Leziunile traumatice sunt principala cauză de deces în Statele Unite pentru persoanele cu vârste între 1 și 44 de ani și reprezintă a treia cauză de mortalitate după primul an de viață. În anul 2016, 38.000 de pasageri de autovehicule au pierit în urma unor accidente rutiere, iar alte 38.000 de decese au fost cauzate de arme de foc. Se estimează că, anual, peste 30 de milioane de persoane suferă traume care nu se soldează cu deces în America.
Datorită îmbunătățirilor în sistemul de sănătate, ratele de deces au înregistrat o scădere semnificativă. Reducerea morbidității și mortalității este asociată cu utilizarea tomografiei computerizate (CT) și a imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM), precum și cu implementarea tehnicilor intervenționale, chirurgicale minim invazive și a chirurgiei de control lezional, alături de regionalizarea tratamentului traumei.
ATLS (Advanced Trauma Life Support) este considerat standardul de referință pentru acordarea primelor îngrijiri în cazul pacienților care au suferit un traumatism. Acesta oferă ghidare în prioritizarea managementului pacientului, focalizându-se pe :
Evaluarea primară constă în identificarea și tratarea imediată a leziunilor care pun în pericol viața, în paralel cu începerea resuscitării. Acest proces este sintetizat prin acronimul ABCDE. A (Airway) se referă la evaluarea permeabilității și stabilității căilor respiratorii. B (Breathing) și C (Circulation) implică evaluarea funcției respiratorii și a circulației sanguine. D (Disability) constă în examinarea neurologică a pacientului. E (Exposure) implică examinarea completă a tegumentului pentru a identifica leziuni sau hemoragii subtile. Orice leziuni descoperite în timpul acestor etape sunt tratate înainte de a trece la pasul următor.
În absența căilor aeriene permeabile, schimburile de gaze devin imposibile, iar riscul de deces crește rapid. Evaluarea permeabilității căilor aeriene poate fi efectuată rapid prin simpla solicitare a pacientului să vorbească.
Capacitatea de a vorbi și de a se exprima în mod normal indică căile aeriene libere și nivelul de conștiență al pacientului. Semnele precum stridorul, răgușeala, durerea la vorbire, cianoza, agitația și tahipneea pot sugera o obstrucție a căilor aeriene.
Fracturile faciale complexe, leziunile masive ale țesuturilor în regiunea mamară superioară, edemul orofaringian sau prezența sângelui în cavitatea bucală pot determina obstrucția căilor respiratorii și necesită intervenție imediată.
Ridicarea bărbiei sau tracționarea mandibulei anterior (ridicarea bărbiei) sunt două manevre simple care pot deschide căile respiratorii și pot asigura oxigenarea și ventilația. La pacientul obnubilat, limba poate obstrua parțial sau complet glota, iar intubația nazală sau orală poate restabili rapid permeabilitatea căilor aeriene.
Dispozitivele nazofaringiene sunt mai bine tolerate de către pacienții conștienți, însă nu pot fi utilizate în cazul leziunilor faciale. Intubația orotraheală reprezintă metoda definitivă de securizare a căilor respiratorii, necesitând îndemânare și experiență pentru plasarea unui tub cu manșetă gonflabilă prin cavitatea bucală și între corzile vocale, în trahee.
În cazul în care glota nu poate fi intubată pe cale orală, se va recurge la abordul chirurgical al căilor respiratorii, prin cricotiroidotomie sau cu un ac cu diametru mare. Procedura cricotiroidotomiei implică deschiderea membranei cricotiroidiene, urmată de introducerea unui tub de dimensiuni mici direct în trahee. Cricotiroidotomia cu ac este mai rapidă decât cea deschisă, unde un cateter intravenos de dimensiuni mari (16 sau 18 gauge) este inserat direct prin membrana cricotiroidiană.
Respirația este evaluată prin inspecția simetriei mișcărilor cutiei toracice și prin auscultarea pulmonară. Prezența cianozei și scăderea saturării oxigenului la un pacient cu căile respiratorii permeabile pot indica probleme de ventilație. O leziune pulmonară poate duce la apariția pneumotoraxului sub tensiune, unde aerul din plămâni pătrunde în spațiul pleural, crescând presiunea intrapleurală cu fiecare inspirație.
Această creștere a presiunii poate determina împingerea structurilor mediastinale către partea opusă, împiedicând întoarcerea venoasă și ducând până la șoc. Diagnosticul pneumotoraxului sub tensiune se bazează pe examenul fizic al pacientului și este confirmat de absența zgomotelor respiratorii, prezența șocului și diminuarea intensității zgomotelor cardiace, constituind o triadă caracteristică.
Tratamentul imediat implică decomprimarea presiunii intrapleurale, realizată fie prin inserția unui angiocateter cu diametru mare în al doilea spațiu intercostal pe linia medioclaviculară, fie prin introducerea unui tub toracic în spațiul intercostal 4 sau 5 pe linia axilară anterioară.
Evaluarea circulației se concentrează pe identificarea și tratarea rapidă a șocului, definit ca o perfuzie tisulară inadecvată, care duce la metabolism anaerob și hipoxie tisulară prelungită, afectând funcția organului, producând leziuni tisulare ireversibile și, în cele din urmă, ducând la deces.
Semnele și simptomele frecvente ale șocului includ tahicardia, tahipneea, hipotensiunea, modificări ale statusului mental, agitație, anxietate și oligurie. Alte semne includ tegumentele reci, umede sau cianotice și diminuarea pulsului periferic. Hemoragia este cea mai comună cauză de șoc după traumatisme. Tratamentul inițial implică resuscitarea volumului circulant cu soluții cristaloide izotone, precum Ringer lactat, ser fiziologic sau plasmalyte.
În cazurile de șoc sever, se recomandă transfuzii masive de produse sanguine, cu administrare echilibrată de masă eritrocitară, plasmă și plachete într-un raport de 1:1:1 conform unui protocol specific. Severitatea șocului hemoragic se clasifică în funcție de procentul de volum de sânge circulant pierdut. În timp ce majoritatea hemoragiilor externe pot fi controlate temporar prin compresie directă sau aplicarea unui garou, hemoragiile intratoracice sau intraabdominale pot necesita intervenții terapeutice invazive, precum pleurostomia, intervenții chirurgicale sau angiografie cu embolizare.
Alte cauze de șoc, mai puțin frecvente, includ:
Clasificarea hemoragiei
Evaluarea funcției neurologice este realizată rapid, de obicei folosind Scara Glasgow pentru Comă (GCS, Glasgow Coma Scale). Aceasta se bazează pe cel mai bun răspuns verbal, motor și de deschidere a ochilor și este utilă pentru orientarea terapiei și evaluarea ulterioară a pacientului.
Scala de comă Glasgow
Ultimul pas în evaluarea primară constă în îndepărtarea tuturor hainelor pentru a examina complet pacientul, de la cap până la picioare, în căutarea eventualelor leziuni sau hemoragii. Este important să se îndepărteze hainele ude sau contaminate pentru a preveni hipotermia și intoxicația. După examinare, pacientul este acoperit cu cearceafuri calde și/sau dispozitive de încălzire pentru a preveni hipotermia, care ar putea agrava coagulopatia și acidoza.
Scopul examinării secundare constă în identificarea și tratarea leziunilor adiționale care nu au fost recunoscute în timpul evaluării primare. Aceasta implică un examen fizic complet și, atunci când este posibil, obținerea unui istoric medical al pacientului, inclusiv eventuale alergii, momentul ultimei mese, statusul de imunizare împotriva tetanosului și medicația administrată.
Cu excepția cazurilor care prezintă fracturi de bază de craniu sau fracturi faciale extinse, se introduce o sondă nazogastrică (SNG) pentru a reduce distensia gastrică. Cateterul urinar este util pentru monitorizarea diurezei. Prezența sângelui la nivelul meatului penian sau diastaza simfizei pubiene, întâlnite în fracturile bazinului de tip „carte deschisă”, indică un posibil traumatism uretral. În astfel de situații, se efectuează o uretrografie retrogradă (UGR) pentru a evalua integritatea uretrei. În cazul unei leziuni uretrale, se poate recurge la cateterizarea suprapubiană.
Rezultatele evaluărilor primare și secundare determină necesitatea investigațiilor diagnostice suplimentare. Radiografiile toracice, ale coloanei cervicale și ale pelvisului efectuate în timpul examinării secundare ajută la identificarea posibilelor leziuni cu potențial vital. Ecografia este adesea utilizată ca un instrument complementar în evaluarea primară, pentru a detecta eventuale hemoragii abdominale sau intrapericardice. În cazul unui pacient stabil din punct de vedere hemodinamic, tomografia computerizată (CT) este mai sensibilă și specifică în identificarea altor leziuni. Subsecțiunile următoare vor detalia diagnosticul și managementul unor leziuni specifice.
Leziunile la cap sunt principala cauză de deces și dizabilitate în urma traumelor. În timp ce leziunile cerebrale primare, suferite în momentul impactului, sunt dificil de tratat, extinderea leziunii (denumită leziune secundară) poate fi prevenită sau limitată printr-un tratament adecvat. Hipotensiunea este cea mai întâlnită cauză a leziunilor cerebrale secundare.
Caracteristicile anatomice contribuie la modele specifice de leziuni la nivelul capului și creierului. Dilacerările sunt leziuni comune care pot implica pielea, țesutul adipos subcutanat și aponevroza epicraniană. Traumatismele închise pot cauza contuzii și/sau hematoame la nivelul scalpului, fie cu, fie fără ruperea tegumentului. Vasele de sânge situate în țesutul conjunctiv subcutanat nu pot contracta atunci când sunt lezate, ceea ce duce la o sângerare semnificativă. În plus, mușchii atașați aponevrozei epicraniene se contractă în direcții opuse, menținând astfel plaga deschisă și amplificând sângerarea.
În interiorul craniului, dura mater este un strat fibros dens care învelește măduva spinării și creierul. Aceasta formează sinusurile venoase durele, diafragma sellae, falx cerebri, falx cerebelli și tentorium cerebelli. Sângele venos cerebral ajunge în sinusurile durele prin venele cerebrale, care pot fi rupte în timpul traumatismelor închise, provocând hemoragie subdurală. Artera meningeală se află între craniu și dura mater. Fracturile oaselor temporale și parietale pot leza aceste vase, provocând hematoame epidurale. Pia mater este membrana vasculară care acoperă direct creierul. Leziunile vaselor de sânge de la nivelul pielii și creierului pot duce la hemoragie subarahnoidiană sau contuzie intraparenchimatoasă.
Craniul și coloana vertebrală acționează ca o structură osoasă rigidă, care conține măduva spinării, lichidul cefalorahidian și sângele. O creștere a presiunii intracraniene (PIC) cauzată de sângerare sau edem poate afecta fluxul sanguin cerebral (FSC) sau poate comprima creierul și structurile învecinate. Deoarece spațiul din interiorul cutiei craniene este limitat, orice schimbare în volumul unuia dintre aceste trei țesuturi poate duce la creșterea PIC-ului. Atunci când PIC-ul depășește 20 mm Hg, fluxul sanguin cerebral este redus, ceea ce poate duce la ischemie.
Pe lângă presiunea intracraniană (PIC), fluxul sanguin cerebral (FSC) este influențat și de rezistența vasculară cerebrală (RVC) și de presiunea de perfuzie cerebrală (PPC). PPC reprezintă diferența dintre presiunea arterială medie (PAM) și PIC. Deoarece fluxul (Q) este egal cu diferența de presiune (ΔP) împărțită la rezistență (r), FSC = PPC/RVC. În circumstanțe normale, FSC rămâne relativ constant la variații crescute ale PPC, datorită capacității de autoreglare a rezistenței vasculare, care este alterată sau abolită în urma leziunilor cerebrale.
