Urologia este specialitatea medicală care se ocupă cu diagnosticarea, tratamentul medicamentos și chirurgical al afecțiunilor tractului genito-urinar la ambele sexe și al sistemului reproducător la bărbați. Acest domeniu include studiul anatomiei, al afecțiunilor și al tratamentului celor mai frecvente patologii urologice.
Prostata este o glandă situată, în mod normal, sub colul vezical, în jurul uretrei pe o distanță de 2-3 cm. Uretra membranoasă, care este înconjurată de sfincterul urinar extern, se află distal de uretra prostatică. Duetele ejaculatorii se deschid în uretra prostatică la nivelul verumontanum, o mică proeminență pe linia mediană a prostatei, vizibilă în timpul cistoscopiei. Din punct de vedere anatomic, prostata este împărțită în zone care pot fi diferențiate atât histologic, cât și macroscopic. Zona tranzițională se mărește în volum la bărbații cu hiperplazie benignă a prostatei, iar zona periferică este responsabilă pentru aproximativ 90% dintre cazurile de cancer de prostată.
Vascularizația prostatei provine în principal din ramuri ale arterei hipogastrice, care pătrund în prostată din partea postero-laterală. Pe partea anterioară a prostatei există un complex venos dorsal de dimensiuni mari, care drenează circulația din penis. Ligamentele puboprostatice fixează glanda prostatică anterior la osul pubian. La nivel microscopic, prostata este formată din epiteliu glandular înconjurat de stromă fibromusculară.
Secrețiile glandei prostate reprezintă aproximativ 20% din volumul ejaculatului normal. Lichidul prostatic furnizează substanțele nutritive necesare pentru motilitatea și funcționarea normală a spermatozoizilor. Prostata rămâne într-o stare relativ latentă de la naștere până la pubertate, începând apoi să funcționeze ca glandă exocrină. Creșterea în volum a prostatei începe începând cu a patra decadă de viață și poate duce la hiperplazia benignă de prostată.
Prostatita este o afecțiune inflamatorie a prostatei, care poate avea o cauză bacteriană, dar, de cele mai multe ori, nu se identifică agentul etiologic. Printre simptomele caracteristice se numără prostatodinia, un set de simptome ce include:
Prostatita bacteriană și cea non-bacteriană nu pot fi diferențiate corect doar pe baza simptomelor.
Prostatita acută este o infecție bacteriană relativ rară a prostatei, cu manifestări clinice ce pot varia semnificativ. De obicei, apare după a doua decadă de viață și se caracterizează prin simptome cu debut rapid, cum ar fi:
Examenul fizic relevă o glandă prostatică umflată, cu consistență moale, uneori caldă la atingere din cauza inflamației și adesea foarte sensibilă la palpare. Testele de laborator pot arăta leucociturie și, uneori, leucocitoză. Pacienții pot prezenta retenție acută de urină datorită edemului prostatic sever.
Agentul infecțios este, de obicei, o bacterie Gram-negativă, cel mai frecvent Escherichia coli. Tratamentul implică administrarea de antibiotice cu spectru larg. Deoarece antibioticele nu pătrund eficient în prostată, tratamentul trebuie de obicei continuat pe o perioadă de câteva săptămâni. În cazurile de prostatită acută însoțită de retenție urinară, este necesară cateterizarea vezicii urinare. Având în vedere că plasarea unui cateter transuretral poate agrava afecțiunea, se recomandă montarea unui cateter suprapubian.
În unele cazuri, infecția prostatei poate evolua, ducând la formarea unui abces, care poate fi diagnosticat prin identificarea zonelor de fluctuație la tușeul rectal sau prin investigații imagistice, cum ar fi tomografia computerizată (CT). Tratamentul unui abces, pe lângă cel menționat anterior, presupune incizarea transuretrală a acestuia cu un rezectoscop (cea mai frecvent utilizată metodă) sau aspirarea cu ac ghidată prin ultrasonografie transrectală (TRUS, transrectal ultrasonography).
Prostatita cronică evoluează mai discret comparativ cu prostatita acută. Nu este clar dacă prostatita bacteriană cronică reprezintă o consecință a infecțiilor recurente independente sau a unui tratament incomplet al unei infecții inițiale. De obicei, nu există antecedente de prostatită acută. Pacienții se prezintă adesea cu disconfort în zona perineului, spatelui sau pelvisului, asociat cu polachiurie, dificultăți la începutul micțiunii și disurie. O analiză a urinei poate evidenția prezența leucocitelor. Lichidul prostatic, obținut prin „mulgerea” uretrei după masajul prostatic digital, conține de obicei mai mult de 10 globule albe pe fiecare câmp examinat. Culturile de lichid prostatic trebuie să fie pozitive pentru bacterii pentru a confirma diagnosticul de prostatită bacteriană cronică.
Tratamentul implică administrarea de antibiotice orale cu spectru larg (de exemplu, trimetoprim-sulfametoxazol, chinolone), de obicei pe o perioadă de 6 săptămâni. Simptomele obstructive se îmbunătățesc, de obicei, după tratamentul cu antibiotice, dar pot recidiva după întreruperea acestora.
Prostatita non-bacteriană este o problemă de sănătate frecventă și adesea frustrantă atât pentru pacienți, cât și pentru medici. Manifestările clinice sunt greu de diferențiat de cele ale prostatitei cronice. Cu toate acestea, în mod constant, nu se identifică niciun agent etiologic bacterian sau de altă natură, deși Chlamydia trachomatis poate fi izolată la unii pacienți. De obicei, nu există modificări la examenul fizic, iar lichidul prostatic este normal la examinarea microscopică. Opțiunile de tratament includ antibiotice (în ciuda absenței unei etiologii bacteriene documentate), masaj prostatic și tratament simptomatic, care constă în băi de șezut și administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene.
Hiperplazia benignă de prostată (HBP) reprezintă o afecțiune caracterizată prin creșterea numărului de celule (hiperplazie) și mărirea volumului acestora (hipertrofie) la nivelul prostatei, însoțită de simptome obstructive. Procesul patologic afectează, în principal, zona tranzițională a prostatei și poate fi observat histologic încă din a treia decadă de viață. Simptomele HBP sunt rare înainte de 50 de ani.
Nu s-a identificat o legătură cauzală între HBP și alte afecțiuni ale prostatei, precum prostatita sau cancerul. Evoluția naturală a HBP este insuficient cunoscută și variază de la caz la caz. Deși ameliorarea semnificativă a simptomelor fără tratament este rară, nu toți pacienții prezintă o agravare progresivă a simptomatologiei în absența intervenției terapeutice. Evidența histologică a HBP este aproape universală la bărbații în vârstă, însă nu există o corelație directă între dimensiunea prostatei și severitatea simptomelor.
Adenomul de prostată determină, de obicei, obstrucție subvezicală datorită localizării sale anatomice, dezvoltându-se în jurul uretrei. Simptomele obstructive caracteristice includ:
Modificările compensatorii ale pereților vezicii, cauzate de obstrucția subvezicală, favorizează apariția frecventă a simptomelor iritative, precum:
Debutul simptomelor este treptat, iar acestea pot evolua până la retenție acută de urină. Examinarea digitală a prostatei prin tușeu rectal evidențiază frecvent o creștere palpabilă a acesteia. Prostata poate fi asimetrică, dar în cazul HBP prezintă, de obicei, un contur neted și o consistență moale. Este important de reținut că, în unele cazuri, o prostată semnificativ mărită poate fi asimptomatică, iar detectarea acestei măriri în timpul examenului fizic nu justifică automat evaluarea sau consultul urologic. De asemenea, simptomele pot apărea chiar și în absența unei creșteri marcate a volumului prostatic.
În lipsa unei infecții, sedimentul urinar este, în general, normal. Debitmetria indică adesea o scădere a fluxului urinar, sub 15 mL/secundă la pacienții simptomatici. Prezența unui volum anormal de urină rămas în vezica urinară după micțiune, cunoscut ca reziduu postmicțional (PVR), poate fi determinată prin cateterism direct sau ecografie.
Urografia intravenoasă (UIV), atunci când este realizată pentru alte semne sau simptome, poate sugera îngroșarea peretelui vezicii urinare (trabeculație) și poate evidenția semnul „ureterelor în crosă de hochei” la nivelul ureterelor distale, deplasate cranial de prostata mărită. Totuși, UIV nu este de obicei indicată în evaluarea HBP necomplicate. O vezică decompensată, caracterizată prin golire inadecvată, reprezintă o manifestare rară a HBP cu evoluție prelungită și poate duce la ureterohidronefroză și insuficiență renală din cauza presiunii intravezicale cronice crescute. Cistoscopia, o examinare endoscopică a tractului urinar inferior, relevă hiperplazia trilobară și, frecvent, prezența unui lob median care provoacă obstrucția fluxului urinar printr-un mecanism de „valvă cu bilă”.
Ocazional, pacienții pot prezenta indicații obiective pentru tratament, cum ar fi insuficiența renală sau golirea incompletă a vezicii urinare, care poate cauza infecții recurente sau litiază vezicală. Totuși, cel mai frecvent motiv pentru aderarea pacienților la tratamentul HBP este ameliorarea simptomelor. Este esențial ca pacienții să fie informați că tratamentul poate îmbunătăți simptomele în majoritatea cazurilor, dar lipsa tratamentului nu implică neapărat o agravare progresivă sau apariția unor complicații grave. Simptomele sunt, de regulă, evaluate prin completarea unui chestionar standardizat al Asociației Urologice Americane, iar îmbunătățirea scorului simptomelor este utilizată ca o măsură obiectivă a eficacității tratamentului. Deoarece unii pacienți pot tolera simptome avansate fără dificultăți majore, impactul asupra calității vieții devine un factor determinant pentru inițierea tratamentului.
Tratament medicamentos
Odată cu dezvoltarea terapiei medicamentoase moderne, care aduce beneficii simptomatice majorității pacienților cu HBP, tratamentul chirurgical a devenit mult mai rar, fiind de obicei rezervat celor care nu tolerează sau nu răspund la terapia medicală. Blocanții alfa-adrenergici reprezintă, în general, prima linie de tratament în managementul medical al HBP. Deși mecanismul exact de acțiune nu este pe deplin înțeles, receptorii alfa-adrenergici sunt cunoscuți a fi prezenți în colul vezicii urinare și în uretra prostatică.
În prezent, patru medicamente alfa-blocante sunt utilizate pentru tratarea simptomelor obstructive ale tractului urinar inferior:
Toate aceste medicamente se administrează o dată pe zi, iar un răspuns favorabil poate apărea rapid, uneori chiar în primele 24 de ore de la administrare. Aceste tratamente sunt, în general, bine tolerate, deși pot provoca ocazional slăbiciune sau hipotensiune ortostatică.
Finasterida (Proscar) și dutasterida (Avodart) sunt inhibitori ai 5α-reductazei, utilizați în tratamentul HBP simptomatice. Enzima 5α-reductază transformă testosteronul în dihidrotestosteron, metabolitul său intracelular activ. Aceste medicamente acționează prin blocarea activității androgenice la nivelul celulelor prostatice, determinând o reducere moderată a dimensiunii prostatei (20-30%) și o ameliorare ușoară a simptomelor sau o creștere mică a debitului urinar la unii pacienți. Terapia cu inhibitori de 5α-reductază este, în general, bine tolerată, cu efecte secundare minore; un procent redus de pacienți poate raporta disfuncții sexuale, cum ar fi scăderea libidoului sau disfuncția erectilă. De asemenea, aceste medicamente reduc nivelul seric al antigenului specific prostatei (PSA), o proteină care poate crește și în cazul cancerului de prostată.
Când se administrează unul dintre aceste medicamente, nivelul seric al antigenului specific prostatei (PSA) trebuie dublat pentru a obține o valoare relativă utilă în evaluare. Studiile comparative au arătat că finasterida este mai puțin eficientă decât blocanții alfa-adrenergici în ameliorarea simptomelor tractului urinar inferior la pacienții cu un volum prostatic sub 50 cm³. În cazul bărbaților cu un volum prostatic mai mare, eficacitatea celor două tipuri de medicamente este similară, însă efectele finasteridei pot deveni evidente abia după câteva luni de tratament. Recent, s-a sugerat că cea mai bună opțiune terapeutică pentru HBP este combinația dintre un blocant alfa-adrenergic și un inhibitor al 5α-reductazei.
Tratament chirurgical
Îndepărtarea chirurgicală a țesutului prostatic obstructiv poate fi realizată prin intervenții deschise, robotice sau transuretrale. De obicei, abordarea chirurgicală deschisă sau robotică este aleasă pentru pacienții cu prostată de dimensiuni foarte mari (> 100 g). Țesutul adenomatos prostatic este enucleat prin disecție ascuțită și bluntă, fie prin abordul transvezical (adenomectomie transvezicală suprapubică), fie prin capsula prostatică (adenomectomie retropubică). În timpul acestor intervenții, capsula prostatică nu este îndepărtată, iar continuitatea uretrală rămâne intactă.
Abordul transuretral este cel mai frecvent utilizat datorită rezultatelor foarte bune obținute prin rezecția transuretrală a prostatei (TURP). O ansă de electrocauter este folosită pentru a rezeca treptat țesutul prostatic sub control vizual direct. Rezecția se realizează până la nivelul capsulei prostatice, cu îndepărtarea țesutului obstructiv. Ca alternativă, la pacienții cu volum mic al prostatei, se poate efectua o incizie transuretrală a prostatei. În toate tehnicile, hemostaza este obținută prin electrocauterizare.
De obicei, pacientul este internat în spital pentru una sau două nopți după TURP, iar externarea se face doar după ce pacientul a urinat corespunzător. Riscul de incontinență este scăzut (1-2%), iar disfuncțiile sexuale asociate procedurii apar la mai puțin de 5% dintre pacienți. Intervenția chirurgicală pentru tratarea HBP nu influențează riscul de a dezvolta cancer de prostată în viitor, deoarece țesutul rezecat provine din zona tranzițională, în timp ce majoritatea cancerelor de prostată își au originea în zona periferică.
Tehnici minim-invazive
Au fost dezvoltate numeroase proceduri mai puțin invazive pentru tratamentul simptomelor tractului urinar inferior. Acestea prezintă mai puține efecte secundare față de intervențiile chirurgicale tradiționale, pot fi realizate în regim ambulatoriu și sunt mai puțin costisitoare.
Procedura cel mai frecvent utilizată, pe lângă TURP, este tratamentul cu laser al adenomului de prostată, care implică vaporizarea țesutului prostatic prin intermediul laserului GreenLight. Complicațiile hemoragice sunt mai puțin frecvente în cazul tratamentului cu laser decât în cazul electrorezecției. Termoterapia transuretrală cu microunde și ablația transuretrală cu ac au fost dezvoltate ca proceduri ambulatorii, însă aceste tehnici nu mai sunt utilizate pe scară largă din cauza îmbunătățirii modeste a simptomelor.
Carcinomul prostatic este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer la bărbați în Statele Unite ale Americii. Peste 95% dintre neoplaziile de la acest nivel sunt adenocarcinoame, care se dezvoltă din structurile acinare ale prostatei. Incidența cancerului prostatic crește odată cu vârsta, existând un pattern genetic familial, cu o frecvență mai mare în rândul afro-americanilor comparativ cu americanii caucazieni. Dieta bogată în lipide a fost identificată ca un factor etiologic în unele studii, iar un tipar ereditar autozomal dominant a fost observat la unii pacienți, în special la cei cu debut precoce al bolii.
Din punct de vedere histologic, adenocarcinomul poate fi identificat la autopsie la aproximativ 30% dintre bărbații de peste 50 de ani și la 70% dintre cei de peste 80 de ani. Astfel, există o discrepanță semnificativă între rezultatele histopatologice și boala clinic semnificativă.
Majoritatea bărbaților cu carcinom prostatic în stadiu incipient nu prezintă simptome specifice. Cancerul prostatic și HBP pot coexista, dar nu pare să existe o relație de cauzalitate între ele. Simptomele urinare obstructive pot fi cauzate fie de HBP, fie de țesutul tumoral pe măsură ce carcinomul progresează. Pacienții cu boală avansată pot prezenta scădere în greutate, durere pelvină, obstrucție ureterală, hematurie macroscopică sau dureri osoase cauzate de metastazele la distanță.
Tușeul rectal
Tuşeul rectal este o metodă importantă pentru depistarea carcinomului prostatic. O prostată normală este netedă, simetrică și are o consistență similară cu cea a musculaturii eminenței tenare a mâinii. Aproape 80% dintre cancerele de prostată se dezvoltă în zona periferică, iar atunci când ating o dimensiune suficientă, devin palpabile sub formă de zone de indurație sau noduli în țesutul prostatic.
Pentru tușeul rectal, pacientul este poziționat cu genunchii la piept sau în ortostatism, aplecat înainte. Degetul indice al mâinii dominante, acoperit cu mănușă și lubrifiant, este introdus în rect. Prostata este palpată prin peretele rectal anterior (în mod normal, veziculele seminale nu sunt palpabile). Marginile prostatei trebuie să fie clar conturate, iar orice zone de indurație, noduli sau asimetrie trebuie menționate.
Antigenul specific prostatic
Antigenul specific prostatic (PSA) reprezintă baza screening-ului pentru carcinomul prostatic. De la începutul anilor ’90, odată cu implementarea răspândită a screening-ului, numărul de decese cauzate de cancerul de prostată a scăzut cu aproximativ 40%. Pentru persoanele cu risc crescut, cum ar fi afroamericanii și cei cu istoric familial de cancer de prostată, screening-ul ar trebui să înceapă la vârsta de 40 de ani. În cazul pacienților vârstnici sau a celor cu o speranță de viață mai mică de 10 ani, screening-ul pentru cancerul de prostată poate să nu ofere beneficii semnificative. Două studii clinice mari au arătat că screening-ul anual al întregii populații pentru carcinomul prostatic (nu doar al celor cu risc ridicat) poate să nu aducă beneficii semnificative. Totuși, unii cercetători susțin monitorizarea PSA începând cu vârsta de 55 de ani pentru toți pacienții. În final, decizia de a monitoriza PSA-ul pentru depistarea cancerului de prostată ar trebui să fie luată în comun acord între pacient și medic.
PSA este o serin-protează care are rolul de a descompune proteinele din sperma postejaculatorie. Deși PSA-ul seric este specific prostatei, acesta nu este specific cancerului de prostată, deoarece este secretat de celulele epiteliale prostatice, atât maligne, cât și benigne. În condiții normale, PSA-ul este secretat în lumenul prostatic. În orice afecțiune care alterează arhitectura normală a prostatei, polaritatea celulară este modificată, iar PSA-ul ajunge atât în lumenul uretrei prostatice, cât și în circulația sanguină. Astfel, nivelul PSA-ului poate fi crescut în cazul bărbaților cu prostatită, HBP, carcinom prostatic sau orice altă patologie ce perturbă polaritatea celulară.
Valorile PSA pot varia ușor în funcție de metoda de testare utilizată. În general, un nivel sub 4,0 ng/mL este considerat normal. Totuși, carcinomul prostatic poate fi prezent la aproximativ 20-25% dintre pacienții cu un nivel de PSA considerat „normal”. Mai mulți factori pot fi utilizați pentru a ajusta nivelul PSA și pentru a-i spori specificitatea. Nivelul PSA crește treptat odată cu vârsta, probabil din cauza creșterii în volum a prostatei. În acest context, un PSA de 3,9 ng/mL este considerat crescut pentru un bărbat în jurul vârstei de 60 de ani, în timp ce un PSA mai mare de 4,0 ng/mL poate fi considerat normal pentru pacienții mai în vârstă.
