submucoasei. Musculara înconjoară submucoasa cu trei straturi de mușchi neted: –
Stimulatorul gastric din fundusul gastric este localizat în stratul muscular circular. Seroasa acoperă stratul muscular și reprezintă învelișul exterior al stomacului.
Vascularizația arterială a stomacului include:
Inervația simpatică urmează traiectul acestor vase arteriale. Inervația parasimpatică, prin nervii vagi, contribuie la producerea de HCl de către celulele parietale și la activitatea motorie a stomacului. Pe măsură ce nervii vagi traversează mediastinul, trunchiul stâng se rotește astfel încât intră în abdomen anterior față de esofag, în timp ce trunchiul drept se rotește pentru a pătrunde în abdomen posterior față de esofag.
Vagul drept trimite o ramură posterioară spre plexul celiac, de unde nervii se ramifică către organele care își au originea în mezenteron (pancreas, intestin subțire și colon proximal). Uneori, o mică ramură, cunoscută sub numele de nervul criminal al lui Grassi, se deplasează posterior de esofag pentru a inerva stomacul. Vagul stâng trimite o ramură hepatică prin ligamentul gastrohepatic, inervând:
Sub aceste ramuri, ambii nervi vagi continuă de-a lungul curburii mici a stomacului, trimițând ramuri laterale care inervează stomacul și ramuri terminale care inervează pilorul (formând „piciorul de cioară”).
Duodenul este un segment al tubului digestiv, în mare parte retroperitoneal, cu o lungime de 25-30 cm, care leagă stomacul de jejun. Anatomic, este împărțit în patru părți:
În duoden se deschide ampula lui Vater, situată posteromedial, prin care sunt eliberate enzimele pancreatice și bila hepatică, și papila duodenală minoră, prin care canalul pancreatic accesoriu își deversează conținutul. Duodenul se continuă cu jejunul la nivelul ligamentului lui Treitz, unde intestinul subțire devine un organ intraperitoneal. Duodenul descendent conține stimulatorul intestinal.
Duodenul funcționează și ca organ endocrin, secretând secretină și colecistokinină (CCK) în răspuns la acidul gastric și grăsimile ingerate. Acești hormoni semnalează sistemului hepatobiliar să elibereze bila și pancreasului să furnizeze bicarbonat și enzime digestive, precum:
Vascularizația duodenului provine în principal din artera gastroduodenală și artera mezenterică superioară, dar există și alte vase mai mici care contribuie. Artera gastroduodenală, care este prima ramură a arterei hepatice proprii, se desprinde imediat posterior de bulbul duodenal și se ramifică în arcadele pancreaticoduodenale superioare. Artera mezenterică superioară, care provine din aorta descendentă, dă naștere unor ramuri arteriale pentru arcadele pancreaticoduodenale inferioare.
Aproximativ 95% dintre cancerele de stomac sunt adenocarcinoame. La nivel mondial, adenocarcinomul gastric rămâne una dintre principalele cauze de deces prin cancer. Totuși, incidența sa generală a scăzut constant în ultimele 50 de ani. Există o variabilitate regională semnificativă: deși frecvența adenocarcinomului în SUA și Europa este relativ scăzută, aceasta este considerabil mai mare în Asia, în special în Japonia și China.
Incidențe ridicate sunt, de asemenea, întâlnite în Rusia, Chile și Finlanda. Se crede că factorii de mediu, în special dieta, contribuie la această discrepanță, astfel că emigranții din aceste zone cu risc ridicat care se stabilesc în Statele Unite au o incidență mai mică a bolii.
Factorii de risc semnificativi pentru adenocarcinomul gastric includ:
De asemenea, un istoric de leziuni cauzate de ingestia de sodă caustică poate crește riscul de degenerare malignă.
Cancerele gastrice sunt adesea clasificate în funcție de aspectul endoscopic, pot fi:
Dintre acestea, carcinoamele ulcerate sunt de departe cele mai frecvente. Deși există unele diferențe de prognostic între subtipuri, valoarea prognostică a acestui sistem de clasificare este limitată. Există două tipuri histologice distincte de adenocarcinom gastric: intestinal și difuz. Ambele sunt asociate cu infecția cu H. pylori.
Tipul intestinal este bine diferențiat și are un prognostic mai favorabil. Este mai frecvent în regiunile cu o incidență ridicată a bolii, apare de obicei la pacienții mai vârstnici și se răspândește hematogen. Tipul difuz este slab diferențiat și se caracterizează prin prezența celulelor în inel cu pecete. Acesta apare la pacienții mai tineri și este asociat cu grupa de sânge A. Tipul difuz se diseminează prin invazie limfatică și extensie locală.
Linita plastică este termenul folosit pentru a descrie cancerele gastrice care infiltrează difuz părți din peretele gastric sau întregul stomac. În această situație, stomacul poate avea aspectul unui tub rigid. Pacienții cu această formă de cancer gastric au un prognostic deosebit de rezervat.
Manifestările clinice ale adenocarcinomului gastric variază în funcție de stadiul bolii. Cancerele în stadii incipiente sunt adesea asimptomatice și, prin urmare, sunt frecvent nerecunoscute până în stadii mai avansate. În Japonia, aceste tipuri de cancer sunt diagnosticate precoce datorită unui protocol de screening endoscopic agresiv. Incidența scăzută a carcinomului gastric în Statele Unite face ca un astfel de program să fie prohibitiv din punct de vedere al costurilor.
Boala avansată determină apariția simptomelor. Pacienții pot resimți dureri vagi în epigastru, similare celor cauzate de ulcerațiile gastrice, care pot persista o perioadă îndelungată. Pierderea inexplicabilă în greutate este o altă manifestare timpurie. Pe măsură ce boala avansează, pacienții încep să prezinte simptome mai specifice, cum ar fi:
De asemenea, pot apărea anemie cu deficit de fier recent instalată sau scaune pozitive la testul guaiac pentru hemoragii oculte. Evaluarea inițială a unui pacient cu suspiciune de carcinom gastric începe cu o anamneză detaliată și o examinare fizică. Se identifică factorii de risc și se verifică prezența asteniei și a scăderii în greutate neintenționate.
Examinarea fizică trebuie să se concentreze pe semnele de boală avansată. Prezența unui nodul limfatic supraclavicular stâng (nodulul lui Virchow) sau a unui nodul ombilical palpabil (semnul Sister Mary Joseph) poate indica diseminarea bolii. De asemenea, o formațiune palpabilă la tușeul rectal (semnul Blumer) sau prezența ascitei sugerează diseminarea peritoneală.
Aceste descoperiri sunt indicative pentru o boală extinsă. În cadrul examinării abdominale, palparea unei formațiuni tumorale epigastrice poate sugera o neoplazie avansată local.
Diagnosticul și stadializarea clinică ar trebui să urmeze recomandările stabilite de National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Endoscopia digestivă superioară este esențială pentru a descrie localizarea și extensia bolii. De asemenea, sunt necesare biopsii multiple ale leziunii pentru a obține un diagnostic histologic precis.
Ecografia endoscopică ajută la evaluarea adâncimii invaziei tumorale și la identificarea ganglionilor limfatici măriți, aspecte esențiale pentru stadializare. Având în vedere posibilitatea metastazării în plămâni, ficat, ovare (tumora Krukenberg) și alte organe, sunt necesare investigații imagistice pentru a exclude astfel de diseminări. Radiografia toracică și tomografia computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului sunt metode importante de screening.
Tomografia cu emisie de pozitron (PET) este utilă pentru detectarea bolii avansate și ar trebui considerată în cadrul stadializării clinice. Majoritatea chirurgilor utilizează PET selectiv, în special pentru pacienții cu stadiu clinic avansat stabilit prin investigații diagnostice standard și pentru cei considerați cu risc crescut pentru intervenția chirurgicală.
Investigațiile de laborator includ hemoleucograma, ionograma, creatinina și teste ale funcției hepatice. Tranzitul baritat nu este esențial și poate subestima anumite forme de cancer gastric, în special cele cu extensie superficială.
Carcinomul gastric poate disemina în cavitatea abdominală, provocând metastaze la nivelul peritoneului și epiploonului. Aceste leziuni sunt adesea dificile de detectat cu ajutorul CT-ului convențional. Prin urmare, laparoscopia devine utilă pentru stadializare. În cadrul acestei proceduri, explorarea abdominală trebuie să identifice leziuni ale peritoneului, ficatului sau omentului. Orice leziune suspectă este biopsiată, se efectuează lavaj peritoneal și se evaluează extensia locală a tumorii.
Prezența bolii metastatice sau a lavajului pozitiv contraindică rezecția curativă și poate preveni efectuarea unei laparotomii inutile. Similar cu utilizarea PET-ului, majoritatea chirurgilor folosesc laparoscopia de stadializare în mod selectiv, pe baza premizei că informațiile obținute privind clasificarea tumoră/nodul/metastază (TNM) sunt deosebit de relevante doar pentru anumite categorii de pacienți cu cancer gastric.
Rezecția chirurgicală radicală pentru tratamentul adenocarcinomului gastric se efectuează în cazul bolii localizate. Pentru leziunile distale, intervenția electivă este gastrectomia subtotală radicală, care îndepărtează aproximativ 85% din stomac și marele epiploon.