Pe măsură ce PIC crește, sistemul cardiovascular menține PPC prin creșterea PAM. Acest răspuns precoce la creșterea PIC este, de asemenea, asociat cu bradicardie și scăderea frecvenței respiratorii, fenomen cunoscut ca reflex Cushing. Creșterea continuă a PIC-ului poate duce în cele din urmă la hernierea creierului și la moartea cerebrală.
Cortul cerebelului este o structură rigidă care separă emisferele cerebrale de cerebel. Trunchiul cerebral trece, de asemenea, prin cortul cerebelului. O creștere a presiunii intracraniene determină împingerea creierului peste cortul cerebelos, comprimând structurile adiacente precum nervul oculomotor, ceea ce provoacă midriaza fixă a pupilei ipsilaterale. Pe măsură ce presiunea intracraniană continuă să crească, hernierea cerebrală progresează, comprimând tractul corticospinal (piramidal) la nivelul pedunculului cerebral.
Clinic, aceasta se manifestă prin pareză spastică controlaterală și prezența reflexului Babinski pozitiv. La o creștere și mai mare a presiunii intracraniene, cortul cerebelos comprimă trunchiul cerebral, determinând disfuncția centrilor respiratori bulbari. Hipertensiunea arterială și bradicardia consecutive acestui proces semnalează prezența hernierii cerebrale.
Evaluarea neurologică începe în cadrul evaluării primare și vizează aspecte precum: nivelul de conștiență, prezența convulsiilor, starea de alertă post-traumatică și funcția motorie a extremităților. Un examen neurologic exhaustiv include evaluarea conștienței, funcția pupilară, sensibilitatea și funcția motorie a extremităților.
Este important să se repete examinarea în mod frecvent pentru a identifica orice schimbare. Hipotensiunea la pacienții cu leziuni cranio-cerebrale sugerează prezența hemoragiei și nu ar trebui să fie atribuită exclusiv leziunii cerebrale.
Scorul Glasgow este o metodă bine stabilită și larg acceptată pentru evaluarea stării neurologice a pacientului. Acesta variază între 3 (reacție minimă) și 15 (normal), evaluând răspunsurile la stimuli oculari (O), verbali (V) și motori (M). Scorul oferă o măsură a severității leziunii cranio-cerebrale și poate fi utilizat pentru a estima prognosticul. Scorurile de 3 și 4 sunt adesea asociate cu mortalitate sau stare vegetativă în aproximativ 97% din cazuri.
Mortalitatea este în jur de 65% pentru un scor de 5 sau 6 și de 28% pentru un scor de 7 sau 8. Pe lângă traumatismele cranio-cerebrale, există și alți factori care pot influența scorul Glasgow, precum administrarea de sedative, șocul, consumul de alcool sau de droguri recreaționale.
Alte indicii ale unui traumatism cerebral pot fi observate în timpul examinării secundare. Dilacerările la nivelul scalpului pot fi vizibile sau pot fi acoperite de păr. De asemenea, pot fi identificate depresiuni osoase care sugerează prezența fracturilor craniene. Prezența echimozei periorbitale (cunoscută și sub numele de „ochi de raton”), a echimozei perimastoidiene (cunoscută sub numele de semnul Battle), a hemotimpanului și a extravazării de lichid cefalorahidian prin nas (rinolicvoree) sau urechi (otolichoree) sunt semnele asociate unei fracturi la baza craniului.
Leziunile intracraniene sunt identificate prin scanarea CT (Computer Tomograf). Această tehnică imagistică permite detectarea atât a hemoragiilor extra-axiale, cât și a edemului cerebral, a deplasării liniei mediane, a hidrocefaliei și a fracturilor craniene. Cu toate că identificarea fracturilor craniene este importantă, prioritizarea diagnosticului unei leziuni cerebrale subiacente este esențială. Leziunile cerebrale pot să apară în asociere sau nu cu fracturi ale craniului și viceversa. De exemplu, în 15% din cazuri, traumatismele cerebrale sunt însoțite de leziuni la nivelul coloanei cervicale. Prin urmare, scanarea CT a creierului ar trebui să fie completată de examinarea coloanei cervicale.
Tratamentul traumatismelor cranio-cerebrale are ca principal obiectiv reducerea presiunii intracraniene (PIC) pentru a preveni leziunile cerebrale secundare.
Plasarea unui cateter în ventriculul lateral permite monitorizarea continuă a PIC și drenajul lichidului cefalorahidian (LCR). În cazul în care drenajul LCR nu este necesar sau nu este posibil canularea ventriculilor, presiunea în spațiul subarahnoidian poate fi monitorizată. Alte tehnici de monitorizare a PIC includ plasarea unui transductor din fibră optică în spațiul epidural, subdural sau în ventriculii laterali, sau folosirea unor sonde care detectează nivelurile de oxigen din țesutul cerebral, de obicei în paralel cu monitorizarea PIC.
Pentru a limita creșterea PIC, se pot lua măsuri suplimentare, cum ar fi menținerea gâtului în poziție neutră, ridicarea capului, administrarea de sedative, utilizarea soluțiilor hipertone, restricționarea volumului de lichide intravenoase și administrarea de manitol. Sedarea ajută la reducerea riscurilor asociate comportamentului agresiv și la scăderea cerințelor metabolice ale țesutului cerebral. Hiperventilația moderată pentru a obține o PaCO2 de 32-35 mmHg poate reduce temporar PIC-ul fără a provoca ischemie cerebrală, dar este utilizată doar în situații de creștere acută a PIC-ului.
Administrarea lichidelor intravenoase trebuie făcută cu precauție, având în vedere menținerea unui debit cardiac adecvat. Manitolul, un diuretic osmotic eficient, este utilizat pentru reducerea edemului cerebral și a presiunii intracraniene (PIC), dar poate provoca hipotensiune la pacienții cu hemoragie ocultă. Soluțiile saline hipertone pot fi administrate intravenos pentru a reduce edemul cerebral și a menține echilibrul hidric. Este important ca pacienții să fie monitorizați continuu, iar convulsiile să fie tratate prompt cu medicamente anticonvulsivante și antiepileptice.
În ceea ce privește tehnicile chirurgicale, evoluția lor este continuă. Evacuarea chirurgicală este necesară pentru hematoamele epidurale mari sau care afectează statusul mental al pacientului. Prognosticul acestor pacienți este de obicei favorabil atunci când intervenția este promptă. Hematoamele subdurale care produc efect de masă necesită, de asemenea, evacuare de urgență, însă prognosticul acestor pacienți este mai rezervat și depinde în mare măsură de extinderea leziunilor cerebrale la nivelul parenchimului subiacent.
Hemoragia subarahnoidiană și injuria axonală difuză (IAD) sunt, în general, tratate non-chirurgical din cauza riscului de leziuni ale parenchimului cerebral subiacent. Prognosticul este variabil și depinde de severitatea leziunii, iar recuperarea poate dura luni sau ani.
În concluzie, chiar și în cazul leziunilor cerebrale izolate, este crucial să se mențină echilibrul întregului organism, iar nutriția enterală timpurie reprezintă un aspect important în tratamentul pacientului. O recuperare favorabilă după un traumatism cerebral este obținută prin controlul meticulos al presiunii intracraniene, în timp ce se asigură satisfacerea necesităților metabolice ale întregului corp.
Traumatismele închise la nivelul trunchiului adesea implică leziuni ale coloanei vertebrale, care pot sau nu să fie însoțite de deteriorare neurologică în momentul prezentării pacientului. Deoarece leziunile la nivelul coloanei cervicale sunt cele mai frecvente, imobilizarea cu guler cervical oferă protecție împotriva leziunilor secundare până când coloana vertebrală poate fi evaluată corespunzător, clinic și radiologic.
Folosirea tărgilor pentru susținerea coloanei toracice și lombare nu mai este recomandată din cauza riscului crescut de leziuni de presiune (ulcere de decubit) ca urmare a imobilizării prelungite.
Canalul medular are o lărgime mai mare în partea superioară a coloanei vertebrale, dar conține mai mult țesut conjunctiv. Pe măsură ce coboară, canalul medular se îngustează, iar numărul de nervi scade odată cu rădăcinile nervoase care părăsesc canalul. Astfel, măduva spinării în regiunea cervicală inferioară și toracică superioară este mai vulnerabilă la leziuni traumatice, chiar și fără fracturi osoase asociate. Coloana vertebrală toracică este stabilizată de coaste și, prin urmare, este mai puțin mobilă și are o probabilitate mai mică de a suferi leziuni traumatice.
Aproximativ 15% dintre leziunile traumatice ale coloanei vertebrale apar la joncțiunea toraco-lombară, din cauza tranziției de la segmentul toracic stabil la cel lombar, care este mult mai flexibil. La adulți, măduva spinării se termină la nivelul primei vertebre lombare și continuă cu filum terminale, care are o mobilitate mai mare și ocupă un spațiu mai larg în canalul vertebral lombar. Prin urmare, leziunile la acest nivel sunt mai puțin probabile în fracturile care afectează coloana vertebrală lombară distală.
Inițial, fractura unui corp vertebral poate să nu prezinte deficite neurologice evidente, din cauza unor factori precum intoxicația, statusul mental alterat, coma sau paralizia. Există și situații în care se pot observa leziuni osoase, luxații, leziuni ale ligamentelor sau chiar leziuni medulare, fără să fie prezente anomalii radiologice (SCIWORA, leziunea măduvei spinării fără anomalii radiografice evidente). Acești pacienți trebuie monitorizați atent și imobilizați corespunzător până când se poate determina dacă leziunea este stabilă sau nu. Leziunile care pun viața în pericol trebuie tratate în primul rând, iar coloana vertebrală trebuie menținută imobilă.
Imobilizarea se realizează de obicei cu ajutorul unui guler cervical. În cazul unui traumatism cranio-cerebral moderat sau sever, efectuarea unui examen fizic al coloanei cervicale poate fi contraindicată. Prin urmare, gulerul cervical trebuie păstrat până când neurochirurgul consideră că poate fi înlăturat în condiții de siguranță.
Traumatismele închise la nivelul coloanei cervicale sunt destul de frecvente, deoarece această regiune este flexibilă și relativ expusă. Aproximativ jumătate dintre leziunile coloanei vertebrale sunt reprezentate de fracturi ale corpurilor vertebrale. La adulți, cea mai comună locație a acestor traumatisme este nivelul celei de-a cincea vertebre cervicale, în timp ce la copiii sub 8 ani, cele mai afectate sunt vertebrele cervicale a doua și a treia. Deoarece nervul frenic primește în principal fibre din regiunile C3-C5, problemele diafragmatice sunt mai frecvente la copii decât la adulți.
Traumatismele închise la nivelul coloanei și măduvei pot surveni în urma flexiei, extensiei, rotației sau a unei încărcări axiale. Adesea, scufundările în ape puțin adânci cauzează paralizie la adulții tineri din cauza fracturilor generate de încărcarea axială la nivelul coloanei cervicale. La adulți, măduva cervicală superioară (C1-C4) ocupă doar jumătate din canalul medular. Un pacient cu o leziune instabilă în partea superioară a coloanei cervicale poate să nu prezinte inițial leziuni medulare, dar acestea pot apărea ulterior în urma unor proceduri precum intubația orotraheală, care poate deplasa o fractură a coloanei cervicale neimobilizate. Simptomele și examinările clinice la pacienții cu traumatisme penetrante la nivelul coloanei vertebrale sau al măduvei sunt adesea sugestive pentru diagnostic.