PSA-ul seric există sub două forme principale: una conjugată cu α1-antichimotripsina și una neconjugată sau liberă. Raportul dintre aceste două forme a fost utilizat pentru a crește specificitatea testării PSA-ului. O proporție mai mare de PSA liber este întâlnită în rândul bărbaților cu o creștere moderată a PSA-ului total și HBP, comparativ cu pacienții cu carcinom. În general, un raport PSA liber/PSA total mai mic de 20-25% este asociat mai frecvent cu carcinomul prostatic decât nivele mai mari ale acestui raport.
Ultrasonografia transrectală
Cea mai eficientă metodă imagistică pentru pacienții suspectați de carcinom prostatic este TRUS, care poate diferenția anatomia fiecărei zone a prostatei și poate măsura cu precizie dimensiunea acesteia. Carcinoamele prostatice sunt de obicei localizate în zona periferică și prezintă un tipar hipoecogen caracteristic. Totuși, datorită limitărilor în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea, TRUS nu este utilizată pentru screening. Aceasta este folosită, însă, pentru ghidarea puncției-biopsie la bărbații cu anomalii prostatice suspecte, identificate prin tușeul rectal sau cu valori anormale ale PSA.
Imagistica prin rezonanță magnetică
Odată cu avansurile tehnologice, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a devenit o metodă utilizată în screeningul pacienților care sunt candidați pentru puncție-biopsie. Pentru a uniformiza interpretarea IRM-ului, scorul PI-RADS (Prostate Imaging-Reporting and Data System) a fost adoptat în majoritatea centrelor specializate.
Biopsia prostatei
Biopsia pentru detectarea cancerului prostatic este, de obicei, realizată pe cale transrectală, deși poate fi efectuată și prin perineu. Plasarea precisă a acului de biopsie este ghidată de TRUS, dar poate fi realizată și prin ghidaj manual. Un pistol automat cu arc este utilizat pentru a obține fragmente de țesut prostatic într-o manieră sistematică, iar de obicei se recoltează între 10 și 14 fragmente. Pacienților li se administrează o clismă în dimineața procedurii și se prescrie o medicație profilactică cu un antibiotic cu spectru larg, cum ar fi o fluorochinolonă, care se administrează timp de 1-2 zile după puncție.
Gradul de diferențiere tumorală
Gradul de diferențiere al tumorii oferă informații importante privind prognosticul. Cel mai frecvent utilizat pentru evaluare este scorul Gleason. Acesta atribuie un număr de la 1 la 5 gradului de diferențiere celulară dominant, la care se adaugă un al doilea număr corespunzător celui de-al doilea grad de diferențiere cel mai frecvent. Un scor Gleason:
Prognosticul este strâns legat de gradul de diferențiere, majoritatea carcinoamelor descoperite precoce sau prin programele de screening fiind moderat diferențiate (scor Gleason între 4 și 6). Recent, a fost introdus un nou sistem de clasificare ce împarte cancerul de prostată în 5 grupe de risc.
Stadializarea cancerului de prostată reprezintă evaluarea extinderii locale, regionale și la distanță a procesului patologic. Sistemul TNM (tumoră-noduli/ganglioni-metastaze) este considerat standardul de aur pentru clasificarea tumorilor non-palpabile, diagnosticate pe baza modificărilor PSA-ului sau a imaginilor suspecte obținute prin ultrasonografie.
Principala metodă de stadializare a bolii locale este tușeul rectal. TRUS este utilizată în special pentru ghidarea biopsiei și are o valoare limitată în procesul de stadializare. Nivelul PSA-ului seric se corelează doar parțial cu extinderea bolii. Totuși, metastazele osoase sunt relativ rare la pacienții cu PSA <20 ng/mL. Scintigrafia osoasă reprezintă cea mai sensibilă metodă pentru detectarea metastazelor osoase. Cancerul de prostată metastatic afectează, în general, scheletul axial prin apariția metastazelor osteoblastice, vizibile pe radiografia simplă. De asemenea, pot exista și metastaze în părțile moi, dar prezența acestora fără leziuni osoase metastatice concomitente este rară.
Examinarea CT poate detecta prezența adenopatiilor, în special la pacienții cu tumori în stadii clinice avansate (leziuni tumorale mari) sau la cei cu tumori de grad înalt. Limfodisecția se realizează în cadrul prostatectomiei radicale. Din punct de vedere anatomic, limitele limfodisecției sunt:
Disecția ganglionilor se efectuează dinspre posterior către inferior, în direcția nervului obturator.
Stadiul de boală localizată
În prezent, nu există un consens privind tratamentul optim al cancerului de prostată în stadiu localizat, aceasta fiind o problemă controversată. Pentru pacienții cu o speranță de viață mai mică de 10 ani, monitorizarea atentă fără alte intervenții terapeutice („watchful waiting”) poate fi o opțiune recomandată. În cazul pacienților cu o speranță de viață mai mare, în special la cei diagnosticați cu cancer de prostată cu risc scăzut (scor Gleason ≤6), se preferă supravegherea activă („active surveillance”), care include:
„Active surveillance” se deosebește de „watchful waiting” prin faptul că presupune monitorizarea atentă a cancerului de prostată și inițierea tratamentului ulterior, în cazul în care boala devine mai agresivă (de exemplu, prin progresia stadială sau modificarea scorului Gleason).
Prostatectomia radicală și radioterapia sunt metode de tratament cu scop curativ, fiind recomandate în special pacienților cu o speranță de viață mare sau cu tumori mai agresive. Ratele de supraviețuire la 10 ani după radioterapia externă și prostatectomia radicală sunt similare, însă o comparație exactă este dificil de realizat, urmărirea pe termen lung (peste 10 ani) fiind esențială. O altă opțiune terapeutică este brahiterapia, care poate fi utilizată și în cazurile de cancer de prostată cu risc scăzut sau intermediar. Brahiterapia implică implantarea de semințe radioactive (iod-125 sau paladiu-103) în țesutul prostatic. Crioterapia (înghețarea prostatei) este utilizată în anumite cazuri, dar, conform rezultatelor publicate în literatura de specialitate, această metodă oferă rezultate inferioare față de celelalte tratamente menționate, în special pentru tumorile prostatice intracapsulare (localizate).
În mod convențional, prostatectomia radicală se efectuează printr-un abord retropubic, realizându-se o incizie de la ombilic până la pubis, și include, de obicei, limfodisecția pelvină. Intervenția chirurgicală presupune excizia completă a prostatei, inclusiv a capsulei prostatice, veziculelor seminale și porțiunii ampulare a duetelor deferente. După îndepărtarea prostatei, un alt pas important al operației este realizarea anastomozei între uretră și colul vezical. În cazul pacienților cu viață sexuală activă, potența poate fi păstrată în aproximativ jumătate dintre cazuri prin conservarea bandeletelor neuro-vasculare, situate postero-lateral față de prostată și uretră. Pentru pacienții cu margini chirurgicale negative, se estimează o rată de supraviețuire fără boală de aproximativ 50% la 15 ani. Pacienții la care examenul histopatologic relevă margini chirurgicale pozitive sau invazie ganglionară limfatică sunt indicați pentru radioterapie adjuvantă sau hormonoterapie.
Progresul tehnologic din ultimii ani a permis dezvoltarea unor aborduri chirurgicale minim invazive, incluzând prostatectomia radicală laparoscopică și robotică, care permit excizia prostatei prin incizii mai mici. În prezent, aproximativ 90% din prostatectomii sunt realizate prin aceste tehnici. Datele din literatura de specialitate subliniază mai multe avantaje ale prostatectomiei radicale laparoscopice și robotice față de abordul chirurgical deschis:
Rezultatele pe termen scurt au demonstrat că aceste tehnici minim invazive sunt echivalente cu intervenția deschisă din punct de vedere al rezultatelor oncologice.
Valorile PSA-ului seric ar trebui să scadă postoperator până la niveluri nedetectabile, deoarece celulele care produc PSA (atât cele benigne, cât și cele maligne) sunt ideal eliminate prin excizia radicală a prostatei. După radioterapie, rezultatele sunt mai favorabile atunci când valorile PSA scad sub 1,0 ng/mL sau chiar sub 0,5 ng/mL. Creșterea PSA-ului după tratament este sugestivă pentru o recidivă tumorală, deși alte investigații nu pot detecta imediat boala metastatică. Momentul potrivit pentru inițierea tratamentului hormonal la pacienții cu PSA în creștere după una dintre formele de tratament pentru cancerul de prostată rămâne un subiect controversat.
Stadiul metastatic
Cancerul de prostată este inițial o boală dependentă de androgeni. Astfel, tratamentul principal pentru cancerul de prostată în stadiu metastatic este deprivarea androgenică. Supresia testosteronului seric poate fi realizată prin abord chirurgical, prin efectuarea unei orchiectomii bilaterale, sau medicamentos, prin castrare chimică. Administrarea orală de estrogeni scade semnificativ concentrația de testosteron seric, dar este asociată cu efecte secundare cardiovasculare în aproximativ 20% din cazuri.
Tratamentul cu estrogeni, folosit frecvent în trecut, a fost înlocuit cu administrarea de analogi ai hormonului eliberator de hormon luteinizant (LHRH), care reduc semnificativ producția și concentrația serică a testosteronului, ajungând la valori similare celor obținute prin castrare chirurgicală. Acest efect poate fi observat încă din prima lună de tratament. Analogii LHRH au, de obicei, puține efecte secundare severe, dar, în aproximativ două treimi din cazuri, pot provoca manifestări vasomotorii, precum bufeurile. Scăderea libidoului sau disfuncția erectilă sunt efecte comune ale orchiectomiei sau ale tratamentului cu analogi LHRH.
Mai puțin de 10% din androgenii circulanți sunt produși la nivelul glandelor suprarenale. Contribuția acestora la apariția și dezvoltarea cancerului de prostată nu este pe deplin clarificată. Totuși, mai multe studii au arătat că administrarea de antiandrogeni poate prelungi durata de răspuns la tratament atunci când sunt utilizați împreună cu analogi LHRH sau cu orchiectomie. Există însă și studii care au raportat rezultate contradictorii. Administrarea de antiandrogeni se face pe cale orală și poate cauza:
Durata de răspuns la tratamentul hormonal pentru pacienții cu cancer de prostată în stadiu metastatic este, de obicei, între 18 și 24 de luni, după care se observă progresia bolii. Terapia antiandrogenică de linia a doua (abirateronă, enzalutamidă și apalutamidă) și chimioterapia pe bază de taxani au demonstrat o eficacitate moderată în cancerul de prostată rezistent la castrare. Radioterapia în focar poate fi eficientă în cazurile cu metastaze osoase izolate. În era PSA-ului, supraviețuirea medie a pacienților cu cancer de prostată refractar la tratamentul hormonal este de aproximativ 53 de luni.
Rinichii sunt organe pereche situate în spațiul retroperitoneal, de-o parte și de alta a coloanei vertebrale, fiind paralele cu ultima vertebră toracică și extinzându-se de la prima până la a treia vertebră lombară. Superior și posterior, rinichii sunt limitați de diafragm, iar posterior sunt învecinați cu mușchiul psoas și mușchiul pătrat lombar. Rinichiul drept are un raport:
Rinichiul stâng este situat în apropierea splinei și are un raport antero-lateral cu colonul descendent, iar medial, către hil, se află în apropiere de coada pancreasului. Superior, rinichiul stâng este în contact cu stomacul, care atinge suprafața anterioară a polului superior renal, iar inferior, se învecinează cu jejunul, prin suprafața anterioară a polului inferior. În mod normal, rinichiul stâng este situat puțin mai cranial în spațiul retroperitoneal comparativ cu rinichiul drept. Rinichiul normal are:
Rinichiul este învelit de o capsulă fibroasă care face contact direct cu corticala renală. La nivelul hilului renal, această capsulă se continuă cu tecile fibroase ale vaselor renale și ale vaselor mari. Capsula poate fi ușor disecată de pe suprafața parenchimului renal. Stratul de țesut conjunctiv adipos care înconjoară rinichiul și vasele sale (grăsimea perirenală) este mai gros spre periferia rinichiului. Grăsimea perirenală este înconjurată de un strat de țesut conjunctiv fibroareolar, cunoscut sub denumirea de fascia renală Gerota. Superior, foițele fasciei renale se unesc, acoperind complet glanda suprarenală, în timp ce inferior, aceste foițe rămân separate și se continuă de-a lungul ureterului. Medial, foițele fasciei Gerota fuzionează și se aderă la vasele renale și la pelvisul renal, prevenind astfel extravazarea de urină, sânge sau puroi.
Înțelegerea fiziologiei renale și a echilibrului acido-bazic este esențială pentru tratamentul unor afecțiuni urologice. Exemple care susțin această afirmație includ:
Pentru o prezentare detaliată a fiziologiei renale, se recomandă consultarea unui tratat de fiziologie.
Aproape 20% din debitul cardiac este direcționat către rinichi. Pediculul vascular renal pătrunde în rinichi prin hilul renal, fiind situat anterior față de pelvisul renal (Figura 29-10). De obicei, fiecare rinichi are o singură arteră renală, care se ramifică ulterior în artere ce vascularizează diferitele segmente renale. Totuși, pot apărea variante anatomice frecvente în care rinichiul dispune de mai multe artere renale cu o dispunere diferită față de cea normală.
Într-un studiu pe această temă, autorii au raportat că aproximativ 65% din rinichii examinați au prezentat cel puțin un vas aberant. Oprirea uneia dintre ramurile arteriale renale poate duce la ischemie și infarct al teritoriilor renale deservite de vasul respectiv, având în vedere că aceste vase sunt de tip terminal. O posibilă consecință pe termen lung a acestui tip de leziune este apariția hipertensiunii arteriale. De asemenea, prezența unui vas aberant polar inferior poate fi asociată cu stenoza congenitală a joncțiunii pielo-ureterale.
Traumatismele închise reprezintă 70-80% din totalul traumatismelor renale. Acestea sunt de obicei cauzate de accidente rutiere de motocicletă, dar pot apărea și mai rar în urma căderilor de la înălțime sau în timpul sporturilor de contact. Mecanismul de producere a leziunii renale poate implica forța de decelerare rapidă sau impactul direct asupra abdomenului superior, flancului sau regiunii lombare. Hematuria este un semn clinic frecvent întâlnit în cazurile de traumatism renal. Alte leziuni asociate acestor traumatisme includ:
La pacienții care se prezintă în stare de șoc, trebuie luată în considerare posibilitatea unui hematom retroperitoneal cauzat de o leziune renală.
În trecut, investigațiile imagistice erau realizate în cazul suspiciunii unei leziuni renale cauzate de traumatism, având în vedere mecanismul traumatismului și prezența hematuriei microscopice sau macroscopice. S-a demonstrat că, la adulții cu hematurie microscopică secundară unui traumatism renal închis, fără un mecanism de decelerare bruscă semnificativă sau fără hipotensiune, investigațiile imagistice nu sunt întotdeauna necesare. În schimb, la copiii sau adulții cu hematurie macroscopică, hipotensiune sau traumatism cu decelerare importantă, aceste investigații sunt esențiale. O situație specială, ce necesită o atenție deosebită, este reprezentată de traumatismele cu decelerare semnificativă la copii, deoarece în aceste cazuri poate apărea avulsia joncțiunii pielo-ureterale, iar examenul de urină poate fi normal.
Un pacient cu traumatism care prezintă o suspiciune de leziune renală poate fi stabil sau instabil din punct de vedere hemodinamic. Evaluarea unui pacient stabil hemodinamic, cu suspiciune de leziune renală, include realizarea unei examinări prin CT. Contuziile renale minore sunt cele mai frecvente, iar lacerațiile pot fi minore sau majore. În cazul lacerațiilor minore, leziunea nu depășește corticala renală, nu există extravazare de urină sau hematom semnificativ, iar capsula renală poate fi intactă.
Lacerațiile majore implică leziuni care afectează capsula renală și joncțiunea corticomedulară, fiind frecvent asociate cu extravazare urinară și hematom perirenal de volum mare.
În cazul unui pacient instabil hemodinamic, tratamentul constă în efectuarea unei laparotomii exploratorii de urgență, indiferent dacă există sau nu o suspiciune de leziune renală. Pentru a evalua statusul renal în astfel de cazuri, se poate efectua o urografie intravenoasă (UIV) cu o singură secvență, administrând 2 mL/kg de substanță de contrast, urmată de realizarea unui film radiologic după 10 minute.
În cazul pacienților cu traumatisme închise și hemodinamica stabilă, explorarea chirurgicală este necesară doar dacă examenul CT evidențiază leziuni renale semnificative. Nu există un consens clar privind tipurile de modificări renale detectate la CT care să justifice intervenția chirurgicală. De obicei, se optează pentru un tratament conservator atât timp cât pacientul rămâne stabil hemodinamic.
În cazul pacienților cu instabilitate hemodinamică supuși laparotomiei de urgență, indicațiile pentru explorarea renală includ hematomul retroperitoneal pulsator sau expansiv, precum și identificarea unor anomalii majore la UIV. Tehnica chirurgicală pentru explorarea renală presupune incizia peritoneului posterior, anterior de aorta și medial de vena mezenterică inferioară, urmată de izolarea vaselor renale, mobilizarea colonului și, ulterior, explorarea rinichiului, pentru a preveni hemoragiile care ar putea duce la exsangvinare.
Pacienții cu traumatisme deschise sunt tratați similar celor cu traumatisme închise, însă cei cu leziuni deschise necesită mult mai frecvent intervenție chirurgicală.
Aparatul urinar poate prezenta o varietate de afecțiuni congenitale. Unele dintre acestea sunt simptomatice și sunt diagnosticate în copilărie, altele sunt asimptomatice și descoperite întâmplător, iar altele devin simptomatice doar în perioada adultă. Două dintre cele mai frecvente malformații care necesită intervenție chirurgicală sunt:
Rinichiul în potcoavă are o incidență variind între 1 la 400 și 1 la 1.800 de nașteri. Este cea mai frecventă anomalie de fuziune a rinichiului și afectează în principal polul renal inferior. Simptomele sunt de obicei asociate cu obstrucția sau infecția tractului urinar și pot include hematurie sau disconfort abdominal ușor. Diagnosticul este de obicei stabilit prin examinare ecografică sau tomografică. În cazurile în care intervenția chirurgicală este necesară, aceasta presupune incizia istmului care leagă cei doi rinichi (simfiziotomie). Uneori, simfiziotomia poate fi însoțită de refacerea joncțiunii pielo-ureterale.
Obstrucțiile congenitale ale tractului urinar afectează cel mai frecvent joncțiunea dintre ureterul proximal și bazinetul renal (joncțiunea pielo-ureterală). Etiologia acestei afecțiuni este complexă și multifactorială, având ca rezultat diferite grade de hidronefroză. Afectarea bilaterală apare în 10-40% din cazuri. Cea mai frecventă cauză a obstrucției în copilărie este obstrucția intrinsecă, provocată de o dezvoltare incompletă a joncțiunii pielo-ureterale. Dacă stenoza joncțiunii pielo-ureterale se manifestă în adolescență sau la vârsta adultă, o cauză mai probabilă este prezența unui vas aberant care încrucișează și comprimă această joncțiune, determinând hidronefroza și, în timp, posibil formarea litiazei renale. Tabloul clinic poate include:
În prezent, multe cazuri de stenoză a joncțiunii pielo-ureterale sunt diagnosticate prenatal prin examinare ecografică. Diagnosticul se pune prin scintigrafie renală (renografie Lasix). Corectarea chirurgicală a stenozei joncțiunii pielo-ureterale se efectuează pentru a preveni pierderea funcției renale și infecțiile urinare recurente (ITU).