Confirmarea anatomopatologică a porțiunii proximale a piesei rezecate prin examen extemporaneu este esențială pentru a verifica absența invaziei. Doar după această verificare, se poate restabili continuitatea digestivă prin realizarea unei gastrojejuno-anastomoze Roux-en-Y sau a unei anastomoze Billroth II.
Gastrectomia totală este necesară fie pentru leziuni distale extinse, fie pentru tumori proximale. Atunci când sunt necesare pentru o rezecție curativă, splenectomia, pancreatectomia distală și/sau colectomia parțială pot fi incluse de asemenea într-o rezecție în bloc.
Stabilirea gradului adecvat de extensie al limfadenectomiei în timpul rezecției este subiect de controversă. Specialiștii din Japonia recomandă limfadenectomia radicală, care include ganglionii limfatici dincolo de cei perigastrici. În Statele Unite, majoritatea chirurgilor limitează limfadenectomia la ganglionii limfatici adiacent tumorii și la cei excizați împreună cu ligatura vaselor perigastrice.
Comparațiile din literatura japoneză sugerează o supraviețuire îmbunătățită la pacienții la care se efectuează o limfadenectomie radicală, însă aceste rezultate nu au fost confirmate în țările occidentale. De fapt, disecțiile mai extinse par să fie asociate cu o morbiditate crescută fără un beneficiu semnificativ în supraviețuire. Diferențele dintre aceste abordări nu au fost încă reconciliate.
Sistemul de stadializare TMN este folosit pentru stadializarea clinică preoperatorie, având rolul de a ghida evaluarea preoperatorie, intervenția chirurgicală și îngrijirea pacienților care nu sunt eligibili pentru intervenție chirurgicală. De asemenea, este aplicat și postoperator pentru stadializarea patologică. Folosind informațiile obținute din examinarea macroscopica și microscopica a piesei rezecate, stadializarea patologică reprezintă cel mai bun predictor al supraviețuirii și cel mai eficient ghid pentru îngrijirea postoperatorie. Aceste informații sunt esențiale pentru înțelegerea terapiilor neoadjuvante și adjuvante, completând astfel abordarea multidisciplinară în tratamentul cancerului gastric.
Chimioterapia pre- și postoperatorie, cu sau fără radioterapie, ca adjuvantă la intervenția chirurgicală, a demonstrat eficacitate. În mod specific, chimioterapia preoperatorie, cu sau fără radioterapie, este recomandată pentru leziunile rezecabile care, conform clasificării TNM, par să invadeze dincolo de lamina propria sau care prezintă ganglioni limfatici pozitivi. Leziunile mai puțin invazive (adică cele care invadează doar submucoasa, așa cum sunt identificate prin ecografia endoscopică) pot fi excizate fără necesitatea unei terapii neoadjuvante.
Chimioterapia postoperatorie, cu sau fără radioterapie, este utilizată pe scară largă și este recomandată după rezecția chirurgicală, cu excepția cazurilor rare în care tumora invadează doar mucoasa. Printre agenții chimioterapici utilizați în prezent se numără:
După cum s-a menționat anterior, cele mai bune rate de vindecare se înregistrează în Japonia, unde prevalează tipul de cancer gastric cu extensie superficială. Chiar și pentru acest tip de tumoră, rata de supraviețuire la 5 ani este sub 50%. În majoritatea studiilor din țările vorbitoare de limbă engleză, rezecția curativă este asociată cu o rată de supraviețuire la 5 ani sub 10%. Diagnosticul precoce este crucial, așa cum se reflectă în studiile care au identificat incidental carcinomul gastric în timpul intervențiilor chirurgicale pentru afecțiuni benigne ale stomacului; în aceste cazuri, ratele de supraviețuire de 5 ani se apropie de 75% pentru pacienții fără boală metastatică. Chimioterapia și/sau radioterapia sunt frecvent utilizate în tratament.
Rezecțiile paliative ar trebui să fie limitate la proceduri destinate ameliorării obstrucțiilor sau controlului sângerării. Alte opțiuni paliative includ plasarea unui stent endoscopic și terapia cu laser. Chimioterapia și radioterapia sunt de obicei de mic ajutor în aceste cazuri complicate. Dacă boala a fost substadializată și intervenția chirurgicală relevă metastaze neașteptate, rezecția paliativă devine opțională. Terapia paliativă ar trebui să se concentreze pe îmbunătățirea calității vieții.
Stomacul este locul de întâlnire pentru aproape două treimi din toate limfoamele gastrointestinale. Pacienții cu limfom gastric sunt de obicei mai în vârstă, iar limfomul non-Hodgkin este tipul predominant. Simptomele prezentate sunt similare celor observate în adenocarcinomul gastric și includ:
Diagnosticul se stabilește prin endoscopie cu biopsie tisulară, dar în unele cazuri limfomul poate fi detectat doar în timpul explorării chirurgicale. După diagnosticare, este necesară stadializarea limfomului prin
Tratamentul limfomului gastric primar este subiect de dezbatere. Majoritatea experților recomandă chimioterapia, subliniind că ratele de supraviețuire la 5 ani sunt ridicate pentru stadiile incipiente ale bolii. Totuși, chimioterapia poate avea riscuri, inclusiv perforația gastrică sau hemoragie, care pot necesita intervenție chirurgicală. În contrast, o minoritate de specialiști consideră că rezecția chirurgicală a țesutului gastric afectat este o opțiune mai favorabilă, putând fi completată de chimioterapie sau radioterapie. Dacă leziunea este limitată la stomac, supraviețuirea la 5 ani după rezecție poate ajunge până la 75%.
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST), anterior cunoscute sub denumirile de leiomioame și leiomiosarcoame, sunt mase submucoase de celule care se dezvoltă în tractul gastrointestinal, având diverse origini celulare. Stomacul este cea mai frecventă locație pentru aceste tumori. GIST-urile pot avea comportament benign sau malign, iar în absența invaziei directe, diferențierea între cele două tipuri este adesea dificilă, dacă nu imposibilă.
În lipsa invaziei directe, mulți anatomopatologi aleg să evalueze riscul de evoluție agresivă (malignă) al tumorii. Tumorile de dimensiuni mari (>6 cm) și cele care prezintă necroză tumorale sunt mai susceptibile de a avea un comportament malign. De asemenea, prezența a mai mult de 10 mitoze la 50 de câmpuri microscopice de mare putere este un indicator al malignității.
Manifestările clinice ale tumorilor stromale gastrointestinale (GIST) sunt adesea similare cu cele ale altor tumori gastrice. Mulți pacienți nu prezintă simptome, dar pot apărea:
Uneori, pacienții pot observa o masă tumorală abdominală. Evaluarea inițială include de obicei endoscopia digestivă superioară, care poate dezvălui o masă tumorală submucoasă, uneori cu ulcerare centrală. Biopsia adesea nu oferă un diagnostic clar. Ecografia endoscopică poate oferi informații suplimentare, iar tomografia computerizată (CT) abdominală ajută la determinarea dimensiunii tumorii, prezenței invaziei și identificării posibilelor metastaze. Ficatul este cel mai frecvent loc pentru metastaze, iar invazia ganglionilor limfatici este rară.
Tratamentul tumorilor stromale gastrointestinale (GIST) gastrice implică excizia locală. Pentru tumori mari, se recomandă îndepărtarea unei margini de 2-3 cm de țesut sănătos împreună cu tumora, în timp ce pentru leziunile mai mici, marginile de rezecție negative sunt suficiente. În cazul tumorilor cu comportament malign, chimioterapia cu imatinib mesilat s-a dovedit eficientă. Tumorile mari și invazive pot fi, uneori, reduse la un stadiu mai puțin avansat prin tratament preoperator cu imatinib.
Testele genetice pentru identificarea mutațiilor c-KIT și PDGFRA (receptorul alfa al factorului de creștere derivat din trombocite) sunt utile pentru evaluarea eficacității imatinibului.
Deși este extrem de rar, sindromul Zollinger-Ellison este probabil cea mai cunoscută afecțiune tumorală endocrină. Acesta apare din cauza unui neoplasm producător de gastrină, cunoscut sub numele de gastrinom.
Hipergastrinemia rezultată stimulează aproape la maxim celulele parietale gastrice, ceea ce duce la o secreție constantă de acid clorhidric și la manifestările clinice specifice sindromului. Peste două treimi din aceste tumori se găsesc în triunghiul gastrinomului, o zonă anatomică delimitată de joncțiunea canalului cistic cu canalul biliar comun, joncțiunea dintre a doua și a treia porțiune a duodenului, și colul pancreasului.
Gastrinoamele pot apărea sporadic sau ca parte a unui sindrom familial moștenit, fiind frecvent asociate cu sindromul neoplaziei multiple endocrine de tip I (MEN-1), care include adenome hipofizare, hiperparatiroidism și tumori pancreatice insulare, dintre care cele mai comune sunt gastrinoamele. Aproximativ 60% dintre gastrinoame sunt maligne, iar jumătate dintre pacienții cu forma malignă decedează în 5 ani de la diagnostic. Totuși, datorită creșterii lente, supraviețuirea poate ajunge până la 15 ani.