Manifestarea tardivă a tulburărilor neurologice după un traumatism deschis este rară și poate apărea ca rezultat al unei forțe contuzive indirecte asupra măduvei spinării. În 5-30% din cazuri, fracturile cervicale produse de un agent contondent cu energie crescută se asociază cu alte fracturi la nivelul coloanei.
La fel ca în cazul leziunilor cranio-cerebrale, traumatismele la nivelul coloanei vertebrale pot fi însoțite atât de leziuni primare, cât și de leziuni secundare ale nervilor spinali. Leziunile primare survin în momentul evenimentului traumatic, în timp ce cele secundare apar ulterior, ca rezultat al ischemiei cauzate de hipotensiune și hipoxie. Incidența leziunilor primare poate fi redusă prin îmbunătățirea utilizării centurilor de siguranță și a airbag-urilor, precum și prin programe specifice de prevenire a accidentelor.
Pe de altă parte, producerea leziunilor secundare depinde de nivelul îngrijirilor acordate la locul accidentului, în timpul transportului și la sosirea la spital. Incidența leziunilor secundare este mai mică atunci când se acordă îngrijiri inițiale de înaltă calitate și într-un timp cât mai scurt posibil. Limitarea mișcării pacientului, menținerea presiunii de perfuzie în limite adecvate și administrarea de oxigen sunt primii pași importanți în gestionarea inițială a pacienților traumatizați, pentru a minimiza riscul de apariție a leziunilor secundare.
În evaluarea inițială a unei leziuni spinale, aceasta poate fi clasificată ca parțială sau completă. O leziune parțială poate progresa, în timp, către o leziune completă. În schimb, o leziune completă, caracterizată prin pierderea totală a funcțiilor motorii sau senzoriale sub nivelul acesteia, are o evoluție rar favorabilă în absența inițierii precoce a unor protocoale adecvate de îngrijire.
În cadrul evaluării secundare, examinarea fizică implică palparea întregii coloane vertebrale pentru detectarea edemului, a maselor, a crepitațiilor, a sensibilității crescute sau a deformărilor. Funcțiile motorii și senzoriale sunt evaluate prin atingerea ușoară cu degetul sau cu un ac. În cazul pacienților conștienți, este recomandat să se înceapă examinarea cu rădăcinile nervoase situate distal de leziune și să se continue în sus. Abordarea examinării începând de la nivelul zonei cu sensibilitate pierdută și continuând spre cele cu sensibilitate păstrată permite o localizare precisă a sediului leziunii.
Dermatomerele importante includ nivelul deltoidului (C5), al mamelonului (T4) și al ombilicului (T10). Dacă este fezabil, reflexele și funcția motorie ar trebui evaluate pentru a determina forța și simetria. Mușchii membrelor sunt inervați de segmentele spinale ușor identificabile, facilitând astfel localizarea precisă a leziunii.
Leziunile de la nivelul C5 sau superior pot afecta nervul frenic, manifestându-se prin simptome cum ar fi: respirație abdominală, incapacitatea de a inspira profund și progresia insuficienței respiratorii. Așa cum am menționat anterior, nervul frenic are originea în rădăcinile nervoase spinale C3-C5. În cazul pacienților cu aceste simptome, se recomandă luarea în considerare a intubației oro-traheale precoce.
Leziunile la nivelul coloanei cervicale și, uneori, la nivelul coloanei toracice superioare, pot afecta lanțul simpatic, cauzând șoc neurogenic sau spinal prin pierderea tonusului sfincterului precapilar. Această pierdere a tonusului simpatic periferic, în contextul unui tonus parasimpatic normal, determină vasodilatație și hipotensiune. Volumul sanguin al unui adult de 70 kg este de aproximativ 5 L, dar în timpul șocului neurogenic acesta poate crește la 15 L, provocând hipotensiune, ischemie și afectarea organelor.
Tratamentul inițial de susținere constă în resuscitarea volemică pentru a crește volumul circulant. Dacă semnele de ischemie persistă, perfuzia poate fi îmbunătățită prin administrarea de vasopresoare. De obicei, hipotensiunea la un pacient traumatizat este considerată a fi de natură hemoragică până când se dovedește contrariul, însă leziunile spinale proximale pot fi însoțite de hipotensiune în absența hemoragiei. Hipotensiunea fără tahicardie este adesea un semn clar pentru a distinge hipotensiunea din șocul neurogen de cea din șocul hemoragic. Prezentarea clasică a șocului neurogenic include tetraplegie, hipotensiune, bradicardie și extremități calde. În schimb, șocul hemoragic se caracterizează prin extremități palide și reci și tahicardie.
După optimizarea tratamentului, leziunea spinală incompletă are un prognostic mai favorabil în ceea ce privește recuperarea, fie parțială, fie totală. Leziunile incomplete includ sindromul medular central, sindromul medular anterior și sindromul Brown-Sequard (sindromul de hemisecțiune medulară). Sindromul medular central se caracterizează cel mai frecvent prin slăbiciune accentuată la nivelul extremităților superioare, în comparație cu cele inferioare, ca rezultat al lezării medulare prin hiperextensie cervicală în prezența unei îngustări preexistente a canalului medular. Este mai des întâlnit la adulții în vârstă cu osteoartrită la nivelul coloanei cervicale.
Lezarea nervilor în absența fracturilor cervicale sau toracice este posibilă mai ales la copii și vârstnici, fiind cunoscută sub numele de SCIWORA. Aceasta apare de obicei ca rezultat al afectării ligamentare sau a hiperextensiei, provocând contuzii sau elongații ale măduvei. Sindromul medular central reprezintă varianta SCIWORA la adulți. Conceptul de SCIWORA a fost dezvoltat înainte ca CT și IRM să devină disponibile pe scară largă, iar examinarea de bază consta în radiografie standard.
Cu toate acestea, radiografia standard a coloanei vertebrale poate omite până la 20% din leziunile osoase, în special cele localizate în regiunile cervicală inferioară și toracică superioară. Mulți pacienți considerați inițial a avea SCIWORA prezintă ulterior modificări evidente pe CT sau IRM. În prezent, standardul de aur pentru examinarea coloanei vertebrale este reprezentat de CT. Tehnicile de reconstrucție tridimensională a coloanei vertebrale cresc acuratețea diagnostică și pot fi realizate fără a crește expunerea la radiații suplimentare.
Diagnosticarea leziunilor ligamentare, a contuziilor medulare, a hematoamelor epidurale și a herniilor de disc se realizează de obicei cu ajutorul IRM. Pentru efectuarea acestei investigații, este necesar ca pacientul să fie stabil din punct de vedere hemodinamic și cooperant. IRM-ul oferă informații suplimentare care pot ghida tratamentul și pot îmbunătăți prognosticul.
Examinarea secundară poate exclude o leziune la nivelul coloanei cervicale, dar trebuie amânată în cazul unui pacient instabil. Protocoalele utilizate (Nexus, Canadian C-spine Rule) permit evaluarea coloanei cervicale și înlăturarea gulerului cervical fără a fi necesare investigații imagistice. Aceste protocoale sunt aplicabile numai pacienților conștienți, fără consum de alcool, droguri sau medicamente antialgice, care pot răspunde la comenzi și nu prezintă dureri sau limitări ale mișcărilor la nivelul cervical.
Toți pacienții care nu îndeplinesc aceste criterii necesită menținerea imobilizării cervicale până când sunt completate investigațiile suplimentare. Pacienții non-conformi care doresc înlăturarea gulerului cervical trebuie avertizați cu privire la riscul de paralizie care poate apărea după îndepărtarea acestuia.
Inervația segmentară motorie spinală
Traumatismele toracice constituie aproximativ 25% din totalul de cauze ale mortalității prin traumă, reprezentând a doua cea mai comună cauză de deces după traumatismele cranio-cerebrale. Leziunile toracice severe pot fi fatale dacă nu sunt diagnosticate și tratate prompt. Acestea pot include pneumotoraxul sub tensiune, tamponada cardiacă, hemotoraxul masiv și voletul costal.
În majoritatea cazurilor, leziunile toracice pot fi gestionate cu manevre relativ simple, cum ar fi asigurarea căii aeriene sau plasarea unui tub de drenaj în cavitatea pleurală. Prin urmare, doar 10-15% dintre leziunile toracice necesită intervenții chirurgicale precum sternotomia mediană sau toracotomia. Principiile ATLS furnizează un protocol structurat pentru diagnosticul leziunilor care pun viața în pericol, precum și pentru cele care pot avea o morbi-mortalitate crescută în absența unui diagnostic precoce.
Pneumotoraxul în tensiune apare atunci când aerul se acumulează sub presiune în cavitățile pleurale, fiind rezultatul unor traumatisme toracice fie închise, fie deschise. Pneumotoraxul deschis apare în urma unor traumatisme penetrante la nivelul toracelui, când orificiul lezional rămâne deschis, permițând aerului să pătrundă prin defectul parietal, nu prin trahee, ceea ce determină colapsul plămânului subiacent.
Clinic, trecerea aerului prin peretele toracic produce un sunet de „sucțiune”, care poate fi auzit fără stetoscop. Insuficiența respiratorie apare pe măsură ce crește efortul respirator din cauza aerului care pătrunde prin defectul parietal, împiedicând obținerea presiunii negative necesare pentru inspirație. Pneumotoraxul deschis necesită tratament imediat prin aplicarea unui pansament parțial ocluziv pe leziunea toracică și fixarea acestuia pe trei laturi.
Astfel, se creează o valvă unidirecțională care permite eliminarea aerului acumulat în cavitățile pleurale în timpul expirației, împiedicând în același timp intrarea aerului în timpul inspirației. Acest lucru îmbunătățește schimburile de gaze. Practic, această procedură convertește pneumotoraxul deschis într-unul închis. După ce pacientul este stabilizat, se introduce un tub toracic printr-o incizie separată pentru a permite plămânului să se reexpandă complet. Debridarea și închiderea chirurgicală a plăgii toracice pot fi necesare în unele cazuri.
Tamponada cardiacă este o condiție gravă care poate apărea în urma unui traumatism la nivelul pieptului, fie deschis, fie închis. Cel mai obișnuit scenariu este acela al unei plăgi prin înțepătură în partea stângă a sternului, cu afectarea ventriculului stâng. Acest lucru determină acumularea sângelui în spațiul pericardic, comprimând ventriculul drept în timpul diastolei și provocând tamponada cardiacă. Prezentarea clinică, caracterizată prin zgomote cardiace reduse, umflarea venelor jugulare și hipotensiune (triada Beck), la un pacient cu leziune penetrantă în zona pieptului, sugerează tamponada cardiacă. Alte semne includ semnul Kussmaul (creșterea distensiei venoase jugulare în timpul inspirului) și pulsul paradoxal (scăderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult sau egal cu 10 mmHg în timpul inspirului).
Cu toate acestea, aceste semne pot varia și absența lor nu exclude diagnosticul de tamponadă. Diagnosticul este confirmat prin ecografie FAST (examinare ecografică focalizată pentru evaluarea traumei), care este metoda principală de diagnosticare a tamponadei și a hemopericardului. Tratamentul tamponadei cardiace implică resuscitarea volemică pentru creșterea debitului cardiac, urmată de intervenția chirurgicală imediată pentru decompresie și repararea defectului. La pacienții cu tamponadă cardiacă care prezintă deteriorare clinică sau care evoluează spre stop cardiac, poate fi necesară toracotomia de resuscitare.