Diagnosticul pielonefritei este, de obicei, unul clinic, pacienții prezentând frecvent:
În aproximativ 80% din cazuri, microorganismul cel mai frecvent implicat în etiopatogeneza pielonefritei este E. coli.
Pielonefrita cronică poate evolua adesea către insuficiență renală, care reprezintă o indicație frecventă pentru transplant renal. Pe secvențele imagistice urografice se pot observa modificări nespecifice, cum ar fi creșterea volumului rinichiului afectat, însoțită uneori de deformarea calicelor.
Pentru pielonefrita necomplicată, tratamentul preferat constă în antibioterapie administrată oral, în regim ambulatoriu. În cazurile în care se suspectează un sepsis de origine urinară sau dacă pacientul necesită spitalizare, se optează pentru antibioterapie administrată parenteral. Este important de menționat că febra și durerile lombare persistă frecvent câteva zile, chiar și sub tratament antibiotic adecvat.
În cazul persistenței simptomatologiei, investigațiile imagistice (ecografie sau CT) trebuie repetate pentru a exclude un posibil abces renal. Suspectarea pielonefritei acute obstructive, de exemplu din cauza unui calcul ureteral, impune evaluare imagistică reno-ureterală de urgență și drenaj prompt al căii urinare, realizat fie prin stent ureteral dublu J, fie prin nefrostomie percutanată. Pielonefrita acută obstructivă este o urgență urologică gravă, deoarece urina stagnantă sub presiune se infectează proximal de obstrucție, generând o situație mai severă decât un abces, prin acumularea septică sub presiune. Acești pacienți pot dezvolta rapid sepsis, iar antibioterapia singură, fără dezobstrucție, este ineficientă. Manevrele de extragere a calculului sunt contraindicate inițial, deoarece pot agrava starea septică. Scopul tratamentului de urgență este dezobstrucția și drenajul căilor urinare, iar pentru abcesul renal, se recomandă drenajul percutanat asociat antibioterapiei.
Pielonefrita emfizematoasă este o infecție gravă, cu risc vital, caracterizată prin formarea de gaz în parenchimul renal, cauzată frecvent de E. coli. Diabetul zaharat necontrolat este principalul factor de risc asociat. Pacienții prezintă de obicei semne de sepsis și o deteriorare rapidă a stării generale. Diagnosticul se stabilește de regulă prin tomografie computerizată (CT). Tratamentul implică antibioterapie administrată intravenos, susținerea funcțiilor vitale și, în cele mai multe cazuri, nefrectomia de urgență. Deși drenajul percutanat al zonei afectate a fost propus ca alternativă, nefrectomia de urgență rămâne opțiunea terapeutică de primă linie.
Pielonefrita xantogranulomatoasă (PXG) este o afecțiune inflamatorie renală care afectează predominant femeile (75% din cazuri), în special în decada a 5-a până la a 7-a de viață, fiind frecvent asociată cu un istoric de infecții de tract urinar (ITU) cronice. Diagnosticul este adesea întârziat, deoarece simptomele sunt nespecifice, ceea ce face important ca medicii din prima linie să ia în considerare această boală. Urocultura evidențiază frecvent E. coli sau Proteus ca agenți cauzali, iar scanarea CT este metoda imagistică de elecție pentru diagnostic.
Leziunile renale pot fi extinse, cu afectare difuză, nefrolitiază centrală și arii sferice ce înconjoară rinichiul, mimând hidronefroza; rinichiul afectat este, de obicei, nefuncțional. Tratamentul constă cel mai frecvent în nefrectomie, procedură care poate fi complicată din cauza aderențelor la structurile adiacente, reprezentând astfel o provocare tehnică.
Polakiuria nedureroasă, mai ales cea nocturnă, este frecventă la pacienții cu tuberculoză genito-urinară (TB). TB ar trebui suspectată la pacienții cu piurie sterilă. Testul cutanat la tuberculină (PPD) poate contribui la diagnostic, însă un rezultat pozitiv nu indică neapărat o boală activă. Diagnosticul definitiv se bazează pe urocultură, cu izolarea Mycobacterium tuberculosis. Investigațiile suplimentare includ radiografii pulmonare și ale coloanei vertebrale. În cazul diagnosticului de TB genito-urinară, este esențială evaluarea imagistică a tractului urinar superior prin CT sau UTV, pentru a identifica calcificări de-a lungul tractului genito-urinar sau calcificări renale extinse. Obstrucția ureterală poate apărea secundar stenozelor ureterale.
Gestionarea tuberculozei genito-urinare începe cu administrarea tratamentului medicamentos antituberculos. În cazurile de afectare renală extinsă, care determină un rinichi nefuncțional, poate fi necesară nefrectomia. Tratamentul stenozei ureterale poate implica montarea temporară a unui stent intern, administrarea de corticosteroizi sau, în cazul stricturilor ureterale distale, reimplantarea ureterală. Intervenția chirurgicală este adaptată în funcție de localizarea și lungimea stenozei, precum și de răspunsul la tratamentul medicamentos.
Tumorile renale pot fi clasificate ca benigne sau maligne, cele maligne fiind primare sau metastatice. Cea mai frecventă leziune tisulară renală este chistul simplu, întâlnit în 70% din cazuri. Carcinomul renal cu celule clare reprezintă cel mai comun neoplasm primar renal, acoperind peste 85% din toate cancerele renale primare la adulți. În acest capitol vor fi analizate doar tumorile cel mai frecvent întâlnite.
Pacienții cu neoplasm renal prezintă frecvent hematurie nedureroasă, iar leziunea este descoperită cel mai adesea incidental prin tomografie computerizată sau ecografie. În literatura de specialitate, triada clasică (durere în flanc, masă tumorală abdominală și hematurie) este considerată caracteristică pentru neoplasmul renal, însă rar sunt prezente toate cele trei semne simultan.
Tomografia computerizată (CT) joacă un rol important în evaluarea maselor tumorale solide renale și poate fi utilă în caracterizarea maselor chistice atipice. Leziunile chistice sunt de obicei identificate prin urografie intravenoasă (UIV) și confirmate prin ecografie. Arteriografia, care în trecut era investigația preoperatorie standard, este acum recomandată doar în cazuri selectate, atunci când diagnosticul este incert sau există suspiciuni de vascularizație aberantă.
În cazul suspiciunii de invazie tumorală a venei cave inferioare, sunt indicate RMN-ul sau cavografia inferioară pentru a evalua gradul de extindere tumorală.
Majoritatea leziunilor chistice simple sunt asimptomatice, benigne și nu necesită tratament. Totuși, unele pot fi complexe (de exemplu, cu septuri, îngroșarea pereților sau calcificări) și necesită investigații suplimentare pentru a exclude malignitatea. Chisturile renale benigne simple sunt de obicei asimptomatice și sunt întâlnite la 33% dintre adulți. Când un chist simplu este identificat imagistic (de exemplu, prin CT sau ecografie), se recomandă doar monitorizarea periodică a acestuia. În schimb, un chist complex este de obicei considerat malign până la dovedirea contrariului, iar în aceste cazuri poate fi indicată o nefrectomie parțială sau radicală.
În majoritatea cazurilor, biopsia sau aspirația chistului au o valoare diagnostică limitată, deoarece rezultatele pot fi fals negative, iar malignitatea nu poate fi exclusă astfel. Alte tumori benigne solide ale rinichilor sunt întâlnite mai rar. Angiomiolipomul este de obicei diagnosticat pe baza aspectului său caracteristic la tomografie, fiind o leziune cu componentă grasă. Grăsimea apare neagră la CT, iar atunci când este identificată într-o masă renală, aproape întotdeauna se referă la un angiomiolipom.
Carcinomul renal cu celule clare
Carcinomul renal cu celule clare (CRCC), care provine de obicei din tubii contorți proximali, este cea mai frecventă tumoră malignă primară solidă a rinichilor. Deși factorii etiologici nu sunt pe deplin clarificați, se consideră că nitrozaminele și substanțele cancerigene din fumul de țigară joacă un rol în dezvoltarea acestei patologii. CRCC are o incidență de 2:1, bărbați/femei. De regulă unilateral, CRCC apare ca o leziune sferică, înconjurată de o pseudocapsulă formată din parenchim adiacent și fibroză. Doar în 5% dintre cazuri, CRCC poate fi bilateral.
Deși CRCC este adesea diagnosticat incidental, hematuria este semnul clinic cel mai frecvent întâlnit, apărând în 29-60% dintre cazuri. Durerea și masa palpabilă în flanc sunt, de asemenea, simptome comune, fiind întâlnite frecvent după hematurie. Totuși, triada clasică formată din hematurie, durere în flanc și masă abdominală palpabilă apare doar în 4-17% din cazuri. Alte simptome frecvente includ:
Deși lactat-dehidrogenaza serică și fosfataza alcalină pot fi mărite, nu există markeri tumorali specifici pentru CRCC. În unele cazuri, acest tip de cancer renal poate provoca doar simptome nespecifice, cum ar fi:
În stadii avansate, tumora poate invada vena renală și vena cavă, extinzându-se chiar și în atriul drept. Stadializarea TNM este utilizată pentru a determina extinderea leziunii primare, invazia structurilor adiacente și vasculare, precum și prezența metastazelor.
CRCC metastazează cel mai frecvent în plămâni, oase și creier, în această ordine. Leziunile metastatice pot afecta ambii rinichi, atât ipsilateral, cât și contralateral, iar determinările secundare în ficat pot apărea în stadii tardive. Ratele de supraviețuire la cinci ani sunt:
Tratamentul pentru CRCC localizat implică nefrectomia radicală sau parțială. Nefrectomia parțială este preferată pentru tumorile mici, chiar și atunci când rinichiul contralateral este normal. Similar cu prostatectomia radicală, laparoscopia a redus semnificativ morbiditatea perioperatorie și postoperatorie comparativ cu abordul chirurgical deschis tradițional. Bilanțul preoperator trebuie să includă o radiografie toracică și evaluarea funcției hepatice. Scintigrafia osoasă este indicată în cazurile cu dureri osoase sau cu un nivel crescut al fosfatazei alcaline. În timpul nefrectomiei radicale, se îndepărtează:
Vascularizația renală trebuie controlată înainte de manipulare și disecție. În cazurile de invazie a venei cavă, poate fi necesară extinderea inciziei sau realizarea unei sternotomii mediane pentru o expunere adecvată. Vena cavă este controlată atât superior, cât și inferior, iar aceasta poate fi incizată pentru extragerea unui tromb tumoral. De asemenea, trebuie controlate venele lombare și renale contralaterale. Complicațiile postoperatorii pot include:
Carcinomul cu celule tranziționale
Carcinomul cu celule tranziționale al sistemului pielo-caliceal renal poate apărea ca o masă renală sau un defect de umplere la CT. Deși citologia urinară poate fi negativă, aceasta prezintă frecvent celule anormale. Ureteroscopia este, de obicei, necesară pentru vizualizarea și biopsia leziunii suspecte, pentru a stabili un diagnostic definitiv. Multe leziuni ale căilor urinare superioare pot invada tractul urinar inferior, făcând esențială evaluarea acestuia, mai ales atunci când se descoperă un carcinom cu celule tranziționale în tractul inferior. Tratamentul constă în nefroureterectomie, cu îndepărtarea unei porțiuni din vezica urinară la nivelul orificiului ureteral, din cauza riscului crescut de implicare a acestuia și a vezicii urinare.
Calculii tractului urinar constituie o cauză importantă de morbiditate în Statele Unite ale Americii, afectând anual peste 500.000 de persoane, cu o prevalență mai mare în rândul bărbaților și o incidență maximă în grupul de vârstă 30-50 de ani. Majoritatea calculilor urinari sunt alcătuiți din oxalat de calciu.
Formarea diferitelor tipuri de calculi este influențată de factori de risc specifici. Depunerea calciului în calculi poate fi determinată de tulburări metabolice subiacente, cum ar fi acidoza tubulară sau hiperparatiroidismul. Alți factori de risc includ:
Factorii de risc pentru calculii cu acid uric sunt:
Calculii de cistină sunt, de obicei, întâlniți în familiile cu antecedente de cistinurie, o afecțiune genetică ce afectează reabsorbția renală a aminoacizilor:
Calculii de cistină reprezintă o afecțiune moștenită în care tubii renali nu transportă corect patru aminoacizi. Pacienții afectați dezvoltă litiază renală de la o vârstă fragedă. Calculii de struvit (fosfat amonico-magnezian) sau calculii infecțioși se formează la persoanele cu istoric de infecții urinare cronice. Pacienții cu catetere urinare pe termen lung prezintă un risc crescut de a dezvolta acest tip de calculi. Când acești calculi se măresc și ocupă întregul sistem colector, sunt denumiți calculi coraliformi.
Au fost propuse mai multe teorii pentru a explica mecanismul formării calculilor de calciu. Una dintre teoriile larg acceptate sugerează că urina devine suprasaturată în oxalat de calciu, în timp ce urina normală conține substanțe care inhibă cristalizarea. Atunci când un individ prezintă o cantitate insuficientă de inhibitori sau un inhibitor care nu funcționează corespunzător, cristalizarea se produce spontan.
De asemenea, creșterea concentrației de calciu în urină, cauzată fie de o absorbție crescută a calciului din intestin, fie de o excreție mai mare (pierdere renală), favorizează cristalizarea. Aceste cristale pot ajunge în ureter din rinichi sau se pot depune în sistemul colector. Odată depuse, cristalele se dezvoltă rapid, formând un calcul. Dacă acest calcul blochează joncțiunea pielo-ureterală sau ureterul, poate apărea hidronefroza.
Litiaza tractului urinar este de obicei diagnosticată în cadrul unității de urgență. Colica renală reprezintă simptomul predominant la pacienții cu calculi simptomatici. Aceasta se manifestă prin durere intermitentă în flanc, care iradiază frecvent către organele genitale externe și este însoțită de greață și vărsături. Durerea poate fi acută și suficient de intensă încât să nu poată fi controlată complet cu analgezice de mare putere. De obicei, cauza durerii nu este calculul în sine, ci obstrucția care apare pe măsură ce calculul trece prin ureter. Pasajul calculului prin ureter poate avea loc fără a genera simptome clinice semnificative.
Evaluarea în urgență include întotdeauna analiza urinei, deoarece microhematuria este frecvent întâlnită în cazul bolii litiazice. Diagnosticul litiazei urinare necesită investigații imagistice. Cel mai utilizat examen imagistic pentru evaluarea litiazei tractului urinar superior este CT-ul fără substanță de contrast. Deși un calcul de acid uric este transparent pe o radiografie renală simplă, acesta apare alb strălucitor pe un CT fără contrast. Ecografia renală este o metodă neinvazivă, însă nu oferă aceeași precizie anatomică ca CT-ul, mai ales în cazul ureterelor, și nu furnizează informații funcționale. Urografia intravenoasă (UIV), folosită frecvent în trecut, este un alt test utilizat pentru diagnosticarea litiazei urinare.
Evaluarea metabolică pentru litiaza renală se realizează de obicei la copii și la pacienții cu litiază recurentă, dar poate fi efectuată și la orice pacient cu litiază. Aceasta se face după eliminarea calculilor, în perioada în care pacientul urmează o dietă obișnuită. Nu există o abordare standardizată pentru evaluarea metabolică; unii urologi optează pentru o evaluare inițială mai detaliată, în timp ce alții recomandă teste suplimentare doar în cazul în care testele de screening inițiale sunt anormale. Testele de laborator includ:
Tratamentul litiazei urinare variază în funcție de dimensiunea, localizarea și compoziția calculilor. Pielonefrita obstructivă reprezintă o afecțiune care necesită o atenție deosebită. Aceasta apare atunci când un calcul obstructiv este asociat cu o infecție a tractului urinar superior, ducând la acumularea de „puroi sub presiune”, constituind o urgență urologică reală. Pacienții se prezintă la camera de gardă cu:
Acest tablou clinic poate fi similar cu cel al pielonefritei neasociate cu litiază. În acest caz, este esențial să se excludă pielonefrita obstructivă prin evaluare imagistică renală. În cazul în care se diagnostichează pielonefrita obstructivă, antibioticele, administrate singure, nu sunt suficiente ca tratament.
Tratamentul trebuie să implice dezobstrucția, prin montarea de urgență a unui stent intern (plasat cistoscopic) sau a unei nefrostomii percutanate. Nu se va încerca manipularea sau îndepărtarea calculului, deoarece aceste manevre pot cauza complicații septice. Obiectivul intervenției de urgență este asigurarea unui drenaj prompt.
Calculii ureterali de dimensiuni mai mici de 5 mm se elimină, de obicei, spontan. În schimb, calculii ureterali mai mari nu se elimină fără o intervenție urologică. Atunci când intervenția pentru calculii ureterali este necesară, aceasta poate consta în plasarea unui stent ureteral, care permite dilatarea pasivă a ureterului și favorizează trecerea calculului. O altă opțiune este ureteroscopia flexibilă sau rigidă, care presupune fragmentarea și extracția calculului. Atunci când calculii ureterali sunt abordați endoscopic și necesită fragmentare înainte de îndepărtare, laserul Holmium este tehnologia cea mai utilizată.
Cazurile selecționate de litiază ureterală pot fi tratate prin litotriție extracorporeală cu unde de șoc, pentru a obține fragmente suficient de mici încât să poată fi eliminate spontan. Tehnologia presupune transmiterea unei unde de șoc focalizate asupra calculului, din exterior. O scânteie în mediul lichid de înaltă tensiune inițiază unda de șoc. Descărcarea are loc în aproximativ 1 μs și determină vaporizarea fluidului din jurul bobinei aparatului ESWL, generând o stare similară plasmei. Vaporizarea explozivă a fluidului propaga o undă de șoc de mare energie, concentrată într-un al doilea punct focal, F2. Plasarea calculului în acest punct focal permite transmiterea energiei distructive către calcul, rezultând fragmentarea acestuia.
Tratamentul calculilor din sistemul colector se realizează, de obicei, prin litotriție cu undă de șoc extracorporeală. O alternativă este îndepărtarea percutanată, în special în cazurile de litiază multiplă. Spre deosebire de calculii de calciu, cei de acid uric pot fi tratați medicamentos, deoarece se dizolvă la un pH crescut. Tratamentul pentru calculii de acid uric include alcalinizarea urinei și un aport crescut de lichide. Chirurgia deschisă, care era frecvent utilizată în trecut, este rar indicată în prezent.
Ureterele sunt canalele care transportă urina de la rinichi către vezica urinară. Fiecare ureter se introduce distal în partea postero-laterală a vezicii urinare și continuă traiectul oblic pe o distanță de aproximativ 1,5 cm prin peretele vezicii urinare. În prima jumătate a traiectului intramural, ureterul traversează musculara vezicală, iar în a doua jumătate se află submucoasa. Partea inferioară a ureterului este fixată și susținută de un țesut fibromuscular special, cunoscut sub denumirea de teaca lui Waldeyer. Anatomia normală a ureterului permite fluxul unidirecțional al urinei către vezică și previne refluxul. Acest flux depinde de relația complexă dintre:
În porțiunile superioare, musculatura ureterală prezintă un model helicoidal neregulat. Aproape de vezica urinară și în segmentul său intramural, fibrele musculare sunt orientate paralel cu lumenul. Peristaltismul ureteral ajută la propulsarea urinei către vezică. Pe măsură ce contracția se apropie de vezica urinară, aranjamentul longitudinal al fibrelor determină deschiderea și scurtarea lumenului ureteral intramural, facilitând eliberarea urinei. Atunci când contracția ureterală nu este activă, creșterea presiunii în vezica urinară comprimă submucoasa lumenului ureteral împotriva musculaturii vezicale subiacente, prevenind astfel refluxul.