Pentru a identifica pacienții cu sindromul Zollinger-Ellison, este necesar un grad ridicat de suspiciune. Diagnosticul este adesea sugerat de manifestări clinice neobișnuite. Un exemplu ar fi un pacient care prezintă simptome similare cu cele ale ulcerului, dar are și diaree cronică sau severă. În astfel de cazuri, acești pacienți pot avea ulcere duodenale multiple sau ulcerații în zone atipice, cum ar fi jejunul sau ileonul. De asemenea, pacienții pot raporta un istoric personal sau familial de ulcer peptic refractar sau de afecțiuni endocrine.
Evaluarea începe cu o anamneză detaliată și o examinare fizică, concentrată pe identificarea oricăreia dintre asocierile menționate anterior. În mod special, se investighează un istoric personal sau familial de boli caracteristice sindromului MEN-1. Diagnosticul se bazează pe confirmarea hipergastrinemiei asociate cu hipersecreția de acid gastric. Prin urmare, este necesară determinarea nivelului seric de gastrină pe nemâncate. Pacientul trebuie să întrerupă tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) cu cel puțin o săptămână înainte de recoltare, deoarece aceștia pot crește nivelul de gastrină. Prezența unor niveluri de gastrină peste 1.000 pg/mL este considerată diagnostică.
Valorile anormale sub 1.000 pg/mL necesită teste suplimentare pentru confirmare. Testul de stimulare cu secretină este metoda de elecție, fiind sigur și având o specificitate și sensibilitate ridicate. Nivelurile serice de gastrină pe nemâncate sunt măsurate la intervale de 2, 5, 10, 15, 30, 45 și 60 de minute după administrarea intravenoasă de secretină. Pacienții cu sindromul Zollinger-Ellison prezintă o creștere a valorii inițiale a gastrinei cu ≥200 pg/mL. Un pH gastric de 2,5 sau mai mic confirmă hipersecreția acidă.
După confirmarea diagnosticului, evaluarea sindromului Zollinger-Ellison ar trebui să se concentreze pe localizarea tumorii și stadializarea clinică. Modalitățile imagistice utilizate pentru diagnostic includ CT, imagistica prin rezonanță magnetică și ultrasonografia. De asemenea, scintigrafia receptorilor de somatostatină și ecografia endoscopică sunt frecvent utilizate. Aceste neoplasme sunt adesea de dimensiuni foarte mici, ceea ce face ca localizarea lor preoperatorie să fie destul de dificilă. Identificarea precisă a tumorii este importantă pentru planificarea intervenției chirurgicale. Metastazele apar cel mai frecvent la nivelul ficatului.
În final, toți pacienții nou diagnosticați cu sindromul Zollinger-Ellison ar trebui să fie supuși unui screening pentru sindromul MEN-1. Deși testele genetice sunt disponibile, acestea ar trebui să fie precedate de o consiliere atentă. Un test de screening mai simplu constă în determinarea nivelului seric de calciu. Dacă acesta este crescut, se recomandă măsurarea nivelului hormonului paratiroidian. Prezența hiperparatiroidismului este un indiciu puternic pentru existența sindromului MEN-1 concomitent.
Terapia tradițională pentru sindromul Zollinger-Ellison implica gastrectomia totală cu anastomoză esofagiană, pentru a controla diateza ulceroasă, adesea foarte agresivă. Deși această intervenție oferea protecție absolută împotriva recurenței ulcerului, era asociată cu o rată ridicată a mortalității. În plus, existau riscuri semnificative de modificări metabolice, inclusiv:
Din fericire, progresele în tratamentele chirurgicale și medicale au făcut ca gastrectomia totală să fie o procedură foarte rar utilizată în prezent. Totuși, datorită acestor progrese, există unele controverse legate de intervențiile terapeutice actuale. Majoritatea experților sunt acum de acord că pacienții cu sindromul Zollinger-Ellison ar trebui să înceapă tratamentul cu doze mari de inhibitori ai pompei de protoni (IPP) pentru a reduce producția de acid clorhidric (HCI). Acest tratament ajută la prevenirea diatezei ulceroase și la ameliorarea diareei hipersecretorii.
Antagoniștii receptorului H2 au devenit terapia de linia a doua. Intervenția chirurgicală include vagotomia supraselectivă și rezecția tumorii, dacă aceasta este identificată. Vindecarea este posibilă prin îndepărtarea cu succes a tumorii.
Rolul chirurgiei la pacienții cu gastrinom asociat cu MEN-1 este controversat. Dacă hiperparatiroidismul este prezent, paratiroidectomia poate reduce eliberarea de gastrină. Deoarece vindecarea este mai rară în cazul pacienților cu MEN-1, unii experți nu recomandă intervenția chirurgicală la pacienții fără metastaze. În schimb, alții consideră că intervenția poate fi benefică, mai ales dacă este efectuată de chirurgi experimentați.
Prezența bolii metastatice reduce supraviețuirea. În aceste cazuri, unii experți recomandă excizia chirurgicală a maselor tumorale. Alte opțiuni terapeutice includ:
Octreotidul ajută la scăderea nivelurilor crescute de gastrină și la încetinirea creșterii tumorii. Toți pacienții cu boală metastatică, precum și cei care nu au beneficiat de o rezecție chirurgicală completă, necesită tratament continuu cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP).
Duodenul este cea mai frecventă localizare pentru adenocarcinomul intestinului subțire, iar aproximativ două treimi dintre aceste leziuni sunt găsite în duodenul 2, de obicei în zona periampulară. Deși această afecțiune este rară, pacienții se prezintă de obicei la medic în stadii avansate ale bolii. Simptomele pot varia de la dureri abdominale nespecifice și scădere în greutate până la semne de stenoză gastrică sau intestinală.
Unii pacienți se pot prezenta cu melenă sau hematochezie din cauza ulcerației leziunii. Examinarea fizică este adesea neconcludentă. Diagnosticul se stabilește prin endoscopie superioară cu biopsie tisulară, iar tomografia computerizată (CT) este utilă pentru identificarea invaziei locale sau a metastazelor.
Pacienții cu tumori rezecabile trebuie să fie supuși intervenției chirurgicale. Pentru tumorile localizate în prima sau a doua porțiune a duodenului, se recomandă pancreaticoduodenectomia cefalică. Pentru tumorile limitate la a treia sau a patra porțiune a duodenului, se poate efectua rezecția intestinală extinsă cu duodenojejunostomie. Pacienții cu tumori nerezecabile sau cu metastaze descoperite în timpul explorării ar trebui să beneficieze de gastroenterostomie de derivație. Radioterapia postoperatorie poate fi de ajutor. În cazul pacienților cu ganglioni limfatici pozitivi, supraviețuirea la 5 ani este sub 15%.
Stomacul cu inervație intactă joacă un rol crucial în protejarea tractului gastrointestinal. Atunci când stomacul este denervat și, în special, când mecanismul piloric este eliminat, controlul evacuării gastrice se pierde. Această schimbare, combinată cu caracteristicile variate ale diferitelor tehnici de anastomoză pentru restabilirea continuității digestive, contribuie la apariția sindroamelor frecvente postgastrectomie.
Unele tehnici pot provoca disfuncții ale ansei jejunale sau pot predispune la ocluzia ansei jejunale sau a duodenului. Alte tehnici pot permite refluxul ușor al secrețiilor biliare și duodenale în bontul gastric. Aceste modificări anatomice locale generează diverse sindroame postgastrectomie.
Pentru evaluarea unui pacient cu o evoluție postoperatorie complicată, se poate efectua un tranzit baritat. Această investigație ajută la documentarea nivelului rezecției gastrice și a tipului de reconstrucție a tranzitului intestinal, identificând cauzele eventualelor vărsături și evaluând evacuarea și motilitatea gastrică.
Evacuarea gastrică poate fi monitorizată mai fiziologic prin administrarea unei mese marcate cu radionuclizi, urmată de obținerea de imagini secvențiale. Endoscopia, care permite vizualizarea directă și realizarea biopsiilor, oferă informații suplimentare pentru stabilirea diagnosticului.
Sindromul de dumping precoce se caracterizează printr-o serie de simptome care apar după consumul de alimente cu osmolaritate ridicată. Acest tip de masă poate conține cantități mari de zaharuri simple și complexe, cum ar fi cele din produsele lactate. La aproximativ 15 minute după ingerarea mesei, pacientul poate prezenta:
De asemenea, pacientul poate resimți slăbiciune extremă și o dorință de a se odihni, iar crampele abdominale pot fi, de asemenea, prezente. În mod frecvent, se observă borborisme abdominale și poate apărea diareea. Simptomele se ameliorează treptat.
Pacientul cu sindrom de dumping precoce experimentează evacuarea necontrolată a lichidului hipertonic gastric în intestinul subțire. Aceasta face ca apa să se deplaseze rapid din spațiul intravascular în lumenul intestinal, ceea ce conduce la o scădere acută a volumului intravascular. Pe măsură ce zaharurile simple sunt absorbite și soluția hipertonă intraluminală se diluează, simptomele scad treptat în intensitate.