Pericardiocenteza poate fi o opțiune în situațiile în care nu sunt disponibile echipamentele sau experiența necesară pentru toracotomia de resuscitare, dar are rate scăzute de succes și este considerată o metodă temporară pentru a câștiga timp înainte de intervenția chirurgicală.
Hemotoraxul masiv este definit ca pierderea a cel puțin 1.500 mL de sânge în cavitatea pleurală în prima oră de la traumatism sau pierderea continuă a cel puțin 200 mL de sânge pe oră, timp de cel puțin 4 ore. Diagnosticul clinic este sugerat de absența murmurului vezicular și prezența matității la percuție și poate fi confirmat prin radiografie toracică. Tratamentul implică drenarea sângelui din cavitatea pleurală și resuscitarea volemică pentru a restabili volumul sanguin normal. Toracotomia pentru controlul hemoragiei este indicată în cazul îndeplinirii oricărui dintre criteriile de mai sus.
Autotransfuzia sângelui pierdut poate fi utilă pentru a reduce necesitatea transfuziei de sânge. Sursa sângerării este de obicei reprezentată de vasele intercostale și mai rar de leziuni la nivelul parenchimului pulmonar, mușchilor intercostali, marilor vase sau leziunilor atriale.
Hemotoraxul masiv este definit ca pierderea a cel puțin 1.500 mL de sânge în cavitatea pleurală în prima oră de la traumatism sau pierderea continuă a cel puțin 200 mL de sânge pe oră, timp de cel puțin 4 ore. Diagnosticul clinic este sugerat de absența murmurului vezicular și prezența matității la percuție și poate fi confirmat prin radiografie toracică.
Tratamentul implică drenarea sângelui din cavitatea pleurală și resuscitarea volemică pentru a restabili volumul sanguin normal. Toracotomia pentru controlul hemoragiei este indicată în cazul îndeplinirii oricărui dintre criteriile de mai sus. Autotransfuzia sângelui pierdut poate fi utilă pentru a reduce necesitatea transfuziei de sânge. Sursa sângerării este de obicei reprezentată de vasele intercostale și mai rar de leziuni la nivelul parenchimului pulmonar, mușchilor intercostali, marilor vase sau leziunilor atriale.
Voletul costal apare atunci când două sau mai multe coaste adiacente sunt fracturate în două sau mai multe locuri, creând un segment instabil al peretelui toracic care se mișcă paradoxal în timpul ciclului respirator. La examinarea toracelui, este vizibilă mișcarea paradoxală a segmentului afectat. Totuși, la pacienții ventilați cu presiune pozitivă, inspecția poate fi neconcludentă.
O leziune adesea asociată este contuzia parenchimului pulmonar subiacent, rezultând din mișcările segmentului costal afectat. Această contuzie poate perturba raportul ventilație-perfuzie, fiind o cauză principală a hipoxiei și hipercapniei la pacienții cu volet toracic. Pe lângă durerea provocată de fracturile costale, contuzia pulmonară împiedică respirația eficientă. Tratamentul implică controlul agresiv al durerii și drenajul pleural în caz de pneumo- sau hemotorax asociat. Intubația și ventilația mecanică sunt necesare la pacienții care dezvoltă insuficiență respiratorie.
Administrarea de lichide intravenoase trebuie făcută cu precauție, deoarece resuscitarea volemică agresivă poate duce la acumularea de lichid în plămânul afectat, accentuând dezechilibrul ventilație-perfuzie și exacerbând hipoxia și hipercapnia. Stabilizarea chirurgicală a segmentului afectat a demonstrat reducerea morbidității.
Paragraf
Pneumotoraxul închis apare atunci când aerul pătrunde în cavitatea pleurală, determinând colapsul plămânului pe partea respectivă. Aerul poate proveni fie dintr-o leziune toracică penetrantă, fie dintr-o leziune a parenchimului pulmonar sau a arborelui traheo-bronșic. Examinarea fizică relevă un murmur vezicular diminuat la nivelul plămânului afectat și sunetul hipersonor la percuție.
Diagnosticul se confirmă prin radiografie toracică sau ecografie la patul bolnavului. Pneumotoraxul post-traumatic evident la radiografie trebuie tratat prin drenaj pleural, care permite reexpansionarea plămânului. În cazul în care pneumotoraxul nu este vizibil la radiografie, ci doar la examinarea CT, este necesară monitorizarea clinică, uneori fără intervenția de drenaj pleural. La pacienții cu pneumotorax evident la CT, care sunt intubați și ventilați cu presiune pozitivă, este necesară plasarea precoce a unui tub toracic pentru a reduce riscul de pneumotorax sub tensiune.
Hemotoraxul apare atunci când sângele sau cheagurile se acumulează în spațiul pleural, cel mai adesea provenind din peretele toracic sau din parenchimul pulmonar. Vasele intercostale, atât arteriale cât și venoase, pot sângera semnificativ. La examenul fizic, se observă abolirea murmurului vezicular și matitate la percuție. Diagnosticul este stabilit de obicei prin radiografia toracică la pacientul stabil. Tratamentul implică introducerea unui tub toracic de 36 French.
Corecta poziționare și evacuare a sângelui acumulat sunt verificate prin radiografie după procedură. Sângele restant trebuie evacuat rapid, de obicei în mai puțin de 5 zile, pentru a preveni riscul de infecție (empiem) sau de expansiune parțială a plămânului.
Leziunile aortice (CA) sunt rare, dar au un potențial letal semnificativ. Acestea sunt cauzate de decelerarea rapidă, cum ar fi în accidentele auto sau căderile de la înălțime. Se produc atunci când o forță de forfecare acționează la joncțiunea dintre arcul aortic mobil și aorta descendentă toracică imobilă. Compresia directă asupra aortei poate, de asemenea, să contribuie la leziune. Rupturile complete ale aortei duc la exsanguinare masivă și deces în câteva minute de la accident. La cei care supraviețuiesc, ruptura este adesea acoperită de adventicea aortei, dar pot apărea anevrisme sau lambouri intime.
Radiografia toracică poate indica o CA prin lărgirea mediastinului (>8 cm) și alte semne cum ar fi creșterea opacității mediastinale, condensarea apicală și modificări ale conturului arcului aortic. Cu toate acestea, lipsa acestor semne nu exclude o leziune aortică, necesitând un CT cu substanță de contrast pentru confirmare. În absența tratamentului, majoritatea leziunilor aortice progresează către ruptură completă și deces. Tehnicile endovasculare (TVAR) au devenit metoda preferată de intervenție, înlocuind procedurile chirurgicale clasice. În unele cazuri, refacerea aortei poate fi amânată din cauza altor leziuni severe sau comorbidități, necesitând un control agresiv al tensiunii arteriale pentru a reduce riscul de ruptură aortică.
Fracturile de coaste sunt printre cele mai comune leziuni toracice rezultate din traumatisme închise. Acestea pot fi identificate în timpul examenului clinic prin puncte sensibile la palpare de-a lungul coastelor. Despre prezența lor se poate confirma sau infirma prin radiografii toracice, dar un CT toracic are o sensibilitate mai mare în detectarea lor, deși nu este adesea necesar. Locația fracturilor costale poate oferi indicii despre leziunile asociate.
De exemplu, fracturile primele trei coaste sunt adesea asociate cu leziuni aortice sau ale vaselor mari, în timp ce cele de la mijlocul toracelui sunt frecvent asociate cu contuzii pulmonare și/sau hemotorax. Cele de la nivelul coastelor inferioare pot fi însoțite de leziuni diafragmatice, hepatice sau splenice. Tratamentul fracturilor costale se concentrează pe controlul durerii pentru a permite o respirație corespunzătoare, ventilație și eliminarea secrețiilor. Pacienții mai tineri cu una sau două fracturi costale pot fi tratați cu analgezice orale și externați. În schimb, pacienții vârstnici sau cei cu multiple fracturi costale necesită adesea spitalizare.
Analgezia intravenoasă controlată de pacient și cateterizarea epidurală sunt metode eficiente de control al durerii și de prevenire a intubației. Este important ca tratamentul să evite imobilizarea toracelui din cauza durerii, deoarece acest lucru poate duce la acumularea de secreții și complicații respiratorii. Prognosticul pentru pacienții mai în vârstă cu fracturi costale multiple este de obicei mai rezervat decât pentru cei mai tineri.
Pacienții care ajung la departamentul de urgențe în șoc sau cu activitate electrică fără puls adesea nu reacționează la resuscitarea cardio-pulmonară și volemică. În unele situații, toracotomia de resuscitare pe partea stângă poate fi o opțiune benefică și poate fi considerată o manevră vitală de salvare a vieții.
Această procedură permite atingerea rapidă a unor obiective esențiale, cum ar fi pericardiotomia pentru tratarea tamponadei cardiace, masajul cardiac deschis (care are o eficacitate superioară compresiilor toracice în restabilirea perfuziei, în special la pacienții cu hipovolemie), clamparea aortei descendente la nivelul diafragmei, creșterea tensiunii arteriale, administrarea de medicamente direct în inimă, controlul hemoragiei intratoracice și, în anumite cazuri, evacuarea unui embol gazos.
Această intervenție ar trebui să fie luată în considerare pentru pacienții cu traume deschise care și-au pierdut semnele vitale cu mai puțin de 15 minute înainte de a ajunge la departamentul de urgențe. De asemenea, pacienții instabili cu tamponadă cardiacă care nu pot fi transferați la sală de operație sunt candidați pentru toracotomie de resuscitare. Cu toate acestea, pacienții cu stop cardiac prelungit după o traumă penetrantă, cu traume închise masive și stop cardiac sau cu activitate electrică fără puls în prealabil nu beneficiază de toracotomie de resuscitare.
Este important ca această procedură să fie efectuată numai în prezența unui chirurg cu experiență în tratamentul leziunilor toracice complexe. Conform majorității studiilor, cea mai mare rată de supraviețuire în urma toracotomiei de resuscitare este observată în cazul traumelor prin înjunghiere la nivelul cordului drept, cu o rată de supraviețuire cuprinsă între 1% și 10%, chiar și în aceste situații.
Traumatismele abdominale pot surveni în urma unor plăgi penetrante sau a forțelor contondente. Plăgile penetrante sunt rezultatul unor traumatisme cu energie redusă, cum ar fi înjunghierea, sau a unor traumatisme cu energie mare, cum ar fi cele cauzate de arme de foc. Traumatismele închise apar în urma unor evenimente precum căderile, agresiunile, compresiile și accidentele rutiere.
Apariția unei hipotensiuni arteriale inexplicabile la un pacient traumatizat ridică imediat suspiciuni cu privire la posibilitatea unei leziuni intraabdominale. Hemoragia intraabdominală severă poate duce la șoc hemoragic și trebuie luată în considerare în timpul evaluării primare. Este crucială diagnosticarea și tratamentul precoce al acestor leziuni.
Abdomenul este divizat în mai multe regiuni distincte. Flancul este definit ca fiind zona cuprinsă între linia axilară anterioară și cea posterioară, coastele inferioare și creasta iliacă. Abdomenul posterior este limitat de procesele spinoase, linia axilară posterioară, coastele inferioare și creasta iliacă. Regiunea lombară este delimitată de procesele spinoase, linia axilară posterioară, coastele inferioare și osul iliac. Leziunile care apar în oricare dintre aceste zone pot afecta cavitatea peritoneală și/sau retroperitoneul.
Organele intraabdominale sunt parțial protejate de rebordul costal, pelvis, coloana vertebrală lombară și de musculatura peretelui abdominal. Pancreasul, rinichii, vezica urinară, aorta, vena cavă inferioară, duodenul, colonul ascendent, colonul descendent și rectul sunt situate în regiunea retroperitoneală. Localizarea, dimensiunea și volumul acestor organe determină modelele de leziuni observate atât în cazul leziunilor penetrante, cât și în cazul contuziilor.