Obstrucția ureterală poate fi provocată, în principal, de afecțiuni care afectează direct ureterele, cum ar fi:
Atât CT-ul, cât și UIV sunt metode excelente pentru diagnosticarea obstrucției ureterale, oferind informații atât anatomice, cât și funcționale. Tratamentul variază în funcție de cauza subiacentă. În cazul pacienților cu afecțiuni maligne non-urologice ce determină obstrucție ureterală, tratamentul este influențat de prognosticul general. Managementul inițial include, de obicei, stentarea ureterului.
Obstrucția ureterală poate fi, de asemenea, o consecință a altor afecțiuni. Atunci când evacuarea vezicii urinare este blocată din cauza HBP, cancerului de prostată, stricturii uretrale sau altor patologii ale tractului inferior, efectele se transmit în amonte. Examinarea ecografică poate identifica hidronefroza bilaterală și hidroureterul bilateral pe întreaga lungime a ureterelor. În acest caz, tratamentul inițial constă în cateterizarea vezicii urinare.
Leziunile iatrogene ale ureterelor sunt de obicei asociate cu intervenții chirurgicale vasculare și ginecologice. Diverticulita, anevrismele aortice sau ale arterei iliace și tumorile ovariene sau uterine se află frecvent în apropierea treimii distale a ureterelor. Ureterele pot suferi leziuni din neatenție în timpul intervențiilor chirurgicale pentru mase pelvine mari.
Stenturile ureterale pot fi plasate temporar înainte de intervenție pentru a facilita identificarea intraoperatorie a ureterelor, mai ales atunci când riscul de leziune este ridicat.
O leziune ureterală poate fi adesea corectată printr-o anastomoză primară termino-terminală urmată de stentare. În cazul unei leziuni ale ureterului distal, reimplantarea ureterală reprezintă intervenția de alegere. Dacă leziunea se produce într-un câmp chirurgical contaminat, derivarea urinară proximală prin nefrostomie percutanată sau nefrostomie deschisă devine necesară. În cazul leziunii ureterale în timpul reparării unui anevrism aortic intra-abdominal, se va interveni mai întâi pentru rezolvarea leziunii ureterale, urmată de acoperirea acesteia cu epiploon.
Vezica urinară este un organ muscular cavitar, cu rolul principal de a depozita și apoi evacua urina. Când este goală, aceasta se află imediat în spatele simfizei pubiene. Pe măsură ce se umple, partea superioară a vezicii se proiectează spre cavitatea peritoneală și poate fi adesea palpată în zona suprapubiană. Vezica este căptușită cu un epiteliu de tranziție, care se află pe un strat de țesut conjunctiv elastic, denumit lamina propria. Mușchiul detrusorului, care formează corpul vezicii urinare, este alcătuit din fascicule de mușchi neted intercalate, fără a avea straturi distincte. O excepție o reprezintă trigonul vezical, o zonă triunghiulară aflată între orificiile ureterale și deschiderea uretrei, unde peretele muscular este format din două straturi:
Deși doar partea superioară și mai extinsă a vezicii urinare este acoperită cu peritoneu, întreaga vezică este înconjurată de fascia pelvină. Vezica este fixată pe fața posterioară a osului pubian prin condensări ale acestei fasciei, cunoscute sub denumirea de „ligamente puboprostatice” la bărbați și „ligamente pubovezicale” la femei. Ligamentul ombilical median, care reprezintă o remanență fibrotică a urachului, fixează vezica de peretele abdominal anterior. Condensarea fasciei pelvine în zona dorsolaterală a vezicii servește ca punct de ancorare și ca conduct neurovascular. Vascularizația vezicii este asigurată de arterele vezicale superioare, medii și inferioare, care sunt ramuri ale arterei hipogastrice.
La femei, vascularizația este completată și de arterele vaginale și uterine. Vezica este înconjurată de un plex venos bogat, care drenează în venele hipogastrice. Sistemul limfatic al vezicii urinare drenează către ganglionii limfatici:
Vezica urinară și uretra sunt examinate endoscopic folosind cistoscoape flexibile sau rigide. Aceste instrumente sunt echipate cu un sistem de fibră optică și lentile pentru vizualizare, o sursă de lumină și canale de lucru pentru instrumente, catetere și lichide de irigație. Cistoscopul rigid constă dintr-un telescop, o piesă intermediară și o teacă disponibilă în diverse dimensiuni, care include canale pentru intrarea și ieșirea lichidelor de irigație. Piesa intermediară creează o conexiune etanșă între teacă și telescop și poate dispune de unul sau două canale de lucru pentru introducerea instrumentelor, cateterelor sau electrozilor.
Telescoapele variază în funcție de unghiurile de vizualizare, de la 0° (privire directă) până la 120° (vizualizare retrogradă). Cistoscoapele flexibile au un vârf mobil care permite o examinare detaliată a vezicii urinare.
Cistoscopia trebuie realizată cu mare atenție pentru a preveni supradistensia vezicii urinare. Se examinează întreaga mucoasă a vezicii pentru a identifica:
Se pot observa trabecularea peretelui vezical (formarea benzilor de țesut muscular), prezența diverticulilor mici (care nu au ieșit încă din peretele vezicii urinare) și diverticulii propriu-ziși. Se verifică poziția și configurația orificiilor ureterale. De asemenea, se monitorizează culoarea urinei evacuate din ureter în vezică pentru a diagnostica hematuria provenită prin orificiul ureteral.
În plus, colul vezicii urinare este evaluat în ceea ce privește contractilitatea, iar loja prostatică este examinată pentru leziuni ale mucoasei și pentru obstrucții anatomice cauzate de țesutul prostatic. Uretra este verificată pentru stricturi, leziuni ale mucoasei sau tumori. Pielografia retrogradă poate fi realizată prin introducerea unui cateter în orificiul ureteral cu ajutorul unui cistoscop, urmată de injectarea unei substanțe de contrast pentru evaluarea anatomiei ureterale și renale. Deși cistoscopia oferă informații detaliate despre anatomia tractului urinar inferior, capacitatea sa de a evalua funcția acestuia este foarte limitată.
Evaluarea urodinamică constă într-un set de teste care analizează funcțiile de rezervor și de micțiune ale tractului urinar inferior. Aceste teste includ:
PVR reprezintă volumul de urină rămas în vezică după micțiune. O metodă de măsurare a PVR este cateterizarea vezicii urinare imediat după micțiune, pentru a înregistra cantitatea de urină rămasă. Ecografia, un test mai puțin invaziv dar mai puțin precis, poate fi utilizată și pentru a măsura PVR. În mod normal, un individ sănătos golește complet vezica în timpul micțiunii; apariția unei cantități semnificative de urină reziduală sugerează obstrucții în evacuarea vezicii, un cistocel sau o vezică neurogenă.
CMG (cistometrograma) măsoară presiunile intravezicale în timpul umplerii și golirii vezicii urinare. Aceasta evaluează senzația de a urina, capacitatea, complianța și presiunea de golire a vezicii și poate detecta contracțiile premature ale detrusorului. O vezică normală poate acumula între 350 și 500 mL de urină fără a cauza o creștere semnificativă a presiunii sau a contracțiilor detrusorului. Senzația de a urina apare la un volum de 150-250 mL, iar senzația puternică de urinare se simte la un volum de 350-450 mL.
Debitul urinar reprezintă volumul de urină eliminat prin uretră pe unitatea de timp. De obicei, valorile debitului formează o curbă în formă de clopot. Valoarea maximă a debitului urinar este de:
Debitul redus poate indica fie obstrucție în calea evacuării vezicii urinare, fie o contractilitate scăzută a mușchiului detrusor. Măsurarea presiunii uretrale presupune evaluarea presiunii intraluminale la nivelul uretrei. EMG (electromiografia) este utilizată pentru a evalua activitatea sfincterului, care, în mod normal, crește pe măsură ce vezica se umple și scade înainte de golire. Cistoscopia fluoroscopică permite vizualizarea colului vezical și a sfincterului, fiind utilă în diagnosticarea cistocelului, prolapsului vezical și refluxului vezico-ureteral.
Refluxul vezico-ureteral (RVU) primar apare din cauza unui traiect anormal de scurt al ureterului intramural. Această anomalie este determinată de implantarea laterală a mugurelui ureteral în peretele vezicii urinare în timpul dezvoltării embrionare. Rezultatul este un traiect ureteral intraparietal scurt, care nu permite o compresie adecvată a ureterului intramural în timpul distensiei vezicii urinare. Această variantă anatomică facilitează refluxul urinei, inclusiv a celei potențial infectate, care, în timp, poate duce la afectarea renală. Reacția inflamatorie generată provoacă leziuni tubulare permanente și pierderea funcției renale.
Refluxul este clasificat astfel încât gradul său să fie asociat cu probabilitatea de remitere spontană sau cu riscul de afectare renală. Refluxul de grad mic (gradele I și II) se remite, de obicei, pe măsură ce copilul crește și joncțiunea uretero-vezicală se maturizează. În cazul refluxului de grad mai mare, șansele de remitere spontană sunt mai mici și există un risc mai mare de afectare renală, astfel că intervenția chirurgicală devine adesea necesară.
Refluxul secundar poate apărea după rezecția tumorilor din zona orificiului ureteral, incizia endoscopică a acestuia pentru extragerea calculilor, transplantul renal sau dilatarea orificiului ureteral în timpul ureteroscopiei. Refluxul secundar poate necesita, în unele cazuri, intervenție chirurgicală. De asemenea, în timpul episoadelor de cistită, poate apărea temporar reflux vezico-ureteral, care de obicei se remit odată cu dispariția inflamației.
Evaluare clinică
RVU este frecvent descoperit în cadrul investigațiilor pentru infecții ale tractului urinar (ITU). La copii, prevalența RVU scade odată cu vârsta, fiind identificat la aproximativ 29-50% dintre cei evaluați pentru ITU. Cistouretrografia micțională (CUGM) reprezintă metoda principală pentru diagnosticarea RVU. În acest procedeu, vezica urinară este umplută cu substanță de contrast, iar refluxul este monitorizat fluoroscopic, atât când vezica este plină, cât și în timpul micțiunii. CUGM poate fi realizată după obținerea sterilizării urinei după un episod de infecție. De asemenea, se poate utiliza o tehnică cu radioizotopi (cistografie cu radionuclid), care presupune o doză mai mică de iradiere și poate detecta formele de RVU de grad mic.
Totuși, vizualizarea detaliilor anatomice este mai puțin clară comparativ cu cea obținută prin CUGM fluoroscopică. Ecografia renală și UIV pot evidenția dilatațiile tractului urinar superior, însă nu constituie metodele exclusive pentru diagnosticul RVU. Cistoscopia nu este recomandată de rutină la copiii cu reflux, dar poate fi utilă în identificarea malformațiilor anatomice, cum ar fi orificiul ureteral ectopic.
Tratament
Scopul tratamentului RVU este prevenirea infecțiilor urinare (ITU) și protejarea funcției renale. La copiii cu reflux, dar fără dilatarea ureterului (reflux de gradul I sau II), acesta se poate remit în 20-30% din cazuri la fiecare 2 ani de creștere, iar 80% dintre pacienți vor ajunge, în final, la remisie completă. Tratamentul continuu cu doze mici de antibiotice poate fi utilizat pentru profilaxia ITU. Cu toate acestea, eficiența tratamentului antibiotic profilactic în conservarea funcției renale rămâne subiect de dezbatere. Copilul trebuie monitorizat atent prin efectuarea de uroculturi la intervale regulate, cu ocazia fiecărui episod febril și în prezența unor simptome urinare.
CUGM sau cistografia cu radionuclid ar trebui efectuate anual, împreună cu o ecografie pentru identificarea ureterohidronefrozei sau a sechelelor renale. Pentru detectarea cicatricilor recente la nivelul parenchimului renal, scintigrafia renală are o sensibilitate mai mare decât ecografia. De asemenea, creatinina serică, ureea, înălțimea, greutatea și tensiunea arterială trebuie monitorizate anual.
Corecția chirurgicală este indicată pacienților cu reflux de grad mare sau celor la care tratamentul medical a eșuat, fie din cauza lipsei de aderență, fie din cauza ITU repetate, în ciuda profilaxiei, sau a unei scăderi a funcției renale. Scopurile reimplantării uretero-vezicale includ:
În cazurile de reflux sever asociate cu dilatarea semnificativă a ureterului, poate fi necesară plicaturarea ureterală pentru reducerea diametrului înainte de reimplantare.
O metodă endoscopică de tratament al refluxului este injectarea unui copolimer de dextranomer/acid hialuronic (Deflux) în peretele vezical situat sub orificiul ureteral. Această procedură se realizează în regim ambulatoriu, sub anestezie generală, și are o durată obişnuită de mai puțin de 30 de minute. Rezultatele preliminare au arătat că, pentru refluxul de grad II-IV, între 70% și 91% dintre pacienți s-au vindecat după o singură injecție. Deși această terapie emergentă se află la intersecția tratamentului cu antibiotice și a chirurgiei deschise, nu există încă date pe termen lung. O altă metodă constă în injectarea transureterală de colagen sau Teflon în peretele vezical, în zona inferioară a orificiului ureteral. Această tehnică este eficientă în cazurile de reflux moderat sau în cele unde reimplantarea a eșuat. În cazul acestor intervenții endoscopice, există îngrijorări legate de migrarea particulelor injectate în alte zone, cum ar fi:
Există mai multe tehnici pentru realizarea reimplantării uretero-vezicale (sau ureterocistoneostomie), care trebuie alese în funcție de nevoile și anatomia pacientului. Procedurile de avansare a ureterului (de exemplu, tehnica Gleim-Anderson) pot fi utilizate atunci când orificiul ureteral este situat într-o poziție suficient de înaltă și laterală, astfel încât să permită crearea unui tunel submucos adecvat, fără a plasa noul meat prea aproape de colul vezical. Abordul orificiului ureteral se face transvezical, iar mucoasa adiacentă este incizată circumferențial. Un stent este plasat în ureter și suturat la mucoasa din jurul meatului (Figura 29-16). Procedura Cohen constă într-o tunelizare încrucișată trigonală a ureterului, fiind folosită atunci când spațiul dintre hiatusul ureteral și colul vezical este insuficient.
Tehnica Politano-Leadbetter este utilizată frecvent atunci când este necesară o reintervenție. Deși inițial era o procedură transvezicală, în prezent este cea mai des folosită ca o procedură mixtă, transvezicală și extravezicală, în care ureterul este complet mobilizat din vezică. Astfel, se creează un tunel submucos pentru plasarea unui nou hiatus supero-lateral. Vechiul hiatus este închis, iar noul orificiu este situat mai aproape de colul vezical. Ulterior, ureterul este introdus prin noul hiatus, trecut prin tunelul submucos și fixat la noul orificiu. Reimplantarea ureterală poate fi realizată și prin laparoscopie, având rezultate comparabile cu cele obținute prin chirurgie deschisă.
Extrofia vezicală reprezintă o malformație cauzată de dezvoltarea incompletă a peretelui abdominal anterior, a centurii pelvine și a peretelui anterior al vezicii urinare. Aceasta duce la expunerea peretelui posterior al vezicii prin peretele abdominal și la dehiscența simfizei pubiene. Extrofia vezicală este o afecțiune rară, cu o incidență de 1 la 30.000 de nașteri și o prevalență mai mare la băieți (raport 3:1). Pe lângă diformitățile și incontinența urinară completă, se întâlnesc frecvent colonizarea bacteriană și infecțiile tractului urinar.
De multe ori, este necesară reconstrucția completă a tractului urinar, cu augmentarea vezicii urinare și reconstrucția colului vezical, pentru a asigura menținerea funcției renale și obținerea continenței urinare. Pacienții cu extrofie prezintă un risc crescut de adenocarcinom al vezicii urinare, fiind necesară monitorizarea lor pe tot parcursul vieții de către un medic urolog.
Persistența uracăi poate apărea sub forma unui:
Aceste condiții sunt cel mai eficient tratate prin excizie simplă. Persistența vestigiilor uracăi este asociată cu modificări adenocarcinomatoase. Diverticulii congenitali sunt greu de diferențiat de cei dobândiți. În trecut, prezența țesutului muscular în peretele diverticulului era considerată un indicator al originii congenitale, însă această ipoteză nu mai este valabilă. Excizia diverticulului simptomatic rămâne tratamentul de alegere în majoritatea cazurilor.
Leziunile vezicii urinare pot surveni ca urmare a traumatismelor penetrante sau contuze. Cauzele frecvente ale leziunilor vezicale includ traumele prin:
Fracturile de bazin pot duce la perforarea peretelui vezical prin margini ascuțite ale fracturii sau prin fragmente osoase. Traumatismul contondent, cum este cel din accidentele rutiere, poate provoca o creștere bruscă a presiunii intravezicale, ducând la contuzia sau ruptura peretelui vezical. Contuziile vezicii urinare determină de obicei hematurie, iar rupturile vezicale pot provoca extravazarea urinei fie intraperitoneal, fie extraperitoneal. Rupturile traumatice ale vezicii urinare sunt adesea asociate cu leziuni ale altor organe pelvine și intraabdominale.
Pacienții conștienți cu ruptură de vezică urinară se prezintă, de obicei, cu dureri intense în regiunea suprapubiană sau pelvină și cu imposibilitatea de a urina. În cazul pacienților inconștienți, este crucial un grad mare de suspiciune pentru a stabili acest diagnostic. Rupturile vezicale provoacă aproape întotdeauna hematurie, iar dacă sunt însoțite de fracturi de bazin, trebuie suspectată și o ruptură uretrală.
Cistografia este investigația imagistică cea mai precisă pentru diagnosticul rupturii vezicale. Dacă există suspiciuni de leziuni uretrale concomitente (de exemplu, din cauza prezenței sângelui la nivelul meatului uretral), este necesară efectuarea unei uretrografii retrograde pentru a exclude o ruptură uretrală înainte de cateterizare (Figura 29-19). Pentru realizarea cistografiei, aproximativ 350 ml de substanță de contrast sterilă se introduc în vezica urinară (la adulți), cateterul este clampează și se efectuează o radiografie pelvină.
Pe lângă radiografiile efectuate din incidență antero-posterioară, pot fi realizate și imagini din incidență oblică sau laterală. Este important să se facă și o radiografie după îndepărtarea drenajului, deoarece aceasta contribuie la diagnosticarea a aproximativ 15% dintre cazurile de rupturi vezicale.
Rupturile mici, extraperitoneale, pot fi tratate prin menținerea unei sonde vezicale de tip Foley timp de 1-2 săptămâni, avându-se în vedere o vindecare completă. În schimb, rupturile intraperitoneale sau cele mari sau complicate, extraperitoneale, ale vezicii urinare necesită intervenție chirurgicală.
Intervenția presupune explorarea chirurgicală a cavității peritoneale printr-o incizie pe linia mediană, realizată cu atenție pentru a evita hematomul pelvin, urmată de o inspecție detaliată a vezicii urinare. Aceasta include suturarea vezicii urinare cu fire resorbabile și plasarea unui cateter pentru asigurarea unui drenaj urinar adecvat. Având în vedere că rupturile vezicii urinare sunt frecvent asociate cu leziuni ale altor organe intraabdominale, intervenția este efectuată ca parte a unei laparotomii exploratorii.