Volumul intravascular se reface prin deplasarea apei din spațiul intracelular și prin absorbiția ei din lumenul intestinal. Totuși, deplasarea lichidelor nu explică toate simptomele asociate cu dumpingul precoce. Se consideră că eliberarea mai multor substanțe hormonale, precum serotonina, neurotensina, histamina, glucagonul, peptidul intestinal vasoactiv, kininele și altele, contribuie la apariția simptomelor. Utilizarea unui analog al somatostatinei pentru a bloca aceste substanțe hormonale poate fi benefică pentru unii pacienți.
Evitarea meselor lichide hipertonice, ajustarea volumului fiecărei mese și includerea de grăsimi în fiecare masă pentru a încetini golirea gastrică sunt măsuri eficiente. Lichidele ar trebui limitate, fiind consumate înainte de masă sau la cel puțin 30 de minute după masă. De asemenea, sunt recomandate mesele frecvente, cu volum mic (de exemplu, 6 mese pe zi).
Deși beta-blocantele (de exemplu, 10-20 mg de clorhidrat de propranolol) administrate cu 20 de minute înainte de masă au fost sugerate de unii autori în trecut, utilizarea lor pentru tratarea dumpingului precoce a fost înlocuită de somatostatină. În cazul pacienților cu anastomoze Billroth I sau II care prezintă simptome refractare, poate fi necesară realizarea unei gastrojejunostomii Roux-en-Y, o tehnică care ajută la întârzierea evacuării gastrice.
Asemenea dumpingului precoce, dumpingul tardiv se manifestă prin simptome precum:
Totuși, în cazul dumpingului tardiv, simptomele încep de obicei la aproximativ 3 ore după masă. Această formă de dumping nu este asociată cu borborisme abdominale sau diaree. Explicația fiziologică a dumpingului tardiv implică variații rapide ale nivelurilor serice de glucoză și insulină. După masă, chimul gastric bogat în glucoză intră rapid în contact cu mucoasa intestinală.
Glucoza este absorbită mult mai rapid în absența unui pilor funcțional care reglează corespunzător evacuarea gastrică. Astfel, nivelurile serice de glucoză pot crește extrem de mult la scurt timp după masă, determinând o eliberare masivă de insulină. Răspunsul insulinic este mult mai intens decât necesar pentru reglarea glucozei din sânge, ceea ce duce la apariția hipoglicemiei. Simptomele dumpingului tardiv sunt cauzate direct de aceste fluctuații rapide ale nivelului de glucoză serică.
Tratamentul conservator al sindromului de dumping tardiv include consumul unei gustări mici la 2 ore după mese. Biscuiții și untul de arahide sunt suplimente excelente pentru ameliorarea simptomelor. Acarboza, un inhibitor al enzimei α-glucozidază, este acum utilizată pentru tratarea simptomelor acestui sindrom. Dacă tratamentele nonoperatorii agresive nu sunt eficiente, poate fi necesară modificarea anastomozei existente într-un Billroth I (dacă nu este deja realizată) sau efectuarea unei gastrojejunostomii Roux-en-Y.
Comparaţie între fiziopatologia sindroamelor de dumping precoce şi tardiv
Aproape jumătate dintre pacienții care au suferit o vagotomie tronculară experimentează modificări ale tranzitului intestinal, cum ar fi o frecvență crescută și consistență mai lichidă a scaunului. În majoritatea cazurilor, aceste simptome se ameliorează sau dispar în timp.
Totuși, un procent mic de pacienți (<1%) prezintă diaree severă care nu se îmbunătățește pe parcurs. Acești pacienți pot avea diaree cu debut brusc, care nu este legată de mese și apare fără avertisment. Cauzele posibile ale diareei postvagotomie includ:
Pentru majoritatea pacienților cu diaree postvagotomie, se recomandă limitarea aportului de lichide și creșterea consumului de alimente cu conținut scăzut de lichide. Agenții antidiareici sau cei care reduc motilitatea intestinală, cum ar fi codeina, clorhidratul de difenoxilat sau loperamida, pot fi eficienți. De asemenea, pot fi utilizate colestiramina, care leagă sărurile biliare, sau analogii somatostatinei. Antibioticele sunt utile în tratarea suprainfecțiilor bacteriene.
Dacă diareea postvagotomie este severă sau nu răspunde la tratamentele medicale, se poate considera realizarea unei intervenții chirurgicale suplimentare pentru a întârzia tranzitul intestinal în intestinul subțire. Această tehnică implică implantarea unui segment de jejun de 10 cm antiperistaltic la 100 cm de unghiul lui Treitz. Procedura ajută la prelungirea timpului de tranzit în intestinul subțire, dar poate fi asociată cu diverse probleme și complicații.
Stenoza ansei aferente apare după gastrectomia cu reconstrucția tranzitului intestinal utilizând tehnica Billroth II. De obicei, această afecțiune se asociază cu o îngustare a ansei aferente adiacentă anastomozei. Secrețiile pancreatice și biliare se acumulează în ansa aferentă, provocând distensia acesteia. Simptomele includ, de obicei, crampe abdominale severe care apar imediat după consumul unei mese. Pacienții descriu frecvent durerea ca fiind extrem de intensă.
În decurs de aproximativ 45 de minute, pacientul resimte o durere intensă, însoțită de greață și vărsături de material brun-închis, cu gust amar, având o consistență asemănătoare uleiului de motor.
Aceste simptome sunt cauzate de decompresia spontană a ansei obstrucționate. De obicei, lichidul vomitat nu conține alimente. Simptomele se ameliorează după episodul de vărsături. Pacienții afectati adesea experimentează o pierdere semnificativă în greutate, deoarece evită să mănânce pentru a preveni durerea.
Cel mai eficient tratament este explorarea abdominală și conversia anastomozei Billroth II în gastrojejunostomie Roux-en-Y sau gastroduodenostomie Billroth I.
Sindromul de ansă oarbă este mai frecvent după o procedură Billroth II decât după una Roux-en-Y. Acest sindrom apare și la pacienții care au suferit un bypass al intestinului subțire ca urmare a unei leziuni cauzate de iradiere sau la cei care au fost operați pentru obezitate morbidă (de exemplu, bypass ileojejunal). Sindromul de ansă oarbă este asociat cu proliferarea bacteriană în ansa intestinală exclusă din circuitul chimului. Această ansă adăpostește bacterii care cresc în număr și interferează cu metabolismul folatului și al vitaminei B12. Deficitul de vitamina B12 duce la anemie megaloblastică.
Proliferarea bacteriană poate duce la deconjugarea sărurilor biliare și poate provoca steatoree. Pacienții prezintă adesea diaree, scădere în greutate, slăbiciune și sunt frecvent anemici. Testul Schilling, utilizând cobalamina legată de factorul intrinsec (FI), este adesea anormal. Tratamentul include administrarea orală de antibiotice cu spectru larg, care acoperă atât bacteriile aerobe, cât și cele anaerobe (de exemplu, tetraciclina). După un tratament de succes, testul Schilling repetat va reveni la normal. Totuși, există riscul ca regenerarea bacteriilor să aibă loc. În multe cazuri, terapia cu antibiotice este doar o soluție temporară, iar mulți pacienți necesită conversia chirurgicală a anastomozei într-o gastroduodenostomie Billroth I.
Gastrita de reflux alcalin se manifestă la pacienții la care conținutul duodenal, pancreatic și biliar ajunge prin reflux în stomacul denervat. Acești pacienți pot prezenta:
În plus, este frecventă anemia. Endoscopia superioară poate dezvălui un epiteliu gastric edematos, pătat cu bilă, atrofie și eritem. Biopsiile prelevate de la distanță de anastomoză pot arăta modificări inflamatorii, cu un aspect caracteristic de „tirbușon” al vaselor de sânge submucoase. Scintigrafia nucleară poate evidenția adesea întârzierea evacuării gastrice.
Deși există mai multe opțiuni de tratament medical pentru gastrita de reflux alcalin (cum ar fi administrarea orală de colestiramină, antiacide, blocante H2 sau metoclopramid), niciuna nu oferă o soluție uniform satisfăcătoare. Tratamentul chirurgical constă în devierea conținutului duodenal de la stomac prin efectuarea unei gastrojejunostomii Roux-en-Y, utilizând un segment intestinal lung. Distanta minimă între gastrojejunostomie și punctul de anastomoză al ansei prin care sucurile digestive sunt drenate în intestin trebuie să fie de 40 cm. Această procedură este eficientă pentru majoritatea pacienților.
Ulcerele marginale apar pe partea jejunală a unei anastomoze gastrojejunale și sunt de obicei cauzate de ischemie, deși fumatul poate contribui și el. Pacienții pot experimenta dureri abdominale în timpul mesei, precum și greață și vărsături. Endoscopia digestivă superioară poate dezvălui un ulcer situat pe ansa jejunală, la maximum 2 cm distal de anastomoză. Tratamentul de primă linie este conservator și include renunțarea la fumat și inițierea terapiei cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP). În cazurile severe, se recomandă oprirea alimentației pe cale orală și instituirea nutriției totale parenterale pentru a facilita vindecarea prin repaus intestinal și suplimentarea nutrienților. Dacă ulcerul nu răspunde la tratamentul medical, este necesară o revizuire chirurgicală a anastomozei.