De exemplu, în cazul plăgilor penetrante la femeile gravide în trimestrul al treilea, uterul și/sau fătul pot fi implicate. În cazul leziunilor penetrante, intestinul subțire și mezenterul sunt cel mai frecvent afectate.
În timpul accidentelor rutiere cu decelerare bruscă, splina și ficatul au o mobilitate crescută în comparație cu organele cavitare, ceea ce le predispune la leziuni frecvente.
Istoricul și modul în care a survenit o leziune traumatizantă sunt esențiale în stabilirea localizării și a gravității relative a leziunii. Aceste informații pot fi obținute rapid de către personalul medical în faza pre-spitalicească, atunci când pacientul este transportat pe targă.
Examinarea începe prin expunerea completă și inspecția atentă a abdomenului, flancurilor și spatelui. Identificarea cicatricilor vechi, a echimozelor, a leziunilor penetrante, a lacerațiilor, a asimetriei și a distensiei abdominale furnizează indicii importante despre organele afectate.
Palparea abdomenului este o procedură esențială în evaluarea pacienților traumatizați, însă poate fi înșelătoare în cazul celor care au consumat alcool, droguri, au suferit traumatisme cerebrale sau sunt în șoc. Palparea poate identifica sensibilitatea localizată sau difuză în abdomen, semne de iritație peritoneală, distensie abdominală cauzată de hemoragie internă și defecte în structura fascială sau musculară a peretelui abdominal. În timpul examinării pelvisului, se poate observa creșterea instabilității osoase și a durerii.
Este important să se efectueze examene abdominale repetate pentru a depista eventualele leziuni ascunse. În cazul în care există suspiciunea de fracturi pelviene sau leziuni intra-abdominale, se recomandă efectuarea unui examen rectal.
Dacă nu se găsesc leziuni uretrale și se poate palpa prostata prin tușeul rectal, introducerea unui cateter urinar poate fi benefică pentru a ghida resuscitarea volemică și pentru a detecta prezența hematuriei în cazul leziunilor renale sau ale vezicii urinare. Radiografia abdominală-pelvină efectuată în poziție decubit poate fi utilă pentru identificarea și localizarea glonțelor sau a altor corpuri străine. Ecografia abdominală FAST este o metodă rapidă și ușor de efectuat care a înlocuit lavajul peritoneal diagnostic pentru evaluarea sângerării intraperitoneale.
Aceasta evaluează prezența de lichid liber în abdomen și pericard utilizând diferite incidențe ecografice în regiunile superioare dreaptă și stângă, inclusiv în pericard și pelvis. Ecografia FAST are o precizie diagnostică ridicată și poate fi efectuată cu ușurință de către medicii de urgență, chirurgi sau radiologi.
CT-ul este considerat metoda de diagnostic de referință pentru evaluarea leziunilor organelor intraperitoneale sau retroperitoneale la pacienții care sunt stabilizați din punct de vedere hemodinamic.
Un pacient care prezintă o contuzie abdominală, este hipotensiv și nu răspunde la resuscitarea volemică este considerat a avea o hemoragie intra-abdominală până când se dovedește contrariul. Deși leziunile medulare sau neurologice pot provoca hipotensiune, hemoragia intra-abdominală necontrolată este o cauză mult mai frecventă. Splina și/sau ficatul sunt cele mai întâlnite surse de sângerare în aceste situații, iar tratamentul chirurgical trebuie inițiat rapid.
Plăgile penetrante însoțite de peritonită necesită laparotomie, dată fiind probabilitatea ridicată a leziunilor viscerale. În cazul plăgilor provocate de împușcături, gloanțele pot ricoșa și se pot fragmenta, așa că nu trebuie presupus niciodată că traiectul leziunii urmează o linie dreaptă. Pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic, cu leziuni penetrante în hipocondrul drept sau în regiunea toraco-abdominală dreaptă, pot fi tratați conservator dacă doar ficatul este afectat.
În plus, pacienții stabili fără semne de peritonită pot avea leziuni limitate la peretele abdominal. Utilizarea tomografiei computerizate (CT) reduce necesitatea efectuării laparotomiilor exploratorii. Traumatismele abdominale minore, cauzate de obiecte ascuțite, trebuie de asemenea evaluate pentru a exclude leziuni fasciale și/sau ale peritoneului. În cazul în care aceste leziuni sunt prezente, laparotomia este necesară.
Managementul traumatismelor penetrante ale flancurilor și regiunii lombare cauzate de arme de foc este similar celui al traumatismelor abdominale, dar în aceste cazuri, examinarea CT cu substanță de contrast administrată oral și rectal la pacienții stabili oferă o acuratețe crescută în identificarea leziunilor. Aceste traumatisme produc mult mai frecvent leziuni ale organelor retroperitoneale.
Orice pacient cu o leziune penetrantă la nivelul abdomenului, flancurilor sau lombei și cu hipotensiune arterială trebuie supus laparotomiei pentru a opri hemoragia.
Contuziile hepatice sunt clasificate de la I la VI în funcție de severitate, unde leziunile de gradul I constau în hematoame capsulare mici sau lacerări parenchimatoase mai mici de 1 cm în profunzime, în timp ce leziunile de gradul VI implică avulsia pediculului hepatic. Majoritatea leziunilor hepatice sunt autolimitate. Scanarea CT este modalitatea preferată de diagnostic pentru pacienții stabili hemodinamic, oferind detalii anatomice și precizând gradul leziunii.
În cazul hemoragiei active, evidențiată prin extravazarea substanței de contrast, poate fi necesară embolizarea. Leziunile hepatice grave, inclusiv cele care implică venele hepatice sau segmentul retrohepatic al venei cave, necesită intervenție chirurgicală de urgență și implementarea unei strategii de control a leziunilor.
Gradul leziunilor hepatice
Contuziile abdominale afectează adesea splina. Similar cu leziunile hepatice, leziunile splenice sunt clasificate de la I la VI, leziunile mai grave necesitând în general intervenții terapeutice. Conservarea splinei este un obiectiv, însă această decizie trebuie echilibrată cu riscul hemoragic și riscul de deces. Scanarea CT permite evaluarea gradului leziunilor splenice și identificarea altor leziuni asociate. Managementul terapeutic nonchirurgical este preferat la pacienții stabili hemodinamic, mai ales în cazul leziunilor splenice mai puțin severe.
Eșecul tratamentului nonchirurgical, evidențiat prin reapariția sângerării și semnele de peritonită, indică necesitatea laparotomiei de urgență sau a embolizării. Leziunile splenice cu sângerare activă și hipotensiune arterială necesită fie repararea splinei, fie splenectomia totală. Pacienții stabili hemodinamic, care prezintă extravazarea substanței de contrast IV la scanarea CT dinamică, pot fi tratați prin embolizare pentru a conserva splina. Pacienții care au suferit splenectomie trebuie vaccinați împotriva bacteriilor încapsulate, cum ar fi pneumococul și meningococul, pentru a reduce riscul de infecții grave care pot apărea la acești pacienți.
Gradul leziunilor splenice
Leziunile pancreasului sunt mai rare datorită poziției sale retroperitoneale, ceea ce face dificilă examinarea clinică a acestuia. Prin urmare, orice pacient care prezintă un traumatism important în partea inferioară a toracelui sau în partea superioară a abdomenului ar trebui să fie supus unei scanări CT pentru a detecta precoce posibilele leziuni, în special cele de pancreas. Transecția corpului pancreatic poate surveni din cauza compresiei acestuia asupra coloanei vertebrale.
Când leziunea parenchimatoasă afectează stânga arterei mezenterice superioare, poate fi necesară o pancreatectomie distală, cu sau fără conservarea splinei. Leziunile la nivelul capului pancreasului pot reprezenta o provocare în ceea ce privește managementul terapeutic. Inițial, controlul sângerării și drenajul peripancreatic sunt prioritare.
Leziunile mici ale pancreasului, care nu implică canalul pancreatic principal, pot fi tratate prin drenaj. De asemenea, leziunile pancreatice pot apărea în traumatismele lombare provocate de înjunghiere. Evaluarea acestor leziuni se face prin scanare CT, colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică (MRCP) și colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP).
Rupturile diafragmatice se întind de obicei de la nivelul joncțiunii gastroesofagiene (GE) până la porțiunea tendinoasă a centrului diafragmatic. În rare cazuri, o contuzie poate provoca o avulsie completă a inserției musculare posterioare de la nivelul coastelor. Repararea poate fi realizată prin sutură cu fire separate sau continuă pentru a reduce riscul de recurență.
Este important să acordăm o atenție specială ramurilor nervului frenic, care pot fi lezate iatrogen. Traumatismele penetrante diafragmatice de intensitate redusă pot să nu producă pneumotorax sau leziuni peritoneale. Leziunile hemidiafragmului stâng sunt în mod particular problematice datorită riscului crescut de herniere și de încarcerare a organelor la acest nivel, în cazul în care defectul nu este reparat.
De asemenea, traumatismele hemidiafragmului stâng sunt adesea asociate cu leziuni ale stomacului, colonului, splinei și intestinului subțire. Din păcate, leziunile diafragmatice mici sunt greu de diagnosticat prin CT. Prin urmare, în cazul plăgilor penetrante în regiunea toraco-abdominală stângă, se impune un prag scăzut de indicare a laparoscopiilor și toracoscopiilor diagnostice.
Leziunile mici ale hemidiafragmului drept pot fi tratate nonchirurgical, deoarece riscul de herniere este minim datorită interpoziției ficatului.
La fel ca în cazul pancreasului, rinichii sunt relativ protejați împotriva traumatismelor abdominale datorită localizării lor retroperitoneale și fasciei Gerota. Contuziile renale rareori necesită intervenție chirurgicală, cu excepția cazurilor în care sunt afectate uretereul sau pelvisul renal.
Nefrectomia devine necesară în cazul leziunilor parenchimatoase extinse (gradul IV sau mai mare) sau atunci când leziunea afectează hilul renal. Leziunile penetrante sunt adesea autolimitate, cu excepția celor care afectează și vasele. Cateterul Foley ar trebui să fie menținut timp de 7-10 zile sau până când hematuria se remite.
Contuziile care duc la perforația intestinului subțire pot apărea ca rezultat al compresiei sau a avulsiei mezenterului și a vaselor sangvine. Contuziile peretelui intestinal pot cauza o perforație întârziată. Prezența „semnelor de centură de siguranță” în regiunea abdominală este asociată cu un risc crescut de leziuni intestinale.
Hemoragia provenită din arcadele vasculare mezenterice poate apărea în urma leziunilor cauzate de decelerare și ar trebui suspectată atunci când imaginea CT arată lichid intra-abdominal în absența altor leziuni ale organelor solide. Intestinul subțire și mezenterul sunt frecvent afectate în traumatismele produse prin înjunghiere sau împușcături.
Repararea este în general simplă și implică închiderea defectului intestinal printr-o sutură cu fir resorbabil sau neresorbabil. Sutura mecanică cu stapler sau rezecția cu anastomoză sunt indicate în cazul leziunilor care implică mezenterul.
Traumatismele colonului, fie ele de intensitate mică sau mare, cauzate de proiectile, pot adesea fi reparate prin sutură primară. În cazul leziunilor mai extinse, care implică și mezenterul, poate fi necesară rezecția și anastomoza. Colostomia este rar necesară. În cazul leziunilor rectului extraperitoneal, este luată în considerare devierea tranzitului intestinal până la vindecarea acestora, pentru a preveni sepsisul cu origine perineală.