Pacienții cu cistită bacteriană prezintă simptome urinare specifice, cum ar fi:
Febra nu este un simptom frecvent în cistitele necomplicate, iar prezența acesteia poate indica o infecție a tractului urinar superior. Cistita bacteriană este mult mai întâlnită la femei, din cauza faptului că bacteriile ajung în vezica urinară pe cale ascendentă, prin uretra mai scurtă. Studiile arată că orificiul vaginal extern poate fi colonizat de organisme din tractul digestiv înainte de apariția cistitei.
Femeile predispuse la infecții urinare recurente pot avea o sensibilitate mai mare la infecții din cauza aderării bacteriene crescute la mucoasa vaginală și la mucoasa vezicii urinare. La bărbați, cistita bacteriană este de obicei cauzată de evacuarea incompletă a vezicii urinare. Cele mai frecvente bacterii patogene sunt bacilii Gram-negativi din familia Enterobacteriaceae, iar E. coli este responsabilă pentru peste 80% din toate infecțiile tractului urinar.
Evaluarea include un sumar de urină pentru a identifica prezența bacteriilor, leucocitelor și hematiilor. Pentru un diagnostic corect, este esențială colectarea unei probe de urină într-un mod adecvat (pentru a evita contaminarea accidentală), care să fie trimisă la cultură cu antibiogramă. Antibioticul inițial este ales empiric, de obicei un medicament cu spectru larg, eficient împotriva germenilor Gram-negativi. Ulterior, tratamentul antibiotic este ajustat în funcție de rezultatele uroculturii și de profilul de sensibilitate. Cu un tratament corespunzător, simptomele ar trebui să dispară într-o perioadă de 3-5 zile.
Evaluarea suplimentară a tractului urinar, inclusiv cistoscopia și investigațiile radiologice, este recomandată la copii, precum și la bărbați și femei care nu răspund la tratamentul antibiotic sau care au infecții urinare recurente multiple. Scopul acestei evaluări este de a identifica cauzele tratabile ale infecțiilor recurente.
Carcinomul trebuie luat în considerare la pacienții ale căror simptome iritative persistă chiar și după sterilizarea urinei. Pentru a preveni bacteriemia, manipularea tractului urinar trebuie amânată până la vindecarea infecției acute. Evaluarea la adulți include tomografia computerizată (CT) cu secvențe urografice (care corelează examenul CT cu o radiografie abdominală post-contrast pentru a vizualiza ureterele) sau ecografia renală, citologia urinară, cistoscopia și, dacă se suspectează reflux vezico-ureteral, o CUGM. La copii, evaluarea se face de obicei prin ecografie renală și CUGM.
Deși cistoscopia are o utilitate limitată în diagnosticarea cistitei bacteriene, aceasta poate detecta prezența unui neoplasm sau a unui calcul și poate indica o obstrucție a colului vezical.
Cauze urologice ce trebuie tratate în infecțiile urinare recurente
Cistita interstițială este un sindrom cu etiologie necunoscută, caracterizat prin durere hipogastrică și simptome urinare iritative. Aceasta afectează în principal femeile și este dificil de tratat. Examenul de urină poate detecta uneori hematurie microscopică, iar uroculturile pentru bacterii, virusuri și fungi sunt de obicei negative. Cistoscopia poate evidenția peteșii submucoase (glomerulații) și, mai rar, ulcerații ale mucoasei (ulcere/leziuni Hunner). Diagnosticul cistitei interstițiale se pune prin excludere.
Simptomele se ameliorează și se agravează periodic, iar în unele cazuri, durerea și frecvența micțiunilor pot deveni epuizante. Examinarea histologică arată inflamație cronică, iar în formele severe, vezica poate deveni fibroasă și contractată. Carcinomul in situ, care poate provoca simptome iritative în prezența unei urine sterile, este exclus prin citologie urinară și biopsie vezicală.
Cistoscopia poate evidenția ulcerații Hunner sau glomerulații după hidrodistensia vezicală. Biopsia arată frecvent:
Opțiunile terapeutice pot include distensia vezicală sub anestezie generală și instilația endovezicală a diverselor substanțe, cum ar fi:
Această terapie adesea conduce la o ameliorare temporară a simptomelor. Cistectomia parțială, urmată de cistoplastia de augmentare cu intestin, precum și cistectomia totală cu derivație, pot fi indicate în cazul pacienților cu simptome severe și vezică intens contractată.
Fistula între intestin și vezică apare cel mai frecvent în următoarele situații:
Pacienții prezintă adesea:
Testele care pot detecta fistula urinară includ:
De obicei, tratamentul constă în rezecția porțiunii de intestin afectat, urmată de reanastomoză sau colostomă, în funcție de etiologie. Marginile fistulei vezicale sunt debridate și închise. Fistulele vezico-vaginale pot apărea după intervenții chirurgicale sau în urma necrozei cauzate de presiune, de exemplu, în cazul unui travaliu prelungit.
Incontinența urinară, un simptom frecvent întâlnit, este de obicei continuă. Diagnosticul se stabilește prin cistografie și cistoscopie. În anumite cazuri, urografia sau pielografia retrogradă bilaterală sunt necesare pentru evaluarea tractului urinar, în scopul identificării unei posibile obstrucții sau fistule ureterovaginale. Fistulele mici pot necesita investigații suplimentare, cum ar fi instilarea endovezicală de albastru de metilen, urmată de plasarea unui tampon intravaginal pentru a evidenția scurgerea. Tratamentul unei fistule vezicovaginale simple poate fi realizat printr-un abord vaginal.
Incontinența urinară este definită ca pierderea involuntară de urină. Aceasta se clasifică în incontinență de efort, de imperiozitate, de prea plin sau totală, în funcție de simptomele asociate pierderii de urină.
Incontinența de efort apare ca urmare a creșterii presiunii intraabdominale în timpul tusei, râsului, strănutului sau al unei tensionări a mușchilor abdomino-pelvini. Cauza principală este scăderea rezistenței la nivelul colului vezical și al uretrei. Incontinența prin imperiozitate este un simptom iritativ, în care pierderea involuntară de urină este precedată de o imperiozitate micțională, pacientul având dificultăți în a ajunge la toaletă din cauza instabilității vezicale și a contracțiilor involuntare.
Incontinența prin prea plin apare atunci când vezica urinară este în retenție și se golește necontrolat. Retenția urinară poate fi cauzată de o obstrucție la nivelul evacuării urinei sau de incapacitatea vezicii de a se contracta. Incontinența totală de urină se referă la scurgerea continuă a urinei, fiind caracteristică unei fistule, cum ar fi o fistulă vezicovaginală.
Evaluare
Evaluarea incontinenței se bazează în mod esențial pe o anamneză detaliată. Se va înregistra volumul de urină pierdut, activitățile și simptomele obstructive asociate. Crearea unui calendar micțional și al incontinenței, care să includă frecvența, momentul și severitatea pierderilor urinare, este foarte utilă. De asemenea, în cazul în care pacientul utilizează tampoane absorbante, se va menționa numărul și gradul de saturație al acestora. Anamneza va include
La bărbați, evaluarea funcției erectile și ejaculatorii poate dezvălui disfuncții neurologice. La examenul obiectiv, se va acorda o atenție deosebită examinării:
Trebuie evaluate sensibilitatea perianală și tonusul sfincterului anal, precum și funcțiile senzoriale, motorii și reflexe ale extremităților inferioare. Femeile suspectate de incontinență urinară de efort vor fi examinate în poziție de litotomie. Investigațiile de laborator vor include un sumar de urină, urocultură și citologie (dacă este necesar). Alte investigații posibile includ măsurarea volumului rezidual postmicțional (PVR), cistoscopia și evaluarea urodinamică. Evaluarea tractului urinar superior se va face doar în cazuri specifice, nu de rutină.
Tratament
Cauza incontinenței determină abordarea terapeutică. Instabilitatea detrusorului, în absența unei obstrucții, a unui proces malign, a unei infecții sau a unei patologii neurologice ce afectează contractilitatea vezicală, poate fi tratată eficient cu medicamente anticolinergice, precum oxybutinina (Ditropan), pentru a relaxa detrusorul.
Incontinența urinară de efort se tratează prin repoziționarea anatomică a colului vezical și a uretrei, utilizând una dintre multiplele tehnici disponibile. Procedura Marshall-Marchetti-Krantz presupune un abord chirurgical anterior, în care vezica și uretra sunt disecate de pe peretele posterior al simfizei pubiene. Fire groase, resorbabile, sunt introduse prin fascia vaginală pe ambele laturi ale uretrei și colului vezical. Aceste fire sunt apoi fixate pe fața posterioară a simfizei pubiene, pentru a asigura repoziționarea și fixarea superioară și anterioară a colului vezical și uretrei.
Suspensia colului vezical poate fi realizată și printr-o procedură cu abord dublu, transvaginal și suprapubian. Procedurile Stamey, Raz și altele similare, efectuate prin abord vaginal, implică plasarea de fire neresorbabile de ambele părți ale colului vezical. În cadrul procedurii Stamey, se utilizează o grefă vasculară din material Dacron, care este fixată pe sutura aflată în apropierea colului vezical pentru a consolida suspensia. În procedura Raz, firele de sutură sunt trecute sub formă de spirală prin țesutul lateral al colului vezical, implicând în același timp și ligamentul uretropelvic. Ambele proceduri presupun utilizarea inciziilor suprapubiene, prin care un tunelizator este introdus din incizia suprapubiană spre cea vaginală, situată în spatele simfizei pubiene.
Ambele capete ale firelor de la nivelul colului vezical vor fi trecute prin tunelul creat până la incizia suprapubiană. Firele de susținere vor fi legate deasupra fasciei anterioare a mușchilor abdominali, aplicându-se o tensiune adecvată pentru a restabili anatomia locală, dar fără a provoca deformări, obstrucții sau compresiuni ale uretrei.
În unele cazuri, pe parcursul intervenției se poate monta o cistostomă pentru drenajul vezical postoperator. Ulterior, când pacientul începe să urineze, aceasta va ajuta la evacuarea completă a vezicii fără volum rezidual postmicțional (PVR), până când vezica își va relua funcționarea normală.
Incontinența urinară de efort la femei, asociată cu incompetența sfincteriană uretrală și scăderea rezistenței uretrale, se tratează de obicei printr-o procedură transvaginală de montare a unei bandelete. Această procedură presupune suspensia colului vezical, în care fascia sau peretele anterior vaginal sunt modelate asemenea unui hamac în jurul uretrei. Prin creșterea tracțiunii ascendente a firelor atașate bandeletei, se restabilește coaptarea și se sporește astfel rezistența uretrală. În prezent, pentru tratamentul incontinenței urinare de efort la femei, sunt preferate bandeletele transvaginale disponibile comercial.
La bărbați, managementul tonusului uretral scăzut implică montarea unui sfincter urinar artificial, care constă într-o proteză ce include o manșetă ce înconjoară uretra bulbară, un rezervor ce conține lichid și o pompă amplasată în scrot. Manșeta asigură rezistența uretrală necesară. Când pacientul dorește să urineze, folosește pompa pentru a transfera lichidul din manșetă în rezervor.
Micțiunea este un proces complex care necesită o coordonare eficientă între diferitele nivele ale sistemului nervos central, somatic și vegetativ, precum și între detrusor și sfincterele vezicii urinare. În timpul umplerii vezicii, aceasta se „relaxează” pentru a stoca urina. Capacitatea de a stoca un volum mare de urină fără o creștere semnificativă a presiunii se numește „complianță”. De asemenea, pe măsură ce vezica se umple, tonusul sfincterian este crescut.
Micțiunea normală este un proces voluntar, care implică o coordonare complexă între detrusor și sfincter. Aceasta începe cu relaxarea sfincterului extern, urmată de relaxarea și deschiderea colului vezical, precum și de contracția detrusorului. Contracția normală este suficient de lungă pentru a permite evacuarea completă a vezicii.
La nivelul sistemului nervos central, există multiple conexiuni integrate între centrele care controlează micțiunea, incluzând:
Inervația detrusorului este în principal parasimpatică, provenind în special din S3 și parțial din S4. Trigonul și colul vezical sunt controlate simpatic, cu origine în T1-L2. Sfincterul extern (somatic) este inervat în principal din S2, prin nervul pudendal. O disfuncție la oricare dintre aceste nivele poate conduce la apariția vezicii neurogene.
Efectele leziunilor neurologice asupra funcţiei vezicale
Clasificare
Încercările de a identifica diversele disfuncții vezicale neurologice au condus la dezvoltarea mai multor sisteme de clasificare. Sistemul propus de Lapides este cel mai util pentru urologi, deoarece caracterizează disfuncțiile vezicale pe baza evaluării urodinamice.
Vezica neurologică neinhibată se caracterizează prin contracţii necontrolate în timpul umplerii. Acest tip de detrusor „hiperactiv” este de obicei asociat cu o capacitate de umplere redusă, dar menţine senzaţia normală şi coordonarea corespunzătoare a sfincterului. Pacienţii experimentează:
Leziunile neurologice care afectează acest tip de vezică neurogenă perturbă inhibiţia cerebrală a reflexelor vezicale şi pot include:
Vezica reflexă neinhibată apare ca urmare a:
La aceşti pacienţi, detrusorul prezintă contracţii fazice necontrolate, care pot fi declanşate de stimuli intrinseci sau extrinseci. În anumite cazuri, cum ar fi leziunile medulare înalte toracice sau cervicale, sfincterul este adesea dissinergic, fenomen cunoscut sub denumirea de „dissinergism sfincter-detrusor”. Aceste contracţii ale detrusorului pot fi ineficiente, ducând la golirea incompletă a vezicii urinare.
La aceşti pacienţi, senzaţia de vezică plină poate fi absentă, dar din cauza distensiei vezicale pot apărea reacţii reflexe autonome, cum ar fi:
Complianţa vezicală poate fi normală sau redusă.
La CMG, vezica neurologică autonomă prezintă contracții detrusoriene, fie voluntare, fie involuntare, dar ineficiente. Micțiunea poate fi susținută prin creșterea presiunii abdominale, însă, de obicei, volumul rezidual postmicțional este crescut. Senzația micțională este redusă sau absentă, iar complianța vezicii variază. Acest tip de vezică neurologică apare în urma:
Vezica neurologică senzorială se caracterizează prin diminuarea sau absența senzației de micțiune, fără hiperreflexie detrusoriană, și cu o capacitate vezicală mare. Aceasta rezultă din întreruperea transmiterii senzoriale de la vezică prin arcul reflex sacrat sau prin tractul spinal aferent. Este asociată cu:
Pareza vezicală de tip motor este o afecțiune rară. Pacienții cu această patologie nu prezintă activitate detrusoriană, senzația micțională este păstrată, iar capacitatea vezicală este normală sau crescută. Acest tip de vezică neurologică poate fi cauzat de:
Evaluare
Evaluarea urodinamică a vezicii neurogene se bazează pe mai multe proceduri. Funcția detrusorului este testată prin CMG, care permite evaluarea duratei și formei contracției, precum și a complianței vezicale. CMG poate evidenția, de asemenea, contracțiile neinhibate sau hiperreflexe ale detrusorului. Funcția sfincteriană este evaluată prin studii ale presiunii uretrale și EMG. Eficiența evacuării vezicale este apreciată prin determinarea volumului rezidual postmicțional (PVR). Studiile micționale fluoroscopice oferă informații despre poziția anatomică a vezicii și uretrei, coordonarea colului vezical și prezența refluxului vezicoureteral (RVU).
Funcția senzorială este estimată prin CMG și prin întrebări adresate pacientului referitoare la senzația de umplere și imperiozitate în diferite momente ale investigației. În completarea studiilor urodinamice, se va efectua ecografie renală pentru evaluarea posibilelor hidronefroze sau litiaze, în special la pacienții cu traumatism medular, care prezintă risc de litiază. De asemenea, se va recolta creatinina serică pentru evaluarea funcției renale.
Tratament
Obiectivele tratamentului disfuncțiilor vezicale neurologice sunt:
Administrarea de anticolinergice (de exemplu, tartrat de tolterodină și clorură de oxibutinină) poate fi utilă pentru suprimarea contracțiilor neinhibate ale detrusorului și îmbunătățirea complianței vezicale. Autocateterizarea intermitentă, cu o aplicație largă, s-a dovedit a fi o metodă eficientă, sigură și relativ ușoară pentru asigurarea evacuării vezicii.
Datorită ratei semnificativ mai scăzute de infecții, autocateterizarea este preferată față de drenajul uretral sau suprapubian permanent, pe termen lung. Mulți pacienți necesită combinarea terapiei medicamentoase cu drenajul activ. Unii pacienți au vezici care se golesc insuficient, ceea ce duce la creșterea presiunii intravezicale. Dacă presiunea rămâne ridicată pe perioade prelungite, refluxul și infecțiile rezultate pot afecta funcția renală, iar în cazuri severe pot duce chiar la insuficiență renală.
Este esențial să identificăm pacienții cu complianță vezicală scăzută, la care umplerea și stocarea vezicală se desfășoară la presiuni ridicate, care pot cauza reflux vezicoureteral (RVU). Intervențiile terapeutice sunt necesare pentru a preveni afectarea renală ireversibilă. Opțiunile de tratament includ terapia anticolinergică și autocateterizarea intermitentă. Dacă aceste metode nu sunt eficiente, se poate indica cistoplastia de augmentare vezicală cu ansă intestinală. Alternativ, pacienții cu presiuni mari de umplere și stocare pot beneficia de tratament prin incizia endoscopică a sfincterului, cunoscută sub denumirea de sfincterotomie.
Această procedură favorizează incontinența, care poate fi gestionată cu ajutorul unui drenaj extern, de tip prezervativ urinar, conectat la o pungă colectoare. În trecut, sfincterotomia sau cateterizarea permanentă erau metode frecvent utilizate în tratamentul pacienților cu disfuncții micționale cauzate de traumatismul medular. Totuși, tendința actuală este de a opta pentru augmentarea vezicală și autocateterizarea intermitentă.
Indiferent de tratamentul aplicat, complianța pacientului și monitorizarea atentă sunt esențiale. Acești pacienți trebuie să beneficieze de evaluări anuale ale funcției renale, ale anatomiei tractului urinar superior și de cistoscopie. Evaluarea urodinamică se va repeta atunci când este necesar, pentru a identifica eventuale modificări ale funcției vezicale care ar putea impune ajustări ale planului terapeutic.
Carcinomul vezical este al cincilea cel mai frecvent tip de cancer în rândul populației din America, fiind de 2,5 ori mai frecvent la bărbați. Prevalența în rândul fumătorilor este de cinci ori mai mare, iar carcinomul vezical este, de asemenea, asociat cu expunerea la carcinogeni specifici, întâlniți frecvent în rândul lucrătorilor din industria materialelor plastice și a industriei de prelucrare a petrolului.
Carcinomul cu celule tranziționale reprezintă 85-90% din totalul tumorilor vezicale. De asemenea, pot apărea și adenocarcinoame, adesea asociate cu uracă patentă și tumori ale domului vezical.
Inflamațiile vezicale cronice, cum ar fi cele întâlnite la purtătorii cronici de sondă uretro-vezicală Foley sau în cazurile de infecții vezicale cauzate de Schistosomiasis, sunt asociate cu carcinomul cu celule scuamoase.