Recidiva bolii ulceroase după o intervenție chirurgicală pentru ulcer peptic benign este cel mai frecvent cauzată de o vagotomie incompletă. De multe ori, această problemă este rezultatul unei vagotomii incomplete a trunchiului vagal posterior sau a unei ramuri a nervului posterior drept (nervul crininal al lui Grassi). Fiecare tip de intervenție chirurgicală are o rată de recidivă acceptabilă. Vagotomia tronculară cu antrectomie prezintă una dintre cele mai mici rate de recidivă, aproximativ 2%, în timp ce vagotomia supraselectivă are cea mai mare rată de recidivă, de aproximativ 12%. În mod tradițional, confirmarea unei vagotomii incomplete se face prin testul Hollander, care măsoară producția de acid gastric după inducerea hipoglicemiei prin administrarea de insulină.
Înlocuirea procedurii de diagnostic destul de riscante cu administrarea unei mese false a devenit o practică standard. În prezent, endoscopia digestivă superioară este metoda de diagnostic preferată. În timpul acestei proceduri, administrarea de roșu de Congo permite identificarea zonelor cu pH scăzut al mucoasei gastrice, după administrarea unui secretagog acid, precum pentagastrina. Aceste zone indică prezența inervației vagale intacte. Opțiunile de tratament includ administrarea de IPP pe termen lung sau reintervenția chirurgicală pentru completarea vagotomiei.
Pentru pacienții cu ulcerație recurentă și vagotomie completă confirmată, este necesară o evaluare mai detaliată. În special, se va investiga etiologia unor afecțiuni endocrine, inclusiv istoricul familial de MEN-1. Măsurarea nivelurilor de calciu seric și parathormon poate dezvălui prezența hiperparatiroidismului. Măsurarea nivelului de gastrină este esențială pentru a exclude posibilitatea unui gastrinom. Tratamentul ar trebui să urmeze recomandările detaliate în secțiunea referitoare la sindromul Zollinger-Ellison.
Multe reconstrucții gastrice implică denervarea stomacului și îndepărtarea pilorului, ceea ce duce la modificări în motilitatea gastrică. Evacuarea rapidă a lichidelor este frecventă și poate cauza sindromul de dumping precoce și tardiv. În plus, poate apărea întârzierea evacuării solidelor din cauza atoniei gastrice. Peste jumătate dintre pacienții cu gastrojejunostomie Roux-en-Y prezintă o întârziere semnificativă a evacuării gastrice la scintigrafia cu albumină marcată cu 99mTc.
Cu toate acestea, doar aproximativ jumătate dintre pacienții cu evacuare întârziată dezvoltă simptome evidente. De cele mai multe ori, aceste simptome se ameliorează în timp și nu necesită intervenție chirurgicală. Tratamentul conservator implică consumul de mese mici și frecvente pe parcursul zilei, precum și evitarea tutunului și alcoolului. Dacă este necesară medicația, agenții care stimulează motilitatea, cum ar fi metoclopramidul sau eritromicina, pot fi de ajutor.
Deși pot apărea diverse anomalii metabolice după rezecția gastrică, anemia este cea mai frecventă. Deficitul de vitamină B12 sau folat, cauzat de scăderea absorbției, poate conduce la anemie megaloblastică în aproximativ 20% dintre pacienți. Tratamentul presupune suplimentarea adecvată. Deficitul de fier, datorat malabsorbției sau pierderilor cronice de sânge, poate cauza anemie microcitară în 50% dintre cazuri. Terapia de înlocuire cu fier este adesea necesară. În cazul sângerărilor cronice, este important să se identifice și să se trateze sursa, care este frecvent gastrita de reflux.
Alterarea funcțiilor intestinale este frecventă după reconstrucțiile gastrice. Aproximativ unul din patru pacienți poate experimenta scaune frecvente și moi în perioada postoperatorie. Un tranzit intestinal accelerat poate avea efecte adverse. Dacă tranzitul este foarte rapid, poate apărea steatoreea. Calciul și magneziul pot lega grăsimile intestinale, ceea ce reduce absorbția acestora și poate conduce la osteomalacie. Suplimentarea cu calciu și utilizarea bifosfonaților pot ajuta la prevenirea afectărilor osoase.
Medicaţie utilizată în tratamentul sindroamelor postgastrectomie
Cu mai mult de jumătate din populația americană supraponderală și aproape o treime obeză, greutatea și impactul acesteia asupra sănătății au devenit teme majore de cercetare și preocupare. Obezitatea este o afecțiune cronică caracterizată de acumularea excesivă de țesut adipos, având o etiologie complexă:
Bolile asociate obezității contribuie la mortalitatea prematură și generează costuri de miliarde de dolari pentru îngrijirea sănătății. Chirurgia bariatrică, cunoscută și ca intervenție chirurgicală pentru reducerea greutății, reprezintă singura soluție eficientă și de durată pentru persoanele care suferă de obezitate morbidă. Drept urmare, frecvența acestei intervenții a crescut considerabil în ultimul deceniu.
Obezitatea apare ca urmare a unui dezechilibru în homeostazia energetică, care reprezintă echilibrul constant între aportul și consumul de energie. Oamenii au dezvoltat diverse mecanisme pentru a menține acest echilibru. Atunci când există un surplus caloric, excesul de energie este stocat sub formă de grăsime. Această acumulare de energie poate fi cauzată fie de un aport caloric crescut, fie de o scădere a cheltuielilor energetice. Chiar și un surplus de doar 10 kcal/zi (echivalentul unui biscuit sărat) poate duce la o creștere în greutate de aproximativ 0,5 kg pe parcursul unui an. Dezvoltarea obezității este influențată atât de factori genetici, cât și de cei de mediu.
De exemplu, aportul de energie poate crește din cauza modificării mecanismelor de reglare a apetitului, influențate genetic, sau ca urmare a unei disponibilități mai mari a alimentelor, un factor de mediu. În același timp, un consum redus de energie poate fi cauzat de un metabolism lent, determinat genetic, sau de un stil de viață sedentar, influențat de mediul înconjurător. Diversitatea surselor potențiale de creștere în greutate subliniază caracterul multifactorial al obezității. Înțelegerea clasificării, evaluării și tratamentului pacienților obezi este crucială pentru a oferi îngrijire de calitate acestui grup de persoane, adesea marginalizat.
Reglarea apetitului a devenit un subiect intens studiat în ultimul deceniu, contribuind semnificativ la înțelegerea homeostaziei energetice. Hipotalamusul, stomacul și adipocitele joacă roluri esențiale în acest proces complex. Hormonul grelină, eliberat de celulele oxintice din stomac, stimulează pofta de mâncare prin activarea eliberării de neuropeptide în „centrul foamei” din hipotalamus, ceea ce duce la creșterea aportului caloric.
În schimb, pentru a semnala că aportul caloric este suficient, adipocitele eliberează hormonul leptină, care activează „centrul sațietății” din hipotalamus, reducând astfel pofta de mâncare.
Astfel, stomacul, adipocitele și hipotalamusul formează o axă hormonală complexă, esențială pentru controlul homeostaziei energetice prin reglarea apetitului. Disfuncționalitatea acestei axe poate duce la un dezechilibru energetic, având consecințe metabolice semnificative. De exemplu, un deficit al receptorului de leptină poate împiedica semnalizarea sațietății, ceea ce contribuie la dezvoltarea obezității. Totodată, supraproducția de grelină joacă un rol în apariția hiperfagiei și a obezității la pacienții cu sindromul Prader-Willi.
Obezitatea este o afecțiune medicală caracterizată prin acumularea excesivă de grăsime corporală, care poate avea efecte negative asupra sănătății. Aceasta este determinată, de obicei, prin măsurători antropometrice, în special prin indicele de masă corporală (IMC), un indicator general al nivelului de grăsime corporală la nivelul populației. IMC a fost utilizat de Organizația Mondială a Sănătății ca standard pentru evaluarea obezității de peste 30 de ani și se calculează împărțind greutatea unei persoane, exprimată în kilograme, la pătratul înălțimii acesteia, exprimată în metri:
IMC = greutatea (kg) / [înălțimea (m)]².
Calcularea IMC este rapidă și poate ajuta la identificarea pacienților cu risc crescut de morbiditate și mortalitate. Totuși, IMC nu ia în considerare factori precum:
De exemplu, IMC poate fi inexact pentru persoanele care sunt în formă fizică bună și au o masă musculară mare, deoarece aceștia pot avea un IMC ridicat, chiar dacă procentul lor de grăsime corporală este normal. Există diverse tehnici pentru a măsura grăsimea totală corporală, dar fiecare dintre acestea are limitările sale, astfel că nicio metodă nu este perfectă.
Cântărirea hidrostatică, care implică scufundarea individului în apă, este foarte precisă, dar și costisitoare și dificil de realizat. Măsurătorile antropometrice ce compară grosimea pliului cutanat sunt mai simple, însă depind foarte mult de abilitatea operatorului. Analiza impedanței bioelectrice oferă o măsurare indirectă utilă, estimând consumul energetic în repaus, dar necesită ca pacientul să fie în post alimentar peste noapte.