Pacienții cu traumatisme colonice care prezintă multiple alte leziuni organice sau șoc au un risc crescut de apariție a fistulei anastomotice, iar în această situație, colostomia temporară este preferată.
Pacienții cu șoc și hipotensiune arterială sunt candidați pentru laparotomie în vederea controlului hemoragiei și/sau contaminării. Această procedură este adesea cunoscută sub numele de laparotomie de control al leziunilor. „Triada letală”, care include hipotermia, acidoza și coagulopatia, poate deveni mai gravă în timpul operațiilor de lungă durată și este fatală în majoritatea cazurilor dacă nu este tratată.
Controlul imediat al hemoragiei vitale poate fi obținut prin suturarea vaselor de sânge lezate și izolarea organelor solide cu ajutorul câmpurilor chirurgicale. Segmentele intestinale lezate pot fi rezecate și lăsate în discontinuitate pentru a minimiza timpul operator. De obicei, chirurgia de control al leziunilor durează între 60 și 90 de minute, după care pacientul este transferat rapid într-o unitate de terapie intensivă pentru continuarea resuscitării, încălzirea și corectarea coagulopatiei.
După stabilizare, în general în decurs de 12-48 de ore de la prezentare, pacientul revine în sala de operație pentru înlăturarea câmpurilor de hemostază, reconstituirea tractului gastrointestinal și rezolvarea definitivă a celorlalte leziuni.
Resuscitarea agresivă cu soluții cristaloide poate duce la acumularea de lichid în spațiul retroperitoneal și cavitatea peritoneală. Când presiunea intra-abdominală depășește 25 mmHg și apare insuficiența de organ, există suspiciunea dezvoltării sindromului de compartiment abdominal (SCA).
Acest sindrom compromite vascularizația organelor intra-abdominale și retroperitoneale. Creșterea presiunii intra-abdominale duce la scăderea excursiilor diafragmatice, evidențiată prin creșterea presiunii în căile aeriene, reducerea volumului curent, hipoxie și, eventual, hipercapnie. Dacă nu este tratat sau dacă există întârziere în diagnostic, SCA poate duce la insuficiență multiplă de organe (MODS – sindrom de disfuncție multiplă de organ), adesea fatală.
Scăderea diurezei, creșterea presiunii în căile aeriene și creșterea presiunii intra-abdominale reprezintă triada clinică tipică a SCA. Diagnosticul este facilitat de măsurarea presiunii în vezica urinară, care reflectă indirect presiunea intra-abdominală. Tratamentul constă în decompresia rapidă printr-o incizie în linia mediană, permitând astfel normalizarea funcției pulmonare și ameliorarea perfuziei renale și a diurezei.
După remiterea edemului visceral, cavitatea abdominală și fascia pot fi de obicei închise, însă uneori poate fi necesară îngrijirea pe termen lung a plăgii, grefa de piele sau utilizarea unor tehnici complexe de închidere a abdomenului.
Pentru a provoca fracturi ale oaselor bazinului, este necesară o forță traumatică semnificativă, cum ar fi în cazul accidentelor rutiere în care se ciocnesc două autoturisme sau un autoturism și un pieton, sau în cazul căderilor de la înălțime mare.
Tipurile de fracturi sunt, în general, clasificate în funcție de mecanismul lezional: compresie anteroposterioară (AP), compresie laterală (CL) sau forfecare verticală. Din aceste trei, mecanismul de compresie laterală este cel mai frecvent și cel mai stabil, deoarece este însoțit de o rată mică de rupturi ligamentare la nivelul articulației sacroiliace.
Compresia AP este cunoscută și ca fractura de tip „cale deschisă”, în care se produce ruptura traumatică a simfizei pubiene și distanțarea aripilor iliace, împreună cu rupturi variabile ale ligamentelor sacroiliace. Aspectul imagistic al bazinului nu indică întotdeauna gradul de distanțare osoasă care apare în urma impactului inițial. Cel mai rar, dar și cel mai instabil mecanism de fractură a bazinului este cel prin forfecare verticală, produs printr-o forță verticală puternică care poate desprinde bazinul de coloană sau poate provoca o fractură a aripii iliace.
Acest tip de fractură se asociază adesea cu alte leziuni abdominale, pelvine sau vasculare.
Fracturile de bazin pot fi detectate atât din anamneză, cât și din examenul fizic. Pacienții conștienți resimt adesea durere, în special la palpare. Echimozele pot fi observate în zona abdomenului inferior, coapselor, feselor sau în regiunea lombară. Pelvisul osos trebuie palpat cu atenție pentru a identifica sensibilitatea, diformitatea (cum ar fi lărgirea simfizei pubiene) sau mobilitatea la o ușoară compresiune.
Inspectarea perineului este esențială pentru depistarea eventualelor răni deschise, care pot indica fracturi deschise de bazin. Este important să se evalueze alinierea și posibila discrepanță de lungime a membrelor inferioare, precum și prezența durerii la nivelul bazinului în timpul mișcării lor. La pacienții cu simptome specifice, se efectuează de obicei o radiografie a bazinului.
Tomografia computerizată (CT) este o modalitate de evaluare a pelvisului osos și a structurilor interne pelvine. Extravazarea contrastului intravenos poate indica o hemoragie activă și necesită adesea angioembolizare. CT-ul permite, de asemenea, evaluarea tractului genito-urinar inferior. Hemoragiile asociate cu fracturile de bazin au ca surse marginile fracturii, plexul venos presacrat sau, în aproximativ 10% din cazuri, un vas arterial.
Datorită energiei cinetice ridicate necesare pentru a rupe inelul osos pelvin, este crucială evaluarea rapidă a altor posibile surse de sângerare. Sângerarea din marginile fracturii sau din venele mici din pelvis poate fi redusă prin stabilizarea bazinului. Există mai multe metode simple de stabilizare, de la bandajarea strânsă a bazinului până la utilizarea fixatoarelor externe. Aceste tehnici sunt eficiente în reașezarea oaselor bazinului, în special în cazul fracturilor prin compresie antero-posterioară. Sângerările active din surse arteriale necesită intervenție chirurgicală.
De obicei, explorarea chirurgicală nu este recomandată ca prima opțiune pentru controlul hemoragiilor pelvine. Prin deschiderea peritoneului în timpul unei intervenții chirurgicale, se anulează compresia hematomului retroperitoneal care menține sub control sângerarea venoasă. În cazul în care pacientul este supus unei intervenții chirurgicale pentru alte leziuni, cum ar fi o ruptură splenică, hematomul pelvin poate fi împachetat cu ajutorul unor câmpuri de laparotomie. Metoda optimă pentru controlul hemoragiei arteriale este embolizarea cu cateter.
Datorită poziției vezicii urinare și prostatei în raport cu oasele pubiene, acestea pot fi afectate în fracturile de bazin; semnalul principal al leziunilor lor este, de obicei, prezența hematuriei. Traumatismele închise pot duce la două tipuri de leziuni vezicale: dilacerări intra- și extraperitoneale. Leziunile extraperitoneale sunt cauzate de acțiunea ligamentelor care leagă vezica de oasele bazinului, provocând ruperea peretelui vezical. Diagnosticul se bazează pe cistografie, care evidențiază extravazarea în retroperitoneu. Tratamentul constă în decompresia vezicii cu ajutorul unui cateter Foley, până la vindecarea leziunii, de obicei timp de 7-10 zile. Traumatismele închise, produse asupra vezicii urinare pline, pot provoca ruptura intraperitoneală a domului vezical. Diagnosticul se confirmă prin cistografie CT, care arată extravazarea intraperitoneală a substanței de contrast.
Această formă de leziune poate fi asociată sau nu cu fracturi de bazin. Leziunile intraperitoneale ale vezicii urinare necesită intervenție chirurgicală pentru explorare și reparare. Leziunile uretrale sunt adesea recunoscute prin prezența unui hematom scrotal, sângerare la nivelul meatului uretral și modificări ale poziției sau absenței prostatei la examinarea rectală. Înainte de inserarea sondei Foley, este esențială realizarea unei uretrografii.
Introducerea sondei Foley în orb la un pacient cu o ruptură parțială de uretră poate agrava leziunea sau duce la o ruptură completă. Dacă nu se poate introduce sonda, este necesar un consult urologic pentru gestionarea ulterioară. Uretra poate fi afectată direct de traumatisme penetrante sau de traumatisme închise, cum ar fi cele rezultate din căderea în poziție călare.
Gâtul este o zonă anatomică complexă, care adăpostește structuri vitale, cum ar fi vasele de sânge, nervii și tractul aerodigestiv, toate fiind înghesuite într-un spațiu extrem de limitat. Orice leziune care afectează mușchiul platisma poate fi însoțită de riscul de a afecta arterele mari, traheea, esofagul sau măduva spinării, ceea ce necesită investigații suplimentare.
Pentru evaluarea clinică și managementul leziunilor penetrante, zona anterioară a gâtului (delimitată de linia mediană și marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian) este împărțită în trei zone distincte.
Evaluarea inițială a pacienților cu traumatisme penetrante în zona gâtului se bazează pe examinarea fizică și starea lor fiziologică. Prezența șocului și semnele evidente de afectare a oricăreia dintre structurile vitale din zonele I și II necesită intervenție chirurgicală imediată pentru controlul hemoragiei. În cazul pacienților stabili din punct de vedere hemodinamic, se adoptă o abordare mai selectivă pentru leziunile din zona I și III, având în vedere dificultățile asociate cu examinarea și expunerea chirurgicală a structurilor din aceste zone.
Încă există controverse legate de managementul pacienților stabili hemodinamic cu leziuni în zona II, care nu prezintă semne sau simptome sugestive pentru leziuni majore. Evaluarea tradițională implică angiografia, bronhoscopia, esofagoscopia și esofagografia.
Recent, au apărut dovezi în literatură care susțin utilizarea CT-ului cu substanță de contrast pentru evaluarea traumatismelor penetrante la nivelul gâtului. Studiile prospective care au evaluat utilizarea angiografiei CT pentru aceste tipuri de traumatisme au arătat o sensibilitate aproape de 100% și o valoare predictivă negativă de peste 90%.
Deși se cunoaște o limitare în utilizarea CT-ului pentru evaluarea traumatismelor penetrante la nivelul gâtului, adică dificultatea de a determina traiectul leziunilor produse de cuțite, literatura susține creșterea rolului CT-ului în evaluarea pacienților stabili cu traumatisme penetrante în oricare din zonele anterioare ale gâtului. De exemplu, leziunile farinio-esofagiene mici sunt dificil de detectat la examenul CT, dar în ciuda acestor limitări, CT-ului îi este atribuit un rol mai important în evaluarea acestor cazuri.
Leziunile tractului aerodigestiv apar în aproximativ 10% din cazurile de traumatisme penetrante la nivelul gâtului. Este esențial să se gestioneze căile respiratorii în primul rând. Se recomandă luarea în considerare a unei intervenții chirurgicale pentru căile respiratorii (cricotiroidotomie) pentru orice pacient care prezintă o obstrucție sau o subțiere a căii respiratorii.
Metoda preferată pentru evaluarea unei leziuni la nivelul laringelui sau traheei implică folosirea unei combinații între laringoscopie directă și bronhoscopie. Leziunile laringiene sunt clasificate în funcție de localizare: supraglotice, glotice și subglotice. Cele supraglotice produc, de obicei, depresiunea incizurii superioare a cartilajului tiroid și sunt asociate cu fractura verticală a acestuia.