Hematuria macroscopică nedureroasă este un simptom frecvent întâlnit la acești pacienți. Totuși, 20% dintre ei prezintă doar hematurie microscopică. Simptomele iritative micționale pot, de asemenea, semnala prezența unei tumori vezicale. Evaluarea hematuriei macroscopice include, de obicei:
Cancerul vezical se stadializează în funcție de adâncimea invaziei tumorale, astfel:
Managementul carcinomului vezical variază în funcție de stadiul tumoral. În stadiile Ta și T1, rezecția transuretrală a tumorii este de obicei singurul tratament necesar. Totuși, dacă tumora recidivează, chimioterapia intravezicală sau imunoterapia cu substanțe precum Thiotepa, Bacillus Calmette-Guerin (BCG) și mitomicina-C pot fi utile. BCG s-a dovedit a fi foarte eficient în tratamentul stadiului Tis.
Prin utilizarea acestor medicamente, rata de recurență poate fi redusă cu până la 50%. Pacienții cu carcinom vezical cu celule transiționale au un risc crescut de a dezvolta tumori secundare, cu localizări în vezică, ureter și bazinetul renal. Controalele periodice sunt esențiale, având în vedere că rata de recidivă la 5 ani poate ajunge până la 50%. Protocoalele de supraveghere includ cistoscopia și citologia urinară la fiecare 3-4 luni în primii 1-2 ani, cu scăderea frecvenței controalelor ulterior.
Pentru prevenirea recidivelor, tratamentul intravezical cu BCG este cel mai frecvent utilizat. Tratamentul începe cu o cură de inducție de 6 săptămâni, urmată de o perioadă de întreținere de 2-3 ani. Infecțiile sistemice apar la un număr mic de pacienți, iar febra, disuria și hematuria sunt simptome frecvent întâlnite pe parcursul tratamentului. Riscul de progresie către stadiul de boală musculo-invazivă este relativ scăzut (< 10%) în cazul tumorilor Ta, dar crește odată cu avansarea stadiului (T1) sau în cazul leziunilor de grad înalt.
Pentru tumorile vezicale musculo-invazive, se recomandă cistectomia radicală. În cazul pacienților de sex masculin, aceasta implică îndepărtarea vezicii, prostatei, grăsimii perivezicale și a ganglionilor limfatici pelvini. La femei, cistectomia radicală presupune rezecția vezicii, a peretelui anterior al vaginului, a uterului și a ganglionilor limfatici. Rata de supraviețuire la 5 ani după cistectomia radicală pentru tumorile vezicale în stadiul T3 este de aproximativ 60%.
Reconstrucția urinară poate fi realizată prin derivație ileală la nivel cutanat, ceea ce presupune ca pacientul să poarte o pungă de colectare a urinei. O derivație cutanată continentală poate fi obținută de obicei folosind colonul drept, împreună cu o porțiune de ileon cu extremitatea eferentă cateterizabilă. O derivație de tip neovezică ortotopică permite crearea unui rezervor, utilizând intestin detubularizat, anastomozat direct la uretră. Această procedură evită necesitatea unei derivații cutanate sau a cateterizării.
Penisul este format din doi corpi cavernoși și un corp spongios, toate fiind înconjurate de un țesut fibros numit fascia lui Buck, care este acoperit de piele. Fiecare corp cavernos are o capsulă fibroasă groasă, denumită tunica albuginea, care delimitează sinusurile cavernoase. Distal de simfiza pubiană, corpii cavernoși sunt separați de un sept. Proximal, corpurile cavernoase se separă și se unesc în ramurile ischiatice. Corpul spongios este situat ventral, iar porțiunea sa distală formează glandul penian. Uretra se află în corpul spongios, traversează glandul penian și se deschide la nivelul meatului uretral extern.
Corpii cavernoși și corpul spongios, înconjurate de fascia lui Buck, sunt acoperite de piele lipsită de păr și de țesut adipos. Tegumentul penian se extinde pe glandul penian, formând prepuțul.
Vascularizația arterială este asigurată de ramurile arterei rușinoase interne, care face parte din artera iliacă internă, iar drenajul venos se realizează prin venele dorsale superficiale și profunde, care transportă fluxul sanguin venos către venele iliace. Drenajul limfatic al glandului penian, corpului spongios și părții distale a corpilor cavernoși se face către ganglionii iliaci externi, ganglionii superficiali și ganglionii inghinali profunzi. Partea proximală a corpilor cavernoși și uretra posterioară drenază către ganglionii iliaci interni.
Traumatismele peniene pot fi cauzate de:
Dacă mecanismul traumatismului sugerează o leziune uretrală, se recomandă efectuarea unei uretrografii retrograde. Examinarea locală atentă este esențială. Uretrografia retrogradă este indicată în toate cazurile în care există suspiciunea unei leziuni uretrale, iar ecografia testiculară trebuie realizată atunci când există suspiciunea unei leziuni la acest nivel.
Managementul traumatismelor penetrante peniene depinde de prezența, extinderea și localizarea leziunilor uretrale sau ale corpilor penisului. Traumatismele superficiale prin tăiere pot fi suturate, dacă plaga este curată. Leziunile uretrei anterioare pot fi tratate imediat sau prin montarea unui cateter suprapubian, urmată de o intervenție chirurgicală ulterioară.
În cazurile de amputare completă, intervențiile chirurgicale pot fi realizate prin tehnici microchirurgicale, dar doar dacă penisul a fost conservat corect în soluție salină rece. Dacă această procedură nu este posibilă, se va efectua amputația parțială a penisului. Leziunile care implică și testiculul necesită explorare chirurgicală.
Avulsia tegumentului penian poate fi cauzată de îmbrăcămintea pacientului, prin prinderea acestuia în elementele de vestimentație sau în mașinării industriale. În majoritatea cazurilor, avulsia afectează tegumentul și țesutul areolar superficial, până la fascia lui Buck, iar țesuturile profunde rămân intacte. Dacă există suficient tegument rămas, leziunea poate fi tratată prin sutură primară.
În cazul avulsiei peniene circumferențiale, se produce întreruperea completă a drenajului limfatic, ceea ce poate duce la limfedem cronic al tegumentului situat distal față de leziune. Rezultate cosmetice mai bune se obțin atunci când tegumentul distal de leziune este excizat complet până la șanțul coronar și înlocuit cu grefă de piele liberă despicată.
Arsurile peniene pot fi de tip termic, chimic sau electric și se tratează în mod similar cu arsurile localizate în alte zone ale corpului. Având în vedere că obiectivul principal este prezervarea peniană, debridarea extensivă se efectuează cu prudență. Un aspect important este evitarea cateterizării uretrale prelungite, deoarece aceasta poate provoca leziuni ischemice la nivelul uretrei. În cazurile în care drenajul vezicii urinare este necesar pentru mai mult de 72 de ore, se recomandă montarea unui cateter suprapubian.
Fractura peniană implică ruperea tunicii albuginee a corpului cavernos și, de obicei, se produce în timpul actului sexual. Pacientul poate raporta o senzație de fisurare sau un sunet, urmate de o mișcare incorectă, împreună cu:
Tratamentul imediat al fracturii peniene include:
Leziunile peniene cu potențial premalign includ:
Leukoplakia se prezintă macroscopic sub forma unei plăci albe, iar microscopic este caracterizată prin acantoză, hiperkeratoză și parakeratoză. Tratamentul constă în excizia locală.
Boala Bowen apare sub forma unei plăci eritematoase, solitare, localizate la nivelul corpului penian. Aproximativ 25% dintre pacienții cu această afecțiune prezintă o boală malignă viscerală asociată.
Eritroplazia Queyrat se manifestă prin zone eritematoase, catifelate, bine delimitate, situate la nivelul glandului penian sau al șanțului coronal.
Microscopic, atât boala Bowen, cât și eritroplazia Queyrat sunt similare cu carcinomul in situ. Opțiunile de tratament includ:
Condiloamele acuminate gigante (tumora Buschke-Lowenstein sau carcinomul verucos) sunt leziuni exofitice de mari dimensiuni, dificil de diferențiat macroscopic de carcinomul scuamos. Histologic, aceste leziuni sunt asemănătoare condiloamelor acuminate, dar se extind și la nivelul țesuturilor subiacente. Tratamentul recomandat este excizia locală, însă în cazuri severe poate fi necesară penectomia totală sau parțială.
Balanita xerotică obliterantă (BXO), cunoscută și sub denumirea de lichen scleros și atrofic, a fost considerată mult timp o leziune „premalignă”, deși are în general un comportament benign. BXO se manifestă prin leziuni albe, atrofice și edematoase, localizate la nivelul glandului penian sau prepuțului. Histologic, este caracterizată de colagen amorf abundent și un infiltrat limfocitar bogat în dermul reticular subiacent. Frecvent, BXO este asociată cu stricturi uretrale care pot progresa, implicând întreaga uretră anterioară. Tratamentul BXO implică aplicarea topică de steroizi, iar în cazurile asociate cu stricturi uretrale, se recomandă efectuarea meatotomiei extinse sau uretroplastiei.
Leziunile peniene premaligne
Deși rar întâlnit în Statele Unite, neoplasmul penian este frecvent diagnosticat în regiuni cu temperaturi ridicate și umiditate crescută. Factori etiologici importanți includ:
Neoplasmul penian este extrem de rar la bărbații circumciși la naștere, cu mai puțin de 10 cazuri raportate în literatura de specialitate. Carcinomul penian cu celule scuamoase apare cel mai frecvent în jurul vârstei de 60 de ani și se manifestă printr-o leziune ulcerativă, necrotică, supurată și sângerândă. Evaluarea pacienților include examinarea clinică cu palparea regiunii inghinale, teste pentru funcția hepatică, radiografie pulmonară, CT abdomino-pelvin și scintigrafie osoasă.
Cel mai utilizat sistem pentru stadializarea cancerului penian este TNM. Pentru detalii suplimentare privind stadializarea, se recomandă consultarea Cancer Staging Manual, ediția a 8-a, publicată de American Joint Committee on Cancer.
Leziunile maligne mici, limitate la prepuț, pot fi tratate prin simpla circumcizie. Pentru leziunile mici (2-5 cm) localizate distal, tratamentul standard este penectomia parțială, cu o margine de siguranță de cel puțin 2 cm de țesut sănătos. Este esențial ca lungimea rămasă a penisului să permită micțiunea în condiții normale. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru pacienții tratați prin penectomie parțială este de 70-80%. Leziunile mai mari localizate distal sau cele situate proximal necesită penectomie totală și crearea unei metrostomii perineale. În cazurile cu invazie în scrot, pubis sau peretele abdominal, poate fi necesară excizia radicală în bloc.
Un procent semnificativ de pacienți prezintă adenopatii inghinale la momentul diagnosticării. Totuși, adenopatiile observate înainte de excizia tumorii primare pot fi cauzate de procese infecțioase locale, nu de metastaze. Prin urmare, reevaluarea regiunii inghinale este recomandată la 4-6 săptămâni, timp în care pacientul urmează un tratament antibiotic. Dacă adenopatiile inghinale persistă sau apar altele noi, există o probabilitate mare ca boala să fie metastatică, caz în care se indică limfadenectomia ilio-inghinală. Pe de altă parte, dacă adenopatiile dispar după tratamentul antibiotic, limfadenectomia profilactică nu este necesară.
Iradierea tumorii primare și a ganglionilor regionali reprezintă o alternativă la chirurgie pentru pacienții cu leziuni mici (<2 cm) în stadii incipiente. Principalul avantaj al radioterapiei față de intervenția chirurgicală este păstrarea integrității penisului. Totuși, ratele de control oncologic sunt mai scăzute comparativ cu cele obținute prin excizia chirurgicală. De asemenea, radioterapia poate fi curativă pentru unii pacienți cu metastaze ganglionare inghinale, deși eficiența sa este mai redusă decât cea a limfadenectomiei inghinale.
Priapismul este o afecțiune caracterizată printr-o erecție prelungită, distinctă de cea fiziologică, deoarece doar corpii cavernoși sunt turgescenți, în timp ce corpul spongios și glandul rămân flasce. Poate fi clasificat în priapism cu flux redus sau cu flux crescut. În priapismul cu flux redus, obstrucția efluxului venos la nivelul corpilor cavernoși determină tromboza sângelui în această zonă. Dacă nu este tratat, ischemia poate duce la fibrozarea corpilor cavernoși și la apariția disfuncției erectile. Printre cauzele posibile se numără:
Priapismul cu flux crescut se caracterizează prin creșterea afluxului sanguin către corpii cavernoși. Această afecțiune poate fi cauzată de leziuni ale vascularizației pelvine, precum traumatismele pelvine, care favorizează un aflux sanguin excesiv către penis, ca urmare a formării unei fistule vasculare.
Tratamentul pacienților cu anemie falciformă trebuie să vizeze cauza de bază, aceștia având nevoie de:
Pacienții cu priapism secundar injecției intracorporale de substanțe vasoactive pot răspunde la tratament prin injectarea de fenilefrină, mai ales când durata priapismului este mai mică de 6 ore. În caz contrar, tratamentul constă în aspirarea sângelui din corpii cavernoși și irigarea acestora cu soluție salină.
Dacă această metodă nu are succes, o altă opțiune terapeutică este procedura Winter. Aceasta implică introducerea unui ac de biopsie în corpii cavernoși, la nivelul glandului, pe ambele părți, și extragerea unui fragment de țesut pentru a crea o comunicare între corpii cavernoși și corpul spongios. Astfel, sângele acumulat în corpii cavernoși poate fi drenat prin corpul spongios. În cazuri rare, când niciuna dintre aceste metode nu este eficientă, se poate recurge la o intervenție chirurgicală deschisă pentru a stabili o comunicare între corpii cavernoși și corpul spongios.
Atunci când se suspectează un priapism cu flux crescut, se recomandă analiza gazelor sanguine din sângele prelevat din corpii cavernoși. În priapismul cu flux scăzut, nivelul de PO2 este scăzut, iar în priapismul cu flux crescut, PO2 este crescut. Tratamentul constă în realizarea arteriografiei arterei rușinoase, urmată de embolizarea selectivă a fistulei.
Fimoza este o afecțiune caracterizată prin contractura fibrotică a pielii prepuțiale, care împiedică retragerea prepuțului de pe glandul penian. Cauzele principale sunt igiena deficitară și infecțiile locale recurente, care provoacă iritații cronice. Diabetul zaharat este un factor predispozant. Tratamentul fimozei se realizează de obicei prin îmbunătățirea igienei locale, dar, în multe cazuri, se recomandă circumcizia electivă.
Atunci când există deja o contractură a pielii prepuțiale, retragerea forțată a acesteia peste gland poate crea un inel constrictiv localizat proximal de șanțul coronal, care, în timp, poate duce la apariția edemului local. Imposibilitatea de a readuce prepuțul peste gland se numește „parafimoză”. Inițial, ocluzia venoasă determină edem, care poate provoca ocluzie arterială și, ulterior, ischemia glandului. Parafimoza este o urgență urologică.
Compresia manuală a glandului ajută la reducerea edemului și la corectarea parafimozei. Dacă compresia manuală nu este eficientă, banda de țesut prepuțial constrictivă necesită incizie chirurgicală și circumcizie după reducerea edemului și a inflamației locale.
Boala Peyronie este caracterizată prin formarea unei cicatrici la nivelul tunicii albuginee a corpilor cavernoși, care duce la apariția unor plăci fibroase. De obicei, boala se localizează pe fața dorsală a penisului și este asociată cu diverse grade de curbare peniană, ce poate afecta actul sexual. Inițial, boala este considerată „imatură”, o fază care poate dura mai mult de 6 luni și se manifestă prin erecții dureroase, curbare progresivă a penisului și durificarea plăcii, care poate fi observată la examenul fizic.
În această fază imatură, intervenția chirurgicală este contraindicată, iar tratamentul urmat este conservator. Deși niciun tratament medical pentru boala Peyronie nu are o rată de succes semnificativă, opțiunile conservatoare includ:
De multe ori, boala Peyronie se remite spontan. Dacă tratamentul conservator nu este eficient și pacientul se află într-o fază matură a bolii (definită de obicei prin prezența unei curburii peniene stabile timp de 6 luni, cu dispariția durerii), iar deviația peniană interferează cu actul sexual, este necesar să se investigheze funcția erectilă. Dacă funcția erectilă este satisfăcătoare, se recomandă intervenții chirurgicale pentru corectarea curburii, cum ar fi plicaturarea pe fața opusă plăcii sau incizia/excizia plăcii urmată de inserarea unui grefon (ex. derm, venă safenă sau alte biomateriale).
Disfuncția erectilă este frecvent asociată cu boala Peyronie și necesită tratament. Ca ultimă soluție pentru pacienții cu disfuncție erectilă, se poate opta pentru inserarea unei proteze peniene, pentru a corecta atât impotența, cât și curburile peniene.
Circumcizia este una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale efectuate la bărbați în Statele Unite. Indicațiile includ:
Contraindicațiile circumciziei sunt:
La nou-născuți, circumcizia poate fi realizată cu ajutorul unei cleme Gomco sau Plastibell, fără anestezie. La adulți, anestezia locală, sub forma unui bloc penian, este suficientă pentru efectuarea procedurii, care se realizează de obicei în regim ambulatoriu.
După pregătirea corespunzătoare a câmpului operator, o pensă Pean dreaptă este plasată la mijlocul suprafeței dorsale a prepuțului. După îndepărtarea acesteia, se efectuează o incizie dorsală a prepuțului, până la aproximativ 1 cm de șanțul coronal. În acest moment, prepuțul poate fi retras ușor pentru a expune glandul. Dacă se realizează doar incizia dorsală, marginile acesteia se sutureză hemostatic cu o sutură resorbabilă discontinuă. Dacă se efectuează circumcizia, se continuă cu o incizie pe fața ventrală a prepuțului, până la nivelul frenului. Uneori, sângerarea de la nivelul arterei frenului necesită ligaturarea acesteia.
Următorul pas în efectuarea circumciziei constă în excizia excesului de prepuț. Hemostaza este realizată cu ajutorul electrocauterului sau prin suturi resorbabile. Nu se recomandă utilizarea cauterului Gomco sau a unor pensă metalice similare, deoarece există un risc crescut de leziune a glandului. După aceasta, suprafața mucoasă și cea cutanată a prepuțului sunt suturate cu fire separate resorbabile.
Uretra masculină este împărțită în două segmente: posterior și anterior (Figura 29-28). Segmentul posterior include uretra prostatică și uretra membranoasă, unde se află sfincterul urinar extern striat. Segmentul anterior cuprinde:
Uretra prostatică este căptușită cu epiteliu de tip tranzițional, în timp ce uretra membranoasă, bulbară și peniană sunt căptușite cu epiteliu columnar pseudostratificat sau stratificat, iar meatusul uretral extern este căptușit cu epiteliu scuamos.
Glandele bulbouretrale pereche (Cowper), situate la nivelul uretrei membranoase, produc un lichid clar și vâscos, cunoscut și sub denumirea de „fluid pre-ejaculator”, pe care îl secretă în uretra bulbară. Glandele Littre, care de asemenea secretă fluid pre-ejaculator, sunt localizate în uretra peniană. Drenajul limfatic al uretrei posterioare se face direct în ganglionii obturatori și iliaci, iar uretra anterioară drenează prin ganglionii inghinali profunzi, ajungând la ganglionii iliaci.