Utilizând IMC, au fost create diferite categorii de greutate care reflectă grăsimea corporală totală. Deși este foarte util, IMC poate uneori supraestima grăsimea corporală totală (ca în cazul culturiștilor) sau, dimpotrivă, o poate subestima (la persoanele în vârstă). Sistemul de clasificare bazat pe IMC este esențial pentru selectarea pacienților care necesită tratament pentru supraponderabilitate sau obezitate. Două categorii de pacienți sunt eligibile pentru intervenția chirurgicală: cei cu un IMC între 35 și 40 care prezintă comorbidități semnificative, cum ar fi diabetul sau hipertensiunea arterială, și cei cu un IMC de 40 sau mai mare, fără a fi necesară prezența unei afecțiuni concomitente.
Clasificarea greutății corporale și a riscului de boală conform IMC
Pacienții cu obezitate morbidă pot necesita asistență medicală din cauza calității slabe a vieții, problemelor legate de imaginea de sine sau dorinței de a preveni ori de a reduce afecțiunile asociate obezității. Aceste comorbidități pot rezulta:
În plus, anumite afecțiuni au o etiologie mixtă, atât metabolică, cât și fizică, cum sunt:
Conform unei conferințe de consens organizată de National Institutes of Health (NIH) în 1991 privind chirurgia gastrointestinală pentru obezitate severă, pacienții adulți sunt considerați candidați pentru intervenția chirurgicală dacă îndeplinesc criteriile de obezitate clinic severă conform IMC, dacă dietele și exercițiile fizice au fost ineficace, dacă sunt motivați și bine informați, și dacă nu au afecțiuni psihologice semnificative. În plus, beneficiile așteptate ale intervenției chirurgicale trebuie să fie mai mari decât riscurile.
De atunci, numeroase date clinice au confirmat aceste criterii pentru selectarea pacienților care pot beneficia de astfel de intervenții, și au apărut noi criterii care sprijină extinderea indicațiilor pentru chirurgia bariatrică, inclusiv pentru pacienți selectați cu IMC sub 35 kg/m² sau cu vârsta sub 18 ani.
Nu există contraindicații absolute pentru chirurgia bariatrică. Contraindicațiile relative includ:
Pregătirea preoperatorie este similară pentru toate procedurile bariatrice și include mai multe etape esențiale. Acestea sunt:
Evaluarea standard înainte de operație cuprinde:
Pacienții care necesită intervenții de chirurgie bariatrică au un risc mai mare decât populația generală de a dezvolta tulburări psihologice, precum:
Prin urmare, majoritatea intervențiilor bariatrice sunt precedate de o evaluare psihologică. O evaluare detaliată realizată de un specialist în sănătatea mintală va permite un tratament adecvat pentru tulburările psihologice prost controlate și va identifica orice istoric de abuzuri fizice sau psihice care ar putea afecta recuperarea și adaptarea postoperatorie.
Consilierea nutrițională preoperatorie ar trebui să includă evaluarea aportului caloric real și necesar, screeningul pentru obiceiuri alimentare nesănătoase și educația privind modificările dietetice necesare după operație. Uneori, este recomandată o dietă preoperatorie cu un conținut caloric foarte scăzut pentru a reduce volumul hepatic, facilitând astfel abordul chirurgical minim invaziv. Evaluarea stării fizice este de asemenea utilă pentru a stabili nivelul de funcționare inițial și pentru a oferi educație și resurse pentru un program de exerciții fizice postoperatorii.
Evaluarea medicală include o anamneză detaliată și o examinare fizică sistematică pentru a exclude cauzele endocrine tratabile ale obezității și pentru a identifica comorbiditățile care ar putea complica intervenția chirurgicală. Investigațiile de rutină includ evaluarea nutrițională de bază, precum și evaluarea cardiovasculară prin electrocardiogramă și, eventual, prin test de efort pentru identificarea bolii coronariene ascunse.
Evaluarea respiratorie implică radiografia toracică, analiza gazelor sanguine și teste ale funcției pulmonare, cu o atenție specială pentru a detecta un posibil sindrom de obezitate-hipoventilație (hipercapnia diurnă). Optimizarea stării medicale înainte de intervenția chirurgicală necesită o abordare multidisciplinară.
Gestionarea pacienților supraponderali și obezi necesită colaborarea unor specialiști din diverse domenii medicale (medici nutriționiști, dieteticieni, psihologi și kinetoterapeuți) care lucrează împreună într-o echipă multidisciplinară pentru a ajuta pacienții să facă schimbările necesare pe termen lung. În 1998, NIH a publicat o serie de recomandări pentru identificarea, evaluarea și tratamentul supraponderalității și obezității bazate pe IMC, menite să ghideze intervențiile adecvate pentru pierderea în greutate. Aceste criterii sunt utile pentru cadrele medicale în alegerea celei mai potrivite strategii pentru atingerea obiectivelor de scădere în greutate, indiferent de greutatea inițială a pacientului.
Tratamentul pentru persoanele supraponderale și obeze se încadrează în trei mari categorii:
Toate aceste metode pot contribui la scăderea în greutate, dar cu grade variabile de eficacitate. Totuși, doar chirurgia bariatrică a demonstrat capacitatea de a ajuta pacienții să piardă o cantitate semnificativă de greutate și să mențină această pierdere în timp.
Ghidul National Institute of Health de tratament al obezității și supraponderalității
Modificarea comportamentului
Modificarea comportamentului este o componentă esențială a unui program cuprinzător pentru tratamentul obezității și este adesea asociată cu un plan de schimbare a obiceiurilor alimentare. Scopul tratamentului comportamental este să ajute pacienții să-și modifice obiceiurile alimentare inadecvate care contribuie la obezitate. Componentelor terapiei comportamentale pot include:
Auto-monitorizarea este fundația terapiei comportamentale eficiente. Persoanele obeze tind să subestimeze aportul lor alimentar, iar acest tratament îi învață pe pacienți să citească etichetele produselor alimentare și să înregistreze cu precizie ceea ce au consumat, cantitatea și numărul total de calorii.
Datele au demonstrat că persoanele care își înregistrează aportul zilnic de alimente pierd mai mult în greutate comparativ cu cele care nu fac acest lucru. Strategiile de control al stimulilor implică tehnici care ajută pacienții să gestioneze mediul în care se află. De exemplu, pacienții învață să aibă la îndemână alimente mai sănătoase acasă, să plaseze un memento pe ușa frigiderului pentru a-și aminti să facă exerciții fizice și să evite mâncatul în timp ce desfășoară alte activități, cum ar fi vizionarea televizorului. În cele din urmă, prevenirea recidivei este o componentă crucială a terapiei comportamentale, oferind pacienților instrumentele necesare pentru a menține obiceiurile sănătoase pe termen lung.
Intervenția dietetică
Ghidul NIH din 1998 recomandă modificări dietetice pentru pacienții obezi și pentru cei supraponderali care prezintă comorbidități. Există două principale forme de modificare dietetică: reducerea aportului caloric (dietă) și creșterea consumului de energie (exercițiu fizic). Modificările dietetice sunt o metodă eficientă pentru inducerea pierderii în greutate.
Spre deosebire de reducerea aportului caloric, creșterea consumului de energie este mult mai puțin eficientă în determinarea pierderii în greutate. Creșterea consumului energetic generează reduceri minime în greutate, atât atunci când este utilizată ca măsură unică, cât și în combinație cu restricții dietetice. Recomandările uzuale sugerează un consum energetic suplimentar de aproximativ 1.000 kcal pe săptămână. Această abordare este foarte eficientă atunci când este combinată cu antrenamente de forță, contribuind la prevenirea recâștigării greutății după pierderea în greutate și ajutând la menținerea acesteia pe termen lung.
Deși modificările comportamentale și dietetice sunt adesea eficiente pe termen scurt, ele nu conduc întotdeauna la succes pe termen lung. Menținerea restricțiilor dietetice sau a unui program de exerciții structurat poate fi dificilă, iar pacienții renunță frecvent. Recidiva creșterii în greutate, în care întreaga greutate pierdută plus kilograme suplimentare sunt recâștigate, este comună. Din păcate, doar un număr mic de persoane care pierd în greutate prin modificări ale comportamentului reușesc să își mențină pierderea pe termen lung.
Farmacoterapia
Farmacoterapia poate sprijini scăderea în greutate la pacienții obezi selectați și ar trebui să fie utilizată doar ca parte a unui program de gestionare a greutății cuprinzător, care include:
Totuși, utilizarea eficientă a medicamentelor pentru scăderea ponderală necesită tratament și monitorizare pe termen lung. În prezent, FDA a aprobat șase medicamente pentru tratarea obezității:
Fentermină, aprobată în 1959, este cel mai frecvent prescris medicament pentru obezitate.
Intervenția chirurgicală
Chirurgia rămâne singura modalitate dovedită de a induce și menține scăderea ponderală, precum și de a reduce morbiditatea și mortalitatea asociate obezității. În 1991, Conferința de Consens a NIH a stabilit criteriile de selecție pentru tratamentul chirurgical al obezității: pacienții cu un IMC de 40 kg/m² sau mai mare, și pacienții cu un IMC între 35 și 40 kg/m² care prezintă comorbidități semnificative legate de obezitate.