Ruperea cartilajului tiroid poate afecta glota. Leziunile subglotice implicate în general porțiunea inferioară a cartilajului tiroid și a celui cricoid. Obiectivul terapeutic pentru orice leziune la nivelul laringelui este o reparare precoce și definitivă, deoarece există un risc crescut de formare a șicurilor dacă intervenția este amânată. Leziunile subglotice ale traheei sunt de obicei suturate într-un singur strat, cu fire resorbabile.
În cazul asociării cu leziuni arteriale sau esofagiene, riscul de fistulizare între cele două suturi este redus prin intermediul unui pedicul vascular din mușchii omohioidian sau sternocleidomastoidian. Managementul chirurgical al leziunilor esofagului cervical implică o debridare meticuloasă, închiderea defectului în două straturi și drenajul aspirativ închis.
Leziunile limitate la nivelul regiunii hipofaringiene pot fi tratate conservator, prin introducerea unui tub de alimentație nazogastric și administrarea de antibiotice parenterale empirice.
Abordarea unei leziuni vasculare la nivelul gâtului este determinată de starea hemodinamică și de statusul neurologic al pacientului. Pentru pacienții în comă, se recomandă monitorizarea sau managementul expectativ. Ligatura arterială simplă este o opțiune pentru cei care se prezintă cu hemoragie severă și în cazurile în care nu este fezabilă montarea unui şunt temporar.
Artera carotidă trebuie reparată atunci când pacientul are o funcție neurologică stabilă sau instabilă. Repararea poate fi efectuată fie chirurgical, fie folosind tehnici endovasculare, în cazul pacienților stabili. Intervenția angiografică este mai indicată în leziunile din zona III, care implică artera carotidă internă situată la baza craniului, datorită dificultății de acces în această zonă.
Leziunea vasculară cea mai întâlnită în cazurile de traumatisme penetrante este afectarea venei jugulare interne. La pacienții cu instabilitate hemodinamică, orice leziune venoasă trebuie tratată prin ligatură simplă. În absența acestei situații, o leziune la nivelul venei jugulare interne ar trebui reparată prin venorafie laterală sau venoplastie cu petec. În ciuda metodei folosite, tromboza ulterioară este o complicatie frecventă.
În jur de 10% din traumatismele penetrante la nivelul gâtului sunt asociate cu leziuni ale măduvei sau ale plexului brahial. Leziunile măduvei deasupra nivelului celei de-a patra vertebre cervicale sunt legate de o rată mai mare de mortalitate. Utilizarea steroizilor este contraindicată în managementul oricărei leziuni a măduvei.
Leziunile la nivelul extremităților sunt comune atât în traumatismele închise, cât și în cele deschise, iar severitatea acestora poate varia de la leziuni minore până la leziuni care pot cauza pierderea membrului sau chiar decesul. În timpul examinării inițiale, leziunile care pot fi letale, precum cele la vasele mari, fracturile deschise, leziunile prin zdrobire și amputațiile parțiale, trebuie stabilizate prin aplicarea unei atele.
Echipa medicală de la locul accidentului poate oferi informații despre pierderea semnificativă de sânge înainte de sosirea la spital. Hemoragia masivă dintr-o leziune vasculară majoră trebuie tratată inițial prin aplicarea unei presiuni directe sau prin aplicarea unui garou proximal la plaga. În timpul examinării secundare, se realizează o evaluare detaliată a statusului neurovascular al fiecărei extremități, incluzând evaluarea pulsului periferic, a sensibilității, a funcției motorii și a gradului de mobilitate. Sensibilitatea la atingere poate indica fracturi sau leziuni ale țesuturilor moi.
Deformările la nivelul extremităților sunt adesea asociate cu fracturi sau luxații.
Leziunile vasculare pot fi evidente sau ascunse. Semnele evidente ale unei leziuni vasculare acute includ sângerare pulsatorie, hematom expansiv, murmur vascular și extremitate palidă, rece, fără puls, cu sau fără senzație de furnicături sau paralizie. Prezența acestor semne indică necesitatea explorării chirurgicale imediate.
Semnele sugestive, dar nediagnostice pentru leziunile vasculare, sunt numite semne de probabilitate. Acestea includ hematomul care nu se extinde și scăderea pulsului. Ecografia Doppler este utilă în evaluarea sistemului vascular și permite calculul indicelui gleznă-braț (IGB).
IGB este determinat prin raportarea presiunii arteriale sistolice măsurate la nivelul gleznei la cea măsurată în artera brahială. În mod normal, acest raport este ≥1; valori <0,9 sunt sugestive pentru leziune arterială sau ocluzie. În acest caz, este recomandată continuarea investigațiilor prin angiografie CT.
Radiografiile sunt indicate în cazul în care, în timpul examinării secundare, se observă deformități la nivelul unei extremități, sensibilitate la nivelul oaselor sau umflarea unei articulații.
Dacă se identifică o fractură, imaginile radiologice trebuie să includă oasele deasupra și sub fractură. Fracturile sunt caracterizate prin localizare, gradul de fragmentare, unghiularitate și pot fi închise sau deschise, cu comunicare cu pielea. Fracturile deschise prezintă un risc de contaminare bacteriană și de complicații precum infecția plăgii, osteomielita, vindecarea deficitară a osului și, în cele din urmă, un rezultat funcțional nesatisfăcător.
Deși o discuție detaliată despre fracturile extremităților nu este scopul acestui capitol, anumite principii de bază sunt relevante universal. Fixarea unei fracturi cu atele îmbunătățește controlul durerii, minimizează leziunile țesuturilor moi și reduce sângerarea din țesuturile moi și de la marginile osoase. Atele trebuie să fie rigide, pot fi confecționate din carton sau din materiale plastice.
Fracturile axiale ale femurului pot fi asociate cu pierderi semnificative de sânge în țesuturile moi și trebuie tratate prin resuscitare adecvată, inclusiv transfuzii de sânge dacă este necesar. Pacienții cu fracturi bilaterale ale femurului pot prezenta șoc, chiar și fără alte leziuni asociate. Statusul neurovascular trebuie evaluat înainte și după manipularea extremității afectate.
Fracturile deschise pot pune în pericol viabilitatea membrului afectat și necesită debridare imediată a țesuturilor necrozate, irigare abundentă pentru îndepărtarea impurităților și a altor contaminanți, reducerea fracturii și administrarea de antibiotice cu spectru larg.
Luxațiile trebuie stabilizate cu atele înainte de transport. Reducerea luxațiilor ar trebui realizată cât mai rapid posibil. Imagistica este recomandată înainte de reducere pentru a exclude fracturile asociate, care ar putea împiedica reducerea corectă. O luxație nediagnosticată sau netratată timpuriu poate duce la leziuni de tracțiune ale nervilor și vaselor din apropiere, cu potențiale consecințe semnificative.
Sindromul de compartiment poate rezulta dintr-un traumatism închis sau deschis la nivelul oricărei extremități, ca urmare a edemului țesuturilor moi și a hemoragiei. Când edemul se dezvoltă într-un compartiment fascial inextensibil, presiunea interstițială crește. În etapele inițiale, această creștere a presiunii poate afecta fluxul venos și capilar, agravând leziunile celulare, ceea ce duce la edem suplimentar și acumulare de lichid interstițial.
Netratat, sindromul de compartiment poate provoca leziuni nervoase permanente sau necroză musculară, care poate necesita amputare. Distrugerea musculară asociată sindromului de compartiment poate duce la rabdomioliză și mioglobinurie. Semnele precoce ale sindromului de compartiment includ durerea, parestezia și scăderea sensibilității.
De obicei, compartimentul afectat este edemat și tensionat. Reducerea pulsului este un semn tardiv și este adesea asociat cu ischemie ireversibilă. Diagnosticul se bazează în general pe istoricul și examenul clinic. Măsurarea directă a presiunii din interiorul compartimentului poate fi realizată cu dispozitive disponibile în comerț, în cazul în care diagnosticul este incert. La pacienții comatoși sau cu leziuni cerebrale, măsurarea directă a presiunii intra-compartimentale este esențială.
Tratamentul implică fasciotomia imediată a tuturor compartimentelor afectate. Fasciotomia permite expansiunea mușchilor lezați, fără creșterea concomitentă a presiunii. Perfuzia tisulară este menținută și leziunile secundare sunt reduse la minimum. Sindromul de compartiment poate apărea în orice extremitate, dar este mai frecvent asociat cu leziuni prin zdrobire la nivelul gambei, cu sau fără fracturi osoase.
Rabdomioliza și mioglobinuria pot să apară ca urmare a leziunilor musculare semnificative sau în cadrul sindromului de compartiment. Mioglobina, o proteină din mușchi, este toxică pentru rinichi și se precipită în mediul acid al tubilor renali.
Tratamentul implică hidratare agresivă cu fluide intravenoase izotone. Alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu și diureza osmotică cu manitol sunt măsuri terapeutice suplimentare. Debridarea tuturor țesuturilor necrotice este esențială pentru a preveni apariția mioglobinuriei ca urmare a rabdomiolizei.
Principalele cauze de traume în rândul femeilor gravide includ accidentele de transport, căderile și agresiunile. Coliziunile între vehicule sunt principala cauză de deces fetal, urmate de incidentele cu arme de foc și apoi de căderi. Femeile gravide cu vârste cuprinse între 15 și 19 ani prezintă cel mai mare risc de pierdere fetală cauzată de traumatisme.
De asemenea, femeile gravide tinere sunt mai susceptibile să fie victime ale agresiunilor. Se estimează că între 10% și 30% dintre femeile gravide suferă de abuz fizic în timpul sarcinii, iar 5% dintre acestea au ca rezultat pierderea fetală. Prin urmare, este crucial ca întreaga echipă medicală să fie capabilă să recunoască semnele și simptomele abuzului fizic.
Prioritățile terapeutice pentru o pacientă gravidă sunt similare cu cele pentru orice alt pacient. Pentru a preveni hipotensiunea atunci când pacienta este în poziție dorsală, este important să se repoziționeze astfel încât uterul să fie mutat de pe vena cavă, menținând totodată alinierea corectă a coloanei vertebrale.
Aceasta poate fi realizată prin trei manevre simple: așezarea pacientei în decubit lateral stâng, decubit lateral drept sau cu genunchii aduși la piept. Alternativ, uterul poate fi deplasat manual spre stânga pacientei. Deoarece hipervolemia fiziologică din timpul sarcinii poate masca semnele timpurii ale șocului, este esențial să se inițieze resuscitarea precoce cu cristaloizi, chiar și la pacientele normotensive.
Examinarea secundară trebuie să includă o analiză a istoricului prenatal și a comorbidităților asociate. Este recomandat să se efectueze un test de sarcină din urină pentru toate pacientele în vârstă fertilă care se prezintă cu traumatisme, iar în cazul unui rezultat pozitiv, consultarea obstetricală este indicată.
Examinarea abdomenului poate dezvălui semne de ruptură uterină prin palparea unor părți ale fătului în circumstanțele respective. Examinarea cu speculumul, urmată de examinarea bimanuală, trebuie efectuată doar în absența semnelor de sângerare vaginală. Examinarea urmărește următoarele aspecte: prezența sângelui în vagin, ruptura membranelor amniotice, contracții active, proeminența perineului și anomalii în frecvența sau ritmul cardiac fetal.
Drenajul unui lichid alb tulbure sau verde din ostiumul cervical sugerează ruptura de membrane, o urgență obstetricală care necesită o cezariană de urgență. Lichidul amniotic cu sânge poate indica o ruptură placentară sau placentă previa. Când acest lucru apare în primul trimestru, există un risc crescut de avort spontan.