Uretra feminină, având o lungime de aproximativ 4 cm, se află imediat anterior vaginului. Meatul uretral extern se deschide la 2 cm posterior de clitoris. Uretra feminină este căptușită cu epiteliu tranzițional în treimea proximală și cu epiteliu scuamos stratificat în cele două treimi distale. Glandele periuretrale Skene, asemănătoare glandelor uretrale masculine, se deschid în uretra distală. Uretra proximală feminină drenează limfa în ganglionii iliaci, iar partea distală în ganglionii inghinali.
Leziunile uretrei anterioare sunt de obicei cauzate de traumatisme contondente, cum ar fi leziunile produse prin cădere în poziție călare, care pot duce la lezarea uretrei bulbare. Leziunile uretrei prostatomembranoase apar la aproximativ 10% dintre pacienții cu fracturi pelvine, adesea în urma accidentelor rutiere sau ocupaționale. Traumatismele uretrale trebuie suspectate la pacienții care prezintă:
Dacă fascia lui Buck rămâne intactă, extravazarea de sânge și urină este limitată la corpul penian.
La uretrografia retrogradă, o ruptură parțială a uretrei este indicată de prezența extravazării substanței de contrast la nivelul uretrei, precum și a trecerii acesteia în vezica urinară. Extravazarea substanței de contrast, fără a ajunge în vezica urinară, sugerează o leziune completă a uretrei.
Rupturile mici și incomplete ale uretrei anterioare, cu extravazare limitată de fascia Buck, se tratează inițial prin cateterism uretrovezical sau prin cistostomie suprapubiană. Pacienții cu leziuni ale uretrei posterioare, însoțite de fracturi de bazin, necesită drenaj vezical suprapubian. De asemenea, se poate monta un cateter uretro-vezical pentru realinierea uretrei, însă această procedură este discutabilă.
În general, rupturile de uretră posterioară sunt tratate prin drenaj vezical suprapubian pe o perioadă de cel puțin 3 luni, urmat de reconstrucția uretrală prin abord perineal, care presupune excizia stricturii și realizarea anastomozei. În unele cazuri, poate fi necesară incizia infrapubiană pentru a asigura o expunere adecvată a uretrei situate proximal de locul obstrucției.
Carcinomul uretral este o afecțiune rară, care apare de obicei la pacienții cu vârsta de peste 60 de ani. Aproximativ 80% dintre cazuri sunt cancere scuamo-celulare. În absența metastazelor, pentru leziunile uretrei distale, tratamentul de alegere constă în penectomie parțială sau totală. Cancerele localizate la nivelul uretrei proximale sunt tratate prin uretrectomie și cistoprostatectomie.
Cancerul uretral este singura afecțiune malignă genito-urinară care se întâlnește mai frecvent la femei decât la bărbați. De obicei, simptomele includ prezența unei mase uretrale papilare sau fungiforme, precum și sângerări uretrale sau vaginale. Extensia locală a tumorii în vagin sau colul vezical este frecvent observată. Extensia limfatică în cazul cancerelor uretrei distale se face prin ganglionii limfatici inghinali, în timp ce pentru cancerele uretrei proximale, extensia are loc prin ganglionii iliaci. Adenopatia inghinală semnalează de obicei un stadiu metastatic al tumorii.
Leziunile non-invazive ale uretrei distale sunt adesea cancere scuamo-celulare și pot fi tratate prin uretrectomie distală. Cancerele uretrei proximale și cele panuretrale se tratează prin chimioterapie sau radioterapie, urmate de excizie radicală. Aceste abordări constituie ghiduri standardizate de tratament pentru stadiile de boală localizată. Tratamentul individualizat poate varia în funcție de mai mulți factori, cum ar fi:
În trecut, se considera că stricturile uretrale erau cel mai frecvent cauzate de uretrita gonococică. În prezent, cele mai comune cauze ale stricturilor sunt leziunile produse prin căderea „călare” pe perineu (de exemplu, un accident de bicicletă în antecedente) și instrumentarea uretrei. Cele mai frecvente simptome sunt cele de obstrucție a căilor urinare inferioare, similare celor întâlnite în afecțiunile prostatei. Ocazional, infecțiile urinare sau imposibilitatea cateterizării uretrei din cauza unui obstacol uretral pot fi cele care conduc la diagnostic.
În cazul unei suspiciuni de strictură uretrală, diagnosticul se stabilește prin cistoscopie. La cistoscopie, uretra va putea fi vizualizată doar până la nivelul zonei de îngustare, deoarece cistoscopul nu va putea trece prin segmentul stricturat. De aceea, uretrografia retrogradă și CUGM vor oferi informații precise despre localizarea, calibru și lungimea stricturii uretrale.
În trecut, majoritatea stricturilor uretrale, indiferent de lungimea lor, erau tratate prin una sau mai multe sesiuni de dilatare uretrală sau prin incizie endoscopică (uretrotomie optică internă) a stricturii. Aceste tratamente erau realizate de obicei fără o evaluare imagistică prealabilă a stricturii. Managementul modern al stricturilor uretrale presupune o evaluare diagnostică completă, care include imagistică retrogradă și anterogradă, urmate de uretroscopie, înainte de a decide opțiunile de tratament.
Tratamentul optim pentru un pacient depinde de lungimea și localizarea stricturii. Dacă lungimea stricturii este mai mică de 1 cm și se limitează la mucoasă, dilatarea sau uretrotomia optică internă pot fi soluții curative ideale.
Stricturile mai lungi și cele recurente pot fi tratate în același mod. Rata de recurență este foarte mare, aproape 100%, în cazul în care tratamentele endoscopice anterioare au eșuat. Avantajele dilatațiilor uretrale și ale uretrotomiei optice interne constau în invazivitatea minimă, comparativ cu chirurgia deschisă. Aceste proceduri reprezintă o opțiune excelentă pentru pacienții care doresc să „rezolve” strictura pe termen scurt.
Dacă scopul este tratamentul definitiv al stricturii, reconstrucția uretrală prin abord deschis oferă cea mai mare rată de succes, cu condiția ca intervenția să fie realizată cu echipament și instrumentar adecvat. De exemplu, o strictură scurtă a uretrii bulbare poate fi tratată prin excizia deschisă a stricturii, urmată de anastomoză primară, având o rată de succes de peste 98%. În cazul stricturilor lungi sau distale, tratamentul chirurgical presupune transfer de țesut. Țesuturile utilizate pentru a crește calibru uretrii pot include:
Cel mai frecvent tip de valve de uretră posterioară (tipul I) constă în pliuri pereche de membrane mucoase care se extind de la extremitatea distală a verumontanum prostatic și se întâlnesc anterior în uretra membranoasă. Valvele de uretră posterioară provoacă obstrucție uretrală de intensitate variabilă, cu consecințe precum:
În prezent, această afecțiune este de obicei diagnosticată prin ecografie antenatală, care evidențiază:
În cazurile severe, un șunt vezico-amniotic poate fi efectuat pentru a corecta oligohidramniosul, facilitând astfel dezvoltarea plămânilor fetali și continuarea sarcinii până la termen.
Diagnosticul la nou-născut este sugerat prin:
CUGM poate evidenția prezența valvelor uretrale, însă cel mai important indicator diagnostic este dilatarea uretrei posterioare, care duce la obstrucția vezicală și a tractului urinar superior, fiind un element secundar de diagnostic.
Tratamentul inițial constă fie în plasarea unui tub de alimentație de calibru 8 French, utilizat ca cateter uretral, fie în montarea percutanată a unei cistostome suprapubiene. Aceste măsuri permit optimizarea statusului hidroelectrolitic și acidobazic al pacientului. După stabilizarea acestuia, se poate efectua rezecția endoscopică a valvelor; alternativ, se poate realiza deschiderea domului vezical la peretele abdominal antero-inferior (vezicostomie cutanată), urmată de rezecția endoscopică a valvelor într-o intervenție ulterioară.
Hipospadiasul este una dintre cele mai frecvente anomalii congenitale, întâlnindu-se la 1 din 300 de nou-născuți. În hipospadias, meatul uretral este situat pe fața ventrală a penisului, mai aproape de poziția sa normală de la vârful glandului (Figura 29-34). Clasificarea hipospadiasului se bazează pe localizarea meatului uretral, care poate fi:
De obicei, preputul este insuficient dezvoltat, fiind prezent doar pe fața dorsală a penisului, sub formă de „săculeț”. În plus, reminiscențele corpului spongios, situate distal de meatul uretral, formează o coardă fibroasă (denumită „chordee”), care este responsabilă de curburile ventrale ale penisului. Atunci când această coardă fibroasă este rezectată în timpul intervenției chirurgicale pentru corectarea hipospadiasului, meatul uretral hipospadic se retrage de obicei și mai mult proximal, sporind distanța față de poziția sa normală de la vârful glandului.
În cazul pacienților cu hipospadias perineal, scrotul este bifid (asemănător labiilor mari), testiculele sunt frecvent necoborâte, iar penisul este mic, având o formă asemănătoare unui clitoris hipertrofiat, ceea ce face dificilă aprecierea sexului la naștere.
Tratamentul hipospadiasului are două obiective principale. Primul constă în corectarea curburii peniene, care se face de obicei prin excizia benzilor fibroase, fie prin mobilizarea tegumentului penian de pe corpii cavernoși prin disecție, fie prin plasarea de suturi de plicaturare pe fața dorsală a acestora. Al doilea obiectiv este crearea unei neo-uretre pentru a înlocui absența uretrei între meatul hipospadic și vârful glandului.
Există diverse tehnici chirurgicale pentru tratarea hipospadiasului, cum ar fi incizia uretrală dorsală cu tubularizarea uretrală ventrală (tehnica Snodgrass), tehnici ce implică utilizarea unui lambou tegumentar penian, iar în cazuri complexe sau la reintervenții, se pot folosi grefe de mucoasă bucală sau grefe de piele liberă despicată. Pentru a reduce impactul psihologic al chirurgiei genitale asupra copilului, se recomandă ca intervenția pentru corectarea hipospadiasului să fie efectuată înainte de vârsta de un an.
Gonoreea este cauzată de Neisseria gonorrhoeae, un diplococ anaerob Gram-negativ, ce se transmite prin contact sexual. După o perioadă de incubație de 2-14 zile, majoritatea bărbaților prezintă o secreție uretrală galben-verzuie, rezultată din uretrita anterioară. Alte simptome pot include:
Aproximativ 25% dintre bărbații infectați rămân asimptomatici și reprezintă o sursă de infecție. Diagnosticul se pune prin examen bacteriologic al secreției uretrale (recoltată cu tampon uretral) și culturi pe mediu Thayer-Mattin. Dacă din anamneză rezultă un contact sexual oral sau anal, se recomandă recoltarea materialului pentru cultură din faringe sau rect.
Dacă există suspiciunea de uretrită gonococică, tratamentul se administrează pacientului și partenerilor sexuali înainte de obținerea rezultatului bacteriologic. Ceftriaxona 250 mg, administrată intramuscular într-o doză unică, este considerată tratamentul de alegere.
Uretrita non-gonococică se manifestă prin:
Cel mai frecvent agent patogen implicat este C. trachomatis, iar perioada de incubație este de 1-3 săptămâni. Diagnosticul se stabilește pe baza culturilor efectuate din secreția uretrală (recoltată cu tampon uretral), nu din exudat. C. trachomatis și Ureaplasma urealyticum sunt sensibile la doxiciclină, care se administrează 100 mg oral de două ori pe zi, timp de 7 zile. Recent, s-a demonstrat că o doză unică de azitromicină (1 g, oral) are aceeași eficacitate ca tratamentul de 7 zile cu doxiciclină, motiv pentru care tratamentul cu azitromicină este acum considerat de elecție.
În practică, pacienții cu suspiciune de infecție cu gonococ sau chlamydia sunt diagnosticați folosind medii de cultură pentru ambii agenți patogeni, iar tratamentul combină ceftriaxona și azitromicina.
Testiculele se formează embriologic dintr-o bandă lungă de mezoderm situată pe peretele abdominal posterior (retroperitoneu), numită creastă genitală. În luna a șaptea de viață intrauterină, testiculul se află la nivelul orificiului inghinal intern. Gubernaculum testis este o structură conjunctivă neelastică care leagă polul inferior al testiculului de eminența genitală, ghidând testiculul prin canalul inghinal către scrot pe parcursul lunii a opta de viață intrauterină.
Pe măsură ce coboară, testiculul este acoperit de mai multe învelișuri. Peritoneul înconjoară aproximativ 4/5 din partea anterioară a testiculului, formând tunica vaginală. Partea superioară a acesteia, tubulară, reprezintă procesul vaginal, care se va obliteriza într-un timp scurt. Fascia oblicului intern se transformă în fibrele cremasterice, care au rolul de a susține testiculul și de a regla temperatura acestuia, ascensionându-l în condiții de expunere la frig.
Vascularizația arterială a testiculului este asigurată, în principal, de artera spermatică internă, care provine din aorta abdominală, sub nivelul arterelor renale. Alte ramuri care contribuie la vascularizația arterială a testiculului sunt:
Drenajul venos urmează aceleași trasee ca și ramurile arteriale:
Datorită juxtapunării crestelor mezonefrice și genitale, drenajul limfatic al testiculului se face în ganglionii limfatici preaortici și precavi. Acest aspect este crucial în înțelegerea diseminării cancerului testicular.
Anomalii testiculare
Una dintre cele mai frecvente anomalii întâlnite la nou-născuții de sex masculin este criptorhidismul, care se caracterizează printr-un testicul nepalpabil. Incidența acestei afecțiuni scade odată cu vârsta, de la 3,4% la nou-născuții la termen, la 0,7% la sugarii de 9 luni. Incidența este mai mare la prematuri. Dacă scrotul este nelocuit, posibilele cauze includ:
Anorhidia reprezintă 3-5% din cazurile de testicul nepalpabil în scrot sau absența unuia sau a ambelor testicule din scrot. Majoritatea cazurilor sunt cauzate de torsiune prenatală sau accidente vasculare, iar mai rar de agenezie. La examinare, ductul deferent este situat lângă vasele spermatici, cu o cicatrice ce semnalează testiculul infarctizat la capătul cordonului spermatic (duct deferent orb).
Anorhia unilaterală este o cauză de îngrijorare minimă, având în vedere că testiculul contralateral este hipertrofiat și spermatogeneza, precum și funcția hormonală, sunt, de obicei, neafectate. Anorhia bilaterală duce la sterilitate și necesită terapie de suplinire hormonală la pubertate.
Testiculele retractile sunt rezultatul hiperactivității musculaturii cremasterice. Acestea pot fi ușor deplasate în scrot, dar se retrag rapid în regiunea inghinală. De obicei, testiculele coboară în scrot la pubertate. Acest fenomen subliniază importanța examinării copilului într-un mediu cald și a manipulării blânde a regiunii inghinale.
Testiculele necoborâte se află, de obicei, pe traseul lor natural de descensus, între retroperitoneu și orificiul inghinal extern. Rar, coborârea testiculului poate fi aberantă, fiind localizat în perineu, în fața anusului. De obicei, dacă testiculul necoborât nu este palpabil pe traiectul canalului inghinal, acesta se află la nivelul orificiului intern al canalului inghinal. În cazurile în care niciun testicul nu este palpabil, dar ambele sunt prezente, un test stimulator cu gonadotropină corionică umană (hCG) va determina creșterea nivelului de testosteron seric.
Dacă nu se observă această creștere, trebuie considerat diagnosticul de intersexualitate. În cazul în care există un răspuns hormonal la stimularea cu hCG, criptorhidismul unilateral sau bilateral poate beneficia de tratament hormonal cu hCG pentru a favoriza coborârea testiculelor.
În general, investigațiile imagistice, cum ar fi CT-ul și ecografia, nu sunt eficiente în localizarea testiculului nepalpabil. Laparoscopia este, însă, adesea utilă pentru localizarea testiculului intraabdominal sau pentru confirmarea diagnosticului de absență a acestuia. Testiculul intraabdominal trebuie coborât în scrot, deoarece prezintă un risc de malignizare de aproximativ 48 de ori mai mare. De asemenea, testiculul contralateral celui necoborât are un risc crescut de malignizare.
Din păcate, orhidopexia chirurgicală (mobilizarea și fixarea testiculului în scrot, în poziția normală) nu reduce riscul de malignizare, dar permite depistarea precoce a unei eventuale transformări maligne. Bărbații cu un istoric de testicul necoborât prezintă, de asemenea, un risc crescut de infertilitate. În plus, la pacienții cu testicul necoborât au fost identificate anomalii epididimare, precum:
Patența procesului vaginal
Procesul vaginal, un segment tubular de peritoneu care se extinde din cavitatea abdominală până la tunica vaginală, se obliterează și involuează de obicei înainte de naștere. În cazul în care acest lucru nu se întâmplă, copilul poate dezvolta o hernie inghinală. Incidența procesului vaginal patent este de 4,4% la nou-născuții la termen și până la 13% la prematuri. Dacă procesul vaginal este complet patent, poate apărea hernierea viscerelor abdominale, cu risc de ștrangulare, ceea ce necesită intervenție chirurgicală de urgență.
Dacă procesul vaginal se închide parțial, se formează hidrocelul, care crește în dimensiune atunci când copilul stă în picioare sau plânge. Dacă hidrocelul nu este vizibil, o examinare delicată poate evidenția un cordon spermatic mai proeminent pe o parte.
În timpul examinării, rularea cordonului spermatic între degetul mare și index oferă senzația unei mătase care alunecă pe altă mătase (semnul „mănușii de mătase”) la palparea sacului peritoneal. Obliterarea spontană a procesului vaginal poate surveni după naștere. Dacă hidrocelul persistă după vârsta de un an, variază în dimensiune (hidrocel comunicant) sau devine simptomatic, este necesar tratamentul chirurgical. Acesta presupune ligatura înaltă a procesului vaginal patent la nivelul inelului inghinal intern.
Torsiunea de cordon spermatic
Nou-născuții care prezintă un scrot dur, mărit în dimensiuni și care nu transiluminează, apărut brusc, pot avea:
La nou-născuți, torsiunea este extra-vaginală, ceea ce înseamnă că epididimul, testiculul și tunica vaginală se torsionează în cadrul fasciei spermatice interne, ducând la infarct testicular. Examinarea scrotului în fazele acute ale torsiunii va arăta un testicul plasat transversal față de poziția normală, longitudinală. Ocazional, epididimul poate fi palpat anormal, anterior, în locul său normal, postero-medial.
Pierderea reflexului cremasteric poate fi observată la 95% dintre pacienții cu torsiune testiculară. O hernie încarcerată poate fi diagnosticată prin ecografie sau stetacustică. Auscultația zgomotelor intestinale în scrot sugerează încarcerarea conținutului intestinal.
Torsiunea intravaginală apare mai frecvent în perioada adolescenței. În această afecțiune, tunica vaginală înconjoară testiculul, în loc să fie fixată posterolateral, permițând testiculului să se torsioneze liber în interiorul vaginalei, similar unei limbi de clopot. Pacientul se prezintă cu un testicul tumefiat și dureros, ceea ce face dificilă examinarea. Testiculul poate fi retractat într-o poziție înaltă în scrot, iar epididimul poate fi simțit în poziție anormală. O anamneză atentă poate evidenția episoade de dureri testiculare tranzitorii. Torsiunea poate apărea după o activitate fizică intensă, însă aceasta nu este, de obicei, cauzată direct de aceasta.