Aceste ghiduri au constituit baza pentru recomandările ulterioare ale societății și organizațiilor de chirurgie bariatrică. Pe lângă pragurile IMC stabilite în 1998, potențialii candidați pentru intervenția chirurgicală trebuie să fi eșuat în încercările nonoperatorii de pierdere în greutate.
De asemenea, aceștia trebuie să fie psihologic stabili și dispuși să urmeze instrucțiunile de dietă postoperatorie. În plus, nu trebuie să existe nicio cauză medicală (cum ar fi o afecțiune endocrină) care să contribuie la obezitate.
Procedurile bariatrice promovează pierderea în greutate prin reducerea aportului de energie. Există trei mecanisme principale care contribuie la această scădere. Procedurile laparoscopice sunt cele mai frecvente, deoarece reduc riscul de infecții ale plăgilor și de eventrații. În plus, numărul tuturor acestor proceduri continuă să crească anual.
În prezent, cele mai frecvente patru intervenții chirurgicale bariatrice din Statele Unite sunt:
Gastrectomia longitudinală (GL) este acum cea mai frecventă intervenție chirurgicală pentru pacienții cu obezitate morbidă din SUA, depășind recent bypass-ul gastric Roux-en-Y (BGRNY). Aceasta este o procedură restrictivă în care, prin laparoscopie, se îndepărtează aproximativ 85% din stomac, lăsându-l cu forma unui tub. GL nu este reversibilă și, spre deosebire de multe alte forme de chirurgie bariatrică, inervația pilorului și a stomacului rămâne intactă. Procedura duce la o pierdere semnificativă în greutate și la o reducere a comorbidităților, rezultatele fiind comparabile sau chiar superioare altor intervenții bariatrice acceptate. Pierderea medie în greutate în primii 2 ani este de 60-75% din greutatea corporală în exces (GCE). Deși datele pe termen lung sunt limitate, monitorizarea la 5 și 10 ani a demonstrat că GL este durabilă și sigură.
Bypass-ul gastric Roux-en-Y (BGRNY) este considerat standardul de aur al procedurilor bariatrice, deși gastrectomia longitudinală (GL) ar putea să-l înlocuiască în viitorul apropiat. Procedura implică crearea unui mic rezervor gastric proximal și a unei gastrojejunostomii Roux-en-Y. Rezervorul gastric este creat prin îndepărtarea unei părți din stomac, iar ansa Roux are o lungime de 75-150 cm. Pierderea medie în greutate este de 60-80% din greutatea corporală în exces (GCE) în decurs de 2 ani.
Problemele nutriționale asociate cu BGRNY sunt de obicei mai puțin severe comparativ cu cele întâlnite în diversia biliopancreatică (DBP) sau diversia biliopancreatică cu switch duodenal (DBP/SD). Datele sugerează că pierderea în greutate pe termen lung este de aproximativ 60% din GCE până la 15 ani după intervenție.
În ultimii ani, popularitatea bandării gastrice ajustabile (BGA) a scăzut. Această scădere se datorează variabilității în pierderea în greutate și complicațiilor asociate cu bandarea, care pot necesita îndepărtarea acesteia. Procedura implică crearea unui rezervor gastric proximal folosind un inel gastric gonflabil și plasarea unui port de acces. Tehnica „pars flaccida” creează un tunel gastric posterior de la mica curbă până la unghiul lui His. Inelul este apoi plasat și fixat prin suturarea fundusului distal la rezervorul gastric proximal.
Portul de acces este plasat pe fascia mușchilor abdominali. Reglarea inelului se face prin injectarea unei soluții sterile percutanat prin portul de acces. Pacienții cu inel ajustabil pierd, în general, între 20-55% din greutatea corporală în exces (GCE) în primii ani după intervenție.
Diversia biliopancreatică, cu sau fără switch duodenal (DBP și DBP/SD), este o procedură mai complexă. DBP implică o gastrectomie subtotală combinată cu o reconstrucție Roux-en-Y extrem de distală. În varianta DBP/SD, se realizează un rezervor gastric tubular (asemănător cu GL), rezecția duodenală cu duodenojejunostomie și jejunoileostomie foarte distală. Spre deosebire de alte proceduri, această tehnică exclude o porțiune semnificativă de intestin subțire din circuitul digestiv, ceea ce duce la o scădere considerabilă a absorbției de calorii și nutrienți.
Ambele proceduri pot duce la pierderi de 70-90% din greutatea corporală în exces în primii ani, dar pot fi asociate cu probleme nutriționale severe. Datorită riscurilor mai mari de complicații, inclusiv o mortalitate crescută comparativ cu alte metode, DBP și DBP/SD nu au câștigat aceeași popularitate în SUA ca alte intervenții bariatrice.
Tipuri de intervenții chirurgicale pentru reducerea masei corporale
Având în vedere creșterea semnificativă a numărului de proceduri chirurgicale bariatrice, medicii chirurgi și specialiști din alte domenii întâlnesc tot mai frecvent pacienți cu antecedente de chirurgie bariatrică. Este esențială cunoașterea complicațiilor frecvente asociate acestei intervenții pentru a evalua și trata corect acești pacienți. Aceste complicații pot apărea fie în perioada perioperatorie sau înainte de externare, fie ulterior, după ce pacientul a fost externat. Complicațiile tardive pot surveni la câteva săptămâni sau chiar la ani distanță de la intervenție. În plus, pe lângă complicațiile comune tuturor procedurilor chirurgicale, cum ar fi sângerarea și infecția, fiecare tip de procedură bariatrică are propriile complicații specifice.
Comparație între complicațiile precoce și tardive pentru cele mai frecvente trei intervenții de chirurgie bariatrică
Fistula anastomotică
Fistula anastomotică poate apărea în procedurile care implică capsare sau anastomoză. Aceasta se dezvoltă la 1-5% dintre pacienții care suferă intervenții precum:
Deși testarea anastomozei în timpul intervenției chirurgicale poate diminua acest risc, fistula rămâne una dintre cele mai frecvente complicații. În bypass-ul gastric, fistula apare cel mai des la nivelul gastrojejunostomiei, iar în cazul GL, la nivelul liniei de sutură mecanică din apropierea joncțiunii GE. Semnele și simptomele clasice ale peritonitei pot fi absente sau greu de identificat la pacienții obezi. Totuși, durerea abdominală, tahicardia inexplicabilă, tahipneea și hipoxia ar trebui să trezească suspiciunea de fistulă.
Un drenaj cu aspect anormal observat la un tub de dren plasat intraoperator în apropierea anastomozei este un indiciu puternic al prezenței unei fistule. Diagnosticul poate fi confirmat prin imagistică promptă, cum ar fi un tranzit baritat sau o tomografie computerizată abdominală cu contrast oral.
Tratamentul conservator, care include administrarea intravenoasă de antibiotice, drenajul percutanat (sau utilizarea unui stent endoscopic pentru fistule mici) și nutriția parenterală, poate fi o opțiune pentru pacienții hemodinamic stabili. În cazul în care tratamentul conservator nu reușește sau dacă pacientul este instabil din punct de vedere clinic, se impune o intervenție chirurgicală imediată, care include drenajul și repararea fistulei, dacă este posibil.
Sângerarea postoperatorie
Sângerarea postoperatorie reprezintă o complicație gravă și timpurie (apărând în 1-5% din cazuri) după bypass-ul gastric. Există două tipuri de hemoragii postoperatorii care pot apărea în urma acestei proceduri. Prima este sângerarea intra-abdominală, care poate proveni din liniile de sutură mecanică de la nivelul gastrojejunostomiei, rezervorului gastric, jejunojejunostomiei sau stomacului exclus. Al doilea tip este sângerarea intraluminală, localizată în aceleași regiuni. Prezența sau absența sângelui în drenajul unui tub plasat intraoperator poate ajuta la diferențierea celor două tipuri. Pacienții cu hemoragie prezintă:
Pacienții care prezintă o hemoragie postoperatorie semnificativă în primele ore după operație necesită intervenție chirurgicală imediată. În anumite situații, diagnosticul poate fi stabilit după 24 de ore, iar dacă pacientul este hemodinamic stabil, tratamentul conservator poate fi considerat. Sângerarea postoperatorie după GL este mai rară decât în cazul bypass-ului gastric (0,5%) și apare, de obicei, sub formă de hemoragie în cavitatea abdominală.
Tulburări nutriționale
Restricția terapeutică de nutrienți impusă de chirurgia bariatrică este de așteptat să conducă la deficite nutriționale semnificative. Astfel de tulburări sunt mai frecvente la pacienții care urmează proceduri malabsorbtive, cum ar fi BGRNY, în comparație cu cei care optează pentru proceduri restrictive, precum bandarea gastrică. Pacienții care au suferit intervenții chirurgicale bariatrice ar trebui să consume zilnic suplimentar 60-80 g de proteine pentru a satisface necesarul metabolic al organismului.
Cei care nu respectă acest regim pot dezvolta malnutriție proteino-calorică. De asemenea, pot apărea diverse deficiențe de vitamine și minerale, printre care cele mai importante sunt deficiențele de:
Deficitul de fier este cel mai frecvent, afectând până la 50% dintre pacienții care au suferit un bypass gastric. Acest lucru se datorează faptului că rezervorul gastric produce doar o cantitate foarte mică de acid, ceea ce duce la o absorbție redusă a fierului. În plus, duodenul, o zonă crucială pentru absorbția fierului și calciului, este ocolit. Pacienții cu un deficit de fier preexistent și femeile aflate înainte de menopauză ar trebui să ia zilnic 65 mg de fier elemental, împreună cu vitamina C, care îmbunătățește absorbția.