Determinarea Rh-ului este crucială în cazul unei paciente gravide care suferă un traumatism. Antigenul Rh este bine dezvoltat după 6 săptămâni de gestație, iar o cantitate de doar 0,001 ml de sânge fetal este suficientă pentru a sensibiliza o mamă Rh-negativă. Prin urmare, toate pacientele Rh-negative ar trebui să primească imunoglobulina Rho (D), cu excepția cazurilor de leziuni minore și distanțate de uter.
În cazul traumatismelor severe la pacientele cu sarcină avansată, poate fi necesară o cezariană de urgență. Această intervenție trebuie luată în considerare în cazurile de stop cardiac matern actual sau iminent; supraviețuirea fetală a fost raportată atunci când intervenția a fost efectuată în mai puțin de 4 minute de la pierderea semnelor vitale materne.
Traumatismele pediatrice sunt principala cauză de deces la copii și, de asemenea, principala cauză de dizabilitate la cei cu vârsta sub 14 ani. La copiii cu vârsta între 1 an și 14 ani, accidentele de autovehicule sunt responsabile pentru 47% din decesele cauzate de traumatisme. Înecul este a doua cea mai frecventă cauză de deces prin traumatisme la copii, fiind urmată de agresiunea fizică.
Chiar dacă prioritățile de resuscitare (algoritmul ABCDE) sunt similare cu cele aplicate la adulți, particularitățile anatomice și fiziologice ale copiilor necesită ajustarea abordării. Evaluarea căilor respiratorii ale copilului este primul pas esențial.
Majoritatea copiilor nu suferă de boli pulmonare preexistente, deci o saturare a oxigenului sub 90% în aerul atmosferic indică, de obicei, o eficiență redusă a schimbului de gaze. Dacă oxigenarea este dificilă, trebuie luate în considerare pneumotoraxul sau aspirația. Hiperventilația este adesea întâlnită la copiii traumatizați, ca urmare a unei leziuni cerebrale sau a șocului.
În aceste situații, intubația și ventilația mecanică sunt recomandate. Un copil traumatizat care este agitat din cauza hipoxiei sau a stresului emoțional poate necesita, de asemenea, intubație pentru a facilita investigațiile diagnostice ulterioare. Radiografia toracică este necesară pentru a confirma poziția corectă a tubului endotraheal, deoarece intubația bronhiei principale drepte este o complicație frecventă. Banda de resuscitare pediatrică Broselow este folosită ca standard pentru determinarea înălțimii, greutății și dimensiunii echipamentului de resuscitare, precum și pentru dozele medicamentelor utilizate.
Acest dispozitiv este plasat pe pat, lângă copil, iar măsurarea înălțimii permite estimarea greutății, necesară pentru stabilirea dozelor de medicamente și alte manevre terapeutice.
Hipotensiunea specifică vârstei reprezintă un semnal pentru resuscitarea volemică a copilului traumatizat. La un copil cu pierderi semnificative de sânge, tensiunea arterială este menținută prin compensarea sistemului cardiovascular prin tahicardie și vasoconstricție.
Prin urmare, o tensiune arterială normală nu reflectă întotdeauna un volum circulant adecvat. Volumul sanguin la un copil este aproximativ 8% din greutatea corporală sau 80 mL/kg. Semnele clinice ale scăderii perfuziei la nivelul organelor, împreună cu modificări ale statusului mental, sunt constatările tipice în cazul șocului hemoragic.
Resuscitarea inițială începe cu administrarea a 20 mL/kg de soluții cristaloide izotone, cum ar fi soluția salină 0,9% sau soluția Ringer lactat. Dacă nu se observă îmbunătățiri ale perfuziei după al doilea bolus de soluție cristaloidă, se recomandă administrarea unui bolus de 10 mL/kg de masă eritrocitară din aceeași grupă sangvină sau O negativ.
Hipotermia este o problemă frecventă în cazul copilului traumatizat și poate apărea în orice moment al anului. Răspunsul organismului la hipotermie implică eliberarea catecolaminelor, crescând consumul de oxigen și provocând o acidă metabolică. Aceste condiții, hipotermia și acidemia, pot contribui ulterior la dezvoltarea coagulopatiei post-traumatice.
În timpul resuscitării inițiale, este important să se reducă viteza de scădere a temperaturii și să se prevină hipotermia prin menținerea încăperii la o temperatură de peste 37°C, folosind lichide intravenoase și sânge încălzite la 39°C, precum și prin utilizarea păturilor cu aer cald și a păturilor încălzite.
La copii, mușchii abdominali relativ subțiri și cutia toracică flexibilă oferă o protecție redusă împotriva leziunilor abdominale în cazul traumelor închise, astfel încât astfel de leziuni sunt frecvente. În plus față de examenul fizic, testele adiționale includ ecografia FAST și examinarea CT. Imagistica CT a capului, toracelui, abdomenului și pelvisului este evaluarea diagnostică acceptată pentru copiii stabili hemodinamic. În cazul unui copil echilibrat hemodinamic, majoritatea leziunilor organelor solide pot fi gestionate fără intervenție chirurgicală. La fel ca la adulți, perforațiile viscerale cavitare trebuie tratate rapid prin intervenție chirurgicală.
Populația vârstnică, definită ca fiind persoanele cu vârsta peste 65 de ani, este grupul care înregistrează cea mai rapidă creștere în Statele Unite. Traumatismele reprezintă a cincea cauză principală de deces în rândul acestor vârstnici. În această categorie de vârstă, 42% dintre indivizi raportează afecțiuni cronice sau dizabilități de lungă durată. La persoanele cu vârste cuprinse între 65 și 74 de ani, aproximativ o treime au cel puțin o dizabilitate; acest procent crește la 72% pentru persoanele de 85 de ani sau mai mult.
Mecanismele lezionale întâlnite frecvent în rândul populației vârstnice includ căderile accidentale, accidentele de vehicule motorizate, coliziunile între autoturisme și pietoni, agresiunile și arsurile. Persoanele în vârstă de peste 85 de ani implicate în accidente auto au o rată de mortalitate de 7-9 ori mai mare decât cea a adulților tineri.
Accidentele pietonale sunt mai frecvente în rândul persoanelor cu venituri reduse, deoarece aceștia sunt mai predispuși să se deplaseze pe jos. Din cauza ritmului mai lent și a mobilității reduse asociate îmbătrânirii, vârstnicii necesită mai mult timp pentru a traversa strada, ceea ce crește riscul de a fi loviți de autoturisme.
Violenta devine o cauză din ce în ce mai semnificativă a traumatismelor la persoanele în vârstă. În Statele Unite, 5% din totalul omuciderilor implica victime cu vârsta de peste 65 de ani. Abuzul asupra persoanelor în vârstă, în general, are o incidență estimată între 2-10%, iar acest aspect trebuie luat în serios în cadrul îngrijirii geriatrice.
De asemenea, abuzul de substanțe trebuie să fie un factor luat în considerare în evaluarea pacienților în vârstă. În ceea ce privește modificările statusului mental, analiza cauzelor trebuie să includă factori precum leziunile cerebrale, accidentul vascular cerebral, delirul, demența sau intoxicația.
Persoanele în vârstă au o rată mai mare de mortalitate din cauza traumelor în comparație cu pacienții mai tineri. Acest lucru se datorează în mare parte reducerii funcției organelor, care este inevitabilă odată cu înaintarea în vârstă, precum și prevalenței crescute a comorbidităților. Incidența afecțiunilor preexistente crește odată cu vârsta și poate atinge 80% în rândul pacienților cu vârsta peste 95 de ani.
Cele mai comune comorbidități la persoanele în vârstă implică sistemul cardiovascular. Aceste afecțiuni compromit capacitatea persoanei în vârstă afectate de traumatism de a răspunde la scăderea volumului de sânge.
În loc să apară tahicardie și o creștere a debitului cardiac, apare o creștere a rezistenței vasculare sistemice, care duce la o falsă impresie de restabilire a tensiunii arteriale. De fapt, o tensiune arterială normală la pacientul în vârstă cu traumatism indică adesea un șoc profund, iar perfuzia poate fi evaluată utilizând markeri sistemici precum lactatul seric și deficitul de baze.
De asemenea, fiziologia cardiacă este afectată de medicația prescrisă pentru hipertensiune arterială și aritmii.
Îmbătrânirea afectează și funcția pulmonară. Se observă o scădere a suprafeței alveolare, ceea ce duce la o reducere a tensiunii de suprafață și, implicit, la o diminuare a schimburilor de gaze și a fluxului expirator maxim. Modificările anatomice macroscopice ale toracelui la persoanele în vârstă includ apariția cifozei, care determină o reducere a diametrului transversal al toracelui. De asemenea, scăderea densității osoase este asociată cu creșterea rigidității peretelui toracic. Complianța peretelui toracic scade odată cu înaintarea în vârstă, ceea ce conduce la un efort respirator crescut.
În cazul femeilor în vârstă, osteoporoza crește riscul fracturilor costale și al contuziilor pulmonare. Studiile au demonstrat că vârsta este cel mai puternic predictor al evoluției și este direct proporțională cu mortalitatea în cazul pacienților cu multiple fracturi costale.
La pacienții vârstnici, scorul GCS inițial poate fi mai puțin semnificativ, reflectând mai degrabă afecțiunile cronice ale sistemului nervos central sau ale altor sisteme. Un traumatism cerebral semnificativ poate surveni chiar și în urma unui accident aparent minor, din cauza modificărilor legate de vârstă la nivelul meningelui și a reducerii volumului cerebral. Prin urmare, orice modificare a stării mentale la un pacient în vârstă trebuie evaluată rapid pentru a exclude leziunile cerebrale traumatice, inclusiv prin efectuarea unui CT.
De asemenea, mulți pacienți vârstnici primesc tratament anticoagulant. Traumatismele cranio-cerebrale care ar fi în mod normal minore pot deveni hemoragii intracraniene devastatoare la acești pacienți anticoagulanți. Morbiditatea și mortalitatea pot fi reduse prin corectarea rapidă a coagulopatiei.
Funcția renală începe să se degradeze începând cu vârsta de 30 de ani. Numărul nefronilor funcționali scade cu aproximativ 10% în fiecare decadă, pe măsură ce nefronii rămași se măresc în dimensiune. Rata de filtrare glomerulară începe să scadă în jurul vârstei de 50 de ani, cu aproximativ 0,75-1 mL/minut/an.
La vârstnici, traumatismele au o probabilitate mai mare de a provoca infarct mezenteric și intestinal. Diagnosticul leziunilor intraperitoneale pe baza examenului fizic nu este foarte fiabil. Leziunile tractului gastrointestinal sunt asociate cu o rată de mortalitate de 3-4 ori mai mare decât în cazul pacienților mai tineri.
Imunitatea mediată celular este compromisă, manifestându-se prin scăderea numărului și funcției celulelor T periferice. Capacitatea organismului de a răspunde la stimulii infecțioși este redusă la persoanele în vârstă, expunându-le la un risc crescut de infecții. În cazul traumatismelor severe, persoanele în vârstă sunt mai susceptibile să dezvolte Sindromul de Disfuncție Multiplă a Organelor (MODS).
Mecanismele normale de termoreglare devin mai puțin eficiente pe măsură ce vârsta avansează. Capacitatea de vasoconstricție cutanată și tremurul devin mai puțin eficiente, ceea ce crește riscul de hipotermie în medii reci sau în urma unor pierderi semnificative de volum circulant. Măsurile pentru prevenirea hipotermiei ar trebui să fie inițiate încă din etapa prehospitalieră.
Acest text nu poate fi copiat.