Diagnosticul diferențial include:
În cadrul examenului clinic, torsiunea hidatidei testiculare poate determina apariția unui semn punctiform albastru, prin care se vizualizează hidatida infarctizată prin pielea scrotului. Orhiepididimita este extrem de rară la adolescenți și, în absența piuriei, nu trebuie considerată o posibilitate de diagnostic.
Dacă diagnosticul este incert, se recomandă efectuarea unei ecografii Doppler color pentru evaluarea fluxului sanguin testicular și a anatomiei intrascrotale. În cazul în care torsiunea cordonului testicular este un diagnostic posibil, pacientul trebuie supus unei intervenții chirurgicale de explorare. Până la pregătirea sălii de operație, pot fi utilizate manevre temporare, cum ar fi:
Având în vedere că torsiunea prelungită (peste 6 ore) poate duce la leziuni testiculare ireversibile și infertilitate, corectarea trebuie realizată cât mai rapid posibil. Dacă explorarea scrotală confirmă torsiunea, trebuie luat în considerare și posibilitatea torsiunii bilaterale (afectând și testiculul contralateral), iar orhidopexia contralaterală este indicată pentru a preveni torsiunea ulterioară a celuilalt cordon spermatic.
Deși testiculele sunt suspendate liber în scrot și sunt destul de rezistente la traumatisme, o lovitură directă poate provoca leziuni. Este esențial să se stabilească dacă tunica albuginee este intactă, deoarece acest aspect influențează semnificativ tratamentul. Dacă pacientul prezintă hematom scrotal și testiculul este intact, se recomandă tratamentul conservator. În cazul în care tunica albuginee este ruptă, se va efectua o explorare scrotală, îndepărtându-se elementele seminifere disfuncționale și închizându-se tunica albuginee. Examinarea ecografică este adesea utilă pentru evaluarea integrității tunicii albuginee.
Infecțiile care afectează pielea scrotului includ celulita provocată de bacterii Gram-pozitive, care se tratează cu antibiotice precum cefazolina sau cefalexina, și infecțiile candidozice, care se tratează cu medicamente antifungice aplicate local.
O infecție rară, dar gravă, care afectează scrotul este fasceita necrozantă (gangrena Fournier), un proces asociat cu o infecție mixtă care implică țesutul adipos subcutanat. Afecțiunile asociate pot include:
Scrotul devine eritematos, tumefiat și umed. Gangrena se poate răspândi rapid, progresând de-a lungul peretelui abdominal anterior, iar la examenul clinic pot apărea crepitații. Tratamentul constă în debridarea largă și drenajul zonei afectate, precum și administrarea de antibiotice cu spectru larg, fiind esențial pentru prevenirea complicațiilor. Fără tratament chirurgical prompt, gangrena Fournier poate duce la decesul pacientului.
Cancerul testicular este cea mai comună formă de malignitate solidă la bărbații cu vârsta între 18 și 35 de ani. Detectarea unei mase tumorale scrotale poate fi o experiență înfricoșătoare pentru un tânăr, iar teama de cancer poate duce la refuzul acceptării bolii.
Evaluare
Pacientul cu o formațiune tumorală scrotală trebuie întrebat despre durata prezenței masei, dacă aceasta a crescut în timp, dacă este dureroasă și dacă a fost precedată de o infecție, traumatism sau intervenție chirurgicală. După examenul fizic al scrotului, o sursă de lumină este plasată în spatele acestuia, pentru a încerca transiluminarea. Transiluminarea sugerează prezența unui lichid, cum se întâmplă în cazul hidrocelului sau spermatocelului.
Dacă testiculul este vizibil în lichid, se poate diagnostica un hidrocel, cauzat de o absorbție insuficientă a lichidului prin foița parietală a tunicii vaginale, ceea ce duce la acumularea de lichid între cele două foițe ale tunicii. Dacă lichidul se află deasupra sau sub testicul, cel mai probabil este vorba de un spermatocel. Ambele condiții sunt benigne, dar este esențială stabilirea corectă a diagnosticului pentru alegerea tratamentului chirurgical adecvat.
Dacă masa este situată lângă cordonul spermatic și la palpare se simte „ca un sac de râme”, este posibil să fie vorba despre un varicocel, care reprezintă o dilatare a venei spermatice interne. Varicocelul este prezent la aproximativ 15-20% dintre bărbați și necesită tratament doar dacă este însoțit de durere ipsilaterală, atrofie testiculară sau subfertilitate.
Cauza acestei afecțiuni nu este pe deplin cunoscută, dar, având în vedere frecvența sa pe partea stângă, se presupune că este legată de o anomalie a valvelor venei testiculare. Dacă masa nu se transiluminează și pare localizată la capul sau coada epididimului, cel mai probabil este vorba de:
O masă testiculară are o probabilitate mare de a fi malignă. Deși ecografia poate ajuta la evaluarea masei, explorarea chirurgicală este, de obicei, necesară atât pentru diagnostic, cât și pentru tratament. Având în vedere drenajul limfatic al testiculului, incizia scrotală este contraindicată în cazurile de malignitate, deoarece aceasta ar putea modifica direcția drenajului limfatic și ar putea afecta tratamentul. Astfel, incizia trebuie realizată în regiunea canalului inghinal. Cordonul spermatic este fixat cu o pensă atraumatică, iar testiculul este mobilizat din scrot și adus în câmpul chirurgical. Dacă se identifică o tumoră, structurile cordonului sunt ligaturate cu fir neresorbabil și testiculul este extirpat.
Tratament
Malignitățile testiculare pot fi clasificate în tumori cu celule germinale, care provin din elementele germinale, și tumori cu celule non-germinale, care derivă din elementele mezodermice ale testiculului. În secțiunea următoare, vor fi discutate tumoarele cu celule germinale, care sunt cele mai frecvente.
Tumorile testiculare cu celule germinale sunt clasificate în:
Seminoamele nu suferă transformări neoplazice ulterioare, în timp ce non-seminoamele se diferențiază:
Înainte de efectuarea orhidectomiei radicale, este necesar să se dozeze anumite markeri tumorali. Alfa-fetoproteina (AFP) are un timp de înjumătățire plasmatică de 5-7 zile și, atunci când este crescută, sugerează un diagnostic de tumoră non-seminomatoasă. Beta-hCG are un timp de înjumătățire mai scurt și poate fi crescută atât în seminom, cât și în tumorile non-seminomatoase. Deoarece AFP este produsă de celulele endodermale care căptușesc sacul vitelin, aceasta nu va crește în cazul unui seminom pur. Totuși, beta-hCG este produsă de celulele sincițiotrofoblastice și poate fi crescută în 30-40% dintre seminoame.
Markerii tumorali joacă un rol crucial în managementul cancerului testicular. De exemplu, dacă AFP (care este produsă doar de tumorile non-seminomatoase) este crescută după orhidectomie, iar testiculul are un seminom pur, acest lucru poate indica fie faptul că anatomopatologul a omis celulele non-seminomatoase din specimen, fie că există celule non-seminomatoase în alte zone. Creșterea AFP sau beta-hCG înainte de orhidectomie sugerează prezența unui cancer extragonadal.
După orhidectomia radicală (îndepărtarea testiculului printr-o incizie inghinală), stadializarea tumorală este completată cu informațiile obținute din:
De obicei, seminoamele cauzează o mărire difuză a testiculului. La secționare, țesutul apare alb strălucitor. La microscop, se observă o proliferare uniformă a celulelor mari, rotunde, cu citoplasmă clară. Infiltrarea limfocitară este prezentă în aproximativ 20% dintre cazuri.
Seminomul este o tumoră foarte radiosensibilă. Stadiile I și II ale seminomului sunt de obicei tratate cu doze moderate de radioterapie retroperitoneală. Pentru boala metastatică retroperitoneală extinsă sau pentru metastazele la distanță, chimioterapia pe bază de săruri de platină reprezintă tratamentul de primă linie.
Pentru boala non-seminomatoasă în stadiul I, limfodisecția retroperitoneală reprezintă o opțiune eficientă. În cadrul acestei proceduri, sunt îndepărtate grupurile ganglionare situate adiacent aortei și venei cave inferioare, medial de uretere. Detalii suplimentare despre această tehnică, inclusiv șabloane de disecție, pot fi găsite în atlasul urologic și manualele menționate la sfârșitul acestui capitol.
Conservarea fibrelor nervoase simpatice în timpul disecției ajută la menținerea funcției ejaculatoare la majoritatea bărbaților. Supravegherea atentă, fără a efectua limfodisecție, poate fi o opțiune pentru unii pacienți, dar de obicei nu este recomandată.
Pentru tumorile mai avansate sau metastatice, se utilizează chimioterapia pe bază de săruri de platină. Aceasta permite obținerea unei rate de supraviețuire la 5 ani ce depășește 70%, chiar și în cazurile de boală metastatică. După chimioterapie, este necesară rezecția oricărei mase abdominale pentru a identifica eventuale celule cancerigene reziduale sau pentru a îndepărta teratomul matur, care poate crește progresiv.
Stadializarea tumorilor cu celule germinale
Aproximativ 15% dintre cuplurile recent căsătorite întâmpină dificultăți în a concepe un copil. Conform statisticilor, 60% dintre cuplurile fertile vor rămâne însărcinate în primele 3 luni de relații sexuale neprotejate, iar acest procent crește la 90% într-un an. Dacă după un an de contacte sexuale neprotejate nu se obține sarcina, ambii parteneri vor fi evaluați. Această secțiune se va concentra pe infertilitatea masculină. Un factor masculin este responsabil de infertilitate în 40% dintre cazuri și contribuie parțial în încă 20%.
O anamneză detaliată ar trebui să includă colectarea de informații referitoare la următoarele aspecte:
Examen fizic
Examenul fizic include următoarele etape:
De asemenea, trebuie documentată prezența unui varicocel.
Analiza spermei
Metoda principală pentru evaluarea infertilității masculine este analiza spermei. Deoarece rezultatele acestei analize pot varia, sunt necesare trei probe diferite, obținute după cel puțin 24 de ore de abstinență sexuală, care vor fi examinate la mai puțin de o oră de la colectare. Ejaculatul complet trebuie colectat într-un borcan de sticlă cu gura largă (plasticul poate afecta calitatea spermei). Rezultatele analizei ar trebui discutate în termeni de „adecvat”, conform recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății, mai degrabă decât în termeni de „mediu” sau „normal”. Parametrii măsurați includ:
Problemele de fertilitate pot apărea atunci când există un volum redus al ejaculatului. Cauzele unui volum redus pot include:
Tratament
Pacienții cu ejaculare retrogradă pot fi diagnosticați prin analiza primei probe de urină recoltată după ejaculare, care va conține spermă. Tratamentul pentru ejacularea retrogradă include administrarea de medicamente simpatomimetice, precum pseudoefedrina. Dacă acest tratament nu este eficient, spermatozoizii pot fi recoltați din vezică, spălați și utilizați pentru inseminare intrauterină. Testele pentru obstrucția canalului ejaculator includ analiza fructozei în lichidul ejaculat, deoarece fructoza este produsă, de obicei, de veziculele seminale.
Absența fructozei în ejaculat sugerează lipsa secreției din veziculele seminale. Ecografia transrectală este utilizată frecvent pentru evaluarea pacienților cu obstrucție a ductului ejaculator, care poate fi tratată cu succes prin rezecție transuretrală a unei stenoze a ductului ejaculator.
Pacienții cu azoospermie de altă etiologie decât cele menționate anterior pot avea agenezie a ductului deferent, situație care impune evaluarea pentru a exclude fibroza chistică. Acești pacienți pot fi eligibili pentru aspirația microchirurgicală a spermatozoizilor din epididim. Pacienții cu azoospermie, testicule atrofice și un nivel crescut de hormon foliculostimulant prezintă, de obicei, insuficiență testiculară intrinsecă. Biopsia testiculară poate identifica spermatozoizi care pot fi extrasi.
Din păcate, acești pacienți sunt de obicei infertili, iar adopția reprezintă cea mai bună opțiune. Rezultatele tipice ale biopsiei testiculare și azoospermia cu un volum normal al ejaculatului sugerează obstrucție la nivelul vaselor deferente sau epididimului. Acești pacienți pot fi candidați pentru:
Dacă un varicocel este detectat la un pacient cu număr scăzut de spermatozoizi sau cu parametri funcționali anormali (oligoastenospermie), intervenția chirurgicală pentru corectarea varicocelului reprezintă o opțiune.
Standarde pentru analiza adecvată a spermei
În trecut, se considera că principala cauză a disfuncției erectile la majoritatea bărbaților era o problemă psihologică. Însă, progresele recente în înțelegerea mecanismelor erecției au arătat că peste 85% dintre acești bărbați au o afecțiune organică.
Erecțiile depind de integritatea mecanismelor neurologice, endocrine și vasculare. Capacitatea de a obține și menține o erecție presupune:
Stimularea sexuală și excitația, corelate cu libidoul, parțial influențat de testosteron, duc la evenimente neurologice ce determină eliberarea de oxid nitric din neuronii non-adrenergici non-colinergici. Acest proces crește producția de guanozin-monofosfat ciclic (GMPc), care induce relaxarea musculaturii netede din corpii cavernoși. Astfel, arterele și arteriolene se dilată, iar fluxul de sânge către penis crește, în timp ce fluxul venos scade, menținând sângele în corpii cavernoși. O disfuncție într-unul sau mai multe dintre aceste procese poate duce la disfuncție erectilă.
Disfuncția erectilă este împărțită în patru categorii principale:
De asemenea, este posibil ca un pacient să prezinte, în diferite grade, mai multe dintre aceste cauze.
Tulburările vasculogene reprezintă probabil cea mai frecventă cauză a disfuncției erectile. Insuficiența arterială este agravată de factori precum:
Traumatismele pelvine pot provoca leziuni arteriale localizate. De asemenea, o incapacitate de a menține sângele în țesutul erectil al corpurilor cavernoase poate apărea din cauza unei scurgeri venoase – astfel, fluxul sanguin este adecvat, dar sângele nu rămâne prins în cavitățile corespunzătoare.
Sindroamele endocrinologice asociate cu un nivel scăzut de testosteron seric, scăderea libidoului și disfuncția erectilă includ hipogonadismul hipogonadotrop și adenomul hipofizar. Primul test hormonal în evaluarea disfuncției erectile este măsurarea nivelului seric de testosteron, având în vedere și variațiile circadiene ale eliberării acestui hormon. Dacă nivelul de testosteron este scăzut, se vor măsura și gonadotrofinele, precum și prolactina. Hiperprolactinemia (corelată cu un nivel scăzut de testosteron) poate fi cauzată de o leziune hipofizară, iar în acest caz se recomandă realizarea unei RMN de craniu. Deși rar, un adenom hipofizar poate debută cu disfuncție erectilă.
Factorii psihogeni pot fi parțial sau complet responsabili pentru disfuncția erectilă. Testul pentru a determina dacă impotența are cauze psihogene se realizează selectiv. Testul tumescenței peniene nocturne se bazează pe erecțiile care apar în timpul somnului, în faza REM (rapid eye movement), și care sunt normale la bărbații sănătoși. Absenta erecțiilor nocturne spontane sugerează o cauză organică, în timp ce prezența acestora indică o posibilă cauză psihogenă.
Cele mai frecvente leziuni neuropatice sunt rezultatul:
De asemenea, intervențiile chirurgicale, cum ar fi prostatectomia radicală, pot provoca afectarea bandeletelor neuro-vasculare, având în vedere locația acestora, situată postero-lateral între prostată și rect.
Pentru evaluarea disfuncției erectile, se pot efectua diverse teste. Acestea includ:
Aceste teste nu sunt realizate de rutină pentru majoritatea pacienților, deoarece rezultatele lor nu influențează semnificativ decizia de tratament. Singura excepție o constituie pacienții tineri cu traumatisme pelvine, care pot beneficia de revascularizare, dacă o mică leziune arterială este responsabilă pentru disfuncția erectilă.
Inhibitorii de PDE-5, precum sildenafil, vardenafil și tadalafil, reprezintă tratamentul de primă linie pentru majoritatea cazurilor de disfuncție erectilă. Acești agenți acționează prin inhibarea fosfodiesterazei, o enzimă care descompune GMPc, esențial pentru relaxarea mușchilor netezi din vasele sanguine ale penisului.
Astfel, se crește nivelul de GMPc, favorizând relaxarea musculară și inducerea erecției. Această medicație este foarte eficientă pentru majoritatea pacienților, iar tratamentele alternative ar trebui luate în considerare doar în cazul în care inhibitorii de PDE-5 nu au efect.
Alte opțiuni de tratament includ observarea și utilizarea dispozitivelor cu vacuum (o pompă plasată pe penis care creează o presiune negativă, atrăgând sângele în corpii cavernoși pentru a provoca erecția), cu sau fără aplicarea unei benzi de constricție la baza penisului pentru a menține erecția indusă de pompă. O altă posibilitate este administrarea intrauretrală a unui supozitor cu alprostadil sau injectarea de medicamente vasodilatatoare direct în cavitatea corporală a penisului.
Aceste tratamente presupun utilizarea de medicamente care favorizează relaxarea mușchilor netezi din interiorul penisului. O soluție finală ar fi protezarea penisului.
Principala dificultate întâmpinată este rezistența la introducerea cateterului la bărbat. De obicei, această problemă apare la nivelul prostatei, unde uretra se curbează spre vezica urinară. Dacă cateterul nu poate urma această curbă, va întâmpina lobul median al prostatei. În plus, mărirea lobilor laterali ai prostatei îngreunează și mai mult trecerea cateterului.
Dacă apare rezistență, nu trebuie aplicată forță, deoarece acest lucru ar putea duce la leziuni ale uretrei sau la formarea unei căi false. În schimb, se va încerca depășirea rezistenței prin injectarea unui lubrifiant suplimentar în uretră și înlocuirea cateterului cu unul cu vârful curbat (18-20 French); acest tip de cateter are vârful orientat în sus. Pe măsură ce cateterul este avansat, se va menține orientarea corectă prin păstrarea portului de balon îndreptat în sus.
Cele mai importante recomandări sunt să nu se forțeze niciodată manevra de cateterizare și să nu se umfle balonul până când cateterul nu a avansat complet pe traiect și scurgerea de urină devine vizibilă, pentru a evita riscul de a umfla balonul în uretră.
Dacă drenajul urinei nu apare imediat, lumenul cateterului ar putea fi temporar blocat de lubrifiant. Acesta se dizolvă, de obicei, într-un minut. Dacă urina nu devine vizibilă, se poate iriga cateterul cu 60 mL ser fiziologic, utilizând o seringă specială (seringa Toomey) adaptată cateterului, fără a umfla balonul. Poziția corectă a cateterului este confirmată atunci când serul fiziologic poate fi introdus și extras ușor, fără rezistență.
O strictură uretrală poate cauza, de asemenea, rezistență la introducerea cateterului. În unele cazuri, poate fi necesar să se utilizeze un cateter cu calibru mai mic (12-14 French). Totuși, lumenul uretral din zona stricturii este adesea prea îngust pentru a permite trecerea unui cateter. În astfel de situații, consultul urologic devine esențial.
S.C. MEDECOPEDIA INVEST S.R.L.
CUI: 44780242
Reg. Com: J13/2854/2021
Acest text nu poate fi copiat.
Malabsorbție – Alterarea resorbției sau absorbției intestinale a grăsimilor, proteinelor, glucidelor, vitaminelor (îndeosebi a vitaminei B12).
s.f. / malabsorption, s. f. / malabsorption. (Lat. malus = rău; absorbitio, -onis, de la absoarbere = a înghiți; ab = de la; sorbere = a suge, a bea).