Deficitul de vitamina B12, al doilea ca frecvență, poate provoca simptome neurologice și anemie megaloblastică. În bypass-ul gastric, stomacul distal este izolat de fluxul alimentar, împiedicând factorul intrinsec să se combine cu vitamina B12, ceea ce afectează absorbția acesteia în ileon.
De aceea, pacienților cu bypass gastric li se administrează de rutină vitamina B12 intramuscular sau sublingual. Deficitul de tiamină se manifestă frecvent prin simptome neuropatice, iar suplimentarea zilnică cu tiamină, de obicei sub formă de multivitamine, este esențială. La pacienții cu bypass gastric, absorbția calciului este redusă, motiv pentru care suplimentarea regulată cu calciu și vitamina D este necesară pentru a preveni osteoporoza și osteomalacia.
Datorită riscului de a dezvolta tulburări nutriționale severe, pacienții bariatrici necesită monitorizare pe tot parcursul vieții. Această îngrijire include, de obicei, vizite anuale la medic pentru a verifica respectarea recomandărilor dietetice și pentru a monitoriza nivelurile:
Ulcer marginal
Un ulcer care se formează pe versantul jejunal al gastrojejunostomiei este cunoscut sub numele de ulcer marginal. Aceste ulcere apar din cauza alterării perfuziei mucoasei jejunale, ca urmare a întreruperii alimentării cu sânge provocate de linia de sutură mecanică a anastomozei. Fumatul și utilizarea de AINS sau steroizi, precum prednisonul, pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea acestui tip de ulcer. Ulcerele marginale pot apărea fie devreme, la câteva săptămâni, fie mai târziu, la un an după operație. Pacienții prezintă simptome precum:
Pacienții pot experimenta pierderi în greutate din cauza fricii de a mânca, deoarece alimentele pot agrava simptomele. Diagnosticul este stabilit prin endoscopia superioară, iar tratamentul implică protejarea mucoasei gastrointestinale cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) și sucralfat.
În unele cazuri, poate fi necesar repausul complet al intestinului și instituirea alimentației parenterale. Dacă ulcerul nu răspunde la tratamentul conservator, poate fi necesară o revizuire chirurgicală a gastrojejunostomiei.
Strictura
La pacienții cu bypass gastric, stricturile se dezvoltă la nivelul anastomozei gastrojejunale, care este conexiunea dintre intestinul subțire și rezervorul gastric. Pacienții care au suferit o gastrectomie longitudinală (GL) pot dezvolta stricturi pe parcursul întregii lungimi a suturii mecanice. Aceste stricturi apar de obicei în primele 3 luni după operație.
Pacienții afectati adesea raportează dificultăți în a consuma alimente solide, fiind capabili să se hrănească doar cu lichide. Pot apărea episoade frecvente de vărsături sau regurgitare/reflux nocturn. Endoscopia superioară este metoda de diagnostic preferată. Dacă se identifică o strictură, dilatarea cu balon pneumatic poate deschide regiunea afectată atât în bypass gastric, cât și în GL. Uneori, pot fi necesare mai multe sesiuni de dilatare.
Hernia internă
Reconfigurarea intestinului subțire în cadrul bypass-ului gastric implică crearea unor breșe mezenterice. Aceste breșe, care pot varia de la două la trei în funcție de tehnica utilizată, pot facilita hernierea colonului sau a intestinului subțire, provocând obstrucții parțiale sau complete ale acestora. Simptomele includ dureri abdominale postprandiale, greață și vărsături, asemănătoare cu cele ale unei ocluzii intestinale. Deoarece hernierea poate apărea intermitent, simptomele pot avea o evoluție fluctuantă. Un grad ridicat de suspiciune privind prezența herniilor interne la acești pacienți este esențial pentru stabilirea unui diagnostic corect.
Este necesară o explorare chirurgicală, mai degrabă decât un tratament conservator, așa cum se procedează în cazul obstrucțiilor parțiale ale intestinului subțire. Frecvent, pacienții sunt supuși unor investigații imagistice seriate, cum ar fi radiografii după administrarea orală de substanță de contrast și/sau tomografie computerizată (CT). Aceste imagini pot fi normale în multe cazuri, iar, prin urmare, laparoscopia diagnostică devine necesară pentru identificarea și repararea defectului.
Obstrucția ansei biliopancreatice
Obstrucția ansei biliopancreatice poate apărea din cauza inflamației la nivelul jejunojejunostomiei. Această complicație se manifestă, de obicei, în termen de o lună după intervenție și duce la acumularea secrețiilor biliare și pancreatice în ansa aferentă și în bontul gastric. Pacienții pot prezenta dureri abdominale, greață și vărsături non-biloase. Decompresia bontului gastric prin plasarea unui tub de gastrostomie percutană poate ameliora simptomele, iar tubul trebuie să rămână în loc până când inflamația scade și jejunojejunostomia devine din nou permeabilă.
Litiaza veziculară
Aproximativ o treime dintre pacienții obezi dezvoltă litiază veziculară în urma unei scăderi rapide în greutate după operația de bypass gastric. Riscul de formare a calculilor veziculari este mai scăzut în cazul procedurilor chirurgicale restrictive. Din acest motiv, se administrează de rutină acid ursodeoxicolic, 300 mg de două ori pe zi, timp de 6 luni postoperator. Acest tratament reduce riscul de apariție a litiazei veziculare la aproximativ 2% dintre pacienți. Printre efectele secundare se numără:
Deși screeningul ecografic pentru calculii biliari nu este realizat la toți pacienții, unii chirurghi aleg să efectueze colecistectomia în cadrul operației inițiale, în special dacă pacienții au antecedente de litiază veziculară sau colici biliare.
Medicație utilă în tratamentul complicațiilor chirurgiei bariatrice
Complicațiile bandării gastrice
Complicațiile bandării gastrice ajustabile includ alunecarea inelului și eroziunea. Alunecarea inelului, care apare de obicei ca o complicație tardivă, duce la glisarea stomacului distal prin inel, formând un rezervor gastric proximal mărit. Această acumulare de alimente în zona afectată provoacă greață și vărsături, iar pacienții pot dezvolta, de asemenea, simptome de reflux. În cazuri severe, poate apărea obstrucția evacuării gastrice și, eventual, strangularea stomacului.
Îngustarea excesivă a inelului gastric poate duce la dilatarea esofagului distal. Diagnosticul acestor complicații se stabilește prin tranzit baritat, care poate evidenția dilatarea proximală, încetinirea trecerii substanței de contrast și poziționarea necorespunzătoare a inelului gastric.
Tratamentul inițial constă în deflația completă a inelului. Uneori, prolapsul sau dilatarea se pot remite, permițând reumflarea treptată a inelului. În cazurile în care prolapsul persistă, poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru repoziționarea sau înlocuirea inelului.
Eroziunea inelului în stomac este o complicație relativ rară (aproximativ 1%) care apare pe termen lung. Pacienții afectati se pot prezenta după luni sau ani de la intervenția chirurgicală. Unii pot observa o scădere a efectului de restricție alimentară, în timp ce alții pot dezvolta brusc o infecție sau o acumulare de lichid la locul portului. Diagnosticul este de obicei stabilit prin tranzit baritat, iar endoscopia confirmă prezența eroziunii.
Pacienții cu eroziune necesită de obicei o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea inelului ajustabil și pentru închiderea oricărei breșe la nivelul stomacului. Din cauza numeroaselor complicații tardive și a eșecului în scăderea ponderală, multe inele gastrice au fost îndepărtate, iar pacienții au fost supuși unor proceduri bariatrice secundare, cum ar fi bypass-ul gastric sau gastrectomia longitudinală.
Tratamentul chirurgical al obezității contribuie la îmbunătățirea comorbidităților, reduce mortalitatea și, în final, scade costurile de îngrijire a sănătății. Într-o meta-analiză realizată pe 22.094 de pacienți, operația bariatrică a condus la remisia diabetului în 76% dintre cazuri, la remisia hipertensiunii arteriale în 61,7% dintre cazuri, la remisia apneei obstructive de somn în 85,7% dintre pacienți și la scăderea nivelului ridicat de colesterol în peste 70% dintre pacienți.
În mod similar, alte studii au raportat o reducere absolută a mortalității cu 5% atunci când au comparat 1.035 de pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică cu un grup de control de 5.746 de pacienți, într-o monitorizare pe 5 ani.
O pierdere în greutate de 10% contribuie la scăderea hipertensiunii, hipercolesterolemiei și diabetului de tip II; reduce incidența estimată a bolilor de inimă și a accidentelor vasculare cerebrale; și crește speranța de viață. Un studiu recent realizat în Suedia pe un grup de pacienți obezi a evidențiat o reducere de 28% a ratei globale a mortalității în rândul pacienților care au beneficiat de intervenții chirurgicale, comparativ cu cei tratați prin metode convenționale.
Acest text nu poate fi copiat.
